Лечение цисты лямблий у взрослых: Признаки лямблиоза у взрослых и детей. Методы лечения. Диетотерапия

Содержание

ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ (памятка для родителей) — Мои статьи — — Каталог статей

(памятка для родителей)

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России регистрируется около 120 тысяч случаев лямблиоза  в год, из которых более 70% приходится на детей в возрасте до 14 лет.

Лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое простейшими (лямблиями) и характеризующееся расстройствами функции пищеварительной системы.

Лямблии – единственный вид простейших, которые обитают и размножаются в просвете тонкой кишки человека и могут длительно существовать в организме. Цисты лямблий устойчивы к действию дезинфицирующих веществ, поэтому используемые для очистки воды концентрации хлора не оказывают на них губительного действия. Также не эффективны и бытовые фильтры, так как поры, через которые идет фильтрация воды,  превышают размеры цист. Источником заражения является только человек, зараженный лямблиями. Цисты лямблий выделяются с испражнениями и могут длительно сохраняться во внешней среде.

Пути распространения возбудителя:

Водный – может вызывать вспышки лямблиоза при попадании воды в ротовую полость при купании или употреблении воды из водопроводного крана, открытых водоемов.

Контактно-бытовой – наибольшее значение имеет в детских учреждениях через игрушки, ковры, туалеты, полы. Наиболее интенсивный подъем заболеваемости отмечается в течение первых 3-6 месяцев от начала посещения детского учреждения.

Пищевой – наиболее редкий путь передачи. Заражение происходит при употреблении сырых продуктов, особенно немытых плодов, так как почва является дополнительным фактором передачи лямблиоза, особенно в сельской местности. Дети до 9 лет заболевают лямблиозом в 2-3 раза чаще.

Высокая восприимчивость к лямблиям у детей обусловлена особенностями функции пищеварения в этом возрасте, недостаточной степенью иммунитета, отсутствием у детей навыков общественной и личной гигиены, преобладанием в рационе питания углеводов, широким употреблением низкосортной импортной продукции с высоким содержанием  консервантов, красителей, вкусовых добавок, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку кишечника.

Лямблиоз может проявляться тошнотой, вздутием и урчанием в животе, учащением стула бледного цвета с примесью слизи. При приеме пищи часто возникают отрыжка, изжога, боли в животе вокруг пупка, отдающие вправо. Потеря массы тела при лямблиозе у детей быстро восстанавливается после лечения.

Однако, наиболее распространено бессимптомное течение лямблиоза, когда возбудитель заболевания обнаруживается при лабораторном исследовании кала или дуоденальном зондировании.

Для того, чтобы лямблиоз не приобрел затяжное течение с расстройством функции желудочно-кишечного тракта и истощением организма очень важно строго выполнять все лечебные назначения врача.

Регулярное ежегодное обследование детей и своевременное лечение при обнаружении лямблий —  важная мера профилактики распространения лямблиоза в детских коллективах и в семье.

Выявление заболевания у одного из членов семьи становится поводом обследования и санации всех родственников.

Кроме того, большое значение имеют социально-гигиенические мероприятия: а)  правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением белковых продуктов (мяса, рыбы, яиц, кисломолочных продуктов), без избытка легкоусвояемых углеводов;

б) отказ от пищевой продукции с высоким содержанием вкусовых добавок, консервантов, красителей;

в) использование для питья кипяченой воды;

г)  соблюдение мер личной гигиены: применение индивидуальной посуды и туалетных принадлежностей в семье;  одноразовых полотенец и посуды в местах общественного пользования, при выезде на загородный отдых, на дачных участках; ополаскивание посуды, овощей и фруктов кипяченой водой после мытья; отвыкание от привычек грызть ногти, брать в рот предметы;

д) запрет на купание в водоемах с застойной, непроточной водой;

е) проведение дополнительного обеззараживания воды в бассейнах, концентрация остаточного свободного хлора должна быть в пределах 0,3-0,5 мг/литр, остаточного связанного в пределах 0,8-1,2 мг/литр.

Если ребенок заражен лямблиями, он чаще болеет пневмониями, бронхитами, отитами, ангинами, стоматитами и др. инфекционными и неинфекционными заболеваниями. На фоне лямблиоза могут оказатьтся малоэффективными проводимые профилактические прививки. В то же время родителям следует помнить, что в первую очередь лямблиоз возникает у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, пищевыми и лекарственными аллергиями, хроническими очагами инфекции носоглотки, страдающих аллергическим дерматитом, ринитом, частыми острыми респираторными вирусными инфекциями, анемиями. Лечение основного заболевания у них также является профилактической мерой, направленной на борьбу с лямблиозом.

Санаторий для детей с родителями

Лямблиоз — протозойная инвазия, вызываемая лямблиями и протекающая с признаками функционального расстройства пищеварения и сопровождающаяся у части больных аллергическими и неврологическими симптомами.

По данным ВОЗ лямблиями ежегодно в мире инфицируются около 200 миллионов человек. Из них клинические формы выявляют у 500 000 человек в год. При этом взрослые составляют от 3 до 12 % в зависимости от страны. Кроме того, 10 % здорового населения — цистоносители, т. е. это источник заболевания, но не больной человек. На территории Российской Федерации ежегодно регистрируется до 150 000 новых случаев лямблиоза.

Основной путь — водный.

Что происходит в организме заражённого человека?

 Заглоченные цисты проходят в тонкую кишку, где наиболее активно совершается процесс пищеварения и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Здесь оболочка цист растворяется под действием щелочного кишечного сока и они превращаются в вегетативные формы, которые интенсивно размножаются, вмешиваясь в процесс мембранного пищеварения и извлекая питательные вещества. В местах локализации лямблий через некоторое время появляются отечность, воспалительная реакция слизистой обо­лочки, дегенеративные и атрофические изменения.

От больного человека во внешнюю среду выделяется огромное количество цист лямблий: в 1 г фекалий ребенка может содержаться более 200 тыс. цист, в 1 г фекалий взрослого — до 12 млн цист (а за одни сутки — более 18 млрд). Цисты лямблий, выделяясь с калом больных, могут сохранять жизнеспособность во влажной среде до 70 сут. В увлажненном кале цисты лямблий остаются жизнеспособными до 3 нед, в водопроводной воде — до 3 мес. Установлено, что обычно используемые для очистки воды концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий.

Наиболее частые источники заражения — вода и пища, загрязненные цистами лямблий (доза для взрослых — 10-100 цист). Лямблии могут передаваться и от человека к человеку. Обращает на себя внимание следующий факт — у детей, имеющих вредную привычку держать пальцы во рту (грызть ногти, карандаши, ручки и т.д.), в 100% случаев выявляются лямблии. С учетом устойчивости цист лямблий к воздействиям внешней среды, особенно при нарушении гигиенических мероприятий, становится очевидной высокая степень вероятности заражения всех членов семьи, детей в дошкольных детских коллективах.

Клиническая картина лямблиоза

Лямблиоз может развиться в любом возрасте, в том числе и у новорожденных, но чаще всего заболевание встречается у детей дошкольного возраста. Болезнь может протекать бессимптомно и в клинически выраженной форме. Выделяют также острую и хроническую форму лямблиоза. Острая форма отчетливо проявляется у детей раннего возраста. В старшем возрасте симптоматика острого лямблиоза может отсутствовать. У ребенка появляется диарея с невысокой лихорадкой, тошнотой, нарушением аппетита. Первоначально стул может быть частым, до 10 раз в сутки, водянистым, пенистым, позднее — жирным, зловонным, «плавающим». Повышается газообразование, живот вздут. Появляются коликообразные боли, без четкой локализации, порой настолько выраженные, что симулируют картину «острого живота». У небольшой части детей отмечаются кожные проявления в виде мелко­ пятнистой отечной ярко-розовой сыпи, которая исчезает через 3-5 сут, или в виде проявлений аллергического дерматита (краснота кожи век, голеней).
Лямблиоз на стадии острого процесса практически не распознается из-за отсутствия целенаправленного обследования на данную инфекцию. Вскоре симптомы заболевания нивелируются, возможно самоизлечение.

 Через некоторое время после острого лямблиоза (1-3 месяца) у ослабленных детей появляются симптомы хронической формы.

Хроническая форма: В результате длительной циркуляции лямблий в организме на фоне сниженной иммунной защиты формируется синдром интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза, приводящий к повреждению практически всех органов и систем организма. Основные симптомы эндотоксикоза и полигиповитаминоза: бледность, шелушение и сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз, «синева» или «тени» под глазами, боли в икроножных мышцах, заеды, трещины каймы губ, гингивит, обложенность языка, ломкость и исчерченность ногтей, и др. Основные жалобы связаны с нарушением функционального состояния верхних отделов ЖКТ: периодические боли в животе, преимущественно в области пупка, правом подреберье и эпигастрии; болевые ощущения усиливаются после погрешностей в диете, избытке высококалорийной и жирной пищи.

Снижение или полное отсутствие, избирательность аппетита у больного ребенка. Диспептические явления – навязчивая тошнота, спонтанная рвота. Расстройства стула: у детей раннего возраста чаще отмечается многократный кашицеобразный стул в течение суток, реже – запоры; у детей старшего возраста и подростков преобладают запоры с краткими периодами поносов.

Внесистемные расстройства при лямблиозе обусловлены токсическим воздействием на нервную систему: снижение аппетита (угнетение центра голода), слабость, быструю утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с тревожными сновидениями, головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. симптомы вегетативной дистонии: эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, периодически – субфебрилитет; могут быть гипотонические кризы с обморочными состояниями и экстрасистолическая аритмия. Все внесистемные расстройства носят функциональный характер, после терапии лямблиоза они исчезают. 

Диагноз лямблиоза устанавливают на основании обнаружения лямблий в фекалиях или в содержимом двенадцатиперстной кишки. Острый лямблиоз диагностируется крайне редко.

Для лечения лямблиоза рекомендуется этапная терапия с учётом  нарушений в организме.

Профилактика лямблиоза

Специфической и медикаментозной профилактики при лямблиозе не существует. Необходима качественная очистка питьевой воды. Распространение инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях можно предупредить путем своевременного выявления и лечения лиц, являющихся бессимптомными паразитоносителями, улучшения показателей здоровья за счет обеспечения рационального питания, проведения общеукрепляющих процедур, закаливания.


Лямблиоз у детей

Лямблиоз у детей

Несмотря на существование паразитарных заболеваний с древнейших времен и не менее продолжительную историю методов борьбы с ними, нужно признать, что паразитозы остаются группой наиболее распространенных в мире заболеваний. В настоящее время насчитывается около 50 тыс. видов организмов, ведущих паразитарный образ жизни.

Свыше 342 видов гельминтов и 18 простейших вызывают заболевания у людей в различных частях мира, результатом чего стала инвазированность населения, достигающая 2 млрд, и эта цифра увеличивается с каждым годом. Особенно это касается детского населения, так как среди заболевших оно составляет более 80 %. На долю школьников и детей младшего возраста приходится 90-95 % всех больных энтеробиозом, 65,1 % больных аскаридозом. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается 200 млн человек, клинически выраженными формами страдают около 500 тыс. человек. Территория Украины имеет благоприятные условия окружающей среды для широкого распространения болезней этой группы, свидетельством чего являются 2 млн заболеваний гельминтозами, регистрируемых ежегодно.

Дети — наиболее уязвимая категория населения в отношении паразитарных инвазий. Эт обусловлено, с одной стороны, познанием окружающего мира «через рот», более низким уровне соблюдения санитарно-гигиенических норм, а с другой — более интенсивными процессами роста и развития, которые тормозятся в условиях паразитарных инфекций. Использование для своего развития питательных веществ (витаминов, микроэлементов, Сахаров и т.д.), нарушение их всасывания в кишечнике, сенсибилизация и отравление продуктами обмена и распада гельминтов — вот далеко не полный перечень патологических воздействий паразитов на организм.

. Постоянно поступающие в организм метаболические и соматические антигены паразитов вызывают аллергические реакции немедленного и замедленного типа. Кроме того, существует феномен молекулярной (антигенной) мимикрии, когда хозяин «не распознает» антигены гельминта как «чужие» и поэтому не вырабатывает к ним антител. Возникает супрессия иммунного ответа. Косвенно влияние паразитозов на течение аллергических заболеваний подтверждается в исследованиях, в которых показано, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и проявлений аллергии.

В последние годы отмечается новый всплеск интереса к паразитозам. В частности, особое внимание уделяется Lamblia intestinalis в связи со способностью этого возбудителя оказывать воздействие на ЦНС. Для больных лямблиозом характерны: повышение тревожности, низкая степень эмоциональной устойчивости, синдром хронической усталости. Влияние паразита настолько выражено, что Д.Ф. Лямбль называл открытый им организм «паразитом тоски и печали».

Лямблиоз— протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

Этиология. Впервые возбудителей лямблиоза обнаружил профессор Харьковского университета Д. Ф. Лямбль в 1859 г. в кишечном содержимом детей, страдающих диареей. В 1888 г. французский ученый Бланхард предложил назвать этих простейших в честь первооткрывателя Lamblia intestinalis (Lamble, 1859). Однако в иностранной литературе часто используют другие названия возбудителя: Giardia lamblia, G. intestinalis и G. duodenalis, а само заболевание называется жиардиазом.

Вегетативная форма Lamblia intestinalis — крупная подвижная клетка длиной 12—15 мкм и шириной 8—10 мкм, которая имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. Спереди в расширенной части трофозоита тело слегка уплощено и несколько вдавлено в зоне присасывательного диска, так что в боковой проекции лямблия имеет вид ковша. За счет 4 пар жгутиков трофозоит активно подвижен и в зависимости от поступательного или вращательного движения вокруг продольной оси можно наблюдать грушевидную или ковшеобразную форму лямблий.

Цисты лямблий имеют овальную форму. Передний конец цисты более узкий по сравнению с задним. Близ него располагаются ядра: два в незрелых цистах и четыре — в зрелых.

Биология. Лямблии в процессе эволюции утратили митохондрии, а также некоторые ферментные системы и перешли к анаэробному метаболизму. Своеобразие биологии этих простейших заключается в том, что они способны существовать только в тесном контакте с поверхностью щеточной каймы эпителия тонкого кишечника.

Лямблии способны активно противостоять моторной функции кишечника. Фиксируясь на щеточной кайме энтероцита, трофозоиты откачивают содержимое промежутков между ворсинками, получая продукты мембранного пищеварения. Таким образом, состояние мембранного пищеварения, в том числе уровень активности течения биохимических процессов на поверхности микроворсинок, оказывает существенное влияние на жизнедеятельность лямблий. Известно, что наибольшее число лямблий определяется в верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка) по всей длине ворсинок, особенно у их основания. В средней части тонкой кишки, где уровень мембранного пищеварения снижается, лямблии вынуждены занимать только наиболее активные, апикальные участки ворсинок. Кроме того, более высокая интенсивность мембранного пищеварения у детей обусловливает и более высокую частоту, и интенсивность инвазии в данной возрастной группе.

Существенное значение в формировании хронических форм лямблиоза имеет способность лямблий вырабатывать IgA-протеазы, которые разрушают IgA хозяина.

Размножение трофозоитов лямблий происходит продольным бинарным делением. При перемешивании пищевых веществ в результате перистальтических движений часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток и выносится в нижние отделы кишечника, постепенно инцистируясь. Цисты обнаруживаются уже в начальной части тонкой кишки, но наибольшее их количество концентрируется в слепой кишке. Цисты, вышедшие из кишечника, обладают значительной устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды. После попадания цист в пищеварительный тракт хозяина с водой и пищей внутри них формируется два подвижных трофозоита, которые покидают оболочку цисты и прикрепляются к поверхности эпителия тонкой кишки.

Патогенез и клиника. Воздействие лямблий на организм хозяина многообразно.

Прикрепление лямблий, которые часто меняют свою локализацию, вызывает микротравмы поверхности эпителиальных клеток и приводит к их разрушению. При прикреплении большого числа лямблий происходит уплощение ворсинок, расширение и углубление крипт, гиперплазия лимфоидной ткани, наблюдается инфильтрация слизистого и подслизистого слоев кишки макрофагами. Вследствие уменьшения нормально функционирующей поверхности слизистой тонкой кишки, часть которой покрывается лямблиями, а часть занята поврежденными и регенерирующими незрелыми клетками, нарушается всасывание питательных веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, D-ксилозы и цианокобаламина. Кроме того, часть питательных веществ поглощается самими лямблиями. В результате этого понижается питание организма.

Нарушение активности ферментов (инвертазы, лактазы и др.), играющих существенную роль в гидролизе углеводов, приводит к усилению бродильных процессов, возрастанию численности аэробной микрофлоры, развитию дисбиоза кишечника. Раздражение рецепторов вызывает усиление перистальтики и ускорение эвакуации пищевого субстрата из кишечника, нередко развивается дискинезия желчевыводяших путей.

Важным механизмом в патогенезе лямблиоза является токсико-аллергическое воздействие! продуктов обмена паразитов на макроорганизм. Кроме того, есть данные о том, что некоторые штаммы L. intestinalis могут индуцировать апоптоз эпителиальных клеток тонкого кишечника подавлять местный синтез IgA, в результате чего нарушается прочность зоны абсорбции увеличивается проницаемость эпителиального монослоя для низкомолекулярных белков, обладающих выраженными аллергенными свойствами.

Увеличение числа паразитов после заражения и последующее постепенное спонтанное! снижение интенсивности инвазии вплоть до полного освобождения организма от лямблий отмечено у иммунокомпетентных лиц.

При наличии иммунодефицита спонтанного выздоровления не происходит. Более того, наличие у пациента селективного иммунодефицита IgA иммунодефицита различного генеза приводит к развитию тяжелых и длительно протекающих форм лямблиоза.

Клинические проявления лямблиоза характеризуются полиморфизмом симптоматики, котор во многом определяется индивидуальными особенностями организма инвазированного и, в первую очередь, состоянием его иммунной системы. Клинически выраженные случаи встречаются горазд реже, чем бессимптомные или стертые.

Манифестации заболевания могут способствовать иммунодефициты, первична гипогаммаглобулинемия у детей, авитаминозы, функциональная недостаточность органа пищеварения (понижение желудочной секреции, недостаточная ферментативная активность и др.| перенесение других инфекций (особенно шигеллезов и сальмонеллезов), нерациональное применен антибиотиков, вызывающее изменение микрофлоры кишечника.

Длительность инкубационного периода, при манифестных формах, составляет от 7 до 28 дней среднем 2 недели).

Клинически выраженная инвазия чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно кишечного тракта. Наиболее часто больных беспокоит тошнота, отрыжка при приеме пищи, изжога, снижение аппетита, схваткообразные боли в животе, повышенное газообразование и урчание кишечнике. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. У большинства больных язык обложен, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области. Выражены явления энтерита и стеатореи. Стул учащенный (2—4 раза в сутки), водянистый, пенистый, зловонный, без прима

В острой стадии лямблиоз хорошо поддается этиотропной терапии. При соблюдении санитарно-гигиенических норм и правил, предотвращающих суперинвазию, все проявления болезни в иммунокомпетентном организме исчезают в течение 1—4 недель.

Если лечение не проводится, болезнь на фоне иммунодефицита может перейти в хроническое течение и продолжается в течение многих месяцев или лет с периодическими обострениями, во время которых отмечаются недомогание, головные боли, снижение трудоспособности, диспепсические рас­стройства, симптомы гастродуоденита. Длительный лямблиозный процесс может приводить к нарушению питания и снижению массы тела.

Некоторые авторы помимо кишечной формы лямблиоза выделяют также билиарно-панкреатическую, неврологическую и аллергическую формы. При билиарно-панкреатической форме наиболее выражены симптомы дискинезии желчевыводяших путей и панкреатита. При неврологической форме основными симптомами являются раздражительность, слабость, плакси­вость, головные боли, головокружение, боли в области сердца и др. Для аллергической формы характерны неукротимый кожный зуд, бронхиальная астма и аллергический бронхит.

Эпидемиология. Основным источником инвазии является человек, зараженный лямблиями. Второстепенную роль играют собаки и крупный рогатый скот (особенно телята) и свиньи. Возможным резервуаром лямблий в природе являются бобры и ондатры, которые могут инфицировать водоемы.

Период выделения цист у инвазированного человека начинается в среднем на 9—12-й день после заражения. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто.

Механизм передачи лямблиоза — фекально-оральный. Пути распространения — водный, контактный и пищевой. Основной путь передачи цист лямблий — водный. Цисты лямблий остаются жизнеспособными в воде при температуре 4-20° С до 3 месяцев. Особое значение для распространения лямблиоза имеет высокая устойчивость цист лямблий к хлору. Обычное хлорирование воды не действует на них губительно. Поэтому водопроводная вода, отвечающая по санитарным показателям требованиям нормативных документов в отношении микробного загрязнения, может служить фактором передачи лямблий.

Максимальное число водных вспышек лямблиоза регистрируется в конце зимы — начале весны, что связано с таянием снегов и механическим загрязнением воды открытых водоемов. В это время года на водоочистных станциях не удается полностью удалить цисты лямблий путем их механического осаждения. В большинстве случаев заражение происходит через воду из открытых водоемов или воду, не подвергшуюся качественной механической очистке.

Контактно-бытовой путь наиболее характерен для детских дошкольных учреждений. В качестве факторов передачи основную роль играют загрязненные руки детей и (в меньшей степени) персонала, полы, ковры, игрушки, поверхность мебели и предметов в туалетах.

Пищевой путь менее значим. Немногочисленные известные пищевые вспышки лямблиоза были связаны с обсеменением цистами лямблий продуктов питания, не подвергавшихся термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, служил инвазированный лямблиями работник пищеблока. Определенное значение в распространении лямблий имеют бытовые насекомые. В кишечнике мух они остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов — до 8 суток.

Наиболее часто заражаются лямблиями дети в возрасте до 9 лет. Мальчики заражаются в 2—3 раза чаще, чем девочки.

Факторами, предрасполагающими к заражению лямблиозом, являются белковое голодание, преимущественно углеводная диета, потребление большого количества сахарозы, низкая кислотность желудочного сока, нарушения иммунного статуса.

Лямблиоз распространен повсеместно, и во многих странах он относится к числу наиболее частых кишечных паразитозов человека. Наиболее широкое распространение лямблий отмечается в странах с жарким климатом. По-видимому, этому способствует углеводная диета, характерная для населения многих развивающихся стран тропических и субтропических зон. При такой диете усиливаются бродильные процессы в кишечнике, способствующие развитию дрожжевых грибков и лямблий. Клинические проявления лямблиоза у местных жителей тропиков встречаются значительно реже, чем у приезжих. Лямблии в этих странах служат одним из основных возбудителей «диареи путешественников».

Диагностика и лечение. В современных условиях диагностика большинства паразитозов осуществляется методом микроскопии. Этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.

Существует еще одно чрезвычайно важное естественное препятствие, затрудняющее диагностику: феномен прерывистого цистовыделения у лямблий. Учитывая, что интервал в

выделении цист составляет 8-14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.

Иммунологические методы, в частности определение антител к паразитам в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Выявление методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) специфических IgM и IgG к антигенам возбудителей возможно с 12-14-го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление сви­детельствует о заболевании. IgG сохраняются до 2 месяцев после санации.

Однако, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться .Антитела обнаруживаются менее чем у половины инфицированных лямблиями детей, что может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.. Очень часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом. Наличие паразитарного заболевания у ребенка приводит к подавлению неспецифической резистентности организма и формированию вторичного иммунодефицитного состояния с преимущественным изменением клеточного и фагоцитарного звеньев.

Снижение Т-лимфоцитов у больного приводит к развитию осложнений, в частности бактериально-вирусных и аллергических. Поэтому в докладе ВОЗ (1977) среди причин, способных вызвать вторичное иммунодефицитное состояние, на первое место были вынесены протозойные и глистные болезни.

На современном этапе все более актуальными становятся методы биорезонансной диагностики и терапии.

Преимуществом этих методов является их неинвазивность, безопасность, безболезненность и быстрота диагностики.

Используя оборудование серии ATM, с программным обеспечением Express, Voll и Vega-test, производства ООО «Алтимед», мы имеем возможность провести полноценную диагностику общего состояния организма, определить реактивность и адаптивные возможности, определить состояние центральной и вегетативной нервной системы, иммунной, лимфатической и эндокринной систем, наличие и степень экзогенной и эндогенной интоксикации, наличие или отсутствие глистной инвазии, вирусного, бактериального и грибкового отягощений с определением конкретного вида возбудителя, его локализации и степени активности.

Вчастности, можно определить не только наличие лямблий в организме, а и степень активности процесса(острое, подострое, хроническое течение или следовые реакции от перенесенной ранее инвазии), определить локализацию процесса(дуаденум, желчный пузырь и желчевыводящие пути, кишечник), выявить осложнения(вегетативные дисфункции и другие симптомы хронической интоксикации, аллергические реакции, дисбиозы кишечника, диспанкреатизм и др.). А также выявить сопутствующие заболевания, возможно приведшие к формированию вторичного иммунодефицитного состояния и способствовавшего хронизации процесса (например, наличие вируса Эпштейн-Барр или цитомегаловирусной инфекции, гельминтозов). У детей дошкольного и младшего школьного возраста часто наблюдается сочетание лямблиоза и энтеробиоза.

В результате проведенной диагностики мы имеем возможность подобрать и составить эффективный информационный препарат, а также провести этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию методами активной и пассивной биорезонансной терапии (БРТ), используя лечебные приборы Lanta-Z, Helper-lymph, Helper-BRT и широкие возможности программного комплексаATM-Express по проведению пассивной БРТ, посимптомной и посиндромной БРТ.

Для лечения лямблиоза назначаются антипаразитарные программы прибора Lanta-Z -3-й или 4-й режим(в зависимости от наличия и вида сопутствующих инфекций) двумя 10-дневными курсами 10-14дневным перерывом.

Этот метод терапии исключает возможность дополнительной интоксикации организ химическими веществами, как при медикаментозной терапии. Нет угнетения и блокирования орган детоксикации и ретикуло-эндотелиальной системы, а следовательно, не требуется дополнительных затрат и времени на их восстановление как после курса антипаразитарной терапии(тем более, что препараты не всегда эффективны. Это связано с быстрым развитием резистентности при повторных длительных курсах терапии, формированием при реинвазиях более тяжелых форм, которые ведут значительным иммунологическим сдвигам).

При лечении паразитарных заболеваний, в том числе лямблиоза, необходимо не толь обеспечить эффективную эрадикацию паразитов из организма, но и справиться с резко возрастающей интоксикацией в результате всасывания в кровь продуктов распада паразитов

Эффективно справиться с этой задачей помогает прибор активной клеточно-тканевой терапии АТМ-ТР с программами гемо- и лимфосанации, иммунокоррекции и тканевой регенерации а та проведение пассивной и активной посимптомной и посиндромной биорезонансной терапи

помощью програмного комплекса ATM-Express.

Для уменьшения токсического действия продуктов распада паразитов в период лечения приборами активной биорезонансной терапии Lanta-Z и Helper-lymph рекомендуется :

— на 3-й, 6-й и 9-й день лечения тюбажи с минеральной водой, 25-30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом — у детей старше 5 лет(предварительно исключив желчекаменную болезнь),

— при необходимости-назначение желчегонных средств,

— активный питьевой режим-1.5-2л воды в течениие дня взрослым, детям-в зависимости от возраста,

— диета с исключением аллергенов и химических добавок,

— исключить сахар и кондитерские изделия,

— назначение сорбентов,

— отрегулировать стул , исключить запоры. В случае рецидивирования лямблиоза:

— -исключить реинвазию(санитарно-гигиенические мероприятия, санация членов семьи и детского коллектива(по возможности)),

— -устранение явлений дискинезии желчевыводящих путей и кишечника,

— -коррекция и восстановление иммуннной системы,

— -лечение дисбиозов.

Возможности оборудования, имеющиеся в медицинском центре «ГЛАВНОЕ ЗДОРОВЬЕ» позволяют решить многие поставленные задачи по диагностике и лечению не только паразитарных заболеваний но и широкого спектра других проблем.


Лямблиоз: симптомы, диагностика и лечение

9 мая 2019

Лямблиоз — это паразитарное заболевание обусловленное  заражением простейшими одноклеточными паразитами – лямблиями (L. Intestinalis).

Как происходит заражение?

Источником инфекции являются больные люди, кошки,  собаки, мышевидные грызуны.  Возбудитель попадает в организм с водой из открытых источников, с водопроводной водой,  через предметы обихода, обсемененные цистами лямблий при употреблении инфицированных цистами пищевых продуктов, особенно без термической обработки (овощи, ягоды, фрукты зелень).

Симптомы лямблиоза

В организме человека лямблии существуют в двух формах. В виде вегетативной формы они находятся преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, откуда  лямблии  заползают в желчевыводящие пути. При попадании в толстую кишку лямблии превращаются в цисты (споровая форма), которые с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Во влажных условиях цисты сохраняют свою жизнедеятельность до 70 дней, в почве – до 9-12 дней, а при недостатке влаги 4-5 дней. При массивной инвазии лямблиоз протекает с выраженной клинической симптоматикой, имеет острое или хроническое течение.

Заболевание может протекать с преобладанием кишечной симптоматики – развивается диспептический синдром: неустойчивый стул, чередование запоров и поносов, боли, вздутие живота, тошнота, а также возможно снижение массы тела.

При преобладании гепатобилиарной симптоматики, больных беспокоит горечь во рту, тянущие боли в правой подвздошной области. Нередко поражение желчевыводящих путей сочетается с гастритом, гастродуоденитом, панкреатитом.

При астеноневротической форме лямблиоза симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта выражены умеренно или слабо. На первый план выступают головные боли, раздражительность, утомляемость, нарушение сна.

Токсико-аллергическая форма болезни характеризуется более частыми острыми аллергическими состояниями (крапивница, отек Квинке). Течение острого аллергоза при лямблиозе упорное и затяжное.

Симптомы могут сочетаться, могут носить перемежающийся характер.

Как подтвердить диагноз?

Цисты лямблий можно обнаружить в кале в ходе копологического исследования, в дуоденаньном содержимом, в крови обнаруживают специфические Ig к лямблиям.

Лечение лямблиоза

Как правило, лечение проводится в три этапа: подготовительный, противопаразитарный, восстановительный. Нельзя заниматься самолечением. Дозы препаратов рассчитываются индивидуально инфекционистом. Подбор препаратов учитывает возраст, продолжительность заболевания, сопутствующие болезни.

Профилактика лямблиоза

Для профилактики лямблиоза необходимо употреблять только фильтрованную или кипяченую воду. Промывать овощи, ягоды, зелень перед употреблением. Проводить в организованных детских коллективах обследование детей и персонала 2 раза в год, а при выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, лечить всех членов семьи. Людям, имеющим домашних животных, регулярно проводить антигельминтные обработки. Соблюдать гигиену.

Читайте также:

Лечение лямблиоза

При оценке клинической эффективности препаратов, используемых против лямблий , трудно сравнивать исследования. Они различаются по методологии включения (была ли проведена рандомизация и было ли лечение слепым или открытым), изученной популяции (дети, взрослые, пациенты с симптомами и / или бессимптомно), критериям исхода (клиническая эффективность и / или отрицательный стул) и продолжительности лечения. следовать за. Тем не менее, можно сделать выводы из исследований, если рассматривать их в целом, и сделать выводы об относительной эффективности агентов.

Классы агентов и клинические свойства

Нитроимидазолы.

Класс нитроимидазолов, используемых для лечения инфекции G. lamblia , включает метронидазол, тинидазол, орнидазол и секнидазол. Этот класс был открыт в 1955 году и оказался высокоэффективным против нескольких инфекций простейшими 240. Метронидазол [1- (β-гидроксиэтил) -2-метил-5-нитроимидазол; Flagyl] был признан терапевтическим против Trichomonas vaginalis и Entamoeba histolytica после его открытия в конце 1950-х годов 67, а в 1962 году Darbon et al.сообщили, что его можно использовать для лечения лямблиоза 57. С момента этого открытия метронидазол и другие нитроимидазолы использовались клиницистами в качестве основы терапии лямблиоза.

Из нитроимидазолов наиболее тщательно изучен механизм уничтожения Giardia метронидазолом. Метронидазол использует анаэробные метаболические пути, присутствующие в Giardia . Лекарство попадает в трофозоит, и как только он попадает в клетку, ферредоксины белка переноса электронов от паразита отдают электроны нитрогруппе лекарства 223, 238, 244. Лекарство становится «активированным» за счет восстановления этой нитрогруппы 223, 238, 240, и с помощью этой реакции восстановления устанавливается градиент, благоприятствующий внутриклеточному транспорту метронидазола. Восстановленный метронидазол служит концевым акцептором электронов, который ковалентно связывается с макромолекулами ДНК 72, 177. Это приводит к повреждению ДНК в виде потери спиральной структуры, нарушения функции матрицы и разрыва цепи с последующей гибелью трофозоитов 95. В дополнение к этому эффект, метронидазол подавляет дыхание трофозоитов 81, 189.Восстановительная активация метронидазола может также привести к токсическим радикалам, которые вступают в реакцию с основными клеточными компонентами 244. Нитроимидазолы могут в меньшей степени влиять на трофозоиты в кистах, возможно, из-за плохого проникновения лекарственного средства через стенку кисты 236. Устойчивость к метронидазолу была индуцирована в организме человека. vitro 29. Он коррелирует со снижением активности паразита пирувата: ферредоксин оксидоредуктазы, который необходим для восстановительной активации нитроимидазолов 239, 247.

Метронидазол быстро и полностью всасывается после перорального приема и проникает в ткани и выделения организма, такие как слюна, грудное молоко. , сперма и вагинальные выделения 240.Препарат метаболизируется в основном в печени и выводится с мочой 147.

Тесты на чувствительность к нитроимидазолу in vitro проводились с G. lamblia с 1980 г. 112. Используя микроскопическую оценку морфологии и подвижности паразитов, Jokipii и Jokipii впервые продемонстрировали эффективность метронидазола и тинидазола 129. Впоследствии морфология 13, 166, 175, ингибирование роста 56, 69, 94, 116, 160, 225, [ 3 H] включение тимидина 32, 117, 164, убивание сыворотки 114 анализы исключения витального красителя 114, 235, ингибирования приверженности 21, 55, 79, 166, 192, метаболического 228 и колориметрического 133 были использованы для измерения реакции лекарственного средства на многие терапевтические агенты in vitro.Однако, как показывает разнообразие используемых анализов, не существует стандарта для тестирования in vitro, что затрудняет сравнение результатов и применение результатов in vitro в клинических условиях.

Из нитроимидазолов тинидазол и метронидазол неизменно демонстрируют наибольшую активность in vitro; Тинидазол обладает небольшим преимуществом 30, 32, 55, 101. Более высокозамещенные нитроимидазолы, такие как миконазол, клотримазол, итраконазол и кетоконазол, были разработаны из-за их противогрибковой активности и не являются эффективными средствами против G.lamblia 55. Чувствительность к нитроимидазолам может варьироваться в зависимости от запасов и клонов G. lamblia , использованных в тестировании 29, 31, 79, 160.

В Соединенных Штатах метронидазол является единственным представителем класса нитроимидазолов, доступным для лечить лямблиоз; это также наиболее распространенный препарат, используемый для лечения во всем мире. Несмотря на его широко распространенное и приемлемое использование против Giardia , Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США никогда не одобряло его для этого показания. В клинических испытаниях использовались дозы два и три раза в день (обычно 250 мг / доза) в течение 5-10 дней и краткий курс (1-3 дня), ежедневная однократная терапия (2. 0 или 2,4 г / доза) 261. При 5-10-дневных схемах эффективность колеблется от 60 до 100% у взрослых и детей, со средней эффективностью в обеих группах 92% (таблица) 20, 49, 68 , 91, 92, 100, 127, 132, 135, 150, 151, 191, 201, 202, 232, 256. В целом, этот режим хорошо переносится, с большинством побочных эффектов, включая желудочно-кишечные расстройства и металлический привкус (таблица).

ТАБЛИЦА 1

Эффективность препаратов против Giardia при инфекциях у взрослых и детей a

Препарат Доза b Средняя эффективность (%) c Диапазон эффективности (%) )
Метронидазол 500–750 мг / сут × 5–10 дней 88 60–95
2.0–2,4 г, разовая доза 48 36–60
2,0–2,4 г, q.d. × 2 дня 71 67–80
2,0–2,4 г, раз в сутки. × 3 дня 93–100
15–22,5 мг / кг / день × 5–10 дней d 94 80–100
Тинидазол 300 мг / день × 7 дней 87 74–100
1.0–2,0 г, разовая доза 92 86–100
50 мг / кг, разовая доза d 91 80–96
Орнидазол 1,0–2,0 г , разовая доза 96–100
40-50 мг / кг, разовая доза d 92–100
Секнидазол 2,0 г, разовая доза 86–100
30 мг / кг, 1 или 2 дозы d 88–100
Хинакрин 300 мг / день × 5–7 дней 95 –100
6–8 мг / кг / день × 5–10 дней d 92–95
Фуразолидон 400 мг / день × 7–10 дней 80–85
8 мг / кг / день × 7–10 дней d 92 81–96
Альбендазол 200–800 мг / день × 1–3 дня 24–81
200– 400 мг / день × 5–7 дней 94–100
Паромомицин 10–50 мг / кг / день или 1500 мг / день × 5–10 дней 55–88
Бацитрацин цинк 240 000 Ед / день × 10 дней 95

ТАБЛИЦА 2

Рекомендуемая дозировка и побочные эффекты препаратов против Giardia

Лекарство Доза для взрослых f Детская доза Побочные эффекты
Метронидазол a 250 мг t.я бы. × 5–7 дней 5 мг / кг три раза в день × 5–7 дней Головная боль, головокружение, тошнота, металлический привкус, крапивница
Дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя
Редко: панкреатит, центральная нервная система системная токсичность, обратимая нейтропения, периферическая нейтропатия, выравнивание зубца Т при длительном применении
Мутагенный / канцерогенный?
Тинидазол b 2 г, разовая доза 50 мг / кг, разовая доза (макс. 2 г) То же, что и метронидазол
Орнидазол c 2 г, разовая доза 40–50 мг / кг, разовая доза (макс., 2 г) То же, что и метронидазол
Хинакрин c 100 мг т.я бы. × 5–7 дней 2 мг / кг три раза в день × 7 дней Тошнота и рвота, головокружение, головная боль
Изменение цвета кожи и слизистых оболочек на желтый / оранжевый
Редко: токсический психоз
Фуразолидон d 100 мг 4 раза в день × 7–10 дней 2 мг / кг четыре раза в день × 10 дней Тошнота, рвота, диарея
Коричневое изменение цвета мочи; дисульфирамоподобная реакция при приеме алкоголя
Неблагоприятно реагирует с ингибиторами МАО
Легкий гемолиз при дефиците G6PDH
Канцероген
Паромомицин a 500 мг т.я бы. × 5–10 дней 30 мг / кг / день в 3 приема × 5–10 дней Ототоксичность и нефротоксичность при системном введении
Альбендазол a 400 мг 1 раз в сутки. × 5 дней 15 мг / кг / день × 5–7 дней (макс., 400 мг) Анорексия, запор
Редко: обратимая нейтропения и повышенные функциональные пробы печени
Тератогенный?
Бацитрацин цинк e 120 000 ед.я бы. × 10 дней Не тестировался у детей младше 10 лет Тошнота, рвота, дискомфорт в животе
Нефротоксичность с системной абсорбцией

Однодозовый короткий курс лечения (один высокая доза, вводимая ежедневно), были разработаны для улучшения соблюдения без ущерба для эффективности. Их применяли как у взрослых, так и у детей. Эти схемы обычно менее эффективны, особенно если вводится только одна доза метронидазола.Эффективность однократной терапии колеблется от 36 до 60% при приеме препарата в течение 1 дня 16, 93, 127, 130, 220, 229 и повышается до 67-80% при приеме препарата в течение 2 дней (таблица). 127, 130, 146; Грин, Д. М. Линч, Дж. А. Макфадзин и И. М. Пью, Letter, Br. Med. J. 2: 411–412, 1974). Продолжение лечения одной дозой в течение 3 дней увеличивает эффективность до диапазона, наблюдаемого при более низких дозах и более длительных курсах лечения 229; Грин и др., Письмо). Режимы с высокими дозами также могут иметь больше побочных эффектов 127.

Дети участвовали во многих испытаниях как длительного, так и краткосрочного курса терапии, с результатами, аналогичными таковым у взрослых, и с эффективностью 80–100% (медиана 94%) при 5–10-дневных схемах 91 , 100, 132, 135, 186, 201, 232; A. Rastegar-Lari, A. Salek-Moghaddam, Letter, J. Trop. Педиатр. 42: 184–185, 1996). Хотя метронидазол не выпускается в стандартной жидкой форме, суспензию можно приготовить путем тщательного измельчения таблеток метронидазола с использованием капли глицерина в качестве смазки и суспендирования смеси в вишневом сиропе NF 150.

Наиболее частые побочные эффекты лечения метронидазолом включают головную боль, головокружение, тошноту и металлический привкус во рту (таблица). Тошнота возникает у 5-15% пациентов, получающих стандартные многодневные курсы 135, 151. Кроме того, метронидазолу 147 приписывают панкреатит, токсическое воздействие на центральную нервную систему при высоких дозах 144, 212 и транзиторную обратимую нейтропению. Избегайте употребления алкоголя во время приема метронидазола. Ингибирование альдегиддегидрогеназы метронидазолом может вызвать сильную рвоту, приливы, головную боль и боль в желудочно-кишечном тракте после приема алкоголя.

Метронидазол является мутагенным для бактерий и канцерогенным для мышей и крыс в высоких дозах в течение длительного периода времени 34, 153, 240, 251. Однако мутагенность у людей никогда не регистрировалась, что позволяет предположить, что использование метронидазола в этом отношении безопасно 23, 78, 98, 212. Это может, однако, смягчить последствия коротких курсов высоких доз для детей.

Обнаружение терапевтической эффективности метронидазола побудило исследователей разработать и испытать другие производные нитроимидазола.Другие агенты, тинидазол, орнидазол и секнидазол, имеют более длительный период полураспада, что делает их пригодными для терапии однократной суточной дозой 217. Одна доза тинидазола (Fasigyn) была успешно использована в 1971 году в группе шведских студентов, заболевших лямблиозом. во время визита в Россию 11. Эта однократная доза 2 г (или эквивалент для детей) неизменно доказала свою клиническую эффективность от 80 до 100% со средней эффективностью 92% (Таблица) 16, 126, 130, 131 , 146, 151, 193, 222, 229, 261; З. Фарид, Н.А. Эль Масри, В. Ф. Майнер и А. Хассан, Letter, Lancet II: 721, 1974; Т. Петтерссон, Письмо, Br. Med. J. 1: 395, 1975) и намного превосходит метронидазол при прямом сравнении схем однократного приема 93, 130, 229, 261. Также улучшается соблюдение этого режима дозирования. Рекомендуемая доза для педиатрической популяции обычно составляет 50 мг / кг для разовой дозы (таблица) 82, 193, 232, 256, и препарат доступен в жидкой суспензии.

Побочные эффекты тинидазола встречаются не так часто, как метронидазол, но включают горечь, головокружение и желудочно-кишечные расстройства (таблица) 130, 131; Петтерссон, Письмо).Тинидазол недоступен в Соединенных Штатах, но медицинские работники рекомендуют некоторым путешественникам, особенно долгосрочным путешественникам или наземным туристам в Азии, приобрести препарат по прибытии в страну назначения и принимать его в случае заражения лямблиозом 113.

Еще одно производное нитроимидазола, которое также недоступно в США, — это орнидазол. Было проведено меньше исследований с орнидазолом, но он имеет отличную эффективность при приеме в течение нескольких дней и эффективность, аналогичную тинидазолу (от 92 до 100%) при однократном приеме 19, 131, 145, 220, 232, 261.Однократная доза орнидазола (40 мг / кг) также давалась детям с очевидными преимуществами в отношении соблюдения режима лечения и стоимости 39, 186. В одном исследовании препарат вводился внутривенно и вызывал усиление побочных эффектов, из-за чего исследователи неохотно рекомендовали рутинное применение этого препарата у детей до завершения крупномасштабных исследований рецидивов, канцерогенности и побочных эффектов 39.

Секнидазол, производное 5-нитроимидазола длительного действия, использовался, но недоступен в США.Подобно тинидазолу и орнидазолу, секнидазол обычно назначают однократно. Наиболее распространенная схема — 2 г для взрослых и 30 мг / кг для детей 95. Клинические исследования демонстрируют эффективность более 85% при однократной дозе у взрослых 49; Р. Бакаи, Х. Куреши и С. Дж. Зубери; Письмо, Дж. Пак. Med. Доц. 45: 288, 1995), а у детей эта доза так же эффективна, как 7-10-дневный курс метронидазола 100; Растегар-Лари и Салек-Могхаддам, Письмо). Препарат быстро и полностью абсорбируется, имеет период полувыведения от 17 до 29 часов и метаболизируется путем окисления в печени 95.Сообщалось о побочных эффектах, в первую очередь желудочно-кишечных расстройствах (тошнота, анорексия и боль в животе) и головокружении, но обычно не требует отмены препарата.

Хинакрин.

Хинакрин (атабрин) был впервые представлен как противомалярийное средство в 1930 году, после работ Кикута, и стал предпочтительным противомалярийным средством для союзных войск во Второй мировой войне из-за его большей доступности и лучшей переносимости по сравнению с хинином 240. войны, вскоре он стал важным агентом против г.lamblia с клинической эффективностью 90% или более 20, 52, 105, 255. Однако, поскольку рынок США ограничивался лечением Giardia , использование хинакрина сократилось, и его производство в США было прекращено. в 1992 г., хотя он все еще может быть получен из альтернативных источников (таблица).

Противопротозойный механизм хинакрина полностью не выяснен. Препарат легко интеркалирует с ДНК G. lamblia , и считается, что именно это взаимодействие вызывает ингибирование синтеза нуклеиновых кислот 240.Различная относительная скорость поглощения хинакрина между клетками человека и G. lamblia может быть ответственной за избирательную токсичность препарата 236. In vitro хинакрин снижает жизнеспособность кист и скорость эксцистации 179, 189. Устойчивость была индуцирована in vitro и in vitro. В одном исследовании это коррелировало со снижением поглощения препарата 246. Хинакрин быстро всасывается из кишечного тракта и широко распределяется в тканях организма.

Хотя результаты различаются в зависимости от используемого теста на чувствительность in vitro, было показано, что метронидазол и фуразолидон несколько более эффективны, чем хинакрин 30, 32, 55, 94.Однако в других исследованиях эффективность хинакрина и метронидазола in vitro одинакова 21, 117, 164. Некоторые из этих различий могут быть связаны с большей вариабельностью чувствительности к хинакрину, чем к метронидазолу или фуразолидону, между клонами Giardia 31.

Клинически хинакрин очень эффективен, исследования показали, что его эффективность в течение 5–10 дней составляет около 95% (таблица) 20, 135, 220, 255. Некоторые исследователи считают этот препарат наиболее эффективным из всех анти- Лямблии терапевтические 256.Дозировка обычно составляет 100 мг три раза в день в течение 5-7 дней для взрослых и 6 мг / кг / день в три приема в течение 5-7 дней для детей (таблица) 150.

Побочные эффекты не позволили многим клиницистам использовать хинакрин. , особенно у детей (таблица). О горьком вкусе, наряду с рвотой, сообщалось почти у 28% участников исследования 20, 52, что привело к снижению эффективности у детей младше 5 лет 52, вероятно, из-за низкого соблюдения режима лечения. Изменение цвета кожи, склер и мочи на желтый / оранжевый наблюдается у 4–5% тех, кто принимает хинакрин, примерно через 1 неделю после начала лечения и может длиться до 4 месяцев после прекращения терапии.Другие распространенные побочные эффекты включают тошноту, рвоту, головную боль и головокружение 254. Психозы, вызванные лекарственными препаратами, встречаются редко, а эксфолиативный дерматит и ретинопатия, вызванная хинакрином, редки 82. Хинакрин может усугубить псориаз, а также глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (G6PDH). -дефицитные люди, это может вызвать гемолиз. Противопоказан при беременности из-за возможной связи с расщелиной позвоночника и агенезом почек. Канцерогенность этого вещества никогда не была доказана, хотя механизм его действия заключается в связывании с ДНК.

Фуразолидон.

Фуразолидон (фуроксон) — одно из тысяч нитрофурановых соединений, созданных с момента открытия этого класса в 1940-х годах 143. Он эффективен против многих бактерий, включая Klebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli , Campylobacter spp. И Staphylococcus aureus . Еще в 1950-х годах фуразолидон использовался для лечения лямблиоза 253. Он одобрен для использования в Соединенных Штатах и ​​остается важным терапевтическим средством во всем мире.Из обычных терапевтических средств против Giardia это единственный препарат, доступный в жидкой суспензии в Соединенных Штатах; поэтому его использование было рекомендовано в педиатрической популяции 150.

Механизм действия фуразолидона против G. lamblia , как и многих противопаразитарных средств, полностью не объяснен. Препарат подвергается восстановительной активации в трофозоите G. lamblia , но, в отличие от метронидазола, восстановление возможно происходит через NADH оксидазу 38, 244.Его убивающий эффект коррелирует с токсичностью восстановленных продуктов, которые могут повредить важные клеточные компоненты, включая ДНК. Устойчивость к фуразолидону может коррелировать со снижением поступления лекарственного средства 246 или с повышенным уровнем тиоловых ферментов, которые могут защищать от токсических радикалов 249. Препарат легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низким концентрациям. в сыворотке и моче 143.

В тестах на чувствительность in vitro фуразолидон по своим характеристикам сопоставим с метронидазолом и неизменно демонстрирует самую высокую активность нонимидазолов 32, 55, 101; он более активен, чем хинакрин 30.

Клинические исследования с использованием фуразолидона многочисленны и проводились с широким кругом субъектов, доз и графиков введения. Хотя его эффективность обычно считалась несколько ниже, чем у метронидазола и хинакрина, сообщалось о показателях излечения от 80 до 96% для 7-10-дневных курсов (таблица) 20, 52, 91, 151, 178, 191 , 201, 255. Когда препарат вводится всего 5 дней, его эффективность значительно снижается 151, 178. Он вводится в виде четырех доз в день как взрослым (100 мг на дозу), так и детям (1.5 мг / кг) (таблица). В педиатрической суспензии две столовые ложки заменяют таблетку 100 мг.

Около 10% пациентов сообщают о желудочно-кишечных симптомах, таких как тошнота, рвота и диарея (таблица) 150, 256. Другие побочные эффекты могут включать изменение цвета мочи на коричневый; гемолиз может происходить у пациентов с дефицитом G6PDH. Препарат обладает ингибирующим действием на моноаминоксидазу (МАО), и его нельзя назначать одновременно лицам, уже принимающим ингибиторы МАО. Были редкие сообщения о дисульфирамоподобных реакциях при приеме с алкоголем 164b.Сообщалось о маниакальном эпизоде, вызванном фуразолидоном, у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека 73. Фуразолидон также противопоказан младенцам в возрасте до 1 месяца, у которых может развиться гемолитическая анемия из-за их обычно нестабильного глутатиона. Наконец, препарат оказывает мутагенное действие на бактерии, и было продемонстрировано, что он вызывает опухоли молочной железы у крыс и опухоли легких у мышей при длительном применении в высоких дозах. Однако значение этого открытия для людей неизвестно и не изучено должным образом 143, 164b, 236.При лечении педиатрических пациентов преимущества минимальных побочных эффектов и доступности жидкой суспензии необходимо сопоставить с необходимостью частого приема препарата в течение 10-дневного периода лечения.

Бензимидазолы.

Два члена терапевтического класса бензимидазолов, альбендазол (Albenza) и мебендазол (Vermox), использовались для лечения инфекции G. lamblia 155. Клинические исследования и исследования эффективности in vitro дали разные результаты в отношении их эффективности.Однако сравнительно доброкачественный профиль побочных эффектов в сочетании с доказанной эффективностью против многих гельминтов делает их перспективными для лечения 208, 250.

Бензимидазолы оказывают токсическое действие на Giardia , частично связываясь с G. lamblia β. -тубулиновый цитоскелет 71, 175, 209. Это связывание вызывает как ингибирование полимеризации цитоскелета, так и нарушение захвата глюкозы 250. Хотя точный сайт связывания на цитоскелете не определен, предполагается, что взаимодействие сайтов бензимидазола и колхицина может играть роль 51, 166, 236.Бензимидазолы плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя это можно улучшить совместным употреблением жирной пищи. Системный эффект альбендазола обусловлен его первичным метаболитом, сульфоксидом альбендазола, который быстро образуется в печени после абсорбции 3. Выведение почками незначительно.

Тестирование чувствительности G. lamblia in vitro к бензимидазолам ограничено по сравнению с чувствительностью паразита к нитроимидазолам или хинакрину.Тем не менее, исследования демонстрируют значительный эффект in vitro 79, 175, 208, 209. Один отчет показал, что и альбендазол, и мебендазол были в 30-50 раз более активными, чем метронидазол, и в 4-40 раз более активными, чем хинакрин in vitro 71 Другой продемонстрировал, что способность альбендазола влиять на морфологию, приверженность и жизнеспособность трофозоитов была намного выше, чем у метронидазола или тинидазола 166. Однако их переменная клиническая эффективность демонстрирует несоответствие между тестированием in vitro и активностью in vivo.Резистентность к альбендазолу может быть индуцирована in vitro 154 и коррелирует с изменениями в цитоскелете паразита 243. Другие бензимидазолы, такие как нокодазол, оксфендазол, тиабендазол и фенбендазол, также продемонстрировали некоторую эффективность in vitro 236.

Клинические испытания были ограничены клиническими испытаниями. мебендазол с неоднозначными результатами. Холл и Нахар сообщили о равной лечебной эффективности альбендазола и метронидазола у детей при назначении альбендазола в течение 5 дней, но не при однократном или трехдневном приеме (таблица) 104.Снижение эффективности альбендазола при приеме в течение 3 дней или менее также было задокументировано Kollaritsch et al. у путешественников с лямблиозом 137, Pungpak et al. у детей и взрослых 198, а также Pengsaa et al. у детей 193. Повышение эффективности наблюдалось у других пациентов, когда препарат вводился в течение 5 дней 171, 207, 214 или 7 дней 198. Исключение из необходимости в более длительных курсах лечения было замечено в одном исследовании, в котором применялась однократная доза. 68. Комбинация альбендазол-метронидазол была на 100% эффективна у 20 пациентов с метронидазол-резистентным лямблиозом, у которых было неэффективно от трех до пяти курсов стандартной пероральной терапии метронидазолом 44.

Лечение мебендазолом привело к сильно различающимся клиническим результатам. Аль-Вайли сообщил об эффективности более 90% в двух исследованиях с участием детей 8, 9 лет. Однако другие исследования как среди детей, так и среди взрослых не показали равного успеха, но вместо этого показали эффективность в 80% 211 и в 60% или менее 39, 92 , 132; Л. ди Мартино, А. Ночерино и М. Петтоэлло Мантовани, Письмо, Пер. R. Soc. Троп. Med. Hyg. 85: 557–558, 1991), а также неспособность снизить уровень распространенности Giardia , когда мебендазол использовался для массового лечения гельминтов 219.Из-за этого несоответствия наибольший интерес был сосредоточен на альбендазоле.

Дозировка для взрослых обычно составляет 400 мг в день в течение 5 дней для альбендазола и от 200 до 400 мг в день в течение 5-10 дней для мебендазола (таблица). Обычная доза для детей составляет 15 мг / кг в день в течение 5-7 дней. Оба препарата выпускаются в виде суспензии. Одним из преимуществ использования альбендазола у детей является его эффективность против многих гельминтов, что позволяет эффективно лечить нескольких кишечных паразитов 207, 208. Еще одним преимуществом является его относительное отсутствие побочных эффектов.Однако при кратковременном применении он может вызвать желудочно-кишечные проблемы в виде анорексии и запоров. Длительное использование высоких доз альбендазола, например, при его применении при инфекциях личиночных цестод, вызвало обратимую нейтропению и повышение уровней печеночных ферментов 3, 155, 258. Альбендазол противопоказан при беременности из-за возможной тератогенности (категория беременности) C), но исследования на животных не показали увеличения канцерогенности.

Паромомицин.

Паромомицин (Хуматин), член семейства аминогликозидов, был впервые выделен в 1956 году.Он показан для лечения Entamoeba histolytica и Trichomonas и был предложен для лечения G. lamblia при резистентных инфекциях и во время беременности 113, 140. Паромомицин плохо всасывается из просвета кишечника; даже при пероральном приеме больших доз достигается лишь минимальная концентрация в крови и моче пациентов с нормальной функцией почек 140. Паромомицин ингибирует синтез белка G. lamblia , вмешиваясь в 50S и 30S рибосомные субъединицы (рРНК паразита имеет необычный размер и последовательность) и вызывая неправильное считывание кодонов мРНК 69.

Тест на чувствительность in vitro демонстрирует, что паромомицин обладает активностью против G. lamblia , но активность, как правило, ниже, чем у нитроимидазолов, хинакрина или фуразолидона 30, 101. Однако из-за плохой кишечной абсорбции он компенсирует его активность. низкая антипротозойная активность за счет достижения высоких уровней в кишечнике. На модели на крысах препарат показал эффективность 15.

Клинические исследования ограничены, а терапевтическая эффективность колеблется от 55 до почти 90% (таблица) 47, 63, 140, 191, 218.Обычная доза составляет 500 мг трижды в день в течение 10 дней для взрослых и от 25 до 30 мг / кг / день (разделенных на три приема) для детей (таблица).

Как и другие аминогликозиды, при системной абсорбции паромомицин может вызывать ототоксичность и нефротоксичность. Однако он может быть менее ототоксичным, чем другие аминогликозиды 142, и при ограниченной системной абсорбции токсичность не должна вызывать беспокойства у людей с нормальными почками. Однако его следует использовать с осторожностью при нарушениях функции почек.

Бацитрацин цинк.

Поиск альтернативных эффективных лекарственных средств против Giardia побудил исследователей рассмотреть вопрос о бацитрацине. Бацитрацин был впервые выделен в 1945 году из штамма Bacillus и использовался системно против тяжелых стафилококковых инфекций до 1960 года, когда его токсичность и доступность других антибиотиков ограничили его в основном местным использованием 141. Цинк был добавлен в комплекс бацитрацина для стимулирования стабильность. Бацитрацин оказывает свое действие на бактерии, препятствуя стадии дефосфорилирования в синтезе клеточной мембраны.После продемонстрированной in vitro эффективности против E. histolytica и Trichomonas , бацитрацин цинк был протестирован против Giardia in vitro и оказался активным 12,13.

Клиническое испытание Andrews et al. использовали дозировку два раза в день в течение 10 дней и сравнили эффективность 120 000 Ед бацитрацина цинка, 120 000 Ед бацитрацина, 120 000 Ед неомицина и 60 000 Ед бацитрацина цинка в сочетании с 60 000 Ед неомицина 14. Показатели излечения 95% для бацитрацин цинк, 88% для бацитрацина или комбинации бацитрацин цинк-неомицин и 86% для неомицина.Побочные эффекты были ограничены небольшим количеством пациентов, которые испытали диарею, дискомфорт в животе, запоры и тошноту. Дети младше 10 лет были исключены из исследования.

Недостатки использования бацитрацина цинка включают возможность нефротоксичности при длительном пероральном приеме и желудочно-кишечные расстройства. Кроме того, на комплаентность может повлиять 10-дневный период дозирования, а составы, используемые Эндрюсом в их исследовании, не всегда доступны. Хотя бацитрацин цинк является многообещающим, необходимы дополнительные исследования, прежде чем он сможет получить широкое признание в качестве агента против G.ламблия .

Новые и экспериментальные методы лечения.

Широкий спектр химиотерапевтических агентов, включая рифампин, битионол, дихлорофен, гексахлорофен, пириметамин, фузидат натрия, хлорохин и мефлохин, продемонстрировали in vitro активность против Giardia 81, 84, 233. Липофильные тетрациклины, такие как дихлорфенол, являются высокоактивными липофильными тетрациклинами, например активен in vitro; однако их клиническая эффективность ограничена, возможно, из-за их быстрого всасывания из кишечника 70.Некоторые аналоги пентамидина, а также азитромицин, обладают in vitro активностью, сравнимой с активностью метронидазола 25, 33.

Нитазоксанид, производное 5-нитротиазола с широким спектром активности против простейших, гельминтов и некоторых бактерий, показал ограниченную эффективность у взрослых. и дети в Мексике (эффективность 71% [213] и 78% [211] соответственно) и у нескольких пациентов со СПИДом в Мали 64. Его вводили в дозе от 100 до 500 мг два раза в день в течение 3-7 дней.

Исследования с использованием модели на крысах продемонстрировали эффективность ивермектина в определенных условиях 260.Дисульфирам, соединение с цинковыми пальцами, используемое для лечения алкоголизма у людей, демонстрирует значительную частоту излечения и снижение паразитарной нагрузки на мышиной модели лямблиоза 180.

В этноботаническом обзоре желудочно-кишечных средств против Giardia , используемых У племен луо в Восточной Африке, метанольные экстракты 21 из 36 изученных таксонов были смертельными или подавляли рост G. lamblia in vitro 124. Экстракты Geranium nivem также показали активность in vitro 45.Иммуномодулирующее лекарственное средство на травах Pippali rasayana , которое часто назначают для лечения глистных инфекций и хронической дизентерии в Индии, вылечило 98% инфекцию мышей с G. lamblia 6. Экстракты плодов Piper longum были эффективны в модель инфекции на мышах 241.

Препарат из пчелиного клея Proposlina продемонстрировал 60% паразитологическое излечение через 1 неделю после завершения лечения среди 48 взрослых на Кубе 172 261. У пациента с устойчивой к метронидазолу инфекцией Giardia , β-адренергический антагонист dl-пропранолол, назначенный в дозе 40 мг три раза в день с 400 мг метронидазола три раза в день в течение 10 дней, вылечил инфекцию, продемонстрировав клиническую эффективность у людей 197.Исследования in vitro демонстрируют, что пропранолол оказывает свое действие, подавляя подвижность и рост простейших, наиболее вероятно из-за мембраностабилизирующей активности препарата 85. Однако необходимы дальнейшие исследования dl-пропранолола и родственного соединения d-пропранолола. прежде, чем их можно будет рекомендовать в качестве агентов против Giardia .

Иммунопрофилактические стратегии по профилактике или лечению лямблиоза обычно не были эффективными 87. Пассивный перенос иммунной сыворотки против Giardia не способствовал избавлению от паразитов при лямблиозе мышей 76, 242.Хотя пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом действительно имеют симптоматическую и длительную инфекцию, вызванную Giardia , требуется противопаразитарная терапия для борьбы с их инфекцией 106, 216. Грудное молоко может быть цитотоксичным для Giardia за счет свободных жирных кислот, которые образуются из триглицеридов молока под действием липазы, стимулированной солями желчных кислот 204. Кроме того, грудное вскармливание может дать некоторую защиту грудным младенцам 176, 183; однако подход к введению энтерального антитела против Giardia не изучался.

Особые ситуации

Беременность и лактация.

Ведение симптоматической инфекции G. lamblia во время беременности является сложной задачей для клинициста, поскольку ни один терапевтический агент не сочетает оптимальную эффективность и безопасность. Бессимптомным женщинам, имеющим легкое заболевание или находящимся в первом триместре беременности, как правило, следует избегать лечения. Однако женщин, у которых невозможно поддерживать адекватный уровень гидратации и питания, следует лечить даже в первом триместре.

Метронидазол, который быстро попадает в кровообращение плода после поглощения его матерью, продемонстрировал мутагенность в отношении бактерий и канцерогенность у мышей и крыс 34, 36, 153, 240, 251. Хотя эта информация вызывает беспокойство по поводу использования препарата во время беременности , канцерогенность не была продемонстрирована для людей 23, 24, 78, 98, 212, а также не было выявлено тератогенности у грызунов 164a. Метронидазол широко используется во время беременности (категория беременности B), в первую очередь для лечения трихомониаза курсами от 7 до 10 дней 42.Результаты относительно безопасности для плода противоречат друг другу 36, 42, 107, 212, 215, 218. Одно ретроспективное исследование 1469 женщин, принимавших метронидазол во время беременности, из которых 206 принимали препарат в первом триместре, не выявило никаких доказательств врожденных аномалий 26. Однако совместный перинатальный проект, в котором участвовало более 50 000 пар мать-ребенок, продемонстрировал, что воздействие метронидазола в первом триместре беременности у 31 женщины показало возможную связь с пороками развития 107. Метаанализ семи исследований, в которых проспективно отслеживалось 253 пары мать-ребенок и ретроспективный мониторинг 1083 пар не выявил повышенного риска пороков развития плода в связи с использованием метронидазола в первом триместре 42, причем в одном отчете относительный риск оценивался как 0.92 для врожденных дефектов 215. В целом, может быть немного повышенный риск при использовании метронидазола в течение первого триместра, и поэтому его следует избегать в этот период. Высокие дозы (≥2,0 г) короткими курсами лечения не следует назначать во время беременности.

Метронидазол активно выделяется с грудным молоком в концентрациях, аналогичных таковым в плазме. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует давать кормящим матерям однократную дозу 2 г с последующим прекращением кормления грудью на 12–24 ч 10, 36.AAP также рекомендует матерям, принимающим тинидазол, прекратить кормление грудью на тот же период времени, что и тем, кто принимает метронидазол 10. Однако метронидазол одобрен для использования у детей для лечения амебиаза и используется у детей для лечения анаэробных инфекций, поэтому может показаться, что небольшое количество, выделяемое с грудным молоком, не будет вредным. Кроме того, поскольку режимы однократного приема высоких доз метронидазола имеют низкую эффективность и, как ожидается, приведут к более высоким уровням в грудном молоке, эти данные свидетельствуют в пользу традиционного лечения с более низкими дозами в течение 5-7 дней.

Паромомицин обычно считается безопасным, поскольку он плохо всасывается из кишечника и почти на 100% выводится с калом в неизмененном виде. Таким образом, до плода дойдет мало, если вообще какое-либо лекарство. Однако он не так эффективен, как метронидазол или хинакрин. Кроме того, в клинических испытаниях не изучалось влияние высоких концентраций паромомицина в сыворотке крови во время беременности. Тем не менее, паромомицин успешно использовался для ликвидации инфекции G. lamblia у беременных и является важным средством, которое следует учитывать в течение первого триместра, когда не следует использовать метронидазол 140, 218.Паромомицин также должен быть безопасен для кормящих матерей. Исследование на овцах показало, что уровень выделения лекарственного средства в грудном молоке в течение 12 часов после парентерального введения составляет всего 0,018% 36, 263. AAP действительно указывает, что стрептомицин и канамицин, аминогликозидные родственники паромомицина, совместимы с грудным вскармливанием 10.

Один Эксперт по лямблиозу поддержал лечение хинакрином у беременных из-за его высокой эффективности 256. Хотя препарат очень эффективен, его медленное выведение из организма и доказанная тератогенность у крыс делают его неоптимальным выбором для лечения беременных.Хотя хинидин и хинин совместимы с грудным вскармливанием, информации о безопасности хинакрина для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не было 10.

Фуразолидон не рекомендуется беременным. Несмотря на то, что он эффективен, он вызывает опухоли молочной железы у мышей и мутации у бактерий, что должно удерживать врача от его использования в таких условиях 164b. Его безопасность для детей, находящихся на грудном вскармливании, неизвестна. Альбендазол считается агентом категории C при беременности и обладает тератогенным действием у крыс и кроликов, хотя опыт его воздействия на беременных женщин невелик.

Бессимптомная инфекция.

Во всем мире большинство людей, инфицированных G. lamblia , протекает бессимптомно или с минимальными симптомами. Лечение бессимптомных пациентов, особенно детей, является спорным вопросом, и перед началом терапии необходимо учитывать несколько факторов. Установление инфекции играет ключевую роль в принятии решения. В районах, где G. lamblia является эндемичным, лечение может быть нежелательным, потому что дети могут быстро повторно инфицироваться после лечения 96, 231.Если Giardia способствует нарушению роста и развития 86, 163, 227, лечение, даже если может произойти повторное инфицирование, может позволить догоняющий рост 103 и может стоить затрат и усилий. В этих условиях может быть полезно такое лекарство, как альбендазол, которое также лечит нематодные инфекции; однако требование 5-дневного приема во многих ситуациях затрудняет завершение терапии.

В условиях, когда у ребенка превосходный базовый уровень питания, например, в детских садах в развитых странах, бессимптомным носителям не всегда может потребоваться терапия 5, 121, 195, 203, 221, 237.Однако следует отметить, что бессимптомно инфицированные дети могут выделять Giardia в течение 195 месяцев, переносить их домой к членам семьи и, таким образом, инициировать заражение в домашнем хозяйстве и даже поддерживать высокий уровень заражения Giardia в сообществе 4. 196, 224; Г. Д. Овертурф, редакция, Clin. Заразить. Дис. 18: 764–765, 1994). Нередко у матери маленького ребенка, находящегося в дневном стационаре, проявляются симптомы лямблиоза, выявляя присутствие в доме Giardia , занесенного бессимптомным ребенком.Если в дневном стационаре наблюдается рецидивирующая диарея, связанная с Giardia , которую невозможно контролировать с помощью улучшенной гигиены, лечения и исключения детей с симптомами, можно рассмотреть возможность скрининга и лечения всех детей в условиях дневного ухода 5, 18 , 230.

Если в кале обнаруживается Giardia и вероятность повторного заражения мала, например, у вернувшегося путешественника, можно назначить лечение. В домашнем хозяйстве, если у одного из членов есть симптомы и есть вероятность фекально-орального распространения инфекции в семье или наличие общего источника инфекции, все члены семьи должны пройти обследование и лечение, чтобы предотвратить повторное заражение.

Еще одним фактором, который следует учитывать при принятии решения о лечении бессимптомных носителей, являются последствия передачи инфекции, если носитель не лечится, например, инфекция у лиц, занимающихся обработкой пищевых продуктов 169, 199. Эту группу следует лечить для предотвращения вспышек болезней пищевого происхождения.

Сопротивление и рецидив.

Сообщалось о неэффективности лечения всеми распространенными средствами против Giardia , включая метронидазол, хинакрин, фуразолидон и альбендазол. Однако для клинициста, столкнувшегося с рецидивом симптомов после терапии, важно различать фактическую лекарственную устойчивость, излечение с последующим повторным инфицированием и непереносимость лактозы после Giardia .Следовательно, первым шагом является документальное подтверждение истинной стойкой инфекции, отправив образец кала на обследование на O&P или на определение антигена Giardia . Если образец положительный, подробный анамнез контакта должен предоставить информацию о вероятности повторного заражения, и повторно инфицированные лица должны отреагировать на исходный терапевтический агент. Реинфекция будет обычным явлением в эндемичных регионах по всему миру и в ситуациях с плохой фекально-оральной гигиеной. В случае повторного инфицирования пациента следует определить факторы риска и проконсультировать пациента относительно надлежащих мер гигиены и профилактики.Непереносимость лактозы

Post- Giardia является наиболее частой дисахаридазной недостаточностью, связанной с лямблиозом, и может встречаться у 20-40% пациентов 65. Таким образом, если стул отрицательный для Giardia , проба избегания лактозы- содержащие пищу и жидкости. Для разрешения этого синдрома может потребоваться несколько недель.

Истинная неудача лечения может означать заражение лекарственно-устойчивым изолятом Giardia . Устойчивость к большинству агентов против Giardia была зарегистрирована или индуцирована in vitro 29, 154, 245–247 и множественными, генотипически разными клонами G.lamblia с чувствительностью к различным классам лекарств были обнаружены в двенадцатиперстной кишке человека 46, 81, 160, 248. Однако не было последовательной корреляции между устойчивостью или чувствительностью in vitro и клинической неудачей или успехом 43, 160, 164, 225, 249, по-прежнему оставляя открытым вопрос об истинной устойчивости к паразитам.

Клинически резистентные штаммы лечили более длительными повторными курсами или более высокими дозами исходного агента 91, 165, 178. Однако наиболее эффективные средства искоренения этих инфекций, по-видимому, включают использование лекарственного средства другого класса, чтобы избежать потенциального перекрестного заражения. сопротивление 52, 92.Первоначальный переход на препарат другого класса не всегда может быть эффективным, как было продемонстрировано на примере двух французских пациентов, которые не прошли курс лечения альбендазолом после двух курсов метронидазола, но ответили на хинакрин (P. Brasseur и L. Favennec, Letter, Parasite 2: 422, 1995). Комбинированные схемы с использованием метронидазол-альбендазола, метронидазол-хинакрина или других активных препаратов или с назначением нитроимидазола и хинакрина курсами продолжительностью не менее 2 недель оказались успешными при резистентной инфекции 44, 182a, 197, 225, 234.Иногда для излечения может потребоваться несколько различных комбинаций или подходов.

В случаях лямблиоза, при котором альтернативная терапия неэффективна, следует учитывать другие возможности, такие как наличие иммунологической недостаточности. Хронический лямблиоз у пациентов с гипогаммаглобулинемией хорошо регистрируется 106, 108, 216 и может быть трудно поддающимся лечению, часто требуя длительных курсов терапии. Хотя Giardia наблюдается у гомосексуалистов, практикующих орально-анальный секс 162, 200, 226, болезнь часто может быть ни тяжелой, ни продолжительной 148.Тем не менее, у больных СПИДом с тяжелым лямблиозом может потребоваться длительная или комбинированная терапия 182a.

Лечение и ведение лямблиоза: подходы

Автор

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H Профессор педиатрии, консультант по детской гастроэнтерологии, гепатологии и клиническому питанию, Медицинский факультет Университета Иордании, Иордания

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация врачей-лидеров, Королевский колледж педиатрии и здоровья детей, Королевский колледж хирургов в Ирландии, Королевское общество тропической медицины и гигиены, Королевский колледж врачей и хирургов Соединенного Королевства

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Берт Кагир, доктор медицины, FACS Клинический профессор хирургии Медицинской школы Содружества Гейзингер; Директор программы ординатуры по общей хирургии, больница Гатри Роберт Пакер; Лечащий хирург, Госпиталь Гатри Роберт Пакер и Госпиталь Корнинг

Берт Кагир, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Ассоциации директоров программ по хирургии, Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Мануп С. Бутани, доктор медицины Профессор, содиректор Центра эндоскопических исследований, обучения и инноваций (CERTAIN), директор Центра эндоскопического ультразвука, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Техасского университета; Директор отдела эндоскопических исследований и разработок, Онкологический центр Андерсона Техасского университета

Мануп С. Бутани, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского института ультразвука в медицине и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Брукс Д. Кэш, доктор медицины, FACP Директор клинических исследований, доцент медицины, отделение гастроэнтерологии, Национальный военно-морской медицинский центр

Брукс Д. Кэш, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Стивен К. Дронен, доктор медицины, FAAEM Председатель, отделение неотложной медицины, Медицинский центр ЛеКонт

Стивен Дронен, доктор медицины, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мишель Эрвин, доктор медицины , заведующий отделением неотложной медицины, больница Ховардского университета

Мишель Эрвин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Национальной медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Гленн Феннелли, доктор медицины, магистр здравоохранения Директор отдела инфекционных заболеваний, отделение педиатрии им. Льюиса М. Фрада, Медицинский центр Якоби; Клинический доцент педиатрии, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Гленн Феннелли, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Общество педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мурат Хёкелек, MD, PhD Технический консультант лаборатории паразитологии, профессор кафедры клинической микробиологии, Медицинская школа Университета Ондокуз Майис, Турция

Мурат Хёкелек, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Турецкое общество паразитологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк Х. Джонстон, доктор медицины Адъюнкт-профессор медицины Университета медицинских наук военного персонала; Консультант, Lancaster Gastroenterology Inc

Марк Х. Джонстон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Христианского медицинского и стоматологического общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сандип Мукерджи, MB, BCh, MPH, FRCPC Доцент, Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Университета Небраски; Консультанты отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского центра по делам ветеранов

Сандип Мукерджи, MB, BCh, MPH, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: Merck Honoraria Выступление и обучение; Членство в Правлении Ikaria Pharmaceuticals Honoraria

Майкл Д. Ниссен, MBBS, FRACP, FRCPA Доцент кафедры биомолекулярных, биомедицинских наук и здравоохранения, Университет Гриффита; Директор инфекционных болезней и заведующий отделением детской инфекционной лаборатории Квинсленда, Центр вирусных исследований сэра Альберта Сакжевски, Королевская детская больница

Майкл Д. Ниссен, MBBS, FRACP, FRCPA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества микробиологов, Общества педиатрических инфекционных болезней, Королевского австралазийского колледжа врачей и Королевского колледжа патологов Австралии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Андре Пеннард, доктор медицины, FACEP, FAAEM, FAWM , доцент кафедры неотложной медицинской помощи, Медицинский колледж Джорджии; Доцент кафедры военной и неотложной медицины Университета медицинских наук военнослужащих; Консультанты, отделения неотложной медицины, авиационной медицины и подводной медицины, Медицинский центр армии Вомак

Андре Пеннардт, доктор медицины, FACEP, FAAEM, FAWM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации военных хирургов США, Международного общества горной медицины, Национальной ассоциации скорой медицинской помощи. Врачи, Медицинская ассоциация специальных операций и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Барри Дж. Шеридан, DO Главный воин в переходных службах, Армейский медицинский центр Брук,

Barry J Sheridan, DO является членом следующих медицинских обществ: American Academy of Emergency Medicine

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Russell W. Steele, MD Заведующий отделением детских инфекционных болезней Детского оздоровительного центра Ochsner; Клинический профессор кафедры педиатрии медицинского факультета Тулейнского университета

Рассел Стил, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционистов, Медицинского общества штата Луизиана, Общества педиатрических инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Лечебно-рефрактерный лямблиоз: проблемы и решения

1 Отделение инфекционных болезней, Европейская справочная лаборатория по паразитам, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия; 2 Норвежское национальное консультативное подразделение по тропическим инфекционным болезням, медицинский факультет, университетская больница Хаукеланд, Берген, Норвегия; 3 Кафедра клинических наук медицинского факультета Бергенского университета, Берген, Норвегия

Резюме: Лямблии — наиболее распространенный паразитарный диарейный патоген, поражающий людей, и частая причина паразитарных заболеваний, передающихся через воду / пищу, во всем мире.Распространенность лямблиоза выше у детей, живущих в бедных условиях с низким уровнем гигиены в развивающихся странах, а также у путешественников, возвращающихся из высокоэндемичных районов. Клиническая картина лямблиоза неоднородна, с высокой вариабельностью клинического течения болезни. Это может стать хроническим или сопровождаться постинфекционными последствиями. Тревожное увеличение случаев резистентности к традиционному лечению нитроимидазолами (например, метронидазолом) было зарегистрировано в странах с низкой распространенностью, таких как страны Европейского Союза, особенно у пациентов, возвращающихся из Азии.Ввиду его актуальности, мы стремимся в этом обзоре резюмировать существующие клинические знания о Giardia , уделяя особое внимание проблеме рефрактерного к лечению лямблиоза. Мы предлагаем рабочее определение лямблиоза с клинической лекарственной устойчивостью, обобщаем знания о механизмах резистентности и обсуждаем его клиническое ведение в соответствии с данными исследований и медицинской практикой. Достижения в разработке и идентификации новых лекарств и потенциальных нефармакологических альтернатив также рассматриваются с общей целью определить пробелы в знаниях и предложить будущие направления исследований.

Ключевые слова: Giardia duodenalis , лямблиоз, лекарственная устойчивость, неэффективность лечения, антигиардиальная терапия

Введение

Giardia duodenalis (син. Giardia lamblia , Giardia Кишечник ), далее именуемая Giardia , является этиологическим возбудителем лямблиоза, одного из самых распространенных паразитарных диарейных заболеваний человека. 1,2 Эти жгутиковые простейшие также колонизируют проксимальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку и тощую кишку) более чем 40 других видов млекопитающих. G. duodenalis можно рассматривать как видовой комплекс из восьми генетических групп (называемых комплексами A – H), характеризующихся различным распределением хозяев и степенью специфичности хозяев. 3 Сборки A и B обычно связаны с инфекциями человека, но также обладают способностью к зоонозным инфекциям. 3,4 Заражение происходит при проглатывании воды или пищевых продуктов, зараженных устойчивой к окружающей среде и инфекционной стадии кисты, или при личном контакте или контакте человека с животным с цист-положительными фекалиями.После проглатывания стадия трофозоитов вылупляется из кисты и активно реплицируется и колонизирует тонкий кишечник, и цикл завершается, когда трофозоиты дифференцируются в цисты и выделяются с калом. 5 Передача через воду является основным путем распространения лямблиоза, но Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО) / ВОЗ также оценили Giardia как 11-е место среди наиболее распространенных паразитов пищевого происхождения в мире. 6,7 Передача инфекции от человека к человеку была зарегистрирована в домашних хозяйствах, и вспышки эпидемии были зарегистрированы в детских садах и учреждениях. 8,9 Лямблиоз чаще всего встречается у детей младше 5 лет. Взрослые в возрасте 30–40 лет, возвращающиеся путешественники, иммигранты / беженцы и гомосексуалы также подвергаются риску. 1 Распространенность лямблиоза значительно выше в развивающихся странах (20–30%), чем в промышленно развитых странах (2–5%). 10 Бедность и плохие гигиенические условия явно способствуют передаче, и бремя лямблиоза в Азии, Африке и Латинской Америке по-прежнему велико. 2,11 В промышленно развитых странах более высокие санитарные стандарты ограничивают распространение болезни, а лямблиоз воспринимается как повторно возникающая инфекция, которая в основном и обычно связана со вспышками заболеваний, передающихся через путешествия и через воду. 7,12 Тем не менее, сообщалось о спорадических и явно местных случаях лямблиоза, не связанных с историей путешествий, и, вероятно, они не будут диагностированы. 10,13 Обездоленные общины и неоптимальные гигиенические условия также в промышленно развитых странах действительно могут способствовать антропонозной и автохтонной передаче Giardia , первоначально приобретенных во время путешествий. 14 В этом обзоре мы стремимся кратко резюмировать информацию о клинических проявлениях лямблиоза с особым акцентом на резистентном к лечению лямблиозе, ввиду его актуальности в странах, где распространенность инфекции низкая, а воздействие на нее относительно нечасто, например, в Европейском Союзе. страны.Рабочее определение клинически лекарственно-устойчивого лямблиоза, множественные механизмы, вызывающие резистентность, и возможные причины его возникновения представлены и обсуждены вместе с его клиническим лечением в соответствии с научно обоснованными данными и медицинской практикой. Достижения в разработке и идентификации новых лекарств и потенциальных нефармакологических альтернатив также рассматриваются с конечной целью определить пробелы в знаниях и предложить направления будущих исследований.

Общий обзор клинических проявлений лямблиоза

Клиническая картина лямблиоза человека весьма неоднородна с высокой вариабельностью по степени тяжести клинического заболевания.Симптомы обычно появляются в течение 2 недель после проглатывания кист, хотя часто бывает бессимптомная или субклиническая инфекция. 1 Диарея, судороги, тошнота и рвота обычно характеризуют острую фазу и часто связаны с усталостью и потерей веса. 1 Могут также возникать изменения и повреждения поверхности тонкого кишечника, недостаточность ферментов просвета и мальабсорбция. 15 Обычно симптомы исчезают по мере избавления от паразита. Однако у некоторых пациентов инфекция может перейти в хроническую форму, продолжаться в течение месяцев или лет, с симптомами или без них. 16,17

Как истощение, так и когнитивные нарушения были связаны с лямблиозом у детей, 18 и ранняя персистирующая инфекция Giardia была связана с задержкой роста в возрасте 2 лет, как показано в исследовании MAL-ED. 19 Лямблиоз признан значительным фактором риска развития долгосрочных постинфекционных синдромов, таких как постинфекционный раздраженный кишечник и синдром хронической усталости, а также экстракишечные последствия (например, артрит и аллергия). 20–23 Крайняя вариабельность клинических проявлений лямблиоза, несомненно, является следствием сложного, еще не полностью выясненного взаимодействия между хозяином и паразитом. Несколько попыток связать симптомы острого лямблиоза с комбинациями A или B оказались безрезультатными. 3,24 Хронический лямблиоз связан с недостаточностью иммуноглобулина хозяина (IgA-опосредованная элиминация Giardia имеет решающее значение на более поздних стадиях инфекции) 3 и недостаточность питания и иммуносупрессия 14,15 Наблюдения на животных моделях подтверждают роль кишечная микробиота хозяина по восприимчивости к инфекции Giardia и по патофизиологии болезни путем взаимного взаимодействия. 15 Тем не менее, такие доказательства в отношении лямблиоза человека все еще отсутствуют.

Варианты антигиардиальной терапии первого ряда

Эффективной и одобренной вакцины против лямблиоза для человека не существует, а фармакотерапия — единственный доступный вариант лечения лямблиоза. В условиях низкой распространенности всегда рекомендуется лечение подтвержденных случаев лямблиоза, чтобы вылечить симптомы и сократить течение болезни. Более того, эффективное лечение может снизить риск постинфекционных осложнений и ограничить распространение инфекции.

Кокрановский обзор 2012 г. выявил всего 19 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих метронидазол (МТЗ), вводимый в течение 5–10 дней, с любым из следующих препаратов: МТЗ (разовая доза), тинидазол, альбендазол (ABZ), мебендазол и нитазоксанид. 25 Его основной вывод состоял в том, что MTZ и ABZ имеют одинаковую эффективность, при этом ABZ имеет меньше побочных эффектов и более простую схему приема лекарств. Для того, чтобы сделать однозначные выводы, недостаточно исследований других препаратов.

Эффективные одобренные препараты состоят из шести классов соединений, а именно производных 5-нитроимидазолов (5-НИ) и бензимидазолов (БИ), хинакрина, фуразолидона, паромомицина и нитазоксанида (рис. 1). 26

5), омепразол (CID 4594), NBDHEX (CID 9817686).

Сокращения: ABZ, альбендазол; МТЗ, метронидазол.

Рис. 1 Текущие и новые варианты лекарств для лечения симптоматического лямблиоза.

Примечания: Молекулярные структуры соединений соответствуют данным, опубликованным на PubChem (http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov). МТЗ (номер PubChem, CID 4173), фуразолидон (CID 5323714), нитазоксанид (CID 41684), ABZ (CID 2082), хлорохин (CID 2719), хинакрин (CID 237), паромомицин (CID 165580), бацитрацин (CID 100) , ауранофин (CID 16667669), дисульфирам (CID 3117), фумагиллин (CID 6

NI представляют собой пролекарства, которые в интенсивных восстановительных условиях в анаэробных / микроаэрофильных организмах могут ферментативно восстанавливаться до высокореактивных нитро- или нитрозо-радикалов, которые, в свою очередь, могут образовывать аддукты с ДНК, свободными тиолами (т.е. цистеинами) или белковые цистеины. 27 Аддукты вызывают повреждение ДНК, остановку развития клеточного цикла и окислительный стресс, что в конечном итоге приводит к гибели паразитов. 28 BI влияют на скорость и количество сборки микротрубочек, а индукция окислительного стресса также может играть роль в антипаразитарном механизме. 29 МТЗ — прототип 5-НИ. Он был представлен в 1960-х годах и внесен в список основных лекарственных средств ВОЗ. 30 Он по-прежнему считается антигиардиальным средством первой линии (уровень излечения 80–95%), хотя часто сообщается о неприятных побочных эффектах. 26 Обычный режим — 500 мг МТЗ каждые 8 ​​часов в течение 7–10 дней (или 2 г в течение 3–5 дней).Тинидазол, секнидазол и орнидазол используются в качестве альтернативы в однократной суточной дозе в течение 1 или нескольких дней, имеют более длительный период полувыведения из сыворотки, более высокие показатели клинического / паразитологического излечения и более легкие побочные эффекты, чем МТЗ. 31 БИ ABZ, фенбендазол и мебендазол обладают как антигиардиальным, так и глистогонным действием. Эффективность ABZ при однократном введении в дозе 400 мг / день в течение 5–10 дней сравнима с MTZ, с меньшим количеством побочных эффектов. 25

Неэффективность лечения и резистентность в лямблиях : определение

Независимо от используемого препарата и режима 100% паразитологического излечения редко достигается, что означает, что клиническое лечение некоторых случаев лямблиоза неэффективно. .Как и в случае с бактериями, использование противомикробных препаратов с течением времени в конечном итоге приводит к устойчивости также и у паразитов. В соответствии с определением ВОЗ, лекарственная устойчивость — это «способность штамма паразита выживать и / или размножаться, несмотря на введение и абсорбцию лекарства в дозах, равных или превышающих обычно рекомендуемые, но в пределах переносимости субъекта. ». 32 Таким образом, лекарственная устойчивость Giardia — это способность этого паразита выживать в присутствии дозы антимикробного препарата, которая обычно убивает его или ограничивает его рост.При обсуждении клинических инфекций принято использовать термин «резистентный к лечению», поскольку может быть много причин для неэффективности лечения, одна из которых заключается в том, что заражающий изолят Giardia действительно устойчив к лекарствам. Возможность тестирования или подтверждения лекарственной устойчивости клинических изолятов сильно затруднена из-за хорошо задокументированных трудностей с установлением обычных культур. 33 Культивирование, в случае успеха, может также внести селективную ошибку, которая может изменить состав и генетическое разнообразие популяции паразитов, изначально присутствующей в инфицированном хозяине. 34 Более того, маркеры сопротивления неизвестны. Принимая во внимание эти ограничения, мы предполагаем, что клинически лекарственно-устойчивый лямблиоз для исследовательских целей присутствует, когда образцы стула остаются положительными на Giardia более чем через 1 неделю после завершения лечения и когда другие причины неэффективности лечения были исключены и риск повторного заражения очень низкий.

Растущая распространенность рефрактерного к лечению лямблиоза

Не поддающиеся лечению случаи лямблиоза наблюдались врачами на протяжении десятилетий.Однако хорошему изучению этой проблемы мешали несколько изолированных случаев, не поддающихся лечению, непостоянная чувствительность диагностических методов и методологические проблемы исключения других факторов, которые могут повлиять на успех лечения (проиллюстрировано на Рисунке 2). Однако благодаря улучшенным диагностическим методам и большому количеству пациентов клинически устойчивый к MTZ Giardia недавно был хорошо задокументирован в условиях низкой распространенности. 35–37 Пять десятилетий восприимчивости Giardia к лечению MTZ в настоящее время заменяется нарастающей резистентностью, и также сообщалось о случаях рефрактерного лямблиоза после лечения всеми другими доступными лекарствами.Изучение 170 случаев лямблиоза в Мадриде с 1989 по 2004 год показало, что 10 (5,8%) не дали результатов по одной или нескольким исходным схемам, содержащим НИ; у двоих был дефицит IgA, а у одного — рак легких. 38 Позже в небольшом исследовании в Израиле было зарегистрировано 12 человек с NI-рефрактерным лямблиозом в период с 2008 по 2013 годы. Восемь из этих пациентов, у которых не было обнаружено иммунодефицита, были путешественниками, возвращавшимися из Азии. 39 Частота случаев резистентности к лечению НИ у пациентов с лямблиозом, направленных в Больницу тропических болезней в Лондоне, увеличилась с 15% в 2008 году до 45% в 2013 году.Инфекции, происходящие с Индийского субконтинента, были особенно трудными для лечения, рефрактерные случаи доходили до 70%. 35 Аналогичным образом, в ретроспективном исследовании 95 вернувшихся испанских путешественников, посещающих туристическую клинику, 21 (22%) страдали рефрактерным лямблиозом, особенно у тех, кто вернулся из азиатских стран. 37 В более позднем исследовании с участием трех специализированных отделений по лечению тропических болезней в Барселоне, Испания, были проспективно проанализированы пациенты с хроническим лямблиозом, и около 20% оказались невосприимчивыми к лечению тинидазолом или МТЗ. 36 Также это исследование подтверждает, что резистентные инфекции, происходящие из Азии, были более распространены (70%), чем инфекции, происходящие из других стран. Рефрактерные инфекции в испанском исследовании были вызваны как группами A, так и B, что указывает на то, что несколько циркулирующих штаммов обладают потенциалом устойчивости к NI. Подтверждая это, недавнее чешское исследование по генотипированию 47 изолятов показало, что девять из этих (19%) изолятов происходят от пациентов, клинически устойчивых к MTZ. Было представлено несколько подгрупп группы AII и один изолят сборки BIII, а множественная лекарственная устойчивость была связана с одним изолятом AII и одним изолятом AI. 40 Интересно, что в условиях вспышки нескольких генотипов группы B, 41 остался только один генотип, который присутствовал во всех 17 рефрактерных изолятах, исследованных у пациентов, направленных из-за неэффективности лечения. 42 Этот генотип, вероятно, обладал как вирулентностью, так и признаками толерантности к MTZ, которые помогли установить хроническую MTZ-резистентную инфекцию, которая существовала в течение нескольких месяцев у иммунокомпетентных лиц. Сообщалось также о неэффективности лечения ABZ, вводимого отдельно или в комбинации с MTZ. 42–46 Необходимы исследования, чтобы оценить, связано ли это с перекрестной резистентностью к ABZ у изолятов, устойчивых к MTZ в настоящее время, или с независимым признаком устойчивости. В регионах, эндемичных по лямблиозу, периодическое введение ABZ детям в антигельминтных программах с режимом, субоптимальным для лечения лямблиоза, действительно было связано с увеличением числа больных на лямблий . 47

Рис. 2 Обзор известных и потенциальных факторов, связанных с неэффективностью клинического медикаментозного лечения лямблиоза.

Примечания: Факторы, относящиеся к препарату, хозяину, паразиту и кишечной микробиоте, перечислены здесь и подробно обсуждаются в основном тексте. Факторы, по которым доказательства все еще недостаточны, выделены курсивом.

Сокращения: ОВИН, общий вариабельный иммунодефицит; LPD, лимфопролиферативные нарушения.

Неудача лечения лямблий: механизмы лекарственной устойчивости паразитов

Наши знания о механизмах устойчивости лямблий ограничены и фрагментированы.Устойчивость к лекарствам относительно легко вызвать у аксенических лабораторных линий Giardia , и большая часть исследований потенциальных механизмов устойчивости была проведена на этих клеточных линиях. Устойчивость может быть вызвана воздействием на чувствительные к лекарствам трофозоитов постепенно увеличивающихся концентраций лекарства в течение нескольких месяцев. 28,48 Хотя условия культивирования in vitro не могут полностью воссоздать микроаэрофильную среду кишечника in vivo, устойчивые лабораторные линии являются ценными источниками знаний о регуляторных и метаболических эффектах лекарств и адаптациях, сделанных во время воздействия лекарств.

Большинство исследований механизмов резистентности Giardia были сосредоточены в основном на MTZ, но также были изучены механизмы резистентности к нитазоксаниду, ABZ, фуразолидону и хинакрину, 48 тогда как механизмы резистентности к паромомицину, хлорохину и бацитрацину еще не изучены. исследованы. Есть также убедительные доказательства того, что некоторая степень перекрестной устойчивости является обычным явлением в лабораторных линиях, особенно между нитросоединениями. 48,49 Клиническая резистентность к MTZ была связана с повышенной толерантностью к MTZ у Giardia , выделенных от пациентов, которым не удалось пройти курс лечения. 50,51 В Giardia есть несколько ферментов, способных к реакции частичного восстановления, необходимой для превращения MTZ в токсичные метаболиты, включая пируват: ферредоксин оксидоредуктазы (PFOR), Giardia lamblia, нитроредуктаза 1 (GlNR1) и тиоредоксинредуктаза. (TrxR). Другая нитроредуктаза, Giardia lamblia, нитроредуктаза 2 (GlNR2), может полностью дезактивировать MTZ, восстанавливая его до нетоксичного аминоимидазола. Довольно последовательным открытием стало подавление GlNR1 в MTZ-устойчивых линиях, и было показано, что один изолят содержит нонсенс-мутацию в трети транскриптов гена NR1 , эффективно снижая уровни этого белка. 52 Другие исследования показали менее согласованные результаты, указывающие на роль PFOR, NR2 и TrxR и флавинмононуклеотид-зависимых оксидоредуктаз в устойчивости к MTZ. 53 Новые «омические» подходы, учитывающие уровни как РНК, так и белков, позволили провести исследования экспрессии генов и генных продуктов в изогенных MTZ-чувствительных и MTZ-устойчивых лабораторных линиях. Несколько линий доказательств подчеркивают широкие и вариативные адаптивные ответы у устойчивых изотипов, включая посттранскрипционные и посттрансляционные изменения. 53–55 У устойчивых лабораторных линий наблюдается широкий спектр метаболических адаптаций в путях гликолиза, транспорта электронов, антиоксидантов и ацетилирования. 55 Подтверждая это, другие исследования также приписывают устойчивость к транскрипционной пластичности и широким метаболическим изменениям, включая снижение активности FAD-зависимых оксидоредуктаз, с использованием выбранных in vitro линий, устойчивых к MTZ и нитазоксанидам. 54–56 Утверждалось, что лабораторная устойчивость к лекарствам напоминает способность этого паразита справляться с изменчивыми физиологическими условиями у всеядного человека-хозяина, 56 , который напоминает всеядного человеческого хозяина, где паразит справляется с изменчивыми физиологическими условиями. условий, включая повышенный нитрозативный стресс, связанный с увеличением потребления мяса за последнее столетие. 57 Возможно, лабораторно-индуцированную лекарственную устойчивость, возникающую как метаболическую адаптацию на многих уровнях, более точно следует назвать «толерантностью». Термин «устойчивые» линии (или изоляты, если они не клонированы) можно использовать для тех, у которых есть стабильные генотипические изменения или приобретенная способность дезактивировать лекарство (например, путем латерального переноса генов), что хорошо задокументировано для бактериальной устойчивости (рис. 2). Тем не менее, различие между ними, очевидно, сложнее у простейших паразитов, обладающих двумя ядрами и до четырех гаплотипов и, как правило, более совершенным арсеналом регуляторных возможностей, чем у бактерий.Результаты, полученные на лабораторно индуцированных устойчивых линиях, также следует интерпретировать с некоторой осторожностью. Изоляты, из которых выращивают эти линии, были получены от пациентов несколько десятилетий назад, в основном принадлежат к зоонозному сообществу AI и могут не быть репрезентативными для изолятов Giardia , циркулирующих и инфицирующих людей в настоящее время. 3 Лишь небольшая фракция изолятов Giardia может быть успешно выращена in vitro, и в этих изолятах может быть сильная метаболическая ошибка, что делает их менее репрезентативными.Устойчивость, медленно индуцируемая в лабораторных линиях, может иметь иную природу, чем быстро растущая клиническая устойчивость, наблюдаемая за последнее десятилетие. Растущая устойчивость, особенно у путешественников, возвращающихся из Азии, указывает на наследственную генетическую особенность Giardia .

Лабораторно-индуцированная лекарственная устойчивость обычно утрачивается или значительно снижается после удаления лекарства. 58 или прохождения трофозоитов через стадию кисты. 54 Стабильность устойчивости к MTZ у клинических изолятов от пациентов, не прошедших лечение MTZ, вероятно, поскольку исследование показало, что три таких изолята также были менее чувствительны к MTZ при тестировании на модели новорожденных мышей. 50 Устойчивость к MTZ достигается за счет вирулентности для паразита, поскольку некоторые устойчивые к MTZ лабораторные линии либо утратили, либо значительно снизили способность инфицировать сосущих мышей в результате дефекта прикрепления слизистой оболочки, связанного с нарушением метаболизма глюкозы. 49 Напротив, в других лабораторных линиях индуцированная устойчивость к MTZ может сосуществовать с сохраненной инфекционностью. 55 Лабораторная линия 106-2ID 10 стабильно сохраняла устойчивость к MTZ после удаления MTZ в течение 12 недель, показала хорошую скорость роста и ранее было показано, что она сохраняет цитоадгезию (хотя и на более низких уровнях) и инфекционность у сосущих мышей. модель. 49 Вариация инфекционности и молекулярных фенотипов устойчивых линий Giardia предполагает, что возможны множественные фенотипы молекулярной устойчивости. Каждый фенотип представляет собой комплекс изменений в генетической последовательности, уровне транскрипции и функциональной регуляции множества белков, что приводит к снижению восприимчивости к MTZ. Обнаружение нескольких подтипов скоплений в клинически резистентных случаях MTZ подтверждает это. 40

Неудача лечения лямблий: факторы хозяина и микробиота кишечника

Помимо развития / отбора признаков устойчивости у трофозоитов Giardia , с неудачами клинического лечения были связаны несколько причин, включая повторную инфекцию, неправильное введение лекарств и иммунологические статус (рисунок 2). 43 Реинфекция довольно распространена в регионах с высокой распространенностью, где гигиенические условия низкие, а загрязнение окружающей среды высокое, поэтому массовое лечение антигиардиальными препаратами у инфицированных людей, живущих в этих районах, было поставлено под сомнение. 59 В странах с низкой распространенностью следует исключить повторное инфицирование как основную причину неэффективности лечения. С другой стороны, отклонение от режима лечения, такое как плохое соблюдение предписанной частоты и продолжительности приема лекарств, может возникать как следствие вызывающих беспокойство побочных эффектов, связанных с лекарствами, или трудностей с введением некоторых лекарственных форм. 43 Некачественные, поддельные или просроченные лекарства, а также изменения в фармакокинетике лекарств должны быть исключены. Хозяева с ослабленным иммунитетом, в том числе пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом (CVID), лимфопролиферативными расстройствами (LPD) и ВИЧ / СПИДом, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, такую ​​как трансплантация твердых органов, по-видимому, более восприимчивы к лямблиозу, 60 и их инфекции часто труднее вылечить, поскольку они часто связаны с неэффективностью лечения (рис. 2). 39,43

Независимо от хозяина и паразита причиной неэффективного лечения может быть коинфекция или отбор других микроорганизмов в микробиоте кишечника. Некоторые из них могут обезвредить лекарство посредством метаболической инактивации (например, путем восстановления нитрогруппы MTZ до нетоксичного аминопроизводного; рис. 2). Несколько микроорганизмов, населяющих кишечник (например, Enterococcus spp. , Clostridium spp., Bacteroides spp.и Escherichia coli ) могут кодировать нечувствительные к кислороду нитроредуктазы I типа, которые инактивируют MTZ. 21 Относительное увеличение количества Firmicutes (включая Clostridium spp.) И Bacteroides spp., 61 или увеличение Protobacteria, 62 или уменьшение количества Lactobacillus spp в пользу Enterococcus spp. и энтеробактерии 63 наблюдались на нескольких моделях лямблиоза у мышей.Интересно, что лечение антибиотиками, неэффективными против Лямблии , встречается у 25% взрослых пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями до получения правильного диагноза лямблиоза и введения МТЗ. 64 Это интересное открытие заслуживает дальнейшего изучения. Дисбиоз, вызванный Giardia , в дополнение к ненужному лечению антибиотиками может потенциально изменить флору кишечника, способствуя пролиферации потенциально патогенных MTZ-устойчивых бактерий, таких как Clostridium difficile . 21

Ведение при неэффективности медикаментозного лечения

Лечение лямблиоза в значительной степени основано на клиническом опыте, и хорошо спланированные испытания лечения немногочисленны. Когда обычные методы лечения первой линии с помощью монотерапии ABZ или MTZ (или тинидазолом или секнидазолом) не дают результата, исследований по лечению еще меньше.

Монотерапия

При рефрактерном к лечению лямблиозе монотерапия с более длительной продолжительностью или более высокой дозой того же лекарства или лечение новыми альтернативными лекарствами, как правило, имеет более низкий уровень успеха, чем первоначальное лечение любым данным лекарством.Например, в исследовании с использованием ABZ в качестве терапии второй линии в 10 случаях, рефрактерных к NI, только четыре были вылечены, а 1 из 4 вылечился нитазоксанидом. 39 В сочетании с другими описанными в литературе случаями эффективность монотерапии ABZ в рефрактерных случаях составляет менее 20%. 39 Разработанный в середине 1970-х годов, нитазоксанид получил окончательное одобрение FDA США для лечения лямблиоза в 2004 году. 65–67 Считается, что препарат влияет на активность фермента PFOR, который необходим для анаэробного энергетического метаболизма. . 68 Нитазоксанид имеет мало побочных эффектов, и схема лечения обычно ограничивается 3 днями с эффективностью от 71% до 85% у пациентов, ранее не получавших лечения. 65,66,69,70 В открытом рандомизированном исследовании сравнивали трехдневный прием нитазоксанида два раза в день с однократной дозой тинидазола у кубинских детей и обнаружили, что лечение нитазоксанидом привело к паразитологическому излечению в 78,4% случаев по сравнению с 90,5% с тинидазолом. 70 Однако, как сообщалось, лечение случаев, не поддающихся лечению НИ, как часть рутинной клинической практики, имеет более низкие показатели успеха: 9 из 18 пациентов были излечены. 35

Аминогликозиды, хорошо известная группа антибиотиков и ингибиторов синтеза белка, показали свою эффективность против Giardia . Показатели излечения были относительно хорошими при использовании паромомицина в качестве лечения первой линии 39 , но менее перспективны при рефрактерном к лечению лямблиозе (менее 50%). 35 Аналогичным образом, неомицин показал положительные результаты в рандомизированном клиническом испытании лиц, не получавших лечения, с 20 из 22 пациентов (86%), которые вылечились. 71 Фуразолидон, производное нитрофурана, при использовании в качестве начальной терапии имеет аналогичную эффективность (процент излечения 80–96%), что и МТЗ. 72 Он повреждает паразита, производя супероксидные радикалы, которые повреждают ДНК и способность дифференцироваться в форму цисты. 73 Однако эффективность аминогликозидов и фуразолидона в случаях неэффективности лечения не исследовалась. Низкий уровень успеха монотерапии в случаях неэффективности лечения может указывать на перекрестную резистентность, что доказано in vitro между МТЗ и тинидазолом, МТЗ и АБЗ, а также между нитазоксанидом и хинакрином. 26

Примечательно, что хинакрин (рис. 1), старое антипротозойное соединение, родственное хлорохину и разработанное в 1930-х годах, является единственным препаратом, который оказался успешным в нескольких исследованиях в качестве монотерапии в случаях неэффективности лечения лямблиоза с почти 100% излечением. темп. 35–37,39 Хинакрин часто назначают в виде 7-дневного курса лечения, 35,37 , хотя 5-дневный режим оказался столь же эффективным, даже у одного ребенка, у которого лечение было прекращено через 3 дня из-за побочных эффектов. . 36 Хинакрин обычно используется как средство третьей линии при лямблиозе, в основном из-за его неблагоприятных побочных эффектов. Во время 3-недельного курса лечения двое из трех пациентов сообщили о замешательстве, один сообщил о головокружении и один сообщил о кошмарах. 42 Перед использованием хинакрина следует всегда информировать пациентов о редких, но серьезных нейропсихиатрических побочных эффектах, включая психоз, о которых сообщалось во время использования этого препарата. 74 Во время 5-дневного курса лечения хинакрином в исследовании с участием 61 не лечившегося ребенка с лямблиозом на Кубе временные побочные эффекты включали рвоту (23%), тошноту (23%), головную боль (18%) и желтоватую кожу ( 25%). 75

Комбинированная терапия

Клинический опыт низкой эффективности монотерапии привел к использованию комбинаций препаратов в случаях первоначальной неудачи лечения. 76 Раннее исследование с шестью не поддающимися лечению случаями, четыре из которых имели подтвержденный иммунодефицит, 43 показало, что комбинация хинакрина и МТЗ была эффективной в пяти случаях, а шестой случай, наконец, дал ответ на 3-недельное лечение. курс хинакрина и тинидазола. Позже итальянское исследование рандомизировало 20 пациентов, которые не прошли от одного до пяти курсов лечения МТЗ, для получения монотерапии 400 мг ABZ × 2 в течение 7 дней или комбинированной терапии по той же схеме ABZ и 250 мг MTZ × 3 в течение 7 дней. 77 В то время как 9 из 10 ответили в группе комбинированной терапии, только 2 из 10 ответили только на ABZ. Это исследование послужило основой для выбора терапии второй линии у 39 пациентов с MTZ-рефрактерным лямблиозом в Норвегии, где такая же комбинация ABZ и MTZ была успешной у 79% пациентов в исследовании лестницы лечения. Шесть пациентов, которым не улучшалась эта схема, получали паромомицин, который был успешным в 50% случаев, а три оставшихся случая были успешно вылечены комбинированным лечением 100 мг хинакрина × 2 и повышенной дозой 750 мг MTZ × 3 в течение 2 или 3 случаев. недели. 42 В небольшой серии случаев из 10 пациентов, у которых начальное лечение НИ не получилось, двойная или тройная комбинированная терапия с MTZ, ABZ, паромомицином или хинакрином были успешными во всех случаях. 38

При неэффективности препаратов основных классов можно прибегать к препаратам с другим механизмом действия. Слабо изученные препараты от лямблиоза, такие как бацитрацин цинк (рис. 1) 71 , снова могут быть уместны для включения в исследования в качестве монотерапии и в комбинации. Хлорохин также успешно применялся для лечения лямблиоза, 75,78 , но не было опубликовано никаких данных относительно его использования в комбинации с другими лекарствами или в случаях, не поддающихся лечению НИ.

Было показано, что мебендазол BI обладает эффективностью против лямблиоза, 66,75 , но он, вероятно, будет иметь перекрестную устойчивость с ABZ. Пирантел памоат, препарат, лицензированный для использования против инфекции Enterobius у людей, показал синергетический эффект с BI febantel против лямблиоза у песчанок. 76 Антигельминтный препарат празиквантел также обладает антигиардиальным действием. Недавно был рассмотрен ряд сообщений о случаях длительного лечения и необычных комбинаций лекарств. 76

Новые анализы для оценки лекарств

Внедрение высокопроизводительных скрининговых анализов (HTS) для оценки чувствительности к лекарствам Giardia сопровождалось возобновлением усилий по разработке, синтезу и высокоскоростной идентификации кандидатов «далее «поколение» антигиардиальные препараты. Ограничения, связанные с традиционными колориметрическими или флуоресцентными анализами, обусловленные составом среды Giardia и необходимостью обеспечения микроаэрофильных / анаэробных условий, необходимых для роста Giardia в формате 96-луночного планшета, были успешно преодолены.Микроаэрофильные / анаэробные условия могут быть обеспечены путем запечатывания культурального планшета в пакет либо с помощью анаэробных генераторов 79 , либо с помощью герметичной клейкой ленты. 80 Оценка клеточного содержания АТФ как показателя количества жизнеспособных клеток без удаления культуральной среды Giardia была использована для скрининга коллекции из 4096 фармакологически активных соединений в миниатюрных 1536-луночных планшетах. в результате получено 11 новых соединений с антигиардиальной активностью, включая фумагиллин, карбадокс и тиоксидазол. 79 Эффективность Malaria Box, коллекции из 400 различных соединений с антималярийной активностью, а также других 1600 известных биоактивных молекул, была протестирована с использованием автоматизированного анализа цифровой фазово-контрастной микроскопии живых клеток, который позволяет автоматизировать оценку Рост Giardia без окрашивания клеток. 81,82 Вместо этого в других анализах используются трансгенные паразиты Giardia , основанные либо на оценке активности глюкуронидазы в трофозоитах 83 , либо на количестве люциферазной биолюминесценции в трофозоитах и ​​энцистирующих паразитах, последнее позволяет проводить биолюминесцентный мониторинг эффективности препарата. в модели заражения мышей методами визуализации. 84 Этот последний вариант имеет первостепенное значение, поскольку для доклинической оценки нежелательных фармакокинетических / фармакодинамических свойств требуется все более широкое использование мышиной модели лямблиоза.

Новые многообещающие препараты против Giardia и лекарственные мишени

Модификация фармакофора — продуктивная стратегия повышения эффективности существующих антигиардиальных препаратов и преодоления резистентности с учетом различных фенотипов лекарственной устойчивости у этого паразита.Были предприняты систематические структурные модификации существующих нитрогетероциклических препаратов и БИ. 85,86 В качестве примера более 400 новых нитрогетероциклических производных были получены модификациями имидазольного кольца с использованием клик-химии. Многие из соединений показали лучшую активность in vitro, чем МТЗ и нитазоксанид, при этом некоторые из них были эффективны (<100 нМ) против нитрорезистентных линий Giardia . 86 Интересно, что в модели инфицирования мышей активность шести выбранных наиболее многообещающих соединений плохо коррелировала с активностью in vitro. 86 Это наблюдение подчеркивает важность тщательной оценки фармакокинетических / фармакодинамических свойств при выборе соединений для дальнейшего продвижения к оптимизации клинических исследований.

Создание гибридных (химерных) соединений, сочетающих в себе свойства двух активных молекул, различающихся по структуре и механизму действия, — еще один путь создания лекарств. Аналоги нитазоксанида, полученные путем замены исходного фрагмента ацетилсалициловой кислоты различными нестероидными противовоспалительными препаратами, обладают лучшей антигиардиальной активностью, чем MTZ и нитазоксанид, как in vitro, так и на мышиной модели, и высокий индекс селективности (> 50) по сравнению с млекопитающим. клеточная линия. 87

Перепрофилирование одобренного лекарственного средства является одной из наиболее выгодных стратегий, используемых для выявления новых активных соединений с доклинической активностью. Благодаря уже проведенным исследованиям безопасности такие соединения ускоренно переходят к клиническим испытаниям.

Ауранофин (рис. 1) представляет собой комплекс золота, вводимый перорально, быстро метаболизирующийся до активной формы золота и в настоящее время одобренный FDA для лечения ревматоидного артрита. 88 Соединение эффективно против Giardia in vitro и на различных моделях инфекции грызунов (мыши и песчанки) независимо от используемой группы (A или B) или признака устойчивости к MTZ. 88 Ауранофин ингибирует рекомбинантный TrxR in vitro, но чувствительность к лекарству не увеличивается в линии Giardia , сверхэкспрессирующей TrxR, 88,89 , что указывает на механизм действия, частично независимый от этого фермента. Недавно разработанная структура Giardia TrxR, вероятно, поможет решить эту проблему. 90 В поддержку будущих клинических испытаний антигиардиальных препаратов безопасность и хорошая переносимость ауранофина при краткосрочной терапии (6 мг / день перорально в течение 7 дней) была подтверждена в фазе I испытания на здоровых добровольцах. 91 Кроме того, количество золота в кале на 7-й день, как мера уровня препарата, было в концентрации, значительно превышающей in vitro IC 50 для Giardia , что подтверждает терапевтическую ценность ауранофина для лечения. лямблиоза. 91

Фумагиллин (рис. 1) — мощный антибиотик из грибка Aspergillus fumigatus , лицензированный до 2016 года Европейским агентством по лекарственным средствам (EMEA / COMP / 82/02) против микроспоридозных инфекций.Он также представляет собой прототип ряда разрабатываемых ингибиторов ангиогенеза и лекарств от ожирения. 92 Фумагиллин нацелен на фермент метионинаминопептидазу, он также эффективен против Plasmodium spp. 93 Фумагиллин эффективен in vitro в субмикромолярных концентрациях против Giardia группы A и B, а также в модели инфицирования взрослых мышей с использованием изолята группы B с выведение паразитов в гораздо более низких дозах, чем с MTZ. 94 Способность фумагиллина преодолевать устойчивость к MTZ in vitro 94 и наблюдение, что он может вылечить пациентов с амебиазом и коинфекцией Giardia 95 , делают этот препарат многообещающим, хотя механизм действия на Giardia все еще требует раскрытия.

Дисульфирам (рис. 1) — это одобренный FDA препарат, который в течение многих лет используется для лечения алкогольной зависимости. Он предотвращает метаболизм ацетальдегида, основного метаболита алкоголя, ингибируя альдегиддегидрогеназу за счет образования дитиодиэтилкарбамоильного аддукта с остатком цистеина в активном центре.Накопление ацетальдегида в крови вызывает неприятные эффекты. Эффективность дисульфирама против Giardia была продемонстрирована in vitro с трофозоитами группы A и B, на мышиной модели лямблиоза, а также против изолята, устойчивого к MTZ. 96,97 Дисульфирам, по-видимому, имеет несколько мишеней в Giardia , поскольку доказано, что он инактивирует как карбаматкиназу (конечный фермент в пути аргинин-дигидролазы), так и триозофосфат-изомеразу Giardia lamblia (glTIM), ключевой гликолитический фермент. необходим для этого амитохондриатного паразита путем ковалентного и селективного тиокарбамоилирования определенных остатков цистеина. 97,98

Омепразол (рис. 1), лансопразол, пантопразол и рабепразол являются ингибиторами протонной помпы (ИПП) и производными БИ, одобренными для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта и инфекции Helicobacter pylori . как ингибиторы секреции желудочного сока. ИПП накапливаются в виде пролекарств в кислой среде и подвергаются катализируемому кислотой превращению в активное лекарство. Эти препараты необратимо ингибируют Н + / К + -АТФазу за счет ковалентного связывания с остатками цистеина в альфа-субъединице. 99 Кратковременное применение ИПП хорошо переносится с небольшими побочными эффектами. Коммерчески доступные ИПП активны in vitro против трофозоитов Giardia в диапазоне ABZ 100 и сохраняют свою активность также в отношении устойчивых к MTZ штаммов. 101 Токсическая активность была связана с ингибированием glTIM через образование ковалентных аддуктов с Cys-222 (без воздействия на гомолог человеческого фермента). 101 Исследования с использованием моделей лямблиоза на животных не проводились, но косвенные данные свидетельствуют о корреляции между использованием ИПП и снижением риска заражения кишечными простейшими, включая лямблии. 102

Использование уникальных метаболических ферментов Giardia является еще одной стратегией, предпринятой для открытия и разработки антижардиальных препаратов. Примером может служить препарат NBDHEX, 6- (7-нитро-2,1,3-бензоксадиазол-4-илтио) гексанол, многообещающее, не одобренное противоопухолевое соединение, более эффективное, чем МТЗ, против трофозоитов Giardia in vitro ( Рисунок 1). 103 Препарат ингибирует необычный FAD-зависимый глицерин-3-фосфатдегидрогеназу, фермент, связанный с гликолизом.Позже плейотропная активность препарата была доказана на Giardia . NBDHEX напрямую ингибирует TrxR, образуя стабильные ковалентные аддукты с каталитическими остатками Cys, которые далее восстанавливаются TrxR до токсичных нитрорадикалов, которые вступают в реакцию со специфическими белковыми цистеинами, и, вероятно, осуществляет окислительно-восстановительный цикл с образованием токсичных реактивных форм кислорода. 90,104 Пока нет данных о его способности преодолевать резистентность к MTZ или его эффективности в моделях инфицирования животных.

Альтернативное немедикаментозное лечение лямблиоза

Использование пробиотиков (препаратов микробных клеток или компонентов микробных клеток) также оценивалось как альтернатива или в сочетании с антигиардиальной фармакотерапией из-за низкой токсичности и стимулирующее действие на иммунную систему хозяина. 105 или Enterococcus faecium или Lactobacillus casei 107,108 Песчанки, инфицированные Giardia , значительно уменьшили количество кист в стуле и могут уменьшить / предотвратить адгезию трофозоитов к поверхности слизистой оболочки. 108 Сообщалось о значительной синергической активности L. casei в комбинации с ABZ на модели инфекции мышей, 109 , тогда как в случаях лямблиоза у людей введение пробиотических дрожжей Saccharomyces boulardii усиливало активность MTZ. по сравнению с монотерапией МТЗ. 110 Антигиардиальная активность пробиотических бактерий была связана с высвобождением специфических токсичных пептидов, таких как бактериоцины из Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus plantarum , 111 и ферментов, таких как гидролазы желчных солей (BSH) из . L. johnsonii ( La1 ) и другие лактобациллы, продуцирующие деконъюгированные соли желчных кислот, токсичные для паразита. 112,113 Введение либо продуцента с высоким BSH Lactobacilli , либо очищенного рекомбинантного BSH новорожденным мышам, экспериментально инфицированным Giardia , способствует избавлению от паразитов. 113 Кроме того, введение железосвязывающего гликопротеина лактоферрина, обычно присутствующего в экзокринных секретах млекопитающих, также должно быть оценено с учетом сообщенной лямблицидной активности in vitro 114 и более низкой распространенности в Giardia , о колонизации сообщалось у детей, получающих коровий лактоферрин в течение 9 месяцев. 115

Заключение и перспектива на будущее

Растущее сопротивление к НИ вызывает тревогу, так как оно продлевает период болезни и увеличивает стоимость лечения лямблиоза.Основная проблема при рефрактерном к лечению лямблиозе — понимание механизмов его устойчивости и доказательная база для его клинического лечения. Первостепенное значение имеет необходимость изучения более свежих изолятов из клинических случаев резистентности к MTZ. Наследственный компонент, вероятно, будет вовлечен в недавнее увеличение числа резистентных к MTZ изолятов, но он может быть полигенным и, по крайней мере частично, зависеть от метаболической адаптации и модуляции путей активации / инактивации MTZ. Более легкий доступ к недорогим платформам секвенирования следующего поколения позволит проводить секвенирование всего генома и поиск наследственных признаков устойчивости клинических изолятов, устойчивых к MTZ. 116 Методы полногеномного секвенирования кист из образцов стула позволяют анализировать образцы независимо от их культивирования. 117 Систематическое и комплексное транскриптомное, протеомное и даже метаболомическое исследование должно быть расширено за пределы лабораторно индуцированных линий лекарственной устойчивости с конечной целью определить молекулярные тесты (основанные на количественном анализе ДНК, антител или метаболитов), чтобы помочь клиницистам в проведении правильные решения. Поскольку Giardia и микробиота хозяина влияют друг на друга, и эта связь может определять течение заболевания, хорошо спланированные исследования для характеристики (т. Е. С помощью метагеномических подходов) кишечной флоры в большой группе пациентов с рефрактерным к лечению лямблиозом могут помочь. определить возможные сигнатуры микробиома, позволяющие прогнозировать неэффективность лекарственного средства или связанные с ним (например, устойчивые к MTZ бактерии).

Что касается лечебных растворов, доступны варианты вторичных и третичных препаратов и их комбинации, но существует потребность в более крупных хорошо спланированных клинических испытаниях альтернативных препаратов второго ряда против лямблиоза (например, короткий курс хинакрина). Хотя потребность в совершенно новых лекарствах еще не является насущной, недавно обнаруженные соединения могут обеспечить будущее антигиардиальной фармакотерапии, хотя вопросы, касающиеся их механизмов действия, эффективности против изолятов, устойчивых к известным лекарствам, а также их безопасности и переносимости, должны быть полностью решены. перейти к клиническим испытаниям.Пробиотики или их высвобождаемые пептиды, с учетом нескольких многообещающих исследований, должны быть изучены как потенциально эффективная альтернатива или поддерживающая терапия против лекарственно-устойчивых штаммов Giardia или для лечения резистентных к лечению случаев.

Благодарности

Работа в лаборатории машинного обучения поддерживается Генеральным директоратом по вопросам здоровья и безопасности пищевых продуктов Европейской комиссии.

Раскрытие информации

KH поддерживается Норвежским национальным консультативным отделом по тропическим инфекционным заболеваниям больницы университета Хаукеланда в его работе, связанной с Giardia .Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Ссылки

1.

Cacciò SM, Lalle SM. Лямблиоз. В: Сяо Л., Райан У, Фэн И, редакторы. Биология пищевых паразитов . Бока-Ратон: CRC Press; 2015: 175–193.

2.

Кирк М.Д., Пирес С.М., Блэк Р.Э. и др. Оценка Всемирной организацией здравоохранения глобального и регионального бремени болезней, вызванных 22 бактериальными, протозойными и вирусными заболеваниями пищевого происхождения, 2010 г .: синтез данных. ПЛоС Мед . 2015; 12 (12): e1001921.

3.

Cacciò SM, Lalle M, Svärd SG. Специфичность хозяина в комплексе видов Giardia duodenalis. Заразить Genet Evol . Epub 2017 7 декабря.

4.

Cacciò SM, Beck R, Lalle M, Marinculic A, Pozio E. Мультилокусное генотипирование Giardia duodenalis выявляет поразительные различия между комплексами A и B. Int J Паразитол .2008. 38 (13): 1523–1531.

5.

Adam RD. Биология лямблий. Clin Microbiol Ред. . 2001. 14 (3): 447–475.

6.

Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций / Всемирная организация здравоохранения (ФАО / ВОЗ). Многокритериальное ранжирование для управления рисками пищевых паразитов. Серия оценок микробиологического риска № 23 . Рим: ФАО / ВОЗ; 2014 г.Доступно по адресу: http://www.fao.org/3/a-i3649e.pdf. По состоянию на 2 мая 2018 г.

7.

Эфстратиу А., Онгерт Дж. Э., Каранис П. Передача простейших паразитов через воду: Обзор мировых вспышек заболеваний — обновление за 2011–2016 гг. Water Res . 2017; 114: 14–22.

8.

Thompson RCA. Лямблиоз как повторно возникающее инфекционное заболевание и его зоонозный потенциал. Инт Дж Паразитол .2000. 30 (12-13): 1259–1267.

9.

Adam EA, Yoder JS, Gould LH, Hlavsa MC, Gargano JW. Вспышки лямблиоза в США, 1971–2011 гг. Эпидемиол. Инфекция . 2016; 144 (13): 2790–2801.

10.

Hörman A, Korpela H, Sutinen J, Wedel H, Hänninen M-L. Метаанализ оценки распространенности и ежегодной заболеваемости Giardia spp. и Cryptosporidium spp.инфекции у людей в странах Северной Европы. Инт Дж Паразитол . 2004. 34 (12): 1337–1346.

11.

Всемирная организация здравоохранения Доклад о состоянии здравоохранения в мире за 1996 год [веб-страница в Интернете]. Борьба с болезнями, способствующая развитию . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1996 г. Доступно по адресу: http://www.who.int/whr/1996/en/. По состоянию на 2 мая 2018 г.

12.

Leder K, Torresi J, Libman MD, et al.GeoSentinel эпиднадзор за заболеваниями вернувшихся путешественников, 2007-2011 гг. Ann Intern Med. 2013; 158 (6): 456-468.

13.

Currie SL, Stephenson N, Palmer AS, Jones BL, Alexander CL. Заниженная регистрация лямблиоза: время подумать о последствиях для общественного здравоохранения. Эпидемиол. Инфекция . 2017; 145 (14): 3007–3011.

14.

Эскобедо А.А., Альмиралл П., Ханевик К. и др.Лямблиоз: диагноз, который следует учитывать независимо от постановки диагноза. Эпидемиол. Инфекция . 2018; 11: 1–3.

15.

Fink MY, Singer SM. Взаимодействие иммунных ответов, микробиоты и патогенеза лямблиоза. Trends Parasitol . 2017; 33 (11): 901–913.

16.

Эскобедо А.А., Ханевик К., Альмиралл П., Цимерман С., Альфонсо М. Ведение хронической инфекции Giardia . Expert Rev Anti Infect Ther . 2014. 12 (9): 1143–1157.

17.

Muhsen K, Levine MM. Систематический обзор и метаанализ связи между Giardia lamblia и эндемической детской диареей в развивающихся странах. Клинические инфекционные болезни . 2012; 55 (Suppl_4): S271 – S293.

18.

Аджампур ССР, Коши Б., Венкатарамани М. и др. Влияние криптоспоридиальной и лямблийской диареи на социальную зрелость, интеллект и физический рост детей в полугородских трущобах на юге Индии. Энн Троп Педиатр . 2011. 31 (3): 205–212.

19.

Rogawski ET, Bartelt LA, Platts-Mills JA, et al. Детерминанты и влияние инфекции Giardia в первые 2 года жизни в когорте новорожденных MAL-ED. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017; 6 (2): 153–160.

20.

Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, Hanevik K, Langeland N, Wensaas K-A. Распространенность синдрома раздраженного кишечника и хронической усталости через 10 лет после заражения лямблиями. Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2018; 16 (7): 1064–1072.

21.

Halliez MCM, Buret AG. Внекишечные и отдаленные последствия инфекций Giardia duodenalis. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2013. 19 (47): 8974–8985.

22.

Nakao JH, Collier SA, Gargano JW. Лямблиоз и последующий синдром раздраженного кишечника: продольное когортное исследование с использованием данных медицинского страхования. J Заразить Dis . 2017; 215 (5): 798–805.

23.

Дормонд М., Гутьеррес Р.Л., Портер К.К. Инфекция лямблий увеличивает риск хронических желудочно-кишечных расстройств. Вакцины Trop Dis Travel Med . 2016; 2 (1): 17.

24.

Робертсон Л.Дж., Ханевик К., Эскобедо А.А., Мёрч К., Лангеланд Н. Лямблиоз — почему симптомы иногда не прекращаются? Trends Parasitol .2010. 26 (2): 75–82.

25.

Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Препараты для лечения лямблиоза. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 12 (5): CD007787.

26.

Лалле М. Лямблиоз в постгеномную эру: лечение, лекарственная устойчивость и новые терапевтические перспективы. Лекарство от инфекционного расстройства нацелено на . 2010. 10 (4): 283–294.

27.

Дингсдаг С.А., Хантер Н. Метронидазол: последние данные о метаболизме, структуре, цитотоксичности и механизмах резистентности. J Antimicrob Chemother . 2018; 73 (2): 265–279.

28.

Ansell BRE, Mcconville MJ, Ma’ayeh SY, et al. Лекарственная устойчивость Giardia duodenalis. Biotechnol Adv . 2015; 33 (6): 888–901.

29.

Martínez-Espinosa R, Argüello-García R, Saavedra E, Ortega-Pierres G.Альбендазол вызывает окислительный стресс и повреждение ДНК у паразитических простейших Giardia duodenalis. Передний микробиол . 2015; 6 (286): 800.

30.

Всемирная организация здравоохранения [веб-страница в Интернете]. Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (20-й список) . 2017. Доступно по адресу: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/. По состоянию на 2 мая 2018 г.

31.

Ordóñez-Mena JM, Mccarthy ND, Fanshawe TR.Сравнительная эффективность препаратов для лечения лямблиоза: систематическое обновление литературы и сетевой метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Antimicrob Chemother . 2018; 73 (3): 596–606.

32.

Баско Л., Рингвальд П. Малярия с лекарственной устойчивостью: проблемы с ее определением и технические подходы. Санте . 2000. 10 (1): 47–50.

33.

Исаак-Рентон Дж. Л., Шахриари Х., Боуи В. Р..Сравнение метода эксцистации лямблий in vitro и метода in vivo. Appl Environ Microbiol . 1992. 58 (5): 1530–1533.

34.

Эндрюс Р. Х., Чилтон Н. Б., Майрхофер Г. Выбор конкретных генотипов лямблий кишечника путем роста in vitro и in vivo. Паразитология . 1992; 105 (03): 375–386.

35.

Nabarro LEB, Lever RA, Armstrong M, Chiodini PL.Повышенная заболеваемость нитроимидазолрезистентным лямблиозом в Госпитале тропических болезней, Лондон: 2008–2013 гг. Клиническая микробиология и инфекция . 2015; 21 (8): 791–796.

36.

Requena-Méndez A, Goñi P, Rubio E, et al. Использование хинакрина при устойчивости к нитроимидазолу Giardia Duodenalis: старое лекарство от возникающей проблемы. J Заразить Dis . 2017; 215 (6): 946–953.

37.

Муньос Гутьеррес Дж., Альдасоро Э., Рекена А. и др. Рефрактерный лямблиоз у испанских путешественников. Travel Med Infect Dis . 2013. 11 (2): 126–129.

38.

Lopez-Velez R, Jiménez C, Perez-Molina J, Batlle C, Navarro M, Norman F. Краткосрочная комбинированная терапия лямблиоза после неэффективности нитроимидазола. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2010. 83 (1): 171–173.

39.

Мельцер Э., Лахиш Т., Шварц Э. Лечение лямблиоза после отсутствия реакции на нитроимидазол. Emerg Infect Dis . 2014. 20 (10): 1738–1740.

40.

Lecová L, Weisz F, Tu˚mová P, Tolarová V, Nohýnková E. Паразитология . 2018; 820: 11–1111. Epub 2018 20 марта.

41.

Робертсон Л.Дж., Форберг Т., Хермансен Л., Гьерде Б.К., Лангеланд Н. Молекулярная характеристика изолятов лямблий, вызванных клиническими инфекциями после вспышки, передающейся через воду. J Заразить . 2007. 55 (1): 79–88.

42.

Mørch K, Hanevik K, Robertson LJ, Strand EA, Langeland N. Лечебная лестница и генетическая характеристика паразитов при рефрактерном лямблиозе после вспышки в Норвегии. J Заразить .2008. 56 (4): 268–273.

43.

Nash TE, Ohl CA, Thomas E, Subramanian G, Keizer P, Moore TA. Лечение больных рефрактерным лямблиозом. Клинические инфекционные болезни . 2001. 33 (1): 22–28.

44.

Колларич Х., Йешко Э., Видерманн Г. Альбендазол очень эффективен против кожной мигрирующей личинки, но не против лямбдазола: результаты открытого пилотного испытания на путешественниках, возвращающихся из тропиков. Транс Р Соц Троп Мед Хиг . 1993; 87 (6): 689.

45.

Brasseur P, Favennec L. Два случая лямблиоза, безуспешного лечения альбендазолом. Паразит . 1995; 2 (4): 422.

46.

Abboud P, Lemée V, Gargala G, et al. Успешное лечение метронидазол- и альбендазолрезистентного лямблиоза нитазоксанидом у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита. Клинические инфекционные болезни . 2001. 32 (12): 1792–1794.

47.

Quihui-Cota L, Morales-Figueroa GG. Устойчивость кишечных паразитарных инфекций во время национальной кампании по дегельминтизации школьников на северо-западе Мексики: кросс-секционное исследование. Энн Гастроэнтерол . 2012; 25 (1): 57–60.

48.

Лейтч Д. Лекарственная устойчивость микроаэрофильных паразитов Giardia lamblia. Curr Trop Med Rep . 2015; 2 (3): 128–135.

49.

Tejman-Yarden N, Millman M, Lauwaet T, et al. Нарушение прикрепления паразитов как цена устойчивости к метронидазолу у Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2011. 55 (10): 4643–4651.

50.

Lemée Vet al. Чувствительность к метронидазолу и альбендазолу 11 клинических изолятов Giardia duodenalis из Франции. J Antimicrob Chemother . 2000. 46 (5): 819–821.

51.

Adagu IS, Nolder D, Warhurst DC, Rossignol JF. Активность нитазоксанида и родственных ему соединений in vitro против изолятов Giardia Кишечник, Entamoeba histolytica и Trichomonas vaginalis. J Antimicrob Chemother . 2002. 49 (1): 103–111.

52.

Ansell BRE, Baker L, Emery SJ, et al.Транскриптомика указывает на активные и пассивные механизмы резистентности к метронидазолу в трех семенных линиях лямблий. Передний микробиол . 2017; 8 (Часть 4): 398.

53.

Leitsch D. Обзор метронидазола: старого боевого коня в антимикробной химиотерапии. Паразитология . 2017; 6: 1–12. Epub 2017 23 ноября.

54.

Müller J, Ley S, Felger I, Hemphill A, Müller N.Идентификация дифференциально экспрессируемых генов в клоне C6 Giardia lamblia WB, устойчивом к нитазоксаниду и метронидазолу. J Antimicrob Chemother . 2008. 62 (1): 72–82.

55.

Эмери С.Дж., Бейкер Л., Анселл БРЕ и др. Дифференциальная экспрессия белков и посттрансляционные модификации у устойчивых к метронидазолу Giardia duodenalis. Gigascience . 2018; 7 (4): по состоянию на 14 мая 2018 г. https://academic.oup.com/gigascience/article-abstract/7/4/giy024/4

8.

56.

Мюллер Дж., Хемфилл А., Мюллер Н. Физиологические аспекты устойчивости к нитрогенным препаратам у лямблий лямблий. Инт Дж Паразитол . 2018; 8 (2): 271–277.

57.

Hughes R, Cross AJ, Pollock JR, Bingham S. Дозозависимый эффект диетического мяса на эндогенное N-нитрозирование толстой кишки. Канцерогенез . 2001. 22 (1): 199–202.

58.

Smith NC, Bryant C, Boreham PFL. Возможные роли пирувата: активность ферредоксин оксидоредуктазы и тиол-зависимой пероксидазы и редуктазы в устойчивости к нитрогетероциклическим препаратам у Giardia Кишечник. Инт Дж Паразитол . 1988. 18 (7): 991–997.

59.

Саффар М.Дж., Каффари Дж., Халилиан А.Р., Косарян М. Быстрая реинфекция лямблиями после лечения в гиперэндемичной зоне: аргументы против лечения. East Mediterr Health J . 2005; 11 (1-2): 73–78.

60.

Солаймани-Мохаммади С., Зингер С.М. Giardia duodenalis: палка о двух концах иммунных реакций при лямблиозе. Опыт Паразитол . 2010. 126 (3): 292–297.

61.

Битти Дж. К., Акиерман С. В., Мотта Дж. П. и др. Giardia duodenalis вызывает патогенный дисбиоз биопленок кишечной микробиоты человека. Инт Дж Паразитол . 2017; 47 (6): 311–326.

62.

Бараш Н.Р., Мэлони Дж.Г., Зингер С.М., Доусон СК. Лямблии изменяют разнообразие комменсальных микроорганизмов в кишечнике мышей. Заражение иммунной . 2017; 85 (6): e00948–16.

63.

Паванелли М.Ф., Колли С.М., Гомес М.Л. и др. Сравнительное исследование влияния комплексов AII и BIV Giardia duodenalis на слизистую оболочку и микробиоту тонкого кишечника мышей. Биомед Фармакотер . 2018; 101: 563–571.

64.

Beer KD, Collier SA, du F, Gargano JW. Диагностика и методы лечения лямблиоза среди коммерчески застрахованных лиц в США. Клинические инфекционные болезни . 2017; 64 (9): 1244–1250.

65.

Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Лечение диареи, вызванной Giardia Кишечник и Entamoeba histolytica или E.dispar: Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нитазоксанида. J Заразить Dis . 2001. 184 (3): 381–384.

66.

Rodríguez-García R, Rodríguez-Guzmán LM, Cruz del Castillo AH. Эффективность и безопасность мебендазола по сравнению с нитазоксанидом при лечении лямблий у детей. Рев Гастроэнтерол Мекс . 1999. 64 (3): 122–126.

67.

Fox LM, Saravolatz LD.Нитазоксанид: новый тиазолидный противопаразитарный агент. Клинические инфекционные болезни . 2005. 40 (8): 1173–1180.

68.

Hoffman PS, Sisson G, Croxen MA, et al. Противопаразитарный препарат нитазоксанид подавляет пируват-оксидоредуктазы Helicobacter pylori, некоторых анаэробных бактерий и паразитов, а также Campylobacter jejuni. Противомикробные агенты Chemother . 2007. 51 (3): 868–876.

69.

Ортис Дж. Дж., Аюб А., Гаргала Г., Чегне Н. Л., Фавеннек Л. Рандомизированное клиническое исследование нитазоксанида по сравнению с метронидазолом при лечении симптоматического лямблиоза у детей из Северного Перу. Пищевая фармакология и терапия . 2001. 15 (9): 1409–1415.

70.

Эскобедо А.А., Альварес Г., Гонсалес М.Э. и др. Лечение лямблиоза у детей: однократная доза тинидазола по сравнению с 3-дневным приемом нитазоксанида. Анналы тропической медицины и паразитологии . 2008. 102 (3): 199–207.

71.

Эндрюс Б.Дж., Василе-Бугарин А.С., Василиу Р.П., Джипа Г.Х., Панитеску Д., Ронневиг-младший. Химиотерапия лямблиоза: рандомизированное клиническое испытание бацитрацина, бацитрацина цинка и комбинации бацитрацина цинка с неомицином. Ам Дж. Троп Мед Хиг . 1995. 52 (4): 318–321.

72.

Quiros-Buelna E.Фуразолидон и метронидазол для лечения лямблиоза у детей. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1989; 24 (sup169): 65–69.

73.

Hausen MA, Freitas JCM, Monteiro-Leal LH. Эффекты метронидазола и фуразолидона при дифференцировке лямблий в цисты. Опыт Паразитол . 2006. 113 (3): 135–141.

74.

Genel F, Erermis S, Aksu G, Ozturk C, Kutukculer N.Психические расстройства, вызванные хинакрином, у ребенка с общим вариабельным иммунодефицитом и хроническим лямблиозом. Человек Психофармакол . 2002. 17 (7): 357–359.

75.

Cañete R, Escobedo AA, Gonzalez ME, Almirall P. Рандомизированное клиническое исследование пятидневной апострофной терапии мебендазолом по сравнению с хинакрином при лечении симптоматического лямблиоза у детей. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006. 12 (39): 6366–6370.

76.

Эскобедо А.А., Лалле М., Храстник Н.И. и др. Комбинированная терапия в лечении лямблиоза: что на данный момент говорят нам лабораторные и клинические исследования. Acta Trop . 2016; 162: 196–205.

77.

Cacopardo B, Patamia I, Bonaccorso V, di Paola O, Bonforte S, Brancati G. Синергетический эффект ассоциации альбендазола и метронидазола в лечении метронидазолустойчивого лямблиоза. Клин Тер . 1995. 146 (12): 761–767.

78.

Эскобедо А.А., Нуньес Ф.А., Морейра I, Вега Э, Пареха А., Альмиралл П. Сравнение хлорохина, альбендазола и тинидазола в лечении детей с лямблиозом. Анналы тропической медицины и паразитологии . 2003. 97 (4): 367–371.

79.

Chen CZ, Kulakova L, Southall N, et al. Высокопроизводительный анализ жизнеспособности Giardia lamblia с использованием биолюминесцентных измерений содержания АТФ. Противомикробные агенты Chemother . 2011; 55 (2): 667–675.

80.

Bénéré E, da Luz RAI, Vermeersch M, Cos P, Maes L. Новый метод количественной микрокультуры in vitro для трофозоитов Giardia duodenalis. Дж. Микробиологические методы . 2007. 71 (2): 101–106.

81.

Gut J, Ang KKH, Legac J, Arkin MR, Rosenthal PJ, Mckerrow JH. Анализ на основе изображений для высокопроизводительного скрининга Giardia lamblia. Дж. Микробиологические методы . 2011. 84 (3): 398–405.

82.

Hart CJS, Munro T., Andrews KT, et al. Новый тест на основе изображений invitro выявляет новые лекарственные препараты для лечения лямблиоза. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (1): 83–89.

83.

Müller J, Nillius D, Hehl A, Hemphill A, Müller N. Стабильная экспрессия Escherichia coli -глюкуронидазы A (GusA) в возбудителях лямблий с высокой чувствительностью к лекарствам тестирование. J Antimicrob Chemother . 2009. 64 (6): 1187–1191.

84.

Бараш Н.Р., Носала С., Фам Дж. К. и др. Лямблии Колонизирует и энцисты в очагах высокой плотности в тонком кишечнике мышей. мСфера . 2017; 2 (3): e00343–16.

85.

Флорес-Каррильо П., Веласкес-Лопес Дж. М., Агуайо-Ортис Р. и др. Синтез, антипротозойная активность и химиоинформатический анализ производных 2- (метилтио) -1Н-бензимидазол-5-карбоксамида: идентификация новых селективных лямбицидных и трихомоницидных соединений. евро J Med Chem . 2017; 137: 211–220.

86.

Kim WJ, Korthals KA, Li S, et al. Щелкните Химическая поддержка структурной диверсификации нитротиазолов, нитрофуранов и нитропирролов, усиливающих противомикробную активность против лямблий лямблий. Противомикробные агенты Chemother . 2017; 61 (6): e02397–16.

87.

Colín-Lozano B, León-Rivera I, Chan-Bacab MJ, et al.Синтез, in vitro и in vivo гиардицидная активность нитротиазол-НПВП химер, проявляющих широкий противопротозойный спектр. Bioorg Med Chem Lett . 2017; 27 (15): 3490–3494.

88.

Tejman-Yarden N, Miyamoto Y, Leitsch D, et al. Перепрофилированный препарат, ауранофин, эффективен против устойчивых к метронидазолу Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2013. 57 (5): 2029–2035.

89.

Leitsch D, Müller J, Müller N. Оценка тиоредоксинредуктазы Giardia lamblia как фермента, активирующего лекарственное средство, и как мишень для лекарственного средства. Инт Дж Паразитол . 2016; 6 (3): 148–153.

90.

Brogi S, Fiorillo A, Chemi G, et al. Структурная характеристика тиоредоксинредуктазы (gTrxR) Giardia duodenalis и компьютерный анализ ее взаимодействия с NBDHEX. евро J Med Chem . 2017; 135: 479–490.

91.

Capparelli EV, Bricker-Ford R, Rogers MJ, Mckerrow JH, Reed SL. Результаты клинических испытаний фазы I ауранофина, нового противопаразитарного агента. Противомикробные агенты Chemother . 2016; 61 (1): e01947–16.

92.

Howland RH. Aspergillus , Ангиогенез и ожирение: история Белораниба. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv .2015; 53 (3): 13–16.

93.

Кан Дж-М, Джу Дж-В, Ким Дж-Й и др. Экспрессия и биохимическая характеристика метионинаминопептидазы I типа Plasmodium vivax. Протеин Expr Purif . 2015; 108: 48–53.

94.

Кулакова Л., Галкин А., Чен Ч.З. и др. Открытие новых кандидатов в лекарства от антигиардиоза. Противомикробные агенты Chemother . 2014. 58 (12): 7303–7311.

95.

Killough JH, Magill GB, Smith RC. Лечение амебиаза фумагиллином. Наука . 1952, 115 (2977): 71–72.

96.

Нэш Т., Райс РГ. Эффективность препаратов, действующих на цинковые пальцы, против лямблий. Противомикробные агенты Chemother . 1998. 42 (6): 1488–1492.

97.

Галкин А, Кулакова Л, Лим К. и др.Структурные основы инактивации Giardia lamblia карбаматкиназы дисульфирамом. Журнал биологической химии . 2014. 289 (15): 10502–10509.

98.

Castillo-Villanueva A, Rufino-González Y, Méndez S-T, et al. Дисульфирам как новый инактиватор триозофосфат-изомеразы Giardia lamblia с антигиардиальным потенциалом. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (3): 425–432.

99.

Nehra AK, Alexander JA, Loftus CG, Nehra V. Ингибиторы протонной помпы: обзор возникающих проблем. Mayo Clin Proc . 2018; 93 (2): 240–246.

100.

Перес-Вильянуэва Дж., Ромо-Мансильяс А., Эрнандес-Кампос А., Йепес-Мулиа Л., Эрнандес-Луис Ф., Кастильо Р. Антипротозойные ингибиторы протонной помпы. Bioorg Med Chem Lett . 2011. 21 (24): 7351–7354.

101.

Reyes-Vivas H, de La Mora-de La Mora I, Castillo-Villanueva A, et al. Giardial Triosephosphate Isomerase как возможная мишень цитотоксического действия омепразола на Giardia lamblia. Противомикробные агенты Chemother . 2014. 58 (12): 7072–7082.

102.

Sheele JM. Использование ингибиторов протонной помпы связано со снижением риска заражения кишечными простейшими. Среда дикой природы .2017; 28 (4): 339–341.

103.

Lalle M, Camerini S, Cecchetti S, et al. ФАД-зависимая глицерин-3-фосфатдегидрогеназа Giardia duodenalis: нетрадиционный фермент, который взаимодействует с g14-3-3 и является мишенью противоопухолевого соединения NBDHEX. Передний микробиол . 2015; 06 (51): 544.

104.

Camerini S, Bocedi A, Cecchetti S, et al. Протеомный и функциональный анализы показывают плейотропное действие противоопухолевого соединения NBDHEX на Giardia duodenalis. Инт Дж Паразитол . 2017; 7 (2): 147–158.

105.

Витетта Л., Зальцман Е.Т., Ников Т., Ибрагим И., Холл С. Регулирование кишечной микросреды при лечении кишечных паразитов. Дж. Клин Мед . 2016; 5 (11): 102.

106.

Humen MA, de Antoni GL, Benyacoub J, et al. Lactobacillus johnsonii La1 противодействует лямблиям кишечника in vivo. Заражение иммунной .2005. 73 (2): 1265–1269.

107.

Benyacoub J, Pérez PF, Rochat F, et al. Enterococcus faecium SF68 усиливает иммунный ответ на Giardia Кишечник у мышей. J Nutr . 2005. 135 (5): 1171–1176.

108.

Шукла Г., Деви П., Сегал Р. Влияние Lactobacillus casei как пробиотика на модуляцию лямблиоза. Dig Dis Sci . 2008. 53 (10): 2671–2679.

109.

Шукла Г., Каур Х., Шарма Л. Сравнительный терапевтический эффект пробиотика Lactobacillus casei отдельно и в сочетании с противопротозойными препаратами при лямблиозе мышей. Parasitol Res . 2013. 112 (6): 2143–2149.

110.

Besirbellioglu BA, Ulcay A, Can M, et al. Saccharomyces boulardii и инфекция, вызванная Giardia lamblia. Scand J Infect Dis .2006. 38 (6-7): 479–481.

111.

Amer EI, Mossallam SF, Mahrous H. Терапевтическое усиление новых бактериоцинов против Giardia lamblia. Опыт Паразитол . 2014; 146: 52–63.

112.

Travers MA, Sow C, Zirah S, et al. Деконъюгированные соли желчных кислот, продуцируемые внеклеточными солями желчных гидролаз активностью пробиотика Lactobacillus johnsonii Подавляют La1 рост Giardia duodenalis in vitro . Передний микробиол . 2016; 7: 1453.

113.

Аллен Т., Чауш С., Томас М. и др. Активность гидролазы желчных солей: новая цель для скрининга против Giardia Lactobacilli? Передний микробиол . 2018; 9: 89.

114.

Турчанский Ю.М., Алей С.Б., Гиллинский ФО. Гиардицидная активность лактоферрина и N-концевых пептидов. Заражение иммунной .1995. 63 (11): 4550–4552.

115.

Очоа Т.Дж., Чеа-Ву Э, Кампос М. и др. Влияние добавок лактоферрина на рост и распространенность колонизации лямблий у детей. Clin Infect Dis . 2008. 46 (12): 1881–1883.

116.

Aurrecoechea C, Brestelli J, Brunk BP и др. GiardiaDB и TrichDB: интегрированные геномные ресурсы для возбудителей эукариотических протистов Giardia lamblia и Trichomonas vaginalis. Nucleic Acids Res . 2009; 37 (выпуск базы данных): D526 – D530.

117.

Hanevik K, Bakken R, Brattbakk HR, Saghaug CS, Langeland N. Секвенирование полного генома клинических изолятов Giardia lamblia. Clin Microbiol Infect . 2015; 21 (2): 192.e1-3.

Лямблиоз — обзор | Темы ScienceDirect

Лямблиоз

Лямблиоз у людей и нечеловеческих приматов вызывается жгутиковыми простейшими Giardia lamblia ( Кишечник, двенадцатиперстная кишка ) (Meyer and Jarrol, 1980; Adam, 1991; Georgi and Georgi, 1990).

Лямблии имеют прямой жизненный цикл и передаются фекально-оральным путем (Георги и Георги, 1990). Загрязненная вода считается источником заражения людей Giardia (Istre et al., 1984). Лямблии являются обычным паразитом, населяющим тонкую кишку многих видов приматов, кроме человека (Hamlen and Lawrence, 1994; Ghandour et al., 1995b; Kalishman et al., 1996; Graczyk et al., 2002). ; Сестак, 2003б).Как и люди, нечеловеческие приматы, инфицированные Giardia , могут иметь клинические признаки, связанные с тяжелой диареей (Hamlen and Lawrence, 1994). Однако паразитологические исследования колоний нечеловеческих приматов показали, что животные могут бессимптомно вынашивать Giardia (Hamlen and Lawrence, 1994; Kalishman et al., 1996; Sestak, 2003b).

При аутопсии Giardia присутствует на эпителиальной поверхности тонкой кишки. Слизистая оболочка может выглядеть нормальной, или может наблюдаться атрофия ворсинок с легким воспалением собственной пластинки (Баскин, 1996).Учитывая данные о бессимптомных носителях и легких патологических поражениях, можно предположить, что Giardia присутствует в колониях нечеловеческих приматов без явных клинических последствий. Насколько нам известно, лямблиоз не встречается чаще у макак, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Клиницисты и зоотехники должны быть уведомлены о том, что нечеловеческие приматы, инфицированные Giardia , представляют зоонозный риск для человека. Персонал должен соблюдать общепринятые правила личной гигиены при работе с нечеловеческими приматами.Диагноз лямблиоза может быть установлен путем обнаружения трофозоитов и / или кист в кале или кишечнике пораженного нечеловеческого приматы. Был разработан тест на обнаружение фекального антигена и тест на флуоресцентные антитела, которые использовались для обнаружения кист G. lamblia в мазках из фекалий (Stibbs and Ongerth, 1986; Stibbs, 1989; Johnston et al., 2003).

Эффективная борьба с Giardia требует разрушения цист в окружающей среде фенольными соединениями, нагреванием или осушением.Сообщается об успешном лечении лямблиоза метронидазолом (Hamlen and Lawrence, 1994). Было показано, что производные бензимидазолов обладают высокой активностью против G. lamblia (Katiyar et al., 1994). По нашему опыту, одно из этих производных, фенбендазол, эффективно при лечении G. lamblia у макак-резусов (J. Dufour, личное сообщение).

Лямблиоз: причины, симптомы и… | Кэри Гастроэнтеролог Ассошиэйтс

Это еще один невероятно жаркий июньский день в каньонах южной части штата Юта.Вы находитесь в нескольких днях от медицинской помощи и внезапно понимаете, что с вашей пищеварительной системой что-то не так. После нескольких дней лихорадки у вас начинается водянистый понос, который не прекращается. Обезвоживание в пустыне может быть смертельным, и теперь вы подвергаетесь большему риску из-за диареи. Как вы собираетесь вернуться в цивилизацию и откуда вообще взялась эта болезнь?

Если это звучит как рецепт катастрофы в глубинке, вы правы. Эта вполне реальная история закончилась хорошо, но были серьезные основания для беспокойства.Описанные симптомы были вызваны инфекцией Giardia lamblia. Этот крошечный паразит является одной из наиболее распространенных причин заболеваний, передающихся через воду в Соединенных Штатах, и его можно найти повсюду, от самых отдаленных ручьев до местного бассейна.

Что такое лямблиоз?


Giardia lamblia, также известная как Giardia Кишечник, является паразитом, обычным для водоемов всех видов в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Этот паразит атакует тонкий кишечник, вызывая множество неприятных симптомов.Лямблии могут передаваться через загрязненную питьевую воду или при контакте с фекалиями человека или животного, инфицированного этим заболеванием.

Инфекция Giardia lamblia, известная как лямблиоз, обычно не смертельна в промышленно развитых странах. Инфекции лямблиозами могут быть довольно опасными в развивающихся странах, и дети могут подвергаться особому риску. Обезвоживание из-за потери жидкости, вызванной водянистой диареей, обычно является наиболее опасным симптомом лямблиоза.

Каковы причины лямблиоза?


Лямблиоз вызывается при приеме внутрь паразита Giardia lamblia.Этот микроскопический паразит существует в кишечнике людей, собак, оленей, крупного рогатого скота, бобров и других животных. В отличие от многих других паразитов, которым для заболевания требуется прямой контакт с инфицированными людьми, G. lamblia может выделять споры, заключенные в защитные цисты. Внутри этих цист лямблии могут жить неделями или месяцами в источниках воды или на поверхности. Как только он попадает в организм нового хозяина, защитная киста растворяется, и цикл инфекции начинается снова.

Лямблиозом можно заразиться от животных на открытом воздухе или даже от других людей в домашних условиях.По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, лямблии обычно передаются при контакте с фекальными частицами или цистами лямблий на поверхностях и в загрязненной воде. Одним из распространенных источников инфекции является непосредственное проглатывание зараженной воды путем проглатывания воды в бассейне или питья неочищенной воды из ручья в дикой местности. Отказ от тщательного мытья рук также является распространенным источником передачи инфекции.

Поскольку споры лямблий передаются через фекалии инфицированного животного или человека, необходимо проявлять особую осторожность, если вы находитесь в положении, когда вы можете контактировать с фекалиями или зараженными предметами.Лямблиозом могут заболеть младенцы и дети младшего возраста, а это означает, что родители и другие лица, осуществляющие уход за детьми, которые тратят время на смену подгузников, должны проявлять особую осторожность, чтобы ограничить распространение паразита в домах и учреждениях по уходу за детьми.

Также возможно заразиться лямблиозом от недоваренной пищи. Лямблиоз от пищи встречается реже, чем от контакта с загрязненной водой, поскольку паразит легко погибает при приготовлении пищи. Несмотря на это, лямблиозом можно заразиться, если человек, работающий с вашей пищей, инфицирован и не соблюдает надлежащую гигиену.

Лямблиоз представляет опасность для путешественников, особенно если они собираются в место, где присутствует паразит, и доступ к чистой воде может быть не обеспечен. Будь то отдаленная местность в Соединенных Штатах или зарубежная страна, где вода небезопасна для питья, важно пить только безопасную воду в бутылках или фильтровать, обрабатывать йодом или кипятить воду не менее 10 минут. при температуре 158 F (70 C), чтобы гарантировать уничтожение кист лямблии.

Также возможно, что небезопасный секс может привести к лямблиозу.Незащищенный анальный или орально-анальный секс может привести к появлению кисты лямблии. Обеспечение соблюдения обоими партнерами правил личной гигиены и правильного использования презервативов и других средств защиты может помочь снизить ваш риск.

Каковы симптомы лямблиоза?


Лихорадка может быть одним из первых симптомов, которые вы испытываете, хотя настоящим привлекающим внимание симптомом лямблиоза является водянистый зловонный понос и жирный стул. Также возможны спазмы в животе, вздутие живота, газы, боль в животе и метеоризм.Некоторые люди с лямблиозом также испытывают тошноту и утомляемость. Также возможно похудание.

Обезвоживание из-за потери воды в стуле — одно из самых серьезных последствий инфекции лямблиоза. Хотя это и не является прямым симптомом, это может быть вызвано диареей, которая обычно сопровождает инфекцию. Поддержание надлежащей гидратации — серьезная проблема для всех, и она может стать еще более важной для людей, живущих в отдаленных уголках дикой природы, а также для людей, которые больше подвержены риску обезвоживания, таких как пожилые люди и маленькие дети.

Как диагностируется лямблиоз?


Лямблиоз диагностируется на основании того, что ваш врач исследует образцы стула, чтобы определить, есть ли в ваших фекалиях кисты. В отличие от некоторых других инфекций или желудочных состояний, при которых для проверки вашего состояния требуется только небольшое количество образцов, ваш врач может запросить несколько образцов в течение определенного периода времени. Это может быть необходимо для подтверждения инфекции, а также для проверки эффективности вашего плана лечения.

В некоторых случаях ваш врач может также выбрать проведение эндоскопии.Эта процедура, которая включает продевание длинной гибкой трубки по пищеводу в верхний пищеварительный тракт, может позволить вашему врачу увидеть, что происходит внутри вас, через крошечную камеру, прикрепленную к концу трубки. Также можно получить образцы тканей из пищеварительного тракта для тестирования.

Какие методы лечения лямблиоза?


Для многих людей, каким бы неприятным он ни был, лямблиоз часто можно вылечить, просто позволив болезни идти своим чередом.При тщательном контроле за потреблением жидкости, чтобы обезвоживание не стало проблемой, многие случаи лямблиоза можно лечить без рецепта. К счастью, если вам нужна небольшая помощь в преодолении инфекции, есть несколько распространенных лекарств, которые доказали свою эффективность в устранении лямблии из кишечника.

  • Алиния (нитазоксанид): Этот жидкий противопаразитарный препарат часто дают детям, так как его легче глотать, чем лекарство в форме таблеток.Возможны такие побочные эффекты, как метеоризм, тошнота, желтые глаза и ярко-желтая моча.
  • Флагил (метронидазол): Наиболее часто назначаемым антибиотиком при инфекции лямблии является метронидазол. Принимая Flagyl, убедитесь, что вы не употребляете алкоголь. Люди сообщают о побочных эффектах, таких как металлический привкус во рту и тошнота от приема метронидазола.
  • Тиндамакс (тинидазол): Тинидазол действует аналогично метронидазолу.Эти два препарата также обладают многими схожими побочными эффектами, хотя Тиндамакс дает преимущество в виде однократной дозы.

Какие осложнения связаны с лямблиозом?


Первичное осложнение инфекции лямблии — обезвоживание. Каждый раз, когда вы испытываете водянистую диарею, вы подвергаетесь риску сильного обезвоживания, если только вы не принимаете меры, обеспечивающие постоянное потребление жидкости. Если вы обратитесь к лямблиям из бассейна или другого сообщества в вашем районе, вам будет легче справиться с обезвоживанием, поскольку у вас может быть более свободный доступ к медицинскому лечению.Когда люди, особенно дети, заболевают лямблиозом в отдаленных районах или в странах с ограниченным доступом к медицинской помощи, опасения по поводу обезвоживания могут быть более значительными.

Разрушение бактерий в тонком кишечнике, вызванное лямблиозом, может привести к некоторым неожиданным осложнениям. Одна из них — временная непереносимость лактозы. Многие люди, которые могли переносить молочные продукты до заражения, сообщают о неспособности переваривать молочные продукты. Это состояние может длиться еще долго после исчезновения симптомов лямблиоза.

Серьезным осложнением для детей, заболевших лямблиозом, может быть нарушение нормального развития во время и после инфицирования лямблиозом. Если симптомы достаточно тяжелые и продолжаются длительное время, возможно недоедание. Это может привести к дальнейшим проблемам с физическим и умственным развитием. Если у ребенка повторные инфекции или повторяющиеся симптомы, это может быть особенно проблематично.

Как предотвратить лямблиоз?


Поскольку не существует вакцины или лекарств для предотвращения заражения лямблиозом до того, как оно произойдет, единственный способ оставаться в безопасности — это в первую очередь избегать контакта с цистами лямблии.К счастью, большинство лучших способов защитить себя — это здравый смысл, которым вы все равно должны следовать.

Мойте руки
Как ни противно думать об этом, лямблии выводятся из организма только с фекалиями, и чтобы заразиться, вы должны каким-то образом проглотить их. Одна из наиболее распространенных форм передачи — через руки. Правильное мытье рук перед едой или приготовлением пищи необходимо для предотвращения инфекции, особенно если вы пользовались туалетом или меняли подгузники.

Подумайте об использовании воды в бутылках
Одноразовые пластмассы, такие как бутылки с водой, могут вызвать проблемы, если они не будут должным образом переработаны или утилизированы. Несмотря на это, бывают случаи и места, когда ваше здоровье может зависеть от употребления чистой воды. Питье, готовить и даже чистить зубы бутилированной водой — важные способы избежать заражения, если вы находитесь в месте, где очищенная вода недоступна. Избегайте или соблюдайте осторожность при выборе и мытье фруктов и овощей в странах, где нет доступа к чистой воде.

Очистите все небезопасные источники воды
Иногда бывает невозможно унести с собой достаточно воды для долгой поездки в лес. В таких случаях убедитесь, что вы очищаете воду путем тщательной фильтрации или кипячения воды достаточно долго, чтобы убить любые потенциально вредные бактерии и паразиты, которые могут быть в воде. Точная продолжительность кипячения воды зависит от температуры воды, высоты над уровнем моря и от того, каких паразитов и бактерий вы пытаетесь убить.

Держите рот закрытым
Проглатывание воды из загрязненных источников может иметь одинаковый эффект, независимо от того, пьете ли вы ее специально или случайно проглотили во время плавания. Соблюдайте осторожность, чтобы не глотать воду во время плавания в бассейнах, озерах или ручьях, чтобы снизить риск развития лямблиоза.

Практикуйте безопасный секс
Занятие анальным или анально-оральным сексом может привести к появлению кисты лямблии. Правильное использование презерватива может помочь снизить риск заражения, хотя и не может полностью исключить возможность передачи инфекции.

Каковы долгосрочные перспективы для людей с лямблиозом?


Лямблиоз не считается терминальным или хроническим заболеванием, и у большинства людей, у которых развивается лямблиоз, симптомы со временем исчезают сами по себе. Однако ваша инфекция вряд ли исчезнет в одночасье. Инфекция лямблиоза может длиться до шести или восьми недель, а некоторые осложнения, такие как непереносимость лактозы, могут сохраняться еще долго после исчезновения симптомов вашей инфекции.

Для большинства людей простая инфекция проходит без лечения, не оставляя ничего, кроме плохих воспоминаний.Однако не исключено, что инфекции могут сохраняться, и вам может потребоваться медицинское вмешательство, чтобы начать процесс выздоровления. В некоторых случаях симптомы могут повторяться, что может привести к более долгосрочным последствиям, особенно у детей или других людей, которые подвержены риску обезвоживания и недоедания из-за нарушения всасывания питательных веществ.

Разговор с врачом о лямблиозе


Несмотря на то, что лямблиоз обычно проходит сам по себе без медицинской помощи, вполне вероятно, что вы все равно обратитесь к врачу.Если стойкая диарея длится более пары дней, рекомендуется обратиться за медицинской помощью, чтобы узнать, не происходит ли что-то серьезное.

В Cary Gastroenterology Associates у нас есть многолетний опыт работы с вещами, которые могут пойти не так в вашем пищеварительном тракте, будь то обычные паразиты или более серьезные заболевания. Если вы думаете, что у вас симптомы лямблиоза, запишитесь на прием сегодня. Есть много общих симптомов желудочно-кишечных заболеваний, а водянистая диарея, боли в животе и спазмы могут быть признаками серьезных заболеваний и инфекций.Лучше перестраховаться, чем сожалеть, особенно когда на кону стоит ваше здоровье.

Лямблиоз — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 4 марта 2021 г.

Резюме

Лямблиоз — распространенная паразитарная инфекция, вызываемая простейшими Giardia lamblia. Передача обычно происходит фекально-оральным путем (например, от загрязненной питьевой воды) во время путешествий или проживания в эндемичных регионах. Лямблии живут в двух состояниях: как активные трофозоиты в организме человека и как инфекционные цисты, выживающие в различных средах.После проглатывания кисты люди могут испытывать спазмы в животе и пенистую жирную диарею. Диагностика лямблиоза включает анализ стула для микроскопического подтверждения кист или трофозоитов и, возможно, иммуноанализ для обнаружения антигенов. Лечение состоит из приема антибиотиков с метронидазолом.

Эпидемиология

  • Лямблии лямблии широко распространены во всем мире и поражают около 200 миллионов человек в год.
  • Заболеваемость: по оценкам 5–8 человек на 100 000 в год в США
  • В США лямблиоз — наиболее распространенное кишечное заболевание, вызываемое паразитами.

Каталожные номера: [1] [2] [3]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

  • Возбудитель: Giardia lamblia; (также известный как Giardia Кишечник или двенадцатиперстная кишка), простейшее
  • Трансмиссия
    • Передается с водой: из питьевой воды для отдыха (например, из озер, рек, прудов, бассейнов)
    • Фекально-оральный (например, через разносчиков еды, людей в детских садах и детских садах, орально-анальный сексуальный контакт): цисты лямблий передаются в окружающую среду с фекалиями инфицированных людей и животных. [2] [4]
    • Вероятность заражения выше после путешествия в эндемичные регионы, такие как тропики, субтропики и горные районы Северной Америки.

Каталожные номера: [2]

Патофизиология

  • Жизненный цикл
    • У лямблий есть 2 стадии жизненного цикла.
      1. Трофозоит: активная форма размножающегося патогена, живущая в теле хозяина
        • Морфология: длинный овал с двумя ядрами и четырьмя парами жгутиков, напоминающих коршуна
      2. Кисты: выделяемая инфекционная форма возбудителя, способная выживать во влажной среде
    • Проглатывание кист → эксцистация и преобразование в форму трофозоита → быстрое размножение, адгезия к стенкам кишечника → энцистация в толстом кишечнике → экскреция кист → возможное повторное инфицирование
  • Механизм:

Каталожный номер: [8] [9] [10]

Клинические особенности

Инфекцию Giardia lamblia следует рассматривать как дифференциальный диагноз стойкой диареи.

  • Диарея: стул с неприятным запахом, объемный, пенистый и жирный стул (стул имеет тенденцию плавать и не выглядит кровавым)
  • Избыточное газообразование (метеоризм, вздутие живота), боли в животе и судороги
  • Усталость, тошнота / рвота, анорексия
  • Может протекать бессимптомно

Чтобы помнить, что GiARDia вызывает ожирение диареи, подумайте: «Господи, у Арти жирный стул».

Каталожные номера: [11]

Диагностика

Лечение

Ссылки: [13] [14]

Список литературы

  1. Эпиднадзор за лямблиозом — США.
  2. Паразиты — лямблии — источники инфекции и факторы риска. https://www.cdc.gov/parasites/giardia/infection-sources.html . Обновлено: 21 июля 2015 г. Доступ: 9 мая 2017 г.
  3. Фэн И, Сяо Л. Зоонозный потенциал и молекулярная эпидемиология видов лямблий и лямблиоза. Clin Microbiol Ред. . 2011; 24 (1): с.110-140. DOI: 10,1128 / cmr.00033-10. | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Паразиты — Лямблии — Болезни и симптомы. https://www.cdc.gov/parasites/giardia/illness.html . Обновлено: 21 июля 2015 г. Доступ: 9 мая 2017 г.
  5. Паразиты — Лямблии — Диагностика и обнаружение. https://www.cdc.gov/parasites/giardia/diagnosis.html . Обновлено: 21 июля 2015 г. Доступ: 4 января 2018 г.
  6. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С., Лонго Д., Джеймсон Л.Дж., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона . McGraw-Hill Medical Publishing Division ; 2016 г.
  7. Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж. А. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Clin Infect Dis . 2017; 65 (12): p.e45-e80. DOI: 10,1093 / cid / cix669. | Открыть в режиме чтения QxMD
  8. Кричать .Селективный дефицит IgA. Дж. Клин Иммунол . 2010; 30 (1): стр.1-16. DOI: 10.1007 / s10875-009-9357-х. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Чапел Х., Каннингем-Рандлс С. Последние сведения о распространенных вариабельных иммунодефицитных расстройствах (ОВИН) и ведении пациентов с этими состояниями. Br J Haematol . 2009; 145 (6): с.709-727. DOI: 10.1111 / j.1365-2141.2009.07669.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
  10. Иммунодефицит. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763203 . Обновлено: 1 января 2020 г. Доступ: 13 июля 2020 г.
  11. Паразиты — Лямблии — Патоген и окружающая среда. https://www.cdc.gov/parasites/giardia/pathogen.html . Обновлено: 16 февраля 2017 г. Доступ: 4 января 2018 г.
  12. Адам РД. Биология лямблий. Clin Microbiol Ред. . 2001; 14 (3): стр.447-475. DOI: 10.1128 / cmr.14.3.447-475.2001. | Открыть в режиме чтения QxMD
  13. Троегер Х., Эппле Х.-Дж., Шнайдер Т. и др. Влияние хронической инфекции Giardia lamblia на транспорт эпителия и барьерную функцию в двенадцатиперстной кишке человека. Кишка . 2007; 56 (3): с.328-335. DOI: 10.1136 / gut.2006.100198. | Открыть в режиме чтения QxMD
  14. Шелтон А.А. Паразитарные заболевания, передающиеся половым путем. Клиники хирургии толстой и прямой кишки .2004; 17 (04): с.231-234. DOI: 10,1055 / с-2004-836943. | Открыть в режиме чтения QxMD

Обзор лямблиоза — пищеварительная система

В США не разрешены препараты для лечения лямблиоза у собак и кошек. Фенбендазол (50 мг / кг / день в течение 5–10 дней) эффективно удаляет кисты Giardia из фекалий собак; о побочных эффектах не сообщается, и он безопасен для беременных и кормящих животных. Эта дозировка одобрена для лечения инфекций Giardia у собак в Европе.Фенбендазол не одобрен для применения у кошек, но может уменьшить клинические признаки и выделение кист при приеме 50 мг / кг / день в течение 5 дней. Альбендазол эффективен в дозе 25 мг / кг, 2 раза в день в течение 4 дней для собак и в течение 5 дней для кошек, но не должен использоваться у этих видов, поскольку он приводит к подавлению костного мозга и не одобрен для использования у этих видов. Комбинация празиквантела (5,4–7 мг / кг), пирантела (26,8–35,2 мг / кг) и фебантела (26,8–35,2 мг / кг) также эффективно снижает экскрецию кист у инфицированных собак при введении в течение 3 дней.Синергетический эффект пирантела и фебантела был продемонстрирован на модели на животных, что позволяет предположить, что комбинированный продукт может быть предпочтительнее одного фебантела.

Метронидазол (25 мг / кг, 2 раза в день, 2 раза в день в течение 5 дней) эффективен на ~ 65% в устранении Giardia spp у инфицированных собак, но может быть связан с острым развитием анорексии и рвоты, которые иногда могут прогрессировать до выраженных. генерализованная атаксия и вертикальный позиционный нистагм. Метронидазол можно назначать кошкам в дозе 10–25 мг / кг 2 раза в день в течение 5 дней.Бензоат метронидазола, возможно, лучше переносится кошками. Проблемы безопасности ограничивают использование метронидазола у собак и кошек. Возможной стратегией лечения собак было бы сначала лечение фенбендазолом в течение 5–10 дней или одновременное применение фенбендазола и метронидазола в течение 5 дней, обязательно купая собак для удаления кист. Если клиническое заболевание все еще сохраняется, а отхождение кисты продолжается, комбинированную терапию следует продлить еще на 10 дней.

В настоящее время не лицензировано ни одно лекарство для лечения лямблиоза у жвачных животных.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *