Когда падает гемоглобин: Пониженный гемоглобин у мужчин — важно вовремя выявить болезнь!

Содержание

Отчего снижается гемоглобин, появляется дефицит железа и почему так важен в | Здоровая жизнь | Здоровье

Но что это означает, знают немногие. Отчего снижается гемоглобин, появляется дефицит железа и какое лечение в этом случае рекомендуют врачи?

На эти вопросы отвечает наш эксперт – врач-гематолог Людмила Папуша.

Ниже планки

Что такое анемия? Девять человек из десяти ответят: малокровие. Это понятие настолько прижилось в обиходе, что над его расшифровкой никто и не задумывается. Но «мало» вовсе не означает, что крови в вашем теле не хватает. С ее количеством как раз все в порядке. Проблемы с «качеством»: при анемии в крови не хватает полноценных эритроцитов – красных кровяных телец. А они содержат гемоглобин, который отвечает за «доставку» кислорода в каждую клеточку тканей организма. И если его уровень понижен, происходят очень неприятные вещи: органы и ткани испытывают кислородное голодание, а значит, неспособны работать в полную силу.

Анемия может быть наследственной болезнью крови, а может, и временным «аномальным» состоянием. Например, когда организм испытывает дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, после травмы с большой кровопотерей и т. д. Но 90% анемий – это так называемые железодефицитные: само название говорит о том, что организму не хватает железа. Почему? Попробуем разобраться.

И взрослые, и дети

При железодефицитной анемии нарушается баланс: потери железа в организме превышают его всасывание. Это бывает у детей в периоды быстрого роста (на втором году жизни и в подростковом возрасте) или из-за заражения глистами. Анемия – частая спутница беременных и кормящих женщин, у которых потребности в железе резко увеличиваются – ведь приходится «делиться» им с ребенком.

Но самая частая причина дефицита железа у взрослых – часто повторяющиеся небольшие кровотечения (от 5–10 мл в сутки). Вызывать их могут самые разные заболевания: от кровоточащих язв и геморроидальных узлов до рака желудка. У женщин основная причина нехватки железа – маточные кровотечения (вызванные эндометриозом или другими гинекологическими заболеваниями) и обильные менструации, у мужчин – кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Нередко мы сами обворовываем себя: разгрузочные дни, самостийные диеты – очень короткий путь к дефициту железа.

Явно или скрыто?

Анемия – не грипп: заразился и заболел. Она развивается медленно, и долгое время человек даже не подозревает, что «процесс пошел». А поймать анемию важно на старте, тогда и справиться с ней будет несравнимо легче. Тревожных симптомов этой болезни немало, но важно знать об основных – это светлый цвет языка и десен, ломкость ногтей, общая слабость. У пожилых людей анемия может вызывать одышку, учащенное сердцебиение, нарушения мозгового кровообращения – потемнение в глазах, шум в ушах, головокружения.

Подозрения на анемию возникают у врача, когда у пациента общий анализ крови показывает пониженный уровень гемоглобина в крови и снижение количества эритроцитов.

Но всегда важны подробности, нужно докопаться до причин, вызывающих такое состояние. Особенно у пожилых людей – у них нередко «совмещаются» разные виды анемий.

Смотрите также: Витамины для пожилых людей старше 80 лет →

Диагностика начинается с анализов крови. Например, чтобы установить железодефицитную анемию, нужно проверить уровень сывороточного железа крови. При подозрении на дефицит витамина В12 – определить его уровень в крови, а при нехватке фолиевой кислоты – ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах. Но будьте готовы к тому, что потребуется гораздо больше анализов и придется пройти обследования, например желудка и кишечника, а женщине провериться у гинеколога.

Анемии у взрослых людей для врача всегда сигнал к тому, чтобы начать поиск основного заболевания, потому что, как правило, анемия – лишь его попутчик.

Железо железу рознь

Считается, что лучший способ поднять уровень гемоглобина – есть больше продуктов, содержащих железо. Старые народные рецепты советуют: готовьте блюда из печени, ешьте морковь, свеклу, грецкие орехи, яблоки, пейте гранатовый сок, и вы быстро поднимите гемоглобин.

На самом деле это не так. Потому что железо – разное. Действительно, во многих фруктах и овощах, в бобовых железа много, но усваивается оно плохо. Как и из печени, где соединения железа представлены в виде сложных белков, которые организму «забрать» непросто. Лучше всего усваивается так называемое гемовое железо, содержащееся только в мясе и птице.

Но чтобы оно усвоилось, важно и то, с чем мясо есть. Например, если на гарнир макароны или каши – железа усвоится гораздо меньше: в злаках содержатся фитаты, которые его связывают. Отличный партнер мясных блюд – овощные гарниры из кабачков, брокколи, лука, зелени (они содержат вещества, стимулирующие кроветворение). Затрудняет усвоение железа и кальций, поэтому молочные и мясные продукты плохо совместимы.

Жиры угнетают кроветворение, так что жирные сорта мяса и рыбы и тем более сало исключаются.

А вот сливочное масло и любое растительное – подсолнечное, оливковое, кукурузное, тыквенное и т. д. – обязательно должно быть на вашем столе. Не пейте чай сразу после еды – танин связывает железо, не давая ему поглощаться. И не слишком увлекайтесь кофе – этот напиток «вымывает» железо из организма.

Помогают усвоению железа витамины, особенно С. Полезно каждый день пить апельсиновый и томатный соки. И ешьте больше фруктов и овощей: лучшие поставщики аскорбиновой кислоты – черная смородина, цитрусовые, киви, болгарский сладкий перец. Зимой, когда содержание витамина С в свежих фруктах и овощах резко падает, отлично восполняют его квашеная капуста и настой шиповника.

По форме и по существу

Если при повторных анализах крови гемоглобин остается на том же уровне или продолжает снижаться, необходимо переходить на препараты железа. Для детей они выпускаются в форме драже, капсул, сиропов (есть и растворы для инъекций). Для взрослых – в таблетках и инъекционные. Существуют монокомпонентные препараты – то есть те, которые содержат только железо (их назначают обычно тем, кто страдает аллергией) и комбинированные, где железо сочетается с различными витаминами, способствующими его лучшему усвоению.

Инъекции врач может назначить в тех случаях, если резко нарушено усвоение железа в кишечнике (при воспалительных заболеваниях кишечника, сильных поносах).

Но у нас, как правило, предпочтение отдают таблеткам. Потому что, с одной стороны, железо «в уколе» усваивается хуже, с другой (парадокс!) – можно переборщить с его дозировкой. Что тоже нехорошо. Потому что железо, раз попав в организм, само из него не выводится, а лежит в так называемых «депо». Лишнее запасное железо может спровоцировать развитие сахарного диабета, тяжелые заболевания печени, сердца и даже рака молочной железы.

Не делайте ошибок!

Чтобы таблетки хорошо работали, важно правильно их принимать. Лучше всего – во второй половине суток, именно в это время железо поглощается активнее. И не позднее чем за час до еды, – попав в кишечник, оно должно всасываться, не контактируя с пищей.

Длительность лечения зависит от степени тяжести анемии. В период приема железосодержащих препаратов стул может быть темного цвета – это нормально. Но иногда возникают запоры или разжиженный стул, появляется тошнота. Если такие симптомы сохраняются долго, необходимо заменить препарат или снизить дозу. Если при анемии вы подхватили ОРВИ или грипп, то препараты железа во время болезни принимать не стоит.

После месяца лечения делают контрольный анализ крови. Если за это время уровень гемоглобина не повысился или продолжает снижаться, врач приостанавливает лечение и направляет пациента на новое обследование, так как диагноз нужно уточнять – возможно, анемия вызвана не дефицитом железа, а другими причинами.

Интересно

Если вы много курите, у вас может быть анемия, несмотря на то, что анализ крови показывает: уровень гемоглобина в норме. А происходит это потому, что моноокись углерода, содержащаяся в сигаретах, соединяется с гемоглобином и образуется его особая форма. Такой гемоглобин не способен переносить кислород. И чтобы восполнить его нехватку, организм увеличивает выработку гемоглобина, его уровень высок, но толку от этого мало.

Поэтому за рубежом, например, уровень гемоглобина у курильщиков рассчитывают в зависимости от числа выкуриваемых за день сигарет.

Смотрите также:

как повысить низкий гемоглобин, симптомы и лечение анемии — клиника «Добробут»

Анемия: причины и последствия низкого гемоглобина

Анемия – заболевание крови, которое может быть вызвано недостатком поступления в организм некоторых микроэлементов. Самым распространенным видом этой патологии является железодефицитная анемия, которая связана с недостатком в организме железа. По статистике, чаще этим заболеванием страдают женщины, что связано с беременностью, кормлением грудью и менструацией. Пациентов с анемией интересует, как повысить гемоглобин в крови – именно этот вопрос и будет рассмотрен в этой статье.

Причины железодефицитной анемии

Что означает, если гемоглобин ниже нормы? Это может являться результатом недостаточного поступления в организм железа или нарушений механизма использования этого микроэлемента. Причинами железодефицитной анемии могут стать:

  • поступление железа из продуктов питания в организм недостаточное
  • у организма повышенная потребность в железе
  • нарушение процессов всасывания железа
  • большая кровопотеря
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов
  • недостаток железа врожденного характера (выявляется низкий гемоглобин у новорожденного ребенка)
  • алкогольная зависимость.

Причины и последствия низкого гемоглобина рассматриваются врачами одновременно, потому что эти понятия взаимосвязаны. Например, большая кровопотеря может привести к анемической коме – патологическое состояние, которое требует оказания экстренной медицинской помощи, а недостаточное поступление железа с продуктами питания может спровоцировать отставание в росте и развитии.

Степени анемии и признаки заболевания

Рассматриваемое заболевание может протекать в разной степени тяжести, каждой будут соответствовать определенный уровень гемоглобина в крови:

  • легкая степень – 90 г/л и выше
  • средняя степень тяжести – уровень гемоглобина опустился ниже 90 г/л, но не перешагнул границу в 70 г/л
  • тяжелая степень – показатели гемоглобина составляют менее 70 г/л.

Степени анемии имеют отличительные признаки. Например, при легкой степени заболевания человек вообще не ощущает каких-либо изменений в организме, а когда уровень гемоглобина опускается ниже, то будут отмечаться:

  • одышка при небольших физических нагрузках
  • слабость в мышцах
  • постоянное ощущение усталости
  • тусклость волос, ломкость/расслоение ногтей
  • частые инфекционные заболевания.

Признаки анемии у женщин при беременности – бледность кожных покровов, холодные верхние конечности, легкие головокружения, повышенная сонливость, слабость в мышцах.

Симптомы и лечение анемии тесно связаны, потому что врачи в первую очередь будут повышать уровень гемоглобина, а параллельно с этим проводить симптоматическую терапию, которая поможет восстановить общее самочувствие пациента.

Как лечат анемию

Многие знают, что есть продукты, повышающие гемоглобин, – именно они и должны стать основой при составлении меню человеку с диагностированной железодефицитной анемией. К таким «лечебным» продуктам относятся:

  • творог и коровье молоко
  • печень куриная, говяжья и свиная
  • плоды шиповника
  • чернослив
  • морская капуста
  • черная смородина
  • мясо кролика
  • яичный желток
  • миндаль
  • гречка
  • яблоки.

Очень важно составить рациональное меню, а для этого как раз и нужно знать, какие продукты повышают гемоглобин. Но врачи подчеркивают важность полноценного питания, нельзя делать приоритетными блюда из вышеуказанных продуктов – в противном случае может произойти переизбыток железа в организме, что тоже не является нормой и приводит к тяжелым осложнениям.

В некоторых случаях врачи сталкиваются с проблемой анемии тяжелой степени, и тогда перед ними встает вопрос, как быстро поднять гемоглобин – продукты питания сделают это медленно, плавно и уверенно. Если необходимо оказать быструю помощь человеку с железодефицитной анемией, то ему назначают препараты железа – при сниженном гемоглобине они окажут быстрый эффект. Как правило, в приоритете следующие лекарственные препараты:

  • Гемофер пролонгатум
  • Ферро-фольгамма
  • Сорбифер Дурулес
  • Феррум Лек.

Нередко больным с анемией назначают аскорбиновую кислоту, фруктозу – эти медикаменты улучшают всасывание железа.

Переливание крови при низком гемоглобине проводится только в том случае, если терапия медикаментами и соблюдение диетического режима не дают положительных результатов. Обычно показаниями к такой процедуре являются сильная кровопотеря (времени на медленное восстановление уровня гемоглобина просто нет), неуклонное снижение артериального давления, предстоящие роды/хирургическое вмешательство у человека с диагностированной анемией.

Чем опасен низкий гемоглобин? При отсутствии лечения анемии происходит нарушения в работе всех органов и систем, могут поражаться ткани головного мозга, развивается сердечная и печеночная недостаточности – состояния, которые в большинстве случаев приводят к инвалидности или летальному исходу.

Всю информацию о профилактике и диагностике анемии, принципах лечения и быстром повышении уровня гемоглобина можно получить на нашем сайте https://www.dobrobut.com/.

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Терапевтический стационар

Названы восемь малоизвестных признаков дефицита железа

+ A —

Какие симптомы не стоит игнорировать

Железо является компонентом гемоглобина, который переносит кислород из легких во все части тела. Кроме того, этот элемент участвует в работе иммунной системы, функционировании мышечной системы, производстве гормонов щитовидной железы, а также в других процессах организма. Британский врач-диетолог Роб Хобсон назвал восемь малоизвестных признаков, которые сигнализируют о дефиците железа у человека, пишет Express.

Внезапная и продолжительная усталость

При недостатке железа не вырабатывается необходимое количество гемоглобина, белковой молекулы красных кровяных телец, переносящей кислород по телу. В случае нехватки кислорода, ткани и мышцы лишаются энергии, и сердце вынуждено работать интенсивнее, что приводит к усталости.

Бледный цвет лица

Бледная кожа или бледный цвет внутренней стороны век, десен, ногтей также могут указывать на недостаток железа. Это связано с низким уровнем гемоглобина, который придает крови красный цвет.

Головные боли и головокружение

Пониженный гемоглобин в красных кровяных тельцах в результате нехватки железа может означать недостаточное поступление кислорода в мозг, что ведет к набуханию кровеносных сосудов, повышению давления и появлению головной боли.

Одышка

В результате дефицита железа падает гемоглобин, сокращается доставка кислорода во все части тела, и человек пытается восполнить эту недостачу. Частота дыхания растет, так как организм делает все, чтобы получить больше кислорода.

Сухие волосы и кожа

Их сухость – следствие недостаточного насыщения кислородом при кровообращении. Волосы в случае железодефицита имеют свойство еще и интенсивно выпадать.

Рецидивирующие инфекции

Железо принимает непосредственное участие в процессах обновления иммунных клеток лимфоцитов (связаны с генерацией иммунного ответа на патоген). Рецидивирующие инфекции – один из признаков проблемы.

Плохое настроение

Исследования показали, что дефицит железа может быть связан с плохим настроением, беспокойством и депрессией. Это обусловлено тем, что элемент нужен для выработки химического вещества (нейромедиатора) дофамина («гормона радости»).

Странные пристрастия

Люди с низким уровнем железа часто начинают испытывать тягу к непищевым продуктам – могут употреблять в пищу лед, глину, мел, бумагу, побелку.

Анемия у пожилых людей | Здоровье наших родителей

Не менее 40% людей старше 60-ти лет страдают от анемии, болезни при которой организм человека испытывает дефицит эритроцитов и гемоглобина в крови, из-за чего кровь не получает достаточного количества кислорода. Несмотря на то, что анемия столь распространена среди людей пожилого возраста, это заболевание вовсе не является неизбежным явлением связанным исключительно с возрастом. Практика показывает, что причину анемии в большинстве случаев удаётся установить, а саму болезнь своевременно вылечить.

Наиболее частыми симптомами анемии являются: слабость, головокружение, вялость, спутанность сознания, обмороки, кожные покровы и слизистые оболочки при анемии приобретают бледный оттенок. Развитие анемии приводит к значительному ухудшению качества жизни пожилых людей, быстрой утомляемости, подавленному настроении., снижению физической и умственной активности. При анемии существенно снижаются когнитивные функции человека, снижается память и теряется концентрация внимания.

Перечисленные выше симптомы анемии люди зачастую принимают за проявления общего ухудшения состояния здоровья или приписывают это обострившимся хроническим заболеваниям. Между тем при появлении данных симптомов необходимо сдать анализ крови, чтобы своевременно диагностировать или опровергнуть наличие анемии у пожилого человека. В соответствии с полученными показателями гемоглобина врач может диагностировать степень анемии, а по характеристикам эритроцитов определить её вид.

Выделяют следующие причины возникновения и развития анемии в пожилом возрасте:

 

  • Анемия вследствие хронических заболеваний. Обычно, в пожилом возрасте у людей наличествует сразу несколько хронических заболеваний.  Анемия данного вида, как правило, не бывает выраженно тяжелой. Лечение этого вида анемии несомненно подразумевает лечение одного или нескольких заболеваний, которые её вызывают. В этом случае один лишь приём препаратов для увеличения уровня железа в организме будет неэффективным.
  • Железодефицитная анемия, когда в организме возникает существенный недостаток железа из-за несбалансированного питания или из-за кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Причиной такого кровотечения могут быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, дивертикулит кишечника, различные опухоли в ЖКТ.
  • Анемия, вызванная недостатком витамина В12. Данный вид анемии сложен для диагностирования, потому что основные симптомы: слабость и головокружение свойственны для очень большого круга различных заболеваний. Обычно данный вид анемии также связан с имеющимся хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Только регулярные исследования крови у пожилого человека значительно облегчают возможность выявления недостатка витамина В12 в организме.
  • Анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты. Поступление фолиевой кислоты в организм происходит непосредственно с принятием пищи. Поэтому некачественное и несбалансированное питание приводит к недостатку этой необходимой для нормальной жизнедеятельности человека кислоты.

Каждому виду анемии соответствует свой комплекс мер по лечению. Кроме того, при лечении анемии в пожилом возрасте необходимо учитывать имеющиеся у человека сопутствующие заболевания, чтобы не привести к их осложнению.

Особое значение, как для профилактики анемии, так и для её лечения имеет правильная диета. В рационе пожилого человека страдающего анемией должно быть достаточное количество белков животного происхождения (телятина, говядина, печень, субпродукты), которые способствуют  синтезу гемоглобина и эритроцитов. Для профилактики и при лечении анемии следует также употреблять богатые железом фрукты и овощи: яблоки, гранаты, хурму, финики, чернослив, шпинат, петрушка, цветная капуста и другие.

Как поднять гемоглобин у ребенка — блог медицинского центра ОН Клиник

Гемоглобин — это белок, который содержит железо, он переносит кислород из легких к органам. Патология, при которой уровень гемоглобина падает ниже нормы, называется анемией

Анемия сопровождается слабостью, головными болями, шумом в ушах, сниженным аппетитом и нарушением сна. Наиболее уязвимая категория пациентов с анемией — это дети раннего и школьного возраста. Школьники быстро утомляются, медленнее обучаются и запоминают меньше информации, не высыпаются и становятся раздражительными. При тяжелых анемиях возникают дистрофические изменения в сердечной мышце — это приводит к нарушению работы сердца и недостаточности кровообращения.

Уровень гемоглобина можно поднимать лекарствами и пищевыми продуктами. Однако выбор лечения зависит от вида анемии и ее причины. В этой статье мы ответим на вопросы: какая норма гемоглобина у детей, почему он снижается, в каких продуктах содержится и как предотвратить анемию у детей.

Гемоглобин — какая норма у ребенка

У каждого показателя крови есть норма, в том числе и у гемоглобина. Всемирная организация здравоохранения приводит следующие нормы гемоглобина у детей:

  • новорожденные дети до 2 недель жизни — не ниже 150 г/л;
  • дети от 2 до 4 недель жизни — 120 г/л и выше;
  • дети возрастом от 6 до 59 месяцев — 110-140 г/л;
  • дети возрастом от 5 до 11 лет — 115-140 г/л;
  • дети возрастом от 12 до 14 лет — 120-150 г/л;
  • дети и взрослые старше 15 лет — 130-160 г/л.

Все, что ниже, считается анемией легкой (ниже нормы, но выше 90 г/л), средней (70-90 г/л) или тяжелой (ниже 70 г/л) степени тяжести. Каждая из трех степеней тяжести имеет собственные симптомы и тактику лечения.

Почему у ребенка понижен гемоглобин

Причины снижения уровня гемоглобина у детей: кровопотеря, недостаточное производство крови в костном мозгу и усиленное разрушение эритроцитов.

Причины низкого уровня гемоглобина:

  • злокачественные (раковые) опухоли;
  • анемия на фоне дефицита витаминов;
  • железодефицитная анемия;
  • апластическая анемия;
  • цирроз печени;
  • лимфома Ходжкина;
  • гипотиреодизм;
  • хроническая болезнь почек.

Первая причина — кровопотеря. Она бывает острой и хронической. Обычно уровень гемоглобина снижается спустя несколько часов после начала кровопотери. Хроническая кровопотеря приводит к анемии в случае, когда в организме недостаточно железа и его не хватает для производства новых эритроцитов. Примеры кровопотерь: желудочно-кишечное кровотечение при язве, рак кишечника или почек, переломы костей, недавно перенесенное хирургическое вмешательство, обильные менструации у девочек подросткового возраста.

Вторая причина — малое производство крови (недостаточность эритропоэза). В этом случае, снижение уровня гемоглобина обуславливается инфекциями, наследственными патологиями, заболеваниями почек, дефицитом меди и фолиевой кислоты, недостаточностью витамина В1 и мальабсорбцией.

Кроме того, недостаточность эритропоэза бывает при миелофиброзе и остеомиелосклерозе. Миелофиброз — патология, при которой фиброзная ткань постепенно замещает кроветворную ткань в костном мозге. Остеомиелосклероз — это замещение соединительной тканью кроветворной. Эти расстройства обычно возникают при раковых заболеваниях: лимфоме, множественной миеломе, хроническом миелогенном лейкозе.

Третья причина — усиленное разрушение эритроцитов. Бывает при патологическом увеличении селезенки, приеме некоторых медикаментов (хинин, хинидин, пенициллин, тиклопидин), гемолитико-уремическом синдроме, вирусной инфекции Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека 4 типа), малярии, ботулизме, столбняке, врожденных пороках сердечного клапана, укусах пауков, недостаточности уровня фосфатов в крови.

Другие причины понижения уровня гемоглобина в крови:

  • воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки;
  • недостаточное поступление железа в организм ребенка;
  • хронические болезни почек;
  • недоношенность ребенка;
  • поздняя или ранняя перевязка пуповины;
  • лямблиоз — паразитарное заболевание кишечника;
  • инфицирование Helicobacter pylori и атрофический гастрит.

Существуют группы и факторы риска, которые могут привести к низкому уровню гемоглобина и наиболее распространенному типу анемии — железодефицитной:

  • если ребенок родился с малой массой тела;
  • дети, которые родились из многоплодной беременности;
  • дети, которые не получали достаточное количество железа при грудном вскармливании и употреблении молочных смесей;
  • дети, которые часто переносят инфекционные заболевания;
  • дети с аллергиями;
  • недоедание, малообеспеченность.

Не всегда снижение уровня гемоглобина расценивается как патология. У детей, особенно у подростков, для развития организма нужно много железа. Из-за быстрого роста микроэлемента может временно не хватать, поэтому в крови снижается уровень гемоглобина. Особенно это касается детей и подростков, которые активно занимаются спортом. У них может развиваться «анемия атлетов». При питании продуктами с большим содержанием железа недостаток устраняется.

Как проявляется низкий гемоглобин

Признаки низкого уровня гемоглобина проявляются по-разному. Их можно разделить на группы симптомов: астеническая, эпителиальная, сердечно-сосудистая, мышечная и синдром вторичного иммунодефицита.

Астенические симптомы проявляются повышенной утомляемостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, вялостью, рассеянностью внимания. Дети плохо спят, мало едят или вообще не хотят принимать пищу. Дети могут жаловаться на шум в ушах, головокружение и головные боли.

Эпителиальные симптомы: у детей бледное лицо, участки ног и ногти, бледные ушные раковины и слизистая оболочка рта. Кожа сухая и часто шелушится. Волосы становятся ломкими, могут выпадать. В уголках рта появляются «заеды». Ребенок может жаловаться на жжение языка и сухость во рту, трудности при глотании и тошноту.

Сердечно-сосудистые симптомы: учащение сердцебиения, редко одышка. Иногда ребенок жалуется на боли в области сердца. 

Мышечные симптомы: мускулы ослабевают, ребенок быстро утомляется от простых занятий, может невольно испражняться днем и ночью из-за слабости мышцы сфинктера.

Синдром вторичного иммунодефицита проявляется тем, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями. Нередко у него возникают отиты, пневмонии и кишечные инфекции. Редкие симптомы низкого уровня гемоглобина — повышение температуры тела до 38 0С, моча с красным оттенком, отеки на лице.

Низкий гемоглобин — что делать

Если вы обнаружили у ребенка симптомы, описанные выше, обратитесь к педиатру. Он осмотрит ребенка, выслушает сердечные тоны, даст направление на общий и биохимический анализ крови, которые могут подтвердить сниженный уровень гемоглобина. После того, как врач диагностировал анемию и выявил ее причину, ребенку назначается лечение и диета.

В зависимости от причины анемии, врач назначает разное лечение. Например, при дефицитных анемиях (когда в организм не поступает достаточное количество питательных веществ) назначают лекарства, компенсирующие дефицит: витамины группы В или препараты железа. При В12-дефицитной анемии врач назначает витамин В12 (цианокобаламин), а в тяжелых случаях показано переливание эритроцитарной массы. При анемии хронического заболевания назначаются препараты железа и рекомбинантный эритропоэтин.

Часто анемический синдром проявляется при других заболеваниях, например, при патологии почек, инфекциях или расстройствах желудочно-кишечного тракта. В таком случае врач назначает лечение основного заболевания, которое восстановит уровень гемоглобина в крови.

Продукты, повышающие гемоглобин

Продуктами питания можно повысить уровень гемоглобина при железодефицитной анемии. При других видах (дисгемопоэтическая, постгеморрагическая, гемолитическая, В12-дефицитная анемии) нужно специфическое лечение препаратами, переливание крови или хирургическое вмешательство.

Список продуктов повышающих гемоглобин:

  • тахинная халва содержит более 50 мг железа на 100 г продукта. Также халва содержит витамины Е, В, фосфор, цинк и кальций. Некоторые из этих веществ улучшают усвоение железа в пищеварительном тракте;
  • мясные продукты: говядина, печень, язык, крольчатина, телятина. Содержание железа в этих продуктах колеблется от 5 до 30 мг на 100 г продукта;
  • сушеные грибы: они содержат до 30 мг железа на 100 г готового продукта;
  • морепродукты: кальмары, креветки, моллюски, икра, гребешки. Они содержат до 30 мг железа на 100 г продукта;
  • пшеничные отруби содержат до 15 мг железа на 100 г продукта;
  • морская капуста содержит до 12 мг железа на 100 г продукта;
  • свекла — 30 мг микроэлемента на 100 г продукта;
  • гранат — до 30 мг железа на 100 г продукта.

В ежедневный рацион рекомендуется добавить продукты, обогащенные кобальтом и марганцем: кальмар, тунец, треска, сом, камбала, щука, овсяные отруби, рисовая мука. Эти продукты помогают усваиваться железу и ускоряют производство гемоглобина. Также в пищу рекомендуется добавить лекарственные травы: крапиву двудомную, череду трехраздельную, настой плодов шиповника, землянику, чай из плодов рябины, черную смородину.

Профилактика дефицита гемоглобина

Чтобы предупредить падение гемоглобина у новорожденного ребенка, маме во втором и третьем триместре беременности следует принимать препараты железа в суточной дозе — 60 мг. Профилактика недостатка гемоглобина после рождения ребенка — сбалансированное питание, которое должно содержать суточную дозу железа от 0.5 до 1.2 мг. Проконсультируйтесь с врачом и получите индивидуальные меры профилактики анемии.

Рейтинг статьи:

4.5 из 5 на основе 14 оценок

Задайте свой вопрос педиатру

«ОН Клиник»

Кислород падает — значит, ковид? Какой уровень считается опасным и почему дело может быть не в лёгких

Даже если человек не болеет пневмонией и не ощущает одышки, коронавирус способен незаметно морить его внутренние органы кислородным голодом.

Кислорода в крови должно быть минимум 95%, а лучше 98%. Если меньше — это уже повод обратиться к врачу. Давайте разберёмся, почему это так важно, особенно во время пандемии.

Для этого нужно прояснить, что именно происходит, когда мы дышим. Без этого невозможно понять невероятное коварство «короны». Итак, мы вдыхаем воздух, который пока ещё содержит вполне достаточно кислорода. Его ловят специальные крошечные пузырьки, которыми выстлана вся внутренняя поверхность лёгких, — альвеолы. У каждого человека их 600–700 миллионов. И каждый такой пузырёк опутан целой сетью микроскопических кровеносных сосудов — капилляров. В них поступает уже «отработанная» венозная кровь, которой срочно нужна кислородная заправка. У капилляров тонкие стенки, да и у альвеол тоже, так что кислород из воздуха в пузырьке свободно проходит сквозь препятствия внутрь капилляров по естественному закону диффузии — «перемешивания» молекул разных веществ.

Фото © Shutterstock

Но это только начало процесса. Дальше молекулы кислорода нужно доставить через кровь в органы и ткани организма. Этим занимаются специальные молекулы в эритроцитах — гемоглобин. Конструкция гемоглобина состоит из белка глобина и ещё одной структуры под названием гем. В этом геме находится железо, которое отлично взаимодействует с кислородом. Только сам по себе гем моментально окисляется, то есть забирает себе кислород навсегда и никому его больше не отдаёт. А вот в сочетании с глобином он временно захватывает несколько молекул и несёт к месту назначения — в мозг, печень и все прочие органы и ткани. Там кислород «сходит с трамвая», то есть высвобождается, чтобы вступить в другие химические реакции, обеспечивающие нашу жизнедеятельность.

Что происходит при ковиде?

Самое, пожалуй, очевидное — это поражение альвеол. Дело в том, что у их клеток, как и положено, есть оболочки — мембраны. А в эти мембраны в довольно большом количестве встроены особые белки, обозначенные в микробиологии как АПФ2 (в англоязычном варианте — ACE2). Не будем расшифровывать, потому что это не так важно. Тут самое интересное, что эти АПФ2 служат в качестве клеточных рецепторов — отвечают за взаимодействие клеток с окружающей средой. Так вот, эти самые рецепторы оказались максимально удобной мишенью для SARS-CoV-2. Как мы уже усвоили, «корона» ковидной частицы (шипы, которые из неё торчат) — это Spyke-белки. Именно этими «крючками» коронавирусный элемент легко цепляется за АПФ2, крепко жмёт его руку и уверяет, что он — вкусное и полезное угощение. И наивная клетка радостно это дело проглатывает.

Как следствие, по сигналу тревоги капилляры начинают выделять жидкое содержимое крови — экссудат. В этой жидкости есть иммуноглобулины для борьбы с интервентами, а ещё это замедляет кровоток, чтобы вирус не разносило по всему организму. Беда в том, что экссудат заполняет пузырьки и снижает, так сказать, полезную площадь, предназначенную для воздуха.

В то же время, по мнению директора НИИ фтизиопульмонологии Петра Яблонского, кислород при ковиде перестаёт поступать в капилляры, потому что нарушается контакт между стенками кровеносных сосудов и альвеол, которые в нормальном состоянии практически единое целое.

Альвеоло-капиллярная мембрана — это самый тонкий механизм внутреннего дыхания, именно в этой мембране происходит этот интимный процесс обогащения кислородом крови, эритроциты именно там насыщаются. И когда эти две среды разобщены, то получается такой момент шунтирования — кровь пробегает через лёгкие, но уходит, не нагруженная кислородом

Пётр Яблонский

Директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, доктор медицинских наук

Но это далеко не все способы кислородной блокады в ковидном арсенале. Есть ещё кое-что. Этот вирус с таким же успехом оккупирует эритроциты. Об этом заявили в том числе учёные из Дальневосточного федерального университета. Более того, по их мнению, красные кровяные тельца — ключевая мишень ковида. К похожим, если не аналогичным, выводам пришли, к примеру, китайские исследователи. По их данным, коронавирус разрушает гемоглобин — отрывает от него гем и использует как «запчасть» для своего будущего репликанта, а ненужное железо просто выбрасывает.

А при таком раскладе, как мы теперь понимаем, кислород никуда не переносится. Транспорт не работает. Именно поэтому российские учёные (опять же из ДФУ) призвали обратить самое пристальное внимание на своё здоровье, если во рту ощущается привкус железа. Это могут быть останки разорванного гемоглобина, которые выделяются со слюной. Исследователи подчеркнули, что подобные ощущения — первичная реакция на коронавирус, то есть это происходит на самых ранних этапах вероломной атаки. А значит, никаких намёков на заболевание (да и вообще никаких признаков недомогания) может ещё не быть. А меж тем организм уже приближается к критической нехватке кислорода, от которой страдают все органы без исключения. Это грозит полиорганной недостаточностью и смертью. Учёные считают, что в такой ситуации аппарат ИВЛ совершенно бесполезен: сколько ни старайся обеспечить лёгкие кислородом, развозить его по организму некому. По мнению исследователей, стоит вместо искусственной вентиляции ввести больному дозу эритроцитов и обеспечить его витамином В12, потому что он отвечает за кроветворение.

Однако директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Пётр Яблонский предупредил и о возможной опасности подобных мер.

Введение эритроцитной массы мало и даже контрпродуктивно, потому что мы тем самым усиливаем тромбогенный потенциал крови. Я не видел больных ковидом с анемией

Пётр Яблонский

Директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, доктор медицинских наук

А вот дыхательную маску доктор медицинских наук однозначно одобряет.

С точки зрения прогноза и недопущения до искусственной вентиляции — это, безусловно, хороший метод

Пётр Яблонский

Директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, доктор медицинских наук

Как следить за уровнем кислорода в крови?

Учёный пояснил, что продающиеся в аптеках бытовые измерительные приборы — оксиметры, пульсоксиметры — показывают не самые точные данные, но для отслеживания состояния организма их вполне достаточно. При этом он посоветовал прикладывать не один палец, а по очереди несколько пальцев обеих рук. А действительно качественный анализ можно провести только с помощью газоанализаторов, которые есть, к примеру, в скорой и в отделениях реанимации.

Вот только очень хотелось бы как-то обойтись без этого.

⚕ Причины низкого гемоглобина — PULSE

Гемоглобин — загадочный элемент крови, о котором знают все. Какое же значение он имеет для организма человека и почему снижаются? Как избежать этого состояния и как его лечить? Читайте об этом в нашей статье.

Что такое гемоглобин и анемия?

Гемоглобин — сложный белок, основой которого является железо. Гемоглобин содержится в эритроцитах — красных кровяных тельцах, и выполняет роль своеобразного контейнера, куда помещается кислород. Кровь разносит этот кислород ко всем органам и тканям. Это поддерживает их функции и жизнедеятельность всего организма. Если показатели гемоглобина в анализе крови низкие, это говорит об анемии. Причины ее возникновения очень разные.

Почему падает гемоглобин?

  • дефицит железа в рационе;
  • дефицит витамина В12 и В9, которые принимают участие в кроветворении;
  • нарушение усвоения железа при патологиях ЖКТ;
  • эндокринные заболевания, инфекции, болезни почек, при которых нарушается продукция эритроцитов;
  • онкологические заболевания;
  • аутоиммунные нарушения — красная волчанка, ревматоидный артрит и др. Происходит преждевременное разрушение эритроцитов;
  • потеря крови при операциях, родах, травмах, серьезных ожогах;
  • отравление некоторыми химическими веществами.

Норма и отклонение гемоглобина: стадии анемии и ее симптомы

Как повысить гемоглобин?

Основа при лечении анемии — диета и прием необходимых витаминов и минералов. В пищу употребляют продукты богатые железом и витаминами группы В. Дополнительно врач назначает препараты и витаминные комплексы.

При тяжелых состояниях терапия подбирается индивидуально. Иногда требуется переливание крови и ее препаратов с эритроцитами.

Прежде всего, если вы испытываете симптомы анемии, следует сдать анализ крови и прийти к врачу. Только после обследования можно будет получить диагноз и установить причины вашего самочувствия.

В семейной клинике Пульс анализ крови выполняется с высокой точностью с привлечением современной лаборатории. Записывайтесь на прием к семейному врачу или терапевту, чтобы получить дальнейшие советы относительно вашего лечения.

Перспективные результаты исследования Причины географических и расовых различий в инсульте (REGARDS) Когорта

Резюме

Общие сведения

Данных о низком уровне гемоглобина и падениях среди населения США в целом мало.

Методы

Из 30 239 чернокожих и белых взрослых в США ≥ 45 лет в популяционном исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS) у 16 ​​782 был измерен гемоглобин при исходных и последующих данных падений.Гемоглобин классифицировался с шагом 1,0 г / дл относительно порогового значения, установленного Всемирной организацией здравоохранения для анемии (13,0 г / дл для мужчин, 12,0 г / дл для женщин). Рецидивирующие падения, определяемые как ≥2 падений в течение 6 месяцев после исходного уровня, оценивались во время телефонного интервью.

Результаты

Повторяющиеся падения произошли у 3,9% мужчин и 4,8% женщин. По сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантные скорректированные отношения шансов (OR; 95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений, связанных с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл, от 2 до <3 г / дл, и от 0 до 1 г / дл выше точки отсечки и от 0 до <1 г / дл и ≥1 г / дл ниже точки отсечки равнялись 0. 73 (0,45–1,19), 0,84 (0,57–1,24), 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,0,80–1,2,18) и 2,12 (1,23–3,63), соответственно, среди мужчин (линейный тренд p <0,001) и 1,59 (1,10–2,3), 1,24 (0,95–1,62), 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74), соответственно, среди женщин (линейный тренд p = 0,45; квадратичный тренд p = 0,016).

Выводы

У мужчин более низкий уровень гемоглобина был связан с повышенным риском повторных падений. Хотя наши результаты предполагают повышенный риск повторных падений как при более низком, так и при повышенном уровне гемоглобина у женщин, эти результаты следует подтвердить в последующих исследованиях.

Ключевые слова: падения, гемоглобин, пол

Падения часто встречаются у пожилых людей, и по мере старения населения США они представляют собой все более важную клиническую проблему и проблему общественного здравоохранения. Каждый третий взрослый старше 65 лет падает каждый год, и примерно каждое десятое падение приводит к серьезным травмам, таким как перелом, травма головы или повреждение мягких тканей. 1–4 Даже когда серьезных травм не происходит, падения отрицательно сказываются на качестве жизни, приводят к ограничению подвижности, страху падения, функциональному ухудшению и помещению в дом престарелых. 4, 5 Пациенты с повторяющимися падениями подвергаются наибольшему риску. 6

Сообщалось о нескольких независимых, изменяемых факторах риска падений, включая нарушение равновесия, снижение мышечной силы нижних конечностей и функциональные нарушения. 7 Однако многие известные факторы риска, такие как возраст, пол и, в некоторых случаях, когнитивные нарушения, изменить нельзя. Поскольку вмешательства, нацеленные на известные изменяемые факторы риска, показали, что они снижают количество падений только на 30%, выявление дополнительных изменяемых факторов риска может быть важным для улучшения стратегий предотвращения падений и разработки индивидуальных планов предотвращения падений.

Анемия была предложена в качестве излечимого фактора риска падений, и было показано, что она связана с падениями в некоторых группах населения, включая пожилых людей, госпитализированных пациентов и жителей домов престарелых. 10–14 Однако мало что известно о связи между гемоглобином и падением в общей популяции США. Повторные падения могут произойти за годы до того, как последующее падение приведет к серьезной травме. Следовательно, может быть важно выявить людей среднего и старшего возраста, которые подвержены риску повторных падений.В текущем исследовании мы оценили предполагаемую связь между уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями в крупном популяционном исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS).

Методы

Участники исследования

Исследование REGARDS охватывает взрослых в США в возрасте ≥ 45 лет и было разработано для оценки причин повышенной смертности от инсульта в Юго-Востоке США и среди чернокожих по сравнению с белыми. Популяция исследования и протокол выборки были подробно описаны ранее. 15 Вкратце, исследование было разработано таким образом, чтобы увеличить выборку чернокожих и обеспечить приблизительно равное представительство мужчин и женщин. Для оценки географических различий в исходах инсульта 56% выборки были отобраны из восьми южных штатов США, часто называемых «инсультом» (прибрежные районы Северной Каролины, Южной Каролины и Джорджии) и «поясом инсульта» (оставшаяся часть Северная Каролина, Южная Каролина и Джорджия, а также Алабама, Миссисипи, Теннесси, Арканзас и Луизиана). Оставшаяся выборка была набрана из других 40 смежных U.С. констатирует. Из 30 239 чернокожих и белых взрослых американцев, включенных в исследование в период с января 2003 г. по октябрь 2007 г., мы исключили 10 358 участников без исходных данных по гемоглобину или тех, кто не завершил шестимесячное наблюдение, в ходе которого были собраны данные о падениях (n = 3 099), в результате осталось 16 782 участника. . Гемоглобин не собирался в REGARDS до мая 2004 г., что привело к высокому уровню пропусков данных по этой переменной. Протокол исследования REGARDS был одобрен экспертными советами учреждений участвующих центров, и все участники предоставили информированное согласие. Более подробная информация об исследовании REGARDS доступна на сайте www.regardsstudy.org.

Сбор данных

Исходные данные исследования REGARDS были собраны с помощью интервью, анкетирования и последующей оценки на дому. Среднее время между телефонным собеседованием и домашним экзаменом составило 31 день (25–75 th процентилей: 22 и 48 дней). Следующие элементы, имеющие отношение к текущему анализу, были получены посредством самоотчета: возраст, раса, пол, семейное положение, текущее курение сигарет, образование, история гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца и инсульта.Во время посещения на дому были проведены физические измерения и взяты пробы крови натощак и мочи. У участников в сидячем положении систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) измеряли дважды, следуя стандартному протоколу, и записывали как среднее значение для анализа. Окружность талии измерялась посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, когда участник стоял.

Данные о потенциальных влияющих факторах, включая диабет, депрессию, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и историю предыдущих падений, также были получены на исходном уровне. 7, 16–18 Диабет определялся как прием инсулина или пероральных гипогликемических средств, либо уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл, либо уровень глюкозы в крови не натощак ≥ 200 мг / дл. 19 Наличие депрессивных симптомов определялось по 4-балльной или более балльной шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований. 20 Когнитивные способности оценивались с помощью тестера из шести пунктов, который проверяет глобальную когнитивную функцию. Баллы по этой шкале могут варьироваться от 0 до 6, причем более низкие баллы указывают на ухудшение когнитивных функций и когнитивные нарушения, определяемые как 4 балла или меньше. 21 Краткая форма 12 исследования медицинских результатов (SF-12) проводилась на исходном уровне и включает оценку как физического, так и умственного компонентов. 22 Для текущего анализа оценка физического компонента (PCS), мера влияния общего состояния здоровья на физическую функциональность, использовалась в качестве прокси для функционального статуса. На исходном уровне были получены данные о падении в течение последнего года, о которых сообщают сами.

Гемоглобин и другие лабораторные измерения

Образцы крови, собранные во время базового обследования на дому, были отправлены и централизованно проанализированы в Университете Вермонта.Гемоглобин измеряли с использованием автоматического подсчета клеток на Beckman Coulter LH 755 Hematology Workcell (Beckman Coulter, Inc., Фуллертон, Калифорния) с ранее сообщенным коэффициентом вариации между анализами ± 3,0%. 23 Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как <13,0 г / дл у мужчин и <12,0 г / дл у женщин. 24 Чтобы оценить связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями в широком диапазоне значений, гемоглобин был отнесен к категориям выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, От> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно ().

Таблица 1

Категории гемоглобина для мужчин и женщин в соответствии с определением анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для мужчин (<13,0 г / дл) и женщин (<12,0 г / дл).

Категории гемоглобина, г / дл МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже <12 г / дл <11 ​​г / дл
от 0 до <1 ниже 12 — 12,9 г / дл 11 — 11,9 г / дл
> от 0 до <1 выше 13 — 13.9 г / дл 12 — 12,9 г / дл
От 1 до <2 выше * 14 — 14,9 г / дл 13 — 13,9 г / дл
От 2 до <3 выше 15-15,9 г / дл 14-14,9 г / дл
≥ 3 выше > 16 г / дл > 15 г / дл

В университете также проводились анализы креатинина сыворотки из Вермонта и откалиброван масс-спектрометрическим стандартом изотопного разбавления.Уравнение сотрудничества в области эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) использовалось для расчета расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). 25 Содержание альбумина и креатинина в моче измеряли на кафедре лабораторной медицины и патологии Университета Миннесоты с помощью нефелометра BN ProSpec от Dade Behring (Марбург, Германия).

Выявление повторяющихся падений

Повторяющиеся падения оценивались во время телефонного интервью, проводимого через 6 месяцев после исходного уровня и определяемого как ≥2 падений по сравнению с исходным уровнем.Используя модифицированную версию вопроса «Исследование остеопоротических переломов» для установления падений, 26 участников спросили: « С момента нашего последнего обращения к вам, упали ли вы и приземлились на землю или пол или упали и ударились о предмет, например, стол или стул? ». Тех, кто ответил утвердительно, впоследствии спросили:« Сколько раз вы падали за последние 6 месяцев? »Было показано, что по сравнению с одним падением повторяющиеся падения (т. Е. 2 ​​или более падений) сильнее связаны с функциональным снижением, переломами и помещением в дом престарелых, а выявление тех, у кого есть повторяющиеся падения, подчеркивается Американским обществом гериатрии. Руководство по клинической практике по предотвращению падений. 4, 27

Статистический анализ

Характеристики популяции, изучаемой REGARDS, были рассчитаны с использованием средних, медиан и пропорций, в зависимости от ситуации, по категориям гемоглобина выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно.

Количество и доля участников с повторяющимися падениями рассчитывались отдельно для мужчин и женщин по категории гемоглобина.Мы также рассчитали долю повторяющихся падений для мужчин и женщин отдельно по возрастным группам (<65, 65–74 и ≥ 75 лет). Модели логистической регрессии использовались для оценки связи между категорией гемоглобина и повторяющимися падениями, стратифицированными по полу, с людьми, имеющими гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ, выступающих в качестве референтной группы. Предыдущие исследования показали неблагоприятные последствия для здоровья (снижение физической работоспособности и исполнительной функции) у пожилых людей при более низких уровнях гемоглобина, которые считаются в пределах нормы. 28, 29 Таким образом, в качестве референтной группы был выбран уровень гемоглобина от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ. Первоначальная модель включала поправку только на возраст, расу и географический регион проживания. Последующие модели включали дополнительную корректировку семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, рСКФ и отношения альбумина к креатинину. В качестве анализа чувствительности были сделаны дополнительные корректировки для PCS и истории падения (1 или более) за год, предшествующий базовому уровню.Мы формально протестировали взаимодействия, используя условия мультипликативного взаимодействия для гемоглобина и пола (уровень гемоглобина * пол), а также гемоглобина и расы (уровень гемоглобина * раса). Тенденции отношения шансов для повторяющихся падений по категориям гемоглобина были рассчитаны путем присвоения среднего значения гемоглобина участникам в категории и моделирования этих переменных как непрерывных независимых переменных.

Затем мы смоделировали связь между гемоглобином как непрерывной переменной и повторяющимися падениями.Эти анализы проводились для населения в целом и для подгрупп, определенных по возрасту (<65 и ≥ 65 лет, средний возраст участников в REGARDS), расе, падению в предыдущем году (1 или более), PCS <50 и ≥ 50. рСКФ <60 и ≥ 60 мл / мин / 1,73 м 2 , а соотношение альбумин / креатинин <30 и ≥ 30 мг / г. Для мужчин в этих анализах использовался полный диапазон гемоглобина. Однако, поскольку связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной, анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).Данные для одной или нескольких ковариат отсутствовали для 11% (n = 1896) участников. Для заполнения этих данных использовалось множественное вменение с пятью наборами данных. 30 Анализы проводились в Stata версии 11.0 (Stata Incorporated, College Station, TX).

Результаты

Характеристики участников

Из 16 782 участников исследования REGARDS, включенных в этот анализ, 36,4% (n = 6104) были мужчинами и 63,6% (n = 10678) женщинами. Наблюдалась значительная взаимосвязь между гемоглобином и полом (p = 0.019) относительно риска повторных падений, но не между гемоглобином и расой (p = 0,62), поэтому все результаты представлены с разбивкой по полу. Исходные характеристики участников представлены по категориям гемоглобина отдельно для мужчин и женщин. Для мужчин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 63,7 (9,5), и 34,7% были чернокожими. Для женщин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 64,7 (9,5), и 43,6% были чернокожими. Средний гемоглобин (± стандартное отклонение) составлял 14,5 (1,4) г / дл и 13,2 (1,2) г / дл для мужчин и женщин, соответственно. Участники с более низким гемоглобином, как правило, были старше, имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертензию, ишемическая болезнь сердца и инсульт, и более низкий средний балл по шкале SF-12 PCS.

Таблица 2

Исходные характеристики по категориям гемоглобина для мужчин и женщин.

9022 9022 Факторы, связанные со здоровьем
Уровень гемоглобина, * г / дл — MEN
N (%) или среднее значение (SD) Все ≥ 1 ниже
(n = 265)
от 0 до <1
ниже
(n = 477)
> от 0 до <1
выше
(n = 1141)
от 1 до <2
выше
(n = 1880)
от 2 до <3
выше
(n = 1515)
≥ 3 старше
(n = 826)
Демография
Возраст, лет 64.7 (9,7) 69,2 (10,4) 68,2 (10,3) 66,5 (9,8) 64,2 (9,5) 63,3 (9,3) 62,3 (8,9)
Черная раса 34,7 59,3 56,2 49,0 33,1 24,8 16,6
В настоящее время женат 74,0 66,0 66,5 72,0 74,4 76,4 78,6
Текущий курильщик 14.7 13,2 10,1 12,1 12,9 15,2 24,6
10,2 17,8 16,0 14,6 9,0 7,1 6,9
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,2
21,9
41,0

32,5
25,3
42,3

35,0
25,0
40.0

39,3
22,1
28,7

37,7
20,6
41,7

35,5
22,2
42,3

39,2
20,7
40,1
Гипертония 57,8 73,6 69,4 64,2 56,7 51,0 52.3
Сахарный диабет 21,8 45,1 38,5 27,4 19,5 16,2 12,7
Ишемическая болезнь сердца 23,5 35,1 33,6 27,2 19,4 20,6
Ход 6,0 12,5 11,8 7,0 5,4 3,9 4.5
Симптомы депрессии 8,1 13,7 10,2 8,9 7,8 6,8 7,1
Когнитивные нарушения 7,5 14,5 11,8 6,2 11,8 9,2 6,2 4,4
Факторы, связанные со здоровьем
SF 12 Оценка физического компонента 47.7 (9,7) 41,0 (11,6) 43,9 (10,3) 46,8 (10,0) 48,5 (9,3) 49,1 (8,9) 49,1 (9,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 85,5 (19,2) 70,1 (28,1) 78,7 (23,9) 20,8 (84,7) 87,3 (17,3) 87,7 (16,2) 87,4 (15,6)
ACR, мг / г 6,7 (4,2, 15,4) 13,1 (6,3, 61,1) 9.4 (4,9, 27,0) 7,1 (4,4, 17,6) 6,4 (4,1, 13,8) 5,8 (4,0, 11,9) 6,4 (4,1, 14,4)
Окружность талии, см 100,2 ( 14,1) 100,6 (15,2) 101,6 (15,7) 100,0 (16,3) 100,1 (13,7) 99,7 (13,0) 100,4 (11,8)
Падение в предыдущем году 11,9 21,1 14,3 12,1 12,0 10.8 9,6
Уровень гемоглобина, * г / дл — ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже
(n = 438)
от 0 до <1
ниже
( n = 1106)
> от 0 до <1
выше
(n = 2790)
от 1 до <2
выше
(n = 3664)
от 2 до <3
выше
(n = 2082)
≥ 3
выше
(n = 598)
Демография
Возраст, лет 63.7 (9,5) 65,0 (10,6) 64,4 (9,8) 64,0 (9,7) 63,4 (9,5) 63,4 (8,9) 63,2 (9,0)
Черная раса 43,6 71,5 70,0 55,9 38,5 24,0 17,2
В настоящее время женат 51,1 40,0 41,7 49,9 52,9 56,2 54,5
Текущий курильщик 13.4 8,9 7,9 8,7 12,0 20,0 35,0
11,5 17,8 17,4 12,8 9,3 9,6 9,7
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,3
23,8
38,9

40,2
26,7
33,1

40,0
25,8
34.3

36,7
24,3
39,0

36,4
23,4
40,2

38,3
22,1
39,6

35,0
24,3
40,8
Гипертония 58,2 74,4 72,5 62,0 53,6 51,7 52.3
Сахарный диабет 18,9 42,5 34,0 22,4 13,7 11,8 13,0
Ишемическая болезнь сердца 12,1 16,9 94 14,1 11,3 11,3 10,7 12,9
Инсульт 4,6 7,4 7,2 5,0 3,9 3,5 4,6
Симптомы депрессии 13.2 13,4 16,2 14,0 11,8 12,4 14,4
Когнитивные нарушения 6,1 11,9 8,2 7,2 5,5 4,0 4,4
SF-12 Оценка физического компонента 45.9 (10,9) 41,1 (12,1) 42,9 (11,6) 45,4 (10,8) 46,8 (10,5) 47,4 (10,1) 46,1 (11,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 87,0 (20,4) 73,2 (28,9) 83,8 (25,5) 21,3 (87,2) 88,8 (18,2) 88,1 (16,5) 86,4 (17,2)
ACR, мг / г 7,6 (5,0, 14,4) 11,6 (6,6, 32,9) 8.5 (5,3, 19,8) 7,4 (4,9, 14,4) 7,2 (4,8, 13,1) 7,3 (5,0, 12,7) 8,0 (5,1, 15,6)
Окружность талии 92,2 (16,0) 97,7 (17,9) 96,1 (16,9) 92,7 (15,9) 90,8 (15,7) 91,2 (14,9) 91,4 (16,2)
Падение в предыдущем году 18,0 21,5 18,0 19,8 17,1 16.4 18,7

Связь между гемоглобином и повторяющимися падениями

Повторяющиеся падения произошли у 240 (3,9%) и 511 (4,8%) мужчин и женщин, соответственно. Постепенно увеличился процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения с более низким уровнем гемоглобина (). Процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения, увеличился с 2,9% при категориях гемоглобина ≥3 г / дл выше до 9,1% при категориях гемоглобина ≥ 1 г / дл ниже порогового значения анемии ВОЗ. У женщин существует U-образная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Самый низкий процент женщин с повторяющимися падениями был на 1-2 г / дл выше категории отсечки анемии ВОЗ (3,8%) с более высоким процентом женщин с гемоглобином ≥ 3 г / дл выше (7,0%) и ≥ 1 г / дл ниже (6,6%) порогового значения по анемии ВОЗ, при котором наблюдаются периодические падения.

Процент участников REGARDS с рецидивирующим (2 или более) падением по категориям гемоглобина по сравнению с пороговым значением анемии Всемирной организации здравоохранения для (а) мужчин и (б) женщин более высокое отношение шансов (ОШ) повторных падений наблюдалось среди мужчин (и Таблица, Дополнительный цифровой контент 1, http: // links.lww.com/MAJ/A11, значение p для линейного тренда = <0,001). По сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантный скорректированный OR (95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений составил 0,73 (0,45–1,19) и 0,84 (0,57–1,24) для пациенты с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл выше и на 2– <3 г / дл выше порогового значения анемии, соответственно. Также по сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, отношение шансов составляло 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,80–2.18) и 2,12 (1,23–3,63) для уровней гемоглобина от 0 до 1 г / дл выше, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже порогового значения анемии, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с пациентами с гемоглобином на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже 0,79 (0,48–1,31), 0,86 (0,58–1,29), 1.30 (0,88–1,93), 1,19 (0,71–1,98) и 1,58 (0,90–2,78) соответственно.

Отношение шансов (95% доверительный интервал) для повторного падения уровня гемоглобина относительно порогового значения анемии Всемирной организации здравоохранения для мужчин (13,0 г / дл) и женщин (12,0 г / дл). Модель 1 с поправкой на возраст, расу и географический регион. Модель 2 скорректирована с учетом переменных модели 1, семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации и отношения альбумина к креатинину.Линейное значение p, p для линейного тренда по категориям гемоглобина. Квадратичные значения p, p для квадратичного тренда по категориям гемоглобина.

Связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной (значение p для квадратичного члена = 0,016). Для уровней гемоглобина ниже порогового значения наблюдался наблюдаемый риск повторных падений: многомерный скорректированный OR (95% ДИ) повторных падений составил 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74). ) при уровнях гемоглобина ≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ (и таблица, дополнительный цифровой контент 2, http: // links.lww.com/MAJ/A12). Многопараметрическая скорректированная вероятность повторных падений составляла 1,24 (0,95–1,62) и 1,59 (1,10–2,31), от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до 1 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже были равны 1.58 (1,08–2,3), 1,33 (1,01–1,74), 1,32 (1,02–1,69), 1,24 (0,88–1,75) и 1,47 (0,93–2,32), соответственно.

Анализ подгрупп

Связь гемоглобина, смоделированного как непрерывная переменная, с повторяющимися падениями отображается в. Среди мужчин в целом наблюдалось повышенное ОШ повторных падений (ОШ 1,16; 95% ДИ 1,05–1,28 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина). У женщин не было выявлено связи между более низким уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями (OR 1,04; 95% ДИ 0,92–1,17 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина).Однако, когда анализ был стратифицирован по расе, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ) для повторяющихся падений на 1 г / дл увеличения гемоглобина составило 0,92 (0,79–1,09) для чернокожих женщин и 1,18 (1,01–1,39) для белых женщин ( р = 0,011).

Отношение шансов повторных падений (2 или более) по подгруппам для мужчин и женщин. Скорректировано с учетом возраста, расы, пола, географического региона, семейного положения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR), отношения альбумина к креатинину (ACR) , Краткая форма исследования медицинских результатов (SF-12), оценка физического компонента (PCS) <50, и снижение за год до исходного уровня.Среди женщин анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).

Из-за взаимодействия между расой и гемоглобином у женщин, был проведен анализ подгрупп, оценивающий связь между категориями гемоглобина и повторяющимися падениями отдельно для белых и черных женщин. Многопараметрическая, скорректированная по расовому признаку ИШ для повторяющихся падений по уровню гемоглобина для женщин отображается в Таблице, Дополнительный цифровой контент 2.Тенденция увеличения шансов падений при более низких и более высоких уровнях гемоглобина сохранилась для белых женщин (значение p для квадратичного <0,002), однако мы не смогли наблюдать ту же тенденцию для чернокожих женщин (значение p для квадратичного 0,612).

Обсуждение

Результаты текущего анализа показывают, что более низкий уровень гемоглобина связан с повышенным риском повторных падений у мужчин и женщин. Однако связь между более высоким уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями различается для мужчин и женщин.Для мужчин наблюдалась линейная взаимосвязь с более высокой частотой повторных падений при более низком уровне гемоглобина во всем изученном диапазоне. Напротив, среди женщин повышенный риск повторных падений присутствовал как при низком, так и при высоком уровне гемоглобина. У женщин была обнаружена значительная U-образная тенденция между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями, однако для подтверждения этой взаимосвязи необходимы дальнейшие исследования. Хотя связь между анемией и падениями была описана в особых группах населения, таких как госпитализированные взрослые и жители домов престарелых, настоящее исследование распространяет эти предыдущие наблюдения на популяцию, которая включает людей среднего и пожилого возраста.

Ранее было выявлено несколько независимых факторов риска падений, в том числе пожилой возраст, диабет, депрессия, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и история предыдущих падений. 2, 3, 7 В текущем исследовании более низкие исходные уровни гемоглобина были связаны с пожилым возрастом, более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний и более низким баллом PCS, а поправка на эти факторы ослабляла связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями. Среди мужчин отношение шансов повторного падения при уровне гемоглобина ≥1 г / дл ниже пороговой точки анемии снизилось с 3.01–2.12 с поправкой на сердечно-сосудистые заболевания, диабет, симптомы депрессии, когнитивные нарушения и показатели функции почек. Отношение шансов для повторяющихся падений еще больше уменьшилось после поправки на PCS и недавней истории падений. В то время как некоторые ковариаты, включенные в многопараметрическую корректировку, представляют собой потенциальные искажающие факторы, некоторые клинические характеристики могут фактически находиться в причинно-следственной связи. Например, влияние низкого гемоглобина на падения может быть связано с его влиянием на функциональное состояние.Кроме того, низкий гемоглобин мог спровоцировать падение за год до исходного уровня. Таким образом, многопараметрическая корректировка таких факторов, как оценка PCS и история падений, может недооценивать связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.

Хотя могут быть некоторые аспекты клинического профиля пациента, которые могут затруднить взаимосвязь между уровнем гемоглобина и риском падения, внутренняя связь является биологически вероятной. Было показано, что наряду с симптомами слабости, головокружения и усталости, низкий уровень гемоглобина связан со снижением подвижности, физических и исполнительных функций, что может увеличить риск падения. 28, 29 Аналогичным образом, нарушение подвижности, определяемое как самооценка трудностей при ходьбе на четверть мили или подъеме на 10 ступеней, плотности скелетных мышц и силы скелетных мышц, как было показано, связаны с более низким уровнем гемоглобина. 31, 32 Наши результаты обеспечивают дополнительную поддержку этих потенциальных механизмов, с помощью которых низкий гемоглобин может влиять на риск падения, поскольку корректировка этих различных клинических характеристик привела к ослаблению независимой связи между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Это говорит о том, что механизм, с помощью которого анемия может приводить к падению, вероятно, является многофакторным и усиливается влиянием низкого гемоглобина на физическую работоспособность, познавательные способности, а также структуру и функции мышц.

На сегодняшний день исследования низкого гемоглобина и риска падений в основном сосредоточены на особо слабых группах населения. Например, среди госпитализированных пациентов анемия чаще встречалась у падающих. 10 Анемия также была связана с падениями в одной ретроспективной когорте, в которую вошли как жители домов престарелых, так и пожилые люди, живущие в сообществе, госпитализированные с переломом шейки бедра. 11 Однако исследования жителей домов престарелых и госпитализированных пожилых людей не могут быть распространены на взрослых, проживающих в сообществах. В одном исследовании на уровне общины с участием 394 участников ≥ 65 лет из Нидерландов, анемия, определенная критериями ВОЗ, была связана с удвоением риска повторных падений. 14 Было также показано, что анемия связана с падениями с травмами у пожилых людей. 12 В текущем анализе мы распространяем эти результаты на значительно более крупный и разнообразный U.Популяционная выборка S.

Популяционное исследование REGARDS включало более 10 000 женщин, и эта большая когорта способствовала использованию узких категорий гемоглобина и возможности исследовать подгруппы участников. Важно отметить, что мы обнаружили гендерные различия в структуре связи между гемоглобином и падениями. В то время как связь была линейной для мужчин с постепенным увеличением падений при более низких категориях гемоглобина, ретроспективный анализ выявил U-образную тенденцию между гемоглобином и риском повторных падений среди женщин.Эти результаты аналогичны предыдущему исследованию, в котором сообщалось о более U-образной связи между уровнем гемоглобина и смертностью среди женщин по сравнению с мужчинами. 33 Подобная U-образная связь между гемоглобином и продольным снижением физической работоспособности также наблюдалась среди женщин, но не среди мужчин. 29 Хотя мы считали, что наблюдение между высоким гемоглобином и падениями у женщин могло быть связано с употреблением табака, связь сохранялась после поправки на курение.После расового расслоения среди женщин этот U-образный образец сохранился для белых женщин, но не для чернокожих. Эти результаты, хотя и интересны, трудно объяснить, и их следует интерпретировать с осторожностью, пока они не будут подтверждены в будущих исследованиях. Кроме того, мы рекомендуем соблюдать осторожность из-за небольшого размера выборки, что приводит к низкой точности после стратификации как по полу, так и по расе. Требуются дополнительные исследования, чтобы понять, могут ли механизмы, лежащие в основе низкого риска падений, связанных с гемоглобином, различаться у мужчин и женщин или у белых и черных.

Текущие результаты имеют как клиническое значение, так и значение для общественного здравоохранения. О негативных последствиях падений хорошо известно, и они приобретают все большее значение по мере старения населения США. 4, 5 Падение описывается как гериатрический синдром, при котором риск падения связан с взаимодействием между предрасполагающим основным заболеванием и острыми провоцирующими факторами. 34, 35 Было показано, что риск падений возрастает по мере увеличения числа предрасполагающих и провоцирующих факторов риска. 2 Эта модель подтверждается результатами клинических испытаний, показывающих, что стратегии, направленные на множественные факторы риска, могут уменьшить количество падений. 8 Хотя многие факторы риска падений, такие как возраст, функциональное состояние и когнитивные способности, нельзя изменить, гемоглобин может представлять собой излечимый фактор риска падений. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли оценка и соответствующее лечение низкого гемоглобина в рамках комплексной программы профилактики падений снизить количество падений.

Результаты настоящего исследования следует рассматривать в контексте определенных ограничений.Не было получено данных о некоторых известных факторах риска падений, включая нарушение равновесия и походки или прямые измерения мышечной силы. Хотя возможно, что неизмеряемые характеристики могут дополнительно объяснить обнаруженную нами связь, более вероятно, что эти факторы являются частью причинно-следственной связи, посредством которой низкий гемоглобин связан с падениями, и представляют собой скорее посредников, чем мешающих факторов. Кроме того, гемоглобин был получен только на исходном уровне, поэтому мы не смогли оценить временные тенденции гемоглобина, которые могут повлиять на риск падения.Например, хотя хронически низкий уровень гемоглобина может иметь большее влияние на плотность скелетных мышц, острая кровопотеря может быть связана с такими симптомами, как ортостатическая гипотензия и головокружение. Мы не смогли определить, объясняют ли потенциальные различия в хроническом течении низкого уровня гемоглобина взаимодействие гемоглобина с полом и расой. Дополнительным ограничением является то, что вероятность падений была получена во время одного повторного телефонного интервью, а не с помощью календаря или дневника падений.Хотя это может недооценивать истинную частоту повторных падений, маловероятно, что падения, о которых сообщают сами пациенты, будут систематически различаться для разных категорий гемоглобина.

Перспективные результаты исследования Причины географических и расовых различий в инсульте (REGARDS) Когорта

Резюме

Общие сведения

Данных о низком уровне гемоглобина и падениях среди населения США в целом мало.

Методы

Из 30 239 Черно-белые U.S. Взрослые ≥ 45 лет в исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS) среди населения 16 782 человека измеряли гемоглобин на исходном уровне и в данных последующего наблюдения при падениях. Гемоглобин классифицировался с шагом 1,0 г / дл относительно порогового значения, установленного Всемирной организацией здравоохранения для анемии (13,0 г / дл для мужчин, 12,0 г / дл для женщин). Рецидивирующие падения, определяемые как ≥2 падений в течение 6 месяцев после исходного уровня, оценивались во время телефонного интервью.

Результаты

Повторные падения произошли в 3 раза.9% мужчин и 4,8% женщин. По сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантные скорректированные отношения шансов (OR; 95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений, связанных с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл, от 2 до <3 г / дл и от 0 до 1 г / дл выше точки отсечки и от 0 до <1 г / дл и ≥1 г / дл ниже точки отсечки составляли 0,73 (0,45–1,19), 0,84 (0,57–1,24) , 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,0,80–1,2,18) и 2,12 (1,23–3,63), соответственно, среди мужчин (линейный тренд p <0,001) и 1.59 (1,10–2,3), 1,24 (0,95–1,62), 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74), соответственно, среди женщин (линейный тренд p = 0,45; квадратичный тренд p = 0,016).

Выводы

У мужчин более низкий уровень гемоглобина был связан с повышенным риском повторных падений. Хотя наши результаты предполагают повышенный риск повторных падений как при более низком, так и при повышенном уровне гемоглобина у женщин, эти результаты следует подтвердить в последующих исследованиях.

Ключевые слова: падения, гемоглобин, пол

Падения часто встречаются у пожилых людей, а как U.С возрастом населения они представляют собой все более важную клиническую проблему и проблему общественного здравоохранения. Каждый третий взрослый старше 65 лет падает каждый год, и примерно каждое десятое падение приводит к серьезным травмам, таким как перелом, травма головы или повреждение мягких тканей. 1–4 Даже когда серьезных травм не происходит, падения отрицательно сказываются на качестве жизни, приводят к ограничению подвижности, страху падения, функциональному ухудшению и помещению в дом престарелых. 4, 5 Пациенты с повторяющимися падениями подвергаются наибольшему риску. 6

Сообщалось о нескольких независимых, изменяемых факторах риска падений, включая нарушение равновесия, снижение мышечной силы нижних конечностей и функциональные нарушения. 7 Однако многие известные факторы риска, такие как возраст, пол и, в некоторых случаях, когнитивные нарушения, изменить нельзя. Поскольку вмешательства, нацеленные на известные изменяемые факторы риска, показали, что они снижают количество падений только на 30%, выявление дополнительных изменяемых факторов риска может быть важным для улучшения стратегий предотвращения падений и разработки индивидуальных планов предотвращения падений.

Анемия была предложена в качестве излечимого фактора риска падений, и было показано, что она связана с падениями в некоторых группах населения, включая пожилых людей, госпитализированных пациентов и жителей домов престарелых. 10–14 Однако мало что известно о связи между гемоглобином и падением в общей популяции США. Повторные падения могут произойти за годы до того, как последующее падение приведет к серьезной травме. Следовательно, может быть важно выявить людей среднего и старшего возраста, которые подвержены риску повторных падений.В текущем исследовании мы оценили предполагаемую связь между уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями в крупном популяционном исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS).

Методы

Участники исследования

Исследование REGARDS охватывает взрослых в США в возрасте ≥ 45 лет и было разработано для оценки причин повышенной смертности от инсульта в Юго-Востоке США и среди чернокожих по сравнению с белыми. Популяция исследования и протокол выборки были подробно описаны ранее. 15 Вкратце, исследование было разработано таким образом, чтобы увеличить выборку чернокожих и обеспечить приблизительно равное представительство мужчин и женщин. Для оценки географических различий в исходах инсульта 56% выборки были отобраны из восьми южных штатов США, часто называемых «инсультом» (прибрежные районы Северной Каролины, Южной Каролины и Джорджии) и «поясом инсульта» (оставшаяся часть Северная Каролина, Южная Каролина и Джорджия, а также Алабама, Миссисипи, Теннесси, Арканзас и Луизиана). Оставшаяся выборка была набрана из других 40 смежных U.С. констатирует. Из 30 239 чернокожих и белых взрослых американцев, включенных в исследование в период с января 2003 г. по октябрь 2007 г., мы исключили 10 358 участников без исходных данных по гемоглобину или тех, кто не завершил шестимесячное наблюдение, в ходе которого были собраны данные о падениях (n = 3 099), в результате осталось 16 782 участника. . Гемоглобин не собирался в REGARDS до мая 2004 г., что привело к высокому уровню пропусков данных по этой переменной. Протокол исследования REGARDS был одобрен экспертными советами учреждений участвующих центров, и все участники предоставили информированное согласие.Более подробная информация об исследовании REGARDS доступна на сайте www.regardsstudy.org.

Сбор данных

Исходные данные исследования REGARDS были собраны с помощью интервью, анкетирования и последующей оценки на дому. Среднее время между телефонным собеседованием и домашним экзаменом составило 31 день (25–75 th процентилей: 22 и 48 дней). Следующие элементы, имеющие отношение к текущему анализу, были получены посредством самоотчета: возраст, раса, пол, семейное положение, текущее курение сигарет, образование, история гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца и инсульта.Во время посещения на дому были проведены физические измерения и взяты пробы крови натощак и мочи. У участников в сидячем положении систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) измеряли дважды, следуя стандартному протоколу, и записывали как среднее значение для анализа. Окружность талии измерялась посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, когда участник стоял.

Данные о потенциальных влияющих факторах, включая диабет, депрессию, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и историю предыдущих падений, также были получены на исходном уровне. 7, 16–18 Диабет определялся как прием инсулина или пероральных гипогликемических средств, либо уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл, либо уровень глюкозы в крови не натощак ≥ 200 мг / дл. 19 Наличие депрессивных симптомов определялось по 4-балльной или более балльной шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований. 20 Когнитивные способности оценивались с помощью тестера из шести пунктов, который проверяет глобальную когнитивную функцию. Баллы по этой шкале могут варьироваться от 0 до 6, причем более низкие баллы указывают на ухудшение когнитивных функций и когнитивные нарушения, определяемые как 4 балла или меньше. 21 Краткая форма 12 исследования медицинских результатов (SF-12) проводилась на исходном уровне и включает оценку как физического, так и умственного компонентов. 22 Для текущего анализа оценка физического компонента (PCS), мера влияния общего состояния здоровья на физическую функциональность, использовалась в качестве прокси для функционального статуса. На исходном уровне были получены данные о падении в течение последнего года, о которых сообщают сами.

Гемоглобин и другие лабораторные измерения

Образцы крови, собранные во время базового обследования на дому, были отправлены и централизованно проанализированы в Университете Вермонта.Гемоглобин измеряли с использованием автоматического подсчета клеток на Beckman Coulter LH 755 Hematology Workcell (Beckman Coulter, Inc., Фуллертон, Калифорния) с ранее сообщенным коэффициентом вариации между анализами ± 3,0%. 23 Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как <13,0 г / дл у мужчин и <12,0 г / дл у женщин. 24 Чтобы оценить связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями в широком диапазоне значений, гемоглобин был отнесен к категориям выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, От> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно ().

Таблица 1

Категории гемоглобина для мужчин и женщин в соответствии с определением анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для мужчин (<13,0 г / дл) и женщин (<12,0 г / дл).

Категории гемоглобина, г / дл МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже <12 г / дл <11 ​​г / дл
от 0 до <1 ниже 12 — 12,9 г / дл 11 — 11,9 г / дл
> от 0 до <1 выше 13 — 13.9 г / дл 12 — 12,9 г / дл
От 1 до <2 выше * 14 — 14,9 г / дл 13 — 13,9 г / дл
От 2 до <3 выше 15-15,9 г / дл 14-14,9 г / дл
≥ 3 выше > 16 г / дл > 15 г / дл

В университете также проводились анализы креатинина сыворотки из Вермонта и откалиброван масс-спектрометрическим стандартом изотопного разбавления.Уравнение сотрудничества в области эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) использовалось для расчета расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). 25 Содержание альбумина и креатинина в моче измеряли на кафедре лабораторной медицины и патологии Университета Миннесоты с помощью нефелометра BN ProSpec от Dade Behring (Марбург, Германия).

Выявление повторяющихся падений

Повторяющиеся падения оценивались во время телефонного интервью, проводимого через 6 месяцев после исходного уровня и определяемого как ≥2 падений по сравнению с исходным уровнем.Используя модифицированную версию вопроса «Исследование остеопоротических переломов» для установления падений, 26 участников спросили: « С момента нашего последнего обращения к вам, упали ли вы и приземлились на землю или пол или упали и ударились о предмет, например, стол или стул? ». Тех, кто ответил утвердительно, впоследствии спросили:« Сколько раз вы падали за последние 6 месяцев? »Было показано, что по сравнению с одним падением повторяющиеся падения (т. Е. 2 ​​или более падений) сильнее связаны с функциональным снижением, переломами и помещением в дом престарелых, а выявление тех, у кого есть повторяющиеся падения, подчеркивается Американским обществом гериатрии. Руководство по клинической практике по предотвращению падений. 4, 27

Статистический анализ

Характеристики популяции, изучаемой REGARDS, были рассчитаны с использованием средних, медиан и пропорций, в зависимости от ситуации, по категориям гемоглобина выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно.

Количество и доля участников с повторяющимися падениями рассчитывались отдельно для мужчин и женщин по категории гемоглобина.Мы также рассчитали долю повторяющихся падений для мужчин и женщин отдельно по возрастным группам (<65, 65–74 и ≥ 75 лет). Модели логистической регрессии использовались для оценки связи между категорией гемоглобина и повторяющимися падениями, стратифицированными по полу, с людьми, имеющими гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ, выступающих в качестве референтной группы. Предыдущие исследования показали неблагоприятные последствия для здоровья (снижение физической работоспособности и исполнительной функции) у пожилых людей при более низких уровнях гемоглобина, которые считаются в пределах нормы. 28, 29 Таким образом, в качестве референтной группы был выбран уровень гемоглобина от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ. Первоначальная модель включала поправку только на возраст, расу и географический регион проживания. Последующие модели включали дополнительную корректировку семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, рСКФ и отношения альбумина к креатинину. В качестве анализа чувствительности были сделаны дополнительные корректировки для PCS и истории падения (1 или более) за год, предшествующий базовому уровню.Мы формально протестировали взаимодействия, используя условия мультипликативного взаимодействия для гемоглобина и пола (уровень гемоглобина * пол), а также гемоглобина и расы (уровень гемоглобина * раса). Тенденции отношения шансов для повторяющихся падений по категориям гемоглобина были рассчитаны путем присвоения среднего значения гемоглобина участникам в категории и моделирования этих переменных как непрерывных независимых переменных.

Затем мы смоделировали связь между гемоглобином как непрерывной переменной и повторяющимися падениями.Эти анализы проводились для населения в целом и для подгрупп, определенных по возрасту (<65 и ≥ 65 лет, средний возраст участников в REGARDS), расе, падению в предыдущем году (1 или более), PCS <50 и ≥ 50. рСКФ <60 и ≥ 60 мл / мин / 1,73 м 2 , а соотношение альбумин / креатинин <30 и ≥ 30 мг / г. Для мужчин в этих анализах использовался полный диапазон гемоглобина. Однако, поскольку связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной, анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).Данные для одной или нескольких ковариат отсутствовали для 11% (n = 1896) участников. Для заполнения этих данных использовалось множественное вменение с пятью наборами данных. 30 Анализы проводились в Stata версии 11.0 (Stata Incorporated, College Station, TX).

Результаты

Характеристики участников

Из 16 782 участников исследования REGARDS, включенных в этот анализ, 36,4% (n = 6104) были мужчинами и 63,6% (n = 10678) женщинами. Наблюдалась значительная взаимосвязь между гемоглобином и полом (p = 0.019) относительно риска повторных падений, но не между гемоглобином и расой (p = 0,62), поэтому все результаты представлены с разбивкой по полу. Исходные характеристики участников представлены по категориям гемоглобина отдельно для мужчин и женщин. Для мужчин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 63,7 (9,5), и 34,7% были чернокожими. Для женщин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 64,7 (9,5), и 43,6% были чернокожими. Средний гемоглобин (± стандартное отклонение) составлял 14,5 (1,4) г / дл и 13,2 (1,2) г / дл для мужчин и женщин, соответственно. Участники с более низким гемоглобином, как правило, были старше, имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертензию, ишемическая болезнь сердца и инсульт, и более низкий средний балл по шкале SF-12 PCS.

Таблица 2

Исходные характеристики по категориям гемоглобина для мужчин и женщин.

9022 9022 Факторы, связанные со здоровьем
Уровень гемоглобина, * г / дл — MEN
N (%) или среднее значение (SD) Все ≥ 1 ниже
(n = 265)
от 0 до <1
ниже
(n = 477)
> от 0 до <1
выше
(n = 1141)
от 1 до <2
выше
(n = 1880)
от 2 до <3
выше
(n = 1515)
≥ 3 старше
(n = 826)
Демография
Возраст, лет 64.7 (9,7) 69,2 (10,4) 68,2 (10,3) 66,5 (9,8) 64,2 (9,5) 63,3 (9,3) 62,3 (8,9)
Черная раса 34,7 59,3 56,2 49,0 33,1 24,8 16,6
В настоящее время женат 74,0 66,0 66,5 72,0 74,4 76,4 78,6
Текущий курильщик 14.7 13,2 10,1 12,1 12,9 15,2 24,6
10,2 17,8 16,0 14,6 9,0 7,1 6,9
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,2
21,9
41,0

32,5
25,3
42,3

35,0
25,0
40.0

39,3
22,1
28,7

37,7
20,6
41,7

35,5
22,2
42,3

39,2
20,7
40,1
Гипертония 57,8 73,6 69,4 64,2 56,7 51,0 52.3
Сахарный диабет 21,8 45,1 38,5 27,4 19,5 16,2 12,7
Ишемическая болезнь сердца 23,5 35,1 33,6 27,2 19,4 20,6
Ход 6,0 12,5 11,8 7,0 5,4 3,9 4.5
Симптомы депрессии 8,1 13,7 10,2 8,9 7,8 6,8 7,1
Когнитивные нарушения 7,5 14,5 11,8 6,2 11,8 9,2 6,2 4,4
Факторы, связанные со здоровьем
SF 12 Оценка физического компонента 47.7 (9,7) 41,0 (11,6) 43,9 (10,3) 46,8 (10,0) 48,5 (9,3) 49,1 (8,9) 49,1 (9,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 85,5 (19,2) 70,1 (28,1) 78,7 (23,9) 20,8 (84,7) 87,3 (17,3) 87,7 (16,2) 87,4 (15,6)
ACR, мг / г 6,7 (4,2, 15,4) 13,1 (6,3, 61,1) 9.4 (4,9, 27,0) 7,1 (4,4, 17,6) 6,4 (4,1, 13,8) 5,8 (4,0, 11,9) 6,4 (4,1, 14,4)
Окружность талии, см 100,2 ( 14,1) 100,6 (15,2) 101,6 (15,7) 100,0 (16,3) 100,1 (13,7) 99,7 (13,0) 100,4 (11,8)
Падение в предыдущем году 11,9 21,1 14,3 12,1 12,0 10.8 9,6
Уровень гемоглобина, * г / дл — ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже
(n = 438)
от 0 до <1
ниже
( n = 1106)
> от 0 до <1
выше
(n = 2790)
от 1 до <2
выше
(n = 3664)
от 2 до <3
выше
(n = 2082)
≥ 3
выше
(n = 598)
Демография
Возраст, лет 63.7 (9,5) 65,0 (10,6) 64,4 (9,8) 64,0 (9,7) 63,4 (9,5) 63,4 (8,9) 63,2 (9,0)
Черная раса 43,6 71,5 70,0 55,9 38,5 24,0 17,2
В настоящее время женат 51,1 40,0 41,7 49,9 52,9 56,2 54,5
Текущий курильщик 13.4 8,9 7,9 8,7 12,0 20,0 35,0
11,5 17,8 17,4 12,8 9,3 9,6 9,7
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,3
23,8
38,9

40,2
26,7
33,1

40,0
25,8
34.3

36,7
24,3
39,0

36,4
23,4
40,2

38,3
22,1
39,6

35,0
24,3
40,8
Гипертония 58,2 74,4 72,5 62,0 53,6 51,7 52.3
Сахарный диабет 18,9 42,5 34,0 22,4 13,7 11,8 13,0
Ишемическая болезнь сердца 12,1 16,9 94 14,1 11,3 11,3 10,7 12,9
Инсульт 4,6 7,4 7,2 5,0 3,9 3,5 4,6
Симптомы депрессии 13.2 13,4 16,2 14,0 11,8 12,4 14,4
Когнитивные нарушения 6,1 11,9 8,2 7,2 5,5 4,0 4,4
SF-12 Оценка физического компонента 45.9 (10,9) 41,1 (12,1) 42,9 (11,6) 45,4 (10,8) 46,8 (10,5) 47,4 (10,1) 46,1 (11,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 87,0 (20,4) 73,2 (28,9) 83,8 (25,5) 21,3 (87,2) 88,8 (18,2) 88,1 (16,5) 86,4 (17,2)
ACR, мг / г 7,6 (5,0, 14,4) 11,6 (6,6, 32,9) 8.5 (5,3, 19,8) 7,4 (4,9, 14,4) 7,2 (4,8, 13,1) 7,3 (5,0, 12,7) 8,0 (5,1, 15,6)
Окружность талии 92,2 (16,0) 97,7 (17,9) 96,1 (16,9) 92,7 (15,9) 90,8 (15,7) 91,2 (14,9) 91,4 (16,2)
Падение в предыдущем году 18,0 21,5 18,0 19,8 17,1 16.4 18,7

Связь между гемоглобином и повторяющимися падениями

Повторяющиеся падения произошли у 240 (3,9%) и 511 (4,8%) мужчин и женщин, соответственно. Постепенно увеличился процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения с более низким уровнем гемоглобина (). Процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения, увеличился с 2,9% при категориях гемоглобина ≥3 г / дл выше до 9,1% при категориях гемоглобина ≥ 1 г / дл ниже порогового значения анемии ВОЗ. У женщин существует U-образная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Самый низкий процент женщин с повторяющимися падениями был на 1-2 г / дл выше категории отсечки анемии ВОЗ (3,8%) с более высоким процентом женщин с гемоглобином ≥ 3 г / дл выше (7,0%) и ≥ 1 г / дл ниже (6,6%) порогового значения по анемии ВОЗ, при котором наблюдаются периодические падения.

Процент участников REGARDS с рецидивирующим (2 или более) падением по категориям гемоглобина по сравнению с пороговым значением анемии Всемирной организации здравоохранения для (а) мужчин и (б) женщин более высокое отношение шансов (ОШ) повторных падений наблюдалось среди мужчин (и Таблица, Дополнительный цифровой контент 1, http: // links.lww.com/MAJ/A11, значение p для линейного тренда = <0,001). По сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантный скорректированный OR (95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений составил 0,73 (0,45–1,19) и 0,84 (0,57–1,24) для пациенты с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл выше и на 2– <3 г / дл выше порогового значения анемии, соответственно. Также по сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, отношение шансов составляло 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,80–2.18) и 2,12 (1,23–3,63) для уровней гемоглобина от 0 до 1 г / дл выше, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже порогового значения анемии, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с пациентами с гемоглобином на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже 0,79 (0,48–1,31), 0,86 (0,58–1,29), 1.30 (0,88–1,93), 1,19 (0,71–1,98) и 1,58 (0,90–2,78) соответственно.

Отношение шансов (95% доверительный интервал) для повторного падения уровня гемоглобина относительно порогового значения анемии Всемирной организации здравоохранения для мужчин (13,0 г / дл) и женщин (12,0 г / дл). Модель 1 с поправкой на возраст, расу и географический регион. Модель 2 скорректирована с учетом переменных модели 1, семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации и отношения альбумина к креатинину.Линейное значение p, p для линейного тренда по категориям гемоглобина. Квадратичные значения p, p для квадратичного тренда по категориям гемоглобина.

Связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной (значение p для квадратичного члена = 0,016). Для уровней гемоглобина ниже порогового значения наблюдался наблюдаемый риск повторных падений: многомерный скорректированный OR (95% ДИ) повторных падений составил 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74). ) при уровнях гемоглобина ≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ (и таблица, дополнительный цифровой контент 2, http: // links.lww.com/MAJ/A12). Многопараметрическая скорректированная вероятность повторных падений составляла 1,24 (0,95–1,62) и 1,59 (1,10–2,31), от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до 1 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже были равны 1.58 (1,08–2,3), 1,33 (1,01–1,74), 1,32 (1,02–1,69), 1,24 (0,88–1,75) и 1,47 (0,93–2,32), соответственно.

Анализ подгрупп

Связь гемоглобина, смоделированного как непрерывная переменная, с повторяющимися падениями отображается в. Среди мужчин в целом наблюдалось повышенное ОШ повторных падений (ОШ 1,16; 95% ДИ 1,05–1,28 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина). У женщин не было выявлено связи между более низким уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями (OR 1,04; 95% ДИ 0,92–1,17 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина).Однако, когда анализ был стратифицирован по расе, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ) для повторяющихся падений на 1 г / дл увеличения гемоглобина составило 0,92 (0,79–1,09) для чернокожих женщин и 1,18 (1,01–1,39) для белых женщин ( р = 0,011).

Отношение шансов повторных падений (2 или более) по подгруппам для мужчин и женщин. Скорректировано с учетом возраста, расы, пола, географического региона, семейного положения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR), отношения альбумина к креатинину (ACR) , Краткая форма исследования медицинских результатов (SF-12), оценка физического компонента (PCS) <50, и снижение за год до исходного уровня.Среди женщин анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).

Из-за взаимодействия между расой и гемоглобином у женщин, был проведен анализ подгрупп, оценивающий связь между категориями гемоглобина и повторяющимися падениями отдельно для белых и черных женщин. Многопараметрическая, скорректированная по расовому признаку ИШ для повторяющихся падений по уровню гемоглобина для женщин отображается в Таблице, Дополнительный цифровой контент 2.Тенденция увеличения шансов падений при более низких и более высоких уровнях гемоглобина сохранилась для белых женщин (значение p для квадратичного <0,002), однако мы не смогли наблюдать ту же тенденцию для чернокожих женщин (значение p для квадратичного 0,612).

Обсуждение

Результаты текущего анализа показывают, что более низкий уровень гемоглобина связан с повышенным риском повторных падений у мужчин и женщин. Однако связь между более высоким уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями различается для мужчин и женщин.Для мужчин наблюдалась линейная взаимосвязь с более высокой частотой повторных падений при более низком уровне гемоглобина во всем изученном диапазоне. Напротив, среди женщин повышенный риск повторных падений присутствовал как при низком, так и при высоком уровне гемоглобина. У женщин была обнаружена значительная U-образная тенденция между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями, однако для подтверждения этой взаимосвязи необходимы дальнейшие исследования. Хотя связь между анемией и падениями была описана в особых группах населения, таких как госпитализированные взрослые и жители домов престарелых, настоящее исследование распространяет эти предыдущие наблюдения на популяцию, которая включает людей среднего и пожилого возраста.

Ранее было выявлено несколько независимых факторов риска падений, в том числе пожилой возраст, диабет, депрессия, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и история предыдущих падений. 2, 3, 7 В текущем исследовании более низкие исходные уровни гемоглобина были связаны с пожилым возрастом, более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний и более низким баллом PCS, а поправка на эти факторы ослабляла связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями. Среди мужчин отношение шансов повторного падения при уровне гемоглобина ≥1 г / дл ниже пороговой точки анемии снизилось с 3.01–2.12 с поправкой на сердечно-сосудистые заболевания, диабет, симптомы депрессии, когнитивные нарушения и показатели функции почек. Отношение шансов для повторяющихся падений еще больше уменьшилось после поправки на PCS и недавней истории падений. В то время как некоторые ковариаты, включенные в многопараметрическую корректировку, представляют собой потенциальные искажающие факторы, некоторые клинические характеристики могут фактически находиться в причинно-следственной связи. Например, влияние низкого гемоглобина на падения может быть связано с его влиянием на функциональное состояние.Кроме того, низкий гемоглобин мог спровоцировать падение за год до исходного уровня. Таким образом, многопараметрическая корректировка таких факторов, как оценка PCS и история падений, может недооценивать связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.

Хотя могут быть некоторые аспекты клинического профиля пациента, которые могут затруднить взаимосвязь между уровнем гемоглобина и риском падения, внутренняя связь является биологически вероятной. Было показано, что наряду с симптомами слабости, головокружения и усталости, низкий уровень гемоглобина связан со снижением подвижности, физических и исполнительных функций, что может увеличить риск падения. 28, 29 Аналогичным образом, нарушение подвижности, определяемое как самооценка трудностей при ходьбе на четверть мили или подъеме на 10 ступеней, плотности скелетных мышц и силы скелетных мышц, как было показано, связаны с более низким уровнем гемоглобина. 31, 32 Наши результаты обеспечивают дополнительную поддержку этих потенциальных механизмов, с помощью которых низкий гемоглобин может влиять на риск падения, поскольку корректировка этих различных клинических характеристик привела к ослаблению независимой связи между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Это говорит о том, что механизм, с помощью которого анемия может приводить к падению, вероятно, является многофакторным и усиливается влиянием низкого гемоглобина на физическую работоспособность, познавательные способности, а также структуру и функции мышц.

На сегодняшний день исследования низкого гемоглобина и риска падений в основном сосредоточены на особо слабых группах населения. Например, среди госпитализированных пациентов анемия чаще встречалась у падающих. 10 Анемия также была связана с падениями в одной ретроспективной когорте, в которую вошли как жители домов престарелых, так и пожилые люди, живущие в сообществе, госпитализированные с переломом шейки бедра. 11 Однако исследования жителей домов престарелых и госпитализированных пожилых людей не могут быть распространены на взрослых, проживающих в сообществах. В одном исследовании на уровне общины с участием 394 участников ≥ 65 лет из Нидерландов, анемия, определенная критериями ВОЗ, была связана с удвоением риска повторных падений. 14 Было также показано, что анемия связана с падениями с травмами у пожилых людей. 12 В текущем анализе мы распространяем эти результаты на значительно более крупный и разнообразный U.Популяционная выборка S.

Популяционное исследование REGARDS включало более 10 000 женщин, и эта большая когорта способствовала использованию узких категорий гемоглобина и возможности исследовать подгруппы участников. Важно отметить, что мы обнаружили гендерные различия в структуре связи между гемоглобином и падениями. В то время как связь была линейной для мужчин с постепенным увеличением падений при более низких категориях гемоглобина, ретроспективный анализ выявил U-образную тенденцию между гемоглобином и риском повторных падений среди женщин.Эти результаты аналогичны предыдущему исследованию, в котором сообщалось о более U-образной связи между уровнем гемоглобина и смертностью среди женщин по сравнению с мужчинами. 33 Подобная U-образная связь между гемоглобином и продольным снижением физической работоспособности также наблюдалась среди женщин, но не среди мужчин. 29 Хотя мы считали, что наблюдение между высоким гемоглобином и падениями у женщин могло быть связано с употреблением табака, связь сохранялась после поправки на курение.После расового расслоения среди женщин этот U-образный образец сохранился для белых женщин, но не для чернокожих. Эти результаты, хотя и интересны, трудно объяснить, и их следует интерпретировать с осторожностью, пока они не будут подтверждены в будущих исследованиях. Кроме того, мы рекомендуем соблюдать осторожность из-за небольшого размера выборки, что приводит к низкой точности после стратификации как по полу, так и по расе. Требуются дополнительные исследования, чтобы понять, могут ли механизмы, лежащие в основе низкого риска падений, связанных с гемоглобином, различаться у мужчин и женщин или у белых и черных.

Текущие результаты имеют как клиническое значение, так и значение для общественного здравоохранения. О негативных последствиях падений хорошо известно, и они приобретают все большее значение по мере старения населения США. 4, 5 Падение описывается как гериатрический синдром, при котором риск падения связан с взаимодействием между предрасполагающим основным заболеванием и острыми провоцирующими факторами. 34, 35 Было показано, что риск падений возрастает по мере увеличения числа предрасполагающих и провоцирующих факторов риска. 2 Эта модель подтверждается результатами клинических испытаний, показывающих, что стратегии, направленные на множественные факторы риска, могут уменьшить количество падений. 8 Хотя многие факторы риска падений, такие как возраст, функциональное состояние и когнитивные способности, нельзя изменить, гемоглобин может представлять собой излечимый фактор риска падений. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли оценка и соответствующее лечение низкого гемоглобина в рамках комплексной программы профилактики падений снизить количество падений.

Результаты настоящего исследования следует рассматривать в контексте определенных ограничений.Не было получено данных о некоторых известных факторах риска падений, включая нарушение равновесия и походки или прямые измерения мышечной силы. Хотя возможно, что неизмеряемые характеристики могут дополнительно объяснить обнаруженную нами связь, более вероятно, что эти факторы являются частью причинно-следственной связи, посредством которой низкий гемоглобин связан с падениями, и представляют собой скорее посредников, чем мешающих факторов. Кроме того, гемоглобин был получен только на исходном уровне, поэтому мы не смогли оценить временные тенденции гемоглобина, которые могут повлиять на риск падения.Например, хотя хронически низкий уровень гемоглобина может иметь большее влияние на плотность скелетных мышц, острая кровопотеря может быть связана с такими симптомами, как ортостатическая гипотензия и головокружение. Мы не смогли определить, объясняют ли потенциальные различия в хроническом течении низкого уровня гемоглобина взаимодействие гемоглобина с полом и расой. Дополнительным ограничением является то, что вероятность падений была получена во время одного повторного телефонного интервью, а не с помощью календаря или дневника падений.Хотя это может недооценивать истинную частоту повторных падений, маловероятно, что падения, о которых сообщают сами пациенты, будут систематически различаться для разных категорий гемоглобина.

Перспективные результаты исследования Причины географических и расовых различий в инсульте (REGARDS) Когорта

Резюме

Общие сведения

Данных о низком уровне гемоглобина и падениях среди населения США в целом мало.

Методы

Из 30 239 Черно-белые U.S. Взрослые ≥ 45 лет в исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS) среди населения 16 782 человека измеряли гемоглобин на исходном уровне и в данных последующего наблюдения при падениях. Гемоглобин классифицировался с шагом 1,0 г / дл относительно порогового значения, установленного Всемирной организацией здравоохранения для анемии (13,0 г / дл для мужчин, 12,0 г / дл для женщин). Рецидивирующие падения, определяемые как ≥2 падений в течение 6 месяцев после исходного уровня, оценивались во время телефонного интервью.

Результаты

Повторные падения произошли в 3 раза.9% мужчин и 4,8% женщин. По сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантные скорректированные отношения шансов (OR; 95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений, связанных с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл, от 2 до <3 г / дл и от 0 до 1 г / дл выше точки отсечки и от 0 до <1 г / дл и ≥1 г / дл ниже точки отсечки составляли 0,73 (0,45–1,19), 0,84 (0,57–1,24) , 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,0,80–1,2,18) и 2,12 (1,23–3,63), соответственно, среди мужчин (линейный тренд p <0,001) и 1.59 (1,10–2,3), 1,24 (0,95–1,62), 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74), соответственно, среди женщин (линейный тренд p = 0,45; квадратичный тренд p = 0,016).

Выводы

У мужчин более низкий уровень гемоглобина был связан с повышенным риском повторных падений. Хотя наши результаты предполагают повышенный риск повторных падений как при более низком, так и при повышенном уровне гемоглобина у женщин, эти результаты следует подтвердить в последующих исследованиях.

Ключевые слова: падения, гемоглобин, пол

Падения часто встречаются у пожилых людей, а как U.С возрастом населения они представляют собой все более важную клиническую проблему и проблему общественного здравоохранения. Каждый третий взрослый старше 65 лет падает каждый год, и примерно каждое десятое падение приводит к серьезным травмам, таким как перелом, травма головы или повреждение мягких тканей. 1–4 Даже когда серьезных травм не происходит, падения отрицательно сказываются на качестве жизни, приводят к ограничению подвижности, страху падения, функциональному ухудшению и помещению в дом престарелых. 4, 5 Пациенты с повторяющимися падениями подвергаются наибольшему риску. 6

Сообщалось о нескольких независимых, изменяемых факторах риска падений, включая нарушение равновесия, снижение мышечной силы нижних конечностей и функциональные нарушения. 7 Однако многие известные факторы риска, такие как возраст, пол и, в некоторых случаях, когнитивные нарушения, изменить нельзя. Поскольку вмешательства, нацеленные на известные изменяемые факторы риска, показали, что они снижают количество падений только на 30%, выявление дополнительных изменяемых факторов риска может быть важным для улучшения стратегий предотвращения падений и разработки индивидуальных планов предотвращения падений.

Анемия была предложена в качестве излечимого фактора риска падений, и было показано, что она связана с падениями в некоторых группах населения, включая пожилых людей, госпитализированных пациентов и жителей домов престарелых. 10–14 Однако мало что известно о связи между гемоглобином и падением в общей популяции США. Повторные падения могут произойти за годы до того, как последующее падение приведет к серьезной травме. Следовательно, может быть важно выявить людей среднего и старшего возраста, которые подвержены риску повторных падений.В текущем исследовании мы оценили предполагаемую связь между уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями в крупном популяционном исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS).

Методы

Участники исследования

Исследование REGARDS охватывает взрослых в США в возрасте ≥ 45 лет и было разработано для оценки причин повышенной смертности от инсульта в Юго-Востоке США и среди чернокожих по сравнению с белыми. Популяция исследования и протокол выборки были подробно описаны ранее. 15 Вкратце, исследование было разработано таким образом, чтобы увеличить выборку чернокожих и обеспечить приблизительно равное представительство мужчин и женщин. Для оценки географических различий в исходах инсульта 56% выборки были отобраны из восьми южных штатов США, часто называемых «инсультом» (прибрежные районы Северной Каролины, Южной Каролины и Джорджии) и «поясом инсульта» (оставшаяся часть Северная Каролина, Южная Каролина и Джорджия, а также Алабама, Миссисипи, Теннесси, Арканзас и Луизиана). Оставшаяся выборка была набрана из других 40 смежных U.С. констатирует. Из 30 239 чернокожих и белых взрослых американцев, включенных в исследование в период с января 2003 г. по октябрь 2007 г., мы исключили 10 358 участников без исходных данных по гемоглобину или тех, кто не завершил шестимесячное наблюдение, в ходе которого были собраны данные о падениях (n = 3 099), в результате осталось 16 782 участника. . Гемоглобин не собирался в REGARDS до мая 2004 г., что привело к высокому уровню пропусков данных по этой переменной. Протокол исследования REGARDS был одобрен экспертными советами учреждений участвующих центров, и все участники предоставили информированное согласие.Более подробная информация об исследовании REGARDS доступна на сайте www.regardsstudy.org.

Сбор данных

Исходные данные исследования REGARDS были собраны с помощью интервью, анкетирования и последующей оценки на дому. Среднее время между телефонным собеседованием и домашним экзаменом составило 31 день (25–75 th процентилей: 22 и 48 дней). Следующие элементы, имеющие отношение к текущему анализу, были получены посредством самоотчета: возраст, раса, пол, семейное положение, текущее курение сигарет, образование, история гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца и инсульта.Во время посещения на дому были проведены физические измерения и взяты пробы крови натощак и мочи. У участников в сидячем положении систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) измеряли дважды, следуя стандартному протоколу, и записывали как среднее значение для анализа. Окружность талии измерялась посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, когда участник стоял.

Данные о потенциальных влияющих факторах, включая диабет, депрессию, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и историю предыдущих падений, также были получены на исходном уровне. 7, 16–18 Диабет определялся как прием инсулина или пероральных гипогликемических средств, либо уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл, либо уровень глюкозы в крови не натощак ≥ 200 мг / дл. 19 Наличие депрессивных симптомов определялось по 4-балльной или более балльной шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований. 20 Когнитивные способности оценивались с помощью тестера из шести пунктов, который проверяет глобальную когнитивную функцию. Баллы по этой шкале могут варьироваться от 0 до 6, причем более низкие баллы указывают на ухудшение когнитивных функций и когнитивные нарушения, определяемые как 4 балла или меньше. 21 Краткая форма 12 исследования медицинских результатов (SF-12) проводилась на исходном уровне и включает оценку как физического, так и умственного компонентов. 22 Для текущего анализа оценка физического компонента (PCS), мера влияния общего состояния здоровья на физическую функциональность, использовалась в качестве прокси для функционального статуса. На исходном уровне были получены данные о падении в течение последнего года, о которых сообщают сами.

Гемоглобин и другие лабораторные измерения

Образцы крови, собранные во время базового обследования на дому, были отправлены и централизованно проанализированы в Университете Вермонта.Гемоглобин измеряли с использованием автоматического подсчета клеток на Beckman Coulter LH 755 Hematology Workcell (Beckman Coulter, Inc., Фуллертон, Калифорния) с ранее сообщенным коэффициентом вариации между анализами ± 3,0%. 23 Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как <13,0 г / дл у мужчин и <12,0 г / дл у женщин. 24 Чтобы оценить связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями в широком диапазоне значений, гемоглобин был отнесен к категориям выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, От> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно ().

Таблица 1

Категории гемоглобина для мужчин и женщин в соответствии с определением анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для мужчин (<13,0 г / дл) и женщин (<12,0 г / дл).

Категории гемоглобина, г / дл МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже <12 г / дл <11 ​​г / дл
от 0 до <1 ниже 12 — 12,9 г / дл 11 — 11,9 г / дл
> от 0 до <1 выше 13 — 13.9 г / дл 12 — 12,9 г / дл
От 1 до <2 выше * 14 — 14,9 г / дл 13 — 13,9 г / дл
От 2 до <3 выше 15-15,9 г / дл 14-14,9 г / дл
≥ 3 выше > 16 г / дл > 15 г / дл

В университете также проводились анализы креатинина сыворотки из Вермонта и откалиброван масс-спектрометрическим стандартом изотопного разбавления.Уравнение сотрудничества в области эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) использовалось для расчета расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). 25 Содержание альбумина и креатинина в моче измеряли на кафедре лабораторной медицины и патологии Университета Миннесоты с помощью нефелометра BN ProSpec от Dade Behring (Марбург, Германия).

Выявление повторяющихся падений

Повторяющиеся падения оценивались во время телефонного интервью, проводимого через 6 месяцев после исходного уровня и определяемого как ≥2 падений по сравнению с исходным уровнем.Используя модифицированную версию вопроса «Исследование остеопоротических переломов» для установления падений, 26 участников спросили: « С момента нашего последнего обращения к вам, упали ли вы и приземлились на землю или пол или упали и ударились о предмет, например, стол или стул? ». Тех, кто ответил утвердительно, впоследствии спросили:« Сколько раз вы падали за последние 6 месяцев? »Было показано, что по сравнению с одним падением повторяющиеся падения (т. Е. 2 ​​или более падений) сильнее связаны с функциональным снижением, переломами и помещением в дом престарелых, а выявление тех, у кого есть повторяющиеся падения, подчеркивается Американским обществом гериатрии. Руководство по клинической практике по предотвращению падений. 4, 27

Статистический анализ

Характеристики популяции, изучаемой REGARDS, были рассчитаны с использованием средних, медиан и пропорций, в зависимости от ситуации, по категориям гемоглобина выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно.

Количество и доля участников с повторяющимися падениями рассчитывались отдельно для мужчин и женщин по категории гемоглобина.Мы также рассчитали долю повторяющихся падений для мужчин и женщин отдельно по возрастным группам (<65, 65–74 и ≥ 75 лет). Модели логистической регрессии использовались для оценки связи между категорией гемоглобина и повторяющимися падениями, стратифицированными по полу, с людьми, имеющими гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ, выступающих в качестве референтной группы. Предыдущие исследования показали неблагоприятные последствия для здоровья (снижение физической работоспособности и исполнительной функции) у пожилых людей при более низких уровнях гемоглобина, которые считаются в пределах нормы. 28, 29 Таким образом, в качестве референтной группы был выбран уровень гемоглобина от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ. Первоначальная модель включала поправку только на возраст, расу и географический регион проживания. Последующие модели включали дополнительную корректировку семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, рСКФ и отношения альбумина к креатинину. В качестве анализа чувствительности были сделаны дополнительные корректировки для PCS и истории падения (1 или более) за год, предшествующий базовому уровню.Мы формально протестировали взаимодействия, используя условия мультипликативного взаимодействия для гемоглобина и пола (уровень гемоглобина * пол), а также гемоглобина и расы (уровень гемоглобина * раса). Тенденции отношения шансов для повторяющихся падений по категориям гемоглобина были рассчитаны путем присвоения среднего значения гемоглобина участникам в категории и моделирования этих переменных как непрерывных независимых переменных.

Затем мы смоделировали связь между гемоглобином как непрерывной переменной и повторяющимися падениями.Эти анализы проводились для населения в целом и для подгрупп, определенных по возрасту (<65 и ≥ 65 лет, средний возраст участников в REGARDS), расе, падению в предыдущем году (1 или более), PCS <50 и ≥ 50. рСКФ <60 и ≥ 60 мл / мин / 1,73 м 2 , а соотношение альбумин / креатинин <30 и ≥ 30 мг / г. Для мужчин в этих анализах использовался полный диапазон гемоглобина. Однако, поскольку связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной, анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).Данные для одной или нескольких ковариат отсутствовали для 11% (n = 1896) участников. Для заполнения этих данных использовалось множественное вменение с пятью наборами данных. 30 Анализы проводились в Stata версии 11.0 (Stata Incorporated, College Station, TX).

Результаты

Характеристики участников

Из 16 782 участников исследования REGARDS, включенных в этот анализ, 36,4% (n = 6104) были мужчинами и 63,6% (n = 10678) женщинами. Наблюдалась значительная взаимосвязь между гемоглобином и полом (p = 0.019) относительно риска повторных падений, но не между гемоглобином и расой (p = 0,62), поэтому все результаты представлены с разбивкой по полу. Исходные характеристики участников представлены по категориям гемоглобина отдельно для мужчин и женщин. Для мужчин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 63,7 (9,5), и 34,7% были чернокожими. Для женщин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 64,7 (9,5), и 43,6% были чернокожими. Средний гемоглобин (± стандартное отклонение) составлял 14,5 (1,4) г / дл и 13,2 (1,2) г / дл для мужчин и женщин, соответственно. Участники с более низким гемоглобином, как правило, были старше, имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертензию, ишемическая болезнь сердца и инсульт, и более низкий средний балл по шкале SF-12 PCS.

Таблица 2

Исходные характеристики по категориям гемоглобина для мужчин и женщин.

9022 9022 Факторы, связанные со здоровьем
Уровень гемоглобина, * г / дл — MEN
N (%) или среднее значение (SD) Все ≥ 1 ниже
(n = 265)
от 0 до <1
ниже
(n = 477)
> от 0 до <1
выше
(n = 1141)
от 1 до <2
выше
(n = 1880)
от 2 до <3
выше
(n = 1515)
≥ 3 старше
(n = 826)
Демография
Возраст, лет 64.7 (9,7) 69,2 (10,4) 68,2 (10,3) 66,5 (9,8) 64,2 (9,5) 63,3 (9,3) 62,3 (8,9)
Черная раса 34,7 59,3 56,2 49,0 33,1 24,8 16,6
В настоящее время женат 74,0 66,0 66,5 72,0 74,4 76,4 78,6
Текущий курильщик 14.7 13,2 10,1 12,1 12,9 15,2 24,6
10,2 17,8 16,0 14,6 9,0 7,1 6,9
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,2
21,9
41,0

32,5
25,3
42,3

35,0
25,0
40.0

39,3
22,1
28,7

37,7
20,6
41,7

35,5
22,2
42,3

39,2
20,7
40,1
Гипертония 57,8 73,6 69,4 64,2 56,7 51,0 52.3
Сахарный диабет 21,8 45,1 38,5 27,4 19,5 16,2 12,7
Ишемическая болезнь сердца 23,5 35,1 33,6 27,2 19,4 20,6
Ход 6,0 12,5 11,8 7,0 5,4 3,9 4.5
Симптомы депрессии 8,1 13,7 10,2 8,9 7,8 6,8 7,1
Когнитивные нарушения 7,5 14,5 11,8 6,2 11,8 9,2 6,2 4,4
Факторы, связанные со здоровьем
SF 12 Оценка физического компонента 47.7 (9,7) 41,0 (11,6) 43,9 (10,3) 46,8 (10,0) 48,5 (9,3) 49,1 (8,9) 49,1 (9,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 85,5 (19,2) 70,1 (28,1) 78,7 (23,9) 20,8 (84,7) 87,3 (17,3) 87,7 (16,2) 87,4 (15,6)
ACR, мг / г 6,7 (4,2, 15,4) 13,1 (6,3, 61,1) 9.4 (4,9, 27,0) 7,1 (4,4, 17,6) 6,4 (4,1, 13,8) 5,8 (4,0, 11,9) 6,4 (4,1, 14,4)
Окружность талии, см 100,2 ( 14,1) 100,6 (15,2) 101,6 (15,7) 100,0 (16,3) 100,1 (13,7) 99,7 (13,0) 100,4 (11,8)
Падение в предыдущем году 11,9 21,1 14,3 12,1 12,0 10.8 9,6
Уровень гемоглобина, * г / дл — ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже
(n = 438)
от 0 до <1
ниже
( n = 1106)
> от 0 до <1
выше
(n = 2790)
от 1 до <2
выше
(n = 3664)
от 2 до <3
выше
(n = 2082)
≥ 3
выше
(n = 598)
Демография
Возраст, лет 63.7 (9,5) 65,0 (10,6) 64,4 (9,8) 64,0 (9,7) 63,4 (9,5) 63,4 (8,9) 63,2 (9,0)
Черная раса 43,6 71,5 70,0 55,9 38,5 24,0 17,2
В настоящее время женат 51,1 40,0 41,7 49,9 52,9 56,2 54,5
Текущий курильщик 13.4 8,9 7,9 8,7 12,0 20,0 35,0
11,5 17,8 17,4 12,8 9,3 9,6 9,7
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,3
23,8
38,9

40,2
26,7
33,1

40,0
25,8
34.3

36,7
24,3
39,0

36,4
23,4
40,2

38,3
22,1
39,6

35,0
24,3
40,8
Гипертония 58,2 74,4 72,5 62,0 53,6 51,7 52.3
Сахарный диабет 18,9 42,5 34,0 22,4 13,7 11,8 13,0
Ишемическая болезнь сердца 12,1 16,9 94 14,1 11,3 11,3 10,7 12,9
Инсульт 4,6 7,4 7,2 5,0 3,9 3,5 4,6
Симптомы депрессии 13.2 13,4 16,2 14,0 11,8 12,4 14,4
Когнитивные нарушения 6,1 11,9 8,2 7,2 5,5 4,0 4,4
SF-12 Оценка физического компонента 45.9 (10,9) 41,1 (12,1) 42,9 (11,6) 45,4 (10,8) 46,8 (10,5) 47,4 (10,1) 46,1 (11,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 87,0 (20,4) 73,2 (28,9) 83,8 (25,5) 21,3 (87,2) 88,8 (18,2) 88,1 (16,5) 86,4 (17,2)
ACR, мг / г 7,6 (5,0, 14,4) 11,6 (6,6, 32,9) 8.5 (5,3, 19,8) 7,4 (4,9, 14,4) 7,2 (4,8, 13,1) 7,3 (5,0, 12,7) 8,0 (5,1, 15,6)
Окружность талии 92,2 (16,0) 97,7 (17,9) 96,1 (16,9) 92,7 (15,9) 90,8 (15,7) 91,2 (14,9) 91,4 (16,2)
Падение в предыдущем году 18,0 21,5 18,0 19,8 17,1 16.4 18,7

Связь между гемоглобином и повторяющимися падениями

Повторяющиеся падения произошли у 240 (3,9%) и 511 (4,8%) мужчин и женщин, соответственно. Постепенно увеличился процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения с более низким уровнем гемоглобина (). Процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения, увеличился с 2,9% при категориях гемоглобина ≥3 г / дл выше до 9,1% при категориях гемоглобина ≥ 1 г / дл ниже порогового значения анемии ВОЗ. У женщин существует U-образная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Самый низкий процент женщин с повторяющимися падениями был на 1-2 г / дл выше категории отсечки анемии ВОЗ (3,8%) с более высоким процентом женщин с гемоглобином ≥ 3 г / дл выше (7,0%) и ≥ 1 г / дл ниже (6,6%) порогового значения по анемии ВОЗ, при котором наблюдаются периодические падения.

Процент участников REGARDS с рецидивирующим (2 или более) падением по категориям гемоглобина по сравнению с пороговым значением анемии Всемирной организации здравоохранения для (а) мужчин и (б) женщин более высокое отношение шансов (ОШ) повторных падений наблюдалось среди мужчин (и Таблица, Дополнительный цифровой контент 1, http: // links.lww.com/MAJ/A11, значение p для линейного тренда = <0,001). По сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантный скорректированный OR (95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений составил 0,73 (0,45–1,19) и 0,84 (0,57–1,24) для пациенты с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл выше и на 2– <3 г / дл выше порогового значения анемии, соответственно. Также по сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, отношение шансов составляло 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,80–2.18) и 2,12 (1,23–3,63) для уровней гемоглобина от 0 до 1 г / дл выше, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже порогового значения анемии, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с пациентами с гемоглобином на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже 0,79 (0,48–1,31), 0,86 (0,58–1,29), 1.30 (0,88–1,93), 1,19 (0,71–1,98) и 1,58 (0,90–2,78) соответственно.

Отношение шансов (95% доверительный интервал) для повторного падения уровня гемоглобина относительно порогового значения анемии Всемирной организации здравоохранения для мужчин (13,0 г / дл) и женщин (12,0 г / дл). Модель 1 с поправкой на возраст, расу и географический регион. Модель 2 скорректирована с учетом переменных модели 1, семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации и отношения альбумина к креатинину.Линейное значение p, p для линейного тренда по категориям гемоглобина. Квадратичные значения p, p для квадратичного тренда по категориям гемоглобина.

Связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной (значение p для квадратичного члена = 0,016). Для уровней гемоглобина ниже порогового значения наблюдался наблюдаемый риск повторных падений: многомерный скорректированный OR (95% ДИ) повторных падений составил 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74). ) при уровнях гемоглобина ≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ (и таблица, дополнительный цифровой контент 2, http: // links.lww.com/MAJ/A12). Многопараметрическая скорректированная вероятность повторных падений составляла 1,24 (0,95–1,62) и 1,59 (1,10–2,31), от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до 1 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже были равны 1.58 (1,08–2,3), 1,33 (1,01–1,74), 1,32 (1,02–1,69), 1,24 (0,88–1,75) и 1,47 (0,93–2,32), соответственно.

Анализ подгрупп

Связь гемоглобина, смоделированного как непрерывная переменная, с повторяющимися падениями отображается в. Среди мужчин в целом наблюдалось повышенное ОШ повторных падений (ОШ 1,16; 95% ДИ 1,05–1,28 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина). У женщин не было выявлено связи между более низким уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями (OR 1,04; 95% ДИ 0,92–1,17 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина).Однако, когда анализ был стратифицирован по расе, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ) для повторяющихся падений на 1 г / дл увеличения гемоглобина составило 0,92 (0,79–1,09) для чернокожих женщин и 1,18 (1,01–1,39) для белых женщин ( р = 0,011).

Отношение шансов повторных падений (2 или более) по подгруппам для мужчин и женщин. Скорректировано с учетом возраста, расы, пола, географического региона, семейного положения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR), отношения альбумина к креатинину (ACR) , Краткая форма исследования медицинских результатов (SF-12), оценка физического компонента (PCS) <50, и снижение за год до исходного уровня.Среди женщин анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).

Из-за взаимодействия между расой и гемоглобином у женщин, был проведен анализ подгрупп, оценивающий связь между категориями гемоглобина и повторяющимися падениями отдельно для белых и черных женщин. Многопараметрическая, скорректированная по расовому признаку ИШ для повторяющихся падений по уровню гемоглобина для женщин отображается в Таблице, Дополнительный цифровой контент 2.Тенденция увеличения шансов падений при более низких и более высоких уровнях гемоглобина сохранилась для белых женщин (значение p для квадратичного <0,002), однако мы не смогли наблюдать ту же тенденцию для чернокожих женщин (значение p для квадратичного 0,612).

Обсуждение

Результаты текущего анализа показывают, что более низкий уровень гемоглобина связан с повышенным риском повторных падений у мужчин и женщин. Однако связь между более высоким уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями различается для мужчин и женщин.Для мужчин наблюдалась линейная взаимосвязь с более высокой частотой повторных падений при более низком уровне гемоглобина во всем изученном диапазоне. Напротив, среди женщин повышенный риск повторных падений присутствовал как при низком, так и при высоком уровне гемоглобина. У женщин была обнаружена значительная U-образная тенденция между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями, однако для подтверждения этой взаимосвязи необходимы дальнейшие исследования. Хотя связь между анемией и падениями была описана в особых группах населения, таких как госпитализированные взрослые и жители домов престарелых, настоящее исследование распространяет эти предыдущие наблюдения на популяцию, которая включает людей среднего и пожилого возраста.

Ранее было выявлено несколько независимых факторов риска падений, в том числе пожилой возраст, диабет, депрессия, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и история предыдущих падений. 2, 3, 7 В текущем исследовании более низкие исходные уровни гемоглобина были связаны с пожилым возрастом, более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний и более низким баллом PCS, а поправка на эти факторы ослабляла связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями. Среди мужчин отношение шансов повторного падения при уровне гемоглобина ≥1 г / дл ниже пороговой точки анемии снизилось с 3.01–2.12 с поправкой на сердечно-сосудистые заболевания, диабет, симптомы депрессии, когнитивные нарушения и показатели функции почек. Отношение шансов для повторяющихся падений еще больше уменьшилось после поправки на PCS и недавней истории падений. В то время как некоторые ковариаты, включенные в многопараметрическую корректировку, представляют собой потенциальные искажающие факторы, некоторые клинические характеристики могут фактически находиться в причинно-следственной связи. Например, влияние низкого гемоглобина на падения может быть связано с его влиянием на функциональное состояние.Кроме того, низкий гемоглобин мог спровоцировать падение за год до исходного уровня. Таким образом, многопараметрическая корректировка таких факторов, как оценка PCS и история падений, может недооценивать связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.

Хотя могут быть некоторые аспекты клинического профиля пациента, которые могут затруднить взаимосвязь между уровнем гемоглобина и риском падения, внутренняя связь является биологически вероятной. Было показано, что наряду с симптомами слабости, головокружения и усталости, низкий уровень гемоглобина связан со снижением подвижности, физических и исполнительных функций, что может увеличить риск падения. 28, 29 Аналогичным образом, нарушение подвижности, определяемое как самооценка трудностей при ходьбе на четверть мили или подъеме на 10 ступеней, плотности скелетных мышц и силы скелетных мышц, как было показано, связаны с более низким уровнем гемоглобина. 31, 32 Наши результаты обеспечивают дополнительную поддержку этих потенциальных механизмов, с помощью которых низкий гемоглобин может влиять на риск падения, поскольку корректировка этих различных клинических характеристик привела к ослаблению независимой связи между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Это говорит о том, что механизм, с помощью которого анемия может приводить к падению, вероятно, является многофакторным и усиливается влиянием низкого гемоглобина на физическую работоспособность, познавательные способности, а также структуру и функции мышц.

На сегодняшний день исследования низкого гемоглобина и риска падений в основном сосредоточены на особо слабых группах населения. Например, среди госпитализированных пациентов анемия чаще встречалась у падающих. 10 Анемия также была связана с падениями в одной ретроспективной когорте, в которую вошли как жители домов престарелых, так и пожилые люди, живущие в сообществе, госпитализированные с переломом шейки бедра. 11 Однако исследования жителей домов престарелых и госпитализированных пожилых людей не могут быть распространены на взрослых, проживающих в сообществах. В одном исследовании на уровне общины с участием 394 участников ≥ 65 лет из Нидерландов, анемия, определенная критериями ВОЗ, была связана с удвоением риска повторных падений. 14 Было также показано, что анемия связана с падениями с травмами у пожилых людей. 12 В текущем анализе мы распространяем эти результаты на значительно более крупный и разнообразный U.Популяционная выборка S.

Популяционное исследование REGARDS включало более 10 000 женщин, и эта большая когорта способствовала использованию узких категорий гемоглобина и возможности исследовать подгруппы участников. Важно отметить, что мы обнаружили гендерные различия в структуре связи между гемоглобином и падениями. В то время как связь была линейной для мужчин с постепенным увеличением падений при более низких категориях гемоглобина, ретроспективный анализ выявил U-образную тенденцию между гемоглобином и риском повторных падений среди женщин.Эти результаты аналогичны предыдущему исследованию, в котором сообщалось о более U-образной связи между уровнем гемоглобина и смертностью среди женщин по сравнению с мужчинами. 33 Подобная U-образная связь между гемоглобином и продольным снижением физической работоспособности также наблюдалась среди женщин, но не среди мужчин. 29 Хотя мы считали, что наблюдение между высоким гемоглобином и падениями у женщин могло быть связано с употреблением табака, связь сохранялась после поправки на курение.После расового расслоения среди женщин этот U-образный образец сохранился для белых женщин, но не для чернокожих. Эти результаты, хотя и интересны, трудно объяснить, и их следует интерпретировать с осторожностью, пока они не будут подтверждены в будущих исследованиях. Кроме того, мы рекомендуем соблюдать осторожность из-за небольшого размера выборки, что приводит к низкой точности после стратификации как по полу, так и по расе. Требуются дополнительные исследования, чтобы понять, могут ли механизмы, лежащие в основе низкого риска падений, связанных с гемоглобином, различаться у мужчин и женщин или у белых и черных.

Текущие результаты имеют как клиническое значение, так и значение для общественного здравоохранения. О негативных последствиях падений хорошо известно, и они приобретают все большее значение по мере старения населения США. 4, 5 Падение описывается как гериатрический синдром, при котором риск падения связан с взаимодействием между предрасполагающим основным заболеванием и острыми провоцирующими факторами. 34, 35 Было показано, что риск падений возрастает по мере увеличения числа предрасполагающих и провоцирующих факторов риска. 2 Эта модель подтверждается результатами клинических испытаний, показывающих, что стратегии, направленные на множественные факторы риска, могут уменьшить количество падений. 8 Хотя многие факторы риска падений, такие как возраст, функциональное состояние и когнитивные способности, нельзя изменить, гемоглобин может представлять собой излечимый фактор риска падений. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли оценка и соответствующее лечение низкого гемоглобина в рамках комплексной программы профилактики падений снизить количество падений.

Результаты настоящего исследования следует рассматривать в контексте определенных ограничений.Не было получено данных о некоторых известных факторах риска падений, включая нарушение равновесия и походки или прямые измерения мышечной силы. Хотя возможно, что неизмеряемые характеристики могут дополнительно объяснить обнаруженную нами связь, более вероятно, что эти факторы являются частью причинно-следственной связи, посредством которой низкий гемоглобин связан с падениями, и представляют собой скорее посредников, чем мешающих факторов. Кроме того, гемоглобин был получен только на исходном уровне, поэтому мы не смогли оценить временные тенденции гемоглобина, которые могут повлиять на риск падения.Например, хотя хронически низкий уровень гемоглобина может иметь большее влияние на плотность скелетных мышц, острая кровопотеря может быть связана с такими симптомами, как ортостатическая гипотензия и головокружение. Мы не смогли определить, объясняют ли потенциальные различия в хроническом течении низкого уровня гемоглобина взаимодействие гемоглобина с полом и расой. Дополнительным ограничением является то, что вероятность падений была получена во время одного повторного телефонного интервью, а не с помощью календаря или дневника падений.Хотя это может недооценивать истинную частоту повторных падений, маловероятно, что падения, о которых сообщают сами пациенты, будут систематически различаться для разных категорий гемоглобина.

Перспективные результаты исследования Причины географических и расовых различий в инсульте (REGARDS) Когорта

Резюме

Общие сведения

Данных о низком уровне гемоглобина и падениях среди населения США в целом мало.

Методы

Из 30 239 Черно-белые U.S. Взрослые ≥ 45 лет в исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS) среди населения 16 782 человека измеряли гемоглобин на исходном уровне и в данных последующего наблюдения при падениях. Гемоглобин классифицировался с шагом 1,0 г / дл относительно порогового значения, установленного Всемирной организацией здравоохранения для анемии (13,0 г / дл для мужчин, 12,0 г / дл для женщин). Рецидивирующие падения, определяемые как ≥2 падений в течение 6 месяцев после исходного уровня, оценивались во время телефонного интервью.

Результаты

Повторные падения произошли в 3 раза.9% мужчин и 4,8% женщин. По сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантные скорректированные отношения шансов (OR; 95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений, связанных с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл, от 2 до <3 г / дл и от 0 до 1 г / дл выше точки отсечки и от 0 до <1 г / дл и ≥1 г / дл ниже точки отсечки составляли 0,73 (0,45–1,19), 0,84 (0,57–1,24) , 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,0,80–1,2,18) и 2,12 (1,23–3,63), соответственно, среди мужчин (линейный тренд p <0,001) и 1.59 (1,10–2,3), 1,24 (0,95–1,62), 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74), соответственно, среди женщин (линейный тренд p = 0,45; квадратичный тренд p = 0,016).

Выводы

У мужчин более низкий уровень гемоглобина был связан с повышенным риском повторных падений. Хотя наши результаты предполагают повышенный риск повторных падений как при более низком, так и при повышенном уровне гемоглобина у женщин, эти результаты следует подтвердить в последующих исследованиях.

Ключевые слова: падения, гемоглобин, пол

Падения часто встречаются у пожилых людей, а как U.С возрастом населения они представляют собой все более важную клиническую проблему и проблему общественного здравоохранения. Каждый третий взрослый старше 65 лет падает каждый год, и примерно каждое десятое падение приводит к серьезным травмам, таким как перелом, травма головы или повреждение мягких тканей. 1–4 Даже когда серьезных травм не происходит, падения отрицательно сказываются на качестве жизни, приводят к ограничению подвижности, страху падения, функциональному ухудшению и помещению в дом престарелых. 4, 5 Пациенты с повторяющимися падениями подвергаются наибольшему риску. 6

Сообщалось о нескольких независимых, изменяемых факторах риска падений, включая нарушение равновесия, снижение мышечной силы нижних конечностей и функциональные нарушения. 7 Однако многие известные факторы риска, такие как возраст, пол и, в некоторых случаях, когнитивные нарушения, изменить нельзя. Поскольку вмешательства, нацеленные на известные изменяемые факторы риска, показали, что они снижают количество падений только на 30%, выявление дополнительных изменяемых факторов риска может быть важным для улучшения стратегий предотвращения падений и разработки индивидуальных планов предотвращения падений.

Анемия была предложена в качестве излечимого фактора риска падений, и было показано, что она связана с падениями в некоторых группах населения, включая пожилых людей, госпитализированных пациентов и жителей домов престарелых. 10–14 Однако мало что известно о связи между гемоглобином и падением в общей популяции США. Повторные падения могут произойти за годы до того, как последующее падение приведет к серьезной травме. Следовательно, может быть важно выявить людей среднего и старшего возраста, которые подвержены риску повторных падений.В текущем исследовании мы оценили предполагаемую связь между уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями в крупном популяционном исследовании «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS).

Методы

Участники исследования

Исследование REGARDS охватывает взрослых в США в возрасте ≥ 45 лет и было разработано для оценки причин повышенной смертности от инсульта в Юго-Востоке США и среди чернокожих по сравнению с белыми. Популяция исследования и протокол выборки были подробно описаны ранее. 15 Вкратце, исследование было разработано таким образом, чтобы увеличить выборку чернокожих и обеспечить приблизительно равное представительство мужчин и женщин. Для оценки географических различий в исходах инсульта 56% выборки были отобраны из восьми южных штатов США, часто называемых «инсультом» (прибрежные районы Северной Каролины, Южной Каролины и Джорджии) и «поясом инсульта» (оставшаяся часть Северная Каролина, Южная Каролина и Джорджия, а также Алабама, Миссисипи, Теннесси, Арканзас и Луизиана). Оставшаяся выборка была набрана из других 40 смежных U.С. констатирует. Из 30 239 чернокожих и белых взрослых американцев, включенных в исследование в период с января 2003 г. по октябрь 2007 г., мы исключили 10 358 участников без исходных данных по гемоглобину или тех, кто не завершил шестимесячное наблюдение, в ходе которого были собраны данные о падениях (n = 3 099), в результате осталось 16 782 участника. . Гемоглобин не собирался в REGARDS до мая 2004 г., что привело к высокому уровню пропусков данных по этой переменной. Протокол исследования REGARDS был одобрен экспертными советами учреждений участвующих центров, и все участники предоставили информированное согласие.Более подробная информация об исследовании REGARDS доступна на сайте www.regardsstudy.org.

Сбор данных

Исходные данные исследования REGARDS были собраны с помощью интервью, анкетирования и последующей оценки на дому. Среднее время между телефонным собеседованием и домашним экзаменом составило 31 день (25–75 th процентилей: 22 и 48 дней). Следующие элементы, имеющие отношение к текущему анализу, были получены посредством самоотчета: возраст, раса, пол, семейное положение, текущее курение сигарет, образование, история гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца и инсульта.Во время посещения на дому были проведены физические измерения и взяты пробы крови натощак и мочи. У участников в сидячем положении систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) измеряли дважды, следуя стандартному протоколу, и записывали как среднее значение для анализа. Окружность талии измерялась посередине между нижним ребром и гребнем подвздошной кости, когда участник стоял.

Данные о потенциальных влияющих факторах, включая диабет, депрессию, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и историю предыдущих падений, также были получены на исходном уровне. 7, 16–18 Диабет определялся как прием инсулина или пероральных гипогликемических средств, либо уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл, либо уровень глюкозы в крови не натощак ≥ 200 мг / дл. 19 Наличие депрессивных симптомов определялось по 4-балльной или более балльной шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований. 20 Когнитивные способности оценивались с помощью тестера из шести пунктов, который проверяет глобальную когнитивную функцию. Баллы по этой шкале могут варьироваться от 0 до 6, причем более низкие баллы указывают на ухудшение когнитивных функций и когнитивные нарушения, определяемые как 4 балла или меньше. 21 Краткая форма 12 исследования медицинских результатов (SF-12) проводилась на исходном уровне и включает оценку как физического, так и умственного компонентов. 22 Для текущего анализа оценка физического компонента (PCS), мера влияния общего состояния здоровья на физическую функциональность, использовалась в качестве прокси для функционального статуса. На исходном уровне были получены данные о падении в течение последнего года, о которых сообщают сами.

Гемоглобин и другие лабораторные измерения

Образцы крови, собранные во время базового обследования на дому, были отправлены и централизованно проанализированы в Университете Вермонта.Гемоглобин измеряли с использованием автоматического подсчета клеток на Beckman Coulter LH 755 Hematology Workcell (Beckman Coulter, Inc., Фуллертон, Калифорния) с ранее сообщенным коэффициентом вариации между анализами ± 3,0%. 23 Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как <13,0 г / дл у мужчин и <12,0 г / дл у женщин. 24 Чтобы оценить связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями в широком диапазоне значений, гемоглобин был отнесен к категориям выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, От> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно ().

Таблица 1

Категории гемоглобина для мужчин и женщин в соответствии с определением анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для мужчин (<13,0 г / дл) и женщин (<12,0 г / дл).

Категории гемоглобина, г / дл МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже <12 г / дл <11 ​​г / дл
от 0 до <1 ниже 12 — 12,9 г / дл 11 — 11,9 г / дл
> от 0 до <1 выше 13 — 13.9 г / дл 12 — 12,9 г / дл
От 1 до <2 выше * 14 — 14,9 г / дл 13 — 13,9 г / дл
От 2 до <3 выше 15-15,9 г / дл 14-14,9 г / дл
≥ 3 выше > 16 г / дл > 15 г / дл

В университете также проводились анализы креатинина сыворотки из Вермонта и откалиброван масс-спектрометрическим стандартом изотопного разбавления.Уравнение сотрудничества в области эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) использовалось для расчета расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). 25 Содержание альбумина и креатинина в моче измеряли на кафедре лабораторной медицины и патологии Университета Миннесоты с помощью нефелометра BN ProSpec от Dade Behring (Марбург, Германия).

Выявление повторяющихся падений

Повторяющиеся падения оценивались во время телефонного интервью, проводимого через 6 месяцев после исходного уровня и определяемого как ≥2 падений по сравнению с исходным уровнем.Используя модифицированную версию вопроса «Исследование остеопоротических переломов» для установления падений, 26 участников спросили: « С момента нашего последнего обращения к вам, упали ли вы и приземлились на землю или пол или упали и ударились о предмет, например, стол или стул? ». Тех, кто ответил утвердительно, впоследствии спросили:« Сколько раз вы падали за последние 6 месяцев? »Было показано, что по сравнению с одним падением повторяющиеся падения (т. Е. 2 ​​или более падений) сильнее связаны с функциональным снижением, переломами и помещением в дом престарелых, а выявление тех, у кого есть повторяющиеся падения, подчеркивается Американским обществом гериатрии. Руководство по клинической практике по предотвращению падений. 4, 27

Статистический анализ

Характеристики популяции, изучаемой REGARDS, были рассчитаны с использованием средних, медиан и пропорций, в зависимости от ситуации, по категориям гемоглобина выше и ниже пороговых значений анемии ВОЗ (≥1 г / дл ниже, 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше, от 1 до <2 г / дл выше, от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше) для мужчин и женщин отдельно.

Количество и доля участников с повторяющимися падениями рассчитывались отдельно для мужчин и женщин по категории гемоглобина.Мы также рассчитали долю повторяющихся падений для мужчин и женщин отдельно по возрастным группам (<65, 65–74 и ≥ 75 лет). Модели логистической регрессии использовались для оценки связи между категорией гемоглобина и повторяющимися падениями, стратифицированными по полу, с людьми, имеющими гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ, выступающих в качестве референтной группы. Предыдущие исследования показали неблагоприятные последствия для здоровья (снижение физической работоспособности и исполнительной функции) у пожилых людей при более низких уровнях гемоглобина, которые считаются в пределах нормы. 28, 29 Таким образом, в качестве референтной группы был выбран уровень гемоглобина от 1 до <2 г / дл выше порогового значения ВОЗ. Первоначальная модель включала поправку только на возраст, расу и географический регион проживания. Последующие модели включали дополнительную корректировку семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, рСКФ и отношения альбумина к креатинину. В качестве анализа чувствительности были сделаны дополнительные корректировки для PCS и истории падения (1 или более) за год, предшествующий базовому уровню.Мы формально протестировали взаимодействия, используя условия мультипликативного взаимодействия для гемоглобина и пола (уровень гемоглобина * пол), а также гемоглобина и расы (уровень гемоглобина * раса). Тенденции отношения шансов для повторяющихся падений по категориям гемоглобина были рассчитаны путем присвоения среднего значения гемоглобина участникам в категории и моделирования этих переменных как непрерывных независимых переменных.

Затем мы смоделировали связь между гемоглобином как непрерывной переменной и повторяющимися падениями.Эти анализы проводились для населения в целом и для подгрупп, определенных по возрасту (<65 и ≥ 65 лет, средний возраст участников в REGARDS), расе, падению в предыдущем году (1 или более), PCS <50 и ≥ 50. рСКФ <60 и ≥ 60 мл / мин / 1,73 м 2 , а соотношение альбумин / креатинин <30 и ≥ 30 мг / г. Для мужчин в этих анализах использовался полный диапазон гемоглобина. Однако, поскольку связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной, анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).Данные для одной или нескольких ковариат отсутствовали для 11% (n = 1896) участников. Для заполнения этих данных использовалось множественное вменение с пятью наборами данных. 30 Анализы проводились в Stata версии 11.0 (Stata Incorporated, College Station, TX).

Результаты

Характеристики участников

Из 16 782 участников исследования REGARDS, включенных в этот анализ, 36,4% (n = 6104) были мужчинами и 63,6% (n = 10678) женщинами. Наблюдалась значительная взаимосвязь между гемоглобином и полом (p = 0.019) относительно риска повторных падений, но не между гемоглобином и расой (p = 0,62), поэтому все результаты представлены с разбивкой по полу. Исходные характеристики участников представлены по категориям гемоглобина отдельно для мужчин и женщин. Для мужчин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 63,7 (9,5), и 34,7% были чернокожими. Для женщин средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 64,7 (9,5), и 43,6% были чернокожими. Средний гемоглобин (± стандартное отклонение) составлял 14,5 (1,4) г / дл и 13,2 (1,2) г / дл для мужчин и женщин, соответственно. Участники с более низким гемоглобином, как правило, были старше, имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертензию, ишемическая болезнь сердца и инсульт, и более низкий средний балл по шкале SF-12 PCS.

Таблица 2

Исходные характеристики по категориям гемоглобина для мужчин и женщин.

9022 9022 Факторы, связанные со здоровьем
Уровень гемоглобина, * г / дл — MEN
N (%) или среднее значение (SD) Все ≥ 1 ниже
(n = 265)
от 0 до <1
ниже
(n = 477)
> от 0 до <1
выше
(n = 1141)
от 1 до <2
выше
(n = 1880)
от 2 до <3
выше
(n = 1515)
≥ 3 старше
(n = 826)
Демография
Возраст, лет 64.7 (9,7) 69,2 (10,4) 68,2 (10,3) 66,5 (9,8) 64,2 (9,5) 63,3 (9,3) 62,3 (8,9)
Черная раса 34,7 59,3 56,2 49,0 33,1 24,8 16,6
В настоящее время женат 74,0 66,0 66,5 72,0 74,4 76,4 78,6
Текущий курильщик 14.7 13,2 10,1 12,1 12,9 15,2 24,6
10,2 17,8 16,0 14,6 9,0 7,1 6,9
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,2
21,9
41,0

32,5
25,3
42,3

35,0
25,0
40.0

39,3
22,1
28,7

37,7
20,6
41,7

35,5
22,2
42,3

39,2
20,7
40,1
Гипертония 57,8 73,6 69,4 64,2 56,7 51,0 52.3
Сахарный диабет 21,8 45,1 38,5 27,4 19,5 16,2 12,7
Ишемическая болезнь сердца 23,5 35,1 33,6 27,2 19,4 20,6
Ход 6,0 12,5 11,8 7,0 5,4 3,9 4.5
Симптомы депрессии 8,1 13,7 10,2 8,9 7,8 6,8 7,1
Когнитивные нарушения 7,5 14,5 11,8 6,2 11,8 9,2 6,2 4,4
Факторы, связанные со здоровьем
SF 12 Оценка физического компонента 47.7 (9,7) 41,0 (11,6) 43,9 (10,3) 46,8 (10,0) 48,5 (9,3) 49,1 (8,9) 49,1 (9,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 85,5 (19,2) 70,1 (28,1) 78,7 (23,9) 20,8 (84,7) 87,3 (17,3) 87,7 (16,2) 87,4 (15,6)
ACR, мг / г 6,7 (4,2, 15,4) 13,1 (6,3, 61,1) 9.4 (4,9, 27,0) 7,1 (4,4, 17,6) 6,4 (4,1, 13,8) 5,8 (4,0, 11,9) 6,4 (4,1, 14,4)
Окружность талии, см 100,2 ( 14,1) 100,6 (15,2) 101,6 (15,7) 100,0 (16,3) 100,1 (13,7) 99,7 (13,0) 100,4 (11,8)
Падение в предыдущем году 11,9 21,1 14,3 12,1 12,0 10.8 9,6
Уровень гемоглобина, * г / дл — ЖЕНЩИНЫ
≥ 1 ниже
(n = 438)
от 0 до <1
ниже
( n = 1106)
> от 0 до <1
выше
(n = 2790)
от 1 до <2
выше
(n = 3664)
от 2 до <3
выше
(n = 2082)
≥ 3
выше
(n = 598)
Демография
Возраст, лет 63.7 (9,5) 65,0 (10,6) 64,4 (9,8) 64,0 (9,7) 63,4 (9,5) 63,4 (8,9) 63,2 (9,0)
Черная раса 43,6 71,5 70,0 55,9 38,5 24,0 17,2
В настоящее время женат 51,1 40,0 41,7 49,9 52,9 56,2 54,5
Текущий курильщик 13.4 8,9 7,9 8,7 12,0 20,0 35,0
11,5 17,8 17,4 12,8 9,3 9,6 9,7
Область
Ходовой ремень
Ходовая пряжка
Другая область

37,3
23,8
38,9

40,2
26,7
33,1

40,0
25,8
34.3

36,7
24,3
39,0

36,4
23,4
40,2

38,3
22,1
39,6

35,0
24,3
40,8
Гипертония 58,2 74,4 72,5 62,0 53,6 51,7 52.3
Сахарный диабет 18,9 42,5 34,0 22,4 13,7 11,8 13,0
Ишемическая болезнь сердца 12,1 16,9 94 14,1 11,3 11,3 10,7 12,9
Инсульт 4,6 7,4 7,2 5,0 3,9 3,5 4,6
Симптомы депрессии 13.2 13,4 16,2 14,0 11,8 12,4 14,4
Когнитивные нарушения 6,1 11,9 8,2 7,2 5,5 4,0 4,4
SF-12 Оценка физического компонента 45.9 (10,9) 41,1 (12,1) 42,9 (11,6) 45,4 (10,8) 46,8 (10,5) 47,4 (10,1) 46,1 (11,0)
рСКФ, мл / мин / 1,73 м 2 87,0 (20,4) 73,2 (28,9) 83,8 (25,5) 21,3 (87,2) 88,8 (18,2) 88,1 (16,5) 86,4 (17,2)
ACR, мг / г 7,6 (5,0, 14,4) 11,6 (6,6, 32,9) 8.5 (5,3, 19,8) 7,4 (4,9, 14,4) 7,2 (4,8, 13,1) 7,3 (5,0, 12,7) 8,0 (5,1, 15,6)
Окружность талии 92,2 (16,0) 97,7 (17,9) 96,1 (16,9) 92,7 (15,9) 90,8 (15,7) 91,2 (14,9) 91,4 (16,2)
Падение в предыдущем году 18,0 21,5 18,0 19,8 17,1 16.4 18,7

Связь между гемоглобином и повторяющимися падениями

Повторяющиеся падения произошли у 240 (3,9%) и 511 (4,8%) мужчин и женщин, соответственно. Постепенно увеличился процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения с более низким уровнем гемоглобина (). Процент мужчин, у которых были повторяющиеся падения, увеличился с 2,9% при категориях гемоглобина ≥3 г / дл выше до 9,1% при категориях гемоглобина ≥ 1 г / дл ниже порогового значения анемии ВОЗ. У женщин существует U-образная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Самый низкий процент женщин с повторяющимися падениями был на 1-2 г / дл выше категории отсечки анемии ВОЗ (3,8%) с более высоким процентом женщин с гемоглобином ≥ 3 г / дл выше (7,0%) и ≥ 1 г / дл ниже (6,6%) порогового значения по анемии ВОЗ, при котором наблюдаются периодические падения.

Процент участников REGARDS с рецидивирующим (2 или более) падением по категориям гемоглобина по сравнению с пороговым значением анемии Всемирной организации здравоохранения для (а) мужчин и (б) женщин более высокое отношение шансов (ОШ) повторных падений наблюдалось среди мужчин (и Таблица, Дополнительный цифровой контент 1, http: // links.lww.com/MAJ/A11, значение p для линейного тренда = <0,001). По сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантный скорректированный OR (95% доверительный интервал [CI]) для повторяющихся падений составил 0,73 (0,45–1,19) и 0,84 (0,57–1,24) для пациенты с уровнем гемоглобина ≥ 3 г / дл выше и на 2– <3 г / дл выше порогового значения анемии, соответственно. Также по сравнению с теми, у кого уровень гемоглобина на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, отношение шансов составляло 1,29 (0,88–1,90), 1,32 (0,80–2.18) и 2,12 (1,23–3,63) для уровней гемоглобина от 0 до 1 г / дл выше, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже порогового значения анемии, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с пациентами с гемоглобином на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже 0,79 (0,48–1,31), 0,86 (0,58–1,29), 1.30 (0,88–1,93), 1,19 (0,71–1,98) и 1,58 (0,90–2,78) соответственно.

Отношение шансов (95% доверительный интервал) для повторного падения уровня гемоглобина относительно порогового значения анемии Всемирной организации здравоохранения для мужчин (13,0 г / дл) и женщин (12,0 г / дл). Модель 1 с поправкой на возраст, расу и географический регион. Модель 2 скорректирована с учетом переменных модели 1, семейного положения, курения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации и отношения альбумина к креатинину.Линейное значение p, p для линейного тренда по категориям гемоглобина. Квадратичные значения p, p для квадратичного тренда по категориям гемоглобина.

Связь между гемоглобином и рецидивирующими падениями у женщин не была линейной (значение p для квадратичного члена = 0,016). Для уровней гемоглобина ниже порогового значения наблюдался наблюдаемый риск повторных падений: многомерный скорректированный OR (95% ДИ) повторных падений составил 1,42 (1,11–1,81), 1,28 (0,91–1,80) и 1,76 (1,13–2,74). ) при уровнях гемоглобина ≥1 г / дл ниже, от 0 до <1 г / дл ниже, от> 0 до <1 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ (и таблица, дополнительный цифровой контент 2, http: // links.lww.com/MAJ/A12). Многопараметрическая скорректированная вероятность повторных падений составляла 1,24 (0,95–1,62) и 1,59 (1,10–2,31), от 2 до <3 г / дл выше и ≥3 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ, соответственно. После дополнительной корректировки для PCS и истории падений в предыдущем году, по сравнению с теми, у кого гемоглобин на 1-2 г / дл выше порогового значения анемии, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ), связанное с уровнями гемоглобина ≥ 3 г / дл выше , От 2 до <3 г / дл сверху, от 0 до 1 г / дл сверху, от 0 до <1 г / дл ниже и ≥1 г / дл ниже были равны 1.58 (1,08–2,3), 1,33 (1,01–1,74), 1,32 (1,02–1,69), 1,24 (0,88–1,75) и 1,47 (0,93–2,32), соответственно.

Анализ подгрупп

Связь гемоглобина, смоделированного как непрерывная переменная, с повторяющимися падениями отображается в. Среди мужчин в целом наблюдалось повышенное ОШ повторных падений (ОШ 1,16; 95% ДИ 1,05–1,28 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина). У женщин не было выявлено связи между более низким уровнем гемоглобина и рецидивирующими падениями (OR 1,04; 95% ДИ 0,92–1,17 на 1 г / дл более низкого уровня гемоглобина).Однако, когда анализ был стратифицирован по расе, многовариантное скорректированное OR (95% ДИ) для повторяющихся падений на 1 г / дл увеличения гемоглобина составило 0,92 (0,79–1,09) для чернокожих женщин и 1,18 (1,01–1,39) для белых женщин ( р = 0,011).

Отношение шансов повторных падений (2 или более) по подгруппам для мужчин и женщин. Скорректировано с учетом возраста, расы, пола, географического региона, семейного положения, образования, окружности талии, гипертонии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта, депрессивных симптомов, когнитивных нарушений, расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR), отношения альбумина к креатинину (ACR) , Краткая форма исследования медицинских результатов (SF-12), оценка физического компонента (PCS) <50, и снижение за год до исходного уровня.Среди женщин анализ гемоглобина как непрерывной переменной был ограничен линейным диапазоном (гемоглобин от 1 до <2 г / дл выше порогового значения анемии ВОЗ и ниже).

Из-за взаимодействия между расой и гемоглобином у женщин, был проведен анализ подгрупп, оценивающий связь между категориями гемоглобина и повторяющимися падениями отдельно для белых и черных женщин. Многопараметрическая, скорректированная по расовому признаку ИШ для повторяющихся падений по уровню гемоглобина для женщин отображается в Таблице, Дополнительный цифровой контент 2.Тенденция увеличения шансов падений при более низких и более высоких уровнях гемоглобина сохранилась для белых женщин (значение p для квадратичного <0,002), однако мы не смогли наблюдать ту же тенденцию для чернокожих женщин (значение p для квадратичного 0,612).

Обсуждение

Результаты текущего анализа показывают, что более низкий уровень гемоглобина связан с повышенным риском повторных падений у мужчин и женщин. Однако связь между более высоким уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями различается для мужчин и женщин.Для мужчин наблюдалась линейная взаимосвязь с более высокой частотой повторных падений при более низком уровне гемоглобина во всем изученном диапазоне. Напротив, среди женщин повышенный риск повторных падений присутствовал как при низком, так и при высоком уровне гемоглобина. У женщин была обнаружена значительная U-образная тенденция между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями, однако для подтверждения этой взаимосвязи необходимы дальнейшие исследования. Хотя связь между анемией и падениями была описана в особых группах населения, таких как госпитализированные взрослые и жители домов престарелых, настоящее исследование распространяет эти предыдущие наблюдения на популяцию, которая включает людей среднего и пожилого возраста.

Ранее было выявлено несколько независимых факторов риска падений, в том числе пожилой возраст, диабет, депрессия, когнитивные нарушения, функциональные ограничения и история предыдущих падений. 2, 3, 7 В текущем исследовании более низкие исходные уровни гемоглобина были связаны с пожилым возрастом, более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний и более низким баллом PCS, а поправка на эти факторы ослабляла связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями. Среди мужчин отношение шансов повторного падения при уровне гемоглобина ≥1 г / дл ниже пороговой точки анемии снизилось с 3.01–2.12 с поправкой на сердечно-сосудистые заболевания, диабет, симптомы депрессии, когнитивные нарушения и показатели функции почек. Отношение шансов для повторяющихся падений еще больше уменьшилось после поправки на PCS и недавней истории падений. В то время как некоторые ковариаты, включенные в многопараметрическую корректировку, представляют собой потенциальные искажающие факторы, некоторые клинические характеристики могут фактически находиться в причинно-следственной связи. Например, влияние низкого гемоглобина на падения может быть связано с его влиянием на функциональное состояние.Кроме того, низкий гемоглобин мог спровоцировать падение за год до исходного уровня. Таким образом, многопараметрическая корректировка таких факторов, как оценка PCS и история падений, может недооценивать связь между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.

Хотя могут быть некоторые аспекты клинического профиля пациента, которые могут затруднить взаимосвязь между уровнем гемоглобина и риском падения, внутренняя связь является биологически вероятной. Было показано, что наряду с симптомами слабости, головокружения и усталости, низкий уровень гемоглобина связан со снижением подвижности, физических и исполнительных функций, что может увеличить риск падения. 28, 29 Аналогичным образом, нарушение подвижности, определяемое как самооценка трудностей при ходьбе на четверть мили или подъеме на 10 ступеней, плотности скелетных мышц и силы скелетных мышц, как было показано, связаны с более низким уровнем гемоглобина. 31, 32 Наши результаты обеспечивают дополнительную поддержку этих потенциальных механизмов, с помощью которых низкий гемоглобин может влиять на риск падения, поскольку корректировка этих различных клинических характеристик привела к ослаблению независимой связи между уровнем гемоглобина и повторяющимися падениями.Это говорит о том, что механизм, с помощью которого анемия может приводить к падению, вероятно, является многофакторным и усиливается влиянием низкого гемоглобина на физическую работоспособность, познавательные способности, а также структуру и функции мышц.

На сегодняшний день исследования низкого гемоглобина и риска падений в основном сосредоточены на особо слабых группах населения. Например, среди госпитализированных пациентов анемия чаще встречалась у падающих. 10 Анемия также была связана с падениями в одной ретроспективной когорте, в которую вошли как жители домов престарелых, так и пожилые люди, живущие в сообществе, госпитализированные с переломом шейки бедра. 11 Однако исследования жителей домов престарелых и госпитализированных пожилых людей не могут быть распространены на взрослых, проживающих в сообществах. В одном исследовании на уровне общины с участием 394 участников ≥ 65 лет из Нидерландов, анемия, определенная критериями ВОЗ, была связана с удвоением риска повторных падений. 14 Было также показано, что анемия связана с падениями с травмами у пожилых людей. 12 В текущем анализе мы распространяем эти результаты на значительно более крупный и разнообразный U.Популяционная выборка S.

Популяционное исследование REGARDS включало более 10 000 женщин, и эта большая когорта способствовала использованию узких категорий гемоглобина и возможности исследовать подгруппы участников. Важно отметить, что мы обнаружили гендерные различия в структуре связи между гемоглобином и падениями. В то время как связь была линейной для мужчин с постепенным увеличением падений при более низких категориях гемоглобина, ретроспективный анализ выявил U-образную тенденцию между гемоглобином и риском повторных падений среди женщин.Эти результаты аналогичны предыдущему исследованию, в котором сообщалось о более U-образной связи между уровнем гемоглобина и смертностью среди женщин по сравнению с мужчинами. 33 Подобная U-образная связь между гемоглобином и продольным снижением физической работоспособности также наблюдалась среди женщин, но не среди мужчин. 29 Хотя мы считали, что наблюдение между высоким гемоглобином и падениями у женщин могло быть связано с употреблением табака, связь сохранялась после поправки на курение.После расового расслоения среди женщин этот U-образный образец сохранился для белых женщин, но не для чернокожих. Эти результаты, хотя и интересны, трудно объяснить, и их следует интерпретировать с осторожностью, пока они не будут подтверждены в будущих исследованиях. Кроме того, мы рекомендуем соблюдать осторожность из-за небольшого размера выборки, что приводит к низкой точности после стратификации как по полу, так и по расе. Требуются дополнительные исследования, чтобы понять, могут ли механизмы, лежащие в основе низкого риска падений, связанных с гемоглобином, различаться у мужчин и женщин или у белых и черных.

Текущие результаты имеют как клиническое значение, так и значение для общественного здравоохранения. О негативных последствиях падений хорошо известно, и они приобретают все большее значение по мере старения населения США. 4, 5 Падение описывается как гериатрический синдром, при котором риск падения связан с взаимодействием между предрасполагающим основным заболеванием и острыми провоцирующими факторами. 34, 35 Было показано, что риск падений возрастает по мере увеличения числа предрасполагающих и провоцирующих факторов риска. 2 Эта модель подтверждается результатами клинических испытаний, показывающих, что стратегии, направленные на множественные факторы риска, могут уменьшить количество падений. 8 Хотя многие факторы риска падений, такие как возраст, функциональное состояние и когнитивные способности, нельзя изменить, гемоглобин может представлять собой излечимый фактор риска падений. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли оценка и соответствующее лечение низкого гемоглобина в рамках комплексной программы профилактики падений снизить количество падений.

Результаты настоящего исследования следует рассматривать в контексте определенных ограничений.Не было получено данных о некоторых известных факторах риска падений, включая нарушение равновесия и походки или прямые измерения мышечной силы. Хотя возможно, что неизмеряемые характеристики могут дополнительно объяснить обнаруженную нами связь, более вероятно, что эти факторы являются частью причинно-следственной связи, посредством которой низкий гемоглобин связан с падениями, и представляют собой скорее посредников, чем мешающих факторов. Кроме того, гемоглобин был получен только на исходном уровне, поэтому мы не смогли оценить временные тенденции гемоглобина, которые могут повлиять на риск падения.Например, хотя хронически низкий уровень гемоглобина может иметь большее влияние на плотность скелетных мышц, острая кровопотеря может быть связана с такими симптомами, как ортостатическая гипотензия и головокружение. Мы не смогли определить, объясняют ли потенциальные различия в хроническом течении низкого уровня гемоглобина взаимодействие гемоглобина с полом и расой. Дополнительным ограничением является то, что вероятность падений была получена во время одного повторного телефонного интервью, а не с помощью календаря или дневника падений.Хотя это может недооценивать истинную частоту повторных падений, маловероятно, что падения, о которых сообщают сами пациенты, будут систематически различаться для разных категорий гемоглобина.

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Crit Care. 2004; 8 (Дополнение 2): S11 – S14.

1 и 2

Самир М. Фахри

1 Начальник отдела травматологии и реанимации, заместитель заведующего отделом исследований и образования хирургического отделения больницы Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

Паола Фата

2 Специалист по травмам, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

1 Начальник службы травм и реанимации, заместитель председателя по исследованиям и образованию, отделение хирургии, Инова Фэйрфакс Госпиталь, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

2 Сотрудник по травмам, Отделение хирургии, Больница Инова Фэрфакс, Фолс-Черч, Вирджиния, США

Автор, отвечающий за переписку.
Приложение

Анемия в интенсивной терапии: этиология, лечение и профилактика

Лена Наполитано, Ховард Корвин и Митчелл Финк

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на растущую доступность данных, поддерживающих более ограничительные методы переливания, риски и преимущества переливания крови тяжелобольным пациентам продолжают вызывать споры. Прошлые ретроспективные и наблюдательные исследования показали, что либеральные стратегии переливания были более эффективными у пациентов, у которых уровень гематокрита упал ниже 30%.Растущий объем литературы предполагает, что произвольный запуск переливания («правило 10/30») не рекомендуется. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование предоставило убедительные доказательства того, что аналогичные, а в некоторых случаях и лучшие результаты получаются при сохранении ограничительной стратегии переливания крови. Влияние этого накопления доказательств на клиническую практику очевидно в больших отчетах, которые показывают, что средний триггер переливания крови у критически больных пациентов был уровнем гемоглобина в диапазоне 8-8,5 г / дл.Основываясь на имеющихся данных, переливание крови тяжелобольным пациентам без активной ишемической болезни сердца, как правило, следует приостанавливать до тех пор, пока уровень гемоглобина не упадет до 7 г / дл. Переливания следует проводить по клиническим показаниям пациентам с острой продолжающейся кровопотерей и тем, у кого есть объективные признаки и симптомы анемии, несмотря на поддержание эуволемии. Уровень гемоглобина, при котором наблюдается серьезная заболеваемость или смертность у пациентов в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца, является предметом постоянных дискуссий, но вполне вероятно, что установленный триггер переливания не обеспечит оптимального профиля риск-польза в этой популяции.

Ключевые слова: анемия, кровь, сердечные заболевания, тяжелобольные, гемоглобин, триггер переливания

Введение

В течение многих лет многие врачи твердо верили, что гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% представляют желаемые цели в пациенты с анемией, особенно пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, и пациенты с сердечными заболеваниями. Несмотря на недостаток объективных данных, подтверждающих это утверждение, так называемое «правило 10/30» сохранялось до недавнего времени [1].Большинство авторитетных источников связывают это предубеждение с отчетом Адамса и Ланди от 1942 г. [2], в котором они рекомендовали гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% в периоперационном периоде на основании своего клинического опыта. Недавние исследования [3-7] предоставили убедительные доказательства против правила 10/30 у пациентов в критическом состоянии, а также в периоперационном периоде. Несмотря на эти данные, многие клиницисты продолжают проводить переливание, используя гематокрит 30% в качестве «триггера переливания» [8]. Однако текущая практика и имеющиеся данные постепенно смещаются от переливания произвольного гемоглобина (10/30) к достижению уровня гемоглобина, необходимого для удовлетворения потребности тканей пациента в кислороде [9,10].

Оптимальный уровень гемоглобина более точно соответствует физиологическим измерениям [11]. У пациентов, которые не находятся в критическом состоянии, большинство исследований продемонстрировало, что значительно более низкий уровень гемоглобина (7 г / дл) может переноситься при сохранении нормоволемии. Опыт работы с пациентами Свидетелей Иеговы позволил оценить переносимость человеком тяжелой острой анемии и продемонстрировал возможность выживания в случае очень низкого гематокрита [12-18]. В обзоре 61 медицинского и хирургического отчета, опубликованного с 1970 по 1993 годы, Виле и Вейскопф [17] выявили 50 смертей, связанных с анемией, у Свидетелей Иеговы без переливания крови с концентрацией гемоглобина 8 г / дл или меньше или гематокритом 24% или меньше.Считалось, что из 50 смертей 23 произошли в основном из-за анемии. За исключением трех пациентов, которые умерли после кардиохирургии, все пациенты, смерть которых была связана с анемией, умерли с концентрацией гемоглобина 5 г / дл или ниже. Выжили 25 человек с гемоглобином 5 г / дл или меньше.

Недавно Weiskopf и соавторы [19] провели интервенционное исследование, чтобы определить, может ли острое, тяжелое изоволемическое снижение уровня гемоглобина до 5 г / дл у здоровых, отдыхающих людей привести к неадекватным компенсаторным механизмам сердца и, следовательно, нарушить доставку кислорода.Никаких доказательств недостаточной оксигенации, оцениваемой по отсутствию изменений в потреблении кислорода и концентрации лактата в плазме, не было отмечено у 11 предоперационных пациентов и 21 нехирургического добровольца с уровнем гемоглобина всего 5 г / дл.

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия в условиях критического состояния является довольно распространенным явлением, 37–44% пациентов получают по крайней мере одно переливание крови во время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [20,21]. В одном репрезентативном исследовании [8] 85% пациентов с длительностью пребывания в ОИТ более 1 недели получили по крайней мере одно переливание крови.Более чем в двух третях этих случаев переливание крови не сопровождалось острой кровопотерей. Опасения по поводу пагубных последствий анемии все чаще уравновешиваются повышением осведомленности о серьезных, хорошо задокументированных последствиях переливания эритроцитов (эритроцитов) [22].

В основном исследовании, опубликованном в 1999 году, Хеберт и его коллеги [3] проспективно рандомизировали 838 тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с гемоглобином ниже 9 г / дл на одну из двух стратегий переливания. Контрольная группа («либеральная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 10 г / дл.Исследовательская группа («ограничительная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 7 г / дл. Уровень госпитальной летальности был значительно ниже в группе ограничительной стратегии. Уровень 30-дневной смертности существенно не отличался между группами, но был значительно ниже при использовании ограничительной стратегии у менее больных (оценка Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ≤ 20) и пациентов моложе (возраст <55 лет). Не было различий в смертности между группами пациентов с клинически значимым заболеванием сердца.Ограничительная стратегия переливания эритроцитов по крайней мере так же эффективна и, возможно, превосходит либеральную стратегию переливания у пациентов в критическом состоянии, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Текущие данные свидетельствуют о том, что врачи пересматривают более консервативные методы переливания в свете этих и подобных данных. Винсент и соавторы [20] провели перекрестное исследование, предназначенное для оценки практики переливания крови в 146 европейских отделениях интенсивной терапии.Они сообщили, что концентрации гемоглобина перед переливанием крови (8,4 г / дл) в настоящее время ниже, чем указанные ранее [20,23]. Данные проспективного многоцентрового наблюдательного исследования [21] указывают на аналогичную тенденцию к более ограничительной практике переливания крови в США. Средний уровень гемоглобина перед переливанием крови составил 8,6 ± 1,7 г / дл [21]. Этот сдвиг в сторону ограничительной политики переливания крови может частично быть связан с работой, опубликованной Canadian Critical Care Trials Group.

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Концентрация гемоглобина, при которой возникает риск смерти или серьезного заболевания, была исследована Carson и его коллегами [24] с использованием ретроспективной когорты 1958 пациентов, перенесших операцию и отказавшихся от переливания крови.Первичной переменной результата была 30-дневная смертность. Сердечно-сосудистые заболевания определялись как наличие в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности или заболевания периферических сосудов. У пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина 12 г / дл или выше смертность составляла 1,3%, тогда как у пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина менее 6 г / дл смертность составляла 33,3%. Авторы пришли к выводу, что низкий уровень гемоглобина до операции существенно увеличивает риск смерти и серьезных заболеваний [24].

Пороговое значение для переливания крови тяжелобольным или периоперационным пациентам с известным заболеванием коронарной артерии все еще обсуждается. Традиционно считается, что пациенты с анемией и ишемической болезнью сердца имеют высокий риск ишемии миокарда или инфаркта миокарда, поскольку они не могут увеличить экстракцию кислорода или коронарный артериальный кровоток. Ретроспективные исследования, проведенные на сегодняшний день в этой популяции, в том числе исследование Carson et al. [24], показывают, что у критически больных пациентов с сердечными заболеваниями смертность была выше, когда уровень гемоглобина упал с примерно 10 г / дл в периоперационном периоде до 6.0–6,9 г / дл. Фактически, скорректированные шансы смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличились в пять раз (с 2,3 до 12,3).

Имеется мало доказательств, подтверждающих использование переливания крови при остром инфаркте миокарда, за исключением ретроспективной работы, основанной на большой базе данных административных выписок, выполненной Wu и его коллегами [25]. Игнорируя существенные ограничения дизайна и методов исследования, Ву и его коллеги сообщили, что пациенты с более низкими значениями гематокрита при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности.По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что снижение порога гемоглобина для переливания при аортокоронарном шунтировании до 8 г / дл в послеоперационном периоде не оказывает отрицательного влияния на исход [26]. Существует предположение, что пациенты с обходным сердечным кровотечением с более высоким уровнем гематокрита в послеоперационном периоде с большей вероятностью перенесут послеоперационный инфаркт миокарда [6]. В этих условиях обе исследуемые группы состояли из пациентов, у которых хирургические поражения были скорректированы, и поэтому они могли вести себя иначе, чем пациенты с фиксированным сердечным заболеванием.Имеются убедительные доказательства положительного эффекта β-блокады у пациентов с ишемической болезнью сердца или из группы риска в плане снижения смертности, а также частоты сердечно-сосудистых осложнений [27]. Тем не менее, из недавних исследований, посвященных анемии при сердечных заболеваниях, не удалось контролировать смешанные переменные, такие как β-блокада и частота сердечных сокращений.

Исследователи в исследовании «Требования к переливанию крови в критических состояниях» (TRICC) [28] провели анализ подгрупп основного исследования, чтобы включить пациентов, которые, как считалось, имели повышенный риск осложнений, связанных с анемией, из-за диагноза, связанного с коронарной артерией. болезнь.Эти исследователи проанализировали 357 пациентов и не обнаружили значительной разницы в 30-дневной смертности между ограничительной и либеральной стратегиями переливания крови. Другие показатели исходов, включая баллы мультиорганной дисфункции, интенсивную терапию и продолжительность пребывания в стационаре, были лучше в группе ограничительной стратегии. Более того, в группе либеральной стратегии переливания была более высокая частота отека легких, частого осложнения переливания крови (10,7% против 5,3%), чем в группе ограничительной [3].Интуитивно понятно, что переливание бессимптомного пациента с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка на самом деле может быть вредным, вызывая отек легких. В подгруппе с тяжелой ишемической болезнью сердца ( n = 257) абсолютная выживаемость была ниже в группе ограничительной стратегии, чем в группе либеральной стратегии, но это различие не было статистически значимым. Авторы пришли к выводу, что ограничительная стратегия переливания крови оказалась безопасной для большинства пациентов в критическом состоянии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.Поскольку этот вывод был сделан на основе анализа подгрупп, следует соблюдать осторожность при интерпретации этих результатов.

Пациент в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца продолжает оставаться «серой зоной» в литературе. В этих обстоятельствах разумно рекомендовать индивидуальные решения о переливании крови, чтобы удовлетворить специфические потребности миокарда в кислороде, которые могут меняться в течение болезни [29]. Произвольное применение правила 10/30 может привести к нежелательным исходам, которых можно избежать, и как таковое больше не может служить триггером переливания крови ни у одной популяции пациентов.

Заключение

Анемия при критических состояниях является распространенным явлением. На основании имеющихся данных представляется целесообразным и безопасным приостановить переливание крови на основании уровня гемоглобина или гематокрита до тех пор, пока гемоглобин пациента не станет 7 г / дл или менее. Что касается пациентов с сердечным заболеванием, но без острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, данные исследования TRICC свидетельствуют о том, что этот подход безопасен и для этой группы при условии сохранения эуволемии. Однако по поводу этой группы пациентов все еще существуют разногласия, и необходимы дополнительные исследования, посвященные изучению триггеров переливания крови у пациентов с ишемической болезнью сердца.Учитывая хорошо задокументированные риски, связанные с переливанием крови [22], эти данные укрепляют мнение о том, что переливание крови следует тщательно продумать и что решение о переливании эритроцитов не может быть оправдано правилом 10/30.

Конкурирующие интересы

Не задекларированы.

Сокращения

ОИТ = отделение интенсивной терапии; RBC = эритроцит.

Ссылки

  • McFarland JG. Периоперационные переливания крови: показания и варианты.Грудь. 1999; 115 (Дополнение): 113S – 121S. DOI: 10.1378 / Chess.115.suppl_2.113S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Adams RC, Lundy JS. Анестезия при низком хирургическом риске. Некоторые предложения по снижению риска. Surg Gynecol Obstet. 1942; 74: 1011–1019. [Google Scholar]
  • Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I., Йетисир Э. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии.Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: 409–417. DOI: 10.1056 / NEJM199
    3400601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А., Лоуренс В. А., Позы Р. М., Хубер Е. К., О’Хара Д., Новек Х., Стром Б.Л. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. DOI: 10.1001 / jama.279.3.199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wagoner JR III, Wass CT, Polis TZ, Faust RJ, Schroeder DR, Offord KP, Piepgras DG, Joyner MJ.Влияние изменения практики переливания крови на частоту периоперационного инсульта и инфаркта миокарда у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию: ретроспективный анализ 1114 пациентов клиники Мэйо. Группа периоперационных результатов Мэйо. Mayo Clin Proc. 2001. 76: 376–383. [PubMed] [Google Scholar]
  • Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. Значение гематокрита на Поступление в отделение интенсивной терапии влияет на частоту инфаркта миокарда с зубцом Q после аортокоронарного шунтирования.Учреждения Исследовательской группы многоцентрового исследования периоперационной ишемии (McSPI). J Thoac Cardiovasc Surg. 1998. 116: 460–467. [PubMed] [Google Scholar]
  • Carson JL, Willett LR. Требуется ли гемоглобин 10 г / дл для операции? Med Clin North Am. 1993. 77: 335–347. [PubMed] [Google Scholar]
  • Корвин Х.Л., Парсоннет К.С., Геттингер А. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть причина? Грудь. 1995; 108: 767–771. [PubMed] [Google Scholar]
  • Сегал Л.Р., Зебала Л.П., Такаги И., Курран Р.Д., Вотапка ТВ, Каприни Дж.А.Оценка коэффициента экстракции кислорода как физиологического триггера трансфузии у пациентов с операциями по шунтированию коронарной артерии. Переливание. 2001; 41: 591–595. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.2001.41050591.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Стеллинг Л., Саймон Т.Л. Триггер переливания эритроцитов. Физиология и клинические исследования. Arch Pathol Lab Med. 1994. 118: 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
  • Greenburg AG. Физиологическая основа для принятия решения о переливании эритроцитов. Am J Surg.1995; Дополнение 6A: 44S – 48S. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (99) 80058-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Майески Дж. Усовершенствования в области общей и сосудистой хирургии у Свидетелей Иеговы. Int Surg. 2000. 85: 257–265. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гребеник К.Р., Синклер М.Э., Вестаби С. Хирургия сердца с высоким риском у Свидетелей Иеговы. J Cardiovasc Surg. 1996; 37: 511–515. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кухни CS. Переливания переоценены? Хирургический исход Свидетелей Иеговы.Am J Med. 1993; 94: 117–119. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (93) -K. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Victorino G, Wisner DH. Свидетели Иеговы: уникальные проблемы в популяции с уникальной травмой. J Am Coll Surg. 1997. 184: 458–468. [PubMed] [Google Scholar]
  • Отт Д.А., Кули Д.А. Сердечно-сосудистая хирургия у Свидетелей Иеговы. Отчет о 542 операциях без переливания крови. ДЖАМА. 1977; 238: 1256–1258. DOI: 10.1001 / jama.238.12.1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Viele MK, Weiskopf RB.Что мы можем узнать о необходимости переливания от пациентов, которые отказываются от крови? Опыт со Свидетелями Иеговы. Переливание. 1994; 34: 396–401. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1994.345050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Спенс Р.К., Александр Дж. Б., ДелРосси А.Дж., Чернаану А.Д., Силли Дж. Младший, Пелло М.Дж., Атабек Ю., Камишион Р.К., Вертрис РА. Рекомендации по переливанию крови при сердечно-сосудистой хирургии: уроки, извлеченные из операций Свидетелей Иеговы. J Vasc Surg. 1992; 16: 825–829. DOI: 10.1067 / мва.1992.40968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Сердечно-сосудистая и метаболическая реакция человека на острую тяжелую изоволемическую анемию. ДЖАМА. 1998. 279: 217–221. DOI: 10.1001 / jama.279.3.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L., Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D. Анемия и переливание крови у тяжелобольных пациенты.ДЖАМА. 2002; 288: 1499–1507. DOI: 10.1001 / jama.288.12.1499. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot M, Duh M-S, Shapiro MJ. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных: текущая клиническая практика в США. Crit Care Med. 2004; 32: 39–52. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000104112.34142.79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фахри С.М., Резерфорд Э.Дж., Шелдон Г.Ф. В кн .: В учебнике хирургии: биологические основы современной хирургической практики.16. Таунсенд С. М. Младший, Бошамп Р. Д., Эверс Б. М., Маттокс К. Л., редактор. Филадельфия: W.B. Компания Сондерс; 2001. Гаматологические принципы в хирургии; С. 68–89. [Google Scholar]
  • Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I., Calder L. Канадский обзор практики переливания крови у тяжелобольных пациентов. Crit Care Med. 1998. 26: 482–487. DOI: 10.1097 / 00003246-199803000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Карсон Дж. Л., Дафф Р. М., Берлин Дж. А., Спенс Р. К., Траут Р., Новек Х., Стром Б. Л..Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348: 1055–1060. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) 04330-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345: 1230–1236. DOI: 10.1056 / NEJMoa010615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA.Снижение порога гемоглобина для переливания при процедурах аортокоронарного шунтирования: влияние на исход пациента. Переливание. 1999; 39: 1070–1077. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1999.370.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Mangano DT, Layug EL, Wallace A., Tateo I. Влияние атенолола на смертность и сердечно-сосудистые заболевания после некардиальных операций. N Engl J Med. 1996; 335: 1713–1720. DOI: 10.1056 / NEJM199612053352301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Хеберт П.К., Йетисир Э., Мартин С., Блайхман М.А., Уэллс Дж., Маршалл Дж., Твиддейл М., Пальярелло Дж., Швейцер И.Безопасен ли низкий порог переливания крови у тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Crit Care Med. 2001; 29: 227–234. DOI: 10.1097 / 00003246-200102000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Уолш Т.С., McClelland DB. Когда следует переливать крови тяжелобольным и пациентам в периоперационном периоде с известной ишемической болезнью сердца? Br J Anaesth. 2003. 90: 719–722. DOI: 10.1093 / bja / aeg109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Crit Care.2004; 8 (Дополнение 2): S11 – S14.

1 и 2

Самир М. Фахри

1 Начальник отдела травматологии и реанимации, заместитель заведующего отделом исследований и образования хирургического отделения больницы Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

Паола Фата

2 Специалист по травмам, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

1 Начальник службы травм и реанимации, заместитель председателя по исследованиям и образованию, отделение хирургии, Инова Фэйрфакс Госпиталь, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

2 Сотрудник по травмам, Отделение хирургии, Больница Инова Фэрфакс, Фолс-Черч, Вирджиния, США

Автор, отвечающий за переписку.
Приложение

Анемия в интенсивной терапии: этиология, лечение и профилактика

Лена Наполитано, Ховард Корвин и Митчелл Финк

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на растущую доступность данных, поддерживающих более ограничительные методы переливания, риски и преимущества переливания крови тяжелобольным пациентам продолжают вызывать споры. Прошлые ретроспективные и наблюдательные исследования показали, что либеральные стратегии переливания были более эффективными у пациентов, у которых уровень гематокрита упал ниже 30%.Растущий объем литературы предполагает, что произвольный запуск переливания («правило 10/30») не рекомендуется. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование предоставило убедительные доказательства того, что аналогичные, а в некоторых случаях и лучшие результаты получаются при сохранении ограничительной стратегии переливания крови. Влияние этого накопления доказательств на клиническую практику очевидно в больших отчетах, которые показывают, что средний триггер переливания крови у критически больных пациентов был уровнем гемоглобина в диапазоне 8-8,5 г / дл.Основываясь на имеющихся данных, переливание крови тяжелобольным пациентам без активной ишемической болезни сердца, как правило, следует приостанавливать до тех пор, пока уровень гемоглобина не упадет до 7 г / дл. Переливания следует проводить по клиническим показаниям пациентам с острой продолжающейся кровопотерей и тем, у кого есть объективные признаки и симптомы анемии, несмотря на поддержание эуволемии. Уровень гемоглобина, при котором наблюдается серьезная заболеваемость или смертность у пациентов в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца, является предметом постоянных дискуссий, но вполне вероятно, что установленный триггер переливания не обеспечит оптимального профиля риск-польза в этой популяции.

Ключевые слова: анемия, кровь, сердечные заболевания, тяжелобольные, гемоглобин, триггер переливания

Введение

В течение многих лет многие врачи твердо верили, что гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% представляют желаемые цели в пациенты с анемией, особенно пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, и пациенты с сердечными заболеваниями. Несмотря на недостаток объективных данных, подтверждающих это утверждение, так называемое «правило 10/30» сохранялось до недавнего времени [1].Большинство авторитетных источников связывают это предубеждение с отчетом Адамса и Ланди от 1942 г. [2], в котором они рекомендовали гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% в периоперационном периоде на основании своего клинического опыта. Недавние исследования [3-7] предоставили убедительные доказательства против правила 10/30 у пациентов в критическом состоянии, а также в периоперационном периоде. Несмотря на эти данные, многие клиницисты продолжают проводить переливание, используя гематокрит 30% в качестве «триггера переливания» [8]. Однако текущая практика и имеющиеся данные постепенно смещаются от переливания произвольного гемоглобина (10/30) к достижению уровня гемоглобина, необходимого для удовлетворения потребности тканей пациента в кислороде [9,10].

Оптимальный уровень гемоглобина более точно соответствует физиологическим измерениям [11]. У пациентов, которые не находятся в критическом состоянии, большинство исследований продемонстрировало, что значительно более низкий уровень гемоглобина (7 г / дл) может переноситься при сохранении нормоволемии. Опыт работы с пациентами Свидетелей Иеговы позволил оценить переносимость человеком тяжелой острой анемии и продемонстрировал возможность выживания в случае очень низкого гематокрита [12-18]. В обзоре 61 медицинского и хирургического отчета, опубликованного с 1970 по 1993 годы, Виле и Вейскопф [17] выявили 50 смертей, связанных с анемией, у Свидетелей Иеговы без переливания крови с концентрацией гемоглобина 8 г / дл или меньше или гематокритом 24% или меньше.Считалось, что из 50 смертей 23 произошли в основном из-за анемии. За исключением трех пациентов, которые умерли после кардиохирургии, все пациенты, смерть которых была связана с анемией, умерли с концентрацией гемоглобина 5 г / дл или ниже. Выжили 25 человек с гемоглобином 5 г / дл или меньше.

Недавно Weiskopf и соавторы [19] провели интервенционное исследование, чтобы определить, может ли острое, тяжелое изоволемическое снижение уровня гемоглобина до 5 г / дл у здоровых, отдыхающих людей привести к неадекватным компенсаторным механизмам сердца и, следовательно, нарушить доставку кислорода.Никаких доказательств недостаточной оксигенации, оцениваемой по отсутствию изменений в потреблении кислорода и концентрации лактата в плазме, не было отмечено у 11 предоперационных пациентов и 21 нехирургического добровольца с уровнем гемоглобина всего 5 г / дл.

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия в условиях критического состояния является довольно распространенным явлением, 37–44% пациентов получают по крайней мере одно переливание крови во время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [20,21]. В одном репрезентативном исследовании [8] 85% пациентов с длительностью пребывания в ОИТ более 1 недели получили по крайней мере одно переливание крови.Более чем в двух третях этих случаев переливание крови не сопровождалось острой кровопотерей. Опасения по поводу пагубных последствий анемии все чаще уравновешиваются повышением осведомленности о серьезных, хорошо задокументированных последствиях переливания эритроцитов (эритроцитов) [22].

В основном исследовании, опубликованном в 1999 году, Хеберт и его коллеги [3] проспективно рандомизировали 838 тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с гемоглобином ниже 9 г / дл на одну из двух стратегий переливания. Контрольная группа («либеральная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 10 г / дл.Исследовательская группа («ограничительная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 7 г / дл. Уровень госпитальной летальности был значительно ниже в группе ограничительной стратегии. Уровень 30-дневной смертности существенно не отличался между группами, но был значительно ниже при использовании ограничительной стратегии у менее больных (оценка Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ≤ 20) и пациентов моложе (возраст <55 лет). Не было различий в смертности между группами пациентов с клинически значимым заболеванием сердца.Ограничительная стратегия переливания эритроцитов по крайней мере так же эффективна и, возможно, превосходит либеральную стратегию переливания у пациентов в критическом состоянии, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Текущие данные свидетельствуют о том, что врачи пересматривают более консервативные методы переливания в свете этих и подобных данных. Винсент и соавторы [20] провели перекрестное исследование, предназначенное для оценки практики переливания крови в 146 европейских отделениях интенсивной терапии.Они сообщили, что концентрации гемоглобина перед переливанием крови (8,4 г / дл) в настоящее время ниже, чем указанные ранее [20,23]. Данные проспективного многоцентрового наблюдательного исследования [21] указывают на аналогичную тенденцию к более ограничительной практике переливания крови в США. Средний уровень гемоглобина перед переливанием крови составил 8,6 ± 1,7 г / дл [21]. Этот сдвиг в сторону ограничительной политики переливания крови может частично быть связан с работой, опубликованной Canadian Critical Care Trials Group.

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Концентрация гемоглобина, при которой возникает риск смерти или серьезного заболевания, была исследована Carson и его коллегами [24] с использованием ретроспективной когорты 1958 пациентов, перенесших операцию и отказавшихся от переливания крови.Первичной переменной результата была 30-дневная смертность. Сердечно-сосудистые заболевания определялись как наличие в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности или заболевания периферических сосудов. У пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина 12 г / дл или выше смертность составляла 1,3%, тогда как у пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина менее 6 г / дл смертность составляла 33,3%. Авторы пришли к выводу, что низкий уровень гемоглобина до операции существенно увеличивает риск смерти и серьезных заболеваний [24].

Пороговое значение для переливания крови тяжелобольным или периоперационным пациентам с известным заболеванием коронарной артерии все еще обсуждается. Традиционно считается, что пациенты с анемией и ишемической болезнью сердца имеют высокий риск ишемии миокарда или инфаркта миокарда, поскольку они не могут увеличить экстракцию кислорода или коронарный артериальный кровоток. Ретроспективные исследования, проведенные на сегодняшний день в этой популяции, в том числе исследование Carson et al. [24], показывают, что у критически больных пациентов с сердечными заболеваниями смертность была выше, когда уровень гемоглобина упал с примерно 10 г / дл в периоперационном периоде до 6.0–6,9 г / дл. Фактически, скорректированные шансы смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличились в пять раз (с 2,3 до 12,3).

Имеется мало доказательств, подтверждающих использование переливания крови при остром инфаркте миокарда, за исключением ретроспективной работы, основанной на большой базе данных административных выписок, выполненной Wu и его коллегами [25]. Игнорируя существенные ограничения дизайна и методов исследования, Ву и его коллеги сообщили, что пациенты с более низкими значениями гематокрита при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности.По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что снижение порога гемоглобина для переливания при аортокоронарном шунтировании до 8 г / дл в послеоперационном периоде не оказывает отрицательного влияния на исход [26]. Существует предположение, что пациенты с обходным сердечным кровотечением с более высоким уровнем гематокрита в послеоперационном периоде с большей вероятностью перенесут послеоперационный инфаркт миокарда [6]. В этих условиях обе исследуемые группы состояли из пациентов, у которых хирургические поражения были скорректированы, и поэтому они могли вести себя иначе, чем пациенты с фиксированным сердечным заболеванием.Имеются убедительные доказательства положительного эффекта β-блокады у пациентов с ишемической болезнью сердца или из группы риска в плане снижения смертности, а также частоты сердечно-сосудистых осложнений [27]. Тем не менее, из недавних исследований, посвященных анемии при сердечных заболеваниях, не удалось контролировать смешанные переменные, такие как β-блокада и частота сердечных сокращений.

Исследователи в исследовании «Требования к переливанию крови в критических состояниях» (TRICC) [28] провели анализ подгрупп основного исследования, чтобы включить пациентов, которые, как считалось, имели повышенный риск осложнений, связанных с анемией, из-за диагноза, связанного с коронарной артерией. болезнь.Эти исследователи проанализировали 357 пациентов и не обнаружили значительной разницы в 30-дневной смертности между ограничительной и либеральной стратегиями переливания крови. Другие показатели исходов, включая баллы мультиорганной дисфункции, интенсивную терапию и продолжительность пребывания в стационаре, были лучше в группе ограничительной стратегии. Более того, в группе либеральной стратегии переливания была более высокая частота отека легких, частого осложнения переливания крови (10,7% против 5,3%), чем в группе ограничительной [3].Интуитивно понятно, что переливание бессимптомного пациента с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка на самом деле может быть вредным, вызывая отек легких. В подгруппе с тяжелой ишемической болезнью сердца ( n = 257) абсолютная выживаемость была ниже в группе ограничительной стратегии, чем в группе либеральной стратегии, но это различие не было статистически значимым. Авторы пришли к выводу, что ограничительная стратегия переливания крови оказалась безопасной для большинства пациентов в критическом состоянии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.Поскольку этот вывод был сделан на основе анализа подгрупп, следует соблюдать осторожность при интерпретации этих результатов.

Пациент в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца продолжает оставаться «серой зоной» в литературе. В этих обстоятельствах разумно рекомендовать индивидуальные решения о переливании крови, чтобы удовлетворить специфические потребности миокарда в кислороде, которые могут меняться в течение болезни [29]. Произвольное применение правила 10/30 может привести к нежелательным исходам, которых можно избежать, и как таковое больше не может служить триггером переливания крови ни у одной популяции пациентов.

Заключение

Анемия при критических состояниях является распространенным явлением. На основании имеющихся данных представляется целесообразным и безопасным приостановить переливание крови на основании уровня гемоглобина или гематокрита до тех пор, пока гемоглобин пациента не станет 7 г / дл или менее. Что касается пациентов с сердечным заболеванием, но без острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, данные исследования TRICC свидетельствуют о том, что этот подход безопасен и для этой группы при условии сохранения эуволемии. Однако по поводу этой группы пациентов все еще существуют разногласия, и необходимы дополнительные исследования, посвященные изучению триггеров переливания крови у пациентов с ишемической болезнью сердца.Учитывая хорошо задокументированные риски, связанные с переливанием крови [22], эти данные укрепляют мнение о том, что переливание крови следует тщательно продумать и что решение о переливании эритроцитов не может быть оправдано правилом 10/30.

Конкурирующие интересы

Не задекларированы.

Сокращения

ОИТ = отделение интенсивной терапии; RBC = эритроцит.

Ссылки

  • McFarland JG. Периоперационные переливания крови: показания и варианты.Грудь. 1999; 115 (Дополнение): 113S – 121S. DOI: 10.1378 / Chess.115.suppl_2.113S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Adams RC, Lundy JS. Анестезия при низком хирургическом риске. Некоторые предложения по снижению риска. Surg Gynecol Obstet. 1942; 74: 1011–1019. [Google Scholar]
  • Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I., Йетисир Э. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии.Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: 409–417. DOI: 10.1056 / NEJM199
    3400601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А., Лоуренс В. А., Позы Р. М., Хубер Е. К., О’Хара Д., Новек Х., Стром Б.Л. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. DOI: 10.1001 / jama.279.3.199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wagoner JR III, Wass CT, Polis TZ, Faust RJ, Schroeder DR, Offord KP, Piepgras DG, Joyner MJ.Влияние изменения практики переливания крови на частоту периоперационного инсульта и инфаркта миокарда у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию: ретроспективный анализ 1114 пациентов клиники Мэйо. Группа периоперационных результатов Мэйо. Mayo Clin Proc. 2001. 76: 376–383. [PubMed] [Google Scholar]
  • Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. Значение гематокрита на Поступление в отделение интенсивной терапии влияет на частоту инфаркта миокарда с зубцом Q после аортокоронарного шунтирования.Учреждения Исследовательской группы многоцентрового исследования периоперационной ишемии (McSPI). J Thoac Cardiovasc Surg. 1998. 116: 460–467. [PubMed] [Google Scholar]
  • Carson JL, Willett LR. Требуется ли гемоглобин 10 г / дл для операции? Med Clin North Am. 1993. 77: 335–347. [PubMed] [Google Scholar]
  • Корвин Х.Л., Парсоннет К.С., Геттингер А. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть причина? Грудь. 1995; 108: 767–771. [PubMed] [Google Scholar]
  • Сегал Л.Р., Зебала Л.П., Такаги И., Курран Р.Д., Вотапка ТВ, Каприни Дж.А.Оценка коэффициента экстракции кислорода как физиологического триггера трансфузии у пациентов с операциями по шунтированию коронарной артерии. Переливание. 2001; 41: 591–595. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.2001.41050591.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Стеллинг Л., Саймон Т.Л. Триггер переливания эритроцитов. Физиология и клинические исследования. Arch Pathol Lab Med. 1994. 118: 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
  • Greenburg AG. Физиологическая основа для принятия решения о переливании эритроцитов. Am J Surg.1995; Дополнение 6A: 44S – 48S. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (99) 80058-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Майески Дж. Усовершенствования в области общей и сосудистой хирургии у Свидетелей Иеговы. Int Surg. 2000. 85: 257–265. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гребеник К.Р., Синклер М.Э., Вестаби С. Хирургия сердца с высоким риском у Свидетелей Иеговы. J Cardiovasc Surg. 1996; 37: 511–515. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кухни CS. Переливания переоценены? Хирургический исход Свидетелей Иеговы.Am J Med. 1993; 94: 117–119. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (93) -K. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Victorino G, Wisner DH. Свидетели Иеговы: уникальные проблемы в популяции с уникальной травмой. J Am Coll Surg. 1997. 184: 458–468. [PubMed] [Google Scholar]
  • Отт Д.А., Кули Д.А. Сердечно-сосудистая хирургия у Свидетелей Иеговы. Отчет о 542 операциях без переливания крови. ДЖАМА. 1977; 238: 1256–1258. DOI: 10.1001 / jama.238.12.1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Viele MK, Weiskopf RB.Что мы можем узнать о необходимости переливания от пациентов, которые отказываются от крови? Опыт со Свидетелями Иеговы. Переливание. 1994; 34: 396–401. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1994.345050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Спенс Р.К., Александр Дж. Б., ДелРосси А.Дж., Чернаану А.Д., Силли Дж. Младший, Пелло М.Дж., Атабек Ю., Камишион Р.К., Вертрис РА. Рекомендации по переливанию крови при сердечно-сосудистой хирургии: уроки, извлеченные из операций Свидетелей Иеговы. J Vasc Surg. 1992; 16: 825–829. DOI: 10.1067 / мва.1992.40968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Сердечно-сосудистая и метаболическая реакция человека на острую тяжелую изоволемическую анемию. ДЖАМА. 1998. 279: 217–221. DOI: 10.1001 / jama.279.3.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L., Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D. Анемия и переливание крови у тяжелобольных пациенты.ДЖАМА. 2002; 288: 1499–1507. DOI: 10.1001 / jama.288.12.1499. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot M, Duh M-S, Shapiro MJ. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных: текущая клиническая практика в США. Crit Care Med. 2004; 32: 39–52. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000104112.34142.79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фахри С.М., Резерфорд Э.Дж., Шелдон Г.Ф. В кн .: В учебнике хирургии: биологические основы современной хирургической практики.16. Таунсенд С. М. Младший, Бошамп Р. Д., Эверс Б. М., Маттокс К. Л., редактор. Филадельфия: W.B. Компания Сондерс; 2001. Гаматологические принципы в хирургии; С. 68–89. [Google Scholar]
  • Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I., Calder L. Канадский обзор практики переливания крови у тяжелобольных пациентов. Crit Care Med. 1998. 26: 482–487. DOI: 10.1097 / 00003246-199803000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Карсон Дж. Л., Дафф Р. М., Берлин Дж. А., Спенс Р. К., Траут Р., Новек Х., Стром Б. Л..Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348: 1055–1060. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) 04330-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345: 1230–1236. DOI: 10.1056 / NEJMoa010615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA.Снижение порога гемоглобина для переливания при процедурах аортокоронарного шунтирования: влияние на исход пациента. Переливание. 1999; 39: 1070–1077. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1999.370.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Mangano DT, Layug EL, Wallace A., Tateo I. Влияние атенолола на смертность и сердечно-сосудистые заболевания после некардиальных операций. N Engl J Med. 1996; 335: 1713–1720. DOI: 10.1056 / NEJM199612053352301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Хеберт П.К., Йетисир Э., Мартин С., Блайхман М.А., Уэллс Дж., Маршалл Дж., Твиддейл М., Пальярелло Дж., Швейцер И.Безопасен ли низкий порог переливания крови у тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Crit Care Med. 2001; 29: 227–234. DOI: 10.1097 / 00003246-200102000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Уолш Т.С., McClelland DB. Когда следует переливать крови тяжелобольным и пациентам в периоперационном периоде с известной ишемической болезнью сердца? Br J Anaesth. 2003. 90: 719–722. DOI: 10.1093 / bja / aeg109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Насколько низко слишком низко? Сердечные риски при анемии

Crit Care.2004; 8 (Дополнение 2): S11 – S14.

1 и 2

Самир М. Фахри

1 Начальник отдела травматологии и реанимации, заместитель заведующего отделом исследований и образования хирургического отделения больницы Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

Паола Фата

2 Специалист по травмам, отделение хирургии, больница Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

1 Начальник службы травм и реанимации, заместитель председателя по исследованиям и образованию, отделение хирургии, Инова Фэйрфакс Госпиталь, Фоллс-Черч, Вирджиния, США

2 Сотрудник по травмам, Отделение хирургии, Больница Инова Фэрфакс, Фолс-Черч, Вирджиния, США

Автор, отвечающий за переписку.
Приложение

Анемия в интенсивной терапии: этиология, лечение и профилактика

Лена Наполитано, Ховард Корвин и Митчелл Финк

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Несмотря на растущую доступность данных, поддерживающих более ограничительные методы переливания, риски и преимущества переливания крови тяжелобольным пациентам продолжают вызывать споры. Прошлые ретроспективные и наблюдательные исследования показали, что либеральные стратегии переливания были более эффективными у пациентов, у которых уровень гематокрита упал ниже 30%.Растущий объем литературы предполагает, что произвольный запуск переливания («правило 10/30») не рекомендуется. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование предоставило убедительные доказательства того, что аналогичные, а в некоторых случаях и лучшие результаты получаются при сохранении ограничительной стратегии переливания крови. Влияние этого накопления доказательств на клиническую практику очевидно в больших отчетах, которые показывают, что средний триггер переливания крови у критически больных пациентов был уровнем гемоглобина в диапазоне 8-8,5 г / дл.Основываясь на имеющихся данных, переливание крови тяжелобольным пациентам без активной ишемической болезни сердца, как правило, следует приостанавливать до тех пор, пока уровень гемоглобина не упадет до 7 г / дл. Переливания следует проводить по клиническим показаниям пациентам с острой продолжающейся кровопотерей и тем, у кого есть объективные признаки и симптомы анемии, несмотря на поддержание эуволемии. Уровень гемоглобина, при котором наблюдается серьезная заболеваемость или смертность у пациентов в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца, является предметом постоянных дискуссий, но вполне вероятно, что установленный триггер переливания не обеспечит оптимального профиля риск-польза в этой популяции.

Ключевые слова: анемия, кровь, сердечные заболевания, тяжелобольные, гемоглобин, триггер переливания

Введение

В течение многих лет многие врачи твердо верили, что гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% представляют желаемые цели в пациенты с анемией, особенно пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, и пациенты с сердечными заболеваниями. Несмотря на недостаток объективных данных, подтверждающих это утверждение, так называемое «правило 10/30» сохранялось до недавнего времени [1].Большинство авторитетных источников связывают это предубеждение с отчетом Адамса и Ланди от 1942 г. [2], в котором они рекомендовали гемоглобин 10 г / дл и гематокрит 30% в периоперационном периоде на основании своего клинического опыта. Недавние исследования [3-7] предоставили убедительные доказательства против правила 10/30 у пациентов в критическом состоянии, а также в периоперационном периоде. Несмотря на эти данные, многие клиницисты продолжают проводить переливание, используя гематокрит 30% в качестве «триггера переливания» [8]. Однако текущая практика и имеющиеся данные постепенно смещаются от переливания произвольного гемоглобина (10/30) к достижению уровня гемоглобина, необходимого для удовлетворения потребности тканей пациента в кислороде [9,10].

Оптимальный уровень гемоглобина более точно соответствует физиологическим измерениям [11]. У пациентов, которые не находятся в критическом состоянии, большинство исследований продемонстрировало, что значительно более низкий уровень гемоглобина (7 г / дл) может переноситься при сохранении нормоволемии. Опыт работы с пациентами Свидетелей Иеговы позволил оценить переносимость человеком тяжелой острой анемии и продемонстрировал возможность выживания в случае очень низкого гематокрита [12-18]. В обзоре 61 медицинского и хирургического отчета, опубликованного с 1970 по 1993 годы, Виле и Вейскопф [17] выявили 50 смертей, связанных с анемией, у Свидетелей Иеговы без переливания крови с концентрацией гемоглобина 8 г / дл или меньше или гематокритом 24% или меньше.Считалось, что из 50 смертей 23 произошли в основном из-за анемии. За исключением трех пациентов, которые умерли после кардиохирургии, все пациенты, смерть которых была связана с анемией, умерли с концентрацией гемоглобина 5 г / дл или ниже. Выжили 25 человек с гемоглобином 5 г / дл или меньше.

Недавно Weiskopf и соавторы [19] провели интервенционное исследование, чтобы определить, может ли острое, тяжелое изоволемическое снижение уровня гемоглобина до 5 г / дл у здоровых, отдыхающих людей привести к неадекватным компенсаторным механизмам сердца и, следовательно, нарушить доставку кислорода.Никаких доказательств недостаточной оксигенации, оцениваемой по отсутствию изменений в потреблении кислорода и концентрации лактата в плазме, не было отмечено у 11 предоперационных пациентов и 21 нехирургического добровольца с уровнем гемоглобина всего 5 г / дл.

Анемия у тяжелобольного пациента

Анемия в условиях критического состояния является довольно распространенным явлением, 37–44% пациентов получают по крайней мере одно переливание крови во время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [20,21]. В одном репрезентативном исследовании [8] 85% пациентов с длительностью пребывания в ОИТ более 1 недели получили по крайней мере одно переливание крови.Более чем в двух третях этих случаев переливание крови не сопровождалось острой кровопотерей. Опасения по поводу пагубных последствий анемии все чаще уравновешиваются повышением осведомленности о серьезных, хорошо задокументированных последствиях переливания эритроцитов (эритроцитов) [22].

В основном исследовании, опубликованном в 1999 году, Хеберт и его коллеги [3] проспективно рандомизировали 838 тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с гемоглобином ниже 9 г / дл на одну из двух стратегий переливания. Контрольная группа («либеральная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 10 г / дл.Исследовательская группа («ограничительная стратегия») получала переливание упакованных эритроцитов, когда гемоглобин упал ниже 7 г / дл. Уровень госпитальной летальности был значительно ниже в группе ограничительной стратегии. Уровень 30-дневной смертности существенно не отличался между группами, но был значительно ниже при использовании ограничительной стратегии у менее больных (оценка Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ≤ 20) и пациентов моложе (возраст <55 лет). Не было различий в смертности между группами пациентов с клинически значимым заболеванием сердца.Ограничительная стратегия переливания эритроцитов по крайней мере так же эффективна и, возможно, превосходит либеральную стратегию переливания у пациентов в критическом состоянии, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Текущие данные свидетельствуют о том, что врачи пересматривают более консервативные методы переливания в свете этих и подобных данных. Винсент и соавторы [20] провели перекрестное исследование, предназначенное для оценки практики переливания крови в 146 европейских отделениях интенсивной терапии.Они сообщили, что концентрации гемоглобина перед переливанием крови (8,4 г / дл) в настоящее время ниже, чем указанные ранее [20,23]. Данные проспективного многоцентрового наблюдательного исследования [21] указывают на аналогичную тенденцию к более ограничительной практике переливания крови в США. Средний уровень гемоглобина перед переливанием крови составил 8,6 ± 1,7 г / дл [21]. Этот сдвиг в сторону ограничительной политики переливания крови может частично быть связан с работой, опубликованной Canadian Critical Care Trials Group.

Анемия у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Концентрация гемоглобина, при которой возникает риск смерти или серьезного заболевания, была исследована Carson и его коллегами [24] с использованием ретроспективной когорты 1958 пациентов, перенесших операцию и отказавшихся от переливания крови.Первичной переменной результата была 30-дневная смертность. Сердечно-сосудистые заболевания определялись как наличие в анамнезе стенокардии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности или заболевания периферических сосудов. У пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина 12 г / дл или выше смертность составляла 1,3%, тогда как у пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина менее 6 г / дл смертность составляла 33,3%. Авторы пришли к выводу, что низкий уровень гемоглобина до операции существенно увеличивает риск смерти и серьезных заболеваний [24].

Пороговое значение для переливания крови тяжелобольным или периоперационным пациентам с известным заболеванием коронарной артерии все еще обсуждается. Традиционно считается, что пациенты с анемией и ишемической болезнью сердца имеют высокий риск ишемии миокарда или инфаркта миокарда, поскольку они не могут увеличить экстракцию кислорода или коронарный артериальный кровоток. Ретроспективные исследования, проведенные на сегодняшний день в этой популяции, в том числе исследование Carson et al. [24], показывают, что у критически больных пациентов с сердечными заболеваниями смертность была выше, когда уровень гемоглобина упал с примерно 10 г / дл в периоперационном периоде до 6.0–6,9 г / дл. Фактически, скорректированные шансы смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличились в пять раз (с 2,3 до 12,3).

Имеется мало доказательств, подтверждающих использование переливания крови при остром инфаркте миокарда, за исключением ретроспективной работы, основанной на большой базе данных административных выписок, выполненной Wu и его коллегами [25]. Игнорируя существенные ограничения дизайна и методов исследования, Ву и его коллеги сообщили, что пациенты с более низкими значениями гематокрита при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности.По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что снижение порога гемоглобина для переливания при аортокоронарном шунтировании до 8 г / дл в послеоперационном периоде не оказывает отрицательного влияния на исход [26]. Существует предположение, что пациенты с обходным сердечным кровотечением с более высоким уровнем гематокрита в послеоперационном периоде с большей вероятностью перенесут послеоперационный инфаркт миокарда [6]. В этих условиях обе исследуемые группы состояли из пациентов, у которых хирургические поражения были скорректированы, и поэтому они могли вести себя иначе, чем пациенты с фиксированным сердечным заболеванием.Имеются убедительные доказательства положительного эффекта β-блокады у пациентов с ишемической болезнью сердца или из группы риска в плане снижения смертности, а также частоты сердечно-сосудистых осложнений [27]. Тем не менее, из недавних исследований, посвященных анемии при сердечных заболеваниях, не удалось контролировать смешанные переменные, такие как β-блокада и частота сердечных сокращений.

Исследователи в исследовании «Требования к переливанию крови в критических состояниях» (TRICC) [28] провели анализ подгрупп основного исследования, чтобы включить пациентов, которые, как считалось, имели повышенный риск осложнений, связанных с анемией, из-за диагноза, связанного с коронарной артерией. болезнь.Эти исследователи проанализировали 357 пациентов и не обнаружили значительной разницы в 30-дневной смертности между ограничительной и либеральной стратегиями переливания крови. Другие показатели исходов, включая баллы мультиорганной дисфункции, интенсивную терапию и продолжительность пребывания в стационаре, были лучше в группе ограничительной стратегии. Более того, в группе либеральной стратегии переливания была более высокая частота отека легких, частого осложнения переливания крови (10,7% против 5,3%), чем в группе ограничительной [3].Интуитивно понятно, что переливание бессимптомного пациента с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка на самом деле может быть вредным, вызывая отек легких. В подгруппе с тяжелой ишемической болезнью сердца ( n = 257) абсолютная выживаемость была ниже в группе ограничительной стратегии, чем в группе либеральной стратегии, но это различие не было статистически значимым. Авторы пришли к выводу, что ограничительная стратегия переливания крови оказалась безопасной для большинства пациентов в критическом состоянии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за возможным исключением пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.Поскольку этот вывод был сделан на основе анализа подгрупп, следует соблюдать осторожность при интерпретации этих результатов.

Пациент в критическом состоянии с активной ишемической болезнью сердца продолжает оставаться «серой зоной» в литературе. В этих обстоятельствах разумно рекомендовать индивидуальные решения о переливании крови, чтобы удовлетворить специфические потребности миокарда в кислороде, которые могут меняться в течение болезни [29]. Произвольное применение правила 10/30 может привести к нежелательным исходам, которых можно избежать, и как таковое больше не может служить триггером переливания крови ни у одной популяции пациентов.

Заключение

Анемия при критических состояниях является распространенным явлением. На основании имеющихся данных представляется целесообразным и безопасным приостановить переливание крови на основании уровня гемоглобина или гематокрита до тех пор, пока гемоглобин пациента не станет 7 г / дл или менее. Что касается пациентов с сердечным заболеванием, но без острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, данные исследования TRICC свидетельствуют о том, что этот подход безопасен и для этой группы при условии сохранения эуволемии. Однако по поводу этой группы пациентов все еще существуют разногласия, и необходимы дополнительные исследования, посвященные изучению триггеров переливания крови у пациентов с ишемической болезнью сердца.Учитывая хорошо задокументированные риски, связанные с переливанием крови [22], эти данные укрепляют мнение о том, что переливание крови следует тщательно продумать и что решение о переливании эритроцитов не может быть оправдано правилом 10/30.

Конкурирующие интересы

Не задекларированы.

Сокращения

ОИТ = отделение интенсивной терапии; RBC = эритроцит.

Ссылки

  • McFarland JG. Периоперационные переливания крови: показания и варианты.Грудь. 1999; 115 (Дополнение): 113S – 121S. DOI: 10.1378 / Chess.115.suppl_2.113S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Adams RC, Lundy JS. Анестезия при низком хирургическом риске. Некоторые предложения по снижению риска. Surg Gynecol Obstet. 1942; 74: 1011–1019. [Google Scholar]
  • Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I., Йетисир Э. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии.Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999; 340: 409–417. DOI: 10.1056 / NEJM199
    3400601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Карсон Дж. Л., Дафф А., Берлин Дж. А., Лоуренс В. А., Позы Р. М., Хубер Е. К., О’Хара Д., Новек Х., Стром Б.Л. Периоперационное переливание крови и послеоперационная смертность. ДЖАМА. 1998. 279: 199–205. DOI: 10.1001 / jama.279.3.199. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wagoner JR III, Wass CT, Polis TZ, Faust RJ, Schroeder DR, Offord KP, Piepgras DG, Joyner MJ.Влияние изменения практики переливания крови на частоту периоперационного инсульта и инфаркта миокарда у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию: ретроспективный анализ 1114 пациентов клиники Мэйо. Группа периоперационных результатов Мэйо. Mayo Clin Proc. 2001. 76: 376–383. [PubMed] [Google Scholar]
  • Spiess BD, Ley C, Body SC, Siegel LC, Stover EP, Maddi R, D’Ambra M, Jain U, Liu F, Herskowitz A, Mangano DT, Levin J. Значение гематокрита на Поступление в отделение интенсивной терапии влияет на частоту инфаркта миокарда с зубцом Q после аортокоронарного шунтирования.Учреждения Исследовательской группы многоцентрового исследования периоперационной ишемии (McSPI). J Thoac Cardiovasc Surg. 1998. 116: 460–467. [PubMed] [Google Scholar]
  • Carson JL, Willett LR. Требуется ли гемоглобин 10 г / дл для операции? Med Clin North Am. 1993. 77: 335–347. [PubMed] [Google Scholar]
  • Корвин Х.Л., Парсоннет К.С., Геттингер А. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии. Есть причина? Грудь. 1995; 108: 767–771. [PubMed] [Google Scholar]
  • Сегал Л.Р., Зебала Л.П., Такаги И., Курран Р.Д., Вотапка ТВ, Каприни Дж.А.Оценка коэффициента экстракции кислорода как физиологического триггера трансфузии у пациентов с операциями по шунтированию коронарной артерии. Переливание. 2001; 41: 591–595. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.2001.41050591.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Стеллинг Л., Саймон Т.Л. Триггер переливания эритроцитов. Физиология и клинические исследования. Arch Pathol Lab Med. 1994. 118: 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
  • Greenburg AG. Физиологическая основа для принятия решения о переливании эритроцитов. Am J Surg.1995; Дополнение 6A: 44S – 48S. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (99) 80058-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Майески Дж. Усовершенствования в области общей и сосудистой хирургии у Свидетелей Иеговы. Int Surg. 2000. 85: 257–265. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гребеник К.Р., Синклер М.Э., Вестаби С. Хирургия сердца с высоким риском у Свидетелей Иеговы. J Cardiovasc Surg. 1996; 37: 511–515. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кухни CS. Переливания переоценены? Хирургический исход Свидетелей Иеговы.Am J Med. 1993; 94: 117–119. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (93) -K. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Victorino G, Wisner DH. Свидетели Иеговы: уникальные проблемы в популяции с уникальной травмой. J Am Coll Surg. 1997. 184: 458–468. [PubMed] [Google Scholar]
  • Отт Д.А., Кули Д.А. Сердечно-сосудистая хирургия у Свидетелей Иеговы. Отчет о 542 операциях без переливания крови. ДЖАМА. 1977; 238: 1256–1258. DOI: 10.1001 / jama.238.12.1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Viele MK, Weiskopf RB.Что мы можем узнать о необходимости переливания от пациентов, которые отказываются от крови? Опыт со Свидетелями Иеговы. Переливание. 1994; 34: 396–401. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1994.345050.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Спенс Р.К., Александр Дж. Б., ДелРосси А.Дж., Чернаану А.Д., Силли Дж. Младший, Пелло М.Дж., Атабек Ю., Камишион Р.К., Вертрис РА. Рекомендации по переливанию крови при сердечно-сосудистой хирургии: уроки, извлеченные из операций Свидетелей Иеговы. J Vasc Surg. 1992; 16: 825–829. DOI: 10.1067 / мва.1992.40968. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Сердечно-сосудистая и метаболическая реакция человека на острую тяжелую изоволемическую анемию. ДЖАМА. 1998. 279: 217–221. DOI: 10.1001 / jama.279.3.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L., Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D. Анемия и переливание крови у тяжелобольных пациенты.ДЖАМА. 2002; 288: 1499–1507. DOI: 10.1001 / jama.288.12.1499. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot M, Duh M-S, Shapiro MJ. Исследование CRIT: Анемия и переливание крови у тяжелобольных: текущая клиническая практика в США. Crit Care Med. 2004; 32: 39–52. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000104112.34142.79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фахри С.М., Резерфорд Э.Дж., Шелдон Г.Ф. В кн .: В учебнике хирургии: биологические основы современной хирургической практики.16. Таунсенд С. М. Младший, Бошамп Р. Д., Эверс Б. М., Маттокс К. Л., редактор. Филадельфия: W.B. Компания Сондерс; 2001. Гаматологические принципы в хирургии; С. 68–89. [Google Scholar]
  • Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, Pagliarello G, Schweitzer I., Calder L. Канадский обзор практики переливания крови у тяжелобольных пациентов. Crit Care Med. 1998. 26: 482–487. DOI: 10.1097 / 00003246-199803000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Карсон Дж. Л., Дафф Р. М., Берлин Дж. А., Спенс Р. К., Траут Р., Новек Х., Стром Б. Л..Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348: 1055–1060. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) 04330-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345: 1230–1236. DOI: 10.1056 / NEJMoa010615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA.Снижение порога гемоглобина для переливания при процедурах аортокоронарного шунтирования: влияние на исход пациента. Переливание. 1999; 39: 1070–1077. DOI: 10.1046 / j.1537-2995.1999.370.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Mangano DT, Layug EL, Wallace A., Tateo I. Влияние атенолола на смертность и сердечно-сосудистые заболевания после некардиальных операций. N Engl J Med. 1996; 335: 1713–1720. DOI: 10.1056 / NEJM199612053352301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Хеберт П.К., Йетисир Э., Мартин С., Блайхман М.А., Уэллс Дж., Маршалл Дж., Твиддейл М., Пальярелло Дж., Швейцер И.Безопасен ли низкий порог переливания крови у тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Crit Care Med. 2001; 29: 227–234. DOI: 10.1097 / 00003246-200102000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Уолш Т.С., McClelland DB. Когда следует переливать крови тяжелобольным и пациентам в периоперационном периоде с известной ишемической болезнью сердца? Br J Anaesth.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *