Причина высокой летальности при переломах костей таза: ТРАВМА ТАЗА: КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВСЕМИРНОГО ОБЩЕСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ WSES | Рева

Содержание

Особенности лечения повреждений таза при политравме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 26.05.2014 г.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

FEATURES OF TREATMENT OF PELVIC INJURIES IN POLYTRAUMA

Бондаренко А.В. Круглыхин И.В. Плотников И.А.

Bondarenko A.V. Kruglykhin I.V. Plotnikov I.A.

Войтенко А.Н. Voytenko N.A.

Жмурков О.А. Zhmurkov O.A.

Государственное бюджетное образовательное учреждение Altay State Medical University, высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи»,

г. Барнаул, Россия

Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid,

Barnaul, Russia

К повреждениям таза относятся переломы костей, разрывы сочленений тазового кольца и переломы вертлужной впадины. Наиболее часто повреждения таза встречаются при политравме.

Цель исследования — выяснить особенности повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у пациентов с политравмой, характер осложнений, возможности лечения.

Материал и методы. Изучены состав и структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пациентов с повреждениями таза при политравме, проходивших лечение в КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи» за 2000-2013 гг. Результаты. Большинство пациентов умерло в первые трое суток после травмы, на реанимационном этапе лечения. Самой частой причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Наиболее высокая госпитальная летальность у пациентов с переломами таза отмечалась при политравме с тяжестью свыше 40 баллов по шкале ISS и при нестабильных повреждениях (61-С) тазового кольца. Оперативное вмешательство на костях таза или его осложнения не являлись непосредственной причиной смерти. Большинство осложнений можно отнести к общим (соматическим), причиной которых являлась вынужденная гиподинамия. Локальных осложнений, связанных с оперативным лечением повреждений таза, было 3,3 %. Заключение. У трех из четверых пациентов с травмой таза отмечаются повреждения других органов и систем. При политравме повреждения таза встречаются у каждого пятого. Наиболее часто при политравме встречаются нестабильные повреждения тазового кольца. Госпитальная летальность среди пациентов с повреждениями таза при политравме достигает 17,2 %. Большинство пострадавших умерло в первые сутки после травмы. Основной причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Подавляющее большинство умерших пациентов получало консервативное лечение. Причиной большинства осложнений у пациентов являлась вынужденная гиподинамия, обусловленная тяжестью первичной травмы и использованием консервативных методов лечения. Ключевые слова: вертлужная впадина; остеосинтез; политравма; таз.

Pelvic ring injuries include fractures of bones, disruptions of pelvic ring joints and acetabular fractures. Pelvic injuries are most common in polytrauma.

Objective — to find out the specifics of the pelvic ring and acetabular injuries in patients with polytrauma, characteristics of complications and treatment options.

Materials and methods. The study included the composition and the structure of injuries, mortality, and features of rendering assistance for patients with pelvic injuries in polytrauma treated in Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid during 2000-2013.

Results. Most patients died in the first three days after injury at the intensive care phase of treatment. The most frequent causes of death were acute massive blood loss and traumatic (hemorrhagic) shock. The highest in-hospital mortality in patients with pelvic fractures was observed for polytrauma with ISS > 40 and unstable injuries (61-C) to the pelvic ring. Surgical interventions for the pelvic bones or associated complications were not the direct causes of death. Most complications can be attributed to the general (somatic) ones, the cause of which was forced physical inactivity. Local complications associated with operative treatment of pelvic injuries were 3,3 %.

Conclusion. Three of four patients with pelvic trauma had the injuries to other organs and systems. In polytrauma pelvic injuries occur in each fifth patient. The unstable pelvic ring injuries are the most common in polytrauma. Hospital mortality among patients with pelvic injuries in polytrauma reaches 17,2 %. Most patients died on the first day after injury. The main causes of death were acute massive blood loss and traumatic (hemorrhagic) shock. The vast majority of died patients received conservative treatment. Most complications were associated with forced physical inactivity due to severity of an initial injury and using conservative treatment techniques.

Key words: acetabulum; osteosynthesis; polytrauma; pelvis.

К повреждениям таза относятся переломы костей, разрывы сочленений тазового кольца (сегмент 61 по классификации АО/ ASIF) [1] и переломы вертлужной

впадины (сегмент 62 — AO/ASIF). Наиболее часто повреждения таза встречаются при политравме (ПТ) [2-6]. В КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицин-

ской Помощи» с 2000 по 2013 г. пролечено 8 599 пациентов с ПТ, из них у 1 956 (22,7 %) были повреждения таза. За тот же период с изолированными повреждениями таза

лечился 641 больной, что составило 24,7 % от общего числа пациентов с травмой таза (2 597). Отсюда следует, что при высокоэнергетической травме в первую очередь необходимо исключить повреждение таза, а у пациентов с повреждением таза проводить активный поиск травм других органов и систем. Это подчеркивает важность проблемы тазовых повреждений при ПТ.

Повреждения тазового кольца в первую очередь представляют опасность ввиду развития тяжелых осложнений. На реанимационном этапе наиболее частыми являются массивная кровопотеря и травматический шок, на профильном клиническом — гиподинамические расстройства: пневмонии, пролежни, флеботромбозы и др., являющиеся следствием консервативных методов, используемых в большинстве случаев. Переломы вертлужной впадины, как правило, не несут угрозу жизни, но в дальнейшем у пациентов часто развиваются тяжелые расстройства функции тазобедренного сустава.

Повреждения тазового кольца, как и переломы вертлужной впадины, требуют стабильной фиксации и точного анатомического сопоставления костных отломков и сочленений таза. Эти операции достаточно сложны и ответственны, их выполнение в раннем периоде ПТ сдерживается тяжелым состоянием пострадавших. В позднем периоде по ряду причин (ретракция мягких тканей, периостальные разрастания, осте-олиз аваскулярных фрагментов и пр.) добиться удовлетворительного сопоставления отломков зачастую невозможно. Все это диктует необходимость пристального внимания врачей к проблеме лечения повреждений таза при ПТ.

Цель исследования — выяснить особенности повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у пациентов с политравмой, характер осложнений, возможности лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Пациентов включали в исследование с их согласия в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации врачей «Этические принципы проведения

научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «АГМУ», протокол № 14 от 21.05.2014 г. Из 1 956 пострадавших с повреждениями таза при ПТ мужчин было 1 095 (56 %), женщин — 861 (44 %), соотношение мужчины/женщины составило 1/0,8. Возраст пациентов колебался от 1 года до 92 лет. Медиана (Ме) — 39 лет, интерквартильный размах от 25 до 54. Показатели среднего возраста травмированных мужчин и женщин отличались. У мужчин Ме составила 38 лет, ин-терквартильный размах от 26 лет до 51 года, у женщин Ме — 42 года, интерквартильный размах от 24 до 59 лет. Увеличение среднего возраста у женщин связано с большим числом среди них пешеходов, пострадавших от наездов.

Неработающих лиц трудоспособного возраста было 625 (32 %), учащихся, студентов и пенсионеров

— 618 (31,6 %), пациентов рабочих профессий — 372 (19 %), служащих — 325 (16,6 %), дошкольников

— 16 (0,8 %).

Причинами ПТ чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 1 328 (67,9 %), падения с высоты — 405 (20,7 %), сдавления таза тяжелыми предметами — 144 (7,4 %), прочие — 79 (4 %).

Сочетанная травма отмечена у 1 717 (87,8 %), множественные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) — у 227 (11,6 %), комбинированные травмы — у 12 (0,6 %).

Согласно шкале ISS [6], нетяжелая ПТ (менее 17 баллов) отмечена у 324 (16,6 %) пострадавших, тяжелая ПТ без угрозы для жизни (1725 баллов) — у 666 (34 %), тяжелая ПТ с угрозой для жизни (26-40 баллов) — у 469 (24 %), критическая (41 и более баллов) — у 497 (25,4 %). Таким образом, в большинстве случаев —1632 (83,4 %) — преобладала тяжелая ПТ.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) отмечены у 1 418 (72,5 %) пациен-

тов, повреждения внутренних органов (ВО) — у 709 (36,2 %), травмы ОДС других локализаций — у 1160 (59,3 %).

ЧМТ была представлена сотрясениями головного мозга у 674 (34,5 %), ушибами головного мозга — у 744 (38 %). Закрытая ЧМТ отмечена у 1261 (64,5 %), открытая — у 157 (8 %). Переломы костей свода и основания черепа

— у 172 (8,8 %), внутричерепные кровоизлияния — у 68 (3,5 %), су-барахноидальные кровоизлияния

— у 52 (2,7 %).

Переломы ребер наблюдались у 546 (27,9 %), из них двухсторонние — у 87 (4,4 %). У 351 (17,9 %) они были осложнены, в том числе: пневмотораксом — у 183, гемотораксом — у 48, гемо- и пневмотораксом — у 120. Ушибы легких и сердца отмечены у 172, переломы грудины — у 15.

Ушибы почек зарегистрированы у 331. Разрывы ВО: печени — у 127, селезенки — у 112, кишечника

— у 54, брыжейки — у 66, уретры и мочеточников — у 26, почек — у 10, мочевого пузыря — у 96, поджелудочной железы — у 3, яичников

— у 9, диафрагмы — у 22, желчного пузыря — у 5, нижней полой вены

— у 2, почечной вены — у 1.

Всего у пациентов отмечено

1700 переломов костей других локализаций (закрытых — 1418, открытых — 282). Переломов лопатки было 33, ключицы — 123, плеча

— 191, предплечья — 222, костей кисти — 33, бедра — 360, надколенника — 22, голени — 392, лодыжек — 72, костей стопы — 111, позвоночника — 141 (из них осложненных 22). Наблюдалось 179 вывихов: бедра — 130 (у 6 двухсторонние), ключицы — 7, плеча — 22, предплечья — 10, кисти и пальцев

— 10. Обширные раны туловища и конечностей встречались у 609 пациентов.

При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [1]. Повреждения тазового кольца (сегмент 61) отмечены у 1598 (81,7 %) пациентов. Из них стабильных (61-А) — 761 (38,9 %), частично стабильных (61-В) — 535 (27,4 %), нестабильных (61-С) — 302 (15,4 %). Переломов вертлужной впадины (сег-

мент 62) — 358 (18,3 %). Из них переломов одной колонны (62-А) — 202 (10,3 %), обеих колонн с поперечной линией излома (62-В) -125 (6,4 %), полных внутрисуставных переломов (62-С) — 31 (1,6 %). Повреждений тазового кольца, ассоциированных с переломами верт-лужной впадины (сегменты 61 и 62) всех типов — 77 (3,9 %). Закрытые повреждения таза отмечались у 1823 (93,2 %), открытые — у 133 (6,8 %).

При подозрении на травму тазового кольца помимо стандартной

рентгенограммы таза в передне-задней проекции (AP) выполняли рентгенограммы входа в малый таз (inlet) и выхода из него (outlet). Для диагностики неполных разрывов заднего полукольца осуществляли мультиспираль-ную компьютерную томографию (МСКТ). При переломах верт-лужной впадины для первичной диагностики использовали косые подвздошную и запирательную проекции поврежденного сустава, для детализации повреждений — МСКТ.

Большинство пациентов 1541 (78,8 %) — были доставлены до суток, в сроки от 1 до 7 суток

— 225 (11,5 %), от 8 до 14 суток

— 120 (6,1 %), от 15 до 21 суток

— 43 (2,2 %), свыше 22 суток — 27 (1,4 %).

На реанимационном этапе лечения у пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями тазового кольца в большинстве случаев применяли временную фиксацию тазовой петлей, у 59 использованы тазовые щипцы и аппараты наружной фиксации (АНФ) (рис. 1). При

Рисунок 1

Фиксация нестабильных повреждений тазового кольца (61-В) на реанимационном этапе: справа — тазовыми щипцами; слева — АНФ: а — рентгенограмма до операции; b — рентгенограмма после операции; c — внешний вид пациента. Figure 1

Fixation of unstable pelvic ring injuries (61-B) at resuscitation stage: a — presurgical X-ray image; b — postsurgical X-ray image; c — the patient’s appearance.

переломах вертлужноп впадины применяли скелетное вытяжение, наличие вывиха бедра являлось показанием к вправлению в экстренном порядке.

При лечении на профильном клиническом этапе использовали консервативные методы (положение по Волковичу, скелетное вытяжение) и остеосинтез (чрескостныП АНФ, внутреннип пластинами и винтами, комбинации различных методов). Для остеосинтеза применяли детали комплектов аппарата Илизаро-ва производства Опытного завода РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, конструкции фирм «Остеомед» и «SYNTHES».

Показанием к проведению осте-осинтеза служили нестабильные повреждения тазового кольца и переломы вертлужноп впадины со смещением отломков. Всего остеосинтез выполнен у 580 (29,7 %) пациентов. Распределение в зависимости от тяжести поврежденип тазового кольца и использованных методов остеосинтеза приведено в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, наиболее часто использовали внутрен-ниП остеосинтез, реже внешниП и их комбинации. Остеосинтез АНФ применяли при частично стабильных повреждениях тазового кольца по типу «открытоП книги» (61-В1), реже при нестабильных повреждениях без значительного смещения (61-С1) и при полных внутрисуставных переломах обеих колонн вертлужноП впадины (62-С) без значительного смещения отломков и дислокациП головки бедра (рис. 2). Слабые репозиционные возможности АНФ, особенно при вертикальных смещениях, и необходимость фиксации до полноП консолидации переломов ограничивали более широкое применение данного метода.

Остеосинтез погружными конструкциями использовали при всех типах повреждениП тазового кольца. Чаще всего стабилизацию переднего комплекса выполняли пластинами, заднего — канюли-рованными винтами (рис. 3). У пациентов с повреждениями Мо-гel-Lavelle (4 человека) и при переломах подвздошных костеП использовали транскутанныП остеосинтез канюлированными винтами (рис.

4). При переломах вертлужноП впадины применяли пластины, стандартные и канюлированные спонгиозные винты в различных сочетаниях (рис. 5).

Комбинацию наружного и внутреннего остеосинтеза при травмах тазового кольца выполняли в случаях открытых повреждениП мочевых путеП (рис. 6). При переломах

Согласно шкале ISS, при нетяжелой ПТ (менее 17 баллов) умерло 2 пациента, госпитальная летальность (ГЛ) составила 0,6 %, при тяжелой ПТ без угрозы для жизни (17-25 баллов) — 21 (ГЛ — 3,2 %), при тяжелой ПТ с угрозой для жизни (26-40 баллов) — 69 (ГЛ — 12,6 %), при критической (41 и более баллов) — 254 (ГЛ — 51,1 %).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от тяжести повреждений тазового кольца и

методов остеосинтеза Table 1

Distribution of patients depending on severity of pelvic ring injuries and osteosynthesis

techniques

Тип и группа перелома Fracture type and group Использованный метод остеосинтеза Used osteosynthesis technique Всего Total

Чрескостный Transosseous Внутренний Internal Комбинированный Combined

61-В 101 102 16 219

61-С 63 103 29 195

62 33 82 21 136

61В,С + 62А,В,С 2 16 12 30

Итого Total 199 303 78 580

вертлужноП впадины АНФ использовали для разгрузки пострадавшего сустава при избыточном весе пациента (рис. 7).

Учитывали госпитальную летальность, число и характер осложне-ниП, ближаПшие результаты лечения.

Анализ данных начинали с построения полигона частот. Определяли медиану ряда и интерк-вантильныП размах (25-П и 75-П процентили). Для оценки стати-стическоП значимости различиП использовали расчет критерия х2 с поправкоП ЙеПтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критическиП уровень значимости различиП принимался меньше 0,05 [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Из поступивших больных умерло 336 (17,2 %), большинство до суток — 215 (11 %), от 1 до 3 суток

— 36 (1,8 %), от 3 суток до 3 недель

— 56 (2,7 %), свыше 3 недель — 29 (1,5 %). СамыП поздниП леталь-ныП исход наступил на 105 сутки пребывания в стационаре.

На реанимационном этапе лечения умерло 303 (90,2 %) пациента, на профильном клиническом этапе

— 33 (9,8 %). Причинами летальных исходов служили: острая кровопо-теря и шок — 200 (59,7 %), ЧМТ

— 62 (18,5 %), сепсис — 32 (9,6 %), сердечно-сосудистая недостаточность — 28 (8,4 %), тромбоэмболия легочноП артерии (ТЭЛА) — 9 (2,7 %), полиорганная недостаточность — 3 (0,9 %), острое нарушение мозгового кровообращения

— 1 (0,3 %).

При стабильных повреждениях тазового кольца (61-А) в стационаре умерло 72 (ГЛ — 9,5 %) пациента, при частично стабильных (61-В)

— 92 (ГЛ — 17,2 %), при нестабильных (61-С) — 146 (ГЛ — 48,3 %), при переломах вертлужноП впадины (62) — 26 (ГЛ — 7,2 %).

Подавляющее большинство умерших — 318 (94,6 %) — лечились консервативно, у 18 (5,4 %) был проведен остеосинтез. У 14 выполнена внешняя фиксация тазового кольца (АНФ — 9, тазовые щипцы — 5). Из них 9 человек умерло в первые сутки после поступления от остроП кровопотери и шока, 3 пострадавших — на 31, 38 и 61-е сутки от

Рисунок 2

Слева — остеосинтез неполного внутрисуставного перелома с поперечной линией излома правой вертлужной впадины АНФ, рентгенограммы и внешний вид пациента (а, b). Справа — компьютерная 3D реконструкция нестабильного повреждения тазового кольца (61-С) после травмы (а, b). Компьютерная 3D реконструкция (c, d) и рентгенограмма (e) после остеосинтеза АНФ. Figure 2

To the left — ANF osteosynthesis of incomplete intraarticular fracture with transverse line of fracture of the right acetabulum, X-ray images and the patient’s appearance (a, b). To the right — computer 3D reconstruction of unstable pelvic ring injury (61-C) after trauma (a, b). Computer 3D reconstruction (c, d) and X-ray (e) image after ANF osteosynthesis.

MtikiascwAG 1W10Mw?:i M ОТ ST 784

Jh At*

so

сепсиса, 2 — на 15 и 105-е сутки от ТЭЛА. Два пациента умерли после погружного остеосинтеза пластинами и винтами, один — на 37-и сутки от ТЭЛА, второй — на 67-и сутки от сепсиса. Два пациента умерли после комбинированного остеосин-теза винтами и АНФ, один — на 17-е сутки от желудочного кровотечения, развившегося на фоне приема

антикоагулянтов, второй — на 10-е сутки от ТЭЛА. Различия в частоте летальных исходов среди пациентов, лечившихся консервативно и оперативно, статистически значимы (р < 0,001).

Как следует из анализа летальности, большинство пациентов умерло в первые трое суток после травмы, на реанимационном этапе лечения.

Самой частой причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Наиболее высокая ГЛ у пациентов с переломами таза отмечалась при ПТ с тяжестью свыше 40 баллов по шкале ISS и, соответственно, при нестабильных повреждениях (61-С) тазового кольца.

Рисунок 3

Слева — компьютерная 3D-peконстpукция повреждения тазового кольца (61-В) с разрывами лонного и правого крестцово-подвздошных сочленений и переломом крестца слева. Справа — рентгенограмма таза того же пациента после открытой репозиции и внутренней фиксации лонного сочленения пластинами LCP, правого крестцово-подвздошного сочленения и перелома крестца винтами с каналом 7,3 мм. Figure 3

To the left — computer 3D reconstruction of pelvic ring injury (61-B) with disruptions of pubic symphysis and of the right sacroiliac joint, and sacral fracture to the left.

Выяснилось также, что ни в одном случае оперативное вмешательство или его осложнения не являлись непосредственноП причиноП смерти.

В таблице 2 показано число поступивших, умерших и оперированных пациентов с использованием различных методов остеосинтеза таза, выполненных в нашеП клинике с 2000 по 2013 г., а на рисунке 8 динамика показателеП ГЛ (в %) и отношение числа оперированных

пациентов к поступившим (в %). Как следует из таблицы 2 и рисунка 8, имеется обратно пропорциональная зависимость числа остео-синтезов таза у пациентов и уровня ГЛ.

Всего у наблюдаемых больных зарегистрировано 1099 осложне-ниП. Из них 972 отмечены у пациентов, лечившихся консервативно, 127 — оперативно, различия в частоте статистически значимы (р < 0,05).

При анализе осложнениП мы столкнулись с определенными трудностями:

— во-первых, до настоящего времени не разработана четкая классификация осложнениП ПТ;

— во-вторых, у пациентов с ПТ традиционно разграничить осложнения на общие (соматические) и местные (локальные) не представляется возможным. Так, например, не ясно, является ли тромбоз подвздошных вен на стороне

Таблица 2 Число поступивших, умерших и оперированных пациентов с использованием различных методов остеосинтеза таза за период с 2000 по 2013 гг. Table 2 The number of admitted, died and operated patients with different pelvic osteosynthesis techniques during 2000-2013

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего

Поступило Admitted 112 125 141 183 153 123 130 168 147 131 125 143 129 146 1956

Умерло Died 35 23 38 44 27 20 25 30 20 18 19 16 14 7 336

АНФ ANF — 6 13 63 54 37 7 11 3 — 1 1 1 2 199

Комбинированный Combined — — — — — 7 25 25 6 7 2 3 2 1 78

Погружной Internal — 1 1 3 2 4 11 24 35 36 41 45 60 40 289

Всего оперировано Total operations — 7 14 66 56 48 43 60 44 43 44 49 63 43 580

Рисунок 4

Слева: а — компьютерная 3D-реконструкция нестабильного повреждения тазового кольца (61-С), осложненного синдромом Morel-Lavelle; b — рентгенограмма таза того же пациента после внутреннего остеосинтеза винтами с каналом 7,3 мм. Справа: а — компьютерная 3D-реконструкция нестабильного повреждения тазового кольца (61-С) с оскольчатым переломом крыла правой подвздошной кости; b — компьютерная 3D-реконструкция того же пациента после остеосинтеза винтами с каналом 7,3 мм. Figure 4

To the left — computer 3D reconstruction of unstable pelvic ring injury (61-C) complicated with Morel-Lavelle syndrome; b — X-ray image of the pelvis by the same patient after internal osteosynthesis with 7,3 mm screws. To the right: a — computer 3D reconstruction of unstable pelvic ring injury (61-C) with comminuted fracture of the right iliac wing; b — computer 3D reconstruction of the same patient after osteosynthesis with 7,3 mm screws.

У

повреждения тазового кольца локальным осложнением вследствие прямого повреждения сосудистой стенки, или это результат общих нарушений свертывающей системы крови. То же касается и перитонита, развившегося после открытого перелома таза с повреждением мочевыводящих путей;

в-третьих, значительная часть зарегистрированных осложнений у пациентов в принципе никак не

связана с травмой таза, например, менингоэнцефалит после открытой черепно-мозговой травмы или формирование кишечного свища при разрыве кишки;

в-четвертых, развитие многих осложнений (пролежни, гипоста-тические пневмонии, флеботром-бозы и др.) связано с вынужденной гиподинамией пациентов, находящихся на постельном режиме, который может быть обу-

словлен как повреждением таза, так и травмами других органов и систем.

Учитывая сказанное, при анализе осложнений решено ограничиться лишь их обшей характеристикой согласно классификации В.А. Соколова (2002) [9]. 1. Наиболее часто жизнеопасные неинфекционные осложнения были представлены тромбозами магистральных вен и артерий — у

Рисунок 5

Неполный внутрисуставной «Т»-образный перелом левой вертлужной впадины (62-В), ассоциированный с переломом задней стенки: а — рентгенограмма при поступлении; b — после открытой репозиции и остеосинтеза задней колонны реконструктивной пластиной LCP, задней стенки винтами; c — рентгенограмма спустя год после остеосинтеза; d — функциональный результат спустя 3 года после травмы. Figure 5

Incomplete intraarticular T-shaped fracture of the left acetabulum (62-B) associated with posterior wall fracture: a — X-ray image after admission; b — after open reposition and posterior column reconstruction with LCP reconstruction plate, of posterior wall with screws; c — X-ray image one year after osteosynthesis; d — functional outcome 3 years after trauma.

224 пациентов, жировоП эмболи-еП и ДВС-синдромом — у 16, развитием остроП почечноП, печеноч-ноП, полиорганноП недостаточности — у 65, острым нарушением мозгового кровообращения — у 1, инфарктом миокарда — у 1.

2.Из жизнеопасных инфекционных осложнениП наиболее часто встречались осложнения со стороны дыхательноП системы — у 332 пациентов. В основном они были представлены нозокомиаль-ными пневмониями, трахеоброн-хитами, плевритами. Пролежни и флегмоны отмечены у 130 пострадавших, в том числе с развитием сепсиса — у 42. Нагноение тазовых гематом при закрытых

повреждениях — у 50. Циститы, восходящие пиелонефриты — у 17.

3.Жизнеопасные послеоперационные осложнения со стороны органов брюшноП полости (перитониты, абсцессы брюшноП полости, панкреонекрозы и др.) отмечены у 33 пациентов, после операциП по поводу ЧМТ (менингоэнце-фалиты, гидромы, ликворные свищи и др.) — у 83, нагноение послеоперационных ран при вну-треннеП фиксации таза пластинами — у 10, нагноение мягких тканеП при остеосинтезе других сегментов ОДС — у 28.

4.Из прочих осложнениП наиболее часто встречались психические

расстроПства в виде посталкогольного или смешанного делирия — у 48 человек. 5.Нежизнеопасные осложнения были представлены посттравматическим деформирующим кок-сартрозом при переломах верт-лужноП впадины, развившимся в сроки до 3 лет после травмы, у 51 пациента, миграциеП и переломами металлоконструкциП — у 9, корешковым синдром на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника — у 1. Большинство зарегистрированных осложнениП можно отнести к общим (соматическим), причиноП которых являлась вынужденная гиподинамия, чаще обусловленная

Рисунок 6

Открытое нестабильное повреждение тазового кольца (61-С) с разрывом мочевого пузыря, остеосинтез заднего комплекса винтами 7,3 мм с каналом, переднего комплекса АНФ: а — рентгенограмма таза при поступлении; b — рентгенограмма таза после остеосинтеза и наложения эпицистостомы; c — внешний вид больного после операции. Figure 6

Open unstable injury to the pelvic ring (61-C) with disrupted urinary bladder, posterior osteosynthesis with 7,3 mm cannulated screws, anterior ANF complex: a — pelvic X-ray image on admission; b — pelvic X-ray image after osteosynthesis and epicystostomy; c — the patient’s appearance after surgery.

Рисунок 7

Рентгенограмма пациентки повышенного веса с повреждением тазового кольца (61-С), ассоциированным с поперечным переломом вертлужной впадины (62-В): а — рентгенограмма таза пациентки при поступлении; b — рентгенограмма таза пациентки, уложенной в гамак; c — рентгенограмма таза после внутреннего остеосинтеза заднего комплекса и правой вертлужной впадины винтами с каналом 7,3 мм, переднего комплекса реконструктивной пластиной и передней рамой АНФ; d — рентгенограмма таза спустя 3 года после травмы; e — функциональный результат лечения спустя 3 года после травмы. Figure 7

X-ray image of the heavy weight patient with pelvic ring injury (61-C) associated with acetabular transverse fracture (62-B): a — pelvic X-ray image on admission; b — pelvic X-ray image after hammock positioning; c — pelvic X-ray image after posterior and acetabular osteosynthesis with 7.3 mm screws, anterior osteosynthesis with reconstruction plate and anterior ANF frame; d — pelvic X-ray image 3 years after trauma; e — functional outcomes of treatment 3 years after trauma.

Рисунок 7 Figure 7

Рисунок 8

Соотношение уровня госпитальной летальности (ГЛ) у пациентов с травмой таза и числа прооперированных пациентов с остеосинтезом. Figure 8

The relation between hospital mortality (HM) level in the patients with pelvic injury and the number of operated patients with osteosynthesis.

повреждениями других органов и систем. Локальных осложнений, связанных с оперативным лечением повреждений таза, было относительно не много — 3,3 %, сюда мы отнесли нагноения послеоперационных ран после внутренней фиксации таза, миграции и переломы металлоконструкций. Нерешенным остается вопрос: считать ли развитие коксартроза при переломах вертлужной впадины послеоперационным осложнением, или это все-таки следствие травмы?

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с травмой таза в 75,3 % отмечаются повреждения других органов и систем. При ПТ повреждения таза встречаются в

22,7 % случаев. Учитывая это, при высокоэнергетической травме необходимо исключить перелом таза, а в случае обнаружения перелома таза следует активно искать другие повреждения.

2.Наиболее часто при ПТ встречаются нестабильные повреждения тазового кольца.

3.Госпитальная летальность среди пациентов с повреждениями таза при ПТ достигает 17,2 %. Большинство пострадавших умерло в первые сутки после травмы. Самой частой причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Наиболее высокая летальность (51,1 %) отмечена у паци-

ентов с тяжестью состояния при поступлении по шкале ISS более 40 баллов и при нестабильных повреждениях тазового кольца типа С (48,3 %).

4.Подавляющее большинство умерших пациентов получало консервативное лечение. Ни в одном случае остеосинтез таза или его осложнения не являлись причиной смерти. Напротив, с увеличением числа операций устойчивого остеосинтеза отмечалось снижение уровня ГЛ.

5.Причиной большинства осложнений у пациентов являлась вынужденная гиподинамия, обусловленная тяжестью первичной травмы и использованием консервативных методов лечения.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

Maurice E. Müller Foundation in cooperation with documentation center AO-ASIF. UCF. Universal classification of fractures. Moscow, 1996. Booklet number 2. 32 p. Russian (УКП. Универсальная классификация переломов / Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF. — М., 1996. Буклет № 2. 32 с.)

Milyukov AY. Formation of tactics of treatment of patients with pelvic injuries. Polytrauma. 2013; (3): 22-29. Russian (Милюков А.Ю. Формирование тактики лечения пострадавших с повреждениями таза // Политравма. 2013. №3. С. 22-29.) Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 492 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Ус-тьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 492 с.) Sokolov VA. Multiple and associated injuries. Moscow : GEO-TAR-Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)

Tile M, Halfet DL, Kellam JF. Fractures of the pelvis and acetabulum. Philadelphia : Lippincott Willams & Wilkins, 2003. 830 p.

Smith WR, Ziran BH, Morgan SJ. Fractures of the pelvis and acetabulum. New York : Informa Healthcare USA. Inc., 2007. 359 p.

Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma 1974; 14: 187196.

Glants S. Biomedical Statistics : per. s angl. Moscow : Praktika Publ., 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. М. : Практика, 1998. 459 с.) Sokolov VA. Prevention and treatment of complications of polytrauma in the the postresuscitation period. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2002; (1): 78-84. Russian (Соколов В.А. Профилактика и лечение осложнений политравм в постреанимационном периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 1. С. 78-84.)

Сведения об авторах:

Бондаренко А.В., д.м.н., профессор, заведующий травматологическим отделением № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.

Круглыхин И.В., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.

Плотников И.А., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.

Войтенко Н.А., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.

Жмурков О.А., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.

Адрес для переписки:

Круглыхин И.В., КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», травматологическое отделение № 2, пр-т Комсомольский, 73, г. Барнаул, Алтайский край, Россия, 656038

Тел: +7 (913) 272-71-01

E-mail: [email protected]

Information about authors:

Bondarenko A.V., MD, PhD, professor, head of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.

Kruglykhin I.V., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.

Plotnikov I.A., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.

Voytenko N.A., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.

Zhmurkov O.A., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.

Address for correspondence:

Kruglykhin I.V., Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, traumatology department N 2, Komsomolsky prospect, 73, Barnaul, Altay region, Russia, 656038 Tel: +7 (913) 272-71-01 E-mail: [email protected]

I

Переломы в пожилом возрасте: риски и опасности

В молодости переломы для человека не представляют серьезной опасности: кости срастаются достаточно быстро и через два-три месяца уже можно спокойно возвращаться к привычному образу жизни. У пожилых людей восстановление длится дольше, а сама травма может иметь серьезные последствия.

Почему риск переломов у пожилых людей выше?

Первый и основной фактор – это хрупкость костей, обусловленная замедлением обменных процессов в организме, нехваткой кальция и снижением регенеративной функции – способности к естественному восстановлению повреждений. Каждый пятый мужчина и каждая третья женщина после пятидесяти лет страдают остеопорозом – сокращением плотности костной ткани. Любое неосторожное движение при таком заболевании может спровоцировать перелом.

Частые падения – еще одна серьезная причина переломов конечностей в пожилом возрасте. Снижение остроты зрения и слуха, головокружения, слабость, судороги, внезапные скачки давления – все это приводит к тому, что пожилые люди легко теряют равновесие и падают даже на ровном месте. При этом характер падения с возрастом меняется: если молодые падают вперед или назад, то люди преклонных лет – на бок, с опорой на руки и ладони. В связи с этим у последних учащаются случаи переломов шейки бедра, плеча, позвонков, запястья.

Добавьте к этому хронические заболевания, которые тянутся годами и заметно подрывают способность организма к быстрому выздоровлению.

Каковы последствия переломов в пожилом возрасте?

Тяжелые травмы лечатся только путем оперативного вмешательства. Консервативное лечение применяется в исключительных случаях при наличии серьезных противопоказаний к операции, например, хронических заболеваний сердца. Невозможность оперативного лечения может привести к пожизненной инвалидности.

Но даже после того, как операция проведена, остается риск неокончательного восстановления кости, что опять же связано с остеопорозом. Это коварное заболевание даже при «безобидном» переломе ограничивает двигательную активность человека, что, в свою очередь, приводит к застоям в кишечнике, нарушениям кровообращения, потери зрения, болезням почек, гипертонии. Длительное отсутствие физической активности влечет за собой образование тромбов и эмболию. Ситуация осложняется и появлением пролежней.

Вынужденная неподвижность, продолжительный срок лечения выводят из колеи даже молодого, здорового человека. Что уж говорить о престарелых – для них такая ситуация может стать причиной психоэмоционального срыва, вызвать скачки давления, привести к обострению хронических заболеваний.

Характер лечения и сроки восстановления после переломов у пожилых людей зависят от места травмы и степени ее тяжести.

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра в преклонном возрасте – одна из наиболее тяжелых и болезненных травм, которая требует продолжительного лечения. У женщин встречается чаще, поскольку их костная ткань наиболее подвержена остеопорозу. Яркими симптомами такого перелома являются острая боль, возникающая при попытке опереться на сломанную кость, и невозможность двигать ногой. При этом гематомы может и не быть, поскольку кровоизлияние минимально. Перелом шейки бедра у пожилых людей лечится оперативно, поскольку это самый быстрый и эффективный способ восстановления, предупреждающий возможные осложнения. Консервативное лечение – скелетное вытяжение или наложение гипсовой повязки – имеет высокую степень летальности и крайне тяжело переносится пожилыми пациентами.

Оперативное вмешательство предполагает эндопротезирование – замену поврежденной кости имплантантом. Остеосинтез – фиксация отломков сломанной кости в правильном положении – обычно применяется у пациентов более молодого возраста.

После операции пожилому человеку требуется полноценный домашний уход. Сроки восстановления у каждого индивидуальны. При должном уходе к привычному образу жизни возвращаются в течение года. В некоторых случаях окончательная реабилитация невозможна.

Перелом руки

Перелом лучевой кости руки случается наиболее часто в любом возрасте. Это связано с тем, что при падении человек инстинктивно опирается на ладонь. Сильная боль обычно отсутствует, рука не отекает, а болевые ощущения возникают при попытке движения кистью и пальцами.

Такая травма наименее опасна для стареющего организма. На руку накладывается гипсовый лангет сроком от 6 до 8 недель. Уже на третий день после наложения повязки рекомендуется потихоньку двигать пальцами рук, а после снятия гипса – разрабатывать запястье.

Чтобы смягчить болевые ощущения, которые могут сохраняться еще в течение нескольких месяцев после снятия гипса, проводят теплые ванночки или спиртовые компрессы для рук, на ночь принимают болеутоляющие.

Переломы плеча

Особенности перелома плечевой кости у пожилых людей – отеки, боль и хруст при шевелении рукой. Прежде всего необходимо принять обезболивающее и успокоительное средства, затем наложить шину или лангету с валиком в подмышке, чтобы зафиксировать плечо, и доставить пострадавшего в больницу.

В зависимости от сложности перелома врач назначает либо гипс, либо полное обездвиживание плеча с фиксацией к телу.

Когда болевые ощущения исчезают, больному назначается леченая физкультура и физиотерапия. Через 1-1,5 месяца гипс заменяется поддерживающей повязкой.

Вертельные переломы бедренной кости

Это переломы ближайшей к тазу части бедра. При малейшем движении ноги сопровождаются резкой болью, спустя какое-то время появляются отеки и гематомы. Тазобедренные кости срастаются очень медленно, поэтому оптимальным решением в этой ситуации является операция остеосинтеза.

Консервативное лечение, как и в случаях с травмой шейки бедра, применяется только при наличии серьезных противопоказаний и может повлечь серьезные осложнения. Например, образование тромбов и сгустков крови в кровеносных сосудах, что чревато угрозой смерти больного. Поэтому в обязательном порядке назначается массаж и растирание, за исключением поврежденного участка тела.

Восстановительный период после операции занимает от 6 месяцев и более. В это время пожилому человеку требуется полноценный уход и помощь в простейших повседневных процедурах.

Переломы колена и лодыжки

Перелом колена или лодыжки в пожилом возрасте встречается достаточно часто как результат подворачивания стоп или падения на согнутые ноги.

Травма колена может осложняться кровоизлиянием в полость коленного сустава. Выбор метода лечения зависит от степени тяжести перелома: врач либо накладывает гипс, спицы или назначает операцию с установкой шурупов и пластин. Реабилитация длится не менее 6 месяцев и сопровождается массажем и физиопроцедурами.

При переломе лодыжки накладывается гипсовый лангет с металлическим стержнем, благодаря которому больной может опираться на поврежденную ногу без костыля. В большинстве случаев через 2 месяца человек выздоравливает.

Компрессионный перелом позвоночника

Перелом позвоночника особенно опасен в пожилом возрасте, поскольку лечится только оперативным путем. Провести такую операцию, в силу проблем со здоровьем, возможно далеко не всегда.

При компрессионном переломе происходит сжатие и деформация позвонков, очень вероятно появление трещин. Все это может привести к смещению позвоночника и повреждению костного мозга. Травма дает о себе знать внезапной острой болью, которая возникает при резких движения, наклонах, поворотах тела. Со временем боль усиливается и сопровождается онемением конечностей. При отсутствии лечения развивается радикулит, межпозвоночные грыжи, дистрофия мышц и пр.

Главная задача при переломе позвоночника у пожилых людей – это его максимальное восстановление и возвращение больного к привычному образу жизни. Лечение травм позвоночника в таком возрасте очень болезненное, поэтому в обязательном порядке назначаются новокаиновые блокады и анальгетики.

Профилактика переломов

Чтобы предотвратить переломы у пожилых людей, следует соблюдать ряд рекомендаций. Во-первых, как можно раньше начинать профилактику остеопороза: больше двигаться, заниматься йогой, физической культурой, чаще проводить время на открытом воздухе.

Во-вторых, обеспечить полноценное питание, богатое кальцием, белком и витамином Д. Для этого необходимо включить в рацион нежирное мясо, яйца, кисломолочные продукты, морскую рыбу, капусту, орехи, овсянку, печень и др. В сочетании с витаминно-минеральными комплексами, укрепляющими костную ткань, будет достигнут наилучший результат.

В реабилитационный период скорейшему срастанию костей способствует употребление в пищу холодца, киселя, фруктового желе.

Чтобы минимизировать риск падений и переломов в пожилом возрасте, следует создать все условия для комфортного и безопасного проживания в доме. Для прогулок лучше брать с собой трость, а обувь приобретать с нескользящей подошвой.

Огромное значение в жизни пожилых людей играют близкие, которые могут позаботиться о них и вовремя прийти на помощь. По возможности следует как можно чаще совершать совместные прогулки, оказывать посильную помощь в бытовых делах – уборке, походах в магазин, приготовлении пищи. Это не только скрасит будни пожилому человеку, но и оградит от бытовых травм и перегрузок и без того ослабленный организм.

Реабилитация

В среднем реабилитация после перелома у пожилых людей длится от 8 месяцев до года. В этот период им требуется тщательный уход и внимание, только при этом условии выздоровление будет протекать успешно. Близким необходимо контролировать выполнение всех предписаний врача, организовать занятия лечебной физкультурой и массаж, взять на себя обязанности по приготовлению пищи и другие бытовые дела.

Сегодня далеко не у всех есть такая возможность, в этом случае стоит задуматься об услугах сиделки или частном пансионате, который обеспечит качественный круглосуточный уход и реабилитацию после переломов у пожилых людей.

В сети пансионатов «Доверие» созданы все условия для комфортного проживания и успешного восстановлениях ваших близких:

  • чистые, уютные, просторные комнаты;
  • регулярный осмотр врачом и медперсоналом, контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов;
  • специальное оборудование для больных с ограниченными возможностями: инвалидные кресла, противопролежневые матрасы, ходунки;
  • полноценное 6-разовое питание, диетическое и индивидуальное меню;
  • ежедневная гигиена кожи;
  • реабилитационные мероприятия – лечебная физкультура, массаж, развитие мелкой моторики и многое другое.

В штате пансионатов работают высококвалифицированные врачи, которые составляют индивидуальную программу лечения и реабилитации для каждого постояльца. Мы организуем не только полноценный уход, но и профессиональную психологическую поддержку, интересный досуг и теплое общение, которое так необходимо людям преклонного возраста.

Остеопороз. Лечение остеопороза, симптомы, причины, диагностика

Видео
  • Тематика: Вопрос-ответ
  • Тематика: Диагностика и лечение

Остеопороз является заболеванием, которое характеризуется снижением массы и потерей костной массы и плотности костной ткани, что приводит к ослаблению и хрупкости костей. При наличии остеопороза увеличивается риск переломов костей, особенно бедренной кости, позвонков и запястья.

Остеопороз считается заболеванием пожилых женщин. Тем не менее, остеопороз может начинаться гораздо раньше. Поскольку максимальная плотность костной ткани достигается к 25 летнему возрасту, важно иметь крепкие кости к этому возрасту, что позволит сохранить прочность костей в дальнейшей жизни. Адекватное получение кальция является важной частью укрепления костей.

В Соединенных Штатах почти у 10 миллионов людей есть остеопороз. Еще у 18 миллионов человек имеется снижение костной массы, что резко увеличивает у них риск развития остеопороза. По мере увеличения продолжительности жизни количество пациентов с остеопорозом будет увеличиваться. Около 80% пациентов с остеопорозом, составляют женщины. У людей старше 50 лет, в одном случае одной из двух у женщин и у одного из восьми мужчин есть высокая вероятность развития переломов.

По данным ВОЗ, распространенность остеопороза среди женщин после менопаузы составляет 14% (50-59 лет) 22% в возрасте 60-69 лет, 39% 70-79 лет, и 70% в возрасте 80 и более лет. Частота остеопороза не сильно зависит от этнического фактора но, тем не менее, больший риск у людей белой и азиатской расы.

Причины

Остеопороз возникает, когда появляется дисбаланс между формированием новой костной ткани и резорбцией старой костной ткани. Организм не в состоянии или в достаточном количестве создавать новую костную ткань или же больше необходимого разрушает старую (могут иметь место оба процесса). Двумя важнейшими минералами, необходимыми для нормального формирования костной ткани, являются кальций и фосфор. В молодом организме эти минералы используются для построения костей. Но кальций также необходим для нормального функционирования сердца, мозга и других органов. Для того чтобы поддерживать функции важнейших органов и обеспечить необходимый уровень кальция в крови, организм поглощает необходимый кальций из костной ткани, являющийся хранилищем кальция. Когда возникает снижение количества кальция в крови или недостаточное поступление его с пищей, то возникают условия для нарушения регенерации костной ткани.

Как правило, потеря костной происходит в течение достаточно длительного периода времени. Довольно часто остеопороз обнаруживается только после появления перелома костей. Как правило, при такой поздней диагностике заболевание уже запущенное и ущерб здоровью может быть серьезным.

Основной причиной остеопороза, как правило, является отсутствие достаточно количества некоторых гормонов, в частности эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. У женщин, особенно старше 60 лет, которые часто выявляют остеопороз. Менопауза сопровождается снижением уровня эстрогенов и это увеличивает риск развития остеопороза у женщин. Другими факторами, которые могут привести к потере костной массы в этой возрастной группе, являются недостаточное потребление кальция и витамина D, недостаток физических нагрузок и другие возрастные изменения в эндокринной системе (кроме недостатка эстрогенов).

Другими причинами, которые могут привести к остеопорозу включают: длительное применение кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга), заболевания щитовидной железы, слабое развитие мышц, костные опухоли, некоторые генетические нарушения, осложнения при применении некоторых лекарственных препаратов, а также низкое содержание кальция в рационе питания.

Другие факторы риска развития остеопороза:

  • Женщины подвергаются большему риску, чем мужчины, особенно женщины, имеющие субтильное телосложение и невысокий рост также, как и женщины пожилого возраста.
  • Женщины, белой или азиатской расы, особенно с наличием в родственников с остеопорозом.
  • Женщины, в постменопаузном периоде, в том числе и те, у кого было оперативное удаление репродуктивных органов или при нарушениях менструального цикла.
  • Курение, нарушение пищевого поведения, такие как нервная анорексия или булимия, низкое содержание кальция в рационе питания, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, прием противосудорожных препаратов.
  • Ревматоидный артрит также является фактором риска развития остеопороза.
  • Наличие родителя, у которого был остеопороз, является тоже фактором риска.

Поэтому, если женщина в периоде после менопаузы и есть боли в спине, то необходимо обратиться к врачу для того, чтобы провести обследование и начать лечение. Кроме того, необходимо обследоваться на наличие остеопороза при наличии других факторов риска. Например, при наличии переломов или болей в мышцах костях. В этих случаях необходимо проверить плотность костной ткани.

Диагностика

В первую очередь, врача интересует наличие соматических заболеваний, образ жизни, наличие переломов костей. Лабораторные анализы применяются для определения уровня кальция, фосфора, витамина Д, уровня гормонов (эстрогена тестостерона), уровня гормонов щитовидной (паращитовидной) железы, анализы, определяющие выделительную функцию почек.

На основании медицинского обследования, врач может рекомендовать определение минеральной плотности костной ткани — денситометрию. Этот метод обследования позволяет диагностировать остеопороз до того, как костная ткань начет разрушаться и позволяет предсказать возможность переломов костей в будущем. Кроме того, определение плотности костной ткани позволяет контролировать эффективность проводимого лечения, а также степень развития остеопороза в течение времени, и поэтому денситометрию необходимо проводить регулярно (ежегодно). Существует несколько видов аппаратов, которые позволяют определить плотность костной ткани. Все методики денситометрии являются безболезненными, неинвазивными и безопасными. Аппараты комплексного обследования позволяют измерить плотность костной ткани в бедре, позвоночнике и всего тела. Периферийные аппараты могут измерять плотность в пальце, запястье, колене, голени и пятке.

Денситометры с использованием DXA (двойная энергетическая рентгенологическая абсорбциометрия) измеряют плотность костной ткани позвоночника, бедра, или всего тела. Измерение плотности основано на разном поглощение рентгеновского луча в зависимости от плотности костной ткани. Рентгеновское излучение, используемое в таких денситометрах очень низкое, и поэтому исследование практически безвредно для пациента и медицинского персонала.

Денситометры SXA (одна-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия) выполняется небольшим рентгеновским аппаратом и измеряет плотность костной ткани на пятке голени и коленной чашки.

Кроме того, для скрининга может быть использована УЗИ денситометрия. Как правило, исследуется с помощью этого метода лодыжка. Если скрининг выявляет определенные нарушения, то для подтверждения диагноза требуется исследование с помощью DXA денситометра. Минеральная плотность костной ткани определяется сравнением с плотностью таковой у здорового человека, соответствующего возраста и пола. Значительное снижение плотности указывает на наличие остеопороза и высокий риск перелома костей. В зависимости от результатов денситометрии врач назначает необходимое лечение.

Для пациентов, у которых имеются пограничные результаты, особенно полезным является новый метод определения 10-летней вероятности перелома костей с помощью программы под названием FRAX. Этот метод расчета учитывает все факторы риска для данного индивида и определяет лично их риск переломов и, следовательно, необходимость лечения.

Лечение

Лечение остеопороза направлено на замедление или остановку потери минералов, увеличение плотности костной ткани, предотвращения переломов костей и уменьшение болей, связанных с заболеванием.

Почти у 40% женщин с остеопорозом возможны переломы костей в течение жизни. У тех пациентов, которые перенесли компрессионный перелом, почти в одном случае из пяти через некоторое время случается еще один перелом позвонка. В таких случаях говорят о каскадных переломах, когда каждый новый перелом провоцирует еще переломы. Поэтому, основной целью лечения остеопороза является предотвращение переломов.

Диета: В молодом возрасте, когда происходит формирование костной массы необходимо полноценное питание с получением достаточного количества кальция и витамина Д. (молочные продукты рыба и т.д.). Кроме того, в этом возрасте необходимы достаточные физические нагрузки для хорошего роста как мышечной, так и костной ткани. Диета богатая кальцием и витамином Д также полезна и при наличии уже установленного остеопороза.

Наблюдение после переломов. При наличии в анамнезе у пациента переломов костей необходимо тщательное наблюдение группой специалистов (ортопеда, ревматолога, эндокринолога) и врача ЛФК для очень аккуратной реабилитации, так как регенерация костной ткани, подверженной остеопорозу, происходит крайне медленно

Физические упражнения: Изменение образа жизни также является составной частью лечения. Регулярные физические упражнения могут уменьшить вероятность переломов костей, связанных с остеопорозом.

Исследования показывают, что упражнения приводят к действию мышц на костную ткань, что стимулирует рост костной ткани и таким образом не только сохраняют, но и увеличивают плотность костей.

Исследования обнаружили, что женщины, которые ежедневно ходят на 1-2 кмполучают резерв на 4-7 лет сохранения плотности костной ткани. Упражнения также могут быть с отягощением в зависимости от степени остеопороза, но нагрузки должны быть очень щадящими. Кроме того, хороший эффект дают занятия на велоэргометре, бег трусцой и т.д. Но любые физические нагрузки необходимо согласовать с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение

Эстрогены. Для женщин сразу после менопаузы применение эстрогенов является одним из способов предотвратить потерю костной массы. Эстроген может замедлить или остановить потерю костной массы. И если лечение эстрогенами начинается в период менопаузы, оно может снизить риск перелома шейки бедра до 50%. Это может быть прием, как в таблетках, так и виде пластыря (например, Vivelle, Climara, Estraderm, Esclim, Alora).Но недавние исследования ставят под сомнение безопасность длительного применения эстрогена. У женщин, которые принимают эстроген, повышен риск развития некоторых видов рака. Хотя в одно время считалось что эстрогены оказывают защитный эффект на сердце и кровеносные сосуды, недавние исследования показали, что эстрогены наоборот вызывают увеличение заболеваемости ишемической болезнью сердца, инсультом и венозной тромбоэмболией. Многие женщины, которые принимают эстрогены отмечают такие побочные эффекты, как болезненность молочных желез, увеличение массы тела, и вагинальные кровотечения. Побочные эффекты эстрогенов можно снизить за счет правильной дозировки и комбинации с другими препаратами. Но если проведена операция гистерэктомия, то эстрогены прямо показаны.

СМРЭ.Женщинам, которые не могут или не хотят принимать эстрогены,возможно назначение селективных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ), например ралоксифен (Эвиста). Особенно показаны эти препараты при наличии родственников с наличием рака молочной железы, и эстрогены в таком случае противопоказаны. Влияние ралоксифена на костную ткань и уровень холестерина, сопоставимо с эстрогенами. Кроме того, ралоксифен не стимулирует матку или молочные железы, что снижает риск профиля гормональной терапии. Ралоксифен может вызвать приливы. Риски образования тромбов сопоставимы с рисками при приеме эстрогенов. Тамоксифен (Nolvadex), который обычно используется для лечения некоторых видов рака молочной железы, также ингибирует распад костей и сохраняет костную массу.

Кальций: Кальций и витамин D необходимы для увеличения костной массы, как дополнение к заместительной терапии эстрогенами.

Рекомендуется ежедневный прием 1200-1500 мг (с продуктами питания и препаратами кальция). Однократно можно приминать не более 600 мг, так как большое количество кальция сразу не усвоится. Лучше разделить прием кальция на два приме (на завтрак и ужин).

Рекомендуется также ежедневный прием витамина. Д 800-100 МЕ, который необходим также для усвоения кальция и увеличивает таким образом, костную массу.

Бисфосфонаты: Биофосфанаты это медицинские препараты, принимаемые как per os (алендронат, ризедронат, этидронат) так и; внутривенно (золедронат — Рекласт, Акласта). Эти препараты замедляют потерю костной массы, а в некоторых случаях, повышают минеральную плотность кости. Прием этих препаратов и их эффективность контролируется с помощью контрольных денситометрий DXA.

При приеме этих препаратов per os (через рот), важно находиться стоя или сидеть прямо в течение 30 минут, после проглатывания лекарств. Это помогает снизить воздействие препаратов на слизистую и предотвратить изжогу или даже образование язв пищевода. После приема бисфосфонатов, необходимо подождать 30-40 минут и не принимать ни пищу, ни другие лекарства (можно только воду). До приема бифосфанатов необходимо определить уровень кальция в крови и выделительную функцию почек.

Алендронат (Фосамакс). В клинических испытаниях, алендронат показал, что его применение снижает риск перелома позвонков и шейки бедра на 50 %.Наиболее частыми побочными эффектами этого препарата являются тошнота, изжога, запоры. Это лекарство принимается ежедневно или раз в неделю.

Ризедронат (Актонел): Этот препарат используется для лечения и профилактики остеопороза. Желудочно-кишечные расстройства являются наиболее распространенным побочными эффектами этого препарата. Женщинам с тяжелыми нарушениями функции почек следует воздержаться от приема этого препарата. Результаты недавнего исследования показали, что ежедневное использование ризедроната может привести к значительному сокращению новых переломов позвонков (62%) у женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом, по сравнению с аналогичной группой, не принимающих это препарат.

Этиндронат (Дидронел): Этот препарат был одобрен в США для лечения болезни Педжета, но этот препарат показал высокую эффективность при лечении остеопороза и клинические испытания доказали это.

Ибандронат (Бонива): Этот препарат начал применяться сравнительно недавно и используется для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе.

Золендронат (Рекласт): Это мощный внутривенный бисфосфонат, который назначается раз в год. Этот препарат особенно полезен для пациентов, которые не переносят пероральных бисфосфонатов или возникают трудности с соблюдением необходимых регулярных дозировок пероральных препаратов.

Другие гормоны: Эти гормоны участвуют в регуляции обмена кальция и / или фосфатов в организме и, таким образом, предотвращают потерю костной массы.

Кальцитонин (Миакальцин): Кальцитонин является гормоном (получаемым из лосося), замедляющим потерю костной массы и его применение может увеличить плотность костной ткани. Препарат может назначаться инъекционно (два – три раза в неделю) или в виде назального спирея.

Терипаратайд (Фортео). Терапаратайд содержит часть человеческого гормона паращитовидных желез. В первую очередь, он регулирует метаболизм кальция и фосфата в костях, что способствует формирование новой костной ткани и приводит к повышению плотности костной ткани. Этот препарат назначается в виде ежедневных инъекций. При приеме препаратов для лечения остеопороза необходимо динамическое наблюдение (маммография и УЗИ органов малого таза при приеме эстрогенов и анализы крови, мочи при приеме других препаратов).

Профилактика и прогноз

Укрепления костной ткани в детском и подростковом возрасте может быть лучшей защитой от развития остеопороза в старшем возрасте. До 98% массы скелета женщина получает до 30 лет. Рекомендации по профилактике остеопороза следующие:

  • Придерживайтесь сбалансированной диеты, богатой кальцием и витамином D.
  • Выполняйте физические упражнения
  • Вести здоровый образ жизни, не курить и не злоупотреблять алкоголем.
  • Принимать лекарства для улучшения плотности костной ткани по мере необходимости.

При адекватном лечении, прогрессирование остеопороза можно замедлить или остановить. Тем не менее, некоторые люди становятся инвалидами в результате нарушения плотности костной ткани. Почти у 26% пациентов с остеопорозом возникают переломы бедра, костей таза, позвонков, запястья, плеча. Переломы бедра встречаются достаточно часто и, как правило, после них 50 % пациентов не могут ходить самостоятельно. Кроме того, при переломе шейки бедра очень высок риск летальности, вследствие осложнений, вызванных длительной иммобилизацией (до 20 %). В возрасте 80 лет, у 15% женщин и 5% мужчин имеются переломы бедра. Таким образом, остеопороз является серьезным заболеванием, которое требует более ранней диагностики, профилактики и лечения.

Остеопороз у пожилых людей

Остеопороз – распространенная проблема пожилых людей. Диагностика и лечение в Калуге.

 В последние десятилетия в мире наряду с ростом продолжительности жизни увеличивается количество пожилого населения. По данным статистики в США увеличилось количество зарегистрированных гериатрических перелом вертлужной впадины и костей таза на 21%. Напротив, в России на фоне остеопороза зарегистрировано 1540 переломов проксимального отдела бедренной кости, 2426 переломов костей предплечья, 1068 переломов костей плеча. Данных по тазу нет. Складывается впечатление, что пациентов с такой проблемой в России просто не существует.

Чтобы разобраться с острой на сегодняшний день проблемой лечения остеопороза, мы обратились к оперирующему ортопеду-травматологу Клиники Боли – Крендикову Валентину Викторовичу. Он имеет большой опыт в лечении этого заболевания, в том числе и оперативного.

— Валентин Викторович, с чем связано увеличение случаев остеопороза?

— Остеопороз на сегодняшний день — это довольно распространенная проблема. Связанно это с прогрессирующим старением населения. К примеру, через 10 лет средний возраст жителей Германии и Франции будет составлять 42 года, а в 98 году он равнялся 35 годам.

— Может ли остеопороз быть причиной перелома костей таза?

— Скорее не столько причиной, сколько наличием особенностей при травмах. Когда говорят о переломах костей таза, то подразумевают высокоэнергетические повреждения, связанные с ДТП или падением с высоты. Такие травмы, сопряжены с тяжелым шоком и высокой летальностью. В связи с этим, разработаны и внедрены в практику чёткие алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации данной группы больных. Неужели у пожилых пациентов как-то по-другому? На самом деле, есть ряд особенностей. При сохранении прочности и эластичности связочного аппарата и надкостницы, у таких пациентов имеется снижение плотности костной ткани. Поэтому, в отличие от молодых, во время травмы происходит своего рода имплозия – взрыв, направленный внутрь кости. Как следствие, у данной группы пациентов отсутствует значимая кровопотеря и травма не сопровождается шоком. Так же у пожилых имеется сопутствующая хроническая патология и при длительном постельном режиме очень быстро развиваются гипостатические осложнения (тромбоз глубоких вен ног, пневмония, нарушения пассажа по кишечнику, пролежни), которые могут привести к фатальным последствиям.

— Валентин Викторович, можно ли выявить начало заболевания?

— Остеопороз довольно сложно выявить на ранних стадиях, потому что клинически он никак не проявляется. И зачастую об этом диагнозе пациент узнает довольно поздно — когда произошел перелом, связанный с остеопорозом.

— Почему такое происходит?

— Жалобы весьма неспецифичные, что может пустить даже врача по ложному следу. Боли, преимущественно, локализуются в паху, нижней части спины, ягодичной и пояснично-крестцовой областях, нередко, с иррадиацией в ногу. Такая картина часто может интерпретироваться как обострение пояснично-крестцового остеохондроза с корешковым синдромом, либо коксартроза.

При осмотре больного большое внимание нужно уделить сбору анамнеза. Имеется ли у пациента остеопороз, хронические системные заболевания по поводу которых он принимает гормональные препараты, сахарный диабет, онкологические заболевания органов малого таза, которые лечили лучевой терапией. Пациенты не всегда рассказывают о наличии травмы, так как не придают ей особого значения. Обязательно во время осмотра необходимо выполнить нагрузочные пробы на таз – боковое сдавление тазовых костей, которое приводит к усилению болевого синдрома в паховой или ягодичной области, так же целесообразно проверить «симптом прилипшей пятки».

— Как диагностировать наличие остеопороза у пациента?

— В рутинной практике диагностика нередко ограничивается стандартной рентгенографией таза в передне-задней проекции. Этого, зачастую, недостаточно. Так как повреждения не всегда сопровождаются смещением, а визуализация задних отделов таза затруднена за счёт сложной анатомии и газов в толстом кишечнике. Поэтому, необходимо тщательно анализировать такие рентгенограммы у пациентов с подозрением на повреждение костей таза. Дополнительно необходимо выполнять рентгенограммы in-let, out-let. На которых более качественно можно оценить тазовое кольцо и крестец. Для более детальной диагностики используется рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с мультипланарной обработкой и 3D моделированием. Не смещенные переломы крестца на РКТ визуализируются достаточно плохо, поэтому специалист, который оценивает такое исследование должен быть предельно внимательным. Стресс-переломы крестца лучше диагностируются при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для диагностики остеопороза используют:

  • анализ крови на фосфор, кальций, витамин д, щелочную фосфотазу.
  • денситометрию.

— Валентин Викторович, а как лечится остеопороз?

— Как известно, хорошая классификация определяет подходы к лечению. Поэтому применять существующую классификацию повреждений таза, целью которой является определение степени нестабильности и кровопотери, у пожилых пациентов, ввиду вышеописанных особенностей, не целесообразно. В связи с этим Романсом и Хофманом в 2013 году была предложена новая классификация таких повреждений, в которой выделяют 4 типа:

 

1 тип – перелом лонной кости с одной стороны без смещения;

2 тип – перелом лонной, седалищной кости и крестца с одной стороны без смещения;

3 тип – перелом на уровне переднего и заднего полукольца таза с одной стороны со смещением;

4 тип – двусторонние или Н-образные переломы крестца или задних отделов подвздошных костей.

В первую очередь, у пожилых пациентов лечение должно быть направлено на профилактику гипостатических осложнений (путем ранней активизации) и создание условий для сращения перелома (путем стабилизации перелома и проведения лечения остеопороза).

При 1 типе пациенты должны получать консервативное лечение. Применяются анальгетики, постельный режим, адекватная иммобилизация в виде специализированного тазового бандажа, а также ранняя активизация при помощи ходунков. По мере снижения болевого синдрома двигательный режим можно расширить. Пациенты, у которых был выявлен остеопороз, должны получать специализированное лечение.

При 2-ом типе также проводится консервативное лечение в полном объеме. Если болевой синдром сохраняется, а также выявляются признаки нестабильности в области переломов таза, то должна выполняться операция (малоинвазивный остеосинтез костей таза). Перед и после операции обязательно используется рентгеноскопия под нагрузкой для определения фокуса нестабильности и оценки качества достигнутой фиксации. Пациента активизируют в течение первых трех суток после операции. Полная нагрузка разрешена через 12 недель.

Пациенты с 3-м и 4-м типом повреждений после установки диагноза должны быть прооперированы в ближайшее время. Активизация и послеоперационное ведение ничем не отличается от пациентов со 2-ым типом.

— Развито ли в России направление лечения остеопороза?

— По моему опыту выявляемость переломов костей таза, связанных с остеопорозом крайне низкая. Поэтому в России нет опыта лечения таких пациентов. Я занимаюсь этой проблемой с 2016. На сегодняшний момент под моим наблюдением находится 89 пациентов с низкоэнергетическими переломами костей таза. Из них двое мужчин и 87 женщин. Преимущественно, это пациенты со вторым и третьим типом переломов. 30% получали консервативное лечение с положительным эффектом – удалось купировать болевой синдром и добиться сращения переломов. 70% пациентам потребовалась операция – малоинвазивный остеосинтез костей таза. Операция проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией, сопровождается незначительной кровопотерей (порядка 100 мл), является высокотехнологичной и отработанной в нашей клинике. После операции пациенты могут быть активизированы на вторые суки. Пребывание на стационарном лечении в среднем составляет 3 дня. Я имею опыт 78 операций по данной патологии, что составляет порядка 27 случаев в год.

— А если болезнь не выявлена и отсутствует лечение?

— При отсутствии лечения мы можем столкнуться с гиподинамическими осложнениями, которые способны привести к летальным исходам. При неправильной оценке типа повреждения и отсутствии своевременного лечения мы имеем риск возникновения не сращения переломов костей таза, которые не поддаются консервативной терапии, и обрекают пациента на большую хирургическую операцию с непредсказуемым результатом. Ведь боль в тазу – это вовсе не «спутник возраста», а, возможно, весьма серьёзная проблема, влияющая на качество жизни. Поэтому, прошу и коллег быть внимательным к пожилым пациентам, чтобы предотвратить ситуации, в которых мы не сможем им помочь.

— Есть ли профилактика остеопороза?

— Для профилактики остеопороза необходимо: правильно питаться (соблюдать баланс по БЖУ, употреблять продуктам богате кальцием и омегакислотами), сохранять физическую активность, принимать витамин Д.

— Куда можно обратиться к Вам для консультации по этому вопросу?

— Я работаю в Калужской Клинике Боли, в нашей клинике вы можете пройти обследование на остеопороз и получить квалифицированную консультацию по профилактике или лечению остеопороза.

— Валентин Викторович, что Вы можете порекомендовать нашим читателям?

— Быть внимательными к своему здоровью. При возникновении болевых синдромов своевременно обращаться к докторам, чтобы вовремя получить врачебную помощь и избежать осложнений.


Переломы шейки бедренной кости — БСМП Гродно

В связи с неуклонным старением населения в нашей стране, количество переломов шейки бедренной кости увеличивается. По статистике, переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста) эти переломы приводят к летальному исходу. Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов это не просто сломанная кость, это состояние, которое угрожает их жизни. Сам перелом не является опасным и проблемы в лечении не составляет. Жизнеугрожающими для пожилого пациента становятся осложнения от длительного обездвиживания и пребывания в постели после травмы.

Переломы шейки бедра у молодых гораздо более редкое явление, которое  в меньшей степени угрожают их жизни. В связи с большой распространенностью переломов данной локализации среди пожилых людей, проблема лечения этих пациентов не только медицинская, но и социальная. В этой статье мы рассмотрим анатомию бедренной кости, причины способствующие переломам шейки бедра, а также способы лечения этой травмы.

Анатомия

Тазобедренный сустав по строению шаровидный, поэтому движения в нем возможны во многих плоскостях. Сустав образован вертлужной впадиной, образуя как бы глубокую чашу и головкой бедренной кости, которая имеет форму шара.

Головка бедренной кости соединена с основной ее частью (диафизом) с помощью короткого участка кости, называемым шейка бедренной кости. Сильные и толстые мышцы и сухожилия окружают сустав. Поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости покрыты суставным хрящом.

Суставной хрящ — жесткий и гладкий материал, покрывающий кости в области сустава. Суставной хрящ позволяет покрытым им костям плавно скользить друг относительного друга, не повреждаясь.

В зависимости от расположения линии перелома по отношению к головке бедренной кости переломы шейки бедренной кости делят на:

  • субкапитальные — переломы вблизи перехода головки в шейку
  • чресшеечные – проходят через шейку
  • базальные – линия перелома располагается в области основания шейки

Все кровоснабжение головки бедренной кости, а также хряща ее покрывающего происходит через сосуды проходящие в области шейки бедренной кости.

Если эти сосуды повреждаются, питание головки бедренной кости нарушается и она разрушается.

Знание расположения линии перелома помогает выбрать верную оперативную технику, а также спрогнозировать течение данного заболевания.

Известно, что головка бедренной кости кровоснабжается из нескольких источников:

  • сосудов собственной (круглой) связки головки бедренной кости – ligamentum teres
  • сосудов, проходящих в капсуле сустава – capsular retinacula
  • сосудов, идущих в самой бедренной кости – nutrient artery

Схематическое изображение кровоснабжения головки и шейки бедренной

Сращение перелома также не может состояться в связи с отсутствием кровоснабжения данной области.

При переломе шейки бедренной кости сосуды питающие головку бедренной кости, как правило повреждаются. Головка бедренной кости не получает питание в связи с чем начинает разрушаться.

Сращение не наступает, а головка со временем рассасывается. Опороспособность ноги резко уменьшается. Пациент не может передвигаться без дополнительной опоры в виде костылей или ходунков.

Причины перелома
Очевидной причиной перелома шейки бедра является травма. Пожилые люди часто теряют равновесие и падают. Причиной падения также могут быть различные неврологические и сердечные заболевания, которые могут спровоцировать внезапную потерю сознания и падение.

Переломы шейки бедренной кости почти всегда происходят при падении больного на бок, на область тазобедренного сустава. Иногда они могут наступать и от легкого толчка или даже от обычного наклона туловища. В последнем случае такие переломы поздно диагностируются и иногда долго лечатся как воспаление седалищного нерва.

Остеопороз является одной из причин широкого распространения переломов у пожилых людей.

При остеопорозе происходит вымывание минеральных веществ из костей. Кости становятся хрупкими и ломкими, что увеличивает склонность к переломам даже при небольших травмах. Остеопороз наиболее распространен среди пожилых женщин с лишним весом.

К фактором предраспологающим к развитию остеопороза можно отнести злоупотребление алкоголя, табакокурение, прием некоторых видов лекарств, а также малоактивный и сидячий образ жизни.

У молодых пациентов перелом шейки бедренной кости как правило является следствием высокоэнергичной травмы при ДТП или падении с высоты.

Симптомы перелома

Перелом шейки бедра, как и любой перелом вызывает резкую боль. Опороспособность нижней конечности нарушается. Человек не может встать и опереться на ногу. Если пожилой человек живет один в квартире, после падения он не может добраться до телефона и вызвать помощь. Как правило такие пациенты доставляются в стационар через несколько часов и даже дней после травмы в состоянии сильного обезвоживания, что может быть для них смертельноопасным.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования.

Переломы шейки бедренной кости сопровождаются многими симптомами, наиболее распространенными из которых являются:

  • резкая боль, которая возникает при попытке активных и пассивных движений и/или при поколачивании по пятке, определяется немного ниже паховой складки и усиливается при пальпации
  • Характерный вынужденное положение ноги — она повернута так, что наружный край стопы лежит на кровати (наружная ротация)
  • Симптом «прилипшей пятки» — невозможность поднять поврежденную ногу, при этом пятка скользит по поверхности кровати
  • Отек и гематома — признаки, которые появляются спустя несколько дней после травмы. Они могут достигать больших размеров, образуя припухлость в виде галифе (симптом «галифе»)
  • Укорочение нижней конечности на несколько сантиметров, которое возникает за счет смещения и неправильного стояния отломков

Как правило диагноз перелом шейки бедра устанавливается без особых сложностей. Рентгенография позволяет уточнить характер перелома и степень смещения отломков.

Важно, чтобы доктор получил информацию о наличии и выраженность сопутствующих заболеваний у пациента, что является важным для определения тактики дальнейшего лечения перелома. Например высокий сахар крови или повышенное артериальное давление у пациента может стать причиной для переноса сроков операции.

Возможные осложнения

Перелом шейки бедренной кости – это травма, при которой велик риск таких осложнений, как несращение перелома (образование ложного сустава), асептический некроз головки бедренной кости. Кроме того из-за длительного постельного режима особенно у пациентов пожилого возраста велика вероятность присоединений таких осложнений как пневмонии, пролежней, образование тромбов и достаточно высокий процент летальных исходов.

Все вышеперечисленное указывает на то, что оптимальным (а зачастую жизнесохраняющим) выходом из такой ситуации является скорейшая активизация пациента, что достигается при помощи операции (остеосинтез или эндопротезирование сустава). К сожалению, после проведения операции остеосинтеза сращение отломков происходит не всегда, в силу сопутствующих неблагоприятных факторов. Поэтому ведущим оперативным методом лечения переломов шейки бедренной кости является эндопротезирование тазобедренного сустава (однополюсное, тотальное или биполярное).

Консервативное лечение

Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов шейки бедренной кости. Без операции можно лечить пациентов, состояние которых позволяет сесть в постели в течении нескольких дней после травмы, а в последующем встать с кровати и передвигаться при помощи костылей. Таким пациентам операция может быть выполнена в плановом порядке при необходимости после дополнительной подготовки. Также консервативное лечение может быть показано ослабленным пациентам с выраженной сопутствующей патологией, для которых риск анестезии и операции может быть крайне высоким.

Ухаживающий должен быть настойчивым в активизации больного и уделять ему много внимания, иначе больные, особенно в старческом возрасте, быстро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься лечебной физкультурой, и благоприятный исход заболевания становится сомнительным.

Что же делать в данной ситуации?  При этом лечении необходима максимально возможная подвижность пациента на фоне обезболивания. Деротационный сапожок, наложенный в больнице можно, по желанию пациента, использовать периодически, он требуется для предотвращения вращения, ротации стопы, что может приносить пациенту боль,дискомфорт,с.Можно и нужно садиться в постели (деротационный сапожок на это время снимается или же , при отсутствии боли, вообще не применяется), становиться на ноги на ходунах, костылях, допускается даже опора на поврежденную ногу. При настойчивости пациент вначале ходит с ходунами или 2 мя костылями в течение 1 – 2 мес, затем с одним костылем и далее- переход к ходьбе с тростью. Проводится профилактика пневмонии – дыхательная гимнастика – надувание надувной игрушки по 5 – 10 минут каждого часа. Профилактика пролежней – подвижность, использование памперсов, протирание кожных покровов спиртсодержащими жидкостями, камфорным спиртом, водкой. Проводится тромбопрофилактика- бинтование ног эластическим бинтом ( можно использовать противоварикозный трикотаж в виде чулков ), а также применяются препараты низкомолекулярного гепарина (фрагмин, клекасан – в инъекциях и ксарелта, продакса- в таблетированной форме, согласно инструкции по применению).

При этом лечении перелом не срастается, в его зоне формируется ложный сустав,

происходит укорочение конечности на 3 – 4 см  за счет смещения бедренной кости кверху до достижения опоры малого вертела и головки бедренной кости друг с другом,  болевой синдром с течением времени нивелируется и исчезает. Укорочение конечности можно компенсировать ортопедичсекой обувью, заказав ее в ортопедической мастерской. В итоге, при определенной настойчивости происходит компенсация, пациент осваивает новые навыки и может самостоятельно передвигаться, активно себя обслуживать. Что дает возможность, при наличии противопоказаний к операции, избежать летальных осложнений и быть , на сколько это возможно, активными в своем жизненном пространстве.

Хирургическое лечение при переломах шейки бедра

Существует несколько способов хирургического лечения переломов шейки бедра.

У молодых пациентов существует высокая вероятность сращения переломе шейки бедренной кости при правильном лечении. Операция должна быть произведена как можно быстрее после травмы.

Пациент фиксируется на специальном операционном столе,  осуществляется закрытая коррекция положения отломков (репозиция) под рентгенконтролем, далее через небольшие проколы кожи перелом фиксируется тремя специальными винтами.

В сроки до полугода перелом чаще всего срастается. Таким же способом у пожилых людей можно лечить переломы шейки бедра без смещения отломков.

Однако стоит отметить что риск не сращения переломов шейки бедра у пожилых людей выше чем у молодых. Также переломы шейки бедра без смещения отломков встречаются гораздо реже.

При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов наиболее часто используемым методом хирургическим лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава. Остеосинтез (фиксация перелома винтами или пластинами) чаще всего бесперспективна, в связи с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости.

Решение об операции принимает врач совместно с пациентом. После выяснения анамнеза, врач выполняет тщательный клинический осмотр, чтобы измерить уровень болевого синдрома, функциональные возможности пациента. Во время осмотра пациента, врач-хирург изучает рентгенограммы, а также данные КТ и МРТ исследований.

Также потребуется тщательное и полное медицинское обследование перед операцией. Это делается для того, чтобы во время операции максимально снизить риск развития осложнений. Если предполагается длительная операция или уровень гемоглобина пациента ниже нормальных значений, после или во время операции может потребоваться переливание крови.

Обязательно назначается профилактика тромбоэмболических осложнений.

Виды эндопротезов

Существует несколько основных типов эндопротезов — бесцементные и цементные.

Цементные эндопротезы удерживаются в кости с помощью специального цемента, который фиксирует металл к кости. Поверхность бесцементных протезов выполнена таким образом, что костная ткань со временем врастает в нее, за счет чего протез и удерживается в кости. Для того чтобы эндопртоез прирос, кость обрабатывается специальными инструментами.

Оба вида фиксации эндопротезов широко применяются в медицинской практике. Также в некоторых случаях может использоваться комбинация, когда например вертлужный компонент (чашка) фиксируется с помощью цемента, а бедренный компонент (ножка) бесцементно. Решение о том, использовать цементный или бесцементный эндопротез принимает хирург, основываясь на возрасте, образе жизни пациента и качестве его костей.

Эндопротез состоит из двух основных частей.

Вертлужный компонент (чашка) заменяет суставную поверхность вертлужной впадины. Оболочка вертлужного компонента изготовлена из металла, внутрь которого помещен пластиковый или керамический вкладыш, который непосредственно соприкасается с бедренным компонентом.

Бедренный компонент заменяет головку и шейку бедренной кости, обычно изготовлен из металла полностью. В некоторых конструкциях эндопротеза головка может быть выполнена из керамики.

Эндопротезирование может быть тотальным, когда заменяется оба компонента, и однополюсным. При однополюсном эндопротезировании (гемиартропластики) меняется только бедренный компонент. Гемиартропластика обычно выполняется при переломах шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов.

При данном виде эндопротезирования допускается наиболее ранняя вертикализация пациента, уже на следующий день. Тем самым значительно уменьшается риск тромобоэмболических и гипостатических осложнений у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Системе реабилитационных мероприятий максимально позволяет пациентам вернуться к активному образу жизни.

В результате успешно проведенной операции эндопротезирования тазобедренного сустава полностью восстанавливается подвижность в тазобедренном суставе, что дает возможность приступить к ранней активной реабилитации пациента и избежать возникновения многих возможных осложнений, которые обычно приводят к летальным исходам.

Применяемые на сегодняшний день прогрессивные методики и новые материалы позволяют оперировать пациентов практически любых возрастных групп и не задумываясь пользоваться «новым» суставом от 20-ти лет и более.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

1 Мидленко В.И. 1 Лонская С.К. 1 Зайцев А.В. 2 Шведов С.А. 1 Шведов А.С. 3 Лонская К.И. 1 Зайцева О.Б. 1

1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

2 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи»

3 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница имени политического и общественного деятеля Ю.Ф.Горячева»

В работе проведена сравнительная оценка эффективности применения эпидуральной анестезии морфином гидрохлоридом при межгоспитальной транспортировке пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Обследовано 94 пациента, которым осуществлялась межгоспитальная транспортировка. У пациентов исследуемой группы аналгетическая составляющая была представлена введением морфина гидрохлорида, в стандартной дозировке, в эпидуральное пространтство. Интенсивность болевого синдрома и оценку адекватности и глубины анальгезии при межгоспитальной транспортировке в обеих группах проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале мимической оценки боли Wong-Baker. Степень седации определялась по шкале Ramsay. Эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками при относительной простоте технического исполнения, минимальном воздействии на симпатическую иннервацию и гемодинамику обеспечивает оптимальные условия межгоспитальной транспортировки больных с тяжелой сочетанной травмой.

тяжелая сочетанная травма.

эпидуральная аналгезия

межгоспитальная транспортировка

1. Казаков Д.П., Егоров В.М. с соавт. Межгоспитальная транспортировка детей реанимационного профиля в крупном регионе // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 4. – С. 32-34.

2. Пашковский Э.В., Гуманенко Е.К. с соавт. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок – проявление острого периода // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – № 6. – С. 52-56.

3. Прусакова Ж.Б. Комбинированная аналгезия на этапе транспортировки больных с диафизарными переломами бедра // Материалы II съезда анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа. – 2005. – С. 34-36.

4. Ситников П.Г., Романченко М.С., Косовских А.А. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной делирием // Анестезиология и реаниматология. – 2012. – № 4. – С.1-4.

5. Baker S.P. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma: 14(3): 187-196.

Введение. Использование современных технологий интенсивной терапии пациентов с тяжёлой сочетанной травмой (ТСТ) привело к снижению летальности в острый период травматической болезни. В то же время возникновение и прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в остром периоде травматической болезни [2] остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических и травматологических стационаров. Одна из основных составляющих причин высокой летальности при ТСТ – разобщенность квалифицированной помощи на уровне центральной районной больницы (ЦРБ) и специализированной высокотехнологичной помощи на уровне профильных отделений травматологических центров. В рамках реализации современной концепции лечения пострадавших с ТСТ эффективная предэвакуационная стабилизация витальных функций [1,5] в первый период травматической болезни с последующей безопасной транспортировкой пациента в специализированные крупные центры для оказания высокотехнологичной хирургической, травматологической, ортопедической и реанимационной помощи позволит снизить частоту летальных исходов.

Факторы длительной транспортировки (вибрация, шум, угловые и линейные ускорения) приводят к усилению и прогрессированию болевого синдрома, запуску и замыканию многочисленных порочных кругов респираторных и кардиальных нарушений, фатальному нарушению системного кровообращения, тем самым увеличивая риск межгоспитальной транспортировки [1,4]. Регионарные методы анальгезии хороши при изолированной травме, но при ТСТ из-за обширности поражения различных анатомических областей клинически незначимы. Тотальная внутривенная анестезия, центральная анальгезия, комбинированная анестезия предусматривают глубокую седацию пациента, выключение сознания, проведение пролонгированной ИВЛ, которые в сочетании с отрицательными факторами длительной транспортировки определяют высокую вероятность нарушения витальных функций [3,4] и создают предпосылки для поиска новых подходов в совершенствовании антиноцицептивной защиты пациентов при межгоспитальной транспортировке ТСТ.

Цель исследования. Оценить антиноцицептивный эффект эпидуральной аналгезии морфином гидрохлоридом при межгоспитальной транспортировке пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Материалы и методы исследования. За период 2002–2012 гг. межгоспитальная транспортировка проведена у 94 пациентов. Больные были разделены на две клинически сопоставимые группы.

I группу составили 45 пациентов (47,9 %), у которых аналгетическая составляющая была представлена рутинным системным введением морфина гидрохлорида «по требованию». Возраст пострадавших – 21–59 лет, средний возраст 39 ± 6,1 лет. Время пребывания в ЦРБ от 28 до 52 часов. Время транспортировки от 50 минут до 4-х часов. Среднее время транспортировки – 148,6 мин. Тяжесть травматических повреждений по шкале ISS составила 23,2 ± 8,2 балла.

II группу составили 49 пациентов (52,1 %), у которых аналгетическая составляющая была представлена введением морфина гидрохлорида в эпидуральное пространтство. Катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне Th22-L2 по стандартной методике. Дозировка морфина гидрохлорида 0,08-0,1 мг/кг. Возраст пострадавших – 17–58 лет, средний возраст 35 ± 8,7 лет. Время пребывания в ЦРБ от 20 до 58 часов. Время транспортировки от 50 минут до 4-х часов. Среднее время транспортировки – 152,6 мин. Тяжесть травматических повреждений по шкале ISS составила 21,6 ± 6,4 балла.

В структуре тяжелых сочетанных травм у пациентов преобладали множественные односторонние повреждения ребер без повреждения легкого, переломы костей таза, обширные скальпированные раны нижних конечностей, которые составили 26,7 %. Значительную часть повреждений (22,2 %) составили множественные переломы костей таза с закрытой травмой живота (таб. 1).

Таблица 1

Структура тяжелых сочетанных травм у пациентов с ТСТ

Наименование

травмы

I группа (n=45)

II группа (n=49)

Абс. число

%

Абс. число

%

Открытый перелом бедра, множественные односторонние переломы ребер без повреждения легкого

 

6

 

13,3

 

9

 

18,4

Множественные переломы костей таза с закрытой травмой живота

10

22,2

12

24,5

Множественные односторонние повреждения ребер без повреждения легкого, переломы костей таза, обширные скальпированные раны нижних конечностей

 

12

 

26,7

 

14

 

28,5

Переломы костей таза, закрытый перелом костей голени, стопы.

9

20

5

10,2

Закрытый перелом бедра, закрытый перелом плеча, закрытый перелом ключицы, закрытый перелом тела грудины

 

8

 

17,8

 

9

 

18,4

Оценка интенсивности болевого синдрома и адекватности и глубины аналгезии при межгоспитальной транспортировке в обеих группах проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале мимической оценки боли Wong-Baker. Степень седации определялась по шкале Ramsay. На всех этапах межгоспитальной транспортировки (до транспортировки, начало транспортировки, во время транспортировки, конец транспортировки) в обеих группах регистрировались параметры периферической гемодинамики (частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД)), степень насыщения гемоглобина кислородом (SрО2).

Результаты исследования. На фоне традиционной терапии болевого синдрома морфином гидрохлоридом «по требованию» при межгоспитальной транспортировке уровень субъективного комфорта (3 балла по ВАШ) не был достигнут ни на одном из этапов транспортировки, с усилением болевого синдрома на этапе окончания транспортировки (таб. 2, рис. 1).

Таблица 2

Исследуемые параметры на этапах межгоспитальной транспортировки пациентов с ТСТ

 

Параметры

Аналгетическая составляющая межгоспитальной транспортировки

Перед транспортировкой

Начало

транспортировки

Во время

транспортировки

Окончание

транспортировки

I гр.

(n=45)

II гр.

(n=49)

I гр.

(n=45)

II гр.

(n=49)

I гр.

(n=45)

II гр.

(n=49)

I гр.

(n=45)

II гр.

(n=49)

ЧСС

(уд/мин)

118,4±8,6

120,9±6,5

96,0±4,6

93,8±8,4

97,3±4,2

81,2±3,6*

99,1±5,7

82,5±1,8*

АД сист.

(мм.рт.ст.)

145,4±8,2

139,8±4,6

159,2±6,3

155,3±8,4

165,1±4,9

133,4±7,6*

151,4±5,3

132,1±4,1*

SрО2 (%)

 

92,7±2,3

93,4±1,4

93,1±7,6

93,8±5,3

92,4±3,2

97,2±1,4

91,4±2,3

98,5±1,2*

Глубина

аналгезии

(балл)

5,6±1,2

5,8±1,4

4,4±0,9

4,1±1,1

4,5±0,5

3,2±0,14*

4,9±0,5

3,1±0,3*

Уровень

седации

(балл по

Ramsay)

1,3±0,3

1,2±0,4

4,2±0,51

2,3±0,13*

3,6±0,27

2,1±0,72

1,3±0,67

1,9±0,47

* p < 0,05

Рис.1. Динамика показателей глубины аналгезии на этапах межгоспитальной транспортировки пациентов с ТСТ (баллы)

У всех пациентов II группы уже через 5–7 минут после эпидурального введения морфина гидрохлорида начинал развиваться сенсорный блок с высоким уровнем аналгезии на всех этапах транспортировки (рис. 1), с последующим достижением уровня седации по шкале Ramsay 2,3±0,13 балла (таб. 2, рис. 2). У всех пациентов имело место субъективно комфортное восприятие транспортировки с отсутствием побочных эффектов и осложнений. Установленные эпидуральные порты, по завершении транспортировки, использовались для пролонгированной анальгезии в алгоритмах интенсивной терапии, в том числе как компонент анестезиологического обеспечения в условиях специализированных стационаров.

Рис.2. Динамика показателей уровня седации на этапах межгоспитальной транспортировки пациентов с ТСТ по шкале Ramsay (баллы)

Системное применение морфина гидрохлорида «по требованию», среди пациентов I группы, продемонстрировало развитие достоверно более высокой степени седации (Ramsay 4,2±0,51 балла) на этапе начала транспортировки (таб. 2, рис. 2). При этом у 28 пациентов (62,2 %) высокий уровень седации сочетался с тошнотой 7 (25 %), рвотой 5 (17,9 %), угнетением спонтанного дыхания 4 (14,3 %), что потребовало проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких.

На этапе окончания транспортировки выявлено достоверное снижение показателей частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления у пациентов второй группы на фоне эпидурального введения морфина гидрохлорида (таб. 2). Достоверно выявлены более высокие показатели SрО2 во время транспортировки и к моменту поступления в специализированный стационар у пациентов II группы на фоне достижения более глубокого уровня аналгезии (таб. 2, рис. 1, 3).

Рис. 3. Динамика показателей степени насыщения гемоглобина кислородом на этапах межгоспитальной транспортировки пациентов с ТСТ

Таким образом, применение эпидурального введения морфина гидрохлорида в стандартной дозировке 0,08–0,1 мг/кг для эффективной вегетативной стабилизации состояния позволяет успешно нивелировать отрицательное воздействие физических факторов транспортировки, предупреждая прогрессирование кардио-респираторных нарушений и болевого синдрома у пациентов с ТСТ.

Выводы

1. Эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками при относительной простоте технического исполнения, минимальном воздействии на симпатическую иннервацию и гемодинамику, при оптимальном соотношении между преимуществами и факторами риска (эффективная аналгезия при минимальном побочном действии), обеспечивает оптимальные условия межгоспитальной транспортировки пациентов с ТСТ, снижая риск фатальных осложнений.

2. Технология эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками должна рассматриваться как метод выбора для эффективной антиноцицептивной защиты в алгоритмах интенсивной терапии и анестезиологического пособия в специализированных центрах травматологии.

Рецензенты:

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.


Библиографическая ссылка

Мидленко В.И., Лонская С.К., Зайцев А.В., Шведов С.А., Шведов А.С., Лонская К.И., Зайцева О.Б. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6. – С. 664-664;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=11644 (дата обращения: 14.08.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Тенденции и предикторы смертности при нестабильном переломе тазового кольца: 10-летний опыт мультидисциплинарного институционального протокола | World Journal of Emergency Surgery

  • 1.

    Дуркин А., Саги ХК, Дарем Р., Флинт Л. Современное лечение переломов костей таза. Am J Surg. 2006. 192 (2): 211–23.

    PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 2.

    Корт-Браун С.М., Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор.Травма, повреждение. 2006. 37 (8): 691–7.

    PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 3.

    Ханна П., Фан Х., Харди А.Х., Нолан Т., Донг П. Мультидисциплинарное лечение тупой травмы таза. Semin Intervent Radiol. 2012; 29 (3): 187–91.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 4.

    Деметриадес Д., Караискакис М., Тутузас К., Ало К., Велмахос Дж., Чан Л.Переломы таза: эпидемиология и предикторы ассоциированных травм брюшной полости и исходов1 1 Конфликт интересов не заявлен. J Am Coll Surgeons. 2002; 195 (1): 1–10.

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Holstein JH, Culemann U, Pohlemann T. Каковы предикторы смертности у пациентов с переломами костей таза? Clin Orthop Relat Res. 2012. 470 (8): 2090–7.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 6.

    Джаннудис П.В., Гротц М.Р., Циупис К., Динопулос Х., Уэллс Г.Е., Буамра О., Леки Ф. Распространенность переломов таза, связанных травм и смертности: перспектива Соединенного Королевства. J Trauma. 2007. 63 (4): 875–83.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Бахшайеш П., Вайденхилм Л., Эноксон А. Факторы, влияющие на смертность и повторные операции при высокоэнергетических переломах костей таза. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018; 28 (7): 1273–82.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 8.

    Блэк С.Р., Сати А.К., Джо К., Уайли М.Р., Майней Дж. П., Старр А.Дж.. Повышение выживаемости после перелома таза: 13-летний опыт работы в одном травматологическом центре с использованием многопрофильного институционального протокола. J Orthop Trauma. 2016; 30 (1): 22–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 9.

    Биффл В.Л., Смит В.Р., Мур Э.Е., Гонсалес Р.Дж., Морган С.Дж., Хеннесси Т., Оффнер П.Дж., Рэй К.Э. мл., Франциоз Р.Дж., Берч Дж. М..Развитие междисциплинарного клинического подхода к ведению нестабильных пациентов с переломами костей таза. Ann Surg. 2001. 233 (6): 843–50.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 10.

    Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, ​​et al. Травма таза: классификация и рекомендации WSES. Мир J Emerg Surg. 2017; 12: 5.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 11.

    Берджесс А.Р., Истридж Б.Дж., Янг Д.В., Эллисон Т.С., Эллисон П.С. мл., Пока А., Батон Г.Х., Брамбак Р.Дж. Разрывы тазового кольца: эффективная система классификации и протоколы лечения. J Trauma. 1990. 30 (7): 848–56.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 12.

    Бассам Д., Цефас Г.А., Фергюсон К.А., Борода Л.Н., Янг Дж. С.. Протокол начального лечения нестабильных переломов костей таза. Am Surg. 1998. 64 (9): 862–7.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 13.

    Ghaemmaghami V, Sperry J, Gunst M, Friese R, Starr A, Frankel H, Gentilello LM, Shafi S. Влияние раннего использования внешней компрессии таза на потребности в переливании крови и смертность при переломах таза. Am J Surg. 2007; 194 (6): 720–3 обсуждение 3.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 14.

    Тот Л., Кинг К.Л., МакГрат Б., Балог З.Дж. Факторы, связанные с артериальным кровотечением, связанным с переломом таза, во время реанимации после травмы: проспективное клиническое исследование.J Orthop Trauma. 2014. 28 (9): 489–95.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 15.

    Магноне С., Кокколини Ф., Манфреди Р., Пьяццалунга Д., Агацци Р., Ариси С., Бароцци М., Белланова Г., Беллуати А., Берло Г. и др. Лечение гемодинамически нестабильной травмы таза: результаты первой итальянской консенсусной конференции (совместные рекомендации Итальянского общества хирургии, Итальянской ассоциации госпитальных хирургов, Итальянского многопрофильного общества молодых хирургов, Итальянского общества экстренной хирургии и травм, Итальянское общество анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии, Итальянское общество ортопедии и травматологии, Итальянское общество экстренной медицины, Итальянское общество медицинской радиологии — Секция сосудистой и интервенционной радиологии — и Всемирное общество экстренной хирургии) .Мир J Emerg Surg. 2014; 9 (1): 18.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 16.

    Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, D’Amours S, Schlaphoff G, Harris I., Sugrue M. Руководящие принципы институциональной практики по лечению гемодинамической нестабильности, связанной с переломом таза: имеют ли они значение? J Trauma. 2005. 58 (4): 778–82.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 17.

    Tsai CH, Fong YC, Chen YH, Hsu CJ, Chang CH, Hsu HC. Эпидемиология травматических переломов диафиза плечевой кости на Тайване. Int Orthop. 2009. 33 (2): 463–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 18.

    Kuo PJ, Wu SC, Chien PC, Chang SS, Rau CS, Tai HL, Peng SH, Lin YC, Chen YC, Hsieh HY, et al. Подход с использованием искусственной нейронной сети для прогнозирования инфекции области хирургического вмешательства после реконструкции свободного лоскута у пациентов, перенесших операцию по поводу рака головы и шеи.Oncotarget. 2018; 9 (17): 13768–82.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 19.

    Papakostidis C, Giannoudis PV. Травмы тазового кольца с гемодинамической нестабильностью: эффективность тампонады таза, систематический обзор. Травма, повреждение. 2009. 40: S53–61.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 20.

    Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, et al.Текущее лечение кровотечения из-за тяжелых переломов таза: результаты многоинституционального исследования Американской ассоциации хирургии травм. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80 (5): 717–23 обсуждение 23–5.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 21.

    Люстенбергер Т., Мейер С., Беннингер Э., Ленцлингер П.М., Кил М.Дж. С-образный зажим и тазовый тампон для остановки кровотечения у пациентов с разрывом тазового кольца. J Emerg Trauma Shock.2011. 4 (4): 477–82.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 22.

    Poole GV, Ward EF, Muakkassa FF, Hsu HS, Griswold JA, Rhodes RS. Перелом костей таза в результате серьезной тупой травмы. Исход определяется сочетанными травмами. Ann Surg. 1991; 213 (6): 532–8 обсуждение 8–9.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 23.

    Пул Г.В., Уорд Э.Ф.Причины летальности у больных с переломами костей таза. Ортопедия. 1994. 17 (8): 691–6.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 24.

    Густаво Паррейра Дж., Коимбра Р., Расслан С., Оливейра А., Фрегонезе М., Меркаданте М. Роль сопутствующих травм в исходе у пациентов с тупыми травмами, перенесших переломы таза. Травма, повреждение. 2000. 31 (9): 677–82.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 25.

    Ян Н.П., Чан К.Л., Чу Д., Линь Ю.З., Линь КБ, Ю.С., Ю.И.Л., Чанг Н.Т. Эпидемиология госпитализированных травматических переломов таза и их сочетанных травм в Тайване: наблюдение за данными Национального медицинского страхования, 2000-2011 гг. Biomed Res Int. 2014; 2014: 878601.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 26.

    Чанг В.К., Хуанг С.-Т, Чанг В.-Х, Хуанг М.-И, Цзянь Д.-К, Цай С.-Х. Факторы смертности по шкале тяжести травмы у пожилых пациентов с травмами.Int J Gerontol. 2012; 6 (3): 192–5.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Buller LT, Best MJ, Quinnan SM. Общенациональный анализ переломов тазового кольца: частота и тенденции в лечении, продолжительность пребывания в стационаре и смертность. Гериатр Orthop Surg Rehabil. 2016; 7 (1): 9–17.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 28.

    Oliphant BW, Tignanelli CJ, Napolitano LM, Goulet JA, Hemmila MR.Уровень проверки комитета Американского колледжа хирургов по травмам влияет на лечение травм тазового кольца в травматологических центрах и на смертность пациентов. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86 (1): 1–10.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 29.

    Suzuki T, Smith WR, Moore EE. Тампон или ангиография таза: конкурентная или дополнительная? Травма, повреждение. 2009. 40 (4): 343–53.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 30.

    Филиберто DM, Fox AD. Предбрюшинная тазовая тампонировка: техника и результаты. Int J Surg. 2016; 33 (Pt B): 222–4.

    PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 31.

    Salcedo ES, Brown IE, Corwin MT, Galante JM. Ангиоэмболизация таза при травмах — Показания и исходы. Int J Surg. 2016; 33 (Pt B): 231–6.

    PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 32.

    Берлью С.К., Мур Е.Е., Смит В.Р., Джонсон Д.Л., Биффл В.Л., Барнетт С.К., Стахел П.Ф. Предбрюшинная тазовая тампона / внешняя фиксация с вторичной ангиоэмболизацией: оптимальный уход при опасном для жизни кровоизлиянии из-за нестабильных переломов таза. J Am Coll Surg. 2011. 212 (4): 628–35.

    PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 33.

    Biffl WL, Fox CJ, Moore EE. Роль REBOA в контроле обескровливающего кровоизлияния в туловище.J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78 (5): 1054–8.

    PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 34.

    Кьяра О, ди Фратта Э, Мариани А., Микаэла Б., Престини Л., Саммартано Ф, Чимбанасси С. Эффективность экстраперитонеальной тампонады таза при гемодинамически нестабильных переломах таза, анализ склонности. Мир J Emerg Surg. 2016; 11:22.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 35.

    Блондо Б., Орландо А., Джарвис С., Бантон К., Берг Г. М., Патель Н., Мейниг Р., Таннер А. 2-й, Каррик М., Бар-Ор Д. Вариабельность практики тампонирования таза при гемодинамически нестабильных переломах таза в травматологических центрах 1 уровня в США . Пациент Саф Сург. 2019; 13: 3.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 36.

    Джарвис С., Орландо А., Блондо Б., Бентон К., Рейнольдс К., Берг Г.М., Патель Н., Келли М., Каррик М., Бар-Ор Д.Изменчивость в своевременности доступности интервенционной радиологии для ангиоэмболизации гемодинамически нестабильных переломов таза: проспективное исследование среди центров травм первого уровня в США. Пациент Саф Сург. 2019; 13:23.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 37.

    Jain S, Bleibleh S, Marciniak J, Pace A. Национальное исследование травматологических отделений Соединенного Королевства по использованию тазовых фиксаторов. Int Orthop. 2013. 37 (7): 1335–9.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 38.

    Ooi CK, Goh HK, Tay SY, Phua DH. Пациенты с переломом таза: какие факторы связаны со смертностью? Int J Emerg Med. 2010. 3 (4): 299–304.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 39.

    Ку Х., Леверидж М., Томпсон С., Здеро Р., Бхандари М., Кредер Х. Дж., Стивен Д., Макки, доктор медицины, Шемич Э.Межобзорная надежность систем классификации молодых бюргеров и плиток для переломов тазового кольца. J Orthop Trauma. 2008. 22 (6): 379–84.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Мэнсон Т., О’Тул Р.В., Уитни А., Дагган Б., Скиадини М., Наскон Дж. Классификация переломов тазового кольца Янга-Берджесса: прогнозирует ли она смертность, потребности в переливании крови и неортопедические травмы? J Orthop Trauma. 2010. 24 (10): 603–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 41.

    Подкомитет ATLS, Комитет Американского колледжа хирургов по травмам, Международная рабочая группа ATLS. Продвинутая поддержка жизни при травмах (ATLS®): девятое издание. J Trauma Acute Care Surg. 2013. 74 (5): 1363–6.

    Google Scholar

  • 42.

    Куллинан Д.К., Шиллер Х.Дж., Зелински М.Д., Биланюк Дж.В., Коллиер Б.Р., Комо Дж., Холевар М., Сабатер Е.А., Семс С.А., Васси В.М. и др.Восточная ассоциация хирургии травм Практическое руководство по лечению кровоизлияния при переломах таза — обновление и систематический обзор. J Trauma. 2011. 71 (6): 1850–68.

    PubMed Google Scholar

  • 43.

    Тран Т.Л., Бразел К.Дж., Карми-Джонс Р., Роуэлл С., Шрайбер М.А., Шац Д.В., Альбрехт Р.М., Коэн М.Дж., Демоя М.А., Биффл В.Л. и др. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: управление переломом таза с гемодинамической нестабильностью — обновления 2016 г.J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81 (6): 1171–4.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 44.

    TQIP A. Лучшие практики лечения ортопедических травм. https://www.facs.org/-/media/files/quality-programs/trauma/tqip/ortho_guidelines.ashx.

  • 45.

    Берджесс А. Приглашенный комментарий: Классификация переломов тазового кольца Янга-Берджесса: прогнозирует ли она смертность, потребности в переливании крови и неортопедические травмы? J Orthop Trauma.2010; 24 (10): 609.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 46.

    Стахел П.Ф., Мауффри К., Смит В.Р., Маккин Дж., Хао Дж., Берлев С.К., Мур Э. Наружная фиксация при острой травме тазового кольца: принятие решения и технические возможности. J Trauma Acute Care Surg. 2013. 75 (5): 882–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 47.

    Tai DK, Li WH, Lee KY, Cheng M, Lee KB, Tang LF, Lai AK, Ho HF, Cheung MT.Забрюшинная тазовая упаковка в лечении гемодинамически нестабильных переломов таза: опыт травматологического центра I уровня. J Trauma. 2011; 71 (4): E79–86.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    Линдаль Дж., Хандолин Л., Содерлунд Т., Поррас М., Хирвенсало Э. Ангиографическая эмболизация при лечении артериального тазового кровотечения: оценка факторов, связанных с прогностической смертностью. Eur J Trauma Emerg Surg. 2013. 39 (1): 57–63.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 49.

    Lumsdaine W, Weber DG, Balogh ZJ. Шкалы для конкретных переломов таза по сравнению с обычными шкалами для пациентов с результатами переломов таза: систематический обзор. ANZ J Surg. 2016; 86 (9): 687–90.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 50.

    Азимуддин М., Саяни Р., Тураб НАК, Мустахсан С.М., Хасан М., Хан Д.Б., Мубарак Ф.Институциональный обзор неотложных состояний с геморрагическими тазами, которые эффективно управляются с помощью чрескожной артериальной эмболизации. Cureus. 2018; 10 (2): e2194.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 51.

    Манн С.М., Банашек Д., Лайкош К., Брогли С.Б., Станоев С.М., Эванс С., Бардана Д.Д., Яч Дж., Холл С. Пациенты с высокоэнергетической травмой и переломами таза: Тенденции ведения пациентов в Онтарио. Канада. Травма, повреждение. 2018; 49 (10): 1830–40.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Московиц Е.Е., Бурлев С.К., Мур Е.Е., Пиераччи FM, Фокс С.Дж., Кэмпион Е.М., Лоулесс Р.А., Коэн М.Дж. Предбрюшинная тазовая тампона эффективна для остановки кровотечения при открытых переломах таза. Am Surg. 2018; 215 (4): 675–7.

    Артикул Google Scholar

  • 53.

    Вайдья Р., Уолдрон Дж., Скотт А., Наср К. Ангиография и эмболизация в лечении кровоточащих переломов костей таза. J Am Acad Orthop Surg. 2018; 26 (4): e68–76.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 54.

    Chou CH, Wu YT, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Bajani F, Hsieh CH. Гемостаз как можно скорее? Роль времени до ангиоэмболизации в лечении перелома таза. Мир J Emerg Surg. 2019; 14:28.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 55.

    Totterman A, Madsen JE, Skaga NO, Roise O. Экстрабрюшинная тазовая тампонировка: спасательная процедура для контроля массивного травматического тазового кровотечения. J Trauma.2007. 62 (4): 843–52.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 56.

    Suzuki T, Shindo M, Kataoka Y, Kobayashi I, Nishimaki H, Yamamoto S, Uchino M, Takahira N, Yokoyama K, Soma K. Клиническая характеристика пациентов с переломом таза и некрозом ягодичных мышц в результате транскатетерной эмболизации артерий . Arch Orthop Trauma Surg. 2005. 125 (7): 448–52.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 57.

    Matityahu A, Marmor M, Elson JK, Lieber C, Rogalski G, Lin C, Belaye T, Miclau T. 3rd, Kandemir U. Острые осложнения у пациентов с переломами таза после ангиографической эмболизации таза. Clin Orthop Relat Res. 2013. 471 (9): 2906–11.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 58.

    Do WS, Forte DM, Sheldon RR, Weiss JB, Barron MR, Sokol KK, Black GE, Hegge SR, Eckert MJ, Martin MJ. Предбрюшинная баллонная тампонада и реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты: альтернативы открытой тампонаде при кровотечении, связанном с переломом таза.J Trauma Acute Care Surg. 2019; 87 (1): 18–26.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 59.

    Осборн П.М., Смит В.Р., Мур Е.Е., Котрен С.К., Морган С.Дж., Уильямс А.Е., Стахел П.Ф. Прямая забрюшинная тазовая тампонировка в сравнении с тазовой ангиографией: сравнение двух протоколов лечения гемодинамически нестабильных переломов таза. Травма, повреждение. 2009. 40 (1): 54–60.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 60.

    Пападопулос И.Н., Канакарис Н., Боновас С., Триантафиллидис А., Гарнавос С., Ворос Д., Лейкидис С. Проверка 655 смертельных случаев с переломами таза при вскрытии как основа для оценки помощи при травмах. J Am Coll Surgeons. 2006. 203 (1): 30–43.

    Артикул Google Scholar

  • Смертность у пациентов с переломами таза: результаты Немецкого регистра повреждений таза

    Задний план: Переломы таза и вертлужной впадины являются редкими травмами и составляют от 3% до 8% всех переломов.Часто в результате тупой травмы высокой энергии, большинство пациентов с травмами таза подвергаются высокому риску сопутствующих травм, которые сильно влияют на исход и выживаемость. Из-за анатомических различий было высказано предположение, что переломы костей таза у детей — это разные травмы по сравнению с переломами взрослых. Однако это обсуждалось неоднозначно. Целью этого многоцентрового исследования регистров было выявление сходств и различий между травмами таза у детей и взрослых и оценка влияния изменений в лечении путем сравнения двух периодов лечения.

    Методы: В этом многоцентровом исследовании регистров данные 4291 пациента, пролеченного с 1991 по 1993 год (n = 1723) или с 1998 по 2000 год (n = 2568) по поводу переломов таза в одной из 23 участвующих больниц, были оценены по возрасту, полу, баллу тяжести травмы ( ISS), Ганноверская шкала политравмы (PTS), тип перелома (по классификации Тайла), перипельвикальное повреждение мягких тканей, необходимость принятия неотложных мер, смертность, причина смерти и потребность в оперативной стабилизации.Мы сравнили характеристики пациентов двух периодов лечения и педиатрии с травмами таза у взрослых. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS.

    Результаты: Между двумя периодами наблюдения не было различий по показателям ISS, PTS и наличию перипельвикальных повреждений мягких тканей. Смертность значительно снизилась с 7,9% до 5% (p <0.0001) в последний период лечения. Смерть напрямую связана с травмой таза в 11% случаев с 1991 по 1993 год. Этот показатель значительно снизился до 7% в период с 1998 по 2000 год (p = 0,020). Переломы типа А уменьшились с 61,1% (1991–1993) до 57,1% (1998–2000) пациентов (p = 0,028), и, за исключением этих простых переломов, наблюдалась значительная общая тенденция к хирургическому лечению. Многофакторный анализ выявил ISS, PTS, сопутствующие повреждения мягких тканей и необходимость принятия экстренных мер как независимые факторы риска смерти, тогда как хирургическая стабилизация и лечение в последнем периоде лечения были связаны с увеличением выживаемости.Мы не обнаружили различий между взрослой и педиатрической группами в отношении ISS и сопутствующих перипельвикальных повреждений мягких тканей. Дети реже получали хирургическое лечение (19,4% против 34,5%, p <0,0001), но потребность в экстренных мерах была выше в педиатрической группе (17,9% против 11,1%, p = 0,033). Более того, мы не обнаружили существенных различий в смертности между обеими группами (6,1% против 8,2%, p = 0,28). Многофакторный анализ показал, что возраст

    Вывод: Выживаемость пациентов с переломом костей таза за последнее десятилетие значительно улучшилась. Большинство смертей у пациентов с переломами костей таза не вызваны самим переломом таза, а связаны с сопутствующими травмами. Несмотря на анатомические и эпидемиологические различия, существуют значительные сходства между педиатрическими и взрослыми пациентами с травмами таза, а уровень смертности детей не отличается от смертности взрослых.

    Открытый перелом таза: смертельный перелом? | Journal of Orthopaedic Surgery and Research

    С января 2004 г. по декабрь 2014 г. в RUMCN поступило 537 пациентов с переломом тазового кольца. Мы исключили 48 детей. Проанализированы данные 492 пациентов. У 24 из 492 пациентов был открытый перелом костей таза (5%).

    Демография и тяжесть травмы

    Характеристики пациентов и оценка тяжести травм перечислены в таблице 1.Соотношение мужчин и женщин в обеих группах было примерно 3: 1. Все пациенты в OG получили высокоэнергетическую травму (HET) по сравнению с 87% в CG ( p <0,01). Механизмы травмы перечислены в таблице 2.

    Таблица 1 Характеристики пациентов Таблица 2 Механизм травмы

    Пациенты с открытым переломом были значительно моложе (в среднем 36 против 43 лет p = 0,008), имели более высокий ISS. (среднее значение 31 против 26 p = 0,008), с большей вероятностью представляли класс шока 3 или выше ( p = 0.03) и получили значительно больше упакованных единиц эритроцитов (PRBC) в течение первых 24 часов (в среднем 13,2 против 4,1 p = 0,004). Классификация плитки для обеих групп приведена в таблице 3. Переломы плитки C чаще наблюдались в OG ( p <0,01). В таблице 4 перечислены все пациенты с открытыми переломами.

    Таблица 3 Классификация плитки

    Сопутствующие травмы часто наблюдались в обеих группах, о чем свидетельствует высокий показатель ISS в обеих группах. Всего 3 пациента (12.5%) в ОГ не было других повреждений, кроме открытого перелома таза. В КГ у 45 пациентов (9,5%) других травм не было. В обеих группах чаще всего встречались дополнительные травмы груди и конечностей. Дополнительные травмы перечислены в Таблице 5.

    Таблица 4 Пациенты с открытыми переломами Таблица 5 Сопутствующие травмы

    Лечение открытых переломов таза

    Девять пациентов получили лечение с помощью тазового бандажа на месте происшествия парамедиками. Еще 4 пациентам наложили тазовый бандаж в травматологической палате по клиническим подозрениям.У 11 пациентов с классом шока 3 и выше и у 4 пациентов с классом шока 2 был начат протокол массивной трансфузии.

    У 14 пациентов с открытым переломом таза выполнена немедленная оперативная стабилизация перелома костей таза. У 10 пациентов была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF), а еще у 2 пациентов это было объединено с тазовым зажимом C-Clamp. Один пациент лечился только тазовым C-зажимом, а другому пациенту были установлены тазовый C-зажим и внешний фиксатор.Десять пациентов не получили оперативного лечения переломов костей таза в острой фазе.

    Два дополнительных пациента прошли оперативное лечение после периода стабилизации в отделении интенсивной терапии. Кроме того, всем пациентам с внешним фиксатором или С-образным зажимом выполнялась внутренняя фиксация с помощью ORIF или чрескожных винтов.

    У 8 пациентов переломы костей таза лечили безоперационно. Все это были пациенты с внутренними стабильными переломами костей таза (плитки А и В2). Дополнительная ангиография и селективная эмболизация из-за стойкой гемодинамической нестабильности после оперативного лечения успешно выполнены 3 пациентам (12%).В закрытой группе селективная эмболизация проведена 20 пациентам (4%). Между обеими группами не было значительных различий, хотя была обнаружена тенденция к значимости в пользу OG ( p = 0,09).

    Отвод фекалий и инфекции органов малого таза

    У одиннадцати наших пациентов была травма зоны 1 по Фарингеру, у 4 пациентов была травма зоны 2 и у 9 пациентов была травма зоны 3. Классификация Густило-Андерсона по отношению к зоне Фарингера приведена в Таблице 6.

    Таблица 6 Взаимосвязь между классификацией Фарингера и Густило-Андерсона

    Из 11 пациентов с травмой в зоне 1 Фарингера у 3 были разрывы мошонки или влагалища. Всем им была проведена хирургическая обработка раны и первичное ушивание. У этих пациентов не было необходимости в отведении фекалий.

    Восемь пациентов получили травмы прямой кишки или промежности; 7 из них подверглись фекальному отведению. Пациент без отведения кала имел открытый перелом промежности GA I, и ему было проведено лечение раны и антибиотики.

    У одного пациента с травмой зоны Фарингера 1 развился тазовый сепсис. У этого пациента был перелом типа C с перфорацией прямой кишки. МКС этого пациента было 32, имелись дополнительные травмы грудной клетки и тонкой кишки. Была установлена ​​колостома, и на 6-й день была выполнена вторичная фиксация крестца пластиной. Во время госпитализации у пациента развилась тромбоэмболия легочной артерии, и у него были множественные внутрибрюшные и внутритазовые абсцессы, которые требовали дренирования. Несмотря на многочисленные оперативные вмешательства, у пациента развился неконтролируемый сепсис, и он умер на 42-й день.Ни у одного из других пациентов с травмой зоны 1 не развился тазовый сепсис или инфекционные осложнения, связанные с травмой промежности.

    Пациентам с повреждениями зоны 2 или 3, в соответствии с нашим протоколом, отведение кала не производилось. Инфекционные осложнения наблюдались у 4 пациентов. У одного пациента было несколько перфораций тонкой кишки из-за перфорации тонкой кишки костными фрагментами, и у него развились множественные внутрибрюшные абсцессы, что потребовало нескольких лапаротомий для дренирования.

    У двух пациентов с открытым переломом крыла подвздошной кости развилась инфицированная гематома, и им была проведена хирургическая обработка раны и VAC-терапия; У 1 пациента с разрывом в паху развилась поверхностная раневая инфекция, которую лечили путем вскрытия закрытой раны и вторичного заживления.

    Смертность

    Результаты перечислены в таблице 7. Общая продолжительность пребывания, а также продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии были значительно выше в группе OG.

    Один пациент в ОГ умер от неконтролируемого сепсиса (4%).В КГ умерло 68 пациентов (14%).

    Выписанные пациенты

    Пункты назначения после выписки см. В Таблице 8. В OG пациенты, которые были выписаны домой, имели значительно более низкий средний ISS и класс шока ( p = 0,02) и получали значительно меньше эритроцитов. в течение первых 24 ч ( р = 0,1). Существенных различий в классификации плитки не было. В КГ среднее значение ISS, класс шока и количество эритроцитов, допущенных в течение первых 24 часов, были значительно ниже ( p = <0.005). В группе, которую отправили домой, было меньше переломов плитки C (36 против 58) ( p = 0,07).

    Таблица 8 Место назначения после выписки

    Последующее наблюдение

    Средний период наблюдения OG составил 6 месяцев (диапазон от 6 недель до 4 лет). Восстановление непрерывности кишечника выполнено 5 пациентам (71%). Среднее время до операции составило 4 месяца (от 6 недель до 1,2 года). Двое других пациентов не были признаны годными для операции. Проблем недержания кала или мочи в OG не выявлено.У 2 пациентов были отмечены сексуальные проблемы; У 1 пациента была диспареуния, а у 1 пациентка жаловалась на импотенцию. Несращения во время наблюдения не наблюдалось.

    Сравнение с литературой

    В таблице 9 показаны результаты исследований, проведенных с 2005 г. по настоящее время. Всего было найдено 7 других исследований [13,14,15,16,17,18,19]. Период включения всех исследований, кроме одного, составлял 10 лет. В большинстве исследований ежегодно встречались от 1 до 5 пациентов с открытым переломом таза. Средний возраст составлял 36 лет (диапазон 28–41), средний возраст ISS — 27 лет (диапазон 21–31.5), а среднее количество перелитых PRBC составило 10,5 (диапазон 5,5–17,2). Смертность сильно различалась между группами и составляла 4–45%. Средняя летальность составила 27%.

    Таблица 9 Результаты, опубликованные в литературе

    Перелом таза — обзор

    Переломы таза

    Переломы таза у детей встречаются редко и, как и у взрослых, обычно являются результатом травм с высокой скоростью. 10,29,40,95,101 У детей, в отличие от взрослых, большая пластичность костей таза, более толстый хрящ и повышенная эластичность лобкового сочленения и крестцово-подвздошных суставов.Простые или изолированные переломы таза без смещения имеют низкие показатели заболеваемости и смертности и, как правило, не связаны с другими травмами (рис. 5-3). Silber и Flynn 101 продемонстрировали, что пациенты с открытыми трехлучевыми хрящами с большей вероятностью переносят переломы лобковых ветвей и крыла подвздошной кости, тогда как пациенты с закрытыми трехлучевыми хрящами с большей вероятностью переносят переломы вертлужной впадины и диастаз лобковой или крестцово-подвздошной кости. Это вторично по отношению к незрелости таза в раннем возрасте, когда кости таза слабее, чем более эластичные тазовые связки.После закрытия трехлучевого хряща кости таза становятся сильнее связок. К счастью, большинство травм таза у детей представляют собой простые переломы без смещения. Напротив, переломы таза со смещением у детей имеют такую ​​же высокую частоту сопутствующих травм, как и у взрослых. Более тяжелые переломы требуют тщательного обследования на предмет других травм, потому что для того, чтобы вызвать этот тип перелома, необходимо много энергии. Сопутствующие травмы включают травмы головы; другие переломы, включая открытые переломы; кровоизлияние; травмы мочеполовой системы; и травмы живота.Перелом крестца, который часто встречается при переломах костей таза, может сопровождаться неврологическим дефицитом. Наличие серьезных переломов костей таза должно предупредить врача о возможных травмах содержимого брюшной полости и таза, особенно о травмах мочеполовой системы, таких как разрывы уретры (особенно у мужчин) и разрыв мочевого пузыря. Травмы брюшной полости могут включать разрывы прямой кишки, разрывы тонкой или толстой кишки и висцеральный разрыв печени, селезенки и почек. Кровь в уретральном проходе, предстательной железе, расположенной высоко или непальпируемой при ректальном исследовании, и кровь в мошонке являются признаками серьезного повреждения мочеполовой системы.Такие мочеполовые осложнения необходимо исследовать дополнительно, обычно с помощью ретроградной уретрограммы, прежде чем пытаться вставить катетер Фолея. Разрывы прямой кишки или влагалища указывают на то, что перелом таза может быть открытым. Этим людям может потребоваться отводящая колостома, чтобы снизить риск заражения. Если диагностирован перелом костей таза и если необходимо провести перитонеальный лаваж, рекомендуется использовать супраумбиликальный доступ вместо стандартного инфраупупочного доступа, поскольку первый подход позволяет избежать ложноположительных результатов, вторичных по отношению к тазовому кровотечению.Нестабильные переломы, такие как вертикальный сдвиг или широкий диастаз таза, часто связаны со значительным кровотечением и гиповолемическим шоком, вызванным забрюшинным кровотечением (см. Главу 13). В целом, однако, значительное кровотечение, требующее переливания или ангиографии, у детей встречается редко, возможно, из-за способности их сосудов легко сужать сосуды, а также из-за меньшего калибра сосудов, что способствует быстрому сужению сосудов. 54,85 ​​ Следует изучить другие источники кровотечения.

    Переломы таза в неотложной медицине: основы практики, патофизиология, эпидемиология

  • Burlew CC, Moore EE, Stahel PF, Geddes AE, Wagenaar AE, Pieracci FM, et al. Предбрюшинная тазовая тампона снижает смертность у пациентов с опасным для жизни кровотечением из-за нестабильных переломов таза. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 Февраль 82 (2): 233-242. [Медлайн].

  • Andrich S, Haastert B, Neuhaus E, Neidert K, Arend W., Ohmann C, et al.Избыточная смертность от переломов таза среди пожилых людей. J Bone Miner Res . 2017 Сентябрь 32 (9): 1789-1801. [Медлайн].

  • DeFrancesco CJ, Sankar WN. Травматические переломы костей таза у детей и подростков. Semin Pediatr Surg . 2017 26 февраля (1): 27-35. [Медлайн].

  • Caillot M, Hammad E, Le Baron M, Villes V, Leone M, Flecher X. Перелом таза при множественной травме: серия из 67 случаев. Orthop Traumatol Surg Res .2016 декабрь 102 (8): 1013-1016. [Медлайн].

  • Stahel PF, Hammerberg EM. История лечения переломов таза: обзор. Мир J Emerg Surg . 2016. 11:18. [Медлайн].

  • Giordano V, Koch HA, Gasparini S, Serrão de Souza F, Labronici PJ, do Amaral NP. Открытые переломы таза: обзор 30 случаев. Открыть Orthop J . 2016. 10: 772-778. [Медлайн].

  • Chu CH, Tennakoon L, Maggio PM, Weiser TG, Spain DA, Staudenmayer KL.Тенденции лечения переломов костей таза, 2008-2010 гг. J Surg Res . 2016 15 мая. 202 (2): 335-40. [Медлайн].

  • Giannoudis PV, Grotz MR, Tzioupis C, et al. Распространенность переломов костей таза, сочетанных травм и смертность: перспектива Соединенного Королевства. J Травма . 2007 Октябрь 63 (4): 875-83. [Медлайн].

  • Балог З., Кинг К.Л., Маккей П. и др. Эпидемиология переломов тазового кольца: популяционное исследование. J Травма . 2007 нояб., 63 (5): 1066-73; обсуждение 1072-3. [Медлайн].

  • Шламовиц Г.З., Косилка В.Р., Бергман Дж., Чуанг К.Р., Крисп Дж., Харди Д. и др. Насколько (не) полезно исследование стабильности тазового кольца в диагностике механически нестабильных переломов таза у пациентов с тупой травмой? J Травма . 2009 Март 66 (3): 815-20. [Медлайн].

  • Гонсалес Р.П., Фрид П.К., Бухало М. Полезность клинического обследования при скрининге переломов таза при тупой травме. J Am Coll Surg . 2002 Февраль 194 (2): 121-5. [Медлайн].

  • Кессель Б., Севи Р., Джероухимов И., Калганов А., Хашан Т., Ашкенази И. и др. Всегда ли оправдана рутинная портативная рентгенография таза у стабильных пациентов с множественной травмой в эпоху высоких технологий? Травма . 2007 май. 38 (5): 559-63. [Медлайн].

  • Обэйд А.К., Барлебен А., Поррал Д., Лаш С., Цинат М. Полезность рентгенограмм тазовых органов на простой пленке у пациентов с тупыми травмами в отделении неотложной помощи. Am Surg . 2006 Октябрь 72 (10): 951-4. [Медлайн].

  • Vo NJ, Gash J, Browning J, Hutson RK. Визуализация таза у стабильного пациента с травмой: нужна ли рентгенограмма таза в прямом направлении, если КТ брюшно-тазовой области не выявляет острых повреждений? Emerg Radiol . 2004 г., 10 (5): 246-9. [Медлайн].

  • Coccolini F, Stahel PF, Montori G и др. Травма таза: классификация и рекомендации WSES. Мир J Emerg Surg . 2017. 12: 5.[Медлайн].

  • Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Антибиотики для профилактики инфицирования при открытых переломах конечностей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD003764. [Медлайн].

  • Плитка M. Переломы тазового кольца: нужно ли их исправлять ?. J Bone Joint Surg Br . 1988, январь 70 (1): 1-12. [Медлайн].

  • Берджесс А. Р., Истридж Б. Дж., Янг Дж. В. и др. Разрывы тазового кольца: эффективная система классификации и протоколы лечения. J Травма . 1990 июл.30 (7): 848-56. [Медлайн].

  • Osterhoff G, Scheyerer MJ, Fritz Y, Bouaicha S, Wanner GA, Simmen HP и др. Сравнение прогностической ценности систем классификации повреждений тазового кольца, разработанных Тилем, Янгом и Берджессом. Травма . 2014 Апрель 45 (4): 742-7. [Медлайн].

  • Furey AJ, O’Toole RV, Nascone JW, Sciadini MF, Copeland CE, Turen C. Классификация переломов таза: анализ вариабельности между и внутри наблюдателей с использованием систем классификации Янга-Берджесса и Тайла. Ортопедия . 2009 Июнь 32 (6): 401. [Медлайн].

  • Кочер М.С., Такер Р. Заболевания тазобедренного сустава у детей-спортсменов. Clin Sports Med . 2006 Apr.25 (2): 241-53, viii. [Медлайн].

  • Гротц М.Р., Аллами М.К., Харвуд П., Папе Х.С., Креттек С., Джаннудис П.В. Открытые переломы таза: эпидемиология, современные концепции лечения и исхода. Травма . 2005, январь, 36 (1): 1-13. [Медлайн].

  • Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H.Эпидемиология повреждений тазового кольца. Травма . 1996. 27 Приложение 1: S-A13-20. [Медлайн].

  • Буллер LT, Лучший MJ, Куиннан С.М. Общенациональный анализ переломов тазового кольца: частота и тенденции в лечении, продолжительности пребывания и смертности. Geriatr Orthop Surg Rehabil . 2016 7 марта (1): 9-17. [Медлайн].

  • Бюрлин М.А., Фантус Р.Дж., Меллетт М.М., Гобл С.М. Мочеполовые травмы в заболеваемости и смертности от переломов таза с использованием Национального банка данных о травмах. J Травма . 2009 ноябрь 67 (5): 1033-9. [Медлайн].

  • Сати А.К., Старр А.Дж., Смит В.Р., Эллиотт А., Агудело Дж., Райнерт К.М. Влияние перелома таза на смертность после травм: анализ 63000 пациентов с травмами. J Bone Joint Surg Am . 2009 декабрь 91 (12): 2803-10. [Медлайн].

  • Йошихара Х., Йонеока Д. Демографическая эпидемиология нестабильных переломов таза в США с 2000 по 2009 год: тенденции и внутрибольничная смертность. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2014 Февраль 76 (2): 380-5. [Медлайн].

  • Исмаил Н., Беллемар Дж. Ф., Моллитт Д. Л. и др. Смерть от перелома таза: дети разные. Дж. Педиатр Хирургия . 1996 31 января (1): 82-5. [Медлайн].

  • Gänsslen A, Hildebrand F, Pohlemann T. Ведение пациентов с нестабильной гемодинамикой «в крайнем положении» с переломами тазового кольца. Acta Chir Orthop Traumatol Cech . 2012. 79 (3): 193-202. [Медлайн].

  • Декерт Т.А., Дуэйн ТМ, Фрикберг Б.П., Отанос М.Б., Малхотра А.К., Иватуры Р.Р. Пожилые пациенты с переломом таза: вмешательства и результаты. Am Surg . 2009 апр. 75 (4): 291-5. [Медлайн].

  • Катаока Ю., Минехара Х., Шимада К., Нишимаки Х., Сома К., Маэкава К. Сепсис, вызванный инфекциями перипельвикальных мягких тканей у пациентов с тяжелыми травмами, с множественными травмами и нестабильным переломом таза. J Травма . 2009 июн.66 (6): 1548-54; обсуждение 1554-5. [Медлайн].

  • Langford JR, Burgess AR, Liporace FA, Haidukewych GJ. Переломы костей таза: часть 2. Современные показания и методы окончательного хирургического лечения. J Am Acad Orthop Surg . 2013 21 августа (8): 458-68. [Медлайн].

  • Burkhardt M, Kristen A, Culemann U, Koehler D, Histing T, Holstein JH, et al. Перелом таза при множественной травме: в курсе ли мы до сих пор в области массивной жидкостной реанимации ?. Травма . 2014 Октябрь 45 Дополнение 3: S70-5. [Медлайн].

  • Годзик Дж., МакЭндрю К.М., Моршед С., Кандемир У., Келли М.П. Множественные переломы нижних конечностей и таза повышают риск тромбоэмболии легочной артерии. Ортопедия . 2014 июн. 37 (6): e517-24. [Медлайн].

  • Борг Т., Берг П., Фугл-Мейер К., Ларссон С. Качество жизни, связанное со здоровьем, и удовлетворенность жизнью у пациентов после хирургического лечения переломов тазового кольца. Проспективное обсервационное исследование с последующим наблюдением два года. Травма . 2010 апр. 41 (4): 400-4. [Медлайн].

  • Lunsjo K, Tadros A, Hauggaard A, et al. Сопутствующие травмы и нестабильность переломов предсказывают смертность при переломах таза: проспективное исследование 100 пациентов. J Травма . 2007 Март 62 (3): 687-91. [Медлайн].

  • Шламовиц Г.З., Косилка В.Р., Бергман Дж. И др. Плохие тестовые характеристики пальцевого ректального исследования у пациентов с травмами. Энн Эмерг Мед .2007 июл.50 (1): 25-33, 33.e1. [Медлайн].

  • Johnson MH, Chang A, Brandes SB. Значение пальцевого ректального исследования в оценке повреждения уретры, связанного с переломом таза: что определяет простату с высоким верхом или непальпируемую простату? J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2013 ноябрь 75 (5): 913-5. [Медлайн].

  • Сен РК, Веераппа, Л.А. Анализ исходов переломов тазового кольца. Индийский Дж. Ортоп . 2010, январь, 44 (1): 79-83. [Медлайн].[Полный текст].

  • Scolaro JA, Wilson DJ, Routt ML, Firoozabadi R. Использование компьютерной томографии первичной травмы для помощи в диагностике открытых переломов таза. Травма . 2015 окт. 46 (10): 1999–2002. [Медлайн].

  • Бент М.А., Хеннрикус В.Л., Латорре Дж.Э., Армстронг Д.Г., Шоу Б., Джонс К.С. и др. Роль компьютерной томографии в классификации переломов таза у детей. J Orthop Trauma . 2017 31 июля (7): e200-e204. [Медлайн].

  • Джерн Дж. С., Милия Д., Коднер П., Бекман М., Сомберг Л., Уэбб Т. и др. Клиническое значение экстравазации контраста компьютерной томографии у пациентов с тупой травмой и переломом таза. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 Январь 82 (1): 138-140. [Медлайн].

  • Кирби М.В., Спритцер С. Радиографическое обнаружение переломов бедра и таза в отделении неотложной помощи. AJR Am J Roentgenol . 2010 апр. 194 (4): 1054-60. [Медлайн].

  • Friese RS, Malekzadeh S, Shafi S, et al. УЗИ брюшной полости — ненадежный метод обнаружения гемоперитонеума у ​​пациентов с переломом таза. J Травма . 2007 июл.63 (1): 97-102. [Медлайн].

  • ДеАнджелис Н.А., Викстед Дж. Дж., Дрю Дж., Эскандер М. С., Эскандер Дж. П., Французский Б. Дж. Использование травматического ортопедического устройства таза (T-POD) для временной стабилизации передне-задних переломов таза компрессионного типа: трупное исследование. Травма . 2008 г., 39 (8): 903-6. [Медлайн].

  • Gardner MJ, Parada S, Chip Routt ML Jr. Внутренняя ротация и тейпирование нижних конечностей для закрытого тазового сокращения. J Orthop Trauma . 2009 май-июнь. 23 (5): 361-4. [Медлайн].

  • О’Коннор Т.Дж., Коул, Пенсильвания. Переломы тазовой недостаточности. Geriatr Orthop Surg Rehabil . 2014 декабрь 5 (4): 178-90. [Медлайн].

  • Hak DJ, Smith WR, Suzuki T.Лечение кровотечения при опасном для жизни переломе таза. J Am Acad Orthop Surg . 2009 июл.17 (7): 447-57. [Медлайн].

  • Martinelli T, Thony F, Declety P, Sengel C, Broux C, Tonetti J, et al. Внутриаортальная окклюзия баллона для спасения пациентов с опасным для жизни геморрагическим шоком в результате переломов таза. J Травма . 18 февраля 2010 г. [Medline].

  • Siebler J, Dipasquale T, Sagi HC. Использование временной частичной окклюзии внутриподвздошного баллона для уменьшения кровопотери при открытой репозиции и внутренней фиксации переломов вертлужной впадины и таза. J Orthop Trauma . 2012 июн. 26 (6): e54-7. [Медлайн].

  • Ниола Р., Пинто А., Спарано А., Игнарра Р., Романо Л., Маглионе Ф. Артериальное кровотечение при травме таза: приоритеты при ангиографической эмболизации. Curr Probl Diagn Radiol . 2012 май-июнь. 41 (3): 93-101. [Медлайн].

  • Roudsari BS, Psoter KJ, Padia SA, Kogut MJ, Kwan SW. Использование ангиографии и эмболизации при травмах живота и таза: 14-летний опыт работы в травматологическом центре I уровня. AJR Am J Roentgenol . 2014 июн.202 (6): W580-5. [Медлайн].

  • Моршед С., Кнопс С., Юркович Г.Дж., Ван Дж., Маккензи Е., Ривара Ф.П. Влияние помощи травматологического центра на смертность и функциональность после травм тазового кольца и вертлужной впадины. J Bone Joint Surg Am . 2015 18 февраля. 97 (4): 265-72. [Медлайн].

  • Кнудсон М.М., Икосси Д.Г., Хоу Л. и др. Тромбоэмболия после травмы: анализ 1602 эпизодов из Национального банка данных о травмах Американского колледжа хирургов. Энн Сург . 2004 сентябрь 240 (3): 490-6; обсуждение 496-8. [Медлайн].

  • Fu CY, Wu YT, Liao CH, Kang SC, Wang SY, Hsu YP и др. Устройства для круговой компрессии таза приносят пользу пациентам с переломами таза, которым требуется перенос. Am J Emerg Med . 2013 31 октября (10): 1432-6. [Медлайн].

  • Бейли-младший, Стиннер ди-джей, Блэкборн Л.Х., Хсу-младший, Мазурек МТ. Переломы таза у неживых, связанные с боями. J Травма .2011 июл.71 (1 приложение): S58-61. [Медлайн].

  • Кросс А.М., Дэвис К., Пенн-Барвелл Дж., Тейлор Д.М., Де Мелло В.Ф., Мэтьюз Дж. Частота переломов костей таза с травматической ампутацией нижней конечности в современной войне из-за самодельных взрывных устройств. J R Nav Med Serv . 2014. 100 (2): 152-6. [Медлайн].

  • Nabaweesi R, Arnold MA, Chang DC, Rossberg MI, Ziegfeld S, Sawaya DE. Догоспитальные предикторы риска переломов костей таза у детей с травмами. Педиатр Хирург Инт . 2008 24 сентября (9): 1053-6. [Медлайн].

  • Biffl WL, Smith WR, Moore EE, et al. Развитие междисциплинарного клинического подхода к ведению нестабильных пациентов с переломами костей таза. Энн Сург . 2001 июн. 233 (6): 843-50. [Медлайн].

  • Grimm MR, Vrahas MS, Thomas KA. Давление-объемные характеристики интактного и разрушенного забрюшинного пространства малого таза. J Травма . 1998 Mar.44 (3): 454-9.[Медлайн].

  • Hart RG, Rittenberry TJ, Uehara DT. Справочник неотложной ортопедической помощи . Липпинкотт-Рэйвен; 1999. 277-297.

  • Холден С.П., Холман Дж., Герман М.Дж. Переломы костей таза у детей. J Am Acad Orthop Surg . 2007 15 марта (3): 172-7. [Медлайн].

  • Кораитим ММ. Травмы уретры при переломе таза: нерешенные разногласия. Дж Урол . 1999 Май. 161 (5): 1433-41. [Медлайн].

  • Meyhoff CS, Thomsen CH, Rasmussen LS, et al. Высокая частота хронической боли после операции по поводу перелома таза. Клин Дж. Боль . 2006 22 февраля (2): 167-72. [Медлайн].

  • Rice PL Jr, Рудольф М. Переломы таза. Emerg Med Clin North Am . 2007 25 августа (3): 795-802, x. [Медлайн].

  • Smith JM. Переломы костей таза. Вест Дж. Мед. . 1998 Февраль 168 (2): 124-5. [Медлайн].

  • Плитка м.Острые переломы таза: I. Причинно-следственная связь и классификация. J Am Acad Orthop Surg . 1996 май. 4 (3): 143-151. [Медлайн].

  • Wiss DA. Что нового в ортопедической травме. J Bone Joint Surg Am . 2001 ноябрь 83-А (11): 1762-72. [Медлайн].

  • Сломанные кости связаны с повышенным риском смерти на срок до 10 лет

    Шерин Леман, Reuters Health

    (Reuters Health) — Повышенный риск смерти после того, как пожилые люди сломают кость, реален, долговечен и не ограничен к переломам бедра, говорят исследователи.

    Предыдущие исследования установили повышенный риск смерти после перелома бедра или позвонка пожилыми людьми, и что он, по крайней мере, частично обусловлен краткосрочным риском развития пневмонии или других осложнений при иммобилизации во время выздоровления.

    Но большой новый анализ смертности среди людей в возрасте 50 лет и старше в Дании обнаруживает увеличение риска смертности до 25 процентов и при других типах переломов. Даже при переломах бедра «избыточный» риск смерти остается немного повышенным в течение как минимум 10 лет, сообщает группа исследователей в Журнале клинической эндокринологии и метаболизма.

    «Несмотря на то, что существует множество исследований, посвященных тому, что происходит после перелома бедра, ранее никогда не было достаточно больших наборов данных, чтобы посмотреть на другие конкретные типы переломов, чтобы определить, как долго длится повышенный риск смерти», — старший автор исследования Jacqueline Center сказал Reuters Health в электронном письме.

    «Для пожилых людей, сломавших кость, возрастает риск смерти — и этот риск может оставаться высоким в течение многих лет. Это верно для большинства мест переломов, включая плечо, позвоночник, ребро, таз и бедро », — сказал Центр Института медицинских исследований Гарвана и Университета Нового Южного Уэльса в Сиднее, Австралия.

    Важно отметить, что риск смерти наиболее высок в год сразу после перелома, отметила она.

    «Мы изучили замечательный ресурс здравоохранения — Датский национальный регистр, который отслеживает диагнозы и использование медицинских услуг всего населения Дании на протяжении многих десятилетий», — сказал Центр.

    Использование такого обширного и надежного набора данных позволило исследовательской группе узнать об отдельных участках перелома, о рисках, которые они несут, и о продолжительности времени, в течение которого риск сохраняется, добавила она.

    «Мы знали и раньше, что переломы бедра приводят к повышенному риску смерти, но мы не знали, верно ли то же самое для переломов в другом месте, и у нас не было четкого представления о том, как долго сохраняется повышенный риск для любого перелома. ,» она сказала.

    Используя регистр, исследователи идентифицировали более 21 000 женщин и почти 9 500 мужчин в возрасте 50 лет и старше, перенесших переломы костей в 2001 году. Группа исследователей прослеживала их судьбы в медицинских записях в течение следующих 10 лет, а также сравнивала их с аналогичными взрослыми. без переломов костей.

    Всего за период наблюдения умерли 10 668 женщин и 4 745 мужчин. После поправки на средние показатели смертности от других причин среди людей без переломов костей исследователи рассчитали дополнительный риск смертности, связанный с переломом.

    В течение года, сразу после перелома бедра, мужчины сталкивались с повышенным риском смерти на 33 процента, а женщины — на 20 процентов, как они обнаружили. Переломы бедренной кости или таза, не затрагивающие бедро, были связаны с повышением риска на 20 и 25 процентов соответственно, в то время как переломы позвонков были связаны с увеличением риска на 10 процентов.

    После перелома костей плеча, ключицы или ребра риск смерти возрастает на 5–10 процентов, а в случае перелома голени — на 3 процента.

    Исследователи обнаружили, что при переломе верхней или нижней части ноги небольшой, но статистически значимый риск сохраняется в течение пяти лет. А при переломе бедра повышенный риск длился 10 лет.

    В исследовании подчеркивается важный вклад большого количества хрупких переломов, помимо бедра, в повышенную смертность, сказал Центр.

    «В то время как переломы бедра считаются значительными и вызывают повышенную смертность, переломы не бедра часто рассматриваются как не очень важные. Это исследование подчеркивает необходимость раннего вмешательства после любого перелома с малой травмой, чтобы минимизировать широкий пробел в лечении, существующий во всем мире », — сказала она.

    Центр

    сообщил, что пока неясно, что стоит за повышенным риском смерти, и существуют вероятные механизмы, которые еще не выяснены. В предыдущем исследовании, например, она и ее коллеги обнаружили, что добавление других заболеваний, таких как болезни сердца или диабет, еще больше увеличивает риск смерти после перелома.

    «Значит, между переломом и другими заболеваниями может быть связь, но это еще не доказано. Это очень сложный вопрос, и мы пытаемся разобраться в этом вопросе », — сказали в Центре.

    ИСТОЧНИК: bit.ly/2vbjQ1R Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, онлайн 19 июля 2018 г.

    Хрупкие пациенты со значительной смертностью и длительными физическими нарушениями

    Аннотация

    Фон

    Травмы тазового кольца у пожилых людей часто возникают после аварий с низким энергопотреблением.Они могут привести к длительной иммобилизации, осложнениям и интенсивному процессу реабилитации. Целью этого исследования было оценить смертность, физическое функционирование и качество жизни (КЖ) у пожилых пациентов с повреждениями тазового кольца.

    Методы

    Поперечное исследование было выполнено с участием всех пожилых пациентов (≥ 65 лет), поступивших с травмой тазового кольца в период с 2007 по 2016 год. Смертность и выживаемость были оценены, и для оценки физического функционирования (SMFA) и качества жизни (EQ-5D) использовались показатели исходов, сообщаемые пациентами (PROM).Их сравнивали с соответствующими возрастными нормативными данными по голландскому населению в целом.

    Результаты

    В это исследование были включены 153 пациента со средним возрастом 79 лет (стандартное отклонение 8) на момент травмы. Смертность составила 20% через 30 дней, 27% через 1 год и 41% через 3 года наблюдения. Все шесть пациентов с переломом типа C умерли в течение 30 дней. Анализ 153 пациентов показал, что возраст, тип перелома C и оценка тяжести травмы (ISS) были независимыми факторами риска смертности.В конце концов, после исключения пациентов, которые умерли (N = 78) или не смогли связаться (N = 2), 73 пациента получили право на последующее наблюдение, из которых 53 пациента (73%) ответили. Средний балл по оценке кратковременной опорно-двигательной функции (SMFA) составил 67,4 (функциональный индекс), 65,2 (индекс беспокойства), 66,5 (нижние конечности), 60,4 (повседневная активность) и 68,2 (эмоции). Средний балл EuroQuol-5D (EQ-5D) составил 0,72. В целом физическое функционирование и качество жизни значительно снизились по сравнению с нормативными данными для населения в целом.

    Заключение

    Пожилых людей, получивших травму тазового кольца, следует рассматривать как уязвимую группу населения со значительным уровнем смертности. Выжившие пациенты продемонстрировали существенно более низкий уровень физического функционирования и качества жизни по сравнению с их сверстниками из общей популяции.

    Уровень доказательности

    IV, терапевтическое исследование.

    Образец цитирования: Banierink H, ten Duis K, de Vries R, Wendt K, Heineman E, Reininga I, et al.(2019) Травма тазового кольца у пожилых людей: хрупкие пациенты со значительной смертностью и длительными физическими нарушениями. PLoS ONE 14 (5): e0216809. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0216809

    Редактор: Роберт Дэниэл Бланк, Медицинский колледж Висконсина, США

    Поступило: 8 февраля 2019 г .; Одобрена: 29 апреля 2019 г .; Опубликовано: 28 мая 2019 г.

    Авторские права: © 2019 Banierink et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

    Финансирование: Автор (ы) не получил специального финансирования для этой работы.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

    Введение

    Пожилое население (≥ 65 лет) быстро увеличивалось за последние несколько десятилетий, и прогнозируется, что этот рост продолжится и в будущем. В Нидерландах количество пожилых людей вырастет с 2,7 миллиона в 2012 году до 4,7 миллиона в 2041 году [1]. Треть всех переломов и 73% всех повреждений таза приходится на пожилых людей [2]. Хотя общая частота травм тазового кольца оценивается в 20–37 случаев на 100 000 в год [3], заболеваемость возрастает до 92 на 100 000 в год для населения в возрасте старше 65 лет [4].

    Пожилое население уязвимо в результате возрастного ухудшения физического состояния, ранее существовавших сопутствующих заболеваний, ограниченных возможностей реабилитации и снижения механизмов выживания. Хотя большинство переломов являются изолированными и стабильными, способность пожилых людей вызывать физиологический ответ ограничена, и, следовательно, сообщается о высоких показателях заболеваемости и смертности [5]. Большинство травм тазового кольца в этой популяции вызвано низкоэнергетическими механизмами, такими как падение из положения стоя, что часто приводит к переломам АО типа А [6–8], которые считаются стабильными переломами с интактной задней дугой, сопровождающейся безымянным отрывом кости. , крыло подвздошной кости, лобковые ветви, поперечные переломы крестца или копчика [9].

    Реабилитация до самостоятельной мобилизации для этой группы имеет первостепенное значение. Это определяет, сможет ли кто-то восстановить свою автономию и сможет ли он участвовать в общественной деятельности. Тем не менее, часто случается, что пожилые пациенты с травмой тазового кольца попадают в дома престарелых и не могут вернуться в свое домашнее хозяйство [10]. Они предрасположены к таким осложнениям, как пролежни, пневмония и инфекции мочевыводящих путей [11]. Более того, длительная постоянная инвалидность может повлиять на их повседневное физическое функционирование и качество жизни [12].Следовательно, оптимальное лечение травм тазового кольца остается сложной задачей, требующей своевременного междисциплинарного подхода.

    У пожилых пациентов с повреждениями тазового кольца смертность часто интенсивно изучалась, в то время как физическое функционирование и качество жизни практически не оценивались с помощью измерений результатов, сообщаемых пациентами (PROM). Мы предположили, что такие факторы, как сопутствующие заболевания, тип перелома, тяжесть травмы и возраст, могут влиять на смертность в результате травм тазового кольца у пожилых людей.Более того, физическое функционирование этих пациентов может быть снижено по сравнению с обычным населением. Следовательно, целью данного исследования была оценка факторов риска смертности, а также предоставление обзора физического функционирования и качества жизни пожилых пациентов после травм тазового кольца.

    Пациенты и методы

    Пациенты

    Было проведено поперечное исследование. В исследование были включены пожилые пациенты (≥ 65 лет), которые лечились по поводу травмы тазового кольца в отделении травматологической хирургии Университетского медицинского центра Гронингена (UMCG) в период с января 2007 года по январь 2016 года.Жизненный статус всех пациентов (жив или дата смерти) и текущие контактные данные были проверены в голландском регистре населения. Со всеми пациентами, жившими на момент исследования, связались и попросили заполнить анкеты, чтобы оценить долгосрочное физическое функционирование и качество жизни. Пациенты с когнитивными расстройствами были исключены из наблюдения с помощью анкет. Местный совет по медицинской этике рассмотрел используемые методы и отказался от дальнейшего утверждения (METc 2016.385).

    Методы

    Демографические и клинические характеристики пациентов, касающиеся механизма травмы и типа перелома, были собраны путем изучения их медицинских и операционных записей. Механизмы повреждения были разделены на низкоэнергетические и высокоэнергетические. Низкоэнергетическая травма в основном состоит из низкоэнергетического падения, которое согласно Голландскому реестру травм (DTR) [13] определяется как падение на длину тела в два-три раза превышающую длину тела. Характеристики травм с точки зрения сокращенной шкалы травм (AIS) и оценки тяжести травм (ISS) [14,15] были получены из DTR.AIS — это глобальная система оценки тяжести травм, основанная на анатомии, которая помогает классифицировать травмы по степени тяжести на основе различных областей тела. Баллы варьируются от 1 (незначительный) до 6 (в настоящее время не поддается лечению). AIS может использоваться для расчета ISS, который представляет собой сумму квадратов трех наивысших оценок AIS трех различных областей тела и может варьироваться от 1 до 75, где 75 означает, что шанс на выживание чрезвычайно низок. Индекс коморбидности Чарлсона (CCI) [16] был рассчитан для оценки состояния до травмы.CCI представляет собой простой и надежный метод оценки риска смерти от сопутствующего заболевания путем оценки тяжести сопутствующих заболеваний и суммирования баллов по шкале от 1 до 6 с добавлением 1 дополнительного балла за каждое десятилетие старше 40 лет. Два старших хирурга-травматолога с большим опытом в хирургии переломов таза оценили рентгенографические изображения (простые переднезадние, входные и выходные рентгенограммы и компьютерная томография) всех пациентов и классифицировали повреждения тазового кольца на повреждения типа A, B и C в соответствии с Классификация плитки / АО (рис. 1) [9,17].

    Осложнения, смертность и выживаемость

    Демографические характеристики и характеристики травм пациентов, оставшихся в живых на момент последующего наблюдения, сравнивались с таковыми у умерших пациентов. Оценивали, являются ли возраст, пол, механизм травмы (травма с низкой или высокой энергией), тип перелома, осложнения, CCI и ISS независимыми факторами риска смерти и существует ли модификация эффекта. Кроме того, выживаемость была проанализирована в трех возрастных группах (возраст 65–75, 76–85 и> 85 лет). Смертность сравнивалась с показателями голландского населения в целом на основе цифр, предоставленных Национальным центральным статистическим агентством [18].

    Инструменты функциональных результатов

    Физическое функционирование измерялось с помощью голландской версии Краткой оценки функции опорно-двигательного аппарата (SMFA-NL), состоящей из двух исходных показателей (функция и беспокойство) [19] и четырех дополнительных подшкал (нижние конечности, верхние конечности, повседневная активность и эмоции). ) [20]. 46 пунктов оцениваются по пятибалльной шкале Лайкерта в диапазоне от 1 (плохая работа) до 5 (хорошая работа). Баллы рассчитываются путем суммирования отдельных элементов и преобразования баллов в диапазоне от нуля до 100, причем более высокие баллы указывают на лучшую функцию.Недостающие элементы в SMFA обрабатывались в соответствии с инструкцией по эксплуатации этого вопросника. В случае, если в какой-либо категории индекса функции отсутствовало менее 50% ответов, отсутствующие элементы заменялись средним значением этой категории. Если в указателе беспокойства отсутствовали ответы, пациенты исключались из анализа этого индекса. Качество жизни оценивалось с помощью EuroQol 5D (EQ-5D) [21], который проверяет пять уровней здоровья (мобильность, самообслуживание, повседневная деятельность, боль / неудобства и страх / депрессия) и выражается в виде баллов от -0. .329 (худшее состояние) до 1 (лучшее качество жизни). Показатели SMFA и EQ-5D пациентов в этом исследовании сравнивались с нормативными данными соответствующего возраста в целом голландской популяции [22,23]. Руководство по эксплуатации EQ-5D не содержит информации о том, как обращаться с недостающими элементами. Таким образом, в случае отсутствия одного или нескольких пунктов данные этих пациентов не включались в дальнейший анализ.

    Статистический анализ

    Демографические и клинические данные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений (SD) для непрерывных переменных и в виде процентов для категориальных переменных.Медиана и межквартильный размах (IQR) представлены для негауссовских распределений. Либо t-критерий независимых выборок, либо U-критерий Манна-Уитни были выполнены соответственно, чтобы выявить средние различия между группами, которые умерли или нет. Категориальные переменные оценивались с помощью критерия хи-квадрат. Выживаемость анализировали с использованием кривой Каплана-Мейера. Кроме того, независимые предикторы смертности были проанализированы с помощью многомерного обратного регрессионного анализа Кокса с p-значением удаления, установленным на 0.157. Переменные возраста на момент травмы, травмы с низким или высоким уровнем энергии и ISS были проверены на предмет возможного изменения эффекта. Анализ неответов был проведен для оценки различий между респондентами и неответчиками. Различия в функциональных результатах и ​​QoL (SMFA-NL и EQ-5D) между исследуемой популяцией и сопоставимой по возрасту генеральной голландской популяцией оценивали с помощью Т-теста независимых выборок. Уровень значимости определялся при p <0,05. Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения IBM SPSS, версия 23.0 для Windows (IBM Corporation, Армонк, Нью-Йорк).

    Результаты

    Характеристики пациентов и травм

    Данные, касающиеся характеристик пациентов и травм, представлены в таблице 1. Всего за 9-летний период исследования (с января 2007 г. по январь 2016 г.) было выявлено 153 пожилых пациента с повреждениями тазового кольца. Возраст на момент травмы составлял от 65 до 100 лет (средний (SD) 79 (8)), а средний период наблюдения составлял пять лет после травмы. Сорок пять пациентов были мужчинами (29%).Большинство повреждений тазового кольца были классифицированы как повреждения АО типа А (66%). Большинство пациентов (63%) получили низкоэнергетические травмы, медиана ISS составила 9 (диапазон 4–59). Четырем пациентам потребовалась лапаротомия после травмы, а пяти пациентам была выполнена ангиоэмболизация. Во всей когорте исследования у 25 пациентов (16%) возникло 35 осложнений в течение 30 дней, большинство из которых составили делирий (N = 12) и пневмония (N = 8).

    Большую часть исследуемой популяции лечили консервативно (N = 141, 92%), тогда как только 12 пациентов (8%) лечились оперативно с использованием соответственно фиксации пластины (N = 6), внешнего фиксатора (N = 2), SI винты (N = 1), комбинация с фиксацией пластины и винтами SI (N = 2) или комбинация с фиксацией пластины и внешним фиксатором (N = 1).Консервативное лечение повреждений тазового кольца заключалось в ранней мобилизации с переносом веса в сочетании с соответствующими обезболивающими. В итоге 31 пациент был переведен в дом престарелых.

    Пятнадцать пациентов (10%) умерли в день травмы, и 31 пациент (20%) умер в течение первых 30 дней после травмы. Все шесть пациентов с травмами типа C скончались в течение 30 дней после травмы. Сравнение группы, которая умерла в течение первых 30 дней после травмы, с группой, которая пережила этот критический период, выявило значительные различия в механизме травмы (низко- или высокоэнергетическая травма), типе перелома (A, B или C), осложнениях. , АИС и МКС (таблица 1).

    Анализ выживаемости

    Всего 41 пациент (27%) умер в течение года и 63 пациента (41%) в течение 3 лет после травмы. Рис. 2 демонстрирует выживаемость пожилых пациентов, разделенных на три возрастные группы, при этом показатели выживаемости снижаются для пациентов в возрасте 75–85 лет и даже больше для пациентов в возрасте> 85 лет по сравнению с пациентами в возрасте 65–75 лет на момент травмы. . Между тремя возрастными группами была значительная разница в однолетней смертности (P = 0,007).В таблице 2 показаны коэффициенты смертности в трех возрастных группах от первого года до пятого года после травмы (строки 2, 4 и 6) и коэффициенты смертности среди населения Нидерландов в целом (строки 3, 5 и 7). Эта таблица демонстрирует чрезмерные различия в смертности после травмы тазового кольца по сравнению с населением в целом.

    Факторы риска смертности

    Регрессионный анализ

    Кокса был проведен для оценки независимых факторов риска смертности. Никаких модификаций эффекта не было.Анализ показал, что более высокий возраст на момент травмы, перелом костей таза типа C и более высокий ISS оказались независимыми факторами риска смертности (Таблица 3). Вероятность смерти с каждым годом увеличивалась на 7%. Более того, вероятность смерти у пациентов с переломами типа C была почти в пять раз выше, чем у пациентов с переломами типа A. Наконец, вероятность смерти пациентов увеличивалась на 6% с каждым повышением балла по шкале ISS. Более высокий индекс коморбидности Чарлсона также имел тенденцию влиять на смертность, хотя и не был статистически значимым (P = 0.07).

    Последующие действия с помощью PROM

    Из 153 пациентов 51% (N = 78) пациентов умерли при долгосрочном наблюдении, а двое пациентов проживали за границей, поэтому с ними нельзя было связаться, в результате чего 73 пациента могли пройти последующее наблюдение с помощью пациента. — заявленные показатели результатов. В общей сложности 53 пациента (73%) ответили на лечение в среднем через 3,4 ± 2,7 года после травмы тазового кольца. Остальные 20 пациентов (27%) отказались от участия или не ответили. Анализ отсутствия ответов показал различия в доле типов переломов таза; ответила большая часть пациентов с травмой типа B (P = 0.01). Более того, пациенты с более высоким ISS чаще отвечали (P = 0,002). Других различий между респондентами и не ответившими не обнаружено.

    Физическое функционирование и качество жизни

    В целом, пациенты с травмами таза сообщили об умеренных ограничениях со средним значением соответственно 67,4 по функциональному индексу, 65,2 по индексу беспокойства, 66,5 по нижним конечностям, 60,4 по ADL (повседневная активность) и 68,2 по подшкале эмоций. SMFA (таблица 4).Что касается подшкалы SMFA нижних конечностей, пациенты указали, что у них больше всего проблем с подъемом по лестнице, а также с наклонами и опусканием на колени. Пациенты, перенесшие травмы тазового кольца любого типа, сообщили о приемлемом качестве жизни (таблица 4) со средним показателем EQ-5D 0,72. Сравнение показателей SMFA и EQ-5D с сопоставимыми по возрасту нормативными данными для голландского населения в целом выявило значительные различия в отношении всех частей SMFA, а также EQ-5D, что означает, что физическое функционирование и качество жизни пожилого пациента с травмой тазового кольца значительно снизилась (таблица 4).

    Обсуждение

    Пожилые пациенты, получившие травму тазового кольца, уязвимы и склонны к осложнениям, высоким показателям смертности, а также физическим нарушениям и снижению качества жизни (QoL). Это исследование выявило высокий уровень смертности (до 41% через 3 года) среди пожилых пациентов с повреждением тазового кольца и продемонстрировало, что выживаемость снижалась с увеличением возраста пациента и ISS, а также при более тяжелом типе перелома таза. Более того, пациенты пожилого возраста продемонстрировали существенно более низкий уровень физического функционирования и качества жизни через 3 года после травмы тазового кольца по сравнению с их сверстниками из голландского населения в целом.

    Уровень смертности пожилых людей, получивших травму тазового кольца, был высоким: 10% в день травмы, 20% в течение 30 дней, 27% в течение года и 41% через 3 года наблюдения. Моррис и др. сообщили о сопоставимой однолетней смертности [8]. Хотя Balogh et al. обнаружили немного более низкий уровень однолетней смертности, он был сопоставим и составлял 23% [24]. С 12,9% Библия и др. [25] обнаружили более низкий уровень однолетней смертности. Однако они включали только изолированные переломы таза с поражением заднего кольца, тогда как наше исследование включало все типы повреждений тазового кольца.Более того, однолетняя смертность среди пожилых людей, перенесших травму тазового кольца (27% в этом исследовании), кажется сопоставимой с пожилыми людьми с межвертельными переломами или переломами шейки бедра (21–23% согласно обзору РКИ Mundi et al.) [26].

    Настоящее исследование продемонстрировало значительную разницу в однолетней смертности между разными возрастными группами (65–75, 76–85 и> 85 лет), показывая, что пациенты в возрасте> 85 имеют повышенный риск смерти. Более того, это исследование показало, что уровень смертности пациентов с травмами тазового кольца значительно выше по сравнению с уровнем смертности их сверстников из голландского населения в целом.Это подчеркивает хрупкость этой популяции пациентов, хотя интересно порассуждать о том, является ли повышенная смертность следствием травмы или сама травма является признаком физического и общего упадка систем. De Vries et al. показали, что пожилые пациенты, перенесшие политравму, имеют повышенный риск смерти по сравнению с более молодыми пациентами, хотя тяжесть травмы сопоставима [27]. Учитывая эти цифры, не следует недооценивать сильное воздействие травмы тазового кольца на пожилых людей, часто с уже существующей сопутствующей патологией, ограниченными возможностями реабилитации и механизмами выживания.

    В этом исследовании было показано, что высокий возраст на момент травмы, переломы типа C и ISS являются независимыми факторами риска смерти. Недавнее исследование Verbeek et al. выявили возраст как наиболее важный независимый предиктор госпитальной летальности после любого типа травмы таза [28]. Неудивительно, что Forni et al., Которые оценивали прогностические факторы 30-дневной смертности у пожилых пациентов с переломами шейки бедра, подтвердили, что пожилой возраст является независимым фактором риска смертности [29]. Кроме того, несколько исследований показали, что пожилой возраст, повышенная сопутствующая патология, более низкая функция до перелома и когнитивные нарушения связаны с более высокой смертностью от трех до шести месяцев после хирургически леченных переломов бедра, как описано в обширном систематическом обзоре литературы за последние десятилетия. [30].

    Большинство исследований травм тазового кольца у пожилых людей сосредоточено на показателях смертности, но данные о (восстановлении) физического функционирования и качестве жизни выживших практически отсутствуют. Schmitz et al. оценили качество жизни пациентов в возрасте 60 лет и старше после травм тазового кольца и обнаружили значительное снижение по сравнению с контрольной группой [12]. Однако никаких данных о физическом функционировании не публиковалось. В исследованиях, посвященных гериатрическим переломам шейки бедра, результаты с точки зрения качества жизни и физического функционирования были мало оценены, и, следовательно, нельзя было сделать никаких реальных выводов [30].Наше исследование показало, что как долгосрочное физическое функционирование, так и качество жизни при среднем последующем наблюдении в течение 3,4 года после травмы тазового кольца были значительно ниже по сравнению с сопоставимыми по возрасту нормативными данными для населения в целом. Это указывает на то, что не только пожилые люди проявляют признаки хрупкости с точки зрения высокой смертности вскоре после травмы, долгосрочные последствия травмы могут также снизить физическое функционирование пациентов и качество жизни. Чтобы улучшить последнее, врачи могут, например, сосредоточиться на мультидисциплинарном подходе, консультироваться с гериатром, внимательно следить за состоянием питания и поощрять раннюю мобилизацию под непосредственным контролем физиотерапевта.

    Тридцать один процент пациентов в этом исследовании были переведены в дома престарелых. Это согласуется с предыдущими исследованиями, в которых оценивали пациентов с переломом лобковой ветви [7], которые с меньшей вероятностью вернулись в свое первоначальное место жительства. Другое исследование Studer et al. обнаружили, что 43,4% пожилых пациентов с переломом лобковой кости были госпитализированы через год [31]. Ван Дейк и др. обследовали 99 пациентов с повреждениями тазового кольца и пришли к выводу, что 33% пациентов нуждались во временном или постоянном госпитализации [32].Это подчеркивает, что снижение физического функционирования в результате травмы тазового кольца оказывает значительное влияние как на человека, так и на общество.

    Это исследование носит ретроспективный характер и поэтому подвержено внутренним ограничениям, таким как отсутствие исходных PROM, касающихся физического здоровья пациентов до травмы. Более того, хотя 73% пациентов, прошедших последующее наблюдение с помощью вопросников, ответили, это всего лишь 35% от общей численности пожилого населения в нашем исследовании из-за высокого уровня смертности.Еще одним предметом обсуждения могло бы стать обобщение результатов из-за единого центра исследования дизайна. Тем не менее, насколько нам известно, это одно из немногих исследований, в которых оценивалась как смертность, так и долгосрочные функциональные результаты у пожилых пациентов с травмой тазового кольца. Большинство исследований повреждений тазового кольца у пожилых людей сосредоточено исключительно на показателях осложнений и смертности. Однако в нашем исследовании центральную роль играло собственное восприятие пациентами физического функционирования и качества жизни.Используемые показатели исходов, сообщаемых пациентами, EQ-5D и SMFA-NL дополняют друг друга и представляют собой достоверные и надежные вопросники, которые обеспечивают общую оценку физического функционирования и качества жизни. Более того, использование этих PROM позволило нам сравнить результаты с соответствующими возрастными нормативными данными по голландскому населению в целом. Другими сильными сторонами этого исследования являются длительный период наблюдения и сравнение данных о смертности с данными по голландскому населению в целом.

    В заключение, пожилые пациенты с повреждениями тазового кольца являются хрупкими пациентами с высоким риском смертности и сниженным функциональным исходом по сравнению с их сверстниками из общей популяции.Высокий возраст на момент аварии, тяжесть повреждения тазового кольца (тип C) и ISS — все это независимые факторы риска смерти. Подчеркивая абсолютные цифры относительно смертности, физического функционирования и качества жизни среди большой когорты пожилых людей, получивших травму тазового кольца, мы надеемся, что врачи будут знать об уязвимости этих пациентов и обратят внимание на вмешательства, такие как междисциплинарный подход. , оптимальное питание и ранняя мобилизация, которые могут принести пользу пострадавшему пожилому человеку.

    Список литературы

    1. 1. Giesbers H, de Beer J. Vergrijzing, wat zijn de belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 2013.
    2. 2. Корт-Браун CM, Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор. Травма, повреждение. 2006. 37 (8): 691–7. pmid: 16814787
    3. 3. Мелтон Л., Сэмпсон Дж, Морри Б., Илструп Д. Эпидемиологические особенности переломов костей таза. Clin Orthop Relat Res.1981; 155: 43–7.
    4. 4. Каннус П., Палванен М., Ниеми С., Парккари Дж., Ярвинен М. Эпидемиология остеопоротических переломов таза у пожилых людей в Финляндии: резкий рост в 1970–1997 годах и тревожные прогнозы на новое тысячелетие. Osteoporos Int. 2000 1 мая; 11 (5): 443–8. pmid: 10912847
    5. 5. Декерт Т., Дуэйн Т., Фрикберг Б., Ованос М., Малхотра А., Иватури Р. Пожилые пациенты с переломом таза: вмешательства и результаты. Am J Surg. 2009. 75 (4): 291–5.
    6. 6. Остерхофф Г, Вернер СМ. Die beckenfringfraktur des alteren Menschen. Праксис (Берн, 1994). 2015; 40 (2): 1195–202.
    7. 7. Клемент Н.Д., Корт-Браун CM. Переломы костей таза у пожилых людей: частота увеличивается, и демографические данные пациента могут использоваться для прогнозирования исхода. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014; 24 (8): 1431–7. pmid: 24664452
    8. 8. Morris RO, Sonibare A, Green DJ, Masud T. Закрытые переломы таза: характеристики и исходы у пожилых пациентов, поступающих в медицинские и гериатрические отделения.Postgrad Med J., октябрь 2000 г., 76 (900): 646–50. pmid: 11009580
    9. 9. АО / ОТА. Сборник классификации переломов и вывихов — 2018. J Orthop Trauma. 2018; 32 (1).
    10. 10. ван Дейк WA, Poeze M, ван Хелден SH, Brink PRG, Verbruggen JPAM. Десятилетняя летальность среди госпитализированных пациентов с переломами лобковых ветвей. Травма, повреждение. 2010. 41 (4): 411–4. pmid: 20060970
    11. 11. Подошвы GLS, Фергюсон Т.А. Хрупкие переломы таза. Curr Rev Musculoskelet Med.2012; 5 (3): 222–8. pmid: 22589010
    12. 12. Шмитц П., Людек С., Бауманн Ф., Кречмер Р., Нерлих М., Кершбаум М. Качество жизни пациентов после переломов тазового кольца у пожилых людей. Int Orthop. 2018;
    13. 13. Landelijke Trauma Registratie (LTR) [Интернет]. www.lnaz.nl
    14. 14. АИС [Интернет]. https://www.aci.health.nsw.gov.au/get-involved/institute-of-trauma-and-injury-management/Data/injury-scoring/abbreviated_injury_scale
    15. 15.МКС. https://www.aci.health.nsw.gov.au/get-involved/institute-of-trauma-and-injury-management/Data/injury-scoring/injury_severity_score
    16. 16. Чарлсон М., Помпеи П., Алес К. М. Новый метод классификации прогностической коморбидности в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J Chronic Dis. 1987; (40): 373–83.
    17. 17. Плитка, Марвин. Хелфет, Дэвид Л. Келлэм, Джеймс Ф. Врахас М. Переломы таза и вертлужной впадины — принципы и методы лечения.2015. 1044 с.
    18. 18. Центральное бюро статистики. Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren). http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37360NED&D1=a&D2=1-2&D3=a&D4=95-98&HD=180727-1647&HDR=G1,T,G3&STB=G2. 2018.
    19. 19. Свионтковски М.Ф., Энгельберг Р., Мартин Д.П., Агель Дж. Краткий опросник для оценки опорно-двигательного аппарата: валидность, надежность и оперативность.J Bone Joint Surg Am. 1999 сентябрь; 81 (9): 1245–60. pmid: 10505521
    20. 20. Reininga IHF, El Moumni M, Bulstra SK, Olthof MGL, Wendt KW, Stevens M. Межкультурная адаптация голландского краткого опросника для оценки скелетно-мышечной функции (SMFA-NL): внутренняя согласованность, достоверность, повторяемость и оперативность. Травма, повреждение. 2012. 43 (6): 726–33. pmid: 21851940
    21. 21. Euroqol (EQ-5D) [Интернет]. euroqol.org
    22. 22. де Грааф М.В., Эль-Мумни М., Хейнеман Э., Вендт К.В., Рейнинга IHF.Краткая оценка опорно-двигательного аппарата: нормативные данные голландского населения. Qual Life Res. 2015; 24 (8): 2015–23. pmid: 25676859
    23. 23. Верстех М., М. Вермёлен К., М. А. А. Эверс С., де Вит Г. А., Пренгер Р., А. Столк Э. Голландский тариф для пятиуровневой версии EQ-5D. Ценность исцеления. 2016; 19 (4): 343–52.
    24. 24. Балог З., Кинг К.Л., Маккей П., Макдугалл Д., Маккензи С., Эванс Дж. А. и др. Эпидемиология переломов тазового кольца: популяционное исследование. J травма — Inj Infect Crit Care.2007. 63 (5): 1066–72.
    25. 25. Библия Дж., Кадакия Р., Вегнер А., Ричардс Дж., Мир Х. Годовая смертность после изолированных переломов таза с поражением заднего кольца у пожилых пациентов. Ортопедия. 2013; (36 (6)): 760–4. pmid: 23746012
    26. 26. Мунди С., Пиндипролу Б., Симунович Н., Бхандари М. Схожие показатели смертности у пациентов с переломом бедра за последние 31 год. Систематический обзор РКИ. Acta orthop. 2014; 85 (1): 54–9. pmid: 24397744
    27. 27. Де Врис Р., Рейнинга IHF, Пиеске О., Леферинг Р., Эль-Мумни М., Вендт К.Механизмы, модели и исходы травм у пожилых пациентов с политравмой — анализ Голландского реестра травм. PLoS One. 2018; 1–10.
    28. 28. Verbeek DO, Ponsen KJ, Fiocco M, Amodio S, Leenen LPH, Goslings JC. Переломы таза в Нидерландах: эпидемиология, характеристики и факторы риска госпитальной смертности среди пожилого и молодого населения. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017; 28 (2): 197–205. pmid: 28993913
    29. 29. Форни С., Газинео Д., Алессандро Ф. Д., Фиорани А., Морри М., Сабаттини Т. и др.Факторы прогнозирования тридцатидневной смертности у гериатрических пациентов с переломами шейки бедра: проспективное исследование. Int Orthop. 2018; 15–8.
    30. 30. Батлер М., Форте М.Л., Йоглекар С.Б., Свионтковски М.Ф., Кейн Р.Л. Резюме доказательств: систематический обзор хирургического лечения гериатрических переломов бедра.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *