Повышенное ттг: Тиреотропный гормон (ТТГ)

Содержание

Антитела к тиреопероксидазе (антиТПО)

Антитела к тиреопероксидазе – специфические иммуноглобулины, направленные против фермента, содержащегося в клетках щитовидной железы и отвечающего за образование активной формы йода для синтеза тиреоидных гормонов. Они являются специфичным маркером аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Синонимы русские

Антитела к тиреоидной пероксидазе, микросомальные антитела, антитела к микросомальному антигену, АТТПО, АТПО.

Синонимы английские

Anti-thyroid Peroxidase Autoantibodies, Antimicrosomal Antibodies, Antithyroid Microsomal Antibodies, Thyroid Peroxidase Autoantibodies, TPO Antibodies, Thyroid Peroxidase Test, Thyroid microsomal antibody, Thyroperoxidase antibody, TPOAb, Anti-TPO.

Метод исследования

Иммунохемилюминесцентный анализ.

Диапазон определения: 5.00 ‑ 600.00 МЕ/мл.

Единицы измерения

МЕ/мл (международная единица в миллилитре).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Данный анализ предназначен для определения специфических антител к тканям щитовидной железы в сыворотке крови – антиТПО. Они образуются, когда иммунная система человека ошибочно распознает ткани щитовидной железы как чужеродную биологическую субстанцию, что может приводить к тиреоидиту, повреждению тканей железы и различным нарушениям ее функции.

Щитовидная железа синтезирует ряд жизненно важных гормонов: тироксина (T4) и трийодтиронина (T3), которые имеют большое значение в регуляции обмена веществ. В свою очередь, работа щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ), который обеспечивает адекватную выработку гормонов щитовидной железы в зависимости от потребностей организма. Повреждающее действие антител на различные биохимические структуры может приводить к нарушению нормальной продукции гормонов щитовидной железы и негативно влиять на регуляцию ее функции, что в итоге вызывает хронические патологии, связанные с гипо- или гипертиреозом. Гипотиреоз проявляется в виде таких симптомов, как повышение массы тела, появление зоба, сухость кожи, выпадение волос, запоры, повышение чувствительности к холоду. Гипертиреоз сопровождается потливостью, учащенным сердцебиением, тревожностью, дрожью в конечностях, слабостью, нарушениями сна, потерей веса, экзофтальмом.

Фермент щитовидной железы тиреопероксидаза играет ключевую роль в образовании гормонов щитовидной железы. Тиреопероксидаза участвует в образовании активной формы йода, без которой невозможен биохимический синтез гормонов щитовидной железы T4 и T3. Появление в крови антител к данному ферменту нарушает его нормальную функцию, вследствие чего снижается производство соответствующих гормонов.

Количественный анализ сыворотки крови на антитела к тиреопероксидазе – наиболее чувствительный метод диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Отклонение от нормы его результатов – ранний признак тиреоидита Хашимото и диффузного токсического зоба (Базедовой болезни). Современные высокочувствительные методы выявления антител к тиреопероксидазе позволяют правильно поставить диагноз у 95  % больных с тиреоидитом Хашимото и 85  % пациентов с диффузным токсическим зобом. Во время беременности антиТПО могут существенно повлиять на развитие щитовидной железы и здоровье будущего ребенка, так как они способны проникать через плацентарный барьер из крови матери в организм плода. Уровень антиТПО часто повышается и при других заболеваниях щитовидной железы, например при идиопатическом гипотиреозе, аденоме и раке, кроме того, при всех видах аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку, инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунную недостаточность надпочечников и пернициозную анемию, что в ряде случаев свидетельствует о вовлечении щитовидной железы в этот патологический процесс. Терапия некоторыми лекарственными препаратами (амиодароном, препаратами лития, интерфероном) также может вызывать появление антител к тиреопероксидазе и, как следствие, гипотиреоз.

Для чего используется исследование?

  • Прежде всего, для выявления различных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы:
    • тиреоидита Хашимото,
    • диффузного токсического зоба,
    • послеродового тиреоидита,
    • аутоиммунного тиреоидита,
    • гипертиреоза или гипотиреоза у новорождённых.
  • Для исследования щитовидной железы у новорождённых с целью удостовериться при отсутствии нарушений, если у матери были выявлены антитела к тиреопероксидазе или послеродовый тиреоидит.
  • Для установления или исключения аутоиммунной природы того или иного заболевания щитовидной железы (увеличения щитовидной железы без нарушения ее функции, первичного гипо- или гипертиреоза, офтальмопатии и др.), так как это позволяет назначить наиболее эффективную терапию.

Когда назначается исследование?

  • При симптомах нарушения нормальной работы щитовидной железы.
  • Когда результаты других анализов свидетельствуют о каких-либо нарушениях функции щитовидной железы.
  • Когда требуется длительное наблюдение за состоянием здоровья пациента с заболеванием щитовидной железы, что включает в себя проведение лабораторных исследований через определенные интервалы времени в качестве контроля за эффективностью лечения.
  • Если рассматривается возможность назначения терапии, связанной с риском развития гипотиреоза в результате появления антиТПО (препараты лития, амиодарон, интерферон альфа, интерлейкин-2).
  • При необходимости выяснить причины выкидыша, преэклампсии, преждевременных родов, неудачных попыток искусственного оплодотворения – это может быть связано с влиянием специфических антител.
  • Если результаты других анализов (на T3, T4 и/или ТТГ) указывают на дисфункцию щитовидной железы.
  • При аутоиммунном заболевании, которое первоначально не влияло на тиреоидную функцию (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, пернициозной анемии, системном аутоиммунном васкулите, инсулинзависимом сахарном диабете), если появились симптомы того, что в этот процесс вовлечена щитовидная железа.
  • Если пациент относится к группе высокого риска по аутоиммунному тиреоидиту (как, например, беременные женщины, в семье которых уже были случаи этого заболевания).

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 — 34 МЕ/мл.

Причины повышения уровня антиТПО

В целом выявление антиТПО в сыворотке крови свидетельствует об аутоиммунной агрессии в отношении щитовидной железы, и чем больше результаты анализа отклоняются от нормы, тем выше вероятность наличия данного типа патологии.

  • Незначительное или умеренное повышение уровня тиреопероксидазы может быть вызвано многими заболеваниями щитовидной железы и аутоиммунными отклонениями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, инсулинзависимым сахарным диабетом, раком щитовидной железы, системным аутоиммунным васкулитом и др.
  • Значительное отклонение результатов от нормы чаще всего указывает на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, например тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб.
  • Положительные результаты анализа во время беременности свидетельствуют о возможности гипертиреоза у ребенка (в течение внутриутробного развития или уже после рождения).
  • Если анализ на антитела к тиреопероксидазе используется в целях длительного контроля за ходом лечения, при этом уровень антител либо остается высоким на протяжении всего периода наблюдения, либо снижается в начале терапии, а затем повышается вновь по прошествии некоторого промежутка времени, это говорит о недостаточной эффективности проводимой терапии, а также о том, что заболевание продолжается или происходит его обострение.
  • Иногда уровень антиТПО повышен у практически здоровых людей, чаще у женщин, причем такая вероятность увеличивается с возрастом. Большинство из них никогда не беспокоят заболевания щитовидной железы, однако в любом случае за состоянием здоровья пациентки наблюдают в течение некоторого времени.

Причины понижения уровня антиТПО

Уменьшение концентрации антиТПО до низких или тем более неопределяемых значений свидетельствует о том, что проводимое лечение успешно.

Что может влиять на результат?

  • Большое количество жиров в сыворотке крови.
 Скачать пример результата

Важные замечания

Чувствительность и специфичность тестов на антиТПО повышается с развитием медицинских технологий. Методики исследования периодически изменяются. Отчасти по этой причине у данного анализа за все время было несколько названий. Сейчас используется несколько методик его проведения, у каждой из них различные пределы чувствительности и границы нормальных значений. В связи с этим важно делать повторные тесты в той же самой лаборатории, по той же самой методике, как при первичном исследовании, для достижения сопоставимости полученных результатов.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, эндокринолог, хирург, ревматолог, кардиолог, акушер-гинеколог, педиатр, неонатолог.

Литература

  1. Autoimmune Thyroiditis edited by W.A. Scherbaum, U. Bogner, B. Weinheimer, G.F. Bottazzo: Springer-Verlag, Berlin, 1991.

  2. Diseases of the Thyroid edited by Lewis E. Braverman MD. Humana Press, Totowa, N. J., 2003.

  3. Thyroid Disease in Clinical Practice, I. Ross McDougall, Chapman and Hall, London, 1992.

  4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH and others. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291(2): 228-38.

  5. Ladenson PW, Singer PA, Aink B and others. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Inten Med 2000; 160: 1573-5.

  6. Molecular Pathology of Endocrine Diseases, Jennifer L., Hunt Springer Science+Business Media, London, 2010 г.

недостаточноеобразование гормонов щитовидной железы: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Сложность диагностики гипотиреоза в том, что заболевание, характеризующееся нарушением продукции гормонов щитовидки, часто протекает скрыто. Он имеет несколько разновидностей и стадий, в том числе и латентную, когда симптомы гипотиреоза слабо или вовсе не проявлены. Из-за этого трудно обнаружить патологию самостоятельно, без обращения к профильному специалисту и соответствующего обследования. При этом при ранней диагностике прогноз лечения благоприятен.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» в Москве приглашает записаться на прием к эндокринологу со стажем работы более 7 лет. У нас можно пройти комплекс лабораторных исследований и получить персонально разработанный план терапевтических мер.

Формы и причины заболевания

Гипотиреоз часто называют болезнью мегаполисов: из-за плохой экологической обстановки и отсутствия йодной профилактики в больших городах она распространена чаще, чем в сельской местности. Болезнь поражает людей разного социального статуса и пола. Тем не менее, у женщин она встречается в 5 раз чаще. Важен и возраст пациента: после 40 лет вероятность развития эндокринного расстройства растет.

То, каким образом проявляется гипотиреоз щитовидной железы, может определяться ее формой:

  • первичной;
  • вторичной;
  • третичной.

Первичная форма патологии — состояние, которое развивается вследствие поражения щитовидной железы. Для нее характерен рост продукции гормона, именуемого тиреотропным. Она развивается из-за аутоиммунных сбоев, а также вследствие проведенного ранее медикаментозного лечения диффузного и диффузно-узлового зоба, или йододефицита. Также выделяют врожденный гипотиреоз, наиболее часто обусловленный недостаточным развитием щитовидки.

Вторичная форма — результат поражения гипоталамо-гипофизарной системы, то есть отдельных участков ГМ, при котором нарушается выработка ТТ и ухудшаются функции щитовидки.

О третичной форме гипотиреоза есть информация, что она — следствие патологических поражений гипоталамуса. Обе эти формы развиваются из-за травм, оперативного вмешательства, опухолей и других состояний, которые провоцируют нарушения в работе гипоталамуса или гипофиза.

Характерные признаки

Чтобы понять, как развивается гипотиреоз, стоит учесть роль, которую играют гормоны щитовидной железы, а также функционирование этого органа. Гормоны щитовидки участвуют в регуляции обменных процессов, а также стимулируют функционирование внутренних систем, включая нервную, иммунную и сердечно-сосудистую. Патологическое состояние железы непременно сказывается на процессах роста и многовекторного развития организма, активации функций надпочечников, молочных и половых желез. Неудивительно, что отклонения в секреции гормонов этой железы крайне негативно влияют на здоровье и самочувствие, работу многих органов и систем.

Гипотиреоз — болезнь, которая развивается постепенно и с трудом поддается диагностике. Причина в том, что большинство ее клинических проявлений неспецифичны. Симптомы, характерные для гипотиреоза, свойственны и другим заболеваниям, а иногда могут быть списаны на общее недомогание, переутомление, хроническую усталость. При этом выраженность симптоматики не демонстрирует корреляции со степенью тяжести заболевания: иногда у пациентов с лабораторными признаками этого синдрома внешние проявления болезни отсутствуют.

Стремительный набор веса

Распространенный для синдрома гипотиреоза симптом —стремительный набор веса. Он связан в подавляющем большинстве случаев не с накоплением жировых запасов, а с отечностью. Гипотиреоз, как правило, сопровождается снижением скорости метаболических процессов и задержкой жидкости. Она и приводит к набору веса.

Увеличение массы тела может быть связано и с другими причинами: сниженной физической активностью и нарушениями пищевого поведения. Сбои и нарушения в работе эндокринной системы, возникающие при гипотиреозе, сопровождаются беспричинной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Как следствие, девушка или мужчина меньше внимания уделяет физической активности и набирает вес.

Гипотиреоз нередко сопровождается повышением уровня «вредного» холестерина. Причина кроется в снижении активности липопротеидлипазы, что приводит к ухудшению механизма выведения атерогенных липидов.

Отечность

При обострении гипотиреоза появляются симптомы отечности:

  • одутловатость и опухлость лица;
  • набухание и отечность слизистой оболочки носа;
  • затруднение носового дыхания;
  • увеличение губ;
  • появление на языке различимых отпечатков зубного ряда;
  • нарушения остроты слуха;
  • утолщение голосовых связок — голос становится грубым.

Также при гипотиреозе могут наблюдаться отеки верхних и/или нижних век одного или обоих глаз, воспаление серозных оболочек плевры, брюшины, перикарда.

Дерматологические проблемы

При заболевании гипотиреоз симптомы также могут выражаться в регулярной сухости кожи, ее утолщении и огрубении. Пациенты жалуются на ломкость ногтей и их расслоение, выпадение волос. Однако эти симптомы могут указывать как на нарушения в работе щитовидной железы, так и ряд других эндокринных расстройств.

Диагностика гипотиреоза в пожилом возрасте может быть затруднена из-за того, что изменения состояния кожи, ногтевых пластин и волос часто интерпретируются как нормальные проявления старения организма. Также эти симптомы характерны для вторичных муцинозов, димфостаза, амилоидного лизена. Несмотря на сходства внешний проявлений, механизм развития этих заболеваний различен.

Половая и репродуктивная функции

Частые симптомы гипотиреоза у девушек и женщин – нарушения менструального цикла, его периодичности, болезненности, а также обильности выделений. Заболевание также может проявляться изменениями в груди и мастопатией. Гипотиреоз у женщин в положении повышает риск невынашивания беременности или отслойки плаценты.

У мужчин гипотиреоз нередко приводит к эректильной дисфункции и снижению либидо.

Пищеварение

Клинические симптомы гипотиреоза часто включают разнообразные сбои в работе пищеварительной системы. Пациенты жалуются на снижение аппетита, регулярную тошноту и запоры. Нередко возникают дисфункции желчного пузыря. Эти симптомы могут быть проявлением и других заболеваний, но если они сопровождаются еще какими-либо признаками гипотиреоза, визит к эндокринологу обязателен.

Когнитивные функции и психоэмоциональное состояние

Чем еще коварен гипотиреоз — симптомы могут проявляться в нарушении когнитивных функций. Пациенты сообщают жалобы на забывчивость, рассеянность, сонливость, плаксивость. В 8-18% случаев гипотиреозу сопутствует депрессия.

Нарушения могут проявляться и в снижении чувствительности тканей, в частности полинейропатии и ухудшении рефлексов. При тяжелой форме гипотиреоза и отсутствии терапии возможно снижение интеллектуальных способностей и даже развитие слабоумия. Предупредить их появление можно только с помощью своевременной диагностики.

Дыхательная система

По статистике, от 10 до 80% случаев заболевания сопровождаются синдромом ночного апноэ. Этот симптом более часто встречается у пожилых мужчин. Объяснений, почему именно так проявляется гипотиреоз, два:

  • снижение активности дыхательного центра, приводящее к нарушению вентиляции легких;
  • пропотевание белка в мышцы глотки и языка, которое также сопровождается обструкцией.

По этой причине пациентам с синдромом сонного апноэ показано пройти обследование на предмет наличия нарушений в работе эндокринной системы, в частности щитовидной железы.

Гипотиреоз также приводит к осложнению течения и обострению бронхиальной астмы.

Опорно-двигательный аппарат

Скрытый гипотиреоз щитовидной железы, симптомы которого трудно диагностировать, часто сходен с проявлениями грудного или шейного остеохондроза. Пациенты жалуются на слабость в руках, ощущения покалывания и жжения, неприятные «мурашки» на коже. При гипотиреозе возможна миалгия (мышечные боли) в верхних конечностях.

Нарушения в работе опорно-двигательного аппарата редко связывают со сбоями в работе эндокринной системы. Но если иных причин появления этих симптомов нет (травм, наличия других хронических патологических состояний), целесообразно проверить состояние щитовидной железы.

Сердечно-сосудистая система

При гипотиреозе пациентам назначают плановое проведение ЭКГ. Оно позволяет выявить отклонения в работе сердечной мышцы и сосудов. Характерные последствия гипотиреоза — недостаточность кровообращения, слабый и редкий пульс, сниженное артериальное давление. ЭКГ позволяет не только диагностировать синдром, но также вовремя заметить и предупредить сердечно-сосудистые осложнения.

Один из ранних симптомов гипотиреоза у женщин и мужчин — развитие диастолической артериальной гипертензии. Заболевание сопровождается изменением общего периферического сопротивления кровеносных сосудов. Также гипотиреоз играет не последнюю роль в развитии ишемической болезни.

Методы диагностики

Синдром диагностируют с помощью определения концентрации ТТ, или тиреотропного гормона. У взрослых пациентов его значение в норме варьируется в пределах 0.3-4.2 мкМЕ/мл. Также пациенту назначают исследование для определения Т4 (свободного тироксина).

Лечение

Лечение гипотиреоза в большинстве диагностируемых случаев заключается в пожизненной заместительной терапии. Исключения составляют случаи, при которых нарушение выработки ТТ связано с побочными действиями лекарств или каких-либо других веществ. Препаратом выбора при этом заболевании считается левотироксин натрия.

Состояние пациента с гипотиреозом после назначения терапии будет улучшаться постепенно. Первые признаки улучшения после правильно подобранного лечения наблюдаются не ранее, чем через 2-3 недели. Выраженный терапевтический эффект обычно достигается спустя несколько месяцев.

Важную роль в лечении гипотиреоза играет соблюдение диеты. Пациентам с этим заболеванием рекомендовано снизить потребление легкоусвояемых углеводов — отказаться от хлебобулочных изделий, варенья, меда, джема, сахара.

Не менее важен самоконтроль пациента за своим состоянием. Чтобы вовремя диагностировать вторичный гипотиреоз, полезно вести дневник, регистрируя изменения массы тела, показатели артериального давления и пульса, общее самочувствие. Эта мера помогает снизить риск развития осложнений гипотиреоза и исключить побочное действие гормонозаместительной терапии.

Диагностика и лечение гипотиреоза в Москве

В «Альфа-Центре Здоровья» можно получить консультацию эндокринолога и пройти необходимый комплекс лабораторных исследований. Прием ведется по записи. Работаем ежедневно, без выходных. Звоните!

Субклинический гипотиреоз | Левченко | Проблемы Эндокринологии

Определение и классификация Субклинический гипотиреоз (СГ) — клинический синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется нормальный уровень тиреоидных гормонов в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ [24, 26, 44]. Считается, что значительно повышенный уровень ТТГ свидетельствует уже о манифестном (явном) гипотиреозе, даже если уровень Т4 определяется в пределах нормы [30, 55, 64), что при ТТГ > 10 мЕд/л встречается достаточно редко. Понятия «субклинический гипотиреоз» и «тиреотоксикоз» стали широко использовать в клинической эндокринологии на протяжении последних десятилетий. Предпосылкой к этому стало внедрение высокочувствительного метода определения уровня ТТГ и широкое использование определения свободной фракции Т4. Представление о субклиническом нарушении функции щитовидной железы базируется на характере взаимоотношения продукции ТТГ и Т4, основанном на принципе отрицательной обратной связи. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования. В последнее время начинает широко использоваться следующая классификация гипотиреоза, которая в отличие от предшествующих лишена субъективизма, поскольку базируется преимущественно на данных гормональных исследований. Гипотиреоз по степени тяжести подразделяется на 1. Субклинический (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 в норме). 2. Манифестный (уровень ТТГ повышен, уровень Т4 снижен): а) компенсированный; б) декомпенсированный. 3. Осложненный (кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза). Из классификации следует, что манифестный гипотиреоз и СГ отличаются друг от друга только по уровню Т4: при СГ он в норме, при манифестном — снижен. В обоих случаях определяется повышение уровня ТТГ. Термин «субклинический» в буквальном смысле означает отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания. На самом деле наличие или отсутствие симптомов зависит от внимания врача, ведущего расспрос, и отношения пациента даже к незначительным изменениям в своем организме. Врачи часто не обращают внимания на такие жалобы больного, как небольшое снижение работоспособности, плохое настроение, нарушение сна. Сами больные привыкают к периорбитальным отекам, списывая их на усталость, бессонницу. Пожилые пациенты сонливость, вялость, медлительность, забывчивость, сухость кожи и другие симптомы объясняют возрастными изменениями в организме. Такие симптомы очень часто связывают с гипотиреозом не при первичном осмотре, а уже после обнаружения соответствующих гормональных сдвигов при лабораторном исследовании, которое нередко проводят при отсутствии явных подозрений на гипотиреоз. Аналогичным образом ряд симптомов удается ретроспективно выявить и при СГ. Именно поэтому некоторые авторы считают термин «субклинический» не вполне правильным и предлагают термин «минимальная тиреоидная недостаточность» [47]. Эпидемиология СГ — достаточно распространенное состояние (табл. 1). Он примерно в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин (табл. 2). По данным Фра- мингемского исследования, из обследованных 892 мужчины и 1256 женщин старше 60 лет СГ был выявлен у 126 (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще (7,7% против 3,3%) [66]. СГ встречается в популяции значительно чаще манифестного гипотиреоза. Если распространенность манифестного первичного гипотиреоза со- Табл и ца 1 Распространенность СГ у лиц обоего пола Источник Год публикации Страна Распространенность в популяции, % С. Wang, L. Сгаро [76] 1997 США 1,3-10,3 W. Wiersinga [79] 1995 Нидерланды 6,0 G. Cushing [26] 1993 США 2,5-10 С. Sawin [67] 1995 США 4-8 Таблица 2 Распространенность СГ среди мужчин и женщин Источник Год публикации Распространенность, % женщины мужчины W. Tunbridge и соавт. [72] 1997 7,5 2,8 С. Wang, L. Старо [76] 1997 3,0-13,6 0,7-5,7 J. Staub и соавт. [68] 1992 7,5 3,0 ставляет 0,3-1,1%, СГ встречается у 1,2-15% населения в зависимости от пола и возраста [79]. Р. Drinka и W. Nolten [28] изучали распространенность манифестного гипотиреоза и СГ. Обследовав 434 мужчины и 137 женщин в возрасте 60 лет и старше, авторы выявили манифестный гипотиреоз у 3 мужчин и 2 женщин. СГ был диагностирован у 42 (9,7%) мужчин и 20 (14,6%) женщин. У всех пациентов с манифестным гипотиреозом, а также у 12 (34%) из 35 мужчин и 12 (67%) из 18 женщин с СГ определялись антитиреоидные антитела. У лиц, имеющих высокий уровень ТТГ, антитиреоидные антитела обнаруживаются чаще, чем у лиц с нормальным уровнем ТТГ [35]. За 1 год в 5- 15% случаев СГ переходит в манифестный [79]. Распространенность СГ увеличивается с возрастом. Так, у женщин старше 40 лет СГ обнаруживается в 4,3%, а в возрасте 50-60 лет — в 5,9% случаев [79]. D. Bemben и соавт. [17] изучали распространенность гипотиреоза у пациентов в возрасте от 60 до 97 лет. Из 283 пациентов (205 женщин и 78 мужчин) СГ (ТТГ > 5 мЕд/мл) был выявлен у 14,6% женщин и 15,4% мужчин. По данным 20-летнего Викгемского (Whickham) исследования, риск развития гипотиреоза напрямую зависит от исходного уровня ТТГ [74]. Взаимоотношение риска развития гипотиреоза (Р) и исходного уровня ТТГ описывается следующим уровнением: In{P/(l-P’)}=b0+b] • 1пТТГ+0,027 • возраст(+1,79). 1,79 прибавляется при повышенном уровне антител к щитовидной железе. При уровне ТТГ < 2 мЕд/л Ьо = -5,02; Ь} = 0,3. При уровне ТТГ > 2 мЕд/л Ьо = -6,38; Ь} — 1,97. Так, риск развития гипотиреоза на протяжении последующих 20 лет у женщины 40 лет с уровнем ТТГ 2,1 мЕд/л составляет менее чем 1 к 50. По данным этого исследования, риск развития манифестного гипотиреоза у женщины при условии обнаружения у нее повышенного уровня ТТГ в сочетании с повышенным титром антител к щитовидной железе составляет 4,3% в год, при изолированном повышении уровня ТТГ — 2,6% в год, а при изолированном повышении уровня антитиреоидных антител — всего 2,1 % в год. Диагностика Диагностика СГ проста и конкретна. Единственный критерий, на основании которого ставят этот диагноз, — нормальный уровень Т4 и умеренно повышенный уровень ТТГ (от 4,01 до 10 мЕд/л при норме 0,4-4 мЕд/л). Уровень Т3 никакого значения в диагностике не имеет. Следует заметить, что уровень Т3 при гипотиреозе имеет тенденцию снижаться позже, чем Т4 В ряде случаев при гипотиреозе уровень Т3 может быть даже несколько повышенным в результате компенсаторной активации дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях. Таким образом, необходимым и достаточным исследованием для оценки функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ с помощью высокочувствительных методов [55]. Исследование уровня ТТГ (5,9$) оказывается дороже определения уровня свободного Т4 (4,6$), но более высокая стоимость исследования возмещается, как указывалось, большей клинической информативностью [59]. Распространенность СГ у лиц с антитиреоидными антителами Таблица 3 Источник Год публикации Страна Число обследован- ных с антитиреоид- ними антителами Среди них имели С Г абс. % L. Chiovato и соавт. [22] 1993 Италия 94 27 28,7 R Litta-Modigliani и совт. [55| 1991 Италия 67 20 29,8 F. Matsuzuka и соавт. |56] 1993 Япония 119 16 13,4 М. Hasegawa и соавт. |40] 1990 Япония 181 44 24,3 Т а блица 4 Этиология Этиология СГ достаточно разнообразна и совпадает с таковой для манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев СГ развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита [26, 64, 69]. Это подтверждают работы многих авторов (табл. 3). 1. Szabolcs и соавт. [70] изучали распространенность СГ у пожилых людей в возрасте 78-81 года, проживающих в регионах с различным потреблением йода. Всего было обследовано 346 человек, проживающих в йоддефицитном регионе (Северная Венгрия), в регионе с достаточным потреблением йодированной соли (Словакия) и в регионе с высоким потреблением йода (Восточная Венгрия). Были получены следующие результаты (табл. 4). Приведенные данные еще раз подчеркивают, что умеренный дефицит йода в той или иной местности не сопровождается увеличением распространенности даже СГ. Основной причиной гипотиреоза являются именно аутоиммунные тиреопатии. Здесь следует заметить, что в настоящее время отсутствуют однозначные данные о том, что введение массовой йодной профилактики сопровождается ростом распространенности аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза и что в регионах с умеренным йодным дефицитом аутоиммунные тиреопатии менее распространены, чем в регионах с достаточным потреблением йода. Так, в крупном популяционном исследовании Р. Laurberg и соавт. [51], изучавшем структуру тиреоидной патологии у пожилого населения Ютландии в Дании (регион умеренного йодного дефицита; медиана йодурии 38 мкг/л) и Исландии (регион с достаточным йодным обеспечением; медиана йодурии 150 мкг/л), было показано, что распространенность носительства повышенного титра антитиреоидных антител оказалась в 2 раза выше в йод- дефицитной Ютландии. Исследования, демонстрирующие повышение в популяции распространенности аутоиммунных тиреопатий и декомпенсации функциональной автономии щитовидной железы на фоне массовой йодной профилактики, подчеркивают, что польза йодной профилактики, которая приводит к ликвидации в популяции йоддефицитных заболеваний, значительно превышает ее возможный риск. Другими причинами СГ могут быть ранее перенесенная операция на щитовидной железе или лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза [78]. После операции или лечения радиоактивным йодом остается малое количество функционирующей ткани щитовидной железы, что может привести к развитию СГ. Частота развития ги- Распространенность СГ в регионах с различным потреблением йода (I. Szabols и соавт., 1997) Потребление йода Низкое Достаточное Высокое Медиана йодурии, мкг/л 42 104 239 Регион Северная Венгрия Словакия Восточная Венгрия Распространенность, %: СГ 4,2 10,4 23,9 манифестного гипоти- 0,8 1,5 7,6 рсоза Частота выявления анти- 19,3 24,4 22,8 тиреоидных антител, % потиреоза после операции напрямую зависит от объема хирургического вмешательства. В. Г. Плешков и соавт. [8] выявили четкую закономерность между объемом тиреоидного остатка и уровнем тиреоидных гормонов и ТТГ. СГ был диагностирован при объеме оставленной тиреоидной ткани 4-7 см3 у 8 из 15 женщин. При объеме тиреоидного остатка более 7 см3 гипотиреоз не был выявлен, а при объеме культи менее 4 см3 у всех больных развился гипотиреоз. Хотя сразу после операции часто сохраняется эутиреоз, СГ и манифестный гипотиреоз могут явиться отдаленными последствиями оперативного лечения. В. В. Кучер и А. М. Карякин [6] изучили отдаленные результаты операций на щитовидной железе на протяжении от 2 до 8 лет. У 16,5% из 313 пациентов, оперированных по поводу болезни Грейвса-Базедова (БГБ), был выявлен СГ. Это подтверждает и работа Ю. Б. Кириллова и соавт. [5], которые диагностировали СГ в отдаленном послеоперационном периоде у 11% из 164 прооперированных пациентов с БГБ. В. Busnardo и соавт. 120] изучили отдаленные результаты хирургического лечения БГБ у 93 пациентов в период с 1973 по 1980 г. Через 3 года СГ был диагностирован у 22% пациентов, а через 6 лет — лишь у 9%. СГ может развиваться вследствие вовлечения щитовидной железы в патологический процесс при заболеваниях соседних органов (например, карциноме гортани) |80]. После радиотерапии по поводу злокачественной опухоли головы и шеи также возможно развитие СГ. S. Turner и соавт. |73] показали, что СГ развился у 9,5% из 84 пациентов, которым 5 лет назад была проведена радиотерапия по поводу злокачественной опухоли головы и шеи. D. Liening и соавт. [53] провели сравнительный анализ частоты развития СГ у пациентов после радиотерапии по поводу злокачественной опухоли головы и шеи и после комбинированного лечения (хирургическое лечение и радиотерапия). Результаты были следующими: СГ был выявлен у 26% пациентов после радиотерапии и у 65% после комбинированного лечения. По мнению некоторых авторов, курение может ускорить манифестацию гипотиреоза у больных с антитиреоидными антителами. В. Muller и соавт. [58] обнаружили, что по сравнению с некурящими женщинами у курящих уровень ТТГ в среднем оказался значимо выше (21,3 ± 16,6 мЕд/л против 12,7 ± 7,2 мЕд/л). Кроме того, у курящих определяется более высокий уровень общих липидов и липопротеинов низкой плотности — ЛПНП (на 16 и 28% соответственно). У лиц с явным аутоиммунным тиреоидитом приемом йодсодержащих препаратов (амиодарон, йодид калия) может ускорить манифестацию СГ. Представляет интерес работа W. Reinhardt и соавт. [62]. В исследование было включено 40 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (высокий уровень антител к щитовидной железе в сочетании с характерным изменением ее эхо-структуры) и эутирео- зом, которые проживали в регионе с легким йодным дефицитом. Пациентам назначали йодид калия в суточной дозе 250 мкг сроком на 2-13 мес (в среднем на 4 мес). В контрольную группу вошли 43 аналогичных пациента. В группе, получавшей йодид калия, у 7 пациентов развился СГ, у 1 — манифестный гипотиреоз, у 1 — тиреотоксикоз. После отмены йода функция щитовидной железы нормализовалась у 3 больных с СГ и у 1 пациентки с тиреотоксикозом. В контрольной группе СГ развился только у 1 из 43 больных. Авторы обращают внимание на тот факт, что назначение йодида калия больным с явным аутоиммунным тиреоидитом в относительно небольшой дозе (250 мкг/сут) вызвало не выраженные, но существенные нарушения функции щитовидной железы. По мнению N. Linder и соавт. [54], длительное наружное применение йодсодержащих антисептиков в ряде случаев может привести к развитию СГ. Авторы определили уровни ТТГ у недоношенных младенцев после применения йодсодержащих антисептиков и антисептиков, содержащих хлоргексидин. В первом случае уровень ТТГ составил 15,4 мЕд/л (у 13,7% младенцев уровень ТТГ превышал 30 мЕд/л), во втором — 7,8 мЕд/л. Также была выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ и площадью дезинфекции йодсодержащими антисептиками. Таблица 5 Депрессии при СГ Источник Год публикации Страна Распространенность депрессий, при СГ улиц контрольной группы (без С Г) R. Howland [42] 1993 США 52 8-17 J. Haggerty и соавт. [37] 1993 США 56 20 R. Kraus и со- авт. [48) 1997 США 38 6 В некоторых случаях невозможно выявить этиологию СГ даже с использованием всех доступных методов. Клиническая картина О клинической картине СГ можно говорить только ретроспективно, поскольку, как правило, выраженная клиническая симптоматика отсутствует либо она неспецифична. Имеющиеся жалобы связываются с гипотиреозом только после обнаружения гормональных изменений. Хотя по определению СГ асимптоматичен, у 25-50% пациентов наблюдаются умеренные, но характерные для гипотиреоза признаки [26]. При СГ выявлены нарушения со стороны многих органов и систем. Нервная система Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов в организме. Это проявляется подавленным настроением, необъяснимой тоской, выраженной депрессией (табл. 5). R. Joffe и A. Levitt [44] обследовали 139 пациентов с униполярной депрессией. У 19 из них был диагностирован СГ. Авторы пришли к выводу о том, что депрессия при СГ отличается от таковой без С Г присутствием чувства паники и более «бедным» ответом на лечение антидепрессантами. Исследование R. Howland [42] подтверждает связь между гипотиреозом и рефрактерной к лечению депрессией. У 52% пациентов с депрессией, рефрактерной к лечению, был диагностирован СГ. При СГ снижается познавательная функция, ухудшаются память и внимание, явно или скрыто снижается интеллект [38]. F. Monzani и соавт. [57] в своих работах оценивали нейропсихологические и поведенческие особенности у больных с СГ и в контрольной группе. При оценке по шкале Векслера (Wechsler Memory Scale) авторы обнаружили снижение памяти (MQ = 89,1 ± 2,9; р = 0,002) у пациентов с СГ. Определение индекса Кроуна и Криспа (Crown and Crisp Experiential Index) показало незначительное различие по шкалам истерии (р = 0,03), беспокойства (р = 0,05), соматических нарушений (р> = 0,0005) и депрессии (р = 0,002) у больных СГ и в контрольной группе. В целом индекс Кроуна и Криспа был выше у больных СГ (42,0 ± 3,8; р — 0,005). После назначения заместительной терапии L-тироксином эти нарушения исчезли. 1. Baldini и соавт. [15] обнаружили у больных СГ ухудшение логической памяти (по сравнению с больными с эутиреоидным зобом) и не выявили у них аффективных нарушений. По мнению многих авторов, СГ не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний [42, 44]. Сердечно-сосудистая система и липидный обмен Существует много работ, посвященных влиянию СГ на липидный обмен и состояние сердечнососудистой системы. При биохимическом исследовании у больных СГ выявляется дислипопротеине- мия. В. Л. Воронцов и соавт. [2] выявили повышенный уровень ТТГ у 12,56% пациентов, страдающих гиперлипидемией. По сравнению со здоровыми лицами у пациентов с СГ снижен уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышен уровень ЛПНП, триглицеридов (ТГ), общего холестерина, увеличен индекс атерогенности [27, 61, 68]. A. Gupta и R. Sinha [36] обнаружили более высокий уровень холестерина у пациентов с СГ по сравнению со здоровыми лицами (192,13 ± 47,40 и 157,63 ± 37,69 мг% соответственно). A. Kung и соавт. [49] выявили нарушения липидного обмена у 50% больных СГ по сравнению с 20,8% в контрольной группе: повышение уровней аполипопротеина А-1 и аполипопротеина В, повышенное отношение уровня общего холестерина к уровню холестерина ЛПВП и соотношение уровней холестерина ЛПНП и ЛПВП. Уровень ТТГ положительно коррелировал с соотношением уровней общего холестерина и холестерина ЛПВП. По данным D. Pallas и соавт. [61], у 22 (25%) из 87 человек с гиперхолестеринемией тест на антитиреоидные антитела был положительным по сравнению с 5 (6%) в контрольной группе. Кроме того, у 8 человек с гиперхолестеринемией был выявлен СГ (ТТГ больше 5 мЕд/л), ранее не диагностированный. У пациентов с гиперхолестеринемией уровень ТТГ в среднем был выше, чем в контрольной группе, даже после исключения лиц с повышенными титрами антитиреоидных антител. Была найдена положительная корреляция между уровнями холестерина и ТТГ. В. Л. Воронцов и О. И Смирнова [3] в своей работе отметили высокий риск развития атеросклероза при гипотиреозе у лиц в возрасте 50 лет и старше, причем у мужчин он оказался выше, чем у женщин. Гиперхолестеринемия при СГ не поддается лечению диетой, статинами и другими гиполипидемическими препаратами, при этом эффективно корригируется при назначении препаратов тиреоидных гормонов. Помимо изменений липидного обмена, при СГ выявляется снижение уровня эндотелиальной вазодилатации (маркера раннего атеросклероза). J. Lekakis и соавт. [52] с помощью высокоразрешающего УЗИ установили отрицательную корреляцию между эндотелийзависимой вазодилатацией и уровнем ТТГ. Эндотелиальная вазодилатация была самой высокой у лиц с уровнем ТТГ в пределах 0,4-2,0 мЕд/л (11,8 ± 2,7%), ниже — при уровне ТТГ от 2,01 до 4,0 мЕд/л (6,8 ± 2,9%), еще ниже — у пациентов с СГ и уровнем ТТГ 4,0-10,0 мЕд/л (5,2 ± 6,2%) и самая низкая — у пациентов с уровнем ТТГ более 10,0 мЕд/л. Е. Nystrom и соавт. [60] в своем исследовании показали, что у пациентов с СГ отмечается удлинение интервалов между систолами, но после назначения L-тироксина отмечается положительная динамика. Для СГ характерны и другие кардиоваскулярные расстройства: альтерация в систолу, нарушение ритма и проводимости [64]. По мнению некоторых авторов, довольно часто единственным клиническим проявлением гипотиреоза являются нарушения ритма и проводимости, нередко «резистентные» к антиаритмической терапии [1]. Интересна работа Л. А. Панченковой и соавт. [7], которые оценивали состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС с СГ и при эути- реозе. Авторы отметили большее количество эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и большее значение максимальной глубины депрессии сегмента ST в течение суток у больных ИБС с СГ по сравнению с пациентами с эутиреозом (15,3 против 2,6 и 1,16 против 0,43 соответственно). Кроме того, в группе больных ИБС в сочетании с СГ были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда в 50% случаев и существенное повышение показателей диастолического артериального давления. Репродуктивная система Гипотиреоз является частой причиной вторичной гиперпролактинемии. Сочетание первичного гипотиреоза с гиперпролактинемическим гипогонадизмом известно в литературе под названием синдрома Ван Вика-Росса-Геннеса. Классическое объяснение феномена гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе заключается в том, что сниженный уровень тиреоидных гормонов вызывает по принципу «обратной связи» гиперпродукцию тиролиберина, что приводит к повышению секреции не только ТТГ, но и пролактина. Частота развития гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе, поданным разных авторов, представлена в табл. 6. Даже СГ может явиться причиной развития нарушения менструальной функции и бесплодия [75]. Е. А. Соснова и И. П. Ларичева [10], обследуя женщин репродуктивного возраста с гипотиреозом различной степени тяжести, не выявили корреляционной связи между уровнями ТТГ, Т4 и пролактина. В противоположность этому В. В. Потин и соавт. [9] установили корреляционную связь между уровнем ТТГ и концентрацией пролактина и между уровнем Т4 и концентрацией пролактина у женщин с нормопролактинемией и первичным гипотиреозом, в то время как у пациенток с гиперпролактинемией такая связь отсутствовала. М. Bals-Pratsch и соавт. [16] выявили СГ у 29 из 118 пациенток с бесплодием. A. Tolino и соавт. [71] обследовали 25 женщин (в возрасте 22-26 лет) с бесплодием и гиперпролактинемией. Среди обследованных у 7 (28%) женщин был обнаружен СГ. Изменения других органов и систем При гипотиреозе закономерно развиваются изменения картины крови, наиболее часто гипохромная анемия. В работе L. Duntas и соавт. [29] гипо- Таблица 6 Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе Источник Год публика ции Гиперпролактинемия у пациентов с гипотиреозом, % Р. Contreras и соавт. [23] 1981 88 при спонтанном, 33 при послеоперационном S. Franks и соавт. [31] 1975 57 К. Katevuo и соавт. [45] 1985 25 хромная анемия была обнаружена в 15,7-29,8% случаев. М. Centanni и соавт. [21] обнаружили взаимосвязь между внутриглазным давлением и СГ. Всего было обследовано 29 пациентов с СГ и 24 пациента контрольной группы. У пациентов с гипотиреозом внутриглазной давление в обоих глазах было выше по сравнению с таковым у лиц контрольной группы. G. Benfari и соавт. [18] установили связь между СГ и повышенным риском развития отека Рейнке. Из 28 обследованных пациентов, имеющих полипозную дистрофию голосовых связок, у 22 был диагностирован СГ. В ряде других работ у пациентов с СГ были выявлены повышенная утомляемость мышц, миалгии, мышечные подергивания [19], снижение рефлекса стремечка (акустический рефлекс) [34]. Лечение В связи с тем что при СГ уровень свободного Т4 остается в пределах нормы, возникает закономерный вопрос о том, есть ли необходимость в дополнительном назначении Т4 с целью нормализации уровня ТТГ. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, необходимо решить, является ли СГ патологией или это только лабораторный феномен. По мнению Р. Флетчера и соавт. [11], существует 3 критерия оценки какого-либо состояния как патологического. 1. Патология — это необычное состояние. Если привести в качестве примера такое заболевание, как сахарный диабет, то уровень гликемии в цельной капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л для абсолютно здоровых людей нехарактерен. 2. Патология — это болезнь. При гликемии натощак более 6,1 ммоль/л уже могут встречаться поздние осложнения диабета. 3. Патология — значит поддающаяся лечению. В нашем примере нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование поздних осложнений. Соответствует ли СГ этим критериям заболевания? Судя по всему, да. Во-первых, повышение уровня ТТГ более 4 мЕд/л — это необычное состояние, поскольку уровень ТТГ, равный 4 мЕд/л, встречается не более чем у 5% здоровых людей. Кроме того, у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в нижних пределах нормальных значений этого показателя. Сам по себе повышенный уровень ТТГ никакого патологического значения не имеет, но он является маркером снижения секреторной способности щитовидной железы. Как мы уже говорили, уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже при минимальном снижении уровня Т4 отмечается многократное повышение уровня ТТГ. Кроме того, у лиц с повышенным уровнем ТТГ чаще выявляются высокие уровни антитиреоидных антител. В соответствии со вторым критерием, как было показано выше, уже при СГ выявляются нарушения со стороны различных органов и систем. И, наконец, в-третьих, многочисленные исследования показали, что назначение заместительной терапии L-тироксином уже на стадии СГ приводит к нормализации описанных метаболических сдвигов. R. Arem и W. Patsch [14] в процессе лечения 13 пациентов с СГ отметили снижение уровней атерогенных липопротеидов. Уже через 2 мес после назначения L-тироксина снизились уровни общего холестерина (с 213 ± 12 до 186 ± 12 мг/дл) и ЛПНП (со 143 ± 12 до 112 ± 12 мг/дл). При назначении заместительной терапии тироксином пациентам с СГ отмечаются улучшение памяти и познавательных функций (MQ = 99,9 ± 4,0 против MQ = 89,1 ± 2,9), исчезновение чувства беспокойства (р = 0,04 против р — 0,002) [57]. В случае повышения внутриглазного давления при СГ после назначения L-тироксина оно снижалось [21]. D. Cooper и соавт. [24] обследовали 33 пациентов с СГ в двойном слепом плацебо-контролируе- мом исследовании в течение года. В группе пациентов, получавших L-тироксин, показатели липидного обмена и продолжительность систолы не изменились, но у 5 пациентов, у которых исходно нарушения были более выраженными, длительность систол нормализовалась. Улучшение наступило у 8 из 14 пациентов, получающих L-тироксин, и у 3 из 12, получавших плацебо. По мнению D. Cooper и соавт., назначение L-тироксина целесообразно больным СГ с нарушенной сократительной функцией миокарда или с симптомами, характерными для гипотиреоза. E. Nystrom и соавт. [60] провели рандомизированное испытание, в котором изучали применение L-тироксина у 20 женщин старше 50 лет с уровнем ТТГ 4-15 мЕд/л. Через 6 мес средний показатель по шкале выраженности симптомов улучшился на 1,81 балла, что соответствовало исчезновению 1 симптома у 1 больного. По представленным объективным и субъективным данным состояние 4 (24%) из 19 больных, получавших L-тироксин, улучшилось, а 2 (12%) — ухудшилось. В двойном слепом рандомизированном исследовании R. Jaeschke и соавт. [43] участвовали 37 пациентов, получавших L-тироксин или плацебо. Одной из целей работы была оценка качества жизни, связанного с заболеванием (health-related quality of life). Через 6 мес в группе, получавшей L-тироксин, у 8 больных наступило улучшение, у 3 — ухудшение качества жизни, состояние остальных 5 больных не изменилось. В группе плацебо объективное улучшение отмечено у 11 больных, ухудшение — у 1, состояние 4 больных не изменилось. Через 11 мес в группе, получавшей L-тироксин, наблюдалось небольшое, но значимое улучшение кратковременной памяти, однако показатели по шкале Купера (Cooper) и качество жизни не изменились. Одним из аргументов против назначения терапии L-тироксином при СГ являются данные о том, что больные, получающие препараты тиреоидных гормонов, имеют повышенный риск развития остеопороза [39]. D. Ross [63] в своих работах приводит данные о том, что при краткосрочном (6- 12 мес) лечении манифестного гипотиреоза плотность кости снижается на 5-13%. В одном из его исследований изучали минеральную плотность костной ткани (МПК) у 17 женщин постменопау- зального возраста с СГ. В группе пациенток, получавших терапию L-тироксином (72 ± 27 мкг), уровень ТТГ был несколько выше (9,8 ± 3,3 мкЕд/мл против 8,4 ± 2,7 мкЕд/мл), чем в группе женщин, не получавших заместительной терапии. Через 14 мес от начала исследования МПК уменьшалась на 1,8 ± 3,2% в группе женщин, не получавших терапии, и на 0,5 ± 4,1% у пациенток, принимающих L-тироксин. При денситометрии поясничного отдела позвоночника у нелеченых пациенток отмечалось снижение МПК на 0,7 ± 2,9%, а у пациенток, получающих заместительную терапию, плотность кости повысилась на 0,1 ± 4,75%. Следовательно, назначение заместительной терапии L-тироксином при СГ не приводит к краткосрочному снижению МПК, которое может наблюдаться после назначения заместительной терапии при манифестном гипотиреозе. Многие исследователи, такие как G. Fenzi [30], М. Surks и Е. Ocampo [69], A. Weetman [77], М. Da- nese [27] и др., во всех случаях СГ рекомендуют назначение заместительной терапии. Другие авторы относятся к этому более консервативно. Например, М. Samuels [65] подходит к этой проблеме двойственно, т. е. рекомендует лечение L-тироксином, но не во всех случаях, а в зависимости от конкретной клинической ситуации. Некоторые авторы даже в отсутствии гиперхолестеринемии и других показаний предлагают проведение пробного курса заместительной терапии тироксином. Они рассчитывают на то,что самочувствие больных улучшится, у них прибавятся силы, улучшится настроение. При этом предполагается, что уровень Т4 до лечения недостаточен для поддержания эутиреоза (даже если Т4 находится в пределах популяционной нормы). К сожалению, в этой ситуации трудно отличить эффект собственно L-тироксина от психогенного эффекта лечебного вмешательства. Поэтому многие авторы не рекомендуют назначать L-тироксин при бессимптомном гипотиреозе, а предпочитают наблюдать за пациентом, проверяя функцию щитовидной железы каждые 4-6 мес. Заместительная терапия назначается в том случае, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень Т4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза [4]. Такой подход позволяет избежать назначения L-тироксина при заболеваниях, сопровождающихся транзиторным гипотиреозом, например, при молчащем (безболевом) тиреоидите, который, как и СГ, может не иметь никаких клинических проявлений. Стойкое повышение уровня ТТГ будет свидетельствовать о стойком СГ. Следует заметить, что назначение заместительной терапии тироксином уже при первом выявлении СГ может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В этой ситуации пациент нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием щитовидной железы. Попытки врача отменить терапию тироксином могут встретить активное сопротивление такого пациента. В связи с этим мы не рекомендуем назначение заместительной терапии до тех пор, пока не будет выявлен стойкий характер СГ. Как будет сказано ниже, исключение в этом плане могут составлять беременные женщины. Веским основанием для назначения Т4 может быть сочетание СГ с увеличением объема щитовидной железы и высоким титром циркулирующих антитиреоидных антител [13]. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг на 1 кг массы в день (50-75 мкг). При явном увеличенйи щитовидной железы речь может идти о супрессивной терапии L-тироксином, целью которой является подавление уровня ТТГ до нижней границы нормы. Если назначение тироксина молодым пациентам с СГ особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная терапия СГ у пожилых пациентов, у которых это состояние чаще всего и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. Совершенно очевидно, что не всякая даже явная патология требует терапевтического вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда это вмешательство несет больший риск для пациента, чем сама болезнь. В этом плане наиболее опасно назначение L-тироксина больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь с аритмиями сердца. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-тироксина, препарат назначают в минимальной исходной дозе под контролем показателей гемодинамики. Скрининговое обследование Если мы признаем важное клиническое значение СГ, то закономерно возникает вопрос о необходимости его активного выявления. Как неоднократно указывалось, СГ не имеет специфичных клинических проявлений, поэтому его диагностика по сути подразумевает определение уровня ТТГ без особых оснований, т. е. возникает вопрос о целесообразности скринингового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. То же самое относится не только к СГ, но и к манифестному гипотиреозу, который имеет много клинических «масок», в связи с чем его клиническая диагностика бывает затруднительной. В 1-й год от начала заболевания правильный диагноз ставят в 34% случаев, а у 9% больных до начала адекватного лечения проходит более 10 лет [12]. Единого мнения о целесообразности скрининга на гипотиреоз или, в более общей формулировке, на нарушение функции щитовидной железы у взрослых нет. Основным вопросом является экономическая эффективность поголовного исследования уровня ТТГ у взрослого населения. A. Weetman [77] не рекомендует подвергать скринингу все здоровое взрослое население, в то время как М. Danese и соавт. [27] утверждают, что скрининговое обследование обойдется дешевле, чем лечение последствий вовремя не диагностированного гипотиреоза и рекомендует проводить скрининговое обследование у женщин старше 35 лет и у всех мужчин старше 50. В 1998 г. был опубликован обзор Кокрановского общества, посвященный скринингу нарушений функции щитовидной железы у взрослых, составленный М. Hefland и С. Redfern [41]. Обзор выпол- нен на основании 33 исследований, 23 из которых были контролируемыми. Результаты многих этих работ цитировались нами выше. Проанализировав этот материал, авторы систематического обзора делают вывод о том, что эффективность лечения субклинических нарушений функции щитовидной железы пока не доказана. При объединении результатов нескольких рандомизированных исследований выяснилось, что среди больных СГ, которые имеют хотя бы один клинический симптом гипотиреоза, доля тех, кому лечение может принести пользу, колеблется от 0 до 28%. В результате применения L-тироксина выраженность симптомов гипотиреоза может уменьшиться у 1 из 8,3 женщины с уровнем ТТГ > 10 мЕд/л (1 из 519 женщин, прошедших скрининговое обследование). Используя скрининг, развитие явного гипотиреоза в течение 5 лет можно предотвратить у каждого 2-го больного с таким уровнем ТГГ (у 1 из 112 лиц, подвергнутых скринингу). При уровне ТТГ более 10 мЕд/л и повышенном исходном уровне холестерина последний может быть снижен на 8%. Скрининговая диагностика может принести пользу каждому 250-му обследованному. Чтобы предупредить 1 случай развития явного гипотиреоза в течение 5 лет, необходимо подвергнуть скринингу 100-333 лиц и лечить 4,3-14,3 больного. В этом обзоре изучалась эффективность скрининга как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза. В связи с этим рекомендации распространяются на скрининг любых нарушений функции щитовидной железы. Авторы систематического Кокрановского обзора рекомендуют определение уровня ТТГ всем женщинам старше 50 лет, обратившимся к врачу. Если уровень ТТГ не определяется либо составляет 10 мЕд/л и более, необходимо определить уровень свободного Т4, поскольку у каждой 71-й женщины старше 50 лет имеются нераспознанные явные нарушения функции ЩЖ, поддающиеся лечению. Женщинам моложе 50 лет и мужчинам скрининговое обследование не показано, поскольку в этих группах распространенность явных, но нераспознанных нарушений функции ЩЖ низка. В заключение авторы обзора указывают на то, что имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать лечение СГ или, наоборот, отказаться от него. Результаты рандомизированных испытаний, посвященных этой проблеме, неоднозначны. В комментариях к этому систематическому обзору D. Cooper [25] указывает, что его авторы не включили в анализ часть работ, которые могли бы сказаться на результатах метаанализа в пользу скрининга, в том числе работы самых последних лет. В 2000 г. были опубликованы рекомендации по диагностике нарушений функции щитовидной железы Американской тиреоидологической ассоциации. Последняя рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте старше 35 лет с интервалом 5 лет [50]. Сторонником скрининга гипотиреоза у взрослых является D. Koutras |47]. Предлагается следующий вариант скрининга. 1. Определение уровня ТТГ должно проводиться у всех женщин старше 35 лет и мужчин старше 50 лет. 2. Если уровень ТТГ < 0,40 мЕд/л, необходимо определение уровней Т4 и Т3для решения вопроса, о каком варианте тиреотоксикоза идет речь — субклиническом или явном. 3. Если уровень ТТГ составляет от 0,41 до 2,00 мЕд/л, дальнейшее определение уровня ТТГ проводится с интервалом 5 лет. 4. Если уровень ТТГ составляет от 2,01 до 5,00 мЕд/л, определяются антитиреоидные аутоантитела и Т4. А. Если уровень ТТГ находится в пределах 2,01-5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные антитела положительный, L-тироксин предлагается назначать тем, у кого ТТГ > 3,00 мЕд/л; при уровне ТТГ 2,01-3,00 мЕд/л исследование повторяется с интервалом 1-2 года. Б. Если уровень ТТГ 2,01-5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные аутоантитела отрицательный, следует повторить анализы через 6 мес. Если уровень ТТГ превысит 4,00 мЕд/л более чем в 2 исследованиях, предлагается назначение L-тироксина как при гипотиреозе. Если уровень ТТГ составит 2,01 — 4,00 мЕд/л, обследование предлагается повторять каждые 1-2 года. 5. Если уровень ТТГ превышает 5,00 мЕд/л, рекомендуется заместительная терапия L-тироксином. Тем не менее, с одной стороны, необходимо помнить о неоднозначных данных систематического Кокрановского обзора, а с другой — иметь в виду, что скрининг любого заболевания является проблемой национального здравоохранения, а не вопросом, который должен решать для себя отдельный врач. Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации во многом подразумевают систему страховой медицины США и, вероятно, позволят страховым компаниям внести определение уровня ТТГ в список рутинных исследований. Если принять во внимание тот факт, что одно исследование уровня ТТГ стоит около 5 долларов США, а скринингу рекомендуется периодически подвергать все взрослое население страны, рекомендовать скрининговое определение уровня ТТГ у взрослого населения при имеющейся в России экономической ситуации невозможно. Значительно более актуальной в области тиреоидологии социальной проблемой являются организация неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и массовая йодная профилактика и мониторинг йод- дефицитных заболеваний. Если вопрос о целесообразности тотального скрининга гипотиреоза у взрослых остается открытым, необходимость периодического исследования уровня ТТГ в группах риска развития гипотиреоза признается большинством исследователей. К факторам риска развития гипотиреоза можно отнести наличие антитиреоидных антител, эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания, облучение в анамнезе, любую патологию щитовидной железы или ее лечение в анамнезе, сахарный диабет, неустойчивость настроения, депрессивные состояния, снижение памяти, гиперхолестеринемию и гиперлипидемию, гиперпролактинемию, бесплодие, нарушения менструального цикла, снижение слуха, хромосомные аномалии (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфелтера), прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (литий, амиодарон и др.), отек Рейнке, анемии, миалгии, миопатии. Ситуацией, в которой необходимость назначения заместительной терапии L-тироксином не вызывает сомнений, является обнаружение субклинического гипотиреоза у беременных женщин. Популяционные исследования показали, что при скрининговом исследовании функции щитовидной железы СГ был выявлен у 2,5% женщин на ранних сроках беременности |46]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что даже СГ во время беременности сопровождается высоким риском пороков развития у плода и акушерских осложнений. В связи с этим большинство исследователей признают необходимость скринингового исследования уровня ТТГ и антител к пероксидазе тироцитов у всех беременных [32]. По мнению большинства экспертов, лечение СГ во время беременности не должно ничем отличаться от лечения манифестного гипотиреоза. При выявлении у беременной женщины как манифестного гипотиреоза, так и СГ ей сразу показано назначение полной заместительной дозы L-тироксина [33]. Число специалистов, придерживающихся концепции о необходимости лечения СГ, растет. Тем не менее окончательный ответ на вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии при СГ могут дать крупные контролируемые исследования, которые до настоящего времени не проводились.

1. Ванин Л. И., Котова Г. А., Соколов С. Ф. // Материалы Юбилейной конференции, посвящ. 200-летию Российской военно-медицинской академии. — Томск, 1999. — С. 357-358.

2. Воронцов В. Л., Смирнова О. И., Гасимен В. С. // Клин, вестн. — 1996. — № 4. — С. 51-53.

3. Воронцов В. Л., Смирнова О. И. // Там же. — 1997. — № 2. — С. 64-67.

4. Гершман Д. // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — М., 1999. — С. 550-570.

5. Кириллов Ю. Б., Аристархов В. Г., Пантелеев И. В. // Вестн. хир. — 1994. — № 3-4. — С. 66-68.

6. Кучер В. В., Карякин А. М. // Мед. журн. Чувашии. — 1994 — № 2. — С. 29-30.

7. Панченкова Л. А., Трошина Е. В., Юркова Т. Н. и др. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX- XXI. — М., 1999. — С. 39-41.

8. Плешков В. Г., Тимофеев Ю. И., Барсуков А. Н. и др. Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997. — С. 223-225.

9. Потин В. В., Юхлова Н. А., Бескровный С. В. // Пробл. эндокринол. — 1989. — № 1. — С. 44-48.

10. Соснова Е. А., Ларичева И. П. // Акуш. и гин. — 1990. — № 4. — С. 38-42.

11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М., 1998. — С. 52-56.

12. Эгарт Ф. М., Камалов К. Г., Васильева Е. В. и др. // Пробл. эндокринол. — 1991. — № 5. — С. 4-7.

13. Adlin К // Am. Fam. Physician. — 1998. — Vol. 57, N 4. — Р. 776-780.

14. Arem R., Putsch W. // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150, N 10. — P. 2097-2100.

15. Baldini I. M., Vita A., Mauri M. C. et al. // Prog. Neuropsy- chopharmacol. Biol. Psychiatry. — 1997. — Vol. 21, N 6. — P. 925-935.

16. Bals-Pratsch M., Schoher O., Hanker J. P. et al. // Zbl. Gynakol. — 1993. — Bd 115, N 1. — S. 18-23. Bemben D. A., Hamm R. M., Morgan L. et al. // J. Fam. Pract. — 1994. — Vol. 38, N 6. — P. 583-588.

17. Benfari G., Carluccio E, Murgiano S., Lentini A. // An. Otorri- nolaringol. Ibero Am. -1992. — Vol. 19, N 5. -P. 485-491.

18. Beyer I. W., Karmali R., Demeester-Mirkine N. et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 83, N 5. — P. 1823.

19. Busnardo B., Girelli M. E., Rubella D. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 1988. — Vol. 11, N 5. — P. 371-374.

20. Centanni M., Cesareo R., Verallo O. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1997. — Vol. 136, N 6. — P. 581-582.

21. Chiovato L., Bassi P., Santini F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993. — Vol. 77, N 6. — P 1700-1705.

22. Contreras P., Generini G., Michelsen H. et al. //J. Clin. Endocrinol. — 1981. — Vol. 53, N 5. — P. 1036-1039.

23. Cooper D. S., Halpern R., Wood L. C. et al. // Ann. Intern. Med. — 1984. — Vol. 101, N 1. — P. 18-24.

24. Cooper D. S. // Ibid. — 1998. — Vol. 129. — P. 135-138.

25. Cushing G. W. // Postgrad. Med. — 1993. -Vol. 94, N 1. — P. 95-97.

26. Danese M. D., Powe N. R., Sawin С. T., Ladenson P. W. // J. A. M. A. — 1996. — Vol. 276. — P. 285-292.

27. Drinka P. J., Nolten W. E. // Sth. Med. J. — 1990. — Vol. 83, N 11. — P. 1259-1261, 1265.

28. Duntas L. H., Papanastasiou L., Mantzou E., Koutras D. A. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 1999. — Vol. 107, N 6. — P. 356-360.

29. Fenzi G., Salvatore D., Riu S. et al. // The Thyroid and Age: Merck European Thyroid Symposium. — Stuttgart, 1998. — P. 305-314.

30. Franks S., Murrey M. A., Jequier A. et al. // Clin. Endocrinol. — 1975. — Vol. 4. — P. 597-607.

31. Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 9, N 10. — P. 403-411.

32. Glinoer D. // Thyroid. — 1998. — Vol. 8, N 9. — P. 859-864.

33. Goulis D. G., Tsimpiris N., Delaroudis S. et al. // Ibid. — P. 583-587.

34. Gray R. S., Barsey D. Q., Seth J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1980. — Vol. 50. — P. 1034-1037.

35. Gupta A., Sinha R. 5′. // J. Assoc. Physicians India. — 1996. — Vol. 44, N 8. — P. 546, 551-553.

36. Haggerty J., Stern R. A., Mason G. A. et al. // Am. J. Psychiat. — 1993. — Vol. 150, N 3. — P 508-510.

37. Haggerty J., Prange A. // Annu. Rev. Med. — 1995. — Vol. 46. — P. 37-46.

38. Hart I. R. 11 Hosp. Pract. — 1995. — Vol. 30, N 1. — P. 43- 50.

39. Hasegawa M., lino S., Ito K. // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. — 1990. — Vol. 66, N 3. — P. 207-217.

40. Hefland M., Redfern С. C. // Ann. Intern. Med. — 1998. — Vol. 129. — P. 144-158.

41. Howland R. H. // J. Clin. Psychiat. — 1993. — Vol. 54, N 2. -P. 47-54.

42. Jaeschke R., Guyatt G., Gerstein H. et al. // J. Gen. Intern. Med. — 1996. — Vol. 11. — P. 744-749.

43. Joffe R. T, Levitt A. J. // Psychoneuroendocrinology. — 1992. — Vol. 17, N 2-3. — P. 215-221.

44. Katevuo K., Valimaki M., Keenen L. et al.// Clin. Endocrinol. — 1985. — Vol. 21. — P. 617-621.

45. Klein R. Z., Haddow J. E., Faix J. D. et al. // Ibid. — 1991. — Vol. 35, N 1. — P. 41-46.

46. Koutras D. A. //Thyroid Int. — 1999. — N 3.

47. Kraus R. P., Phoenix E., Edmonds M. W. // J. Clin. Psychiat — 1997. — Vol. 58, N 6. — P. 266-270.

48. Kung A. W. C, Pang R. W. C, Janus E. D. // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 445-449.

49. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1573-1575.

50. Laurberg P., Pedersen К M., Hreidarsson A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 83, N 3. — P. 765-769.

51. Lekakis J., Papamichael C., Alevizaki M. et al. // Thyroid. — 1997. — Vol. 7, N 3. — P. 411-414.

52. Liening D. A., Duncan N. O., Blakeslee D. B., Smith D. B. // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1990. — Vol. 103, N 1 — P. 10-13.

53. Linder N., Davidovitch N., Reichman B. et al. // J. Pediatr — 1997. — Vol. 131, N 3. — P. 434-439.

54. Litta-Modignani R., Barantani E, Mazzotari M. et al. // Ann. Ital. Med. Int. — 1991. — Vol. 6, N 4. — P. 420-426.

55. Matsuzuka E, Miyauchi A., Katayama S. et al. // Thyroid. — 1993. — Vol. 3, N 2. — P. 93-99.

56. Monzani Е, Del Guerra Р., Caraccio N. ct al. // J. Clin. Invest. — 1993. — Vol. 71, N 5. — P. 367-371.

57. Muller B., Zulewski H., Huber P. et al. // N. Engl. J. Med. — 1995 — Vol. 333, N 15. — P. 964-969.

58. Nordyke R. A., Reppun T. S., Madanay L. D. et al. // Arch. Intern. Med. — 1998. — Vol. 158, N 3. — P. 266-272.

59. Nystrom E., Caidahl K., Eager G. et al. // Clin. Endocrinol. — 1988. — Vol. 29, N 1. — P. 63-75.

60. Pallas D., Koutras D. A., Adamopoulos P. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 1991. — Vol. 14, N 9. — P. 743-746.

61. Reinhardt W., Luster M., Rudorff К. H. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 139, N 1. — P. 14-15.

62. Ross D. S. I/ Thyroid. — 1994. — Vol. 4, N 3. — P. 319-326.

63. Ross D. S. 11 The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text / Eds L. E. Braverman, R. D. Utiger. — 7-th Ed. — Philadelphia, 1996. — P. 1010-1015.

64. Samuels M. H. // Thyroid. — 1998. — Vol. 9. — P. 803-813.

65. Saiv/л С. T, Castelli W. P., Hershman J. M. et al. // Arch. Intern. Med. — 1985. — Vol. 145. N 8. — P. 1386-1388.

66. Sawin С. T. // Clin. Geriatr. Med. — 1995. — Vol. 11, N 2. — P. 231-238.

67. Staub J. J., Althaus B. U., Engler H. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 92, N 6. — P. 631-642.

68. Surks M. I., Ocampo E. // Ibid. — 1996. — Vol. 100. — P. 217-223.

69. Szabolcs I., Podoba J., Feldkamp J. et al. // Clin. Endocrinol. — 1997. — Vol. 47, N 1. — P. 87-92.

70. Tolino A., Nicotra M., Romano L. et al. // Acta Eur. Fertil. — 1991. — Vol. 22, N 5. — P. 275-277.

71. Tunbridge W. M. G., Evered D. C., Hall R. et al. // Clin. Endocrinol. — 1977. — Vol. 7. — P. 481-493.

72. Turner S. L., Tiver K. W., Boyages S. C. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1995. — Vol. 31, N 2. — P. 279-283.

73. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43, N 1. — P. 55-68.

74. Vierhappes H. // Acta Med. Aust. — 1997. — Vol. 24, N 4. — P. 133-135.

75. Wang C., Crapo L. M. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1997. — Vol. 26. — P. 189-218.

76. Weetman A. P. // Br. Med. J. — 1997. — Vol. 314. — P. 1175-1178.

77. Wesche M. F., Tiel-V-Buul M. M., Smits N. J., Wiersinga W. M. I I Eur. J. Endocrinol. — 1995. — Vol. 132, N 1. — IP. 86-87.

78. Wiersinga W. M. // Neth. J. Med. — 1995. — Vol. 46, N 4. — P. 197-204.

79. Yuen A. P., Wei W. L, Lam К. H., Но С. M. // Clin. Otolaryngol. — 1995. — Vol. 20, N 2. — P. 145-149.


Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? | Мельниченко

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции, зачастую их основные симптомы напоминают другие заболевания, и основным методом верификации нарушений функции железы является лабораторное определение уровня тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов (Т4 и Т3). Уровень ТТГ является наиболее чувствительным маркером функции ЩЖ и в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Зачастую оценка тестов функционального состояния щитовидной железы не вызывает трудностей, но для правильной интерпретации результатов исследования необходимо помнить следующее.

  • Регуляция работы гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси осуществляется по принципу логарифмической отрицательной обратной связи. Клетками гипоталамуса синтезируется в воротную систему гипофиза тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). ТРГ стимулирует выработку в клетках гипофиза ТТГ. С другой стороны, секреция ТТГ находится под жестким тормозным контролем со стороны уровня Т3 и Т4 в крови. Снижение уровня Т3 и Т4 (даже в пределах нормальных колебаний) повышает синтез ТТГ, и наоборот, повышение уровня Т3 и Т4 быстро снижает концентрацию ТТГ. Кроме того, Т3 и Т4 снижают реакцию ТТГ на ТРГ. ТТГ оказывает прямое влияние на все этапы биосинтеза Т4 и Т3, стимулирует поглощение щитовидной железой йода из крови, повышает активность тиреоидной пероксидазы и усиливает синтез тиреоглобулина [1].
  • Биосинтез тиреоидных гормонов – сложный многоэтапный процесс, контролируемый различными ферментными системами. Йод играет главную роль в биосинтезе тиреоидных гормонов. В виде неорганического аниона он всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, с помощью натрий-йодистого симпортера захватывается клетками щитовидной железы, где в окислительно-восстановительной реакции, катализируемой тиреоидной пероксидазой, синтезируется молекула монойодтирозина. Затем к монойодтирозину прикрепляется второй атом йода. Получается молекула с двумя атомами йода, которая называется дийодтирозин. При конденсации двух молекул дийодтирозина образуется Т4. Т3 образуется в результате объединения молекул моно- и дийодтирозина. Йодтирозины и тиронины аккумулируются в щитовидной железе в составе тиреоглобулина, который служит основой для синтеза гормонов Т3 и Т4 [1].

Интерпретация результатов исследований

Заболевания щитовидной железы, связанные с нарушением ее функции, заключаются в ее гиперфункции (гипертиреоз), недостаточности функции (гипотиреоз), которые в свою очередь разделяются по степени тяжести на субклинический и манифестный.

  • При гормональном исследовании субклиническому первичному гипотиреозу соответствует высокое содержание ТТГ при нормальном Т4, манифестному первичному гипотиреозу – гиперсекреция ТТГ и сниженная концентрация Т4 [2].
  • При манифестном гипертиреозе концентрация ТТГ должна быть низкой, содержание в сыворотке св.Т4 и св.Т3 повышено.
  • Когда отмечается снижение концентрации ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови, данное состояние расценивается как субклинический гипертиреоз.

Однако зачастую можно столкнуться с тем, что при получении результатов анализа на ТТГ и Т43 возникают трудности с интерпретацией показателей: результаты лабораторных исследований не соответствуют клинической картине и/или нормальному функционированию гипофизарно-тиреоидной оси.

Например, в небольшой, но значимой группе наблюдений могут определяться следующие результаты: незначительно повышенный ТТГ и повышенный Т4 или же сниженный ТТГ и сниженный Т4, особенно при отсутствии явных клинических проявлений.

Почему возникают такие ситуации и что необходимо исключить для постановки правильного диагноза?

Время забора крови для оценки ТТГ в обычной практике не имеет значения – но при необходимости оценить более точно факт супрессии при соответствующей терапии рака щитовидной железы, или при оценке показаний к приему тироксина у беременных, или же при волнении больных о разночтении в полученных в разное время суток данных надо вспомнить, что у ТТГ (но не у Т4) существует циркадианный ритм. Из-за небольшой величины самого ТТГ этот ритм малозаметен, и как при его повышении более 10 мЕд/мл, так и при супрессии до цифр ниже 0,1 несущественен.

В норме продукция ТТГ характеризуется циркадианным ритмом, при этом снижение концентрации ТТГ в течение дня достигает 58%. Величина индивидуальной вариабельности концентрации ТТГ на протяжении 4–6 нед у лиц без нарушений функции ЩЖ не превышает 43%. Поэтому интерпретация значений концентрации ТТГ требует учета времени забора крови, при этом в дневные часы как в норме, так и при гипотиреозе (включая пациентов, уже получающих заместительную терапию) происходит физиологическое снижение содержания ТТГ на 20–60% от исходного [3].

Факторы, влияющие на результаты исследований

При получении результатов анализов, не вписывающихся ни в физиологию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, ни в клиническую картину, всегда необходимо исключить погрешности при взятии крови и лабораторные интерференции.

На результаты анализов может влиять:

  • определение “общей”, а не “свободной” фракции гормонов (тироксинсвязывающий глобулин, альбумин, транстиретин и их высокие концентрации могут приводить к повышению содержания общей фракции Т3 и Т4) [4];
  • циркулирующие антитела к Т4 и Т3, которые могут связывать метки [5, 6];
  • гетерофильные антитела, используемые в анализе [7];
  • использование фракционированного и нефракционированного гепарина (происходит повышение св.Т34 за счет вытеснения их из связи с транспортными белками) [8];
  • феномен макротиреотропинемии (циркуляция макроизоформ ТТГ, при которой определяется значительно повышенный ТТГ без повышения Т4 и клинических проявлений) [9].

Использование метода двухступенчатого анализа (обратной титрации) с этапом промывки до добавления метки позволяет уменьшить, но не полностью устранить описанные выше интерференции [7]. В такой ситуации необходимо повторно определить ТТГ и Т4 в лаборатории, где используются более точные методы (например, метод равновесного диализа). В связи с этим взаимодействие со специалистами лаборатории зачастую имеет ключевое значение для понимания ситуации, при которой могут возникнуть неадекватные результаты тестов функционального состояния щитовидной железы [10].

Данные анамнеза играют большую роль в постановке диагноза, поэтому еще до проведения лабораторного исследования у пациента необходимо узнать обо всех лекарственных препаратах, которые он принимает. Например, эстрогены, оральные контрацептивы увеличивают содержание тироксинсвязывающего глобулина, за счет чего повышается содержание общих фракций Т4 и Т3 [4].

У пациентов, принимающих амиодарон, снижается активность дейодиназы 1 и иненсивность конверсии Т4 в Т3, отмечается повышение концентрации св.Т4 при нормальном содержании ТТГ, а концентрация св.Т3 остается в норме [11].

Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, пропранолол и йодсодержащие препараты и контрастные вещества могут снижать конверсию Т4 в Т3 через механизм, подобный амиодарону [10]. Результаты анализов с нормальным или повышенным содержанием Т4 при повышенном содержании ТТГ у находящегося на заместительной терапии левотироксином натрия пациента говорят о низкой комплаентности в отношении данной терапии (кратковременный и нерегулярный прием препаратов тиреоидных гормонов может привести к данной ситуации, так как концентрация тиреоидных гормонов сильно варьируется) [12]. Более того, взятие крови после принятия левотироксина натрия приведет к пробе на абсорбцию препарата, но никак не позволит судить о его концентрации в крови на протяжении большей части времени.

Было показано, что прием достаточно больших доз витамина В7 (или биотина) искажает результаты многих лабораторных тестов, в том числе и тестов функционального состояния щитовидной железы [13]. То есть у пациента необходимо узнать не только о принимаемых лекарственных препаратах, но и о  витаминах и биодобавках.

Синдром эутиреоидной патологии, при котором отмечается сниженная концентрация Т3 и различные колебания значений концентрации св.Т4 и ТТГ в зависимости от фазы болезни, является одной из причин, при которой в отделении реанимации (за исключением случаев подозрения на изменение функции щитовидной железы) нет необходимости лабораторного исследования тиреоидных гормонов. При различных острых или хронических нетиреоидных заболеваниях могут определяться аномальные показатели функции щитовидной железы. К таким патологическим состояниям относятся голодание, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, нервная анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь и сепсис. Концентрация Т4 снижается по мере утяжеления заболевания, содержание реверсивного Т3 в сыворотке повышается (в клинической практике нет необходимости исследования данного показателя, его определение проводится в научных целях). При этом клинически больные находятся в эутиреоидном состоянии, и концентрация ТТГ у них не повышается вплоть до начала выздоровления, когда она может ненадолго возрастать [14]. Однако стоит помнить, что клиника гипотиреоза бывает неспецифична и маскируется под другие (часто нервно-психические) заболевания и даже у здоровых людей в 15% случаев есть минимум три симптома гипотиреоза [15].

Тиреотропинома и резистентность к тиреоидным гормонам

Таким образом, после повторного подтверждения незначительно повышенного содержания ТТГ и высокой концентрации Т4 в другой лаборатории, исключения приема способных оказать воздействие на результат исследований препаратов и тяжелой соматической патологии (за исключением жалоб на учащение пульса) требуется проводить дальнейшую дифференциальную диагностику между следующими состояниями: ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза и резистентностью к тиреоидным гормонам.

При подозрении на данные заболевания важным является определение дальнейших манипуляций для установки диагноза в связи с тем, что клинически данные заболевания схожи, а лечение существенно различается.

Очевидно, что при подозрении на опухоль гипофиза первый шаг – это проведение МРТ или КТ головного мозга. Однако в последнее время увеличивается выявление микроаденом гипофиза – инциденталом, которые необходимо дифференцировать с гормонально активными опухолями гипофиза [16, 17]. У лиц с длительно некомпенсированным гипотиреозом могут образовываться гиперплазии тиреотрофов, имитирующие аденомы [18].

В связи с этим тестами первого ряда являются тесты с тиреолиберином и октреотидом.

При стимуляции тиреотропин-рилизинг-гормоном (концентрацию ТТГ в сыворотке крови измеряют за 15 и 30 мин до внутривенного введения ТРГ в дозе 200–500 мкг и спустя 15 и 30 мин после внутривенного введения ТРГ) у пациентов с тиреотропиномой отмечается сниженный или отсутствующий ответ секреции ТТГ (прирост концентрации менее 150%) после теста [17].

У пациентов с резистентностью к тиреоидным гормонам ответная реакция на стимуляцию ТРГ остается сохранной или повышается [19]. Это связано с тем, что у лиц с опухолью гипофиза секреция ТТГ остается автономной даже после введения ТРГ. В нашей стране в последние 20 лет данный тест не используется, поскольку для других целей препарат тиролиберина оказался ненужным, хотя много использовался в прошлом (например, при диагностике эутиреоидной болезни Грейвса или синдромов гиперпролактинемии) [20, 21].

При тесте с октреотидом (введение 100 мкг) концентрация ТТГ, св.Т43 снижается при обоих заболеваниях, но при длительном приеме пролонгированного аналога соматостатина содержание тиреоидных гормонов сохраняется стабильно сниженным при тиреотропиноме [22].

С целью оценки выраженности тиреотоксикоза можно оценить маркеры периферических эффектов тиреоидных гормонов. А именно С-концевой телопептид коллагена первого типа и секс-стероид-связывающий глобулин (СССГ). Также содержание СССГ и альфа-субъединицы гликопротеиновых гипофизарных гормонов (альфа-SU) будет повышено при тиреотропиноме [16, 23, 24]. Однако такое повышение нуждается в интерпретации в связи с тем, что концентрация альфа-SU может быть повышена у женщин в менопаузе, а на содержание СССГ может влиять терапия синтетическими эстрогенами.

Зачастую синдром резистентности к тиреоидным гормонам является диагнозом исключения. Для его окончательного подтверждения необходимо проведение молекулярно-генетического исследования.

Распространенность этого синдрома составляет 1:40 000–1:50 000 новорожденных, и он встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола [25, 26].

Идентифицированы два гена, кодирующих рецепторы щитовидной железы, – TRα и TRβ, которые расположены на 17-й и 3-й хромосомах. Рецепторы имеют три основные изоформы: TRα1 (преимущественная экспрессия: ЦНС, миокард, скелетные мышцы), TRβ1 (печень, почки) и TRβ2 (гипофиз и гипоталамус). При резистентности к тиреоидным гормонам наиболее часто выявляются гетерозиготные мутации TRβ. Всего к настоящему времени выявлено более 120 различных мутаций в гене TRHB [27].

Клинические проявления этого синдрома зависят от локализации и степени активности мутации. Зачастую больные находятся в эутиреоидном состоянии или отмечают тахикардию в покое. При выявлении данного заболевания у детей обращает на себя внимание нарушение внимания, гиперактивность, возможна задержка физического развития. К тому же тиреотропинома у детей встречается казуистически редко.

Лечение тиреотропиномы заключается в трансназальной аденомэктомии, медикаментозное лечение – в назначении аналогов соматостатина [28]. При данной терапии содержание тиреоидных гормонов нормализуется более чем у 90%. Также в 40% случаев происходит регресс опухоли. Пациентам, получающим данную терапию, необходимо проходить динамическое обследование с целью выявления побочных эффектов (холелитиаз, гипергликемия) [29]. При противопоказаниях или неэффективности хирургического и медикаментозного методов лечения используется радиотерапия или радиохирургия.

Лечение синдрома резистентности к тиреоидным гормонам заключается в симптоматическом лечении, зачастую назначении блокаторов бета-адренорецепторов (для купирования тахикардии). Радикальное лечение при данном заболевании (хирургическое или радиойодтерапия) недопустимо. Казавшееся перспективным использование препарата TRIAС (трийодтироуксусная кислота) для нормализации содержания ТТГ и тиреоидных гормонов не дало очевидно хороших результатов, и в нашей стране препарат не зарегистрирован [30].

Существуют другие редкие состояния, обусловливающее неадекватные тесты функционального состояния щитовидной железы (нормальная концентрация ТТГ при низкой концентрации св.Т4 и высокой концентрации св.Т3). Это ассоциированный с Х-хромосомой дефект гена МСТ8. Клинически данное заболевание проявляется с раннего детства задержкой психомоторного развития, нарушением речи, глотания. Описано более 100 семей с этим синдромом [10].

Нарушение процессов дейодинации, обусловленное снижением синтеза дейодиназ, является редким заболеванием (описано только 8 семей). Клинически отмечается задержка умственного развития, нарушение моторики, мышечная слабость. При гормональном обследовании выявляют высокую концентрацию св.Т4, низкую концентрацию Т3 при нормальном или слегка повышенном содержании ТТГ [31, 32].

Заключение

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что тесты функциональной оценки щитовидной железы не всегда просты для трактовки, однако в таких случаях необходимо тщательное дообследование больного и проведение дифференциальной диагностики для определения тактики дальнейшего ведения.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящих рекомендаций, о которых необходимо сообщить.

1. donlab.ru [интернет]. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы [доступ от 20.07.2018]. Доступно по: http://donlab.ru/upload/Лабораторная_диагностика_заболеваний_щитовидной_железы.pdf. [Donlab.ru [Internet]. Laboratory Diagnosis of Thyroid Disease [cited 2018 Jul 20]. Available from: http://donlab.ru/upload/Лабораторная_диагностика_заболеваний_щитовидной_железы.pdf. (In Russ.)]

2. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – №7. – С. 302-308. [Mel’nichenko GA. Gipotireoz. Russian Medical Journal. 1999;7(7):302-308. (In Russ.)]

3. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2008. – Т. 4. – №4. – С. 16-24. [Sviridonova MA, Fadeyev VV. Clinical significace of thyrotropin variability. Clinical and experimental thyroidology. 2008;4(4):16-24. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20084416-24.

4. Bartalena L, Robbins J. Variations in thyroid hormone transport proteins and their clinical implications. Thyroid. 1992;2(3):237-245. doi: 10.1089/thy.1992.2.237.

5. Wood DF, Zalin AM, Ratcliffe WA, Sheppard MC. Elevation of free thyroxine measurements in patients without thyrotoxicosis. Q J Med. 1987;65(1):863-870. doi: 10.1093/oxfordjournals.qjmed.a068156.

6. Zouwail SA, O’Toole AM, Clark PM, Begley JP. Influence of thyroid hormone autoantibodies on 7 thyroid hormone assays. Clin Chem. 2008;54(5):927-928. doi: 10.1373/clinchem.2007.099770.

7. Despres N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem. 1998;44(3): 440-454.

8. Stevenson HP, Archbold GP, Johnston P, et al. Misleading serum free thyroxine results during low molecular weight heparin treatment. Clin Chem. 1998;44(5):1002-1007.

9. Sakai H, Fukuda G, Suzuki N, et al. Falsely elevated Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) level due to Macro-TSH. Endocrine J. 2009;56(3):435-440. doi: 10.1507/endocrj.K08E-361.

10. Gurnell M, Halsall DJ, Chatterjee VK. What should be done when thyroid function tests do not make sense? Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(6):673-678. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04023.x.

11. Cohen-Lehman J, Dahl P, Danzi S, Klein I. Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(1):34-41. doi: 10.1038/nrendo.2009.225.

12. Morris JC. How do you approach the problem of TSH elevation in a patient on high-dose thyroid hormone replacement? Clin Endocrinol. 2009;70(5):671-673. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03536.x.

13. Li D, Radulescu A, Shrestha RT, et al. Association of biotin ingestion with performance of hormone and nonhormone assays in healthy adults. JAMA. 2017;318(12):1150-1160. doi: 10.1001/jama.2017.13705.

14. Msdmanuals.com [Internet]. Hershman JM. Euthyroid Sick Syndrome [cited 2018 Jul 20]. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/euthyroid-sick-syndrome.

15. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. – М.: РКИ Соверо-пресс; 2002. [Fadeev VV, Mel’nichenko GA. Gipotireoz: rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: RKI Sovero-press, 2002. (In Russ.)]

16. Socin H, Chanson P, Delemer B, et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol. 2003;148(4):433-442. doi: 10.1530/eje.0.1480433.

17. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(5):597-606. doi: 10.1016/j.beem.2009.05.006.

18. Gurnell M, Rajanayagam O, Barbar I, et al. Reversible pituitary enlargement in the syndrome of resistance to thyroid hormone. Thyroid. 1998;8(8):679-682. doi: 10.1089/thy.1998.8.679.

19. Gurnell M, Visser T, Beck-Peccoz P. Resistance to thyroid hormone. In: Jameson JL, De Groot LJ, editors. Endocrinology. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p. 1648-1665.

20. efis.ru [интернет]. Бровкина А.Ф., Толстухина (Павлова) Т.Л., Александрова Г.Ф. Эутиреоидная болезнь Грейвса: новый взгляд [доступ от 20.07.2018]. Доступно по: https://www.efis.ru/articles/eutireoidnaya-bolezn-greyvsa-novyy-vzglyad. [Efis.ru [Internet]. Brovkina AF, Tolstukhina (Pavlova) TL, Aleksandrova GF. Graves’ Euthyroid Disease: A New Look [cited 2018 Jul 20]. Available from: https://www.efis.ru/articles/eutireoidnaya-bolezn-greyvsa-novyy-vzglyad. (In Russ.)]

21. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. – М.; 2004. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Romantsova TI. Sindrom giperprolaktinemii. Moscow; 2004. (In Russ.)]

22. Mannavola D, Persani L, Vannucchi G, et al. Different responses to chronic somatostatin analogues in patients with central hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(2):176-181. doi: 10.1111/j.1365-2265.2004.02192.x.

23. Beck-Peccoz P, Persani L, Faglia G. Glycoprotein hormone α-subunit in pituitary adenomas. Trends Endocrinol Metab. 1992;3(2):41-45. doi: 10.1016/1043-2760(92)90041-x.

24. Петрик Г.Г., Космачева Е.Д., Полякова Ю.И. Тиреотропинома: поздний диагноз и эффективность терапии. // Проблемы эндокринологии. – 2017. – Т. 63. – №1. – С. 39-45. [Petrik GG, Kosmacheva ED, Polyakova YI, et al. TSH-secreting pituitary adenoma: late diagnosis and effectiveness of therapy. Problems of endocrinology. 2017;63(1):39-45. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl201763139-45.

25. Refetoff S. Resistance to thyroid hormone with and without receptor gene mutations. Ann Endocrinol (Paris). 2003;64(1):23-25.

26. Takeda K, Hashimoto K. Resistance to thyroid hormone. Nihon Rinsho. 1994;52(4):922-928.

27. Hgmd.cf.ac.uk [Internet]. The Human Gene Mutation Database [cited 2018 Jul 20]. Available from: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php.

28. Пржиялковская Е.Г., Газизова Д.О., Григорьев А.Ю., и др. Тиреотропинома: трудности дифференциальной диагностики (клинический случай). // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2011. – Т. 7. – №2. – С. 68-73. [Przhiyalkovskaya EG, Gazizova DO, Grigor’ev AY, et al. Thyrotropin-producing adenoma: diagnostic challenges (Сase report). Clinical and experimental thyroidology. 2011;7(2):68-73. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20117268-73.

29. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению ТТГ-продуцирующих опухолей гипофиза. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2016. – Т. 12. – №4. – С. 39-45. [Fadeev VV. Review of European Thyroid Association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumours. Clinical and experimental thyroidology. 2016;12(4):39-45. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket2016439-45.

30. Калдымова В.А., Кияев А.В., Тюльпаков А.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2013. – Т. 9. – №1. – С. 51-53. [Kaldymova VA, Kiyaev AV, Tyulpakov AN. Syndromes of resistance to thyroid hormone. Clinical and experimental thyroidology. 2013;9(1):51-53. (In Russ.)]

31. doi: 10.14341/ket20139151-53.

32. Dumitrescu AM, Liao XH, Abdullah MS, et al. Mutations in SECISBP2 result in abnormal thyroid hormone metabolism. Nat Genet. 2005;37(11):1247-1252. doi: 10.1038/ng1654.

33. Schoenmakers E, Agostini M, Mitchell C, et al. Mutations in the selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 gene lead to a multisystem selenoprotein deficiency disorder in humans. J Clin Invest. 2010;120(12):4220-4235. doi: 10.1172/JCI43653.


Субклинический гипотиреоз и беременность | Шестакова Т.П.

В обзоре представлены последние данные о влиянии субклинического гипотиреоза на течение беременности и ее исходы.

    Введение
   Особое отношение к субклиническому гипотиреозу объясняется тем, что до настоящего времени не выработана однозначная тактика в отношении этого заболевания, особенно когда оно выявляется во время планирования или после наступления беременности. Многие вопросы или не изучены, или имеют противоречивые данные, так что врач принимает решение, основываясь на своих представлениях об этом заболевании. В последнее время опубликованы данные многочисленных исследований, метаанализов, посвященных этой теме. В связи с этим представляется актуальным рассмотреть некоторые вопросы, связанные с субклиническим гипотиреозом и беременностью, которые интересуют прежде всего практического врача.
    Ключевыми вопросами являются, во‑первых, критерии диагностики субклинического гипотиреоза во время беременности, которые неразрывно связаны с понятием нормы тиреотропного гормона (ТТГ) для беременных; во‑вторых, влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины, течение и исходы беременности.
    Нормы ТТГ при беременности
    Прежде всего обсудим понятие нормы ТТГ для беременных женщин. Отличия от общей популяции обусловлены физиологическими изменениями тиреоидной функции во время беременности.
    Проникновение тиреоидных гормонов через плаценту к плоду, увеличение концентрации тиреоидсвязывающего 
глобулина, сопровождающееся повышенным связыванием гормонов, и их повышенный распад в плаценте под воздействием дейодиназы 3-го типа диктуют увеличение синтеза тиреоидных гормонов в организме женщины. Для усиленного синтеза гормонов необходимо, чтобы щитовидная железа имела достаточно функциональных резервов и отсутствовал дефицит йода. Дополнительным стимулом для повышения функциональной активности щитовидной железы в I триместре беременности является плацентарный гормон — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), агонист ТТГ, способный взаимодействовать с его рецепторами. Около 8-й недели на пике секреции ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ, так что для I триместра типично снижение ТТГ, иногда ниже нормы. По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений [1].
    В исследованиях показано, что уровень ТТГ и свободного Т4, но несвободного Т3, статистически значимо изменяется в разные сроки беременности, причем минимальный уровень ТТГ наблюдается в начале беременности, а минимальный уровень свободного Т4 — в конце беременности [2].
    Нормальный уровень тиреоидных гормонов важен и для беременной женщины, и для плода, особенно в I триместре, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует. Принимая во внимание физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности и важность сохранения нормального уровня тиреоидных гормонов для правильного формирования и роста плода, необходимо четко определить понятие нормы для беременной женщины, и эту норму сохранять на протяжении всей беременности. Кроме того, необходимо оценить оправданность медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и здоровье ее будущего ребенка.
   

С 2011 г. в нашей стране, как и во многих других странах, использовались триместрспецифичные нормы ТТГ, рекомендуемые Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА): для I триместра 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра — 0,2–3,0 мЕд/л и для III триместра — 0,3–3,0 мЕд/л. Необходимо заметить, что в рекомендациях АТА данные нормы предлагались только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые референсные интервалы ТТГ основывались на результатах шести когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, в которых было показано, что в I триместре уровень ТТГ у беременных значительно ниже, чем во II и III триместрах [3].
    Однако использование такой нормы приводило во многих странах к очень высокой распространенности субклинического гипотиреоза. Так, при использовании в качестве верхней границы нормы ТТГ для I триместра 2,5 мЕд/л в одном исследовании, проведенном в Китае, субклинический гипотиреоз выявлялся у 27,8% беременных, в некоторых районах Испании у 37%, а в Чехии у 21% [4–6].
    В связи с этим во многих странах Азии и Европы были проведены исследования по определению собственных норм ТТГ. При суммировании данных этих исследований было показано, что уровень ТТГ у беременных без патологии щитовидной железы, проживающих в различных регионах, значительно отличается. В I триместре верхняя граница нормальных показателей ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л. При использовании региональных норм ТТГ частота гипотиреоза значительно снижалась и составила в среднем около 4% [7, 8].
    Надо заметить, что более высокая, чем 2,5–3,0 мЕд/л, верхняя граница нормы ТТГ была выявлена не только в странах Азии, таких как Индия, Южная Корея, Китай [4, 9], но и в некоторых странах Европы, например Нидерландах, Чехии, Испании [10–12]. Эти отличия могут объясняться этническими особенностями, а также обеспеченностью йодом региона, в котором проводится исследование, и распространенностью носительства антитиреоидных антител [13].
    Учитывая накопленные данные, рекомендации АТА вышли в 2017 г. с некоторыми изменениями. По-прежнему предпочтительным является использование нормы ТТГ для беременных, определенной в данной популяции с учетом места проживания. Но если такие нормы не могут быть определены по каким-либо причинам, то рекомендуется использовать обычно применяемые в данной популяции референсные значения [14]. Однако в этом случае не учитываются физиологические изменения ТТГ, особенно в I триместре беременности. В исследовании, проведенном в Нидерландах, показано, что при использовании общепопуляционных норм ТТГ невозможно выявить вовремя всех беременных со сниженной функцией щитовидной железы, что сказывается на исходах беременности [15]. В связи с этим целесообразно снизить обычно используемую верхнюю границу нормы ТТГ на 0,5 мЕд/л, что также учтено в последних рекомендация АТА [14].
    Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время рекомендуется использовать либо нормы для беременных, определенные в данной этнической группе с учетом региона проживания, либо обычно используемые популяционные нормы со сниженной верхней границей на 0,5 мЕд/л.
    К сожалению, в России в настоящее время нет национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности. В такой ситуации каждый врач основывается на доступных ему информационных ресурсах. На известном в России и пользующeмся большой популярностью у врачей интернет-ресурсе «Тиронет.ру» в клинических рекомендациях, основанных на предыдущей версии рекомендаций АТА, уровень ТТГ
    Влияние субклинического гипотиреоза на фертильность, течение и исходы беременности 
    Чтобы определить показания для лечения субклинического гипотиреоза, необходимо учитывать влияние различного уровня ТТГ на течение беременности и ее исходы. К сожалению, не во всех исследованиях выделяют группы беременных с разной степенью повышения ТТГ и учитывают титр антитиреоидных антител, которые также влияют на течение беременности. В исследовании N. Benhadi [17] выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ, начиная с нормальных показателей, и самопроизвольным прерыванием беременности: при каждом удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивалась на 80%. Повышение ТТГ в интервале 2,5–5,0 мЕд/л у женщин без антитиреоидных антител сопровождается повышением риска выкидыша примерно в 2 раза, причем как на ранних, так и на поздних сроках беременности [18, 19].
    Надо заметить, что влияние субклинического гипотиреоза на вынашивание беременности возрастает при использовании локальных норм ТТГ. Исследование, проведенное в Австралии, показало, что риск выкидыша увеличивается в 3,66 раза при ТТГ>95 персентиля на ранних сроках беременности, хотя ТТГ>95 персентиля объединяет субклинический и манифестный гипотиреоз, что может сказываться на результатах исследования [20].
    Риски самопроизвольного прерывания беременности увеличиваются при сочетании повышенного ТТГ и высокого титра антител к тиреопероксидазе (ТПО). В исследовании C. Lopez-Tinoco et al. [21] было продемонстрировано, что наличие антител к ТПО у беременных с субклиническим гипотиреозом повышает риск прерывания беременности более чем в 10 раз. Похожие данные получили исследователи из Китая. Наибольший риск выкидыша был выявлен в группе беременных с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5–10 мЕд/л) и повышенным титром антител к ТПО (отношение шансов (ОШ) 9,56; p2,5 мЕд/л и высоком титре антитиреоидных антител.
    Однако не во всех исследованиях подтверждено негативное влияние ТТГ>2,5 мЕд/л на течение беременности. Так, в исследовании H. Liu [22] статистически значимых различий в частоте прерывания беременности в группах беременных с ТТГ
    В Кокрановском обзоре проведено сравнение исходов беременности при тотальном скрининге на тиреоидную дисфункцию и скрининге на основании факторов риска. При ТТГ>2,5 мЕд/л беременным проводилась заместительная терапия левотироксином. В группе универсального скрининга гораздо чаще выявлялся гипотиреоз (ОШ 3,15) и чаще назначалась фармакотерапия, но, несмотря на лучшее выявление гипотиреоза в группе тотального скрининга, различий по осложнениям беременности и ее исходам не выявлено. Авторы сделали вывод, что тотальный скрининг не улучшает исходов беременности [23]. Однако нельзя исключить в данном исследовании влияния массы, т. к. здоровые беременные значительно превосходили числом больных гипотиреозом в обеих группах.
    Противоречивые данные получены при исследовании ассоциации субклинического гипотиреоза и преждевременных родов. В исследовании Casey et al. [24] выявлена связь субклинического гипотиреоза и родов ранее 34 нед. гестации, но при этом такой связи не обнаружено для сроков менее 32 или менее 36 нед. В дальнейшем в подобных исследованиях получены противоречивые данные, обусловленные отчасти объединением в одну группу беременных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, а также включением в исследование беременных с антитиреоидными антителами.
    Как было показано T. Korevaar et al. [25], осложненное течение беременности зависит от степени повышения ТТГ. Беременные были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ: 2,5–4,0 мЕд/л или более 4,0 мЕ/л. При ТТГ ниже 4,0 мЕд/л не выявлено повышения частоты преждевременных родов, тогда как при ТТГ>4,0 мЕд/л риск родов ранее 37 нед. повышался в 1,9 раза, а ранее 34 нед.  — в 2,5 раза. Но первичный анализ проводился без учета титра антител к ТПО. При исключении из анализа беременных с повышенными антителами к ТПО разница между группами исчезла, и даже изолированное повышение ТТГ>4 мЕд/л не влияло на частоту преждевременных родов. Данное исследование еще раз продемонстрировало важность разграничения беременных с нормальным и повышенным титром антител к ТПО, т. к. они являются самостоятельным фактором риска осложненного течения беременности.
    Влияние субклинического гипотиреоза на развитие ассоциированной с беременностью гипертензии и преэклампсии представляется на данный момент сомнительным. Ранее в когортных исследованиях выявлялась ассоциация субклинического гипотиреоза и преэклампсии, но только если скрининг на гипотиреоз проводился на поздних сроках беременности. Если же функция щитовидной железы исследовалась до 20 нед. беременности, то никакой зависимости не выявлялось [26, 27]. Предполагается, что на начальных стадиях развития преэклампсии плацентой могут вырабатываться факторы, влияющие на функцию щитовидной железы [28]. При повышенном ТТГ (>2,15 мЕд/л) в I триместре беременности не выявлено увеличения частоты осложнений беременности, в т. ч. преэклампсии, развивающихся после 20 нед. [29].
     При изучении умеренно повышенного ТТГ, от 2,5 мЕд/л до 97,5 персентиля, и популяционной нормы было выявлено повышение частоты преэклампсии только у беременных с высоконормальным свободным Т4, у остальных высоконормальный уровень ТТГ не влиял на частоту преэклампсии [11]. Однако в некоторых исследованиях все же выявлялась ассоциация между повышенным ТТГ и повышенным артериальным давлением во время беременности. Так, например, в исследовании L. M. Chen [30] выявлены повышенный риск гестационной гипертензии, а также маленькая масса тела плода у беременных с субклиническим гипотиреозом. То есть на первый взгляд были получены диаметрально противоположные результаты. Но в данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,47 мЕд/л, который был определен как верхняя граница нормы в данной лаборатории, что значительно выше, чем 2,5 мЕд/л. Вероятно, именно применяемый для диагностики субклинического гипотиреоза уровень ТТГ сказывается на результатах исследования его влияния на течение беременности.
    Обычно при противоречивых данных применяется метод метаанализа для выявления истины. Недавно проведенный метаанализ 18 когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с несколькими неблагоприятными исходами беременности, такими как выкидыш (ОШ 2,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–2,44), плацентарная недостаточность (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,7) и повышенная неонатальная смертность (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,41–4,73). Ассоциации с другими неблагоприятными исходами, как, например, преэклампсия, не выявлено [31]. Надо заметить, что исследования, включенные в метаанализ, применяли различные пороговые значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Только в 6 из 18 исследований пороговым значением ТТГ являлся уровень 2,15–2,5 мЕд/л. Причем в три исследования включались беременные с ТТГ≥2,5 мЕд/л и нормальным уровнем свободного Т4. То есть степень повышения ТТГ могла быть различной, от 2,5 до 10 мЕд/л. А как мы видим по другим исследованиям, различная степень повышения ТТГ оказывает неодинаковое влияние на исходы беременности. В большинстве исследований метаанализа субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,5 мЕд/л. А это как раз рекомендуемая сегодня верхняя граница нормы ТТГ для беременных, если использовать модифицированные общепопуляционные нормы.
    Влияния ТТГ от 2,5 до 4 мЕд/л на психоневрологическое развитие плода и другие показатели здоровья плода не выявлено [31, 32].
    Учитывая полученные в настоящее время данные, можно считать, что ТТГ>2,5 мЕд/л ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Другие неблагоприятные исходы беременности связаны с более высоким пороговым значением ТТГ. Особого внимания заслуживают беременные с повышенным ТТГ и антитиреоидными антителами. В этом случае неблагоприятное влияние на течение беременности увеличивается.
    Но необходимо понимать, изменится ли ситуация к лучшему, если компенсировать функцию щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе у беременных. Многие исследователи поддерживают идею лечения, т. к. оно довольно безопасно и может оказать положительное воздействие на вынашивание беременности [32]. Исходы беременности у женщин, принимавших левотироксин натрия по поводу манифестного или субклинического (ТТГ>2,5 мЕд/л) гипотиреоза, и эутиреоидных женщин не различались. А это свидетельствует о безопасности лечения левотироксином натрия, во всяком случае относительно беременности [33].
    Назначение левотироксина натрия беременным с ТТГ выше нормы, определенной в локальной лаборатории, приводил к суммарному снижению осложнений беременности. Причем эффект зависел от сроков начала лечения и времени, затраченного на достижение целевого уровня ТТГ. 
Частота осложнений уменьшалась, если лечение начиналось до 12 нед. беременности и цель лечения достигалась менее чем за 4 нед. [34].
    В исследовании S. Maraka et al. [35] показано, что назначение заместительной терапии при ТТГ 2,5–5 мЕд/л снижает риск внутриутробной задержки развития плода и низкой балльной оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар. По другим исходам беременности, в т. ч. самопроизвольному прерыванию беременности, отличий не выявлено.
    В других исследованиях положительный эффект от лечения левотироксином выявлялся только в группах беременных с ТТГ>4,0–5,0 мЕд/л. При этом в одном исследовании показано значительное снижение частоты преждевременных родов (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98). У беременных с ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л назначение заместительной терапии не улучшало исходов беременности [36–38].
    Таким образом, в настоящее время положительное влияние заместительной терапии левотироксином натрия при уровне ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л, особенно при нормальном уровне антитиреоидных антител, не доказано. Вместе с тем при более выраженном повышении ТТГ положительное влияние лечения не вызывает сомнения. Возможно, положительное влияние проявляется только при использовании локальных норм ТТГ, что увеличивает важность их определения.
    Основываясь на последних данных, можно сделать вывод, что во время беременности для принятия решения о назначении лечения левотироксином натрия лучше использовать локальные нормы ТТГ. При отсутствии локальных норм, либо при ТТГ>2,5 мЕд/л у беременных с антитиреоидными антителами, либо ТТГ>3,5 мЕд/л у женщин без антител назначение заместительной терапии как минимум снижает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, а возможно, имеет и другие положительные влияния, особенно если инициируется на ранних сроках беременности.

    Субклинический гипотиреоз и фертильность

    Важный вопрос — каково влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины. И этот вопрос порождает еще два: 1) при каком уровне ТТГ необходимо начинать лечение при планировании беременности 
и 2) каков целевой уровень ТТГ на стадии планирования беременности.
    При выявлении у женщины на стадии планирования беременности ТТГ более общепопуляционной нормы назначение лечения не вызывает сомнения. Сложнее решить вопрос о необходимости лечения при нормальновысоком уровне ТТГ. В последнее время появляется все больше данных о влиянии умеренно повышенного ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины уровень ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна. [39]. В одном из исследований назначение левотироксина натрия бесплодным женщинам с ТТГ>3 мЕд/л у 84,1% женщин сопровождалось наступлением беременности, причем у части женщин — самопроизвольной [40]. Но в более ранних исследованиях не выявлено ассоциации повышенного ТТГ и сниженной фертильности у женщин [41]. Выявленный однократно повышенный уровень ТТГ>2,5 мЕд/л на стадии планирования беременности может самостоятельно снизиться после наступления беременности. В одном малочисленном исследовании показано, что у 50% беременных с ТТГ>3 мЕд/л на стадии планирования после наступления беременности уровень ТТГ самостоятельно нормализовался и стал менее 2,5 мЕд/л. К сожалению, в данном исследовании не изучались различия между группами с повышенным и нормальным после наступления беременности уровнем ТТГ [42].
    В более крупном исследовании с участием 482 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оценивалась вероятность наступления 
и сохранения беременности в зависимости от исходного ТТГ. У 55% беременных после наступления беременности ТТГ снизился с исходного уровня 2,5–4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л. Наступление беременности не зависело от исходного уровня ТТГ. Авторы сделали вывод, что лечение при повышении ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л может быть отложено до наступления беременности, когда данный уровень будет подтвержден [43].
    С другой стороны, в популяционном исследовании, проведенном в Китае, выявлена зависимость исходов самопроизвольно наступившей беременности от уровня ТТГ, определенного в пределах 6 мес. до наступления беременности. У женщин с ТТГ 2,5–4,28 мЕд/л при сравнении с женщинами с ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (0,48–2,49 мЕд/л) выявлено незначительное, но все же статистически значимое повышение частоты самопроизвольных выкидышей (ОШ 1,1) и преждевременных родов 
(ОШ 1,09). Более тяжелые осложнения беременности, такие как перинатальная смертность, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, наблюдались лишь при уровне ТТГ>4,0 мЕд/л [44].
    Во многих исследованиях оценивается влияние субклинического гипотиреоза и его лечения на результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание к данной группе женщин объясняется использованием в процессе стимуляции высоких доз эстрогенов, которые могут проявить компенсированную тиреоидную недостаточность. Не выявлено негативного влияния уровня ТТГ от 2,5 до 4,9 мЕд/л на результаты инсеминации. В одном исследовании у эутиреоидных женщин выявлена обратная ассоциация между уровнем ТТГ на момент наступления беременности и частотой самопроизвольных выкидышей [45]. В другом подобном исследовании не обнаружено связи повышенного уровня антитиреоидных антител и/или ТТГ>2,5 мЕд/л на частоту родов у женщин после инсеминации [46], хотя в ретроспективном исследовании результативность инсеминации повышалась при назначении заместительной терапии женщинам с уровнем ТТГ>2,5 мЕд/л [47]. Результативность ЭКО при уровне ТТГ<2,5 мЕд/л была даже выше и качество эмбрионов было выше, чем у женщин с более высоким ТТГ [48–50].
    Но не во всех исследованиях получены одинаковые данные. Так, M. Aghahosseini et al. [51] не выявили статистически значимых различий в частоте наступления беременности в результате ВРТ в зависимости от уровня ТТГ. В проспективном исследовании показано, что назначение заместительной терапии женщинам с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,2–20,0 мЕд/л и свободный Т4 в норме) перед проведением ЭКО улучшает его исходы и они сопоставимы с эутиреоидными женщинами. Но речь в данном исследовании идет об уровне ТТГ выше популяционной нормы, но не о высоконормальном ТТГ. После назначения заместительной терапии различий по исходам беременности в зависимости от целевого уровня ТТГ (0,5–2,5 или 2,5–4,0 мЕ/л) не получено, достаточно только его нормализации [52].
    Таким образом, назначение заместительной терапии на стадии планирования беременности, в т. ч. женщинам, планирующим проведение ВРТ, показано только при повышении уровня ТТГ выше общепопуляционной нормы. Использование на этом этапе нормативов для беременных не оправданно.
    Интересен также вопрос об отдаленных рисках женщин с субклиническим гипотиреозом, выявленным во время беременности. В исследовании, проведенном в Индии, показано, что через 2 года после беременности у 17,8% женщин развился гипотиреоз субклинический или манифестный. Факторами риска заболевания был возраст (23,6–25,5 года), зоб, степень повышения ТТГ во время беременности (7,9–5,1 мЕд/л), повышенный титр антител к ТПО [53]. Такими образом, при наличии таких факторов риска следует проводить периодическое обследование на гипотиреоз, частота обследований, однако, не определена.

    Заключение

    Накопленные на сегодняшний день данные подтверждают необходимость определения локальной нормы ТТГ для беременных. При решении вопроса о назначении лечения во время беременности необходимо учитывать не только повышенный уровень ТТГ, но и уровень антител к ТПО, т. к. именно у этой группы беременных имеется наибольший риск осложненного течения беременности. На стадии планирования беременности лечение при превышении ТТГ общепопуляционных референсных значений обязательно. Но не доказано преимущество заместительной терапии у женщин, планирующих беременность, в т. ч. с помощью репродуктивных технологий, с высоконормальным уровнем ТТГ.


.

Перечень видов анализов на гормоны щитовидной железы

Название Пояснение
Т3 свободный

Т3 свободный (трийодтиронин свободный) — гормон щитовидной железы, стимулирующий обмен и поглощение кислорода тканями. Данный анализ назначают для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, а также исследование при Т3-токсикозе

Т4 свободный

Т4 свободный (тироксин свободный) — вырабатывается фолликулярными клетками щитовидной железы под контролем ТТГ (тиреотропного гормона). Является предшественником Т3. Повышая скорость основного обмена, увеличивает теплопродукцию и потребление кислорода всеми тканями организма. Увеличивает потребность организма в витаминах, стимулирует синтез витамина, А в печени. Анализ позволяет диагностировать токсический зоб, тиреоидиты, хориокарциному, хронические заболевания печени, ожирение, гипотиреоз и другие заболевания

ТТГ — Тиреотропный гормон

ТТГ (тиреотропный гормон, тиротропин) — гликопротеидный гормон, стимулирующий образование и секрецию гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Вырабатывается передней долей гипофиза, по химическому строению является гликопротеидным гормоном.
Анализ крови на ТТГ — необходимый этап в диагностике заболеваний щитовидной железы, показывающий отклонение от нормы ТТГ — пониженный или повышенный ТТГ. Если результат гормонального анализа пониженный, это дает врачу повод заподозрить гипотиреоз, тяжелые психические заболевания, недостаточность функции надпочечников, различные опухоли (опухоль гипофиза и др.).
Повышенный ТТГ может возникать как следствие физической нагрузки и приема некоторых медицинских препаратов (противосудорожных средств, рентгеноконтрастных средств и др.). Низкий ТТГ может быть признаком гипертиреоза, травмы гипофиза, снижения функции гипофиза. Анализ помогает выявить многие скрытые заболевания.

Антитела к тиреоглобулину

ТГ (тиреоглобулин) — белок, который находится внутри фолликулов щитовидной железы, и в кровь обычно не поступает. Если целостность фолликулов по каким-либо причинам нарушается, иммунная система организма может воспринять его как чужеродный белок и начать его инактивировать. Так появляются антитела к тиреоглобулину. Анализ на антитела к тиреоглобулину используется для диагностики аутоиммунного тиреоидита — одного из самых частых заболеваний щитовидной железы. В большинстве случаев это будет снижение функции, в других случаях, наоборот, гиперактивность щитовидной железы (тиреотоксикоз). Тиреоглобулин повышается в крови при раке щитовидной железы, а также на некоторых стадиях аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото, болезнь Грейвса). В клинической лабораторной диагностике ТГ является онкомаркером. Определение уровня ТГ рекомендуется при обнаружении изменений со стороны щитовидной железы, в частности, узлов и кист, а также в рамках ежегодной проверки на онкомаркеры

Антитела к тиреопероксидазе

Тиреопероксидаза (тиреоидная пероксидаза) — гликопротеид, фермент, способствующий прикреплению йода к тиреоглобулину для синтеза гормонов щитовидной железы Т3 и Т4. При некоторых заболеваниях возможна выработка собственных антител к этому ферменту, которые будут блокировать его функции, соответственно снижая его способность синтезировать гормоны Т3 и Т4.
Антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) — наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Обычно их появление является первым сдвигом, который наблюдается в ходе развивающегося гипотиреоза. Уровни анти-ТПО и анти-ТГ (антитела к тиреоглобулину) повышаются также при базедовой болезни, с их помощью можно прогнозировать течение заболевания. Низкие уровни анти-ТПО могут быть обнаружены у клинически здоровых людей (5% здоровых мужчин и 10% здоровых женщин в возрасте до 50 лет). Оценка функционирования щитовидной железы должна проводиться комплексно.
Ферменты АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза (катализаторы специфических метаболических реакций) находятся в клетках печени и желчных путей. Гибель печеночных клеток (некроз) или их повреждение, связанные с болезнями печени.

Пролактин

Пролактин — полипептидный гормон, стимулирующий рост молочной железы, секрецию молока, регулирует водно-солевой обмен, задерживая выделение воды и натрия почками, стимулирует всасывание кальция. В целом пролактин активирует анаболические процессы в организме. Пролактин оказывает также стимулирующее воздействие на иммунную систему.

Гипотиреоз у детей, описание, симптомы и лечение

Как развивается гипотиреоз у детей?

Щитовидная железа — крохотная по размеру, но огромная по значимости часть эндокринной системы. Она расположена по передней поверхности шеи впереди гортани. Гормоны, которые вырабатывает щитовидная железа, координируют обмен веществ в организме, отвечает за его рост и развитие. Отклонения в работе этого органа способны привести к нарушениям функций остальных желез внутренней секреции. В настоящее время заболевания щитовидной железы лидируют по частоте среди эндокринной патологии у детей и подростков. Если не диагностировать их вовремя и не приступить к лечению, то последствия могут быть необратимы. В этой статье речь пойдет о заболеваниях щитовидной железы у детей, связанных со снижением ее функции — йододефицитное состояние и гипотиреоз.

Для того, чтобы лучше понять, из-за чего возникает йододефицит и гипотиреоз у детей, необходимо разобраться в том, как работает щитовидная железа.

Как работает щитовидная железа?

Щитовидная железа имеет дольчатое строение. В центре дольки – коллоид, представляет собой вязкую жидкость. Его окружает слой фолликулярных клеток. Клетки поглощают из крови аминокислоты и йод, синтезируют тиреоглобулин. Йодированный тиреоглобулин хранится во внеклеточных коллоидах. По мере необходимости он поступает в фолликулярные клетки, разрушается до трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Это активные гормоны, которые регулируют деятельность практически всех тканей организма. Регуляцию работы щитовидной железы осуществляет гипофиз при помощи тиреотропного гормона (ТТГ).

Йододефицитное состояние (йододефицит)

При недостаточном поступлении йода в организм развивается компенсаторная реакция: для того, чтобы поглотить из организма побольше йода в условиях его дефицита, происходит гипертрофия и гиперплазия клеток фолликулярного эпителия. Клинически это сопровождается формированием зоба (увеличение щитовидной железы). При запущенном процессе вследствие тяжелого йододефицита в щитовидной железе могут формироваться узлы.

В настоящее время проблема недостаточного потребления йода актуальна для всех регионов России, в том числе для Санкт-Петербурга и Ленинградской области. По данным Союза педиатров России, у детей, обратившихся в течение года к врачу по поводу заболевания щитовидной железы, дефицит поступления йода был обнаружен в 95% случаев!йододефицит

Наиболее частые причины, приводящие к йододефициту:

  • недостаточное потребление продуктов, богатых йодом (морепродукты, морская рыба)
  • использование строгих диет
  • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания питательных веществ
  • глистные инвазии.

В нашей стране проводится массовая йодная профилактика путем введения йодированных продуктов – поваренная соль, хлеб, растительное масло, вода. Использование йодированной поваренной соли является наиболее универсальным методом профилактики йододефицита. Выбор соли в качестве «носителя» йода обусловлен тем, что она используется всеми слоями общества независимо от социального и экономического статуса. Использование всего 5-10 мг йодированной поваренной соли в сутки обеспечивает достаточное поступление йода в организм. 

Всемирной организацией здравоохранения разработаны нормы потребления йода для детей разного возраста и взрослых, при недостаточном поступлении йода с пищей назначается соль калия йодида в таблетированной форме.

Если у ребенка все же развился йододефицит, то при отсутствии лечения осложнением такого состояния может стать гипотиреоз.

Гипотиреоз у детей

Гипотиреоз — патология, при которой щитовидная железа не вырабатывает (или вырабатывает в недостаточном количестве) такие гормоны как трийодтиронин и тироксин.

Гипотиреоз у детей принято разделять на врождённый и приобретённый.

Врожденный гипотиреоз

Причинами врожденного гипотиреоза могут быть наследственность, генетические мутации и сбои, нарушения в формировании щитовидной железы у плода (неправильное расположение органа или его отсутствие), наличие гипотиреоза у матери в период вынашивания, йододефицит во время беременности, внутриутробные повреждения и инфекции и др.

В нашей стране во всех роддомах проводится скрининг на выявление врожденного гипотиреоза – на 4-5 день жизни (а у недоношенных детей на 7-14) производится забор крови на определение уровня ТТГ. Так как клинические проявления гипотиреоза становятся заметны только по прошествии 3х месяцев, ранняя диагностика и своевременно начатое лечение предотвращает у детей грубую задержку умственного развития.

Приобретенный гипотиреоз

Бывает первичным и вторичным.

К группе первичного приобретенного гипотиреоза относятся всё, что связано с повреждением самой щитовидной железы (повреждения шеи, удаление щитовидной железы в ходе операции, аутоиммунные нарушения, йодная недостаточность, ионизирующее излучение на область шеи и т.д.).

Вторичный гипотиреоз связан с нарушением работы гипоталамо-гипофизарной системы и взаимодействия ее с органом-мишенью – щитовидной железой (нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, опухоли мозговой локализации т.д.).

Симптомы детского гипотиреоза

К симптомам гипотиреоза у детей грудного, младшего и среднего возраста относится:

  • отечность лица и тела
  • склонность к запором
  • хриплый низкий голос
  • отстования в физическом развитии (поздно начинают держать голову, садиться, стоять, переворачиваться и говорить, несвоевременное прорезывание зубов, задержка в наборе веса и роста у грудничков)
  • вялость, малоподвижность
    эмоциональная заторможененность.

При выраженном дефиците тиреоидных гормонов и при поздно начатом лечении наблюдается задержка умственного развития.

Для детей старшего возраста и подростков характерны:

  • сухость кожных покровов
  • избыточный вес вплоть до ожирения
  • медленный рост
  • запоздалое половое созревание
  • меланхоличность
  • депрессии
  • сонливость.

У девочек наблюдаются нарушения менструального цикла.

Диагностика и лечение гипотиреоза у детей

Гипотиреоз — это серьезная угроза для жизни и здоровья ребёнка и чем он младше, тем опаснее заболевание.

В диагностике используют определение гормонов щитовидной железы, а также визуализация при помощи УЗИ щитовидной железы. По показаниям назначаются дополнительные методы исследования.

Диагностировать и вылечить детский гипотиреоз поможет врач-эндокринолог.

Повышенные антитела к тканевой трансглутаминазе у детей, впервые диагностированных с диабетом 1 типа, не всегда указывают на глютеновую болезнь

Цель: Повышенные уровни антител к тканевой трансглутаминазе (анти-tTG) могут спонтанно нормализоваться у детей с впервые диагностированным диабетом 1 типа, даже если они едят глютен. Определены распространенность этого явления и предикторы последующего диагноза целиакии (БК).

Методы: Медицинские карты детей с диагнозом диабет 1 типа в Медицинском центре Ха-Эмек, Израиль, с 2007 по 2015 годы, были ретроспективно проанализированы на предмет повышенных уровней антител к тТГ. Демографические, клинические, лабораторные и гистологические данные сравнивались между пациентами с БК и пациентами с преходящей серологией на целиакию.

Полученные результаты: Из 425 пациентов с впервые возникшим диабетом типа 1 у 34 (8%) был повышенный уровень антител к tTG: CD был диагностирован у 14, нормализация антител к tTG произошла у 13, а биопсия двенадцатиперстной кишки не выявила CD у семи без нормализации антител к tTG. .Защитными факторами для последующего диагноза БК были пожилой возраст (p = 0,009) и умеренно повышенные уровни антител к tTG во время диагностики диабета 1 типа (p = 0,007) и снижение уровней антител к tTG в течение шести месяцев после постановки диагноза ( р = 0,03).

Заключение: Серологическое наблюдение диеты, содержащей глютен, рекомендуется для детей, у которых впервые диагностирован диабет 1 типа и несколько повышены антитела к тТГ без симптомов, указывающих на БК.

Ключевые слова: Антитело против тканевой трансглутаминазы; Бессимптомный; Глютеновая болезнь; Глютен; Сахарный диабет 1 типа.

Избыток смертности у лиц с повышенным уровнем антител IgA к трансглутаминазе: когортное исследование KORA / MONICA в Аугсбурге, 1989–1998 гг.

Цели: Аутоантитела иммуноглобулина A (IgA) к тканевой трансглутаминазе (tTG) обычно используются для скрининга и диагностики целиакии.Мы исследовали гипотезу о том, что повышенный уровень антител IgA к tTG был связан с более высоким риском смертности от всех причин.

Методы: Когорта, состоящая из 2333 мужчин и 2300 женщин, была основана на результатах наблюдения за участниками репрезентативного популяционного обследования в Южной Германии (проект KORA / MONICA Augsburg), проведенного в 1989–1990 годах. Конечным показателем жизненного статуса с указанием причины смерти стал 1998 год.Сыворотки, взятые на исходном уровне и хранящиеся при -80 ° C, недавно были подвергнуты скринингу с помощью иммуноферментного анализа IgA (ELISA) с использованием рекомбинантного tTG человека. Были рассчитаны стандартизированные по возрасту коэффициенты смертности и скорректированные по возрасту коэффициенты риска.

Полученные результаты: Из 4633 проанализированных сывороток 63 имели концентрацию IgA анти-tTG> или = 7 AU / мл. Из этих 63 человек 15 умерли в период с 1989 по 1998 год.Скорректированный по возрасту коэффициент риска (HRa) смертности от всех причин составил 1,86 (95% ДИ: 1,01–3,41) и 3,92 (95% ДИ: 1,44–10,71) для мужчин и женщин, соответственно. Превышение смертности от рака было даже выше: HR (a) 2,47 (95% ДИ: 0,89–6,83) у мужчин и 6,65 (95% ДИ: 2,04–21,63) у женщин.

Выводы: Лица с повышенным уровнем антител IgA к tTG имели повышенный риск смерти, особенно из-за рака.Необходимы новые исследования, чтобы выяснить, связан ли этот повышенный риск с недиагностированной глютеновой болезнью и / и является ли повышенный уровень антител IgA к tTG маркером серьезных заболеваний, таких как рак, хроническое заболевание печени или терминальная сердечная недостаточность.

Антитела к тканевой трансглутаминазе (TTG) | Больницы Саут-Тис NHS Foundation Trust

Антитела против тканевой трансглутаминазы
Альтернативное название: Экран с глютеновой болезнью
Описание: IgA в настоящее время используются в качестве предпочтительного теста для скрининга целиакии и герпетиформного дерматита, поскольку они обладают высокой (> 90%) чувствительностью и специфичностью.Затем все положительные образцы проверяются на наличие антиэндомизиальных антител IgA, которые еще более специфичны, но, несмотря на то, что этот тест технически более сложен и требует много времени для выполнения. Существует хорошая корреляция между антителами к TTg и активностью заболевания. Рецидив или плохое соблюдение безглютеновой диеты часто связаны с возвращением положительных антител. Широкое использование этих тестов привело к осознанию того, что глютеновая болезнь распространена во всех возрастных группах, даже у пожилых людей, и ее проявления могут быть разными.Иммунный ответ на тканевую трансглутаминазу или ее продукты является причиной целиакии. Большинство нелеченных больных целиакией будут иметь как IgA-антитела к tTg, так и эндомиальные антитела. IgA анти-tTg имеет тенденцию появляться раньше антиэндомизиальных (иногда до явных симптомов). На безглютеновой диете IgA-анти-tTg обычно исчезает после IgA-антиэндомизиальных. Существует несколько ситуаций, которые приводят к положительности IgA к анти-tTg при отсутствии целиакии, чаще всего это происходит при хроническом заболевании печени, когда общий уровень IgA повышается.

Обратите внимание, что глютеновая болезнь часто связана с дефицитом IgA, общим иммунодефицитом, обнаруживаемым примерно у 1 из 500 жителей нашего населения. Уровни IgA оцениваются у всех пациентов с подозрением на целиакию. Людей с дефицитом IgA с подозрением на целиакию проверяют на наличие антител IgG к tTg и антител IgG к эндомизию. Тест на антитела IgA к TTg обычно выявляет дефицит IgA и указывает на необходимость измерения антител IgG. Положительные результаты tTG и Endomysial подтверждают диагноз целиакии.Может быть выполнена биопсия тощей кишки.

Индикация: Высокочувствительный и специфический тест на целиакию или гепетиформный дерматит.
Расшифровка: Положительный IgA anti-tTg с большой вероятностью указывает на глютеновую болезнь. Когда также присутствуют антиэндомизиальные антитела IgA, диагноз целиакии почти определен. У ограниченного числа пациентов положительный результат на IgA anti-tTg, но не на IgA anti-endomysial Иногда положительный результат теста на IgA anti-tTg может предшествовать клиническим симптомам.Хроническое заболевание печени, особенно при повышенном уровне общего IgA, может давать положительный IgA tTg (но редко антиэндомизиальный IgA) при отсутствии целиакии. Поскольку это анализ на IgA, пациенты с дефицитом IgA должны иметь анти-эндомизиальный анализ IgG и / или IgG. Целиакия чаще встречается при дефиците IgA.
Образец: Пробирка сепаратора сыворотки (SST)
Детали анализа: Иммуноферментный анализ с флуоресценцией (Phadia Immunocap 250) Человеческая рекомбинантная тканевая трансглутаминаза: антитела IgA (или IgG).
Ограничения: IgG anti-tTg проводится только на образцах с дефицитом IgA.
Эталонный диапазон: Отрицательный / Положительный
Примечания к диапазону анализа: Результат отмечен как ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ / ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.
Срок выполнения: 5-7 дней
Аналитическая лаборатория: Иммунология Больница Университета Джеймса Кука

Интерпретация результатов теста с высоким уровнем IgG и отрицательным IgA

Короче не много.Чтобы ответить на этот вопрос, предположим, что вопрос относится к тестам на антитела IgG к глиадину (IgG-AGA) и антитела к IgA к глиадину (IgA-AGA). Эти два теста на антитела к глиадину были первыми тестами, разработанными для лечения целиакии и появившимися в начале 1980-х годов. Они имеют одинаковую точность друг с другом, НО в целом они точны только на 80%. Учитывая широкую доступность новых и более точных тестов, их использование для диагностики целиакии обычно не требуется и не рекомендуется.Однако они все еще могут быть полезны для тестирования при подозрении на неврологические расстройства, связанные с глютеном (Leffler, Schuppan. Am J Gastroenterol. 2010) (Dennis, Leffler. Real Life with Celiac Disease , AGA, 2010.)

Наиболее распространенные и современные анализы крови, используемые для диагностики целиакии:

  • Уровень антител IgA к тканевой трансглутаминазе (обычно обозначаемый как «tTG»)
  • Уровень антител IgA / IgG к дезамидированному глиадиновому пептиду (обычно обозначаемому как DGP)

Вот небольшая выдержка из «Анализа крови при глютеновой болезни» на celiacnow.орг.

«Наиболее часто используемый тест — tTG. Он точно определяет большинство людей с глютеновой диетой, страдающих глютеновой болезнью. 1 Однако меньшая часть пациентов с глютеновой болезнью (~ 2%) не вырабатывают никаких антител IgA. Это состояние, называемое дефицитом IgA, обычно протекает бессимптомно, но может быть связано с повышенным риском некоторых инфекций. Человек с глютеновой болезнью, страдающий этим заболеванием, обычно дает отрицательный результат теста tTG независимо от глютенового статуса. 2, 3

Вот почему врачи часто также проверяют общий сывороточный IgA. Это также одна из причин, по которой был изобретен тест DGP. DGP может обнаруживать людей с глютеновой болезнью и дефицитом IgA, потому что он может определять два типа антител (IgA и IgG) только в одном тесте. Однако человек должен соблюдать глютеносодержащую диету, как того требует тест на тТГ. Также существует тест IgG tTG, но он менее точен, чем тест IgG DGP. И наоборот, IgA tTG более точен, чем IgA DGP.

Тест на эндомизиальные антитела (EMA) — это более ранняя версия теста tTG. Он не так широко доступен, как tTG, и стоит дороже, чем tTG. По этим причинам в наши дни его редко используют ».

См. Https://www.bidmc.org/-/media/files/beth-israel-org/centers-and-departments/digestive-disease-center/celiac-center/celiacnow/blood_tests_in_cd_level_2.pdf для получения ссылок на выдержки.

Согласно доктору Даниэлю Леффлеру, гастроэнтерологу по глютеновой болезни в Медицинском центре Beth Israel Deaconess, важно отметить, что, хотя современные анализы крови на целиакию (tTG и DGP) очень точны, они не идеальны.У некоторых пациентов будет активная глютеновая болезнь с отрицательным результатом теста или ложноположительным результатом (тест положительный, но у них либо нет целиакии, либо их глютеновая болезнь хорошо контролируется). Гастроэнтеролог, специализирующийся на глютеновой болезни, может помочь разобраться с иногда сложными результатами анализа крови.

Freeman.qxd

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 4 0 obj / CreationDate (D: 20160323140059 + 00’00 ‘) / ModDate (D: 20160323140059 + 00’00 ‘) >> эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > транслировать

  • Freeman.qxd
  • a.haren
  • конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > / Затенение> / Свойства> / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание [56 0 R 57 0 R 58 0 R 59 0 R 60 0 R 61 0 R 62 0 R 63 0 R] / ArtBox [0.0 0,0 600,0 800,0] / BleedBox [0,0 0,0 600,0 800,0] / Тип / Страница / Группа 64 0 р / Родитель 2 0 R >> эндобдж 10 0 obj > транслировать HMs6 {: ~) q = taCDA`. ڎ 2

    Тканевая трансглутаминаза (тТГ) Анализ крови, IgG