Спаечный процесс 3 степени в малом тазу: Спаечный процесс в малом тазу

Содержание

Гинекология — Санаторий Надежда

Гинекология

Истинная красота женщины – в здоровье, в умении быть энергичной
Джейн Фонда

Забота о здоровье женщины является приоритетной в числе задач государства. В ее решении немаловажную роль играют вопросы гинекологических заболеваний, а также реабилитации больных гинекологического профиля после стационарного лечения. Здоровье женщины – это здоровье поколений.

На базе санатория «Надежда» вы можете пройти обследование и получить комплексное лечение гинекологических заболеваний, климактерического синдрома, подобрать адекватную контрацепцию. Получить оценку менструально-овариального цикла, отрегулировать его и получить рекомендации по менструальному комфорту, что влияет на сексуальное здоровье семьи.

Ожидаемый эффект: В результате проводимого лечения отмечается исчезновение болезненности, пастозности в области параметрия и сводов влагалища, размягчение спаек, восстановление подвижности матки, уменьшение болезненности менструаций, восстановление менструально-овариального цикла, исчезновение болей при половом контакте.

Эффективность комплексного лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин составляет 85%.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Приказ Минздрава России от 07.06.2018 № 321н
«Об утверждении перечней медицинских
показаний и противопоказаний для санаторно
-курортного лечения».

Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с гинекологической патологией

  1. Хронический сальпингоофорит и оофорит, период ремиссии
  2. Хронический эндометрит и миометрит, период ремиссии
  3. Спаечный процесс в малом тазу, как результат хронического сальпингоофорита и (или) оперативного вмешательства на органах женской половой системы
  4. Эндометриоз матки, яичников, маточных труб, не требующий оперативного вмешательства, или после оперативного лечения
  5. Климактерический синдром, легкой и средней степени тяжести
  6. Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой (посткастрационный синдром как следствие оперативного лечения доброкачественных новообразований женской половой сферы)
  7. Женское бесплодие трубно-перитонеального генеза. Непроходимость маточных труб вследствие хронического сальпингоофорита

 Противопоказания:

  1. Злокачественные новообразования и подозрения на их наличие
  2. Послеабортный период (до первой менструации)
  3. Эрозия и эрозированный эктропион шейки матки при отсутствии условий для тщательного специального обследования с целью исключения онкопатологии
  4. Полип шейки и тела матки
  5. Дисфункциональные маточные кровотечения
  6. Кисты и кистомы яичников
  7. Миома матки, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, требующие оперативного лечения
  8. Пузырно-влагалищные и влагалищно-толсто-тонкокишечные свищи
  9. Предраковые заболевания женских половых органов
  10. Состояние после операций по поводу злокачественных новообразований женских половых органов

Оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения больным, перенесшим оперативные вмешательства на органах женской половой системы, – первые 1– 1,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей.

 

Диагностический модуль (платно):

  1. Клинический анализ крови
  2. Клинический анализ мочи
  3. ЭКГ покоя
  4. ЭКГ – Кардиовизор
  5. Вариабельность сердечного ритма
  6. Гемодин
  7. Мазки на онкоцитологию (Пап-тест — тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки)
  8. Мазок на степень чистоты
  9. Осмотр шейки матки кольпоскопом (расширенная кольпоскопия) с функциональными пробами
  10. Обследование на ВПЧ (вирус папилломы человека – комплекс онкотипы)
  11. Криобиопсия шейки матки
  12. Ультразвуковое исследование молочных желез
  13. Рентгеномаммография
  14. Ультразвуковая денситометрия
  15. Рентгенодеситометрия
  16. УЗИ органов малого таза
  17. Эхокардиография
  18. ЦДК сосудов БЦС
  19. БАК: определение уровня холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, АЛТ, АСТ, глюкозы крови, гликолизированного гемоглобина, СРБ, мочевой кислоты, МНО, фибриногена

Многие болезни и, правда, легче предотвратить, чем вылечить, и современные диагностические технологии этому активно способствуют. Поэтому регулярно наведываться к врачам, даже если нет жалоб, – дело стоящее. Диагностику здоровья следует проводить ежегодно, такого же мнения придерживается и Всемирная организация здравоохранения, рекомендовавшая в качестве профилактики регулярно проходить осмотр у квалифицированных специалистов. На сегодняшний день непросто ориентироваться в предлагаемом разнообразии профилактических мероприятий.

В санатории «Надежда» женщина любого возраста может пройти комплексное обследование.

1. Программа «Здоровая женщина»

2. Программа «Патологи шейки матки»

3. Программа «Женщина 40+»

4. Программа «Жизнь прекрасна – Женщина 50+»

Консультации специалистов:

  1. Невролог
  2. Гинеколог
  3. Уролог
  4. Эндокринолог
  5. Гирудотерапевт
  6. Озонотерапевт
  7. Лазеротерапевт

Лечебные процедуры

  1. Спелеотерапия
  2. Ароматерапия
  3. Один вид ванн: сухие углекислые ванны, йодобромные ванны, хвойно-жемчужные ванны, жемчужные ванны с морской солью
  4. Один вид массажа: массаж воротниковой области, массаж пояснично- крестцового отдела позвоночника ручной классический, подводный душ-массаж
  5. Не более двух физиотерапевтических процедур в день:
    • Электросон, бром-электрофорез, электрофорез с сульфатом магния по общей методике
    • Микротоковая лимфодренажная терапия от аппарата «LymphaVision»
    • Д,арсонвализация волосистой части головы и воротниковой области
    • Лазеротерапия
    • Светолечение от аппарата «Bioptron» на воротниковую область
    • Магнитосветотерапия от аппарата «Bemer-3000 SLT» на воротниковую область
    • Парафиноозокеритовые аппликации или аппликации Сакской грязи на низ живота
    • Электрогрязелечение на низ живота
    • Цветотерапия от аппарата «Визулон»
    • Магнитотерапия от аппарата «Полюс-101» на нижние конечности, от аппарата
    • «Градиент-2» на воротниковую область или низ живота
  6. Биоэлектромагнитная энергорегуляция от аппарата «Bemer-3000»
  7. Нормобарическая гипокситерапия (Горный воздух)
  8. Прессотерапия от аппарата «MEDOMER» на нижние конечности
  9. Оздоровительные занятия в зале лечебной физкультуры
  10. Скандинавская ходьба
  11. Климатолечение: солнечные и воздушные ванны
  12. Лекарственные тампоны и вагинальные ванночки
  13. Гирудотерапия, в том числе внутривлагалищно (платно)
  14. Карбокситерапия (платно)
  15. Озонотерапия внутривенная (платно)
  16. Внутривенное лазерное облучение крови от аппарата «Мулат» (платно)
  17. Внутривенные инъекции лекарственных препаратов (без стоимости мед.
    препаратов) (платно)
  18. Внутривенные капельные вливания лекарственных препаратов (без стоимости мед. препаратов) (платно)
  19. Внутримышечные инъекции лекарственных препаратов (без стоимости мед. препаратов) (платно)
  20. Диетотерапия
  21. Фитотерапия
  22. Прием минеральной воды

ЖИЗНЬ БЕЗ БОЛИ

(при хронических гинекологических заболеваниях, спаечном процессе в малом тазу, альгодисменорее)

Куратор программы – врач-гинеколог
Продолжительность – 12 дней. Ожидаемые эффекты: уменьшение, исчезновение болезненности, отечности в области параметрия и сводов влагалища; размягчение спаек; восстановление подвижности матки; уменьшение болезненности менструаций; восстановление ритма МОЦ; исчезновение болей при половом контакте

Наименование услуги Количество Периодичность
Диагностический модуль:
1. Мазок на онкоцитологию 1  
2. Общий анализ крови (сдается заранее!) 1  
3. Мазок на степень чистоты 1  
4. УЗИ органов малого таза 1  
Консультации:
1. Первичный прием лечащего врача-гинеколога 1  
2. Повторный прием лечащего врача-гинеколога 1  
3. Заключительный прием лечащего врача 1  
4. Консультации смежных специалистов( по показаниям) 2  
Лечебная программа:
1. Гирудотерапия вагинально (при НВ выше 120г/л) с использованием 3 пиявок
6
через день
2. Сероводородные вагинальные орошения 6 через день
3. Гинекологический массаж 4 через день
4. Электрогрязелечение на низ живота от аппарата «Поток» 5 через день
5. Барокамера 5 через день
6. Фонофорез с троксевазиновой мазью на низ живота 5 через день
7. Фитосбор « Успокоительный» 10 ежедневно
8. Массаж пояснично- крестцового отдела позвоночника 5 через день
9. ЛФК при застое в малом тазу 10 ежедневно
10. Скандинавская ходьба 10 ежедневно

Замена физиотерапевтических процедур возможна лечащим врачом при выявлении противопоказаний.

По желанию пациента и с разрешения лечащего врача, учитывая показания и совместимость процедур, возможно назначение дополнительных процедур (оплата по прейскуранту).

Интраоперационный метод лечения и профилактики спаечной болезни малого таза у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием

На правах рукописи

Минаева Елена Анатольевна

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ МАЛОГО ТАЗА У ПАЦИЕНТОК С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

14.01.01 — акушерство — гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР 2015

I

I

005559684

Волгоград 2015

005559684

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ткачснко Людмила Владимировна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Мнхин Игорь Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Серебрянникова Клара Георгиевна ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, профессор кафедры семейной медицины

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» МЗ РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Астраханский государственный

медицинский университет» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « »__2015 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.05 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГБОУ BIIO «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 400131, г. Волгоград, площадь павших Борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться е библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 400131, г. Волгоград, площадь павших Борцов, 1 и на сайте www.volgmed.ru, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak. ed.gov.nl

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ‘ М.С. Селихова

Общая характеристика работы

Актуальность темы ■ ! ■

Проблема бесплодия;, z /остается .«,• -наиболее актуальной в гинекологии. В структуре бесплодного брака часто преобладают сочетанные нарушения в репродуктивной системе, что значительно затрудняет выбор необходимых методов диагностики и лечения, в связи с чем, восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения (В.Ф. Беженарь, E.H. Байлюк 2010; H.H. Гончарова 2012; Т. Miyamoto 2012). В последнее время для Диагностики бесплодия у женщин все шире используются эндоскопические методы обследования, которые позволяют в короткие сроки — установить причину бесплодия и провести соответствующее лечение (Ф.В. Маргиани 2010; Х.Г. Алиева 2012; JI.B. Адамян JI.B. и соавт., 2014). ..Трубно-перитонеальный фактор наиболее трудная для коррекции форма патологии является основой причиной 40-60% случаев женского бесплодия (JT. B. Ткаченко 2006, 2007; H.JI. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян 2007; Э.К.’ Айрян 2012; Р. Фаннуш 2013; В. Tingstedt 2007; X. Ding 2010). Современными методами лечения трубно-перитонеального бесплодия являются оперативные вмешательства на органах малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии (М.А. Ускова 2009; JI.B. Ткаченко, И.В. Михин 2010; В.Ф. Беженарь, E.H. Байлюк 2010; К.Г. Серебрянникова й соавт., 2012; Y. Choi 2010; М. Safarinejad 2011). В 6090% случаев причиной* бесплодия являются воспалительные заболевания половых органов (ВЗОМТ) (В.Х. Хусаинов В.Х 2009; JI.E. Мелехина 2010; В.Б.’ТЗарканов и соавт., 2011; В.Е. Радзинский 2011; ß.B. Бойко и соавт., 2013; F. Crus-Pachano 2009). Причиной бесплодия может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс (СП) после операций на органах малого таза или брюшной полости. Спайки развиваются у 80-94% прооперированных больных, приводя к возникновению осложнения — спаечной болезни в 12-64% случаев

(А.Г. Бебуришвили, И. В. Михин 2005, 2011). У пациенток репродуктивного возраста СП в малом тазу в 43-76% случаев является причиной трубно-перитонеального бесплодия (Л.В. Адамян 2006, 2010, 2012; Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин и соавт., 2006; Л.В. Ткаченко 2010; В.Ф. Беженарь и соавт., 2011; А.Н. Сулима 2012). Исходя из всего выше сказанного, проблема изучения и совершенствования методов диагностики и лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза не потеряла актуальности до настоящего времени.

Цель исследования повышение эффективности лапароскопического лечения пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза на основе выявленных патогенетических механизмов спаечного процесса в малом тазу.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения лапароскопического адгезиолизиса у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза без использования противоспаечных барьерных средств.

2. Оценить эффективность комплексной предоперационной диагностики спаечного процесса в малом тазу.

3. Определить прогностическую значимость генетической предрасположенности к спайкообразованию в патогенезе бесплодия.

4. Обосновать и разработать алгоритм дифференцированного подхода к применению противоспаечных барьерных средств в зависимости от типа ацетилирования.

5. Оценить эффективность лапароскопического адгезиолизиса с применением противоспаечных барьерных средств.

6. Разработать методические рекомендации дифференцированного подхода к лечению трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от патогенетических различий.

Научная новизна

Впервые в комплекс предоперационной диагностики спаечного процесса в малом тазу включено определение генетической предрасположенности к спайкообразованию в зависимости от уровня Ы-ацетилтрансферазы для дифференциального подхода к оперативному лечению трубно-перитонеального бесплодия.

Выявлена зависимость предрасположенности к образованию спаек и выраженности спаечного процесса в малом тазу от вида возбудителя воспалительных заболеваний органов малого таза.

Разработан алгоритм дифференциального подхода к применению противоспаечных барьерных средств у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Проведена клиническая оценка применения лапароскопического адгезиолизиса у пациенток с бесплодием с применением противоспаечного барьерного средства «Мезогель» и доказана его высокая эффективность.

Практическая значимость работы

1. Обосновано и доказано включение определения типа ацетилирования в комплекс предоперационной диагностики у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Определены показания и противопоказания применения лапароскопического лечения у пациенток с различной степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу.

3. Доказано, что лапароскопический адгезиолизис с применением противоспаечного -барьерного средства «Мезогель» достоверно снижает риск повторного спайкообразования и, как следствие, является эффективным методом лечения женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для достоверной предоперационной диагностики спаечного процесса в малом тазу у пациенток с трубно-перитонеальным

бесплодием необходимо комплексное обследование, включающее в себя определение типа ацетилирования, УЗИ малого таза и передней брюшной стенки.

2. Применение противоспаечного барьерного средства «Мезогель» при лапароскопическом адгезиолизисе достоверно снижает риск повторного спайкообразования.

3. Сочетание лапароскопического лечения бесплодия, вызванного спайками после воспалительных заболеваний и после перенесенных лапаротомных операций с применением противоспаечного барьерного средства «Мезогель», повышает фертильность бесплодных женщин.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений Клиники № 1 Волгоградского государственного медицинского университета и МУЗ КБСМП № 7 Волгограда.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России, (Москва, 2010), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 68-ой Юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2010), IV Общероссийский научно-практический семинар (Сочи 2013), заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов и гинекологов (2010,2011,2012, 2013).

Публикации автора по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 работы в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 15 рисунками, 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 198 источников: 145 -отечественных и 53 — иностранных авторов.

Содержание работы

Клиническим материалом для проведения исследования явились результаты оперативного лечения женщин репродуктивного возраста с бесплодием трубно-перитонеального генеза. Все пациентки, принимавшие участие в исследовании, проходили лечение на базе гинекологического отделения Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, в период с 2007 по 2013 годы. Проведено проспективное нерандомизированное открытое клиническое контролируемое сравнительное исследование 156 пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза. У всех больных было получено информированное согласие на его проведение. Данное исследование одобрено Региональным независимым этическим комитетом г. Волгограда. Все женщины, поступавшие в стационар, были обследованы нами на инфекции передаваемые половым путем до операции. К плановому оперативному вмешательству были допущены пациентки при условии отсутствия лабораторно подтвержденной генитальной инфекции. Пациенткам, не нуждающимся в оперативном лечении и/или • с выявленной инфекцией (18 женщин) предложен стационарный курс патогенетической терапии с отсрочкой оперативного вмешательства. Критериями включения в исследование явились пациентки репродуктивного возраста с бесплодием трубно-перитонеального генеза, обусловленном спаечным процессом в малом тазу в результате перенесенных воспалительных заболеваний гениталий и

лапаротомических операций в анамнезе. Критериями исключения из исследования пациентки с бесплодием, не нуждающиеся в оперативном лечении, с тяжелой экстрагенитальной патологией и вновь выявленной генитальной инфекцией. В клиническом исследовании приняли участие 138 пациенток, разделенных на 2 группы: основная группа А, состоящая из 72 женщин (п=72), которым с целью профилактики повторного образования спаек на завершающем этапе операции вводили противоспаечное барьерное средство (ПБС) — «Мезогель» и группа сравнения В — 66 пациенток (п=66), которым после рассечения спаек барьерное средство не вводилось. Введение геля осуществлялось на завершающем этапе оперативного вмешательства путем равномерного нанесения на оперированную поверхность в количестве 200 мл.

В зависимости от предполагаемой причины спайкообразования, каждая из групп исследования разделена на подгруппы:

— основная подгруппа А1 (п=37): пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, с ВЗОМТ в анамнезе, которым после лапароскопического адгезиолизиса вводился «Мезогель»;

— основная подгруппа А2 (п=35): пациентки, с лапаротомическими операциями в анамнезе, которым после лапароскопического адгезиолизиса вводился «Мезогель»;

— подгруппа сравнения В1 (п=30): пациентки с ВЗОМТ в анамнезе, которым после лапароскопического адгезиолизиса «Мезогель» не применялся;

подгруппа сравнения В2 (п=36): пациентки, с лапаротомическими операциями в анамнезе, которым после лапароскопического адгезиолизиса «Мезогель» не применялся.

Для проверки сопоставимости групп все пациентки основной и группы сравнения были распределены по возрасту, наличию и тяжести сопутствующей патологии, предполагаемой причине спайкообразования и видам оперативных вмешательств. Статистически достоверных различий между пациентками групп исследования не выявлено.

До операции все пациентки, участвующие в исследовании, были подвергнуты специальному клинико-лабораторному методу исследования конституциональной склонности к спайкообразованию с целью определения ацетилирующей способности организма. Определение типа ацетилирования с использованием сульфадимезина как тест-субстрата 14-ацетилтрансферазы осуществляется в зависимости от результата соотношения свободного и ацетилированного препарата выраженного в процентах. Так процентное соотношение менее 75% соответствуют медленному типу ацетилирования (МТА), а соотношение равное или больше 75% — быстрому типу ацетилирования (БТА).

Основной задачей УЗИ пациенток обеих групп явилось выявление признаков спаечного процесса. Основными диагностическими критериями, позволяющими заподозрить наличие спаек в малом тазу служили: наличие гиперэхогенных линейных образований между рядом расположенными органами малого таза и ограниченная смещаемость (менее 1,0-1.2см) яичников по отношению к телу матки при эндопальпации вагинальным датчиком, а у пациенток после лапаротомических операций в анамнезе, наличие висцеро-париетальных сращений по ходу послеоперационного рубца.

Классификация спаечного процесса в малом тазу осуществлялась во время лечебно-диагностической лапароскопии «в соответствии с классификацией I. Ни1ка, принятой в 1982 году.

Результаты исследования и обсуждение

■ По результатам определения типа ацетилирования на дооперационном этапе обследования генетическая предрасположенность к спайкобразванию выявлена у 108 (78,3%) из 138 женщин обеих групп: в основной группе А быстрый тип ацетилирования выявлен у 57 (79.2%) из 72 пациенток (в группе сравнения В у 51 (77,3%) из 66 женщины), медленный тип ацетилирования определен у 15 (20. 8%) женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (в группе сравнения В — у 15 (22,7%)

пациенток). При определении типа ацетилирования у женщин с ВЗОМТ выявлена определенная зависимость типа ацетилирования от вида возбудителя генитальной инфекции (табл. 1).

Таблица 1.

Тип ацетилирования у пациенток с ВЗОМТ

Вид возбудителя Подгруппа исследования Р (U M.-W.)

AI (п=37) В1 (п=30)

БТА МТА БТА МТА

Chlamydia trachomatis 17 (94.4%) 1 (5.6%) 11 (100%) 0 (0%) 0.0045

Mycoplasma genitalium 3 (27.3%) 8 (72.7%) 3 (33.3%) 6 (66.7%) -

Полибактериальная инфекция 8 (100%) 0 (0%) 10 (100%) 0 (0%) 0.0001

Итого 28 9 24 6 -

УЗИ выполненное еще на дооперационном этапе позволило выявить признаки СП в малом тазу у 95 (68.8%) из 138 пациентки (табл. 2).

Таблица 2.

УЗИ признаки спаечного процесса в малом тазу у пациенток

групп исследования

Подгруппа А УЗИ признаки Всего

СП обнаружены СП отсутствуют

AI 26 (18,8%) 11 (8%) 37

А2 27 (19,6%) 8 (5,8%) 35

В1 21 (15,2%) 9 (6,5%) 30

В2 21 (15,2%) 15 (10,9%) 36

Итого 95 43 138

Обобщая изложенное выше, становится ясным, что определение типа ацетилирования помогает определить предрасположенность к спайкообразованию, а УЗИ диагностика определяет косвенные признаки спаечного процесса у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Таким образом, диагностика спаечного процесса у всех женщин с бесплодием подлежащих оперативному вмешательству (в 100% наблюдений) на дооперационном этапе без дополнительных методов исследования невозможна.

Лапароскопическая диагностика спаечного процесса с последующим рассечением спаек в малом тазу выполнено всем 138 женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием. В зависимости от лапароскопической картины определена степень СП (классификация I. Ни1ка, 1982) у оперированных женщин, представленная в таблице 3.

Таблица 3.

Степень выраженности СП в малом тазу у пациенток подгрупп исследования

Подгруппы Степень спаечного процесса Всего

I II III IV

А1 4(2,9%) 10(7,3%) 15(10,9%) 8(5,7%) 37

А2 5(3,7%) 7(5%) 13(9,4%) 10(7,3%) 35

В1 5(3,7%) 8(5,7%) 14(10,2%) 3(2,1%) 30

В2 2(1,4%) 9(6,5%) 20(14,5%) 5(3,7%) 36

Итого 16 34 62 26 138

При сопоставлении полученных результатов дооперационного обследования и выявленной степени распространенности спаек в малом тазу во время лапароскопии пациентки были распределены таким образом: у всех 9 женщин обеих подгрупп с I степенью СП, в анамнезе выявлена микоплазменная инфекция. У всех пациенток до операции определен медленный тип ацетилирования. УЗИ признаки СП

отсутствовали у 7 пациенток и только у 2 — из подгруппы AI диагностированы гиперэхогенные линейные образования в малом тазу.

У 8 из 18 со II степенью СП женщин диагностирована хламидийная и у 10 — микоплазменная генитальная инфекция. У всех 8 женщин с хламидиозом определен быстрый тип ацетилирования, тогда как у пациенток с микоплазменной инфекцией в 5 наблюдениях определен быстрый тип ацетилирования, и в 5 — медленный тип ацетилирования. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании гиперэхогенные линейные образования в малом тазу выявлены у 8 пациенток, а у 10 -ультразвуковых признаков спаечного процесса не обнаружено.

У 21 из 29 женщины с III степенью СП из обеих подгрупп диагностирована хламидийная инфекция и из подгруппы В1 у 1 — микоплазмы, у 7 — полибактериальные инфекции в анамнезе. У 28 пациенток с III степенью СП определен быстрый тип ацетилирования и только у 1 — из основной подгруппы AI — медленный тип ацетилирования. У большинства пациенток с III степенью СП при УЗИ выявлены гиперэхогенные линейные образования — у 18 женщин, ограниченная смещаемость яичников по отношению к телу матки — у 8, и только у 3 пациенток СП в малом тазу при УЗИ не диагностирован.

У всех 11 женщин обеих подгрупп с IV степенью СП выявлена полибактериальная инфекция. У всех пациенток лабораторно выявлен быстрый тип ацетилирования, а ультразвуковым критерием наличия спаек в малом тазу явилась ограниченная смещаемость яичников по отношению к телу матки.

Таким образом, распространенный СП в малом тазу является результатом перенесенной ранее хламидииной инфекции. Причем III СП возникает в 72,4% (21/29) наблюдений, а в 27,6% (8/29) — хламидиоз способствует возникновению II степени СП. После перенесенной ранее полибактериальной инфекции у 61,1% (11/18) женщин возникают множественные интимные спайки, соответствующие IV степени СП, а у 38,9% (7/18) — соответствующие III степени СП. Микоплазменная

инфекция чаще всего приводит к возникновению единичных спаек в малом тазу соответствующие в 45% (9/20) случаях I степени СП, в 50% (10/20) — II степени СП и только в 5% (1/20) наблюдений — III степени СП.

Необходимо отметить и то, что быстрый тип ацетилирования выявлен у всех женщин с хламаидиозом и полибактериальной инфекцией в анамнезе. У пациенток с микоплазменной инфекцией быстрый тип ацетилирования определен только у 30% (6/20) пациенток, в то время как у 70% (14/20) — определен медленный тип ацетилирования.

Женщины с лапаротомическими операциями в анамнезе были распределены следующим образом:

С I степенью СП оперировано 7 пациенток из обеих подгрупп. В анамнезе у 2 пациенток резекция яичника, у 5 — аппендэктомия. Медленный тип ацетилирования выявлен у 3 женщин, у 4 — быстрый тип ацетилирования. УЗИ признаков спаечного процесса в малом тазу у всех женщин не выявлено.

II степень СП диагностирована у 16 женщин: у 9 — после резекции яичника, у 3 — после тубэктомии, у 4 — после аппендэктомии. У 5 женщин со II степенью СП выявлен быстрый тип ацетилирования и у И -медленный тип ацетилирования. При УЗИ спаечный процесс по ходу послеоперационного рубца выявлен у 3 женщин, ограниченная смещаемость яичников — у 1, спайки по рубцу и ограниченная смещаемость яичников — у 1 пациентки и у 11 женщин спаек в брюшной полости не выявлено.

С III степенью спаечного процесса оперировано 33 женщины: 16 — после резекции яичНика, 17 — после тубэктомии. Быстрый тип ацетилирования определен у 32 пациенток и только у 1 — медленный тип ацетилирования. При УЗИ у 18 женщин выявлена ограниченная смещаемость яичников в малом тазу, у 5 — наличие спаек по ходу лапаротомного рубца и ограниченная смещаемость яичников, у 4 -спаечный процесс только по ходу послеоперационного рубца и у 6 — спаек при УЗИ не выявлено.

С IV степенью СП лапароскопический адгезиолизис выполнен 15 пациенткам обеих подгрупп: 3 — после резекции яичника и 12 — после тубэктомии. У всех 15 женщин выявлен быстрый тип ацетилирования, при УЗИ диагностированы спайки по ходу лапаротомного рубца и ограниченная смещаемость яичников.

Какой либо зависимости выраженности СП от объема предыдущей операции нами не выявлено. Однако быстрый тип ацетилирования выявлен у 97% (32/1) пациенток с III степенью СП и у 100% (15) — с IV степенью СП.

Рассечение спаек лапароскопическим доступом выполнено нами у всех 67 (48,6%) пациенток с ВЗОМТ: 37 (55,2%) женщин из основной подгруппы А1 и 30 (44,8%) — из подгруппы сравнения В1. Так сальпингоовариолизис (СОЛ) был выполнен у 27 (40,3%) пациенток, адгезиолизис и СОЛ — у 15 (22,4%), адгезиолизис, СОЛ и сальпингостомия — у 15 (22,4%), адгезиолизис, СОЛ и тубэктомия — у 10 (14,9%) женщин (рис. 1).

■ СОЛ Адгезиолизис, СОЛ

■ Адгезношгзис, СОЛ, салышнгостомпя

я Адгезиолизис, СОЛ. тубэктомия

Подгруппа исследования

Рисунок 1. Объем оперативного вмешательства у пациенток с ВЗОМТ в анамнезе.

У 59 (83,6%) из 67 женщин с I, II и III степенью СП во время оперативного вмешательства было выполнено рассечение всех имеющихся в малом тазу спаек. У этих пациенток, поэтапно, были выполнены адгезиолизис, сальпингоовариолизис и сальпингостомия, соответственно.

У 11 (16,4%) из 67 женщин с IV степенью СП рассечение спаек было выполнено частично, так как полное разделение интимных сращений повышало бы риск кровотечения и травмы полых органов. У 1 из 11 пациентки были выполнены адгезиолизис, сальпингоовариолизис и сальпингостомия, а у 10 из 11 — на завершающем этапе операции, тубэктомия с двух сторон.

Лапароскопические операции были выполнены 71 (51.4%) из 138 женщине с лапаротомическими операции в анамнезе: 35 (49.3%) пациенткам основной подгруппы А2 и 36 (50.7%) женщинам группы сравнения В2. Рассечение спаек, препятствующих наступлению самостоятельной беременности, явилось основной целью малоинвазивного вмешательства. Так, адгезиолизис выполнен 7 (9,9%) пациенткам из обеих подгрупп, адгезиолизис и СОЛ — 53 (74%), адгезиолизис, СОЛ и тубэктомия — 11 (15,5%) женщинам (рис. 2).

Адгезиолизис в полном объеме нам удалось выполнить у 56 (78,9%) из 71 пациенток А2 и В2 подгрупп исследования с I, II и III степенями СП. Разъединение всех спаек при адгезиолизисе и салопингоовариолизисе позволил нам восстановить проходимость маточных труб на стороне как контрлатеральных, так и оперированных придатков.

У 15 (21,1%) из 71 женщин с IV степенью СП разъединение спаек выполнено частично. Восстановление анатомического соотношения тазовых органов было проведено с целью обеспечения безопасного доступа к яичнику при выполнении трансвагинальной пункции фолликулов по программе ЭКО.

Рисунок 2. Объем оперативного вмешательства у пациенток с лапаротомическими операциями в анамнезе.

На завершающем этапе операции всем женщинам основной группы А с целью профилактики повторного образования спаек был введен «Мезогель».

Результаты лапароскопического лечения пациенток с бесплодием после применения ПБС

Оценка эффективности барьерного средства осуществлялась по данным УЗИ малого таза и результатам динамической лапароскопии.

УЗИ малого таза выполнено всем 72 (100%) женщинам основной группы после введения «Мезогеля» на 5-6 сутки послеоперационного периода. Средний объем ПБС на 5-6 сутки послеоперационного периода составил 60±30мл3. Ни у одной пациентки после введения «Мезогеля» ультразвуковых признаков наличия спаек в малом тазу выявлено не было. Динамическая лапароскопия выполнена на 6-9 сутки послеоперационного

г

периода у 50 (69.4%) из 72 женщин основной группы А.

Повторная лапароскопия проведена у 26 (70,3%) женщин с

ВЗОМТ в анамнезе: 10 (38,5%) — с исходной II степенью СП, 15 (57,7%) -с III степенью СП, 1 (3,8%) — с IV степенью СП. У 10 пациенток, с исходной имевшейся II степенью СП, при повторной лапароскопии спаек в малом тазу не было обнаружено. У 8 из 15 женщин, с исходной III степенью СП, обнаружены единичные сращения, соответствующие I степени СП, а у 7 — обнаружены спайки, соответствующие II степени СП. У 1 пациентки, с исходной IV степенью СП, обнаружены вновь образованные интимные межорганные сращения, соответствующие III степени СП. Динамическая лапароскопия не проводилась 11 из 37 (29,7%) пациенток. У 4 женщин с I степенью СП, так как разъединение единичных пленчатых сращений при условии сохранения достаточного количества остатков ПБС, достоверно определенного при УЗИ в послеоперационном периоде, на наш взгляд, не требует повторного оперативного вмешательства и у 7 пациенток с IV степенью СП после тубэктомии с двух сторон, готовящихся в последующем к ЭКО (рис.3).

Рисунок 3. Динамика выраженности спаечного процесса у пациенток с ВЗОМТ в анамнезе после применения противоспаечного барьерного средства.

I II III IV Нет СП

■ Исходная степень СП

■ Стелет. СП после 1 Применения ПБС

Динамическое лапароскопическое исследование выполнено 23 (65.7%) из 35 женщин, с лапаротомическими операциями в анамнезе: 7 -со II степенью СП, 12 (52.2%) — с III степенью СП, 4 — с IV степенью СП.

При повторном визуальном осмотре брюшной полости у 4 из 7 пациенток, с исходной II степенью СП, спаек в малом тазу не обнаружено, у 3 женщин — рыхлые сращения, соответствующие I степени СГ1. У 4 из 12 женщин, с исходной III степенью СП, спаек в малом тазу не обнаружено, у 3 пациенток были обнаружены пленчатые сращения, соответствующие I степени СП и у 5 — соответствующие II степени СП. У 4 из 10 пациенток, с исходной IV степень СП обнаружены интимные сращения, соответствующие III степени СП.

Динамическую лапароскопию не выполняли 12 пациенткам с лапаротомиями в анамнезе: 5 женщинам, после адгезиолизиса, с I степенью СП и 7 пациенткам после адгезиолизиса и тубэктомии: 1 — с III степенью СП и 6 — с IV степенью СП (рис. 4).

I II III IV Нет СП

в Исходная степень СП

Степень СП после применения ПБС

Рисунок 4. Динамика выраженности СП у пациенток с лапаротомическими операциями в анамнезе после применения ПБС.

Отдаленные результаты лапароскопического лечения женщин с трубно-перитонеальном бесплодием оценивались по количеству самостоятельно наступивших беременностей. У 37 (51,4%) из 72 оперированных женщин основной группы, которым были выполнены лапароскопические операции с применением ПБС, беременность наступила самостоятельно, у 11 (15,3%) — после ЭКО (табл.4).

Таблица 4.

Количество беременностей у женщин, которым вводился «Мезогель»

Исходная степень СП Число женщин, п(%)

Беременность наступила Всего

Самостоятельно После ЭКО

I 8(11,1%) 0 8

II 13 (18,1%) 0 13

III 16(22,2%) 2 (2,8%) 18

IV 0 9 (12,5%) 9

Итого 37 11 48

Беременность не наступила у 24 (33,3%) из 72 женщин, находящихся под наблюдением.

За время наблюдения за 66 пациентками группы сравнения В мы получили следующие результаты: самостоятельная беременность зафиксирована у 19 (28,8%) из 66 пациенток, у 17 (25,7%) женщин беременность наступила после ЭКО (табл.5).

За 30 (45,5%) женщинами группы сравнения, у которых беременность не наступила, ведется динамическое наблюдение.

Сопоставляя отдаленные результаты оперативного лечения пациенток обеих подгрупп, прослеживается значительная разница показателей количества самостоятельно наступивших беременностей в результате выполненных мер профилактики повторного образования спаек после лапароскопического адгезиолизиса.

Таблица 5.

Количество беременностей у женщин, которым «Мезогель» не

вводился

Исходная степень СП Число женщин, п(%)

Беременность наступила Всего

Самостоятельно После ЭКО

I 3 (4,5%) 0 3

II 11 (16,7%) 0 11

III 5 (7,6%) 15 (22,7%) 20

IV 0 2 (3%) 2

Итого 19 17 36

Таблица 6.

Результаты оперативных вмешательств у женщин с трубно-

перитонеальным бесплодием основной и группы сравнения

Группа Число женщин, п(%)

Беременность Всего

Самостоятельная После ЭКО Не наступила

Основная группа, (п=72) 37 (51,4%) 11 (15,3%) 24 (33,3%) 72

Группа сравнения, (п=66) 19(28,8%) 17 (25,8%) 30 (45,4%) 66

Всего 56 28 54 138

Так, количество самостоятельно наступившей беременности зафиксировано у 22 женщин основной подгруппы А1 с ВЗОМТ в анамнезе против 12 в подгруппе сравнения В1. В основной подгруппе А2 у пациенток с лапаротомическими операциями в анамнезе беременность наступила самостоятельно у 15 женщин против 7 группы сравнения В2.

Обобщенные сравнительные исходы реконструктивно-пластических операций у пациенток обеих групп со СП представлены в таблице 6.

Таким образом, у пациенток основной группы самостоятельная беременность наступала достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы. Статистически значимое различие между группами говорит о том, что применение «Мезогеля» при лапароскопическом адгезиолизисе достоверно повышает шанс на благоприятный исход лечения пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза за счет профилактики повторного спайкообразования. Следовательно, выполнение лапароскопического адгезиолизиса с применением противоспаечных барьерных средств в 2 раза чаще повышает восстановление естественной фертильности у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в сравнении с пациентками, которым профилактика повторного образования спаек не выполнялась.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у 88.5% (у 138 из 156 пациенток) женщин основной причиной трубно-перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу, который возник у 43 % (у 67 из 77) пациенток в результате перенесенных ранее воспалительных заболевания органов малого таза и у 45,5% (у 71 из 79) — в результате лапаротомических операций в анамнезе.

2. Сочетание оперативной лапароскопии с интраоперационным введением противоспаечного барьерного средства «Мезогель» достоверно повышает шанс наступления естественной

беременности у 51,1% женщин основной подгруппы (х2 Пирсона, р=0.0427), что статистически выше, чем у 28,8% пациенток группы сравнения.

3. Лапароскопический адгезиолизис с введением противоспаечного барьерного средства «Мезогель» эффективен как у пациенток со спаечным процессом, возникшим после воспалительных заболеваний органов малого таза, так и после лапаротомных операций (%2 Пирсона, р=0.0371).

4. Спаечный процесс III и IV степени в малом тазу является относительным противопоказанием к выполнению лапароскопического адгезиолизиса. Предлагаемая методика интраоперационного введения противоспаечного барьерного средства и рассечения части спаек, выступающих причиной бесплодия у пациенток с III степенью спаечного процесса привело к восстановлению естественной фертильности у 57,1% пациенток основной группы и только у 14,7% женщин в группе сравнения. Беспрепятственная трансвагинальная пункция яичников в программе ЭКО, обеспеченная интраоперационным введением «Мезогеля» после адгезиолизиса у женщин с IV степенью спаечного процесса, способствовала наступление индуцированной беременности у 50% женщин основной группы и только у 25% пациенток в группе сравнения.

5. Диагностика генетической предрасположенности к спаечному процессу позволяет предположить наличие спаек в малом тазу у 78,3%, ультразвуковая диагностика — 68,8% обследованных до операции пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием, обусловленным ВЗОМТ и/или ранее перенесенными оперативными вмешательствами, показана диагностическая лапароскопия.

2. Верификацию генитальной инфекции необходимо считать обязательным этапом дооперационного обследования женщин с

трубно-перитонеальным бесплодием, так как это позволяет выделить пациенток, входящих в группу риска по развитию спаечного процесса в малом тазу.

3. Всем пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием необходима диагностика генетической предрасположенности к спаечному процессу на дооперационном этапе хирургического лечения. Выявление типа ацетилирования по уровню N-ацетиллрансферазы определяет показания к интраоперационному введению «Мезогеля» с целью профилактики рецидива СП в малом тазу.

4. Совокупность данных УЗИ с результатами определения генетической предрасположенности к спайкообразованию дает возможность предположить наличие спаек в малом тазу на дооперационном этапе обследования, определить необходимость применения противоспаечных барьерных средств во время операции.

5. Выполнять УЗИ передней брюшной стенки необходимо всем пациенткам с лапаротомными операциями в анамнезе, что позволяет диагностировать висцеро-париетальные сращения для определения безопасного места установки первого лапаропорта.

6. При лапароскопическом адгезиолизисе необходимо рассекать только перитубарные и периовариальные спайки, которые препятствуют наступлению беременности, так как минимизация операционной агрессии в сочетании с применением противоспаечных барьеров обеспечивает профилактику повторного образования спаек в малом тазу.

Публикации автора по теме диссертации

1. Кремер П.Б., Гушул A.B., Минаева Е.А. Современные барьерные средства для профилактики образования послеоперационных сращений брюшной полости // 65-я научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием. — Волгоград. 2007. С.72

2. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Воробьев A.A., Минаева Е.А. Особенности лапароскопических вмешательств у ранее оперированных больных // Материалы 3-го хирургического конгресса. — Москва, 2008.

3. Михин И.В., Ткаченко JI.B., Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Поройский C.B., Минаева Е.А. Лапароскопическая аппликация противоспаечных барьерных средств при лечении трубно-перитонеального бесплодия // XII Всероссийский съезд эндоскоп, хирургов: Тез. докл. — М, 2009; Эндоскопическая хирургия. — 2009. — №1. -С. 222-223.

4. Минаева Е.А., Михин И.В., Ткаченко Л.В. Лечение и профилактика спаечной болезни малого таза у женщин с трубно-периотонеальным бесплодием // XIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России: Материалы Съезда. — М, 2010; Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2010. -Т.5. — №1. — С.6-7.

5. Ткаченко Л.В., Михин И.В., Минаева Е.А., Опыт применения потивоспаечных барьерных средств при трубно-перитонеальном бесплодии // 57-я региональная научно-практическая конф. профессорско-препод. коллектива Волгоградского гос. мед. университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области»: Сборник научных трудов. — Волгоград. -2010. — С.40-43.

6. Кремер П.Б., Минаева Е.А. Дооперационное прогнозирование вероятности развития спаечного процесса // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 68-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. — Волгоград. — 2010. — С. 107.

7. Ткаченко Л.В., Михин И.В., Минаева Е.А. Профилактика и лечение спаечной болезни малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии // Вестник ВолГМУ. — 2010. — №1. — С.63-66.

8. Михин И.В., Ткаченко Л.В., Минаева Е.А. Опыт применения барьерных средств в гинекологии при спаечной болезни малого таза //

Материалы XI съезда хирургов российской федерации. — Волгоград, 2011. — С.235-236.

9. Ткаченко Л.В., Михин И.В., Минаева Е.А. Особенности индивидуальной предрасположенности к возникновению спаечного процесса у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии // Вестник ВолГМУ. — 2012. — №4. — С.93-96.

10. Ткаченко Л.В., Михин И.В., Минаева Е.А. Опыт применения противоспаечных барьерных средств при трубно-перитонеальном бесплодии, обусловленном ВЗОМТ // Материалы региональной научно-практической конференции. — Ростов-на-Дону. — 2013. — С. 117-118.

11. Михин И.В., Ткаченко Л.В., Минаева Е.А. Оптимизация подходов к лечению спаечной болезни малого таза // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — №3. — С.12-17.

Тираж 100 экз. Заказ № 2110

Отпечатано в типографии «Империя Сервис» 400006, г. Волгоград, ул. Ополченская, 10

Спаечные процессы в малом тазу

Спаечные процессы в малом тазу

 

Спаечные процессы в малом тазу. Спайки – это тонкие или плотные образования, «склеивающие» органы между собой. Американским Обществом Фертильности предложена классификация спаечного процесса, в зависимости от характера спаек (тонкие, плотные) и степени вовлечения органов малого таза в спаечный процесс (спайки яичников с маточными трубами). В малом тазу возможны: спайки яичников с маточными трубами; спайки яичников с широкими маточными связками, крестцово-матоными связками, маткой; спайки яичников, маточных труб и матки с кишечником и большим сальником. Спаечный процесс в малом тазу, как правило, приводит к бесплодию и развитию хронической тазовой боли. Особенно важной при этом является роль спаечного процесса в развитии бесплодия (трубно-перитонельный фактор). Несмотря на активное использование новых оперативных технологий и огромный выбор препаратов, препятствующих образованию спаечного процесса в малом тазу, эта проблема в настоящее время до сих пор остается достаточно актуальной. Основными причинами возникновения спаек являются: 1. наружный генитальный эндометриоз, проявляющийся образованием очагов патологического эндометрия на брюшине, также является частой причиной образования спаек; 2. Инфекции женской половой сферы. 3 .Апоплексия яичника в анамнезе. 4. Аборты или ношение внутриматочной спирали. Рекомендуется лечение на грязевых курортах в санаториях с медицинским профилем: лечение гинекологических заболеваний санатории курорта Усть-Качка: «Русь», «Уральский», «Малахит», «Европейский», «Славянский»; курорт Саки (Крымская область, Украина, санаторий «Полтава»), курорты, вошедшие в «Перечень уникальных курортов России»: Соль-Илецк (Оренбургская область), Тинаки (Астраханская область), санатории курорта Анапа (Черноморское побережье Кавказа), а также многочисленные грязевые курорты России.

 

ПИСЬМО ДИРЕКТОРУ

Прямо с этой страницы Вы можете написать письмо директору
«Курортного магазина».

Варикозное расширение вен малого таза у женщин в Старом Осколе

Клиника Сердца предлагает инновационный подход в лечении – эмболизацию патологических вен малого круга отделяемыми спиралями. Вы сами можете выбрать клинику для проведения вмешательства. Опытные специалисты сделают все, чтобы вы могли избежать дискомфорта и многочисленных рисков. Вы избавитесь от варикозного расширения в кратчайшие сроки и сможете вернуться к привычному образу жизни. 

Общие сведения о варикозном расширении вен малого таза (ВБВМТ)

Патологии вен встречаются достаточно часто. Вены повреждаются под действием многочисленных факторов. В результате возникают проблемы с работой клапанов и самим кровотоком в полости вены. Это провоцирует дискомфорт, боль и др.

К сожалению, варикозная болезнь малого таза, связанная с расширением сосудов таза (малого) в последнее время становится довольно распространенным заболеванием у женщин и встречается в 15—20% случаев. Как ни прискорбно отмечать, но данной патологии в большинстве случаев сопутствует ряд других гинекологических заболеваний, при этом их клинические симптомы нередко вуалируют проявления ВБВМТ.

В связи с данным фактом зачастую пациенток не удовлетворяют результаты проведенного лечения вен. Зачастую это связано с тем, что врачи могут избрать неверные и малоэффективные пути лечения варикозного расширения вен малого таза.

Симптомы и причины варикозного расширения вен

Патология кровотока в области малого таза не только вызывает у больных неприятные ощущения, но и зачастую приносит серьезные физические страдания. Пациентки все чаще и чаще начинают обращаться за помощью к гинекологам или сосудистым хирургам.

Основные признаки ВБВМТ («тазового венозного полнокровия»)

К признакам венозных расширений малого таза можно отнести:

  • регулярные длительные боли в низу живота, проявляющиеся преимущественного после физического напряжения,
  • нарастание дискомфорта во второй половине менструации,
  • резкие болезненные ощущения при переохлаждении нижних конечностей, стрессе,
  • выделения слизистого характера.

При патологии сосудов в малом тазу женщина также может испытывать проблемы в сексе. Связаны они обычно с болью, неприятными ощущениями во время полового акта. При изменениях вен представительницы прекрасно пола нередко вообще отказываются от интимной жизни. Из-за этого возникают другие проблемы. Их лечением также приходится заниматься достаточно долго. 

Почему возникает варикозное расширение вен? 

Обычно к патологии малого таза у женщин приводят:

  • постоянные физические перегрузки,
  • возрастные изменения,
  • нарушения гормонального фона.

Нередко первые проявления болезни, связанной с проходимостью вен, женщины отмечают во время беременности.

Следует обратить внимание и на то, что плохо работающие вены приводят к внешним проявлениям. На коже сначала появляются «звездочки». Затем вы можете увидеть и более выраженные внешние проявления. Безусловно, они не только создают дискомфорт, но и приводят к появлению выраженных комплексов.

Как проводится диагностика патологии?

Как правило, специалисты, предполагающие наличие расширения вен у пациентки, используют в качестве основного метода его диагностики трансабдоминальное и трансвагинальное, а также ультразвуковое ангиосканирование. Именно эти методы позволяют дать точную оценку состоянию яичниковых, нижней полой, подвздошных, почечных вен. К тому же при диагностике специалисты обычно сразу же определяют диаметр сосудов, характеристику кровотока, наличие или отсутствие патологического рефлюкса (обратного тока) крови.

Второй этап обследования вен предполагает проведение радионуклидной флебографии и компьютерной томографии с мечеными in vivo эритроцитами, что позволяет объективно оценить состояние сосудов и обнаружить наличие признаков тазового венозного полнокровия. Также немаловажным фактором успешной терапии патологии сосудов малого таза является правильная и объективная оценка болевого синдрома, которая проводится по модифицированной визуально-аналоговой шкале McGil.

Примечательно, что абсолютно верную и точную информацию о наличии заболевания, состоянии вен малого таза на финальном этапе обследования помогает получить проведение инвазивного рентгеноконтрастного исследования. Во время селективной оварикографии и тазовой флебографии врачи уточняют анатомические особенности положения, строения яичниковых сосудов, их диаметр, выявляют количество и характер притоков гонадных сосудов, наличие рефлюкса, свойственного внутренним и яичниковым подвздошным венам, а также связь подкожных и сосудов малого таза.

    

Как проводится лечение? 

Терапия заболевания проводится с использованием нескольких методик.

Операции по восстановлению проходимости вены.

Современная хирургия позволяет проводить удаление измененных вен малого таза.

Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) зачастую сопровождается развитием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП). Наиболее ярким симптомом ТВП служат хронические тазовые боли, которые значительно снижают качество жизни, приводят к психоэмоциональным расстройствам, семейным конфликтам, социальной дезадаптации пациенток. Наиболее эффективными способами коррекции нарушений венозного оттока из малого таза служат хирургические вмешательства на гонадных венах. Ликвидация ретроградного кровотока по этим сосудам позволяет уменьшить явления венозного полнокровия внутритазовых органов и связанные с ним тазовые боли. Любые операции (даже лапароскопические), выполняемые под наркозом, способны нанести определенный вред здоровью пациента. Вероятность рецидива при хирургических вмешательствах существует всегда. Актуальным остается и риск осложнений.

Лечение патологий вен малого таза с использованием современной методики

После проведения единократного инвазивного внутрисосудистого исследования специалисты центра эндоваскулярной хирургии при терапии ВБВМТ применяют инновационный метод – эндоваскулярную эмболизацию гонадных сосудов.

Данная процедура предусматривает введение эмболизационных (закупоривающих) спиралей в вену через диагностический катетер, что позволяет полностью закупорить патологический кровоток. Операция не занимает много времени. При этом пациент может вернуться к привычной жизни уже в ближайшее время. Период реабилитации является несложным.

В чем заключаются преимущества использования современной методики?

  1. В высокой эффективности. Эндоваскулярная эмболизация помогает пациентами с проблемами кровотока малого таза в 94,8% случаев.
  2. В высокой скорости проведения процедуры. Эмболизация занимает всего 20-30 минут.
  3. В отсутствии необходимости наркоза. Для эмболизации сосудов малого таза применяется местная анестезия. Благодаря этому вам не нужно будет восстанавливаться после нее, долго приходить в себя.
  4. В возможности проведения вмешательства в амбулаторных условиях. Пациенту не нужно надолго оставаться в стационаре. В некоторых случаях пациенты сразу же после операции могут отправиться домой. Если у врача возникли сомнения, вас оставят в стационаре на несколько часов для наблюдения.
  5. В минимальном реабилитационном периоде. Уже через 1-2 месяца пациентка может забыть о том, что такое варикозное расширение вен. Через несколько недель после вмешательства восстановится детородная функция, исчезнут боли в области малого таза.

Лечение, проводимое опытными специалистами, действительно является максимально эффективным и безопасным. Вам просто не о чем волноваться. Операция на венах не доставит дискомфорта. Во время вмешательства вы не испытаете боли. Все неприятные ощущения в области таза будут купированы современными препаратами. Дискомфорт не возникнет и тогда, когда вы отправитесь домой.

Можно ли предотвратить проблему?

Достаточно лишь обеспечить нормальную циркуляцию крови. Для этого следует придерживаться простейших правил.

Важно вести активный образ жизни. Даже если целый день вам приходится проводить в офисе за компьютером, вечером всегда можно совершить неспешную прогулку. Полезными окажутся упражнения для области пресса. Конечно, усердствовать не стоит. Чрезмерные нагрузки могут спровоцировать заболевание, а не предотвратить его.

Важно научиться расслабляться. Постоянные стрессы нередко становятся основной причиной проблем с кровообращением, застойных процессов. Очень важно принимать ванны с различными ароматическими маслами, испытывать позитивные эмоции, петь, танцевать.

Следует регулярно заниматься сексом. Безусловно, если у вас уже обнаружены признаки заболевания, следует проконсультироваться со специалистом.

Если умело совмещать работу и отдых, то всегда можно существенно улучшить здоровье, защититься от неприятных болезней.

Мы расскажем об операциях, рассчитаем ориентировочную стоимость вмешательств по поводу терапии заболеваний вен. Лечение будет проведено в оптимальных условиях. Вы не испытаете никакого дискомфорта!

Лапароскопия в гинекологии в клинике «Святая Мария» во Владивостоке

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку.

Лапароскопия обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

Современная лапароскопия является методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, а также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией. Она позволяет получить прямую информацию о состоянии маточных труб и органов малого таза. В нашем центре ЭКО и лапароскопической хирургии в гинекологии такие операции выполняют опытные врачи, в современно оснащенной операционной.

Показания к операциям выполняемым лапароскопическим доступом:

Лечение данных состояний при помощи лапароскопии помогает повысить шансы на наступление беременности естественным путем или с помощью программы ЭКО, а также улучшить качество жизни.

Какие показания к надвлагалищной ампутации? Возможно ли ее сделать лапароскопическим доступом?

Надвлагалищная ампутация матки проводится ряду пациентов если они не заинтересованы в дальнейшей беременности.

Показаниями являются – длительные интенсивные маточные кровотечения, размеры матки более 10 недель, наличие болевого синдрома и нарушение функции соседних органов, сочетание миома матки с аденомиозом. Эти операции успешно проводятся лапароскопическим доступом. Преимущества метода – малая травматизация, незначительная потеря крови, менее болезненный послеоперационный период, отсутствие показаний для длительного пребывания в стационаре.

Запишитесь на приём к врачу Клиники женского здоровья «Святая Мария» и наш доктор проконсультирует вас, составит оптимальную программу обследования и лечения.

Стоимость, руб*

  • Хирургическая лапароскопия в экстренном порядке

    90 000

  • Хирургическая лапароскопия I ст. (коагуляция малых форм НГЭ, ХГТ, спаечный процесс 1-2 ст.)

    70 000

  • Хирургическая лапароскопия II ст. (операция на придатках — кисты яичников, гидросальпинкс)

    85 000

  • Хирургическая лапароскопия III ст. (операция на матке, спаечный процесс 3-4 ст.)

    90 000

  • Хирургическая лапароскопия + гистероскопия

    75 000

  • Диагностическая лапароскопия + гистероскопия

    55 000

  • Хирургическая стерилизация

    50 000

  • Консервативная миомэктомия (I степень сложности)

    90 000

  • Консервативная миомэктомия (II степень сложности)

    120 000

  • Консервативная миомэктомия (III степень сложности)

    150 000

  • Надвлагалищная ампутация матки (с применением противоспаечных биологических материалов)

    130 000

  • Влагалищная экстирпация матки с помощью лапароскопии

    200 000

  • Влагалищная экстирпация матки + передняя и задняя кольпорафия

    220 000

  • Надвлагалищная ампутация матки с помощью лапароскопии

    160 000

*Стоимость действительна на момент публикации и может отличаться от фактической. Для получения подробной информации, пожалуйста,обращайтесь по тел. +7 (423) 233-90-55

В стоимость операции не включено гистологическое исследование.

Тазовые перитонеальные спайки > Клинические протоколы МЗ РК

Министерства здравоохранения Республики Казахстан 


Спайки – это тонкие тяжи, пленки и сращения, возникающие между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины – своеобразной оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндометриоз [ 2, 3,4,5,6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола: Тазовые перитонеальные спайки

Код протокола


Код(ы) МКБ-10:

N73.6.


Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ – ультразвуковое иссследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОМТ – органы малого таза

ОАК – общий анализ крови

АСаТ – аспартат трансаминаза

АЛаТ – аланинаминотрансфераза

ЭКГ – электрокардиограмма

RW – реакция Вассермана

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

УД – уровень доказательности


Дата разработки протокола: 2014 год.


Категория пациентов – пациентки, имеющие в анамнезе несколько операций на органах брюшной и тазовой полости, выраженные тазовые перитонеальные спайки с вовлечением кишечника, сальника и органов малого таза.


Пользователи протокола – врачи акушер – гинекологи стационаров.


I: Доказательства, полученные из по крайней мере одного должным образом рандомизированного контролируемого исследования.

II-1: Доказательства хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации.

II-2: Доказательства хорошо разработанной когорты (предполагаемой или

ретроспективной) или исследования методом случай-контроль, предпочтительно больше чем один центр или исследовательская группа.

II-3: Доказательства, полученные из сравнений между временами или места с или без вмешательства.

III: Мнения экспертов, основанных на клиническом опыте. Описательные исследования или отчеты эксперта.


A. Есть достоверные свидетельства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие.

B. Есть справедливые доказательства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие.

C. Существующие доказательства находятся в противоречии и не позволяют

сделать рекомендации за или против использования клинического решения; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения.

D. Есть справедливые доказательства, чтобы рекомендовать против клинического решения.

E. Есть достоверные свидетельства, чтобы рекомендовать против клинического решения.

I. Есть недостаточные доказательства (в количестве или качестве), чтобы сделать рекомендация; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения [1].

Ретроспективный анализ больных, оперированных по поводу поликистоза яичников без эффекта | Хомасуридзе

По данным ВОЗ, частота женского бесплодия, обусловленного эндокринными нарушениями, составляет 35—40%. Оно может быть вызвано нарушением функции эндокринных желез либо подкорковых структур центральной нервной системы.

В структуре эндокринного бесплодия ведущее место принадлежит синдрому поликистозных яичников (СПЯ). Основным звеном в патогенезе СПЯ является нарушение равновесия между эстрогенами, андрогенами и гонадотропинами. Однако до сих пор дискутируется вопрос, что первично при СПЯ: нарушение гипоталамической регуляции или нарушение механизмов обратной связи из-за неправильной секреции стероидов яичников вследствие наличия в них ферментных дефектов. В настоящее время большое число исследователей указывают на то, что СПЯ является результатом дисфункции гипоталамуса или более высоких структур [6, 8, 9].

Больные с СПЯ представляют наиболее сложную группу в плане восстановления репродуктивной функции, что обусловлено полисимптомно- стью, полиэтиологичностью и гетерогенностью данного заболевания. Об этом также свидетельствует неоднозначность данных об эффективности разных видов терапии, которая направлена на восстановление репродуктивной функции и включает в себя как консервативное, так и хирургические методы лечения. Из хирургических методов лечения СПЯ наиболее распространена клиновидная резекция яичников, менее — демедуляция обоих яичников, декортикация яичников и т. д. [4, 6, 7].

В литературе имеются единичные исследования, посвященные анализу ретроспективных данных и эффективности операции демедуляции яичников [4, 6].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности демедуляции обоих яичников при СПЯ, исследование структуры бесплодия у больных, оперированных без эффекта по поводу СПЯ, и определение у них дополнительной лечебной тактики.

Материалы и методы

Обследовано 245 женщин, разделенных на 2 группы: 1-я — 138 женщин с первичным СПЯ (яичниковая форма), 2-я — 107 больных со вторичным СПЯ на фоне эндокринно-обменной формы гипоталамического синдрома. Возраст обследованных колебался от 28 до 40 лет.

К моменту обследования половой жизнью жили 245 больных. Первичное бесплодие отмечалось у 230, вторичное — у 15 женщин. Сроки наблюдения после демедуляции обоих яичников составили 2—10 лет.

Всем больным выполняли тесты функциональной диагностики, проводили УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгенографию черепа и турецкого седла, гистеросальпингографию. У 218 женщин в плазме крови радиоиммунологиче- ским методом были исследованы базальные уровни пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола. Кровь для исследования содержания гормонов брали из локтевой вены’на 7—9-й и 19—21-й день менструального цикла. У 240 больных в суточной моче определяли уровни 17-кетостероидов (17-КС), дегидроэпиандростерона (ДЭА) и 17-оксикортикостерои- дов (17-ОКС). Всем больным произведены лапароскопия, гистероскопия, хромопертрубация с диагностическим выскабливанием полости матки. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин детородного возраста.

Результаты и их обсуждение

Основные жалобы больных были на бесплодие, гирсутизм, боли в области живота и поясницы, болезненные менструации, нарушения менструальной функции. У 75 больных наблюдалась олигоменорея, у 3 — аменорея, у 4 — дисфункциональные маточные кровотечения; ановуляция отмечена у 84 (34,5%) больных.

Часть больных 2-й группы предъявляла жалобы на избыточную массу тела, головную боль. Ожирение у больных этой группы характеризовалось равномерным распределением подкожной жировой клетчатки с преимущественным отложением жира в области живота и молочных желез. У большинства женщин этой группы нарушение менструальной функции, имевшее место до операции, оставалось и после оперативного вмешательства. У части больных менструальный цикл нарушился через 2—3 года после операции.

На рентгенограммах черепа у 25 больных 2-й группы имелись рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления. Патологических изменений со стороны турецкого седла не обнаружено.

При ректальном или вагинальном исследовании размеры матки оказались нормальными или несколько меньше нормы, пальпировались придатки в спайках, чувствительные в 48 случаях.

При УЗИ органов малого таза у 45 больных выявлен спаечный процесс I—II—III степени. У 229 больных размеры яичников были нормальными, у 9 — увеличенными, и у 7 — меньше нормы.

Гистеросальпингография дала возможность установить непроходимость маточных труб в различных отделах у 28 женщин. При лапароскопии и гистероскопии спаечный процесс органов малого таза различной степени констатирован у 56 (21,2%) больных, непроходимость маточных труб — у 31 (13%), эндометриоз — у 44 (18,3%), кисты яични-

Таблица 1

Базальные уровни Л Г, ФСГ, ПРЛ, половых стероидов и кортизола у больных с СПЯ и здоровых лиц (М ± т)

Обследуемые

ПРЛ, МЕ/мл

ФСГ, мкг/л

Л Г, мкг/л

Эстрадиол, нмоль/л

Прогестерон, нмоль/л

Кортизол, нмоль/л

Тестостерон, нг/мл

Больные с СПЯ (л = 218)

I фаза

425,3 ± 21,1

8,58 ± 3,2

13,13 ± 4,0

33,4 ± 5,8

24,7 ± 3,5

34,60 ± 18,5

0,79 ± 0,04

Р

> 0,5

> 0,5

> 0,5

> 0,01

< 0,001

< 0,001

> 0,15

II фаза

419,1 ± 15,1

4,24 ± 1,5

11,3 ± 3,0

40,05 ± 7,3

30,12 ± 5,7

297 ± 23,1

0,93 ± 0,06

Р

> 0,5

> 0,5

> 0,5

< 0,001

> 0,5

< 0,001

> 0,5

Здоровые лица (контроль; п — 20)

I фаза

400,0 ± 20,1

7,8 ± 1,9

10,8 ± 2,6

75 ± 19,0

13,25 ± 0,9

405 ± 30,3

0,63 ± 0,01

II фаза

410,0 ± 20,5

4,9 ± 0,9

12,8 ± 2,0

170 ± 29,03

30 ± 5,05

325 ± 31,5

0,71 ± 0,03

Примечание. Базальный уровень ПРЛ исследован у 215 больных. Здесь и в табл. 2 р — достоверность различий между показателями основной и контрольной групп.

ков — у 3 (1%), гиперплазия эндометрия — у 20 (10%), гиперпролактинемия — у 24 (11%) больных.

Результаты исследования базальных уровней ЛГ, ФСГ, ПРЛ, половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и кортизола представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, у больных с СПЯ отсутствовали статистически достоверные различия в содержании ЛГ и ФСГ по сравнению с контрольной группой как на 7—9-й, так и на 19—21-й день менструального цикла. Точно также у больных и лиц контрольной группы не отмечено статистически достоверной разницы в коэффициенте соотношения ЛГ/ФСГ. Так, в I фазе менструального цикла у больных коэффициент соотношения ЛГ/ФСГ составил 2,17, во II фазе — 1,55, а у лиц контрольной группы — соответственно 1,87 и 1,77 О > 0,1).

Уровень ПРЛ исследовали у 215 больных: у 24 (11%) выявлены высокие уровни, у 188 (87,5%) — нормальные показатели, а у 3 (1,5%) — низкие уровни гормона. Установлено статистически достоверное повышение уровня прогестерона на 7— 9-й день менструального цикла (р < 0,001) и снижение содержания эстрадиола по сравнению с контрольной группой, хотя по сравнению с уровнем до операции показатели эстрадиола статистически достоверно повысились (р < 0,01). Содержание кортизола у всех больных оказалось в пределах нормы.

Данные исследования экскреции с мочой 17-КС, 17-ОКС и ДЭА представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, достоверных различий в экскреции с мочой 17-КС и ДЭА у больных и лиц контрольной группы не выявлено. В то же время отмечается некоторая тенденция к повышению уровня экскреции 17-ОКС с мочой по сравнению с контрольной группой.

В предыдущих работах [4] были представлены данные об эффективности оперативного лечения СПЯ. Восстановление менструального цикла отмечалось в 92,5% случаев, частота наступления беременности составила 70,8%.

На основании проведенных исследований и анализа полученных данных у 245 женщин, оперированных без эффекта по поводу СПЯ, выявлена следующая структура бесплодия: ановуляция послужила причиной бесплодия у 34,5% больных, послеоперационный спаечный процесс органов малого таза и непроходимость маточных труб — у 34,2%, гиперпролактинемия — у 11%, эндометриоз — у 18,3%, кисты яичников — у 1%. Из представленных данных следует, что наиболее частой причиной бесплодия у оперированных больных остается ановуляция. Генез неполноценности функционирования яичников у этих больных заслуживает дальнейшего изучения. Возможно, основное значение имеют центральные механизмы формирования этой дисфункции, которые, по мнению ряда авторов [1, 9], являются ведущим патогенетическим фактором СПЯ и соответственно не могут быть полностью устранены при демедуляции яичников. У 34,2% больных, безуспешно оперированных по поводу СПЯ, при лапароскопии были обнаружены перитубарные и пе- риовариальные спайки, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб в различных отделах.

Следовательно, даже успешное оперативное вмешательство и восстановление функции яичников не гарантирует от послеоперационных спаек, которые могут быть причиной бесплодия тубопе- ритонеального генеза. По данным разных авторов, частота трансформации эндокринного бесплодия в тубоперитонеальное при СПЯ колеблется от 38 до 100% [3, 5, 7]. Имеются сообщения о том, что после биопсии склерозированных яичников во время лапароскопии спаечного процесса при повторном исследовании не выявлено [2, 8].

Таблица 2

Экскреция с мочой 17-КС, 17-ОКС и ДЭА у больных с СПЯ и здоровых лиц (М ± т)

Обследуемые

17-КС

ДЭА

17-ОКС

свободн.

связ.

сумм.

Больные с СПЯ после демедуляции без эффекта (п = 240)

Р

Здоровые лица (контроль; п = 20)

35,24 ± 2,38

> 0,5

33,0 ± 2,3

3,4 ± 0,5

> 0,5

2,8 ± 0,5

10,58 ± 2,88

< 0,001

0,6 ± 0,1

15,03 ± 3,1

> 0,5

13,2 ± 0,5

25,68 ± 4,19

> 0,5

13,8 ± 0,2

Э.   А. Алиева и др. [2] изучили результаты лечения СПЯ у 202 пациенток, подвергнутых лапароскопии с хирургической коррекцией поликистозных яичников. При сравнении результатов хирургического лечения авторами установлено, что наиболее выраженный положительный эффект наблюдался у больных, у которых в результате иссечения ткани размеры яичников доводили до нормы. Частота наступления беременности составила 70,6%. Биопсия яичников у части больных не приводила к нормализации их размеров, что, вероятно, объясняет меньшую эффективность вмешательства. Следует отметить, что у части больных с гиперпролактинемией оперативное вмешательство также было неэффективным.

Механизм благоприятного действия демедуляции яичников, по-видимому, связан с удалением патологически измененной ткани яичников, что приводит к снижению уровня андрогенов и в конечном счете способствует нормализации функции гипоталамус—гипофиз—яичники. Однако одной из частых жалоб у больных после операции оставался рост волос на лице и теле. Как показал анализ результатов хирургического вмешательства, гирсутизм оставался без изменений у 116 (47,6%) больных, прогрессирование роста волос отмечалось у 36 (15%) больных.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наиболее частой причиной бесплодия у оперированных больных является ановуляция. У этих больных при нормопролактинемии и избыточной массе тела на первом этапе мы назначали дегидратационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию на фоне диетотерапии. При нормализации массы тела в течение 3—7 мес у большинства женщин наступала беременность. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и нормализации массы тела в лечение включали стимуляторы овуляции (клостильбегит, пергонал, неопергонал).

Женщинам с нормальной массой тела и ановуля- цией назначали гестагены (норколут) по 10 мг/сут с 16-го по 26-й день менструального цикла или эст- роген-гестагенные препараты в течение 2—3 мес, затем клостильбегит с 5-го по 9-й день менструального цикла. При наличии высокого уровня ПРЛ назначали парлодел в суточной дозе 2,5—5 мг с 1- го дня менструального цикла при наличии менструации и с любого дня при аменорее.

Следовательно, лечебная тактика у больных, оперированных по поводу СПЯ без эффекта, не может быть стандартной и зависит от выявленной патологии, которая обнаруживается в послеоперационном периоде.

Выводы

  1. У 34,5% женщин с СПЯ после демедуляции обоих яичников сохраняется ановуляция.
  2. Перитубарные и периовариальные спайки, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, у больных, безуспешно оперированных по поводу СПЯ, обнаружены в 34,2% случаев.
  3. Лечебная тактика у больных, оперированных по поводу СПЯ без эффекта, не может быть стандартной и зависит от выявленной патологии, которая обнаруживается в послеоперационном периоде.

Практический обзор организации, о которой часто забывают.

Ann Med Surg (Лондон). 2017 Март; 15: 9–13.

N. Tabibian

a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины, резидентура, Visalia, Калифорния, США

E. Swehli

a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины резидентской программы, Visalia , CA, USA

A. Boyd

a Медицинский центр Kaweah Delta, программа резидентуры Департамента семейной медицины, Visalia, CA, США

A.Umbreen

a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

J.H. Табибиан

b UC Davis Medical Center, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

b UC Медицинский центр Дэвиса, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, отделение внутренней медицины, 4150 V St., Suite 3500, PSSB, Sacramento, CA 95817, США. Отделение гастроэнтерологии и гепатологии. Поступила в редакцию 04.10.2016; Пересмотрено 27 января 2017 г .; Принято 29 января 2017 г.

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Образование внутрибрюшных спаек — частое последствие абдоминально-тазовой хирургии, лучевой терапии и воспалительных процессов. У небольшой, но клинически значимой части пациентов может развиться спаечная болезнь, при которой спаечные процессы приводят к множеству хронических симптомов, таких как вздутие живота, боль, тошнота и патология дефекации, которая может быть ежедневной, прерывистой или эпизодической. Из-за хронического и тревожного характера этих симптомов спаечная болезнь может изменить жизнь многих пациентов, особенно если ее не распознать и не лечить должным образом, что бывает нередко.Кроме того, существует мало литературы, посвященной оценке и ведению пациентов с подозрением на спаечную болезнь брюшной полости. Поэтому в этом кратком обзоре мы даем клинически практический синопсис этиопатогенеза, симптомов, дифференциальной диагностики, оценки и лечения спаечной болезни брюшной полости.

Ключевые слова: Лапаротомия, Лапароскопическая хирургия, Кишечная непроходимость, Адгезиолиз, Боль в животе

1. Введение

Абдоминальные спайки — это фиброзные полосы, которые охватывают два или более внутрибрюшных органов и / или внутреннюю брюшную стенку (т.е.е. перитонеальная мембрана), которые обычно образуются после абдоминальной хирургии. Спайки могут также образовываться вторично по отношению к воспалительным состояниям брюшной полости в отсутствие предшествующей абдоминальной хирургии или как последствия облучения органов брюшной полости и таза. Хотя у большинства пациентов с внутрибрюшными спайками симптомы отсутствуют, у клинически значимой подгруппы пациентов разовьется «спаечная болезнь» — симптоматическое состояние, варьирующееся от легкого и / или неопределенного до крайне тревожных и даже опасных для жизни симптомов [1], [ 2].

Принимая во внимание тот факт, что спаечные процессы не имеют характерных лабораторных особенностей и не легко видны с помощью доступных в настоящее время методов визуализации, многие случаи спаечной болезни не будут диагностированы в течение длительных периодов времени, в результате чего медицинские работники окажутся в затруднительном положении при диагностике и лечении. Следовательно, пациенты после обширного недиагностического тестирования и эмпирического лечения могут не только испытывать затяжные симптомы и неблагоприятные медицинские исходы, но также могут страдать от значительного эмоционального стресса или деморализации, что, в свою очередь, может быть ошибочно диагностировано как депрессия, тревога или функциональное расстройство. расстройство кишечника.

В этом специализированном клиническом обзоре мы обсуждаем этиопатогенез, симптомы, дифференциальную диагностику, оценку и мультимодальное лечение спаек брюшной полости и спаечной болезни.

2. Этиолопатогенез спаек

Механизмы адгезиогенеза не совсем понятны, но считается, что они включают нарушение мезотелиальной поверхности с последующими фибринокоагулятивными и воспалительными процессами передачи сигналов [3]. Этиологические причины спаек обычно можно разделить на следующие категории (помимо врожденных спаек, которые здесь не обсуждаются):

  • 1.

    Послеоперационный период: почти 90% спаек брюшной полости формируются в результате предшествующих операций на брюшной полости, в первую очередь лапаротомии (то есть открытой хирургии) и, в гораздо меньшей степени, лапароскопической хирургии [4], [5]. В одном исследовании образование внутрибрюшных спаек было отмечено во время операции у 95% пациентов, ранее перенесших лапаротомию [6]. Показания для начальной лапаротомии в указанном исследовании были широкими, начиная от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, доброкачественного заболевания тонкой кишки, сложной аппендэктомии, холецистэктомии, гистерэктомии или внематочной беременности.Степень спаек, по-видимому, коррелировала с серьезностью / степенью основного начального процесса. К счастью, в эпоху лапароскопической хирургии частота значительных спаек значительно снизилась, и лишь примерно в 5% таких случаев впоследствии развивается спаечная болезнь.

  • 2.

    Поствоспалительные или инфекционные: эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частыми причинами нехирургических спаек у женщин. Другие этиологии, влияющие на оба пола, включают дивертикулярную болезнь (особенно тонкой кишки), болезнь Крона и туберкулез брюшной полости (в эндемичных районах).

  • 3.

    Пострадиационное облучение: Абдоминально-тазовое облучение, используемое для лечения различных злокачественных новообразований, включая гинекологические, простатические, ректальные или лимфопролиферативные заболевания, может вызывать спаечные процессы в качестве поздних последствий, тяжесть которых зависит от анатомических особенностей. протяженность обрабатываемой области, степень фракционирования дозы и общая доза облучения [7]. Пострадиационные спайки могут быть особенно сложными для лечения из-за их протяженности и плотности, а также из-за нарушенного характера подлежащих тканей (например,грамм. хронически ишемический или рыхлый).

3. Симптомы спаечной болезни брюшной полости

Учитывая твердую и фиброзную природу липких лент, они могут влиять, помимо других физиологических функций, на нормальную перистальтику кишечника и транзитные процессы. Остается неизвестным, какая часть пациентов с спаечным процессом брюшной полости становится симптоматической (то есть страдает спаечной болезнью, а не только бессимптомной спаечной болезнью) и у какой доли таких пациентов симптомы непосредственно связаны с спаечным процессом.Симптомы, связанные с спаечной болезнью, неспецифичны, и из-за нехватки чувствительных / точных диагностических тестов пациенты часто не диагностируются. Дальнейшее усложнение симптоматики и оценки спаечной болезни состоит в том, что локализация связанной с ней боли в животе может быть указана и, таким образом, может или не может коррелировать с анатомической областью, вовлеченной в спайки.

В целом, любое из следующего может наблюдаться в связи с / из-за внутрибрюшных спаек:

  • Хроническое (постоянное или прерывистое) вздутие живота.

  • Спазмы в животе и урчание в животе.

  • Измененные привычки кишечника, включая запоры или частый жидкий стул (например, из-за чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике).

  • Тошнота с ранним насыщением или без него.

  • Непроходимость кишечника, которая может быть временной, частичной или полной (и может вызывать вышеупомянутые симптомы).

  • Женское бесплодие и диспареуния.

  • Ректальное кровотечение и дисхезия (то есть болезненная дефекация) во время менструации, которые обычно указывают на колоректальное поражение эндометриоза [8].

Кроме того, у многих пациентов, особенно если их симптомы непредсказуемы, не диагностируются и / или не проводится эффективное лечение, может развиться расстройство адаптации и деморализация, что может ошибочно указывать на функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника.

4.Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические симптомы и клиническую картину спаечной болезни, как упоминалось выше, дифференциальный диагноз может стать обширным. Диагностический подход должен быть поэтапным, методичным и всеобъемлющим, а клиническая подозрительность должна быть высокой у пациентов с известными факторами риска образования спаек. Соображения включают следующее:

  • Непереносимость лактозы: Приблизительно 30–40% населения в целом не переносят лактозу; поэтому разумно начать с эмпирического исследования безлактозной диеты в течение 7–10 дней среди тех, у кого основными симптомами являются вздутие живота или жидкий стул.Это поможет определить, какой компонент симптомов пациента, если таковой имеется, связан с лактозой. Если есть, например, улучшение на 25%, то только этот процент симптомов пациента связан с лактозой; Таким образом, показано дальнейшее расследование.

  • Симптомы, вызванные приемом лекарств: Обычно используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, холинолитики (например, оксибутинин) и множество других лекарств, могут вызывать различные побочные эффекты со стороны ЖКТ (в частности, изменение привычки кишечника) у пациентов. небольшая, но клинически значимая группа пациентов.Если симптомы развиваются в течение нескольких недель после введения нового лекарства или если пациент принимает лекарство, которое, как известно, имеет побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, тогда прекращение приема этого лекарства на 5-7 дней может быть диагностическим. Если есть подозрение на более чем одно лекарство, то следует прекратить прием только одного лекарства, начиная с самого подозреваемого.

  • Эндометриоз: это заболевание, также называемое «великим маскарадером» [9], следует подозревать как потенциальную первопричину боли в животе у женщин в пременопаузе.Симптомы эндометриоза могут развиваться как с сопутствующими спайками, так и без них. В то время как некоторым женщинам можно поставить диагноз на основании гинекологических клинических особенностей, другим потребуется диагностическая лапароскопия. Эндометриоз может быть причиной плотных спаек, что приводит к так называемому «замороженному» тазу [10].

  • Некалькулезный холецистит: боль, связанная с этим заболеванием, обычно находится в правом верхнем квадранте (RUQ) живота и часто возникает после приема пищи.Результаты визуализации могут быть нормальными (то есть без камней в желчном пузыре или значительного количества перихоле-кистозной жидкости), но сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) должно воспроизводить боль при инъекции холецистокинина, а фракция выброса желчного пузыря должна быть аномально низкой (обычно ниже 35%).

  • Жировая печень: это состояние может быть связано с ожирением (как часть метаболического синдрома), вызванным алкоголем или приемом лекарств. В легких случаях он обычно протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях может проявляться хронической и неопределенной болью в животе RUQ, которая может быть периодической или постоянной.Считается, что патогенез боли при ожирении печени связан с растяжением капсулы Глиссона из-за увеличения печени. Функциональные пробы печени могут быть нормальными или до трех раз нормальными. Визуализирующие исследования, с другой стороны, покажут аномалии, такие как повышенная эхотекстура печени на УЗИ или повышенная плотность на компьютерной томографии, часто с гепатомегалией.

  • Другие заболевания: атипичные проявления язвенной болезни, стриктуры тонкого кишечника, опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулы тонкой кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хроническая ишемия брыжейки, панкреатобилиарные расстройства (например,грамм. холедохолитиаз, дискинезия сфинктера Одди) и другие расстройства, такие как поздняя кожная порфирия, могут вызывать симптомы, которые могут имитировать спаечную болезнь, и поэтому их следует учитывать и исключать. Компьютерной томографии или магнитно-резонансной (МРТ) энтерографии и / или холангиопанкреатографии, серологии целиакии (например, тканевой трансглутаминазы IgA и IgG) и других лабораторных тестов (например, порфиринов мочи) и эндоскопии обычно достаточно для исключения большинства этих диагнозов и сужения дифференциала.Следует отметить, что диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта должен быть исключен, особенно у пациентов с известными факторами риска образования спаек и у которых установленные критерии (например, Рим III) четко не соблюдаются.

5. Диагностическая оценка подозреваемой спаечной болезни

История открытой абдоминально-тазовой хирургии, воспалительных заболеваний или лучевой терапии должна быть ключом к возможному диагнозу спаечной болезни при наличии вышеупомянутых симптомов.С другой стороны, клинические признаки, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка и ночная потливость, должны отговаривать от спаек как первичной этиологии. За исключением усиленных кишечных шумов, тимпанизма с перкуссией (когда спайки являются обструктивными) и болезненности, физикальный осмотр часто ничем не примечателен, за исключением наличия рубца после лапаротомии, который, опять же, должен насторожить врача.

Специфических лабораторных тестов, связанных с спаечной болезнью, не существует, но такие исследования необходимы, чтобы исключить другие сущности.Например, повышенный уровень С-реактивного белка, глубокая анемия или отклонения в сывороточных тестах печени должны указывать на дальнейшее обследование на предмет другой этиологии.

Результаты визуализации обычно не являются диагностическими, если спайки не вызвали острую непроходимость. У тех, у кого могла быть частичная / преходящая непроходимость кишечника, радиологические отклонения могут исчезнуть к моменту обращения пациента за помощью или к моменту выполнения визуализации; даже если визуализация выполняется быстро, спайки как причину обструкции, как правило, трудно распознать (т.е. окончательно не визуализируются). Тем не менее, как упоминалось ранее, визуализация брюшной полости полезна для исключения других этиологий симптомов пациента.

Учитывая часто неуловимый характер спаечной болезни, у отдельных пациентов может потребоваться лапароскопия (и даже в некоторых случаях лапаротомия) с целью лечения для облегчения точной диагностики и предоставления лечения, например путем проведения адгезиолиза (при его наличии). В общем, существует четыре возможных сценария относительно результатов хирургического обследования в этой обстановке:

  • 1.

    Спайки рассасываются, и симптомы исчезают.

  • 2.

    Выявлены спаечные процессы, а также основной патологический процесс.

  • 3.

    Выявляется совершенно неожиданное заболевание без спаек.

  • 4.

    Обычное обследование, ведущее к диагностике функционального заболевания.

Во всех этих сценариях могут быть преимущества, такие как снятие обструктивных липких лент, диагностика трудно диагностируемого расстройства (например,грамм. внутрибрюшный эндометриоз) или душевное спокойствие при обычном обследовании (т. е. подтверждение функционального расстройства) [11].

6. Неинвазивное лечение спаечной болезни

В настоящее время нет эффективных целевых фармакотерапевтических средств для лечения спаечной болезни. Часто используются эмпирические и симптоматические методы лечения диспепсии (например, симетикон, ингибиторы протонной помпы, нортриптилин), но их эффективность варьируется в зависимости от степени, в которой симптомы связаны со спаечными процессами, а также их тяжести.Добавка клетчатки для лечения «запора», связанного с спаечной болезнью, не принесет облегчения и, во всяком случае, может вызвать больший дискомфорт из-за большего количества остатков при механическом сужении просвета от спаек; однако могут быть полезны не набухающие и не стимулирующие вещества, такие как полиэтиленгликоль (вместе с диетой с низким содержанием остатков). Пациентам с преимущественно абдоминальными спазмами можно попробовать релаксанты гладкой мускулатуры, такие как дицикломин.

7. Психосоциальные осложнения спаечной болезни

Как упоминалось ранее, множественность и непредсказуемость хронических симптомов, вызванных спаечной болезнью, может существенно повлиять на семейную, социальную и профессиональную жизнь пациента.Отсутствие ответов часто расстраивает, в то время как страх неизвестного может психологически расстраивать пациента и членов семьи. Это может привести к некоторой степени негодования или гнева, которые могут быть неверно истолкованы как депрессия или тревожное расстройство, что может быть еще более пагубным для психического здоровья пациента и взаимоотношений между врачом и пациентом. Тем не менее, вмешательства, помогающие справиться с ситуацией и повышающие качество жизни, такие как психотерапия как вспомогательный подход, заслуживают обсуждения и могут помочь, как и при других хронических расстройствах желудочно-кишечного тракта [12].

8. Хирургическое вмешательство при спаечной болезни

Лапароскопическая операция по лечению острой кишечной непроходимости связана с благоприятными долгосрочными показателями успеха, с меньшей частотой рецидивов, чем при открытой операции, обычно порядка 10% в зависимости от животного. модели и исследования на людях [6], [13], [14], [15], [16]. Однако результаты могут отличаться, и существуют некоторые разногласия относительно роли хирургического вмешательства в зависимости от основного заболевания и присутствующих симптомов [17], [18].Если патология определяется лишь несколькими пластырями, лапароскопическая операция может быть целесообразной и весьма успешной; однако сложные и / или плотные спайки могут потребовать более сложной хирургической операции и могут привести к менее благоприятным краткосрочным и долгосрочным результатам, поскольку полное удаление всех спаек сопряжено с высоким риском и склонно к повторному образованию спаек. Следовательно, тяжесть и степень спаек могут служить важным прогностическим фактором при определении результата хирургического вмешательства. Риск лапароскопической операции выше при острой непроходимости кишечника по сравнению с плановой процедурой, поскольку, помимо обычных осложнений срочного хирургического вмешательства, существует повышенный риск пункции растянутого кишечника, что требует потенциального перехода на открытую лапаротомию, сценарий, который сообщалось о 20% операций по поводу острой непроходимости [15].

Что касается планового лапароскопического адгезиолиза, общие результаты очень благоприятные [3]. Например, в исследовании, оценивающем отдаленные результаты планового лапароскопического адгезиолиза у пациентов с хроническими желудочно-кишечными симптомами, 70% достигли полного адгезиолиза и 80% испытали полное исчезновение симптомов, что позволяет предположить, что даже частичный адгезиолиз был эффективным; Кроме того, ни в одном из случаев не потребовалось преобразование в открытую операцию [19]. Было высказано предположение, что частичный ответ может быть вызван неполным адгезиолизом или эффектом плацебо хирургического вмешательства, который со временем ослабевает, в то время как другие считают, что даже частичный адгезиолиз может вызвать устойчивый ответ.В другом исследовании 72 пациента с хронической абдоминальной болью перенесли операцию и проспективно наблюдались для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов [20]. Среднее время операции составляло 60 минут, и у 85% пациентов были обнаружены спайки, хотя не все из них могли быть источником симптомов, в то время как у остальных 15% спаек не было. Произошло 2 конверсии в лапаротомию: одно по поводу внутрибрюшного кровотечения и одно по поводу перфорации мочевого пузыря. Долгосрочное наблюдение через 3.7 лет показали, что 33% подвергшихся адгезиолизу полностью избавились от боли, у 46% боли уменьшились, а у остальных не наблюдалось улучшения. В более позднем исследовании среди 52 пациентов, перенесших лапароскопию по поводу хронической боли в животе, 77% пациентов с подозрением на спаечную болезнь испытали полное или частичное облегчение боли после адгезиолиза, и не было никаких операционных осложнений [21]. Несмотря на эти и другие обнадеживающие исследования [22], [23], [24], [25], другие получили неутешительные результаты [26], которые, возможно, могут быть отражением отбора пациентов и податливости спаек хирургическому лечению.

Следует отметить, что были описаны различные методы, позволяющие минимизировать возникновение послеоперационных спаек [3], [27], [28], [29], [30], [31]. Это развивающаяся область, и внедрение таких методов приветствуется, но зависит от конкретного случая и институционального / хирургического опыта.

9. Выводы

Хронические симптомы, связанные с внутрибрюшными спайками, не редкость, но точный диагноз может быть труднодостижимым, несмотря на обширные исследования.Клиницисты должны помнить об этом при оценке пациентов с факторами риска спаек и у которых симптомы не позволяют поставить точный диагноз, но совместимы с спаечной болезнью. В конечном итоге для многих пациентов спаечная болезнь — это диагноз исключения. Не существует единого мнения по диагностике или лечению спаечной болезни, поэтому рекомендации, представленные в этом отношении, основаны на совокупности клинического опыта и ограниченной доступной опубликованной литературы.

Мы считаем, что диагностическая лапароскопия в руках опытного хирурга оправдана у пациентов с подозрением на спаечную болезнь, у которых соответствующие диагностические исследования (биохимические, визуализирующие, эндоскопические) не выявили, особенно если симптомы значительно ухудшают качество жизни и невосприимчив к консервативной симптоматической терапии. Лапароскопический лизис спаек может обеспечить краткосрочные и долгосрочные терапевтические преимущества, но очень важен отбор пациентов путем исключения других возможных образований.Невозможно переоценить тот факт, что все спайки поддаются хирургическому лечению. Точная диагностика, симптоматическое лечение и отбор пациентов для хирургического вмешательства могут быть сложной задачей, поэтому в случае неопределенности рекомендуется направление к специалистам, обладающим опытом и знаниями в области лечения спаечной болезни. В таких случаях лапароскопия может подтвердить или изменить диагноз, изменить тактику и исход и / или обеспечить душевное спокойствие пациенту, семье и лечащему врачу.

Раскрытие информации

У авторов нет соответствующей финансовой информации или конфликта интересов, и вышеупомянутая работа была представлена ​​в соответствии с руководящими принципами консенсуса SCARE [32], в зависимости от обстоятельств.

Этическое разрешение

NA — этическое разрешение не требуется.

Источники финансирования

Нет финансирования

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию рукописи, а также в составление или критическое редактирование рукописи.Авторы одобрили представленный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Регистрационный номер исследования

N / A.

Поручитель

Доктор Нешан Табибян.

Д-р Эхаб Суэли

Ссылки

1. Ван Гур Х. Последствия и осложнения спаек брюшины. Colorectal Dis. 2007 октябрь; 2 (9 доп.): 25–34. [PubMed] [Google Scholar] 4. Montze F.J., Holschneider C.H., Solh S. Непроходимость тонкой кишки после радикальной гистерэктомии: факторы риска, частота возникновения и результаты оперативного вмешательства.Гинеколь. Онкол. 1994 Апрель; 53 (1): 114–120. [PubMed] [Google Scholar] 5. Szomstein S., Lo Menzo E., Simfenendorfer C. Лапароскопический лизис спаек. Мир J. Surg. 2006 Апрель; 30 (4): 535–540. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эллис Х., Моран Б.Дж., Томпсон Дж. Госпитализация по поводу спаек после операций на брюшной полости и тазу: ретроспективное когортное исследование. Ланцет. 1999; 353: 1476–1480. [PubMed] [Google Scholar] 7. Макбрид Ф.Дж., Мейсон Ка, Дэвис К. Формирование адгезии при экспериментальной хронической лучевой энтеропатии.Int. J. Oncol. Биол. Phys. 1989 Март; 16 (3): 737–743. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пристовски Дж. Б., Страйкер С. Дж., Уджики Г. Т. Эндометриоз желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость и показания к резекции. Arch. Surg. Июль 1988 г .; 123: 855–859. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скуг С.М., Фокс-Оренштейн А.Э., Леви М.Дж. Кишечный эндометриоз: великий маскарад. Curr. Гастроэнтерол. Отчет 2004; 6: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 10. Лодха А., Кляйн Т., Элиш Д. Эндометриоз: редкое проявление геморрагического асцита.Практик. Гастроэнтерол. Октябрь 2008 года: 48–49. [Google Scholar] 12. Морадхани А., Бекман Л.Дж., Табибиан Дж. Х. Связанное со здоровьем качество жизни при воспалительном заболевании кишечника: психосоциальные, клинические, социально-экономические и демографические предикторы. J. Crohns Colitis. 2013 июл; 7 (6): 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 13. Тингстед Б., Исаксон Дж., Андерсон Р. Долгосрочное наблюдение и анализ затрат после операции по поводу непроходимости тонкой кишки, вызванной внутрибрюшными спайками. Br. J. Surg. 2007; 94: 743–748. [PubMed] [Google Scholar] 14.Ван К., Ху З. К., Ван В. Дж. Лапароскопическое лечение рецидивирующей спаечной непроходимости тонкой кишки: долгосрочное наблюдение. Surg. Сегодня. 2009. 39 (6): 493–499. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сато Ю., Идо К., Кумагаи М. Лапароскопический адгезиолизис при рецидивирующей непроходимости тонкой кишки: долгосрочное наблюдение. Гастроинтест. Endosc. 2001. 54: 476–479. [PubMed] [Google Scholar] 16. Табибиан Дж. Х. Лечение тяжелой непроходимости тонкой кишки. Arch. Surg. 2010 Апрель; 145 (4): 404. [PubMed] [Google Scholar] 17. Петерс А.А.W., van Dorst e, Jellis B. Рандомизированное исследование для сравнения различных подходов к женщинам с хронической тазовой болью. Акушерство. Гинеколь. 1991; 77: 740–744. [PubMed] [Google Scholar] 18. Сулейман Х., Габелла Г., Дэвис С. Присутствие и распределение сенсорных нервных волокон в спайках брюшины человека. Анна. Surg. 2000. 234: 256–261. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Ондерс Р. Новости гастроэнтерологии и эндоскопии; Август 2001 г. Лапароскопия, эффективная при лечении хронической боли в животе; С. 14–15.[Google Scholar] 20. Пааянен Х., Юлкунен К., Варис Х. Лапароскопия при хронической боли в животе. Проспективное нерандомизированное долгосрочное катамнестическое исследование. J. Clin. Гастроэнтерол. 2005. 39: 110–114. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хусейн М., Сачан П.К., Хан С. Роль диагностической лапароскопии при хронических и рецидивирующих болях в животе. Троп. Гастроэнтерол. 2013. 34 (3): 170–173. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хаммуд А., Гаго А., Даймонд М.П. Спайки у пациентов с хронической тазовой болью: роль адгезиолиза? Fertil.Стерил. 2004. 82 (6): 1483–1491. [PubMed] [Google Scholar] 23. Истер Д.В., Кускьери А., Натансон Л.К. Полезность диагностической лапароскопии при заболеваниях брюшной полости. Аудит 120 пациентов. Atc Surg. 1992. 127 (4): 379–383. [PubMed] [Google Scholar] 24. Файез Дж. А., Кларк Р. Р. Оперативная лапароскопия для лечения локализации хронической тазовой боли в животе, вызванной послеоперационными спаечными процессами. J. Gynecol. Surg. 1994; 10: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Вандер Велпен Г.К., Шими С.М., Кушьери А. Диагностические возможности и преимущества лапароскопии для лечения: перспективный аудит.Кишечник. 1994; 35: 1617–1621. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Суонк Д.Дж., Бордевийк С.С., Хмель В.С. Лапароскопический адгезиолиз у пациентов с хронической болью в животе: слепое рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. Ланцет. 2003. 361 (9536): 1247–1251. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хайтан Л., Шольц С., Хустан Х.Л. Результаты после лапароскопического лизиса спаек и наложения спаек и размещения сепрафилма для устранения трудноизлечимой боли в животе. Surg. Endosc. 2002. 17 (2): 247–253. [PubMed] [Google Scholar] 28.Арунг Вилли, Мерисс Мишель, Детри Оливье. Патофизиология и профилактика послеоперационных спаек брюшины. Мир J. Gastroenterol. 2011 г. 7 ноября; 17 (41): 4545–4553. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Van den Tol M.P., Haverlag R., van Rossen M.E., Bonthuis F., Marquet R.L., Jeekel J. Glove порошок способствует образованию адгезии и облегчает адгезию и рост опухолевых клеток. Br. J. Surg. 2001. 88 (9): 1258–1263. 2001 сентябрь [PubMed] [Google Scholar] 30. Агаи А., Парса Х., Насири М., Джавади А., Диванбейги А. Сравнение эффектов хирургических перчаток с порошком и без пудры на спайки брюшины после лапаротомии у крыс. Иран. Красный. Crescent Med. J. 2013 Май; 15 (5): 442–443. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шнури Б., Бармпарас Г., Бранко Б.С., Люстенбергер Т., Инаба К., Деметриадес Д. Профилактика послеоперационных спаек брюшины: обзор литературы. AMJ Surg. 2011 Янв; 201 (1): 111–121. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ага Р.А., Fowler A.J., Saetta А., Бараи И., Раджмохан С., Orgill D.P., для группы SCARE. Заявление SCARE: основанные на консенсусе рекомендации по составлению отчетов о хирургических случаях. Int. J. Surg. 2016; 34: 180–186. [PubMed] [Google Scholar]

Адгезивная непроходимость тонкой кишки: эпидемиология, биология и профилактика

Can J Surg. 2007 Aug; 50 (4): 291–300.

Язык: английский | Французский

Отделение хирургии, Университет Калгари, Калгари, Альта.

Copyright © 2007 Canadian Medical Association Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Внутрибрюшные спайки развиваются после абдоминальных операций как часть нормальных процессов заживления, которые происходят после повреждения брюшины. За последние два десятилетия было проведено много исследований, направленных на понимание биохимических и клеточных процессов, которые приводят к образованию адгезии. Ранний баланс между отложением и деградацией фибрина, по-видимому, является решающим фактором в формировании адгезии. Хотя спаечные процессы действительно имеют некоторые положительные эффекты, они также вызывают значительные осложнения, включая спаечную непроходимость тонкой кишки, бесплодие и увеличение трудностей при повторной хирургии.На протяжении многих лет использовалось несколько стратегий для предотвращения образования спаек, не препятствуя заживлению ран. В этой статье кратко излагается большая часть нашего текущего понимания образования спаек и стратегий, которые использовались для их предотвращения.

Résumé

Les adhérences intra-abdominales font leur apparition après une chirurgie à l’abdomen dans le Cours des mécanismes de guérison normaux suivant un dommage au péritoine. Au Cours des deux dernières décennies, на эффекте прекрасных исследований, связанных с составлением биохимических и целлюлозных феноменов в первоначальном образовании.L’équilibre précoce entre le dépôt de fibrine et sa dégradation semble jouer un role clicique dans la education d’adhérences. Même si les adhérences ont определенных effets bénéfiques, elles causent aussi une morbidité importante, и включает l’occlusion de l’intestin grêle, l’infécondité и les трудные, накапливаемые в le cas d’interventions chirurgicales ultérieures. On a suivi au fil des ans plusieurs stratégies pour prevenir la education d’adhérences sans nuire à la guérison de la plaie. Эта статья резюмирует грандиозную партию актуальных знаний о формировании образовательных организаций, а также о стратегиях, требующих внимания.

Послеоперационные спайки образуются после травмы брюшной полости и являются результатом биохимической и клеточной реакции, возникающей при попытке восстановить брюшину. Хотя спаечные процессы оказывают положительное влияние, они являются основной причиной непроходимости тонкого кишечника после абдоминальных операций и могут быть источником серьезных заболеваний, в некоторых случаях приводящих к летальному исходу. Этот обзор направлен на то, чтобы предоставить хирургам общего профиля широкий обзор того, что в настоящее время известно о спайках, клеточных и молекулярных событиях, которые участвуют в их формировании, последних научных исследованиях в этой области и доступных в настоящее время методах профилактики.

Предпосылки

Спайки брюшины можно определить как аномальные фиброзные полосы между органами или тканями или и тем, и другим в брюшной полости, которые обычно разделены. 1–3 Спайки могут быть приобретенными или врожденными; однако большинство из них приобретается в результате травмы брюшины, наиболее частой причиной которой является абдоминально-тазовая хирургия. 4 Реже спайки могут образовываться в результате воспалительных состояний, внутрибрюшинной инфекции или травм живота. 4

По оценкам, от 93% до 100% пациентов, перенесших чрезбрюшинную операцию, разовьются послеоперационные спаечные процессы. 5 Степень образования спаек варьируется от пациента к пациенту и в наибольшей степени зависит от типа и объема выполненной операции, а также от того, развиваются ли какие-либо послеоперационные осложнения. 6 Другой хирургический фактор, который, как было показано, способствует образованию спаек, — это внутрибрюшинные инородные тела, в том числе сетка, перчаточный порошок, шовный материал и рассыпанные камни в желчном пузыре. 7 К счастью, у большинства пациентов со спаечными процессами нет явных клинических симптомов. По мнению других, спайки могут привести к любой из множества проблем и стать причиной значительной заболеваемости и смертности. 8

Спайки и непроходимость тонкой кишки (SBO)

Внутрибрюшные спайки являются наиболее частой причиной SBO в промышленно развитых странах, составляя примерно 65–75% случаев. 5 В литературе описан широкий диапазон значений риска развития адгезивной окклюзии мышечной ткани после трансперитонеальной хирургии, в зависимости от серии пациентов, их оценки и типов выполняемых хирургических вмешательств.Как правило, процедуры в нижней части живота, таза или и там, и там, а также те, которые приводят к повреждению большой площади поверхности брюшины, имеют тенденцию подвергать пациентов более высокому риску последующей спаечной непроходимости. 4 По оценкам, риск SBO составляет от 1% до 10% после аппендэктомии, 9 , 10 6,4% после открытой холецистэктомии, 9 От 10% до 25% после операции на кишечнике 11 , 12 и от 17% до 25% после восстановительной проктоколэктомии (IPAA). 13–16

Взаимосвязь между послеоперационными спаечными процессами и кишечной непроходимостью не нова. В 1872 году Томас Брайант описал смертельный случай кишечной непроходимости, вызванной внутрибрюшными спайками, которые возникли после удаления опухоли яичника. 17 Со времени доклада Брайанта значительное количество времени и денег было вложено в исследования внутрибрюшных спаек, уделяя основное внимание разработке методов предотвращения их образования.Несмотря на значительную работу в этой области, достигнут незначительный прогресс; до сих пор не существует клинических стандартов для каких-либо профилактических мер, будь то хирургических или фармакологических, для контроля образования послеоперационных спаек. 4

Другие осложнения спаек

SBO, вероятно, является наиболее тяжелым последствием внутрибрюшных спаек, но не единственным, и побочные эффекты спаек не ограничиваются кишечником. 4 Например, в гинекологической литературе было обнаружено, что спайки являются основной причиной вторичного бесплодия у женщин (ответственны за 15–20% случаев) 18 и, хотя это противоречиво, есть доказательства, позволяющие предположить что они могут быть причиной длительной боли в животе и тазу. 19 У пациентов с хронической почечной недостаточностью спайки могут сделать невозможным перитонеальный диализ, а их наличие может помешать использованию внутрибрюшинной химиотерапии у тех пациентов, которые являются кандидатами. 4 , 6 Для хирургов общей практики наличие спаек часто затрудняет повторную операцию и может увеличить частоту осложнений предполагаемой хирургической процедуры. 20 В нынешнюю эру передовой лапароскопической хирургии спаечные процессы приобрели еще большее значение, часто делая лапароскопические доступы более трудными, а в некоторых случаях совершенно невозможными. 4 Даже при открытой повторной операции часто необходим обширный адгезиолиз для обеспечения адекватного воздействия, что нередко приводит к увеличению продолжительности операции, увеличению кровопотери и другим осложнениям. 4 , 20 , 21 Непреднамеренная энтеротомия, вероятно, является наиболее признанным осложнением адгезиолиза с частотой около 20% при повторных операциях. 20 Эти случаи приводят к худшему исходу для пациента, длительной госпитализации и более высокой частоте госпитализаций в отделения интенсивной терапии. 20

Социально-экономическое бремя адгезива SBO

Последствия образования послеоперационных спаек стали серьезным социально-экономическим бременем, и для лечения спаечных заболеваний требуется значительная часть ресурсов здравоохранения и долларов. 8 В результате крупномасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в Шотландии, например, было обнаружено, что 5,7% повторных госпитализаций за 10-летний период были напрямую связаны с спаечными процессами, а 3,8% этих госпитализаций требовали оперативного лечения. 8 В 1994 году расчетный финансовый эффект от оказания непосредственной помощи пациентам в связи с расстройствами спаечной ткани в США составил 1,3 миллиарда долларов США. 22 По оценкам, в Швеции бремя медицинского обслуживания из-за спаечной болезни достигает 13 миллионов долларов в год. 23 Поскольку стоимость медицинского обслуживания продолжает расти, а количество пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, увеличивается с возрастом населения, финансовое бремя спаек будет продолжать расти. Учитывая далеко идущие последствия послеоперационных спаек, важно, чтобы они не рассматривались как неизбежное следствие операции, для которой мало что можно сделать. 24 Эти знания должны послужить толчком для дальнейших исследований в этой области, чтобы улучшить наше понимание патофизиологии спаек и позволить разработать методы для изменения биологических событий, необходимых для их образования.

Понимание патофизиологии образования спаек

Холмдал и Иварссон 25 предположили, что неспособность обнаружить эффективные способы уменьшения или отмены образования спаек на протяжении многих лет была связана с отсутствием понимания основных принципов восстановления ткани брюшины. .Только в последние 15-20 лет исследователи начали разгадывать сложности этого процесса, который включает несколько различных типов клеток, цитокинов, факторов свертывания крови и протеаз, действующих вместе для восстановления целостности тканей. 25 Хотя наше понимание далеко не полное, исследования образования адгезии до сих пор определили то, что считается центральным патофизиологическим механизмом, ведущим к развитию адгезии. 24 , 26 Это обсуждается ниже.Если необходимо разработать эффективные стратегии профилактики и лечения, необходимо более полное понимание этого процесса как на клеточном, так и на молекулярном уровне, а также идентификация вовлеченных медиаторов воспаления. Ключ к предотвращению послеоперационных спаек, скорее всего, будет основан на избирательном ингибировании одного или нескольких критических факторов, необходимых для их образования.

Заживление ран брюшины отличается от кожи как по способу эпителизации, так и по последствиям отложения фибрина.Чтобы понять, как брюшина реагирует на травму, необходимы некоторые базовые знания о ее структуре. Брюшина состоит из единственного внешнего слоя мезотелиальных клеток, которые слабо прикреплены к базальной мембране и легко отделяются даже при малейшей травме. 21 , 25 , 27

Субмезотелиальный слой состоит из компонентов внеклеточного матрикса, а также капилляров и лимфатических сосудов. 21 , 23 , 25 Резорбция и диффузия жидкости происходит свободно через эти слои. 21 Жидкость в брюшной полости содержит несколько различных типов клеток, включая лейкоциты и макрофаги. 25 Эти клетки вместе с мезотелием секретируют различные клеточные медиаторы, которые играют роль в заживлении брюшины, обеспечивая модуляцию воспалительного ответа на большой площади поверхности. 21

Процесс образования послеоперационных спаек представляет собой сложное взаимодействие биохимических процессов, участвующих в воспалении, восстановлении тканей, ангиогенезе и иннервации. 28 Повреждение брюшины происходит на месте самой процедуры и в областях, удаленных от операционного поля, в результате ретракции тканей и органов во время операции. 1 Хирургическая травма брюшины может возникнуть в результате различных механизмов: рассечения, истирания, ишемии, высыхания и коагуляции. 4 Последние 2 типа повреждений уникальны тем, что они непосредственно токсичны для мезотелиальных клеток, выстилающих брюшную полость и подлежащую соединительную ткань. 4 Ишемическое повреждение обычно является результатом ретракции тканей и органов. Однако, независимо от механизма, реакция брюшины на хирургическую травму одинакова 25 (). Сразу после травмы наблюдается кровотечение и увеличение проницаемости сосудов с утечкой жидкости с поврежденных поверхностей. 21 , 25 , 28 Одновременно возникает посттравматический воспалительный ответ с инфильтрацией воспалительных клеток, высвобождением провоспалительных цитокинов и активацией каскадов комплемента и коагуляции. 25 , 27

РИС. 1. Биологические события, участвующие в восстановлении тканей брюшины и формировании спаек.

PAI-1 = группа 1 ингибиторов активатора плазминогена; tPA = тканевый активатор плазминогена; uPA = урокиназоподобный активатор плазминогена.

Жидкий экссудат, выделяемый с поврежденных поверхностей брюшины, богат белками плазмы, особенно фибриногеном. 4 , 27 Активация каскада коагуляции приводит к образованию тромбина, который необходим для превращения фибриногена в фибрин. 27 Фибрин восстанавливает поврежденные ткани и после образования откладывается вдоль поверхностей брюшины. Фибрин — липкое вещество, которое вызывает слияние соседних органов или поврежденных серозных поверхностей. 24 В нормальных условиях образование фибриновой матрицы во время заживления ран носит временный характер, и разрушение этих пленчатых фибринозных спаек под действием локально высвобождаемых протеаз фибринолитической системы происходит в течение 72 часов после травмы. 2 Таким образом, процесс фибринолиза не ограничивается разрушением внутрисосудистых тромбов; он также играет ключевую роль в ремоделировании и восстановлении тканей. 25 Фибринолиз позволяет мезотелиальным клеткам размножаться и восстанавливать перитонеальный дефект в течение 4–5 дней, предотвращая постоянное прикрепление прилегающих поверхностей. 2 , 29 Адекватное кровоснабжение имеет решающее значение для фибринолиза, и, поскольку повреждение брюшины приводит к ишемии, оно также препятствует фибринолизу. 6 Если фибринолиз не происходит в течение 5-7 дней после повреждения брюшины или если местная фибринолитическая активность снижается, фибриновый матрикс сохраняется. 25 Если это происходит, временный фибриновый матрикс постепенно становится более организованным, поскольку секретирующие коллаген фибробласты и другие репаративные клетки проникают в матрицу. 4 , 24 Организация полос фибрина с течением времени и их превращение в зрелые фиброзные спайки — вот что позволяет им сохраняться. 2 Эти «зрелые» спайки состоят не просто из соединительной ткани; исследования показали, что со временем они становятся высокоорганизованными клеточными структурами, которые помимо коллагена содержат артериолы, венулы, капилляры и нервные волокна. 30

Как описано выше, фибринолитическая система играет ключевую роль в заживлении перитонеальных ран, и нарушение этой системы приводит к образованию спаек. Помимо активаторов фибринолиза, существуют также ингибиторы, которые поддерживают баланс в системе (то есть предотвращают чрезмерное отложение и деградацию фибрина). В фибринолитической системе есть 2 основных активатора: тканевый активатор плазминогена (tPA) и подобный урокиназе активатор плазминогена (uPA), оба из которых способны активировать плазминоген в плазмин. 2 Плазмин представляет собой протеазу широкого спектра действия, способную разрушать различные молекулы внеклеточного матрикса (ЕСМ), включая фибрин. 21 , 25 Из двух активаторов плазминогена tPA является наиболее важным для заживления перитонеальных ран, поскольку он обладает специфическим сродством к фибрину, которого не хватает uPA; он отвечает за 95% плазмина, образующегося в ответ на повреждение брюшины. 31 Существует также группа гликопротеинов, которые действуют как ингибиторы фибринолиза и все вместе называются ингибиторами активатора плазминогена (PAI).Существует две группы PAI: PAI-1 и PAI-2. Однако PAI-1 признан доминирующим ингибитором фибринолиза в плазме. 27 , 31 , 32 PAI-1 специфически предотвращает образование плазмина путем прямого связывания и ингибирования активности tPA и uPA, тем самым предотвращая деградацию фибрина. 21

Если фибринолиз является нормальной частью процесса заживления брюшины, можно спросить: «Что позволяет фибрину организовываться и сохраняться фиброзным спайкам?» В 1983 году Мур и его коллеги 33 продемонстрировали, что брюшина обладает мощной коагуляционной и фибринолитической способностью.Как обсуждалось выше, в нормальных условиях (то есть в нормальной брюшной полости) фибринолитическая способность превышает коагуляцию. 33 Дополнительные исследования показали, что в условиях, когда имеется повреждение брюшины, относительная ишемия или и то и другое (например, когда у пациента перитонит или проводится операция), фибринолитическая способность брюшины снижается, 31 и взаимосвязь между фибринолизом и коагуляция обратная. Кроме того, уменьшение перитонеального фибринолиза после операции, по-видимому, обратно пропорционально степени образования спаек. 34 Учитывая эти данные, считается, что снижение фибринолитической способности брюшины после операции является распространенным центральным путем, ведущим к образованию спаек. 26 , 31

Исследования на животных и людях показали, что 2 основных изменения опосредуют снижение фибринолиза: снижение локальной активности tPA 31 и повышение PAI-1 локально и системно. 35 Причина снижения активности tPA, по-видимому, состоит в 2 раза: уменьшение абсолютного количества tPA, высвобождаемого поврежденной брюшиной, и результат подавления любой оставшейся активности tPA с помощью PAI-1. 25 , 32 Важность tPA и PAI-1 в формировании спаек дополнительно подтверждается исследованиями, в которых было обнаружено, что пациенты с наиболее тяжелыми спаечными заболеваниями сверхэкспрессируют PAI-1 и снижают активность tPA. 31 , 32 Кроме того, после операции мыши с нокаутом tPA, по-видимому, более восприимчивы к образованию адгезии по сравнению с мышами с дефицитом uPA или мышами дикого типа. 2 Хотя конкретные молекулярные и биохимические события, опосредующие изменение фибринолитической активности, еще предстоит полностью выяснить, похоже, что цитокины, факторы роста и факторы ангиогенеза, все из которых высвобождаются активированными макрофагами и другими воспалительными клетками в ответ на перитонеальные клетки. травмы, могут играть важную роль в регулировании этого изменения.

Выяснение роли медиаторов воспаления в формировании спаек стало основным направлением исследований в этой области. Известно, что определенные цитокины и факторы роста ответственны за активацию экспрессии генов, продукты которых могут способствовать инициированию образования адгезии, вероятно, путем координации событий, ответственных за снижение фибринолиза. 21 , 25 Примеры включают гены рецептора нейрокинина-1 (NK-1), трансформирующего фактора роста бета (TGF-β), вещества P (SP), молекулы внутриклеточной адгезии (ICAM-1) и сосудистой молекула клеточной адгезии (VCAM-1).Повышение уровней мРНК, транскрибируемой из каждого из этих генов, было обнаружено в брюшной ткани крыс сразу после хирургической травмы. 28

TGF-β является наиболее изученным цитокином, участвующим в формировании адгезии. 25 TGF-β представляет собой мощный цитокин и фактор роста, который инициирует, модулирует и прекращает восстановление тканей, и как TGF-β, так и его рецептор повышаются в перитонеальной ткани и жидкости после трансперитонеальной хирургии. 36 Исследования in vitro показывают, что TGF-β способствует снижению фибринолитической способности брюшины и может играть роль в предотвращении раннего растворения фибринозных спаек. 37 Доказательства in vivo роли TGF-β в стимулировании образования адгезии получены в исследованиях с использованием животной модели хирургически индуцированных спаек, в которых животным вводили либо внутрибрюшинный рекомбинантный TGF-β, либо плацебо во время лапаротомии. У животных, которым вводили TGF-β, было значительно больше спаек, чем у контрольной группы, при повторном обследовании через несколько дней. 38 Аналогичным образом, в отдельном исследовании животные, обработанные нейтрализующим антителом к ​​TGF-β, имели сниженное образование спаек после операции по сравнению с контрольными животными. 39 Точный механизм, посредством которого TGF-β опосредует этот ответ, неизвестен; однако ранние исследования предполагают, что это может включать местную регуляцию PAI-1. 40

Несколько провоспалительных интерлейкинов были изучены на предмет их потенциальной роли в формировании адгезии. Хотя роль многих из этих интерлейкинов еще не определена, роль интерлейкина-1 (IL-1) в патофизиологии образования адгезии становится очевидной. Исследования показали, что, помимо стимулирования воспаления и первичной коагуляции, ИЛ-1 также способствует общему снижению местной фибринолитической способности, необходимой для образования спаек.Повышенный уровень IL-1β, который был измерен в перитонеальной жидкости после операции, поддерживает местное действие этого вещества в брюшной полости. 41 In vivo было обнаружено, что IL-1β стимулирует высвобождение PAI-1 в мезотелиальных клетках человека, 42 , что позволяет предположить, что он может играть роль в ингибировании локальной деградации фибрина. Дальнейшее подтверждение его роли в стимулировании образования адгезии и инициации восстановления тканей получено из исследования, в котором у крыс, получавших препарат против IL-1, развивалось значительно меньше спаек, вызванных хирургическим вмешательством, чем в контрольной группе. 43

Недавно вещество P (SP) привлекло внимание в связи с его ролью в образовании адгезии. SP представляет собой нейропептид, который принадлежит к семейству пептидов тахикининов, к которому также принадлежат рецепторы NK. SP может быть обнаружен в различных местах, включая перитонеальную жидкость, и имеет множество биологических эффектов, большинство из которых связано с опосредованием воспалительной реакции. 28 За счет высокоаффинного связывания с рецептором NK-1 было показано, что SP влияет на экспрессию молекул внутриклеточной адгезии (таких как ICAM-1 и VCAM-1) и TGF-β в нескольких типах клеток, все из которых также было показано, что они играют роль в формировании адгезии. 28 Дальнейшее подтверждение роли SP в формировании адгезии исходит из исследований, демонстрирующих присутствие SP-содержащих сенсорных нейронов в спайках брюшины 19 , 28 и исследований на животных с мышами с нокаутом нейральной эндопептидазы. 44 Нейральная эндопептидаза представляет собой фермент клеточной поверхности, который разрушает SP, и у мышей, у которых отсутствует этот фермент, внутрибрюшные спайки развиваются быстрее, чем у их собратьев дикого типа. Учитывая эти результаты, вполне вероятно, что SP играет центральную роль в координации патогенеза образования спаек, и необходимы дальнейшие исследования.

Что касается роли рецептора NK-1 (NK-1R) в формировании адгезии, первоначальные эксперименты Рида и его коллег 28 продемонстрировали, что существует значительное увеличение уровней мРНК как для NK-1R, так и для SP в перитонеальном кишечнике. спаечной ткани к 3-м суткам после операции. Дополнительные эксперименты показали, что введение антагониста NK-1R (NK-1RA) крысам после операции значительно снижает образование спаек на 45% по сравнению с контролем. 45 NK-1RA блокирует связывание SP с NK-1, дополнительно поддерживая роль как SP, так и NK-1 в формировании адгезии.Доказательства того, что SP и NK-1 специфически влияют на фибринолиз, получены из того же исследования, в котором образцы брюшины были собраны у неоперированных контрольных животных и у обеих экспериментальных групп животных (тех, кто получал NK-1RA или плацебо) через 24 часа после операции. Эти исследователи обнаружили, что введение NK-1RA привело к значительному увеличению экспрессии мРНК для tPA как в перитонеальной жидкости, так и в ткани по сравнению с оперированным и неоперированным контролем. С помощью зимографии исследователи обнаружили, что фибринолитическая активность также была увеличена в соответствующих образцах ткани. 45

Профилактические стратегии

Целью профилактики спаек является устранение или снижение частоты, серьезности, степени и последствий спаек при сохранении нормального заживления и предотвращении инфекции. 4 На протяжении многих лет было предложено несколько стратегий предотвращения послеоперационного образования спаек, основанных на том, что было изучено о лежащей в основе патофизиологии. К сожалению, несмотря на то, что было оценено множество различных стратегий, лишь немногие из них оказались успешными, а некоторые даже оказались вредными.На сегодняшний день не существует средств, полностью предотвращающих послеоперационное спаечное образование. Единственный доступный метод лечения уже образовавшихся спаек — это хирургический адгезиолиз. Лизис спаек обычно выполняется только у пациентов, у которых развиваются осложнения из-за спаек, такие как SBO, боль или бесплодие, поскольку большинство спаек, которые удаляются хирургическим путем, просто восстанавливаются. 5 , 24

Строгое соблюдение скрупулезной хирургической техники многие годы пропагандируется хирургами и хирургическими текстами как средство уменьшения образования спаек после трансперитонеальной хирургии. 4 Хотя такие усилия редко предотвращают образование спаек у большинства пациентов, нельзя сбрасывать со счетов принцип хорошей хирургической техники для уменьшения повреждения брюшины, поскольку такая практика также может влиять на риск развития осложнений, связанных с хирургическими процедурами. 6 Меры, которые были описаны и рекомендованы для уменьшения образования спаек, включают минимизацию контакта с перитонеальными инородными телами (например, использование шовного материала только по мере необходимости, удаление порошка из перчаток путем мытья рук в перчатках перед операцией), осторожное обращение с тканями, использование прижигания и ретракторов экономно, обеспечивая тщательный гемостаз, избегая при этом десикации и ишемии, применяя профилактику инфекции и избегая использования перегретых ирригационных жидкостей. 4 , 6

Учитывая, что строгое соблюдение осторожной хирургии не устраняет и не предотвращает образование спаек, существуют некоторые хирургические адъюванты, которые были разработаны и оценены с целью уменьшения образования послеоперационных спаек. Углубленное и всестороннее обсуждение каждого агента выходит за рамки этого обзора; поэтому будет представлен общий обзор этих агентов. Существует 6 основных механизмов, которые препятствуют образованию спаек: те, которые уменьшают повреждение брюшины, те, которые уменьшают начальную воспалительную реакцию, те, которые предотвращают образование фибрина, те, которые усиливают фибринолиз, те, которые предотвращают отложение коллагена, и те, которые действуют как барьеры для образования адгезии. ().

Агенты, которые действуют наиболее непосредственно для уменьшения спаек, делают это за счет уменьшения отложения фибрина, что абсолютно необходимо для образования адгезии. Эти агенты включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые препятствуют синтезу простагландинов и уменьшают начальную воспалительную реакцию, а также антикоагулянты, такие как гепарин. Результаты исследований с использованием НПВП противоречивы с точки зрения их эффективности в уменьшении спаек, 52 , 67 , и их использование противоречиво из-за риска кровотечения.Иммуномодуляторы, такие как кортикостероиды, также были протестированы на их способность предотвращать образование спаек, 51 , но их эффективность оказалась сомнительной 68 или даже вредной в некоторых исследованиях. 69

После образования фибрина другим методом предотвращения адгезии является устранение фибрина, обычно путем ферментативной деградации. 6 Примерами агентов, разлагающих фибрин, являются стрептокиназа и синтетические тканевые активаторы плазминогена. К сожалению, хотя использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) и успешно снижает образование адгезии на животных моделях, оно ограничено не только значительной стоимостью и необходимым внутрибрюшинным введением, но и существующим риском кровотечения. 58 , 70

Существуют и другие различные агенты, которые были опробованы с ограниченным успехом. Одно из средств, заслуживающих упоминания, — это галофугинон, ингибитор синтеза коллагена I типа. Галофугинон предотвращает образование прочных фиброзных спаек, уменьшая отложение коллагена в фибриновом матриксе. Несмотря на то, что он эффективен в снижении образования адгезии на животных моделях, его еще предстоит оценить на людях. 59 , 71 Были высказаны опасения по поводу безопасности галофугинона, в частности, его влияния на биосинтез других критических матричных белков и, следовательно, возможность нарушения нормального заживления ран. 6 , 59

Наиболее многообещающая группа агентов, эффективность которых в уменьшении спаек, вызванных хирургическим вмешательством, известна как барьеры. Барьеры существуют в виде мембраны или геля, и они действуют для разделения поврежденных или поврежденных поверхностей брюшины, которые могут быть подвержены риску спаек. Эти агенты оказывают свое действие локально, в конкретном месте, где они были применены, и не влияют на удаленные участки брюшной полости.Идеального барьера еще не существует; однако при его создании следует учитывать следующие характеристики: антиадгезивный, биосовместимый, рассасывающийся, адгезивный к травмированной поверхности, эффективный на сочащейся поверхности, применимый через лапароскоп и недорогой. 72

Первый барьер, демонстрирующий эффективность у людей, состоит из модифицированной окисленной регенерированной целлюлозы и известен как Interceed (Johnson & Johnson, Нью-Брансуик, Нью-Джерси). 62 Хотя исследования показали, что он успешно снижает образование спаек при гинекологических процедурах, его использование в общих хирургических процедурах не известно.Кроме того, было высказано предположение, что эффективность Interceed значительно снижается в присутствии крови. Фактически, было замечено, что образование адгезии может фактически увеличиваться, если барьер Interceed размещен в областях, где скопление крови не может быть предотвращено (например, в тазу), что делает его менее приемлемым для использования. 62

Preclude Peritoneal Membrane (W.L. Gore & Associates, Нидерланды) — еще один барьер, который был оценен и признан успешным в уменьшении послеоперационных спаек.Он состоит из вспененного политетрафторэтилена (ПТФЭ), который также используется для производства Gore-Tex. Исследования на животных, оценивающие ПТФЭ в качестве антиадгезионного барьера, показали, что он эффективен в предотвращении спаек в области таза только в том случае, если его размер достаточен для покрытия всего дефекта брюшины с наложением по крайней мере 1 см на нормальную брюшину. 73 К сожалению, ПТФЭ не является биоабсорбируемым и требует наложения швов, чтобы удерживать его на месте, что делает его нежелательным для использования в качестве барьера для предотвращения спаек, особенно в тех случаях, когда вероятна будущая повторная операция. 65 Кроме того, стоимость ПТФЭ и большой размер, необходимый для его эффективности, затрудняют его повседневное использование после абдоминально-тазовых операций.

Наиболее изученным барьером и наиболее эффективным на сегодняшний день является средство на основе гиалуронана, доступное как в виде вязкого раствора, так и в виде мембраны. Гиалуронан — это встречающийся в природе полисахарид, который присутствует практически во всех тканях и жидкостях организма позвоночных животных и играет несколько ролей в клеточной биологии. 64 Исследования показали, что агенты на основе гиалуронана могут действовать посредством различных механизмов, уменьшая образование адгезии. Например, гиалуронат натрия, по-видимому, улучшает заживление брюшины, облегчая отслоение и миграцию клеток и увеличивая скорость пролиферации мезотелиальных клеток, тем самым помогая восстановить оголенные участки мезотелиальной выстилки. 74 Другие исследования показали, что гиалуронан может также увеличивать фибринолитический ответ мезотелиальных клеток, хотя это еще не было продемонстрировано in vivo. 74

Биорассасывающаяся мембрана, состоящая из гиалуронана и карбо-ксиметилцеллюлозы, чаще всего известна как Seprafilm (Genzyme Corporation, Кембридж, Массачусетс). Эта мембрана была представлена ​​в 1996 году для использования в качестве барьера для уменьшения послеоперационных спаек. Те же компоненты Seprafilm также существуют в виде раствора, известного как Sepracoat (Genzyme Corporation, Кембридж, Массачусетс). Этот вязкий гелеобразный раствор был разработан для использования в качестве покрытия во время операции для защиты тканей от операционной травмы; Была надежда, что Sepracoat будет действовать в послеоперационном периоде как среда, чтобы отделить кишечник до тех пор, пока не будет восстановлена ​​мезотелиальная выстилка. 27 К сожалению, Sepracoat недолговечен в брюшной полости и имеет лишь умеренную эффективность против образования спаек de novo, что ограничивает его широкое применение. 75 Напротив, Seprafilm был оценен в исследованиях на людях, все из которых продемонстрировали значительное снижение образования спаек при использовании этой мембраны. 3 , 64 , 76 В отличие от своего аналога Sepracoat, который наносится во время операции, листы Seprafilm размещаются в потенциальных местах образования спаек в конце процедуры, непосредственно перед закрытием.Мембрана Seprafilm гидратируется с образованием гелеобразного барьера в течение следующих 24-48 часов. Он медленно рассасывается в течение 7 дней после размещения и полностью выводится через 28 дней. Гиалуронан в Seprafilm разлагается так же, как и эндогенная форма. 27

Исследования на животных и людях показали значительное снижение образования адгезии при использовании Seprafilm. Becker et al. 64 оценили использование Seprafilm после колэктомии и IPAA с илеостомией с отклоняющейся петлей у пациентов с язвенным колитом или семейным аденоматозным полипозом.Они обнаружили, что использование Seprafilm вдвое уменьшило частоту спаек и значительно уменьшило степень и тяжесть спаек на передней брюшной стенке, когда пациенты были повторно обследованы лапароскопически во время закрытия илеостомы через 8–12 недель. При повторной лапароскопии у 51% пациентов в группе лечения и у 6% в контрольной группе не было таких спаек.

В большом многоцентровом исследовании Beck et al. 76 оценили использование Seprafilm у пациентов, перенесших различные типы абдоминально-тазовых процедур.Непосредственно перед закрытием брюшной полости каждый из 1791 участвующих пациентов был рандомизирован для получения или отсутствия лечения Сепрафилмом. Основная цель этого исследования заключалась в проспективной оценке долгосрочной эффективности Сепрафилма для уменьшения послеоперационной непроходимости кишечника, связанной с спаечным процессом, после абдоминально-тазовой хирургии; результаты ожидаются. Вторичной целью было оценить безопасность Seprafilm, изучив частоту послеоперационных абсцессов и тромбоэмболии легочной артерии.Хотя не было обнаружено значительных различий между экспериментальной и контрольной группами, анализ подгрупп показал, что, когда Seprafilm обматывали вокруг свежего анастомоза, наблюдалось значительное увеличение числа событий, связанных с протечкой анастомоза (например, перитонита, фистулы или абсцесса). образование или и то, и другое, несостоятельность анастомоза и сепсис). Учитывая эти результаты, они пришли к выводу, что, хотя использование Seprafilm в брюшной полости кажется безопасным, его не следует использовать в областях, которые находятся в непосредственной близости от свежих кишечных анастомозов.

Другие исследования на людях, в которых оценивалась эффективность Sepra-film для уменьшения образования послеоперационных спаек, ограничены тем, что в них не проводилась оценка клинически значимых результатов. То есть еще предстоит увидеть, произойдет ли снижение долгосрочной заболеваемости, особенно заболеваемости SBO, в результате использования Seprafilm. Испытание Бека и его коллег 76 было разработано специально для решения этого вопроса; результаты, однако, еще не получены.

Совсем недавно на животных моделях были оценены 2 новых абсорбируемых антиадгезионных барьера; наноструктурированный барьер, созданный путем электроспиннинга сополимеров полилактидекогликолида (PLGA) и смешивания его с цефокситином 65 и пленкой полимолочной кислоты (SurgiWrap). 66 Эффективность этих барьеров в снижении образования спаек оценивалась на крысиной модели хирургически индуцированных спаек. Оба исследования показали значительное снижение скорости образования спаек у обработанных животных.Необходимы дальнейшие исследования для оценки этих новых соединений с точки зрения их профиля безопасности и их эффективности в уменьшении спаек брюшины у людей.

Последняя стратегия уменьшения образования спаек — уменьшить операционную травму брюшины. Теоретическое преимущество лапароскопической хирургии состоит в том, что она вызывает меньшее количество спаек, чем открытая операция, поскольку при использовании первой техники обычно меньше повреждений брюшины. Предполагаемые преимущества лапароскопической хирургии подтверждаются недавно появившимися исследованиями, в которых сравнивается скорость образования спаек после лапароскопической операции с традиционной открытой операцией.Пятнадцать исследований, опубликованных с 1987 по 2001 год, были идентифицированы и недавно рассмотрены Гуттом и его коллегами. 46 К сожалению, они не смогли провести метаанализ из-за значительного разнообразия исследований с точки зрения их дизайна, оцененных конечных точек и используемых систем оценки адгезии. Большинство исследований были экспериментальными, и для оценки скорости образования спаек использовались модели на животных. Только 3 исследования, идентифицированные составителями обзора, были клиническими. Авторы обзора обнаружили, что все клинические исследования и большинство экспериментальных исследований показали уменьшение образования спаек после лапароскопической операции по сравнению с открытой операцией.Эти результаты являются многообещающими, особенно с учетом последних достижений в лапароскопической технике и растущего числа процедур, которые теперь можно выполнять таким образом. Необходимы дальнейшие исследования (особенно испытания на людях), прежде чем можно будет сделать однозначные выводы. Существующие исследования не лишены ограничений, наиболее значимым из которых была неполная оценка образования адгезии.

Резюме

Образование спаек брюшины продолжает мешать пациентам, хирургам и обществу.Несмотря на то, что исследования в этой области продолжаются, в настоящее время не существует метода, который на 100% эффективен в предотвращении спаек, и нет никакого способа навсегда удалить их после того, как они образовались. По мере развития нашего понимания конкретных механизмов, участвующих в восстановлении брюшины, кажется вероятным, что конкретные цели для предотвращения спаек будут идентифицированы и оценены. Биорассасывающаяся мембрана Sepra-film в настоящее время является наиболее эффективным адъювантом для уменьшения образования спаек, и этот барьер можно рассматривать для использования у пациентов, у которых образование спаек в послеоперационном периоде особенно нежелательно.Долгосрочные результаты применения этого агента остаются неизвестными. Разрабатываются новые продукты, которые кажутся многообещающими, но их эффективность еще предстоит доказать в клинических испытаниях. До тех пор хирурги должны продолжать тщательно выполнять свою технику операции и стремиться свести к минимуму повреждение поверхности брюшины.

Примечания

Конкурирующие интересы: Не объявлены.

Принята к публикации 17 июня 2005 г.

Для корреспонденции: Dr.Энтони Р. Маклин, отделение хирургии, Медицинский центр Предгорья, 1403–29-я улица Северо-Запад, Калгари, AB T2N 2T9; [email protected]

Ссылки

1. Vrijland WW, Jeekel J, van Geldorp HJ, et al. Спайки брюшной полости: непроходимость кишечника, боли и бесплодие. Surg Endosc 2003; 17: 1017-22. [PubMed] 2. Сулейман Х., Доусон Л., Лоран Г.Дж. и др. Роль активаторов плазминогена в формировании спаек брюшины. Biochem Soc Trans 2002; 30: 126-31.[PubMed] 3. Vrijland WW, Tseng LN, Eijkman HJ, et al. Меньшее количество внутрибрюшинных спаек при использовании мембраны гиалуроновая кислота-карбоксиметилцеллюлоза: рандомизированное клиническое испытание. Ann Surg 2002; 235: 193-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 4. Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, et al. Последние клинические разработки в патофизиологии, эпидемиологии, диагностике и лечении внутрибрюшных спаек. Scand J Gastroenterol Suppl 2000; 232: 52-9. [PubMed] 5. Мензис Д., Эллис Х. Кишечная непроходимость из-за спаек — насколько велика проблема? Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 60-3.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] 6. Монах Б.Дж., Берман М.Л., Монц Ф.Дж. Спайки после обширных гинекологических операций: клиническое значение, этиология и профилактика. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1396-403. [PubMed] 7. Джонстон С., О’Мэлли К., МакЭнти Дж. И др. Необходимость извлечения упавшего камня при лапароскопической холецистэктомии. Am J Surg 1994; 167: 608-10. [PubMed] 8. Эллис Х., Моран Б.Дж., Томпсон Дж. Н. и др. Повторная госпитализация по поводу спаек после абдоминальной и тазовой хирургии: ретроспективное когортное исследование. Ланцет 1999; 353: 1476-80. [PubMed] 9. Zbar RI, Crede WB, McKhann CF, et al. Послеоперационная частота непроходимости тонкой кишки после стандартной открытой аппендэктомии и холецистэктомии: шестилетнее ретроспективное когортное исследование в больнице Йель-Нью-Хейвен. Conn Med 1993; 57: 123-7. [PubMed] 10. Альберг Г., Бергдал С., Рутквист Дж. И др. Механическая непроходимость тонкой кишки после традиционной аппендэктомии у детей. Eur J Pediatr Surg 1997; 7: 13-5. [PubMed] 11. Beck DE, Opelka FG, Bailey HR и др.Частота возникновения непроходимости тонкой кишки и адгезиолиза после открытых колоректальных и общих хирургических вмешательств. Dis Colon Rectum 1999; 42: 241-8. [PubMed] 12. Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Kuijpers JH, et al. Обструкция тонкой кишки после тотальной или субтотальной колэктомии: 10-летний ретроспективный обзор. Br J Surg 1998; 85: 1242-5. [PubMed] 13. Маклин А.Р., Коэн З., Макрей Х.М. и др. Риск непроходимости тонкой кишки после анастомоза подвздошно-анальный мешок. Ann Surg 2002; 235: 200-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 14.Fazio VW, Ziv Y, Church JM и др. Осложнения и функция подвздошно-анального анастомоза у 1005 пациентов. Ann Surg 1995; 222: 120-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 15. Марчелло П. У., Робертс П. Л., Шотц Д. Д. Младший и др. Обструкция после анастомоза подвздошно-анальный мешок: предотвратимое осложнение? Dis Colon Rectum 1993; 36: 1105-11. [PubMed] 16. Франсуа Й., Дозуа Р.Р., Келли К.А. и др. Непроходимость тонкой кишки, осложняющая анастомоз подвздошно-анального мешка. Ann Surg 1989; 209: 46-50.[Бесплатная статья PMC] [PubMed]

17. Брайант Т. Клинические лекции по кишечной непроходимости. Med Times Gaz 1872; 1: 363-5.

18. Стовалл Т.Г., Старейшина Р.Ф., Линг Ф.В. Предикторы спаек таза. J Reprod Med 1989; 34: 345-8. [PubMed] 19. Сулейман Х., Габелла Г., Дэвис М.С. и др. Наличие и распределение сенсорных нервных волокон в спайках брюшины человека. Ann Surg 2001; 234: 256-61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 20. Ван дер Краббен А.А., Дейкстра Ф.Р., Ньювенхейзен М. и др.Заболеваемость и смертность от непреднамеренной энтеротомии во время адгезиотомии. Br J Surg 2000; 87: 467-71. [PubMed] 21. Cheong YC, Laird SM, Li TC и др. Заживление брюшины и образование / реформация спаек. Обновление Hum Reprod 2001; 7: 556-66. [PubMed] 22. Рэй Н.Ф., Дентон В.Г., Тамер М. и др. Абдоминальный адгезиолиз: стационарное лечение и расходы в США в 1994 г. J Am Coll Surg 1998; 186: 1-9. [PubMed] 23. Иварссон М.Л., Холмдал Л., Францен Г. и др. Стоимость непроходимости кишечника в результате спаек. Eur J Surg 1997; 163: 679-84. [PubMed] 24. Холмдал Л. Изготовление и покрытие хирургических следов. Lancet 1999; 353: 1456-7. [PubMed] 25. Holmdahl L, Ivarsson ML. Роль цитокинов, коагуляции и фибринолиза в восстановлении тканей брюшины. Eur J Surg 1999; 165: 1012-9. [PubMed] 26. Бакман Р.Ф., Вудс М., Сарджент Л. и др. Объединяющий патогенетический механизм в этиологии внутрибрюшинных спаек. J Surg Res 1976; 20: 1-5. [PubMed] 27. Рейнен М.М., Блайхродт Р.П., Ван Гур Х.Патофизиология внутрибрюшной адгезии и образования абсцесса и действие гиалуронана. Br J Surg 2003; 90: 533-41. [PubMed] 28. Рид К.Л., Фруин А.Б., Бишоп-Бартоломей К.К. и др. Уровни рецептора нейрокинина-1 и информационной РНК вещества P повышаются во время формирования внутрибрюшной адгезии. J Surg Res 2002; 108: 165-72. [PubMed] 29. Rout UK, Diamond MP. Роль активаторов плазминогена в процессе заживления после поражения серозной оболочки матки у крыс. Fertil Steril 2003; 79: 138-45.[PubMed] 30. Херрик С.Е., Муцаерс С.Е., Озуа П. и др. Спайки брюшины человека являются высококлеточными, иннервируемыми и васкуляризованными. J Pathol 2000; 192: 67-72. [PubMed] 31. Holmdahl L, Eriksson E, al Jabreen M, et al. Фибринолиз брюшины человека во время операции. Хирургия 1996; 119: 701-5. [PubMed] 32. Иварссон М.Л., Бергстром М., Эрикссон Э. и др. Тканевые маркеры как предикторы послеоперационных спаек. Br J Surg 1998; 85: 1549-54. [PubMed] 33. Мур К.Л., Банг Н.Ю., Броди Т.А. и др.Перитонеальный фибринолиз: доказательства эффективности тканевого активатора плазминогена. J Lab Clin Med 1983; 101: 921-9. [PubMed] 34. Стропила АТ. Влияние травмы брюшины на фибринолитическую активность брюшины и формирование внутрибрюшинного спайки. Экспериментальное исследование на крысе. Eur Surg Res 1981; 13: 397-401. [PubMed] 35. Vipond MN, Whawell SA, Thompson JN и др. Фибринолитическая активность брюшины и внутрибрюшные спайки. Ланцет 1990; 335: 1120-2.[PubMed] 36. Граница WA, Благородный NA. Преобразование бета-фактора роста в фиброз тканей. N Engl J Med 1994; 331: 1286-92. [PubMed] 37. Титце Л., Эльбрехт А., Шауэрте С. и др. Модуляция про- и антифибринолитических свойств мезотелиальных клеток брюшины человека путем трансформации фактора роста бета1 (TGF-beta1), фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа) и интерлейкина 1бета (IL-1beta). Thromb Haemost 1998; 79: 362-70. [PubMed] 38. Уильямс Р.С., Росси А.М., Чегини Н. и др. Влияние трансформирующего фактора роста бета на формирование послеоперационных спаек и неповрежденной брюшины. J Surg Res 1992; 52: 65-70. [PubMed] 39. Лукас PA, Warejcka DJ, Young HE, et al. Образование спаек в брюшной полости подавляется антителами к трансформирующему фактору роста бета1. J. Surg Res. 1996; 65: 135-8. [PubMed] 40. Холмдал Л., Коцеос К., Бергстром М. и др. Избыточное производство трансформирующего фактора роста-бета1 (TGF-бета1) связано с образованием спаек и нарушением перитонеального фибринолиза. Хирургия 2001; 129: 626-32. [PubMed] 41. Цукада К., Катох Х., Сиодзима М. и др.Концентрация цитокинов в перитонеальной жидкости после абдоминальных операций. Eur J Surg 1993; 159: 475-9. [PubMed] 42. Уэуэлл С.А., Томпсон Дж. Цитокин-индуцированное высвобождение ингибитора активатора плазминогена-1 мезотелиальными клетками человека. Eur J Surg 1995; 161: 315-8. [PubMed] 43. Кайди А.А., Гурчумелидзе Т., Наззал М. и др. Фактор некроза опухоли альфа: маркер образования спаек брюшины. J Surg Res 1995; 58: 516-8. [PubMed] 44. Стуриале С., Барбара Дж., Цю Б. и др. Нейтральная эндопептидаза (EC 3.4.24.11) прекращает колит путем разложения вещества P. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96: 11653-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 45. Рид К.Л., Фруин А.Б., Гауэр А.С. и др. Антагонист рецептора нейрокинина 1 уменьшает послеоперационное образование спаек брюшины и увеличивает перитонеальную фибринолитическую активность. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 9115-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 46. Gutt CN, Oniu T., Schemmer P, et al. Меньше спаек, вызванных лапароскопической операцией? Surg Endosc 2004; 18: 898-906.[PubMed] 47. Уменьшение послеоперационных спаек в области таза с 32% декстраном внутрибрюшинно 70: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Fertil Steril 1983; 40: 612-9. [PubMed] 48. Goldberg EP, Sheets JW, Habal MB. Спайки брюшины: профилактика с применением гидрофильных полимерных покрытий. Arch Surg 1980; 115: 776-80. [PubMed] 49. Фукасава М., Гиргис В., ДиЗерега Г.С. Подавление послеоперационных спаек на стандартной модели кролика: II. Внутрибрюшинное лечение гепарином. Int J Fertil 1991; 36: 296-301. [PubMed] 50. Джексон Э. Аденозин внутрибрюшинно подавляет образование спаек в брюшной полости. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1390-6. [PubMed] 51. Реплогл Р.Л., Джонсон Р., Гросс Р. Профилактика послеоперационных спаек кишечника с помощью комбинированной терапии прометазином и дексаметазоном: экспериментальные и клинические исследования. Ann Surg 1966; 163: 580-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 52. Монц Ф.Дж., Монк Б.Дж., Лейси С.М. и др. Кеторолака трометамин, нестероидный противовоспалительный препарат: способность подавлять спаечные процессы после радикальной хирургии таза на модели свиней. Gynecol Oncol 1993; 48: 76-9. [PubMed] 53. Зиглер AM, Контопулос V, Ван CF. Профилактика послеоперационных спаек у кроликов с помощью ибупрофена, нестероидного противовоспалительного средства. Fertil Steril 1980; 34: 46-9. [PubMed] 54. Steinleitner A, Lambert H, Kazensky C, et al. Пентоксифиллин, производное метилксантина, предотвращает послеоперационное восстановление спаек у кроликов. Obstet Gynecol 1990; 75: 926-8. [PubMed] 55. Стейнлейтнер А., Казенский С., Ламберт Х. Блокада кальциевых каналов предотвращает послеоперационную реформацию спаек придатков у кроликов. Obstet Gynecol 1989; 74: 796-8. [PubMed] 56. de la PF. Инфанте I, Бехарано Д. и др. Профилактика спаек брюшины путем внутрибрюшинного введения витамина Е: экспериментальное исследование на крысах. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2157-61. [PubMed] 57. Hellebrekers BW, Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB и др. Использование фибринолитических средств для предотвращения образования спаек в послеоперационном периоде. Fertil Steril 2000; 74: 203-12. [PubMed] 58. Montz FJ, Fowler JM, Wolff AJ, et al.Способность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена ингибировать спайки после радикальной хирургии таза на модели собаки. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1539-42. [PubMed] 59. Наглер А., Генина О., Лавелин И. и др. Галофугинон, ингибитор синтеза коллагена I типа, предотвращает образование послеоперационных спаек на модели рога матки крысы. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 558-63. [PubMed] 60. Янг Р.Л., Кота Дж., Зунд Дж. И др. Использование трансплантата амниотической мембраны для предотвращения послеоперационных спаек. Fertil Steril 1991; 55: 624-8. [PubMed] 61. Йемини М., Шохам З., Кац З. и др. Эффективность силиконового покрытия в предотвращении образования спаек в области таза. Int J Fertil 1989; 34: 71-3. [PubMed] 62. Предотвращение послеоперационных спаек с помощью рассасывающегося адгезионного барьера Interceed (TC7): проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование. Группа по изучению адгезионных барьеров Interceed (TC7). Fertil Steril 1989; 51: 933-8. [PubMed] 63. Беллон Дж. М., Бужан Дж., Контрерас Л. А. и др.Использование непористого протеза из политетрафторэтилена в сочетании с полипропиленовыми протезными имплантатами брюшной стенки для профилактики спаек брюшины. J Biomed Mater Res 1997; 38: 197-202. [PubMed] 64. Беккер JM, Dayton MT, Fazio VW и др. Профилактика послеоперационных спаек брюшной полости с помощью биорезорбируемой мембраны на основе гиалуроната натрия: проспективное рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование. J Am Coll Surg 1996; 183: 297-306. [PubMed] 65. Zong X, Li S, Chen E, et al.Профилактика послеоперационных спаек брюшной полости с помощью электропряденых биоабсорбируемых нановолоконных мембран на основе поли (лактид-гликолид). Ann Surg 2004; 240: 910-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 66. Авиталь С., Боллинджер Т. Дж., Уилкинсон Дж. Д. и др. Предотвращение внутрибрюшных спаек с помощью пленки из полимолочной кислоты: исследование на животных. Dis Colon Rectum 2005; 48: 153-7. [PubMed] 67. Хольц Г. Неспособность нестероидного противовоспалительного средства (ибупрофена) ингибировать реформирование перитонеальной адгезии после лизиса. Fertil Steril 1982; 37: 582-3. [PubMed] 68. Рисберг Б. Спайки: стратегии профилактики. Eur J Surg Suppl 1997; 577: 32-9. [PubMed] 69. Гросфельд Дж. Л., Берман И. Р., Шиллер М. и др. Чрезмерная заболеваемость в результате профилактики спаек кишечника стероидами и антигистаминными препаратами. J Pediatr Surg 1973; 8: 221-6. [PubMed] 70. Джеймс Д.К., Эллис Х., Хью ТБ. Влияние стрептокиназы на формирование экспериментальной внутрибрюшинной адгезии. J Pathol Bacteriol 1965; 90: 279-87.[PubMed] 71. Наглер А., Ривкинд А.И., Рафаэль Дж. И др. Галофугинон — ингибитор синтеза коллагена I типа — предотвращает послеоперационное образование спаек в брюшной полости. Ann Surg 1998; 227: 575-82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 72. Hellebrekers BW, Trimbos-Kemper GC, van Blitterswijk CA и др. Влияние пяти различных барьерных материалов на формирование послеоперационной адгезии у крыс. Репродукция Человека 2000; 15: 1358-63. [PubMed] 73. Montz FJ, Monk BJ, Lacy SM. Хирургическая мембрана Gore-Tex: эффективность в качестве барьера для подавления спаек после хирургических операций на тазовых костях на модели свиней. Gynecol Oncol 1992; 45: 290-3. [PubMed] 74. Рейнен М.М., Фальк П., Ван Гур Х. и др. Антиадгезивный агент гиалуронат натрия увеличивает скорость пролиферации мезотелиальных клеток брюшины человека. Fertil Steril 2000; 74: 146-51. [PubMed] 75. Алмазный МП. Уменьшение послеоперационных спаек de novo за счет интраоперационного предварительного покрытия раствором Sepracoat (HAL-C): проспективное, рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Группа по изучению адгезии Sepracoat. Fertil Steril 1998; 69: 1067-74.[PubMed] 76. Бек Д.Е., Коэн З., Флешман Дж. В. и др. Проспективное рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование безопасности адгезионного барьера Seprafilm в абдоминально-тазовой хирургии кишечника. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1310-9. [PubMed]

ЭХОГРАФИЯ ПРИКЛЕЯЩЕГО ПРОЦЕССА МЛАДШЕГО ТАЗА

Цель: доступ к возможности эхографии для диагностики спаечного процесса малого таза. Методы и материалы. Проведен анализ 378 случаев EchoHSS с неэхогенной контрастной жидкостью.Перед EchoHSS пациенты были подвергнуты ТА и ТВ-исследованию малого таза по общепринятой методике с получением доступа к топографии матки, яичника и изменениям расположения этих органов в зависимости от режима сканирования. EchoHSS может применяться для диагностики спаечного процесса малого таза у женщин с незаращенными фаллопиевыми трубами или только с одной из них. Результаты: На фоне неэхогенной контрастной жидкости поражения брюшины визуализируются в виде линейных эхопозитивных структур разной толщины, расположенных между петлями кишечника, яичником, маточной трубой, передней и задней стенками матки в различных сочетаниях.Общее количество закапываемой жидкости может достигать 150 мл, среднее количество — 52 мл. Косвенные признаки и частота эхографических признаков, присутствующих в малой тазовой области: атипичное расположение яичника 26,7%, выраженное отклонение матки от средней линии 15,0%, аналогичное расположение яичника, проверенное ТА и Телевизионное исследование 33,3%, отсутствие прогиба яичников при тракции зондом при телевизионном обследовании 31,7%, нечеткая визуализация структур яичника 15,0%, гиперэхогенные включения в строме яичника 8,3%.В случае, если истинный признак не очевиден, спаечный процесс диагностируется исходя из общего количества косвенных признаков, чем больше их количество, тем точнее диагноз. Точность EchoHSS в определении поражений брюшины составляет 79,0%, чувствительность –75,8%, специфичность –100%, прогностическая ценность положительного результата –100% и прогностическая ценность отрицательного результата –11. 8%. Выводы: Таким образом, в результате проведенных исследований можно определить истинный признак спаечного процесса малого таза; визуализация поражений на фоне свободной жидкости и косвенных признаков.Точность диагноза повышается при наличии двух и более косвенных признаков.

Хирургия таза — обзор

Анатомия и подводные камни реоперационного таза

Сложность хирургии таза в целом связана с узкими и глубокими пределами этого анатомического отдела, который жестко связан с костью, соединительной тканью и мышцами и содержит множество жизненно важных структур, находящихся в непосредственной близости друг от друга, которые могут быть случайно повреждены. Проблемы адекватной визуализации и точного рассечения усугубляются у повторно прооперированного пациента, поскольку рубцы от предыдущей операции часто еще больше ограничивают экспозицию и стирают нормальные анатомические плоскости.Кроме того, такие структуры, как мочеточники, тазовые нервы и кровеносные сосуды, могут смещаться в необычные положения, где они более подвержены травмам.

Понимание хирургом-хирургом фасциальных плоскостей таза имеет решающее значение для успеха любого начинания. Таз выстлан париетальной фасцией, которая затем распространяется и покрывает органы малого таза в виде висцеральной фасции. Пресакральная фасция, лежащая над крестцом, представляет собой утолщение и уплотнение теменной внутритазовой фасции, где она защищает нижележащее пресакральное венозное сплетение.Подавляющее большинство операций на органах малого таза следует проводить в плоскости перед этой пресакральной фасцией между ней и теменной фасцией, покрывающей мезоректум. Лишь в редких случаях нарушение пресакральной фасции показано при резекции местнораспространенного или рецидивирующего рака прямой кишки с поражением этого слоя. Рассечение в глубине пресакральной фасции, часто тупое и из-за недостаточного обнажения, неизменно приводит к повреждению пресакральных вен. Эти сосудистые структуры склонны к обильному кровотечению из-за того, что они лавинообразны и сообщаются непосредственно с базивертебральными венами.Особенно сложно остановить кровотечение из пресакральных вен, поскольку травма часто приводит к конечной венотомии, а не к венотомии на боковой стенке сосуда. Специальные методы, используемые для лечения этого осложнения, обсуждаются позже в этой главе, но наилучшим подходом является точное анатомическое вскрытие и предотвращение травмы пресакральных вен. Даже в повторной операции плоскость между пресакральной фасцией и брыжейкой J-сумки подвздошной кишки или неоректума толстой кишки обычно присутствует и может быть идентифицирована.

Передним аналогом пресакральной фасции является фасция Денонвилье. Этот фасциальный слой разделяет прямую кишку и основание мочевого пузыря и служит для защиты нижележащих семенных пузырьков, предстательной железы и парасимпатических нервов, участвующих в сексуальной функции. Повреждение этих нервных клеток приведет к эректильной дисфункции у пациента мужского пола. Только в случае передней ректальной опухоли, которая близко расположена напротив фасции Денонвилье, эта плоскость должна быть сознательно нарушена, чтобы обеспечить четкий радиальный край.

Дистальная половина мочеточников также подвержена риску во время повторных операций на органах малого таза, когда они могут быть смещены медиально из-за предшествующей мобилизации или скрыты рубцовой тканью. Травма может произойти в любом месте, но чаще всего встречается там, где мочеточник пересекает край таза или близко к его введению в мочевой пузырь. Травма в первом месте обычно происходит из-за чрезмерно агрессивной и ранней боковой диссекции, тогда как повреждение во втором случае обычно возникает из-за недостаточной экспозиции и визуализации.Травмы мочеточника неизбежны в практике крупномасштабных повторных операций на органах малого таза, но ключом к минимизации их возникновения и последствий является широкое использование мочеточниковых стентов и поддержание высокого индекса подозрительности, чтобы травмы можно было немедленно распознать и исправить. Травмы мочеточника, с которыми обращаются во время операции, редко имеют неблагоприятные последствия, тогда как те, которые остаются нераспознанными и проявляются позже в послеоперационном периоде, часто приводят к значительным осложнениям.Одним из первых шагов в повторной хирургии органов малого таза должно быть определение хода мочеточников путем пальпации ранее установленных пластиковых стентов или путем рассечения и маркировки петлями сосудов. В случае явной травмы жизненно важно заручиться помощью опытного уролога для ремонта или реимплантации. При подозрении на скрытое повреждение внутривенное введение метиленового синего или индоцианинового зеленого может помочь в идентификации.

Одним из наиболее серьезных интраоперационных осложнений повторной хирургии органов малого таза является повреждение внутренней подвздошной артерии или вены по мере их прохождения вдоль боковой стенки таза.Эти травмы очень трудно контролировать и могут привести к массивному и опасному для жизни кровотечению. Реже могут быть повреждены общие или внешние подвздошные сосуды. Эта проблема еще более трудна, поскольку остановка кровотечения не должна нарушать перфузию нижних конечностей. В случае значительного кровотечения из любого из этих сосудов первым делом следует надавить на место кровотечения пальцем хирурга или арахисовой губкой. Последнее предпочтительнее, так как затем его можно передать ассистенту, освобождая хирурга для получения проксимального контроля над сосудом.Бригаду анестезиологов следует уведомить о надвигающейся кровопотере, чтобы можно было заказать и ввести препараты крови. Только после того, как пациент будет реанимирован и стабилизирован, следует предпринять попытку либо лигировать, либо окончательно восстановить повреждение сосуда. Дополнительные отсасывающие катетеры могут быть полезны для очистки поля от крови для адекватной визуализации. Наложение швов вслепую не рекомендуется, поскольку это может привести к дальнейшему повреждению сосудов, особенно в случае венозного кровотечения или случайного перевязки соседнего мочеточника.Помощь сосудистого хирурга в этой ситуации может быть неоценимой.

Наконец, хирургу часто приходится иметь дело с петлями тонкой кишки, которые срослись в тазу после предыдущей проктэктомии, гистерэктомии или, в худшем случае, цистэктомии. Петли тонкой кишки следует мобилизовать в массе из таза, используя резкое рассечение в плоскости между серозной оболочкой или брыжейкой тонкой кишки и внутритазовой фасцией. Сохранение разреза на одном уровне с тонкой кишкой сводит к минимуму риск повреждения соседних структур, таких как мочеточник или сосуды боковых стенок таза.Любые образовавшиеся серозные разрывы или энтеротомии должны быть немедленно заделаны или наложены швы, чтобы облегчить идентификацию и заживление до завершения операции.

Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной непроходимости тонкой кишки (ASBO): обновленные в 2017 г. рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии Рабочая группа ASBO | Всемирный журнал неотложной хирургии

  • 1.

    Тен Брук Р.П., Исса И., ван Сантбринк Э.Дж., Буви Н.Д., Круитваген РФ, Джикель Дж. И др.Бремя спаек в абдоминальной и тазовой хирургии: систематический обзор и метанализ. BMJ. 2013; 347: f5588.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 2.

    Команда проекта NELA. Второй отчет пациента Национального аудита по экстренной лапаротомии (NELA). Лондон: Королевский колледж анестезиологов; 2016.

    Google ученый

  • 3.

    Скотт Дж. У., Олуфахо О. А., Брат Г. А., Роуз Д. А., Зогг К. К., Хайдер А. Х. и др.Использование национального бремени для определения оперативной неотложной общей хирургии. JAMA Surg. 2016; 151 (6): e160480.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 4.

    Гейл СК, Шафи С, Домбровский В.Ю., Арумугам Д, Кристалл Дж. Бремя неотложной общей хирургии для общественного здравоохранения в США: 10-летний анализ общенациональной стационарной выборки — с 2001 по 2010 год. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77 (2): 202–8.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 5.

    Kossi JA, Salminen PT, Laato MK. Хирургическая нагрузка и стоимость послеоперационной спаечной непроходимости кишечника: важность предшествующей операции. Мир J Surg. 2004. 28 (7): 666–70.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 6.

    Shih SC, Jeng KS, Lin SC, Kao CR, Chou SY, Wang HY, et al. Адгезивная непроходимость тонкой кишки: как долго пациенты могут переносить консервативное лечение. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2003. 9 (3): 603–5.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 7.

    Parikh JA, Ko CY, Maggard MA, Zingmond DS. Какова частота непроходимости тонкой кишки после колэктомии? Am Surg. Октябрь 2008 г., 74 (10): 1001–5.

    PubMed Google ученый

  • 8.

    Шиката Дж., Отаки К., Амино К., Такеда Ю. Национальные исследования кишечной непроходимости в Японии. Jpn J Surg. 1990. 20 (6): 660–4.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 9.

    Pricolo VE, Curley F. Результаты компьютерной томографии не предсказывают исход консервативного лечения непроходимости тонкой кишки: ретроспективный анализ 108 последовательных пациентов. Int J Surg. 2016; 27: 88–91.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 10.

    Мусиенко А.М., Шакерян Р., Горелик А., Томсон Б.Н., Скандараджа АР. Влияние внедрения отделения неотложной хирургии на лечение и исходы непроходимости тонкой кишки. ANZ J Surg.2016; 86 (10): 831–5.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 11.

    Ди Саверио С., Кокколини Ф., Галац М., Смериери Н., Биффл В.Л., Ансалони Л. и др. Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной непроходимости тонкой кишки (ASBO): обновление 2013 г. основанных на фактических данных рекомендаций рабочей группы ASBO Всемирного общества экстренной хирургии. Мир J Emerg Surg. 2013; 8 (1): 42.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 12.

    Крилен П., ван ден Бекель Б.А., Стоммель М.В., Ван Г.Х., Стрик С., Тен Брук Р.П. Стоимость госпитализации по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки. Мир J Emerg Surg. 2016; 11:49.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 13.

    Катена Ф., Ди С.С., Келли М.Д., Биффл В.Л., Ансалони Л., Мандала V и др. Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной непроходимости тонкой кишки (ASBO): руководящие принципы Всемирного общества экстренной хирургии 2010 г., основанные на фактических данных.Мир J Emerg Surg. 2011; 6: 5.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 14.

    Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. Что такое «качество доказательств» и почему это важно для врачей? BMJ. 2008. 336 (7651): 995–8.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 15.

    Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al.От доказательств к рекомендациям. BMJ. 2008. 336 (7652): 1049–51.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 16.

    Duron JJ. Патофизиология послеоперационных внутрибрюшинных спаек. Цвет Dis. 2007; 9 (Дополнение 2): 14–24.

    Артикул Google ученый

  • 17.

    Кваскофф М., Му Ф., Терри К.Л., Харрис Х.Р., Пул Е.М., Фарланд Л. и др. Эндометриоз: популяция высокого риска серьезных хронических заболеваний? Обновление Hum Reprod.2015; 21 (4): 500–16.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 18.

    Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC, van Erp WF, Janssen IM, Bonjer HJ, et al. Лапароскопический адгезиолиз у пациентов с хронической болью в животе: слепое рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. Ланцет. 2003. 361 (9365): 1247–51.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 19.

    van den Beukel BA, de Ree R, van Leuven S, Bakkum EA, Strik C, Van Goor H, et al. Хирургическое лечение спаечной хронической боли в животе и тазу после гинекологических и общих операций: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2017; 23 (3): 276–88.

    PubMed Google ученый

  • 20.

    Catena F, Ansaloni L, Di Saverio S, Pinna AD. P.O.P.A. Исследование: профилактика послеоперационных спаек брюшной полости 4% раствором икодекстрина после лапаротомии по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки.Проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J Gastrointest Surg. 2012. 16 (2): 382–8.

  • 21.

    Agresta F, Piazza A, Michelet I, Bedin N, Sartori CA. Непроходимость тонкой кишки. Лапароскопический доступ. Surg Endosc. 2000. 14 (2): 154–6.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 22.

    Чоуби П.К., Пансе Р., Шарма А., Кхуллар Р., Сони В., Байджал М. Элективная лапароскопия в диагностике и лечении рецидивирующей непроходимости тонкой кишки.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006. 16 (6): 416–22.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 23.

    Грасси Р., Романо С., Д’Амарио Ф, Джорджио Р.А., Романо Л., Пинто Ф. и др. Актуальность свободной жидкости между петлями кишечника, обнаруженная с помощью сонографии, в клинической оценке непроходимости тонкой кишки у взрослых. Eur J Radiol. 2004. 50 (1): 5–14.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 24.

    Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Kuijpers JH, Van GH. Обструкция тонкой кишки после тотальной или субтотальной колэктомии: 10-летний ретроспективный обзор. Br J Surg. 1998. 85 (9): 1242–5.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 25.

    Зери М., Сехрист С.В., Керчер К.В., Синг Р.Ф., Мэтьюз Б.Д., Хенифорд Б.Т. Лапароскопическое лечение непроходимости тонкой кишки. Am J Surg. 2007. 194 (6): 882–7.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 26.

    Montz FJ. Непроходимость тонкой кишки после радикальной гистерэктомии: факторы риска, частота возникновения и результаты оперативного вмешательства. Gynecol Oncol. 1994. 53 (1): 114–20.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 27.

    Эллис Х., Моран Б.Дж., Томпсон Дж. Н., Паркер М.С., Уилсон М.С., Мензис Д. и др. Повторная госпитализация по поводу спаек после абдоминальной и тазовой хирургии: ретроспективное когортное исследование. Ланцет. 1999; 353 (9163): 1476–80.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 28.

    Lower AM, Hawthorn RJ, Clark D, Boyd JH, Finlayson AR, Knight AD, et al. Повторная госпитализация по поводу спаек после гинекологической лапароскопии или лапаротомии в Шотландии: эпидемиологическое исследование 24 046 пациентов. Hum Reprod. 2004. 19 (8): 1877–85.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 29.

    Fredriksson F, Christofferson RH, Lilja HE. Спаечная непроходимость тонкой кишки после лапаротомии в младенчестве. Br J Surg.2016; 103 (3): 284–9.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 30.

    Фостер Н.М., МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Ко CY. Непроходимость тонкой кишки: оценка населения. J Am Coll Surg. 2006. 203 (2): 170–6.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 31.

    Zühlke HV, Lorenz EMP, Straub EM, Savvas V. Патофизиология и классификация спаек. Langenbecks Archiv fur Chirurgie.1990: 1009–16.

  • 32.

    Американское общество фертильности. Американское общество фертильности классифицирует адгезию придатков, дистальную окклюзию маточных труб, окклюзию маточных труб, вторичную по отношению к перевязке маточных труб, трубную беременность, аномалии мюллера и внутриматочные спайки. Fertil Steril. 1988. 49 (6): 944–955.

  • 33.

    Американское общество фертильности. Повышение воспроизводимости систем оценки адгезии между наблюдателями. Группа оценки адгезии. Fertil Steril. 1994. 62 (5): 984–8.

  • 34.

    Johns DB, Keyport GM, Hoehler F, diZerega GS. Уменьшение послеоперационных спаек с помощью раствора для предотвращения спаек Интергель: многоцентровое исследование безопасности и эффективности после консервативных гинекологических операций. Fertil Steril. 2001. 76 (3): 595–604.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 35.

    Кокколини Ф., Ансалони Л., Манфреди Р., Кампанати Л., Поясина Е., Бертоли П. и др. Индекс перитонеальной адгезии (PAI): оценка «игнорируемого айсберга» медицины и хирургии.Мир J Emerg Surg. 2013; 8 (1): 6.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 36.

    Fugazzola P, Coccolini F, Nita GE, Montori G, Corman M, Adeskunkanmi AR, et al. Подтверждение индекса адгезии брюшины в качестве стандартизированной классификации для универсализации определения спаек брюшины. J Брюшина (и другие серозные поверхности). 2017; 2: 61–9.

    Артикул Google ученый

  • 37.

    Zielinski MD, Eiken PW, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG, et al. Проспективная обсервационная проверка многомерной модели обструкции тонкой кишки для прогнозирования необходимости оперативного вмешательства. J Am Coll Surg. 2011; 212 (6): 1068–76.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 38.

    Багдади YMK, Morris DS, Choudhry AJ, Thiels CA, Khasawneh MA, Polites SF, et al. Подтверждение оценки анатомической тяжести, разработанной Американской ассоциацией хирургии травм при непроходимости тонкой кишки.J Surg Res. 2016; 204 (2): 428–34.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 39.

    Ямада Т., Окабаяси К., Хасегава Х., Цурута М., Ю Дж. Х., Сейшима Р. и др. Метаанализ риска непроходимости тонкой кишки после открытой или лапароскопической колоректальной хирургии. Br J Surg. 2016; 103 (5): 493–503.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 40.

    Luijendijk RW, de L, Wauters CC, Hop WC, Duron JJ, Pailler JL, et al.Инородный материал в послеоперационных спаек. Ann Surg. 1996. 223 (3): 242–8.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google ученый

  • 41.

    Schreinemacher MH, Emans PJ, Gijbels MJ, Greve JW, Beets GL, Bouvy ND. Деградация сетчатых покрытий и формирование внутрибрюшинной адгезии на экспериментальной модели. Br J Surg. 2009. 96 (3): 305–13.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 42.

    Тен Брук Р.П., Уилберс Дж., Ван Гур Х. Электрокаутерация вызывает большее ишемическое повреждение ткани брюшины, чем ультразвуковая диссекция. Surg Endosc. 2011; 25 (6): 1827–34.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 43.

    Тен Брук Р.П., Кок-Крант Н., Баккум Е.А., Блейхродт Р.П., ван Гур Х. Различные хирургические методы для уменьшения послеоперационного образования спаек: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2013. 19 (1): 12–25.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 44.

    Каяоглу HA, Ozkan N, Yenidogan E, Koseoglu RD. Влияние промывания антибиотиками на профилактику спаек при бактериальном перитоните. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013. 19 (3): 189–94.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 45.

    Ван XC, Gui CQ, Zheng QS. Комбинированная терапия аллантоином, метронидазолом, дексаметазоном по профилактике внутрибрюшной спайки у собак и ее количественный анализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2003. 9 (3): 568–71.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google ученый

  • 46.

    Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW, Van GH, Bauer JJ, Wolff BG и др. Уменьшение спаечной непроходимости тонкой кишки за счет адгезионного барьера Seprafilm после резекции кишечника. Dis Colon Rectum. 2006; 49 (1): 1–11.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 47.

    Кусуноки М., Икеучи Х., Янаги Х., Нода М., Тонучи Х., Мохри И. и др. Биорезорбируемая гиалуронат-карбоксиметилцеллюлозная мембрана (Seprafilm) в хирургии рака прямой кишки: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Хирург сегодня. 2005. 35 (11): 940–5.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 48.

    Park CM, Lee WY, Cho YB, Yun HR, Lee WS, Yun SH и др. Биорезорбируемая мембрана на основе гиалуроната натрия (Seprafilm) снижает раннюю послеоперационную кишечную непроходимость после операций на нижних отделах брюшной полости по поводу колоректального рака: предварительный отчет.Int J Color Dis. 2009. 24 (3): 305–10.

    Артикул Google ученый

  • 49.

    Тен Брук Р.П., Баккум Э.А., Лаарховен К.Дж., ван Гур Х. Снова о эпидемиологии и профилактике послеоперационных спаек. Ann Surg. 2016; 263 (1): 12–9.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 50.

    Трю Дж., Пистофидис Дж., Падос Дж., Лоуэр А., Меттлер Л., Валлвинер Д. и др. Гинекологическая эндоскопическая оценка 4% раствора икодекстрина: европейское многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование эффективности и безопасности уменьшения спаек de novo после лапароскопической гинекологической операции.Hum Reprod. 2011; 26 (8): 2015–27.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 51.

    Menzies D, Pascual MH, Walz MK, Duron JJ, Tonelli F, Crowe A, et al. Использование 4% раствора икодекстрина для предотвращения образования спаек после общей хирургии: из многоцентрового регистра ARIEL. Ann R Coll Surg Engl. 2006. 88 (4): 375–82.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google ученый

  • 52.

    Тен Брук Р.П., Стоммел М.В., Стрик К., ван Лаарховен С.Дж., Кеус Ф., ван Гур Х. Преимущества и вред спаек для абдоминальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2014. 383 (9911): 48–59.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 53.

    Эллис Х., Кроу А. Медико-правовые последствия послеоперационных внутрибрюшных спаек. Int J Surg. 2009. 7 (3): 187–91.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 54.

    Чоудри А.Дж., Хаддад Н.Н., Ривера М., Моррис Д.С., Цитлоу С.П., Шиллер Х.Дж. и др. Медицинская халатность при лечении непроходимости тонкой кишки: 33-летний обзор судебной практики. Операция. 2016; 160 (4): 1017–27.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 55.

    Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Острая боль в животе у пожилых пациентов. Геронтология. 2006. 52 (6): 339–44.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 56.

    Краузе WR, Уэбб TP. Гериатрическая непроходимость тонкой кишки: анализ лечения и результатов по сравнению с более молодой когортой. Am J Surg. 2015; 209 (2): 347–51.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 57.

    Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Предоперационное распознавание кишечной непроходимости. Предполагаемая оценка диагностических возможностей. Am J Surg. 1983; 145 (1): 176–82.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 58.

    Лофтус Т, Мур Ф, Ванзант Э, Бала Т, Бракенридж С., Крофт С. и др. Протокол лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78 (1): 13–9.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 59.

    Маглинт Д.Д., Рейес Б.Л., Хармон Б.Х., Кельвин Ф.М., Тернер В.В. мл., Хаге Дж. Э. и др. Надежность и роль простой рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике непроходимости тонкой кишки.AJR Am J Roentgenol. 1996. 167 (6): 1451–5.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 60.

    Daneshmand S, Hedley CG, Stain SC. Полезность и надежность компьютерной томографии в диагностике непроходимости тонкой кишки. Am Surg. 1999. 65 (10): 922–6.

    PubMed CAS Google ученый

  • 61.

    Хефни А.Ф., Корр П., Абу-Зидан FM. Роль ультразвука в лечении кишечной непроходимости.J Emerg Trauma Shock. 2012. 5 (1): 84–6.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 62.

    Ceresoli M, Coccolini F, Catena F, Montori G, Di SS, Sartelli M, et al. Водорастворимый контрастный агент при спаечной непроходимости тонкой кишки: систематический обзор и метаанализ диагностической и терапевтической ценности. Am J Surg. 2016; 211 (6): 1114–25.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 63.

    Бранко BC, Barmparas G, Schnuriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades D. Систематический обзор и метаанализ диагностической и терапевтической роли водорастворимого контрастного вещества в спаечной непроходимости тонкой кишки. Br J Surg. 2010. 97 (4): 470–8.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 64.

    Аббас С., Биссет И.П., Парри Б.Р. Пероральный водорастворимый контраст для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; 1: CD004651.

    Google ученый

  • 65.

    Goussous N, Eiken PW, Bannon MP, Zielinski MD. Улучшение модели непроходимости тонкой кишки с помощью провокационного теста гастрографином (R). J Gastrointest Surg. 2013. 17 (1): 110–6.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 66.

    Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, et al. Непроходимость тонкой кишки — кому нужна операция? Модель многомерного прогнозирования.Мир J Surg. 2010. 34 (5): 910–9.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 67.

    Макита О., Икусима И., Мацумото Н., Арикава К., Ямасита Ю., Такахаши М. КТ-дифференциация некротической и ненекротической тонкой кишки в замкнутом контуре и удушающей обструкции. Визуализация брюшной полости. 1999. 24 (2): 120–4.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 68.

    Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Gansbeke DV. Спиральные КТ-признаки в диагностике ишемии кишечника при непроходимости тонкого кишечника. AJR Am J Roentgenol. 2000. 175 (6): 1601–7.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 69.

    Абу-Зидан FM. Оптимизация значения измерения диаметра нижней полой вены у пациентов в шоке. World J Crit Care Med. 2016; 5 (1): 7–11.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 70.

    Abu-Zidan FM, Abdel-Kader S, Abusharia MI, Mousa H. Роль магнитно-резонансной томографии в лечении кишечной непроходимости в первом триместре беременности. ANZ J Surg. 2016;

  • 71.

    Феванг Б.Т., Дженсен Д., Сванес К., Висте А. Ранняя операция или консервативное лечение пациентов с непроходимостью тонкой кишки? Eur J Surg. 2002. 168 (8–9): 475–81.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 72.

    Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Soreide O, Svanes K, Viste A. Долгосрочный прогноз после операции по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки. Ann Surg. 2004. 240 (2): 193–201.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 73.

    Тен Брук Р.П., Стрик К., Исса И., Блейхродт Р.П., ван Гур Х. Заболеваемость в абдоминальной хирургии, связанная с адгезиолизом. Ann Surg. 2013. 258 (1): 98–106.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 74.

    Jeppesen M, Tolstrup MB, Gogenur I. Хроническая боль, качество жизни и функциональные нарушения после операции из-за непроходимости тонкой кишки. Мир J Surg. 2016; 40 (9): 2091–7.

  • 75.

    Fazel MZ, Jamieson RW, Watson CJ. Долгосрочное наблюдение за использованием кишечной трубки Джонса при спаечной непроходимости тонкой кишки. Ann R Coll Surg Engl. 2009. 91 (1): 50–4.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google ученый

  • 76.

    Schraufnagel D, Rajaee S, Millham FH. Сколько закатов? Сроки операции при спаечной непроходимости тонкой кишки: исследование общенациональной стационарной выборки. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (1): 181–7.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 77.

    Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI, Brolin RE, Chandler JC, Aufses AH Jr. Перспективное рандомизированное исследование коротких и длинных трубок при спаечной непроходимости тонкой кишки. Am J Surg.1995. 170 (4): 366–70.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 78.

    Chen XL, Ji F, Lin Q, Chen YP, Lin JJ, Ye F и др. Проспективное рандомизированное исследование трансназальной непроходимости кишечника и назогастрального зонда при спаечной непроходимости тонкой кишки. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18 (16): 1968–74.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 79.

    Кинан Дж.Э., Терли Р.С., Маккой С.К., Мигали Дж., Шапиро М.Л., Скарборо Дж.Испытания неоперативного лечения продолжительностью более 3 дней связаны с повышенной заболеваемостью пациентов, перенесших операцию по поводу неосложненной спаечной непроходимости тонкой кишки. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (6): 1367–72.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 80.

    Сакакибара Т., Харада А., Ягути Т., Коике М., Фудзивара М., Кодера Ю. и др. Индикатор для хирургического вмешательства при спаечной непроходимости тонкой кишки. Пациент, управляемый с помощью длинной трубки.Гепатогастроэнтерология. 2007. 54 (75): 787–90.

    PubMed Google ученый

  • 81.

    Нордин А., Фридман Дж. Лапароскопическое и открытое хирургическое лечение непроходимости тонкой кишки: анализ клинических результатов. Surg Endosc. 2016; 30 (10): 4454–63.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 82.

    Szomstein S, Lo ME, Simpfendorfer C, Zundel N, Rosenthal RJ. Лапароскопический лизис спаек.Мир J Surg. 2006. 30 (4): 535–40.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 83.

    Hackenberg T, Mentula P, Leppaniemi A, Sallinen V. Сравнение лапароскопических и открытых операций по поводу острой спаечной непроходимости тонкой кишки: анализ на основе оценки склонности. Scand J Surg. 2017; 106 (1): 28–33.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 84.

    Sajid MS, Khawaja AH, Sains P, Singh KK, Baig MK.Систематический обзор, сравнивающий лапароскопический и открытый адгезиолизис у пациентов с спаечной непроходимостью тонкой кишки. Am J Surg. 2016; 212 (1): 138–50.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 85.

    Стрик С., Стоммел М.В., Тен Брук Р.П., Ван Г.Х. Адгезиолизис у пациентов, перенесших повторную срединную лапаротомию. Dis Colon Rectum. 2015. 58 (8): 792–8.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 86.

    Ten Broek RP, Strik C, Van GH. Предоперационная номограмма для прогнозирования риска повреждения кишечника во время адгезиолиза. Br J Surg. 2014. 101 (6): 720–7.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 87.

    Grafen FC, Neuhaus V, Schob O, Turina M. Лечение острой непроходимости тонкой кишки из-за спаек кишечника: показания к лапароскопической операции в клинической больнице. Langenbeck’s Arch Surg. 2010. 395 (1): 57–63.

    Артикул Google ученый

  • 88.

    Wullstein C, Gross E. Лапароскопическое лечение в сравнении с традиционным лечением острой спаечной непроходимости тонкой кишки. Br J Surg. 2003. 90 (9): 1147–51.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 89.

    Johnson KN, Chapital AB, Harold KL, Merritt MV, Johnson DJ. Лапароскопическое лечение острой непроходимости тонкой кишки: оценка необходимости резекции. J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72 (1): 25–30.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 90.

    Бехман Р., Натенс А.Б., Бирн Дж. П., Мейсон С., Смотри Н. Н., Караниколас П. Дж.. Лапароскопическая операция по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки связана с более высоким риском повреждения кишечника: популяционный анализ 8584 пациентов. Ann Surg. 2017; 266 (3): 489–98.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 91.

    Фаринелла Э., Чирокки Р., Ла М.Ф., Морелли Ю., Катторини Л., Дельмонако П. и др. Возможность лапароскопии при непроходимости тонкой кишки.Мир J Emerg Surg. 2009; 4: 3.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 92.

    Накамура Т., Исии Ю., Цуцуи А., Канеда М., Сато Т., Ватанабе М. Безопасность и показания к лапароскопической операции по поводу послеоперационной непроходимости тонкой кишки: одноцентровое исследование с участием 121 пациента. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017; 27 (4): 301–5.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 93.

    Sallinen V, Wikstrom H, Victorzon M, Salminen P, Koivukangas V, Haukijarvi E, et al. Сравнение лапароскопического и открытого адгезиолиза при непроходимости тонкой кишки — многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. BMC Surg. 2014; 14: 77.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 94.

    Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, Berger A, Muscari F, Hennet H и др. Адгезивная послеоперационная непроходимость тонкой кишки: частота и факторы риска рецидива после хирургического лечения: многоцентровое проспективное исследование.Ann Surg. 2006. 244 (5): 750–7.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 95.

    Parker MC, Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Wilson MS, Menzies D, et al. Послеоперационные спаечные процессы: десятилетнее наблюдение за 12 584 пациентами, перенесшими операцию на нижних отделах брюшной полости. Dis Colon Rectum. 2001. 44 (6): 822–9.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 96.

    Strik C, Stommel MW, Schipper LJ, Van GH, Ten Broek RP. Факторы риска повторных операций на брюшной полости в будущем. Langenbeck’s Arch Surg. 2016; 401 (6): 829–37.

  • 97.

    Иноуэ М., Учида К., Отаке К., Нагано Ю., Иде С., Хашимото К. и др. Эффективность Seprafilm для предотвращения спаечной непроходимости кишечника и анализ затрат и результатов у педиатрических пациентов, перенесших лапаротомию. J Pediatr Surg. 2013. 48 (7): 1528–34.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 98.

    Брюс Дж., Круковски Ж. Качество жизни и хроническая боль через четыре года после операции на желудочно-кишечном тракте. Dis Colon Rectum. 2006. 49 (9): 1362–70.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 99.

    Баккер ФК, Персун А., Бреди С.Дж., ван Харен-Виллемс Дж., Леферинк В.Дж., Нойез Л. и др. Программа CareWell в больнице для улучшения качества ухода за ослабленными пожилыми пациентами в стационаре: результаты исследования до и после с акцентом на хирургических пациентах.Am J Surg. 2014. 208 (5): 735–46.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 100.

    Караманос Э., Дулчавский С., Бил Э, Инаба К., Деметриадес Д. Сахарный диабет у пациентов с спаечной непроходимостью тонкой кишки: отсрочка хирургического вмешательства приводит к худшим результатам. Мир J Surg. 2016; 40 (4): 863–9.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 101.

    Вебстер П.Дж., Бейли М.А., Уилсон Дж., Берк Д.А. Непроходимость тонкой кишки при беременности — сложная хирургическая проблема с высоким риском потери плода. Ann R Coll Surg Engl. 2015; 97 (5): 339–44.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google ученый

  • Какие бывают типы и этапы?

    Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань эндометриального типа разрастается за пределами матки. Эндометрий — это ткань, выстилающая внутреннюю часть матки.Эти разрастания называются имплантатами эндометрия.

    Обычно они находятся в тазу или брюшной полости. Они могут расти на подкладках и органах, таких как маточные трубы или яичники. Как и эндометрий, ткань накапливается и распадается вместе с менструальным циклом. Но со временем отошедшая ткань некуда деться и оказывается в ловушке. Это может привести к воспалению, рубцам и кистам.

    Эксперты группируют эндометриоз по стадии и типу. Это зависит от разных факторов, таких как расположение, глубина, размер и количество ткани.Какой у вас эндометриоз, играет роль в ваших симптомах и лечении.

    Какие этапы?

    Есть разные способы измерить эндометриоз. Наиболее широко используется шкала Американского общества репродуктивной медицины. Врачи назначают баллы в зависимости от распространения ткани эндометрия, ее глубины и пораженных участков тела.

    На основании результатов состояние классифицируется по одной из четырех стадий:

    • Стадия 1 или минимальная: Есть несколько небольших имплантатов или небольших ран или поражений.Они могут быть обнаружены на ваших органах или тканях, выстилающих ваш таз или брюшную полость. Рубцовой ткани практически нет.
    • Стадия 2 или легкая: Есть больше имплантатов, чем на стадии 1. Они также находятся глубже в ткани и могут быть некоторые рубцовые ткани.
    • Стадия 3 или средняя: Есть много глубоких имплантатов. У вас также могут быть небольшие кисты на одном или обоих яичниках и толстые полосы рубцовой ткани, называемые спаечными тканями.
    • 4-я стадия или тяжелая: Наиболее распространенная.У вас много глубоких имплантатов и толстых спаек. Также имеются большие кисты на одном или обоих яичниках.

    Эксперты не знают, почему у одних людей более тяжелые заболевания, чем у других. Эндометриоз не всегда переходит от одной стадии к другой. Если его не лечить, он может оставаться неизменным с течением времени. Или может стать хуже или лучше.

    Какие бывают типы?

    Эндометриоз также группируется по тому, в какой области таза или живота он поражается. Выделяют четыре основных типа:

    • Поверхностный эндометриоз брюшины. Брюшина — это тонкая мембрана, выстилающая брюшную полость и таз. Он также покрывает большинство органов в этих полостях. В этом типе ткань эндометрия прикрепляется к брюшине. Это наименее тяжелая форма.
    • Эндометриомы. Это темные кисты, заполненные жидкостью. Их еще называют шоколадными кистами. Они различаются по размеру и могут появляться в разных частях таза или живота, но чаще всего встречаются в яичниках.
    • Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (DIE). При этом типе ткань эндометрия вторглась в органы внутри или за пределами полости таза. Это могут быть яичники, прямая кишка, мочевой пузырь и кишечник. Это редко, но иногда большое количество рубцовой ткани может скрепить органы, так что они застревают на месте. Это состояние называется замороженным тазом. Но это случается только с 1-5% людей с эндометриозом.
    • Эндометриоз брюшной стенки. В некоторых случаях ткань эндометрия может разрастаться на брюшной стенке. Клетки могут прикрепляться к хирургическому разрезу, например, от кесарева сечения.

    Каковы симптомы?

    Основной симптом — боль в тазу, обычно во время менструации. Вы также можете чувствовать боль во время секса, дефекации и при мочеиспускании. Другие симптомы включают обильные месячные, усталость, диарею, запор, вздутие живота и тошноту.

    В большинстве случаев стадия и тип состояния не влияет на симптомы. Например, человек с эндометриозом 1 стадии может испытывать более сильную боль, чем человек с 4 стадией. Исключение составляет бесплодие.Женщины с 3 или 4 стадией беременности с большей вероятностью будут иметь проблемы с беременностью, чем женщины с 1 или 2 стадией.

    Как диагностируются типы и стадии?

    Единственный способ по-настоящему диагностировать эндометриоз — это лапароскопия. Во время этой операции вам сделают общий наркоз, так что вы будете спать. Хирург сделает небольшой надрез и вставит крошечный тонкий инструмент для просмотра через ваш желудок, чтобы найти признаки эндометриоза. Они также могут взять небольшой образец ткани или биопсию для исследования. Это поможет исключить другие причины.

    Ваш врач может увидеть только поверхностный эндометриоз брюшины с помощью лапароскопии. Но прежде чем они закажут операцию, они сделают другие анализы. Они проведут осмотр органов малого таза, чтобы нащупать кисту, и могут заказать УЗИ или МРТ для поиска эндометриомы.

    Влияют ли тип и стадия на лечение?

    Обычно врачи принимают решение о лечении в зависимости от ваших симптомов и того, хотите ли вы забеременеть. В большинстве случаев вы начнете с обезболивающих. Врач также может назначить вам гормональную терапию, например противозачаточные таблетки, терапию прогестином, ингибиторы ароматазы, а также агонисты и антагонисты, высвобождающие гонадотропин.Раньше врачи считали, что гормональная терапия не помогает при глубоко проникающем эндометриозе, но недавние исследования показывают, что это не так.

    Если эти методы лечения не помогли, вам может потребоваться операция по удалению имплантатов. Это можно сделать с помощью лапароскопа или абдоминальной хирургии. Другой вариант для женщин, которые не хотят забеременеть, — это хирургическое удаление матки. Это называется гистерэктомией. Это может быть сопряжено с овариэктомией, когда хирург удаляет и ваши яичники.

    Полная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия

    Подготовка операционного поля

    Операция проводится в положении пациента лежа на спине.Некоторые хирурги предпочитают модифицированное положение для литотомии с использованием универсальных стременов Аллена, чтобы обеспечить потенциальный доступ к влагалищу и более близкое расположение второго ассистента. Обычно проводится гинекологический осмотр под анестезией. Этот осмотр дополнительно определяет существующую патологию и может помочь в выборе типа разреза. Это также дает экзаменатору немедленную обратную связь по интерпретации аномальных результатов. Необходимо подготовить влагалище и уретру и установить катетер Фолея для прямого дренирования.Если не подозревается рак, можно использовать низкий поперечный разрез брюшной полости. Этот разрез можно преобразовать в разрез Мейларда или Черни, если необходимо увеличить доступ. В случаях известного или подозреваемого злокачественного новообразования предпочтительнее вертикальный разрез, чтобы позволить увеличить доступ к верхней части живота и улучшить визуализацию для соответствующей биопсии и диссекции узла.

    Когда хирург входит в брюшную полость, верхняя часть живота исследуется путем визуализации и пальпации для выявления спаек или новообразований.Систематическая проверка включает в себя край печени, желчный пузырь, желудок, сальник, тонкую кишку, толстую кишку, почки и цепь парааортальных лимфатических узлов. Любые спайки высвобождаются, чтобы обеспечить адекватный доступ к анатомии таза. Положение Тренделенбурга помогает удерживать кишечник вне операционного поля.

    Установлен ретрактор Бальфура. Следует следить за тем, чтобы концы лезвий не сильно касались поясничной мышцы, поскольку бедренные и генитофеморальные нервы могут быть сдавлены.Кишечник извлекается из тупика правой рукой оператора. Затем левой рукой помещают край открытой лапаротомической подушки под подвешенную кишку. Затем эту подушечку для лапаротомии накладывают на кишечник, покрывая ее справа налево желобами, как фартук, а оставшийся край заправляют под переднюю брюшную стенку. Затем свернутую подушечку для лапаротомии сразу же латерально помещают в каждый желоб и продвигают прямо к цефале, чтобы гарантировать, что кишечник не выйдет за эти боковые края.Верхнее лезвие прикреплено к Balfour для сохранения этого положения. Это лезвие должно быть плоским и перпендикулярно брюшной стенке и не должно касаться аорты и полой вены. Широкий изогнутый ретрактор Дивера используется для удержания мочевого пузыря. Ассистент может его удерживать и перемещать справа налево, чтобы помочь визуализировать с каждой стороны по мере прогрессирования гистерэктомии.

    Круглые и широкие связки

    Зажим Келли помещается непосредственно латеральнее матки на каждом роге рога и захватывает истмическую часть маточной трубы и маточно-яичниковую связку.Двусторонние зажимы в этом положении позволяют поднимать, тянуть и вращать матку, что облегчает визуализацию и рассечение. Круглая связка захватывается зажимом Кохера на полпути между маткой и внутренним паховым кольцом. Через дистальную часть круглой связки накладывается трансфиксирующий шов из рассасывающейся нити 2-0 с отсрочкой времени и маркируется (рис. 1). Второй шов и / или большой гемоклипс можно наложить поперек проксимальной части круглой связки, чтобы предотвратить обратное кровотечение.Круглую связку рассекают и передний лист широкой связки рассекают ножницами Метценбаума до уровня внутреннего зева шейки матки. Это положит начало развитию лоскута мочевого пузыря (рис. 2). Задний лист широкой связки также может быть рассечен параллельно воронко-тазовой связке по направлению к боковой стенке. Это воздействие особенно полезно при удалении яичников. Оттягивая матку от боковой стенки и поднимая круглую связку с меткой вверх и в сторону, оператор может отделить ареолярную ткань внутри широкой связки, разводя указательный и средний пальцы ножницами.

    Рис. 1. Круглая связка идентифицируется, зажимается и зашивается трансплантатом. Эта процедура инициирует гистерэктомию и позволяет войти в широкую связку и забрюшинное пространство. (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд., Глава 29. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1992)

    20002 Рис. ■ Передний листок широкой связки надрезают ножницами Метценбаума до уровня внутреннего зева. Двусторонние разрезы сходятся по средней линии.(Thompson JD, Rock JA: Оперативная гинекология Telinde, 7-е изд, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    В этом пространстве на медиальном листке широкой связки визуализируется мочеточник. Если спаечная болезнь препятствует визуализации здесь, мочеточник можно определить по краю таза, где он пересекает подвздошные сосуды в их бифуркации. Затем можно проследить по ходу мочеточника вниз, чтобы гарантировать, что дальнейшее рассечение не нарушит его целостность (рис.3). Мочеточник представляет собой белую непульсирующую трубчатую структуру с тонкими кровеносными сосудами, продольно отмеченными на адвентиции. Лучше всего определить его, визуализируя характерную перистальтическую активность. Его также можно пальпировать, поместив большой палец оператора глубоко на внутрибрюшинную сторону заднего медиального листка широкой связки и указательный палец глубоко на забрюшинной стороне этого медиального листка. Когда оператор удерживает указательный и большой пальцы вместе с брюшиной, зажатой между ними, и движется вверх, мочеточник будет пальпироваться и при высвобождении демонстрирует резкий звук, напоминающий резиновую ленту.Эта пальпация может затем направить расслоение для достижения адекватной визуализации.

    Рис. 3. Мочеточник пересекает подвздошные сосуды в их бифуркации, продолжается ниже инфундибуло-лоханочной связки на заднем медиальном листке широкой связки и проходит под сосудами матки перед поворотом кпереди и медиально, чтобы войти в мочевой пузырь.

    Яичник и фаллопиева труба

    Бессосудистая часть задней широкой связки латеральнее матки, впереди мочеточника и заднемедиальнее воронко-лоханочной связки идентифицируется и сжимается указательным пальцем вверх (рис.4). Он может быть введен тупо или, при загустении, резко введен. Если яичник и маточная труба не удаляются, это окно позволяет изолировать проксимальную маточную трубу и маточно-яичниковую связку. Эти структуры зажимаются двумя зажимами Келли рядом с маткой, при этом необходимо следить за тем, чтобы боковой зажим не касался капсулы яичника. Зажим Келли на матке можно заменить так, чтобы его кончик заходил в окно. Ножку разрезают, оставляя с боков два зажима (рис. 5).Это позволяет перевязать ножку при отпускании одного зажима, а затем наложить трансфиксный шов вокруг второго зажима (рис. 6).

    Рис. 4. Задняя широкая связка тянется вверх в бессосудистом пространстве латеральнее матки, заднемедиальнее придатков и впереди мочеточника. Это пространство вводится для создания окна в широкой связке (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд, Глава 29. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1992)

    Рис.5. Если требуется сохранить яичник и маточную трубу, два зажима Келли помещаются поперек маточной трубы и маточно-яичниковой связки в непосредственной близости от матки. Зажим Келли на роге матки выдвинут так, что его кончик выходит в окно (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд, Глава 29. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1992)

    Рис. 6. Наложена свободная связка с удалением бокового зажима. Затем под второй зажим накладывается трансфиксирующий шов.(Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд, Глава 29. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1992)

    При удалении яичника и фаллопиевой трубы окно в широкой связке служит для изоляции инфундибуло-лоханую связку, которая зажимается двумя зажимами Келли над уровнем мочеточника. Первым ставится самый дистальный зажим. Третий зажим, непосредственно примыкающий к яичнику и маточной трубе, предотвращает обратное кровотечение (рис. 7). Связка перерезается над двумя дистальными зажимами.Дистальный конец завязывают, а затем фиксируют рассасывающимся швом 2-0 отсроченного действия. Проксимальный конец также связывается и может быть подвешен к зажиму Келли на матке, чтобы яичник и трубка не закрывали операционное поле.

    Рис. 7. Если яичник и маточная труба должны быть удалены, три зажима Келли помещаются поперек инфундибуло-тазовой связки через окно в широкой связке. (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд. , Гл 29.Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    Развитие лоскута мочевого пузыря

    Лоскут мочевого пузыря дополнительно развивается путем подъема передней брюшины и втягивания матки в головную часть, чтобы обнажить отражение мочевого пузыря и войти в пузырно-цервикальное пространство (рис. 8). Это пространство можно развернуть тупо, если нет рубцов от предыдущей операции или спаечной болезни. В противном случае рекомендуется резкое рассечение по средней линии. Чрезмерное рассечение в переднебоковом направлении может привести к повреждению столбов мочевого пузыря (пузырно-маточные связки) и вызвать ненужное кровотечение.Также следует проявлять осторожность, чтобы не порезать шейку матки при свободном рассечении мочевого пузыря, поскольку это также вызывает дополнительное кровотечение. Если мочевой пузырь плотно прилегает к шейке матки по средней линии, боковые ареолярные пространства могут быть развиты, приближаясь к средней линии, чтобы помочь определить соответствующую плоскость между мочевым пузырем и шейкой матки перед резким рассечением. В наиболее сложных случаях может быть выполнена небольшая цистотомия купола мочевого пузыря, чтобы хирург мог вставить палец в мочевой пузырь и надавить на слизистую оболочку мочевого пузыря в области иссечения.Затем рассечение может быть выполнено с полным осознанием близости мочевого пузыря.

    Рис. 8. Лоскут мочевого пузыря получают путем подъема передней брюшины и втягивания матки к головке, чтобы обнажить отражение мочевого пузыря и войти в пузырно-цервикальное пространство (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд., Гл. 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    После того, как хирург мобилизует мочевой пузырь снизу, тазовый мочеточник пальпируется под маточной артерией латеральнее внутреннего шейного зева.Мобилизация мочевого пузыря продолжается с интервалами в течение оставшейся части гистерэктомии, чтобы убедиться, что он полностью свободен от основания каждой ножки.

    Маточные сосуды и кардинальные связки

    Сосуды матки скелетируются путем удаления любой вышележащей бессосудистой ареолярной ткани и дальнейшего рассечения задней брюшины в направлении внутреннего зева шейки матки (рис. 9). Разрез брюшины над задней шейкой матки между маточно-крестцовыми связками можно отложить на более позднее время, чтобы избежать дополнительного кровотечения.Эта брюшина может не потребовать дальнейшей мобилизации, если отражение прямой кишки находится ниже нижнего края шейки матки. Сосуды матки зажимают тройным зажимом изогнутыми зажимами Хини на уровне внутреннего зева шейки матки (рис. 10). Самый нижний зажим ставится первым. Сосуды разрезают ножницами Мейо, оставляя два зажима на дистальной ножке. Эту ножку перевязывают одиночным швом, затем трансфиксирующим швом из рассасывающегося шва отсроченного действия 0. Затем осуществляется доступ к кардинальной связке с помощью прямого зажима Хини, помещенного медиально к ранее перевязанным маточным сосудам.Передняя часть зажима помещается на шейку матки в пузырно-цервикальном пространстве, а задняя часть — на шейку матки медиальнее маточно-крестцовой связки (рис. 11). Когда зажим закрыт, он может соскользнуть с боковой поверхности шейки матки. Поскольку мочеточник расположен примерно на 2 см латеральнее шейки матки в пределах кардинальной связки, этот метод позволяет минимальному количеству латеральной ткани встраиваться в эту ножку и снижает возможное растяжение или перекручивание мочеточника при перевязке ножки.Ножом рассекают ножку кардинальной связки и зашивают рассасывающимся швом отсроченного типа 0. В зависимости от длины шейки матки может потребоваться несколько прогрессивных укусов прямым зажимом Хини с каждой стороны шейки матки до достижения уровня внешнего зева шейки матки. Крестцово-маточные связки могут быть включены вместе с ножками кардинальных связок или взяты отдельно с изгибом Хини, приближающимся к шейке матки с заднебокового направления (рис. 12).

    Рис.9. Рассекают заднюю брюшину по направлению к задней части шейки матки на уровне внутреннего зева шейки матки. Маточно-крестцовые связки присоединяются к шейке матки чуть ниже этого уровня. Разрез брюшины непосредственно кзади от шейки матки можно отложить на более позднее время, чтобы избежать дополнительного кровотечения. Эта брюшина между маточно-крестцовыми связками может не потребовать дополнительной мобилизации, если отражение прямой кишки находится ниже нижнего края шейки матки (Thompson JD, Rock JA: Telinde’s Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29.Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    Рис. 10. Сосуды матки скелетированы. Три изогнутых зажима Хини расположены под прямым углом к ​​сосудам. Самый нижний зажим помещается первым и находится на уровне внутреннего зева шейки матки. (Thompson JD, Rock JA: Telinde’s Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    Рис. 11. Прямой зажим Хини накладывают поперек кардинальной связки медиальнее ранее перевязанных маточных сосудов.Когда зажим закрыт, он может соскользнуть с боковой поверхности шейки матки. Сохранение непосредственной близости к шейке матки увеличивает расстояние между ножкой и мочеточником (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд, Глава 29. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1992)

    Рис. 12. К маточно-крестцовой связке можно подойти с помощью изогнутого зажима Хини в заднебоковом направлении. Затем связка разрезается и перевязывается рассасывающейся нитью 0 отсроченного действия.(Thompson JD, Rock JA: Оперативная гинекология Telinde, 7-е изд, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    Удаление шейки матки и закрытие манжеты

    Закрытая техника удаления шейки матки из верхней части влагалища полезна при уменьшение попадания вагинального содержимого в брюшную полость. Этот метод снижает риск инфицирования и образования симптоматической грануляционной ткани на верхушке влагалища. Нижний край шейки матки пальпируется, помещая руку оператора в тупик так, чтобы ладонь была обращена к матке, указательный и средний пальцы — на заднюю шейку матки и влагалище, а большой палец — на переднюю шейку матки и влагалище.Пальпация и визуализация в этой области обеспечат адекватную мобилизацию мочевого пузыря и, при необходимости, прямой кишки. Изогнутую пластину Хини помещают поперек латеральной верхушки влагалища так, чтобы ее кончик проходил через верхнюю часть влагалища непосредственно под шейкой матки (рис. 13). Подобное размещение на другой стороне позволяет двум зажимам Хини встретиться по средней линии. Если влагалище достаточно широкое, чтобы два зажима не соприкасались, эти ножки можно разрезать и повторить процедуру на оставшейся части верхней части влагалища.Ножницы Statinsky обеспечивают разрез под прямым углом, который идеально подходит для пересечения этих ножек. Таким образом достигается удаление матки. Затем ножку внутри изогнутого зажима Хини сшивают трансфиксионным швом рассасывающейся нитью отсроченного действия 0. Маркированы швы вагинального угла. Передняя и задняя слизистые влагалища захватываются зажимом с помощью этого метода и не требуют отдельной идентификации. Однако, если зажим соскальзывает, необходимо идентифицировать переднюю и заднюю слизистые оболочки влагалища и включить их в закрывающий элемент, чтобы предотвратить продолжение кровотечения из этих краев во влагалище.

    Рис. 13. Мочевой пузырь и, при необходимости, прямая кишка мобилизованы надлежащим образом. Изогнутый зажим Хини помещается поперек бокового свода влагалища так, чтобы его конец проходил через верхнюю часть влагалища непосредственно под шейкой матки. (Thompson JD, Rock JA: Telinde’s Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    Реперитонеализация не требуется, если гемостаз края брюшины не является проблемой. Новый мезотелий возникает из клеток подбрюшинной соединительной ткани, а не из прилегающего края брюшины, 3 , и возникает одновременно во всех открытых областях, независимо от размера дефекта. 4 Гладкая блестящая поверхность визуализируется в течение 5 дней. 3 Попытки прикрыть области повреждения брюшины могут привести к усиленному образованию спаек в местах реперитонеализации за счет предотвращения аутолиза ранних фибринозных прикреплений 5 и введения реактивных ответов на шовный материал. 6

    В случаях, когда желательно дренирование полости таза через влагалище, например, хирургическое вмешательство при активном воспалительном заболевании тазовых органов, не поддающемся лечению антибиотиками, уместна открытая вагинальная манжета с дренажем.Этот метод включает определение передней части влагалища по средней линии. Стенка влагалища на всю толщину захватывается и удерживается длинным зажимом Аллиса. Во влагалище выше этого зажима вводится резко. Одно лезвие ножниц Майо или Статинского помещается во влагалище непосредственно под шейкой матки. Влагалище разрезают по окружности, чтобы полностью удалить шейку матки и матку. Во время разреза влагалища длинные зажимы Аллиса накладываются как под углом влагалища, так и на переднюю и заднюю стенки влагалища (рис.14). Наложены угловые швы из рассасывающихся отсроченных швов 0, охватывающие всю толщину передней стенки влагалища, прилегающих кардинальных связок и маточно-крестцовой связки, а также задней стенки влагалища. Нить рассасывающейся нити отсроченного действия 0 накладывается изнутри наружу на всю толщину влагалища под его обрезанным краем, фиксируется по краю и продолжается по окружности вокруг верхней части влагалища для гемостаза (рис. 15). Через эту открытую манжету вводится Т-образная трубка или дренаж Малинкро, конец которого выходит во влагалище.Переднюю и заднюю части брюшины накладывают на дренаж непрерывным швом, чтобы удерживать ее в забрюшинном положении.

    Рис. 14. Влагалище надрезано по окружности непосредственно под шейкой матки. Длинные зажимы Allis помещаются на углы влагалища, а также на переднюю и заднюю стенки влагалища. (Томпсон Дж. Д., Рок Дж. А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд, глава 29. Филадельфия, Дж. Б. Липпинкотт, 1992)

    Инжир.15. Угловой шов охватывает всю толщину передней стенки влагалища, прилегающих кардинальных и маточно-крестцовых связок, а также задней стенки влагалища. Затем на всю толщину влагалища под его обрезанным краем накладывается шов, фиксируемый по краю и продолжающийся по окружности вокруг верхней части влагалища для гемостаза (Томпсон Д.Д., Рок Д.А.: Оперативная гинекология Телинде, 7-е изд, гл. 29). Philadelphia, JB Lippincott, 1992)

    Осмотр и оценка Cul-De-Sac

    Гемостазу следует уделять пристальное внимание.Брюшную полость обильно орошают и исследуют каждую ножку. Мочевой пузырь осторожно приподнимают и визуализируют его основание. Следует избегать прижигания или чрезмерного наложения швов у основания мочевого пузыря, поскольку последующий некроз может предрасполагать к образованию свищей. Любые кровоточащие участки на сосудах матки или кардинальной связке следует захватить зажимом Аллиса и повторно зашить по линии шва. Дополнительное наложение швов за пределами этой линии требует повторной оценки близости мочеточника. Внутривенное введение индигокармина в сочетании с небольшим цистотомическим разрезом для визуализации вытеснения красителя из обоих отверстий мочеточника позволит исключить полную непроходимость в сложных случаях.Разрез цистотомии также позволяет ретроградно установить мочеточниковый катетер для определения наличия и местоположения подозреваемой окклюзии. Размещение катетера может быть особенно полезным при диагностике частичной окклюзии или перегиба мочеточника, что может быть полезно хирургическим путем и не может быть обнаружено с помощью теста индигокармина.

    В каждом случае следует обращать внимание на предотвращение расслабления таза. Когда отмечается глубокий тупик, можно выполнить складку маточно-крестцовой связки, а также процедуру Moschowitz с двумя концентрическими кисетными швами из среднего шелка ниже уровня мочеточников.Техника Халбана, заключающаяся в приближении передней части брюшины к задней в тупике или зигзагообразном движении справа налево, подтягивающем переднюю часть брюшины к задней, является альтернативой в тех случаях, когда Moschowitz может вызвать нежелательное растяжение или перекручивание мочеточников. Облитерация тупикового мешка особенно полезна при выполнении позадилонной уретральной суспензии, такой как процедуры Маршалла-Маркетти-Кранца (MMK) или Берча. Эти процедуры за счет заметного смещения передней стенки влагалища предрасполагают к образованию энтероцеле в будущем.

    Предоперационная оценка

    Показания к гистерэктомии у каждого пациента должны быть подходящими и хорошо документированными. До того, как рекомендовать хирургическое вмешательство, медицинское лечение должно быть признано безуспешным или неприемлемым. Женщинам с обильным или нерегулярным кровотечением, старше 35 лет или имеющим такие факторы риска, как ожирение, первородство или хроническая ановуляция, перед процедурой требуется забор образцов эндометрия. Должен быть доступен недавний мазок Папаниколау с соответствующей оценкой любых отклонений.В отдельных случаях предоперационная внутривенная пиелограмма может выявить обструкцию мочеточника, гидронефроз или нефункционирующую почку. В редких случаях выявляется дублирующая система сбора. Однако это не заменяет интраоперационную идентификацию мочеточника.

    Каждую пациентку перед операцией необходимо обследовать на предмет любых других гинекологических состояний, которые могут быть устранены во время хирургической операции, особенно расслабления таза и стрессового недержания мочи. Гемоглобин и гематокрит должны быть получены на ранней стадии хирургического обследования.Предоперационное ведение анемии может улучшить ее хирургический результат и снизить вероятность необходимости переливания крови. Большинство женщин также оценят возможность сдачи аутологичных единиц крови, если задержка не поставит под угрозу их здоровье. Некоторые женщины будут горевать о потере, которую они связывают с удалением «матки», и им следует дать возможность осознать и проработать это до операции.

    Профилактическая овариэктомия

    Предоперационное обсуждение должно также включать оценку того, будут ли удалены яичники.Если обнаружено, что яичники не содержат патологии, то решение о их сохранении или удалении должно быть основано на информированном обсуждении рисков и преимуществ удаления и лечения заместительной гормональной терапии. Большинство врачей рекомендуют их удаление, когда женщина находится в постменопаузальном возрасте. Женщины в пременопаузе будут взвешивать свои риски и преимущества несколько по-разному в зависимости от того, насколько лет они близки к менопаузе, от их восприятия предыдущих симптомов, которые могут быть связаны с их яичниками, их семейной истории рака и их собственного отношения к оценке естественные гормоны яичников по сравнению с заместительной гормональной терапией.

    Хотя плановая овариэктомия во время гистерэктомии у женщин в возрасте от 35 до 45 лет снижает риск будущего рака яичников, это преимущество может быть перевешено риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, если она не соблюдает рекомендованную заместительную терапию эстрогенами. 7 Тем не менее, многие женщины сохранят комплаентность в отношении эстрогена и будут чувствовать себя комфортно, просто начав заместительную гормональную терапию на несколько лет раньше, чем если бы они ожидали естественной менопаузы.Эти женщины будут обращаться к своим врачам за подтверждением преимуществ заместительной терапии эстрогенами и просить их поддержки продолжить заместительную терапию эстрогенами в последующие годы.

    Лапароскопическая гистерэктомия

    Роль лапароскопии в выполнении гистерэктомии в последние годы значительно расширилась, но она подвергается все более пристальному вниманию с точки зрения ее преимуществ в определенных клинических условиях и ее общей экономической эффективности. Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия (LAVH) не заменяет вагинальную гистерэктомию.По мере того, как хирург приобретает знания и опыт в области вагинальной хирургии, количество пациентов, которым он или она предлагает вагинальный доступ, увеличивается. У других пациентов будет патология или сопутствующие аномалии, требующие разреза брюшной полости. Таким образом, лапароскоп помогает при вагинальной гистерэктомии и позволяет избежать разреза брюшной полости, когда подозреваемая или неуверенная патология придатков или спаечная болезнь могут в противном случае помешать строго вагинальному доступу. Предоставленная визуализация позволяет рассечь и удалить придатки, а также избавиться от спаечной болезни.Если нет патологии, требующей оперативной лапароскопии, то выполняется простая вагинальная гистерэктомия.

    Сложная гистерэктомия

    При наличии обширной патологии хирург должен изменить подход, полностью осознавая нормальную анатомию и отклонения от нормы, вызванные этим патологическим процессом. Основные принципы удаления органа включают изоляцию и перевязку его кровоснабжения, а также рассечение и удаление из окружающей ткани без повреждения соседних жизненно важных органов, нервов или сосудов.Очень важна способность идентифицировать мочеточник вне области патологических изменений и проследить его ход через область расслоения. Забрюшинный доступ чрезвычайно полезен при изоляции и удалении прикрепленных придатков. Мочеточник должен быть максимально прикреплен к брюшине, но может быть изолирован от нее, если прилегающая патология плотно прилегает. Если есть подозрение на обширные спайки кишечника, кишечник следует соответствующим образом подготовить.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *