Каловый завал мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

Каловый завал — МКБ-10 | Medum.ru

Ниже приведён список действующих веществ, относящихся к коду K59.0 МКБ-10 (наименования фармакологических групп и перечень торговых названий, связанных с этим кодом).

  • Действующие вещества
  • Аира корневища + Валерианы лекарственной корневища с корнями + Крапивы двудомной листья + Крушины ольховидной кора + Мяты перечной листья

    Фармакологические группы: Желчегонные средства и препараты желчи в комбинации с другими препаратами, Регуляторы аппетита в комбинации с другими препаратами, Слабительные средства в комбинации с другими препаратами

  • Активированный уголь + Желчь + Крапивы двудомной листья + Чеснока посевного луковицы

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи в комбинации с другими препаратами

  • Алоэ древовидного листья

    Фармакологические группы: Общетонизирующие средства и адаптогены, Регенеранты и репаранты

  • Аниса обыкновенного плоды

    Фармакологические группы: Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей, Слабительные средства

  • Бисакодил

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Бифидобактерии бифидум

    Фармакологическая группа: Средства, нормализующие микрофлору кишечника

  • Бифидобактерии бифидум + Кишечные палочки

    Фармакологическая группа: Средства, нормализующие микрофлору кишечника, в комбинации с другими препаратами

  • Глицерол

    Фармакологические группы: Дерматотропные средства, Слабительные средства

  • Глицерола триацетат

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Дистигмина бромид

    Фармакологическая группа: м-, н-Холиномиметики, в том числе антихолинэстеразные препараты

  • Докузат натрия

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Докузат калия

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Докузат кальция

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Докузат натрия + Казантранол

    Фармакологическая группа: Слабительные средства в комбинации с другими препаратами

  • Докузат натрия + Фенолфталеин

    Фармакологическая группа: Слабительные средства в комбинации с другими препаратами

  • Дротаверин

    Фармакологическая группа: Спазмолитики миотропные

  • Дротаверин + Кодеин + Парацетамол

    Фармакологические группы: Анилиды в комбинации с другими препаратами, Спазмолитики миотропные в комбинации с другими препаратами

  • Дротаверин + Парацетамол

    Фармакологические группы: Анилиды в комбинации с другими препаратами, Спазмолитики миотропные в комбинации с другими препаратами

  • Душицы обыкновенной трава

    Фармакологические группы: Седативные препараты, Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей, Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства

  • Дымянки лекарственной трава

    Фармакологическая группа: Желчегонные средства и препараты желчи

  • Золототысячника трава

    Фармакологические группы: Противоглистные препараты, Регуляторы аппетита, Слабительные средства

  • Касторовое масло

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Клещевины обыкновенной семян масло

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Кора крушины американской

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Кориандра плоды + Крушины ольховидной кора + Сенны остролистной листья + Солодки корни + Тысячелистника обыкновенного трава

    Фармакологическая группа: Слабительные средства в комбинации с другими препаратами

  • Крапивы двудомной листья + Крушины ольховидной кора + Тысячелистника обыкновенного трава

    Фармакологическая группа: Слабительные средства в комбинации с другими препаратами

  • Крушины ольховидной кора

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Крушины ольховидной коры препарат

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Крушины слабительной плоды

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Лактитол

    Фармакологическая группа: Прочие метаболики

  • Лактулоза

    Фармакологические группы: Прочие метаболики, Слабительные средства, Средства, нормализующие микрофлору кишечника

  • Ламинарии слоевища

    Фармакологические группы: Прочие гиполипидемические средства, Слабительные средства

  • Льна семена

    Фармакологические группы: Антациды, Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства, Слабительные средства

  • Магния гидроксид

    Фармакологические группы: Антациды, Слабительные средства

  • Магния оксид

    Фармакологическая группа: Антациды

  • Магния сульфат

    Фармакологические группы: Вазодилататоры, Макро- и микроэлементы, Седативные препараты

  • Макрогол

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Макрогол 4000

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Метилналтрексона бромид

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Можжевельника плоды

    Фармакологические группы: Диуретики, Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства, Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей, Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства

  • Налоксон + Оксикодон

    Фармакологическая группа: Опиоидные наркотические анальгетики в комбинации с другими препаратами

  • Натрия пикосульфат

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Натрия фосфат

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Оксифенизатин

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Парафин жидкий

    Фармакологические группы: Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты, Слабительные средства

  • Пиридостигмина бромид

    Фармакологические группы: м-, н-Холиномиметики, в том числе антихолинэстеразные препараты, Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства

  • Подорожника овального семян оболочка

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Прукалоприд

    Фармакологические группы: Серотонинергические средства, Слабительные средства

  • Ревень

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Сеннозиды А и B

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Сенны остролистной листья

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Сорбитол

    Фармакологические группы: Прочие метаболики, Регидратанты

  • Тмина обыкновенного плоды

    Фармакологическая группа: Ветрогонные препараты

  • Горец почечуйный
  • Фенолфталеин

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • Цизаприд

    Фармакологические группы: Серотонинергические средства, Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства

  • Чеснока посевного луковиц масло

    Фармакологическая группа: Прочие гиполипидемические средства

  • Чеснок

    Фармакологические группы: Общетонизирующие средства и адаптогены, Прочие гиполипидемические средства, Прочие противомикробные, противопаразитарные и противоглистные средства

  • Казантранол

    Фармакологическая группа: Слабительные средства

  • острый запор, симптомы, лечение, диагностика

    Что такое запор

    О запоре говорят, когда у человека наблюдается редкая или затрудненная дефекация. В среднем считают, что количество дефекаций не должно быть меньше 3-х раз в неделю, хотя на самом деле нет никаких необходимых минимумов или максимумов. Также дефекация должна происходить без напряжения, частых и длительных натуживаний. А еще после дефекации у человека не должно появляться ощущение неполного опорожнения кишечника.

    Запором называют замедленную или затрудненную дефекацию. В медицинской литературе такое состояние также называют констипацией или обстипацией. При этом сам термин «запор» не является лишь разговорным и фигурирует в Международной классификации болезней МКБ-10.

    Важно! По статистике трудности с дефекацией испытывают до половины населения развитых стран. При этом запоры – проблема не только взрослого населения. Запоры также бывают у 5-20% детей. С возрастом вероятность запоров (равно как и других желудочно-кишечных расстройств) возрастает. Так, у пожилых людей старше 65 лет запоры встречаются в 4-5 раз чаще, чем у молодых.

    У людей всех возрастов запоры возникают в силу разных причин. По этиологическому фактору запоры делятся на органические и функциональные.

    Органические запоры

    Запор считается органическим, если он вызван врожденными аномалиями развития, воспалительными или опухолевыми заболеваниями кишечника. Например, запоры возникают при врожденных инвагинациях кишечника, завороте кишок, воспалительном поражении сальника и ряда других патологий. Другими словами, такие запоры развиваются на фоне органических поражений кишечника.

    Функциональные запоры

    Функциональные запоры развиваются на фоне нарушения некоторых функций. Например,  секреторной или всасывающей. Нередко запоры возникают из-за нарушения работы нервной системы, в том числе и при сильных стрессах.

    При функциональных запорах (ФЗ) органические поражения кишечника отсутствуют. У детей и подростков ФЗ определяется критериями, среди которых: нечастый и твердый стул, недержание кала, болезненная дефекация — при условии, что эти симптомы не объясняются другим медицинским состоянием, согласно римским критериям IV (функциональных заболеваний ЖКТ). У взрослых критерии немного отличаются, среди них ощущение напряжения или непроходимости, чувство не до конца опорожненного кишечника и нечастый (меньше 3 раз в неделю) твердый стул по крайней мере в четверти всех дефекаций. При этом иногда у пациентов могут быть вздутие или боль в животе — но это не преобладающие симптомы при ФЗ.

    По характеру течения, запоры разделяют на острые и хронические. Рассмотрим подробнее особенности острого и хронического запора.

    Острый запор

    Это эпизодические запоры, которые возникают внезапно и длятся не более 12 недель. Чаще всего острые запоры возникают на фоне неправильного питания и органических поражений кишечника, реже – при функциональных расстройствах.

    Острые запоры могут возникать при непроходимости кишечника, воспалительных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, нарушениях в работе нервной системы, эндокринных патологиях, гиподинамии и других заболеваниях и обстоятельствах. Иногда острые запоры возникают в качестве побочного эффекта от приема некоторых лекарственных препаратов.

    Хронические запоры

    При хроническом запоре затрудненная или редкая дефекация беспокоит на протяжении 12 и более недель. Люди, страдающие хроническим запором, на протяжении длительного периода времени опорожняют кишечник реже 3-х раз в неделю. Такое состояние заметно снижает качество жизни, а также чревато развитием ряда осложнений. В частности, хронические запоры могут привести к появлению анальной трещины, развитию геморроя, выпадению прямой кишки и другим осложнениям.

    Причины запора

    Запоры развиваются на фоне врожденных или приобретенных органических изменений кишечника. Как правило, это анатомические аномалии кишечника, замедляющие движение кала. К таким патологиям относятся:

    • Долихоколон – аномальное удлинение одного из отделов или всей ободочной кишки. Таким образом, замедляется и продвижение каловых масс по толстому кишечнику. Долихоколон бывает врожденным и приобретенным. Если врожденную патологию не лечить, то и в зрелом возрасте ободочная кишка будет удлиненной. Приобретенный долихоколон у взрослых развивается на фоне частого применения клизм и злоупотребления слабительными препаратами. Удлинение ободочной кишки также возможно и при нарушении обменных процессов в толстом кишечнике.
    • Мегаколон – патологическое увеличение толстого кишечника, возникающее из-за врожденных нарушений иннервации (снабжения органа нервами — обеспечивает связь с центральной нервной системой) толстой кишки. Как и долихоколон, мегаколон бывает врожденным и приобретенным. При врожденном мегаколоне уже с первых лет жизни у ребенка отмечают запоры из-за замедленного пассажа кала. Иногда запоры беспокоят и новорожденных, у которых диагностируют болезнь Гиршпрунга.
    • Долихосигма – увеличение размеров сигмовидной кишки. Данная патология также носит врожденный или приобретенный характер. Врожденная долихосигма – следствие нарушение внутриутробного развития плода. У взрослых сигмовидный отдел кишечника удлиняется при малоподвижном образе жизни на фоне процессов брожения и/или гниения в толстой кишке. При долихосигме частота дефекации составляет примерно 1 раз в 3 суток. В тяжелых случаях задержка стула достигает до 8-10 суток. При таком положении дел существует риск кишечной непроходимости и даже перитонита, который может развиться при кишечных перфорациях на фоне запора.

    Замедленное прохождение каловых масс в сигмовидной кишке также возможно и при наличии дополнительных петель и перегибов этого отдела кишечника.

    • Колоноптоз – опущение ободочной кишки, связанное со слабостью связок брыжейки (благодаря ей кишечник прикреплен к задней стенке живота). Нередко ободочная кишка опускается у женщин после родов. На фоне колоноптоза ухудшается кишечная перистальтика, из-за чего и возникают запоры. Одним из вариантов колоноптоза является трансверзоптоз, при котором происходит опущение поперечного отдела ободочной кишки. Часто трансвертоптозы развиваются на фоне заболеваний позвоночника – сколиоза или лордоза.
    • Нарушение работы илеоцекального клапана. На границе между тонкой и толстой кишкой располагается илеоцекальный клапан (баугиниевая заслонка). Этот клапан предотвращает заброс содержимого толстой кишки в тонкую. Если работа баугиниевой заслонки нарушена, то в таком случае продвижение каловых масс по толстой кишке замедляется, что и приводит к запорам и/или поносам. Часто при такой патологии у человека чередуются периоды запоров и диареи.
    • Дивертикулез – это выпячивание одного из отделов толстого кишечника. Чаще всего встречаются выпячивания сигмовидной кишки. Как правило, дивертикулез носит приобретенный характер, и чаще всего встречается у пожилых людей. Появление таких дивертикулов приводит к замедлению пассажа кала, болевым ощущениям, вздутию живота и кишечному кровотечению.
    Рисунок 1. Основные причины запора. Источник: MedPortal

    Причины острых запоров

    А теперь рассмотрим подробнее причины развития острых запоров у взрослых и детей. Острые запоры чаще всего развиваются при непроходимости кишечника – острого состояния, которое вызывается каловым завалом, грыжей, спайками, заворотом или опухолями в кишечнике.  

    Отдельно выделяют динамическую непроходимость кишечника (вызванную нарушением перистальтики), которая, например, возникает при перитонитах, тяжелых травмах головного и спинного мозга, а также при длительной гиподинамии (например, постельном режиме).

    Острые запоры на фоне приема лекарств

    У некоторых лекарств среди побочных эффектов встречают нарушения работы желудочно-кишечного тракта, в частности, запоры. К таким лекарствам относятся, например, препараты с антихолинергическим действием. Это лекарства от аллергии (антигистаминные препараты), спазмолитические и антипсихотические средства. К запорам также приводит прием препаратов, содержащих висмут, железо, барий, кальций и алюминий.

    К изменениям в работе толстого кишечника приводит и прием антибиотиков. Точные причины развития запоров на фоне приема антибиотиков до сих пор неизвестны. По мнению большинства исследователей и врачей, запоры возникают из-за дисбактериоза, развивающегося при длительном приеме системных антибактериальных препаратов. Очевидно, при дисбактериозе снижается физиологическая активность толстого кишечника, из-за чего ухудшается перистальтика и замедляется продвижение кала по кишке.

    Запоры при сидячем образе жизни

    Почти у всех лежачих больных, а также у большинства людей, ведущих сидячий образ жизни, рано или поздно возникают запоры. Связано это с тем, что нижняя часть прямой кишки наиболее чувствительна к давлению, которое оказывает наполненная каловыми массами прямая кишка. Поэтому позывы к дефекации усиливаются в вертикальном положении.

    Запоры после хирургических операций

    Временные запоры часто возникают у пациентов, перенесших операции по удалению желчного пузыря или операции на кишечнике. При удалении желчного пузыря ведущей причиной запоров является постхолецистэктомический синдром, на фоне которого снижается тонус кишечника. Частичное удаление кишечника, накладывание анастомоза, подшивание кишечной раны и другие оперативные вмешательства на кишечнике также чреваты нарушением стула – запорами или диареей.

    Причины хронических запоров

    Что касается хронических запоров, то чаще всего вызываются они следующими заболеваниями и обстоятельствами:

    • Опухоли толстой кишки, чаще отделов сигмовидной кишки.
    • Эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипотиреоз (недостаток тиреоидных гормонов), гипо- и гиперкальциемия (нехватка или переизбыток кальция в организме). Запоры также возникают на фоне изменений гормонального фона при беременности.
    • Заболевания нервной системы. Это различные патологии центральной и периферической нервной системы. Чаще всего запорами сопровождаются болезнь Паркинсона, нарушения кровообращения, патологии спинного мозга, рассеянный склероз, нейропатии, нейрофиброматоз, болезнь Гиршпрунга и другие.
    • Функциональные расстройства. Чаще всего это заболевания, объединенные в синдром раздраженного кишечника.
    • Особенности питания. В зависимости от пищевых привычек, запоры могут носить эпизодический или длительный характер. Недостаточное потребление пищевых волокон (клетчатки), а также недостаток жидкости – основные причины, способствующие задержке каловых масс в кишечнике. Пища которая, замедляет продвижение кала: рис, картофель, мясо и мясные продукты, а также макаронные изделия и хлеб.

    Чем опасен запор

    Источник: ru.freepik.com

    Опасность запоров зависит от стадии – компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

    • Компенсированный запор – чаще всего наблюдается у людей до 45-50 лет. Такая форма запора не несет серьезной опасности организму. Как правило, коррекции питания и физической активности достаточно для устранения таких запоров.
    • Субкомпенсированный запор – более серьезная форма запоров, при которой уже отмечают некоторые патологические изменения в органах ЖКТ. На этой стадии у людей наблюдаются поражения печени, боли в животе, а также поражения других органов и систем.
    • Декомпенсированный запор – отмечается на фоне серьезных патологических изменений в организме. При декомпенсированном запоре дефекации может не быть до 7 дней и больше. К нежелательным последствиям запоров относятся воспалительные заболевания кишечника, кровоточивость при дефекации, геморрой, а также опасность появления опухолей.

    Запор у беременных

    Во время беременности запоры часто возникают по причине изменений гормонального фона. Ситуацию усугубляют нарушения в диете и прием препаратов железа и кальция. Уже на поздних сроках беременности запоры возникают из-за снижения физической активности, увеличения размеров и изменения положения плода (когда головка ребенка оказывает сильное давление на кишечник), а также эмоциональных переживаний.

    К распространенным последствиям запоров у беременных относятся:

    • нарушения микрофлоры кишечника;
    • воспалительные заболевания женских половых органов;
    • интоксикация организма из-за гнилостных процессов в кишечнике;
    • преждевременные роды (из-за сильных натуживаний при дефекации).

    Запор у ребенка

    Запор у ребенка – достаточно распространенная проблема. Однако причины запоров у детей не такие, как у взрослых. Чаще всего причины запоров у детей это аллергии, неправильное кормление ребенка, а также врожденные аномалии развития кишечника.

    Появлению запоров у ребенка также способствует раннее приучение к горшку и ненадлежащие санитарные условия в месте проживания или учебы.

    Как и у взрослых, частые и длительные запоры у детей могут спровоцировать развитие воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, запоры ослабляют иммунитет ребенка, и способствуют частым простудам и другим инфекционным заболеваниям.

    Рентгенограмма запора у малолетнего ребенка. Фото: James Heilman, MD / Wikipedia (CC BY 3.0)

    Когда нужно обращаться к врачу

    Эпизодические запоры случаются с каждым. Скорее всего, причина в плохом питании или стрессе. Такие случаи не требуют медицинского вмешательства и проходят сами собой при нормализации питания. К врачу нужно обратиться, если запоры беспокоят часто и подолгу. Тот факт, что для нормального опорожнения необходимы слабительные, уже говорит о том, что пора к врачу.

    Лечение

    Лечение запоров предусматривает коррекцию питания и образа жизни, а также применения народных средств и лекарств. Если запоры развились на фоне иного заболевания, то лечение должно быть направлено на устранение причинной патологии. В тяжелых случаях лечение запоров включает в себя и хирургическую операцию (например, при острой непроходимости кишечника).

    Что делать при запоре

    Фото: pvproductions / freepik.com

    При запорах врач, как правило, рекомендует пересмотреть свои пищевые привычки. Вот несколько рекомендаций, которые нужно соблюдать при лечении запоров:

    • Ешьте больше пищевых волокон (клетчатки). Они содержатся в овощах, фруктах, бобовых и цельнозерновом хлебе.
    • Больше двигайтесь. Старайтесь больше времени уделять физической активности. Полезной будет обычная ходьба в среднем или быстром темпе. Это ускоряет перистальтику кишечника, и способствует более свободному продвижению каловых масс.
    • Пейте больше жидкости.
    • Не терпите. Если возникает позыв к дефекации, сразу идите туалет. Если часто пренебрегать позывами к дефекации, со временем эти сигналы слабеют, что приводит к нарушению стула.
    • Меньше стрессов. Лучше избегать стрессов, поскольку часто запоры возникают на фоне эмоциональных переживаний.

    Лекарственные средства

    Если коррекции питания и образа жизни недостаточно для избавления от запоров, то в таком случае человеку назначают препараты, ускоряющие эвакуацию каловых масс и избавляющие от неприятных симптомов, которыми сопровождаются запоры. К таким лекарствам относятся:

    • Секреторные слабительные препараты – оказывают раздражающее действие на рецепторы кишечника.
    • Объемные слабительные средства – увеличивают объем кала за счет впитывания воды, тем самым ускоряют прохождение каловых масс.
    • Осмотические слабительные – препараты, повышающие осмотическое давление в кишечнике, что способствует притоку воды.
    • Смягчительные средства – размягчают кал, ускоряя его выведение из кишечника. В отличие от стимулирующих препаратов, смягчительные действуют медленнее.
    • Пробиотики – препараты, содержащие живые культуры полезных бактерий. Эти лекарства могут помочь при дисбактериозе.
    Фото: modesto3 / Depositphotos

    Домашние средства

    Облегчить состояние при запорах помогут следующие домашние средства:

    • Стакан воды натощак – оказывает стимулирующий эффект на кишечник.
    • Сухофрукты – обладают слабительным действием. Приготовьте пюре из предварительно размоченных сухофруктов (кураги, чернослива, изюма, инжира и фиников) и меда. Принимайте утром и вечером вместо десерта.
    • Огурцы, сливы и свекла – ешьте больше этих овощей и фруктов, поскольку они оказывают слабительное действие.
    • Утренний кофе – оказывает возбуждающее действие на слизистую кишечника, стимулируя перистальтику.

    Народная медицина

    С запорами человечество столкнулось задолго до появления фармакологических средств. Существует несколько более-менее эффективных средств, однако перед их применением лучше всего будет проконсультироваться с врачом. Выделяют четыре таких средства:

    • Травы со слабительным и стимулирующим эффектом – листья сенны, семена укропа, семена подорожника, тмин.
    • Растительные масла – льняное, оливковое, касторовое, тыквенное, облепиховое и кунжутное.
    • Отруби – пшеничные, гречневые, овсяные и другие.
    • Свежеприготовленные овощные соки – картофельный, огуречный, свекольный, морковный и сок из стеблей сельдерея.

    Как быстро избавиться от запора

    Все зависит от причины и стадии запоров. Если это эпизодические запоры, то быстрое избавление наступает при коррекции питания и физической активности. В более сложных случаях необходимо следовать всем рекомендациям врача. И помните, что при приеме лекарств от запоров необходима коррекция питания и образа жизни. Только комплексный подход позволит эффективно справиться с проблемой.

    Профилактика запора

    Для профилактики запоров врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

    • Соблюдайте принципы здорового и сбалансированного питания.
    • Пейте достаточно воды.
    • Уделяйте физическим нагрузкам минимум 150 минут в неделю.
    • Своевременно обращайтесь к врачу при появлении симптомов заболеваний ЖКТ.

    Заключение

    При появлении запоров обратите внимание на характер питания. Если проблема повторилась или длится уже несколько дней, то обязательно нужно обратиться к врачу. Запор – достаточно распространенная проблема, но мало кто вовремя обращается с ней за медицинской помощью. Своевременное лечение позволяет избежать серьезных осложнений, к которым приводят затянувшиеся запоры.

    Источники

    1. American Gastroenterological Association; Bharucha, AE; Dorn, SD; Lembo, A; Pressman, A (January 2013). «American Gastroenterological Association medical position statement on constipation». Gastroenterology (Review). 144 (1): 211–217. 
    2. Chatoor D, Emmnauel A. Constipation and evacuation disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):517-30.

    Идиопатический мегаколон у взрослых. Клинические рекомендации.

    Оглавление

    Ключевые слова

    Список сокращений

    АХЭ – ацетилхолинэстераза

    БОС – биологическая обратная связь

    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

    МПО – максимально переносимый объем

    РАИР – ректоанальный ингибиторный рефлекс

    РКИ – рандомизированное клиническое исследование

    РФП — радиофармпрепарат

    ТТГ – тиреотропный гормон

    УДД – уровень достоверности доказательности

    УУР – уровень убедительности рекомендаций

    ЦНС – центральная нервная система

    IМПО – индекс максимально переносимого объема

    Термины и определения

    Мегаколон – расширение ободочной или всей толстой кишки.

    Мегаректум – расширение прямой кишки.

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Идиопатический мегаколон – это хроническое расширение толстой кишки, для которого не удается выявить четкий этиологический фактор.

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология идиопатического мегаколон неизвестна, что отражает обозначение его как «идиопатического», т.е. развивающегося по неизвестным причинам. Равным образом непонятно, врожденное ли это состояние или приобретенное. Ряд отечественных и зарубежных авторов, особенно детские проктологи, связывают развитие мегаректум с привычкой подавлять позыв к дефекации, или из-за отсутствия благоприятных окружающих условий для опорожнения кишечника, или вследствие психологических проблем, или же, как ответ на слишком частое насильственное принуждение ребенка к дефекации родителями [1; 2; 3; 4; 5].

    Другие исследователи причину расширения кишки видят в поражении рецепторного ее аппарата или афферентных нервных путей. В результате нарушается чувствительность прямой кишки к наполнению и позыв к дефекации возникает только при скоплении в ней большого количества кала [6; 7; 8].

    Наконец, третьи полагают, что патогенез идиопатического мегаколон/мегаректум связан скорее не с нарушением чувствительности, а с выраженным снижением тонуса кишечной стенки и резким нарушением ее сократительной способности, нейрогенного или миогенного происхождения [9; 10; 11].

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность идиопатического мегаколон неизвестна, но в целом это редко встречающееся состояние. При ретроспективном анализе, из 1600 пациентов с запорами, обратившихся в Лондонский Королевский госпиталь за 10-летний период, только у 20 были выявлены рентгенологические признаки мегаколон/мегаректум [12]. Однако, с другой стороны, умеренно выраженные формы этого состояния часто остаются нераспознанными и по некоторым данным до 11% пациентов с рефрактерными запорами могут иметь мегаколон [13; 14]. Кроме того, оценка распространенности мегаколон затруднена отсутствием общепринятых диагностических критериев этого состояния

    1.4 Коды по МКБ-10

    Другие функциональные кишечные нарушения (К59):

    К59.3 – Мегаколон, не классифицированный в других рубриках.

    1.5 Классификация

    Общепринятой классификации идиопатического мегаколон не существует.

    1.5.1 Классификация, встречающаяся в англоязычной литературе.

    Обычно описывается 3 вида мегаколон в зависимости от локализации патологически расширенного отдела:

    1. Idiopathicmegacolon – расширение ободочной кишки или ее отдела;

    2. Idiopathicmegarectum – расширение прямой кишки;

    3. Idiopathicmegabowel – расширение всей толстой кишки, т.е. сочетание мегаколон с мегаректум.

    1.5.2 Классификация мегаколон у взрослых, предложенная Г.И.Воробьевым[15]:

    1. мегаректум;

    2. мегаколон;

    3. долихомегаколон

    1.5.3 Классификация в зависимости от протяженности пораженного сегмента:

    1. мегасигма – расширение сигмовидной кишки

    2. левосторонний мегаколон – расширение сигмовидной и нисходящей ободочных кишок;

    3. субтотальный мегаколон – распространение поражения до правого изгиба;

    4. тотальный мегаколон – расширение всей ободочной кишки и слепой.

    2. Диагностика

    Диагноз идиопатического мегаколон, устанавливается путем исключения как кишечных, так и внекишечных известных причин расширения толстой кишки. Соответственно, диагностическая программа преследует две цели:

    1) выявление мегаколон и его осложнений, определение протяженности поражения;

    2) исключение известных кишечных и внекишечных причин его возникновения.

    Единых общепринятых диагностических критериев мегаколон не существует. Расширение кишки может быть столь выраженным, что выявляется уже при клиническом осмотре, лапаротомии или обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Однако, чаще клиническая картина мегаколон не столь демонстративна и постановка диагноза на основании таких признаков в значительной степени субъективна и не всегда возможна. Основным методом выявления мегаколон является рентгенологический – измерение ширины просвета кишки при тугом ее наполнении, обычно бариевой взвесью, в условиях двойного контрастирования. Параметры «нормы» были получены в двух основных рентгено-морфометрических исследованиях и оказались сопоставимы за исключением ширины прямой кишки [16; 17] (табл.1).

    Таблица 1. Ширина просвета различных отделов толстой кишки в норме.

    Отдел кишки

    Ширина просвета (см)

    Ачкасов С.И., 2003

    (n=160)

    Preston DM, Lennard-Jones JE, et al, 1985

    (n=50)

    Слепая

    4,0 – 9,0

    Восходящая

    2,5 – 9,0

    5,0 – 9,3

    Поперечная

    2,5 – 8,5

    4,5 – 8,3

    Нисходящая

    1,5 – 6,0

    3,7 – 7,1

    Сигмовидная

    1,5 – 6,0

    3,3 – 6,3

    Прямая

    4,5 – 8,5

    2,2 – 6,5

    Несоответствие в нормальных показателях диаметра прямой кишки между двумя исследованиями, вероятно, объясняется различиями в методике проведения теста. Косвенным подтверждением этого является тот факт, что верхний предел ширины прямой кишки у здоровых добровольцев по данным эвакуаторной проктографии составил 8,3 см [18]. Учитывая стандартизацию методики двойного контрастирования на территории Российской Федерации, рекомендуется использовать параметры, полученные отечественными авторами (УДД 4, УРР С). Диагноз мегаколон устанавливается, если ширина просвета какого-либо отдела толстой кишки превышает указанные значения. Таким образом, если наибольший диаметр прямой кишки в любой проекции превышает 8,5 см, диагностируется мегаректум. Ширина сигмовидной кишки более 6 см служит основанием для постановки диагноза мегасигмы.

    Альтернативным диагностическим критерием мегаректум является повышение максимально переносимого объема (МПО) воздуха, вводимого в ректальный латексный баллон при аноректальном физиологическом исследовании [19,20]. У данного критерия существует ряд недостатков: проникновение ректального баллона в сигмовидную кишку за счет осевого растяжения, снижение чувствительности прямой кишки к наполнению могут привести к гипердиагностикемегаректум. С другой стороны, неполное опорожнение кишки перед исследованием может быть причиной ложноотрицательного результата и, соответственно, недооценки ее размеров. А для пациентов с мегаректум как раз характерны трудности с подготовкой к исследованиям. Кроме того, величина МПО сильно зависит от методики проведения теста (скорость инсуфляции воздуха, ее дискретность или непрерывность и т.д). В результате нормальные значения МПО, превышение которых свидетельствует о наличии мегаректум, существенно отличаются в разных лабораториях. Тем не менее, если ирригоскопия еще не была выполнена, данный метод может быть использован в качестве скрининг-теста у пациентов с запорами. Поскольку большинство из них не имеют мегаректум, это позволит избежать контрастного исследования и снизить радиационную нагрузку [21] (УДД 4, УРР С).

    Методом диагностики мегаректум, позволяющим частично преодолеть описанные выше трудности, является исследование резервуарной функции прямой кишки. Оно заключается в постепенном ступенчатом заполнении латексного ректального баллона воздухом с шагом в 20 мл и интервалом в 20 секунд. Одновременно записывается манометрическая кривая, отражающая изменение давления в прямой кишке соответственно изменению объема вводимого в баллон воздуха. Интегральным показателем адаптационной способности прямой кишки является индекс максимально переносимого объема (IМПО) – отношение максимально переносимого объема к величине создаваемого им остаточного ректального давления: VМПО / PМПО, гдеVМПОиPМПО – объем и остаточное давление, соответствующие максимально переносимому объему. Увеличение IМПО свыше 15,0 мл/мм.рт.ст., то есть больше максимального значения, зарегистрированного у добровольцев, служит диагностическим критерием идиопатического мегаректум [22].

    Недавно была предложена еще одна методика диагностики мегаректум. Она заключается в рентгеноскопической оценке ширины просвета прямой кишки во время изобарического ее растяжения с помощью баростата. О мегаректум свидетельствует максимальный ректальный диаметр более 6,3 см при минимальном ректальном давлении (давлении при инсуффляции такого количества воздуха, которое предотвращает спадание стенок, но не вызывает активного растяжения прямой кишки) [18]. Нормальные показатели, как и для предыдущей методики, были получены при изучении здоровых добровольцев.

    Выбор способа диагностики мегаректум определяется диагностическими ресурсами конкретного колопроктологического центра. Если есть техническая возможность, в качестве первого шага предпочтительно использовать физиологические методы исследования с целью снижения лучевой нагрузки на пациентов (УДД 4, УРР С).

    2.1 Жалобы и анамнез

    Основными симптомами идиопатического мегаколон являются запоры и вздутие живота. Для большинства пациентов характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства. При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает. У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.

    У части больных с течением времени запоры сменяются неустойчивым стулом и поносами в сочетании с прогрессирующим вздутием живота, похуданием, приступами затрудненного отхождения газов. Такое «острое» ухудшение состояния подчас и служит поводом для обращения к врачу. Другой причиной острого развития симптоматики может быть осложненное течение идиопатического мегаколон – заворот кишки, чаще всего сигмовидной. При этом характерно появление острой боли в животе, обычно первоначально схваткообразной, в сочетании с вздутием живота и прекращением отхождения газов и кишечного содержимого.

    Однако чаще короткий анамнез заболевания позволяет предположить вторичный характер мегаколон. В таком случае необходимо, прежде всего, исключить опухоль кишки или воспалительную стриктуру, а также токсический мегаколон как осложнение язвенного или псевдомембранозного колита и синдром псевдо-обструкции (синдром Огилви). В пользу последнего может указывать анамнез приема наркотиков или лекарственных препаратов (анестетики, миорелаксанты, антидепрессанты и др.), а также перенесенная травма, в том числе хирургические вмешательства.

    При сборе анамнеза необходимо помнить, что причиной развития мегаколон могут быть органические поражения центральной нервной системы и эндокринологические расстройства. Указание на пребывание в южно-американских странах позволит заподозрить паразитарный характер заболевания (болезнь Чагаса).

    2.2 Физикальное обследование

    Общее состояние пациентов с неосложненным идиопатическим мегаколон обычно не страдает. В случае выраженного мегаколон при осмотре и пальпации часто выявляется вздутие живота, тупой реберный угол, истончение передней брюшной стенки. Характерно уменьшение/исчезновение печеночной тупости за счет оттеснения печени кзади расширенной ободочной кишкой. У пациентов с дистальным расширением кишки над лоном нередко пальпируется верхний полюс опухолевидного образования полости таза – калового комка/камня в просвете прямой кишки. Каловые камни могут определяться через переднюю брюшную стенку и в вышележащих отделах ободочной кишки. Наличие лихорадки, тахикардии, озноба, тошноты, рвоты, перитонеальных симптомов свидетельствует о вторичном мегаколон или же осложненном течении идиопатического.

    Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки позволяют, прежде всего, исключить опухолевую природу мегаколон или обструктивную при аноректальных атрезиях и стенозах. Наличие следов кала на перианальной коже является подтверждением каломазания, характерного для идиопатического мегаректум. Тонус анального жома и волевые сокращения обычно при этом сохранены. Также для идиопатического мегаректум типично выявляемое при пальцевом исследовании расширение прямой кишки сразу за анальным каналом и наличие в ней большого количества замазкообразного содержимого или калового камня. При болезни Гиршпрунга, в отличие от идиопатического мегаректум, ампула прямой кишки чаще всего пуста и перианальная область не изменена. Однако, в случае идиопатического мегаколон без мегаректум при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки существенные изменения также не выявляются.

    2.3 Лабораторная диагностика

    Специфичных лабораторных проявлений идиопатического мегаколон нет.

    • Рекомендуется исследование уровня ТТГ, Кальция и Калия плазмы для исключения вторичного мегаколон при эндокринологических расстройствах и электролитных нарушениях .

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    2.4 Инструментальная диагностика

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: позволяет заподозрить наличие мегаколон или его осложнений: заворота кишки или калового камня, являющихся причиной нарушения кишечной проходимости, перфорации кишки при токсическом мегаколон или синдроме псевдообструкции. При плановом обследовании пациента с мегаколон используется редко.

    Уровень Достоверности доказательств — 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций — А

    Комментарии: Контрастное исследование необходимо для дифференциальной диагностики идиопатического мегаколон и болезни Гиршпрунга. Для болезни Гиршпрунга характерна резкая граница между расширенной ободочной кишкой и относительно суженным дистальным аганглионарным сегментом различной протяженности (чаще прямая кишка, возможно с частью сигмовидной). При идиопатическом мегаколон или прямая кишка расширяется сразу от анального канала, или же имеется постепенный переход нормального размера прямой кишки в расширенную сигмовидную.

    • Рекомендуется исследование транзита по ЖКТ бариевой взвеси или рентгеноконтрастных маркеров или РФП – у пациентов с идиопатическим мегаколон используется для оценки пропульсивной активности нерасширенных отделов толстой кишки при определении границ резекции во время планового хирургического вмешательства.

    Уровень Достоверности доказательств — 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций — В

    • Рекомендуется ректоскопия – используется для исключения обструктивного мегаколон различной этиологии (прежде всего опухолевой) и дифференциальной диагностики идиопатического мегаколон и болезни Гиршпрунга. 

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: Для болезни Гиршпрунга характерно затрудненное проведение ректоскопа через прямую кишку, несмотря на активную инсуффляцию воздуха, и, затем, резкий переход в расширенную кишку, как правило, содержащую большое количество содержимого. При идиопатическом мегаколон тонус даже нерасширенной прямой кишки снижен и переход в мегасигму постепенный.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: В случае заворота кишки, помимо диагностики (выявление спирально суженного сегмента кишки) колоноскопия преследует лечебную цель – попытку деторсии заворота и декомпрессии кишки.

    • Рекомендуются аноректальные физиологические тесты: Аноректальная манометрия, Исследование резервуарной функции прямой кишки.

     

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: Аноректальная манометрия – исследование ректоанального ингибиторного рефлекса (рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера в ответ на повышение давления в прямой кишке). Отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса является надежным диагностическим критерием болезни Гиршпрунга с чувствительностью 70 – 95%. При идиопатическом мегаколон/мегаректум РАИР сохранен, хотя порог его может быть существенно повышен за счет увеличения объема прямой кишки.

    Исследование резервуарной функции прямой кишки – позволяет диагностировать и количественно оценить выраженность мегаректум. Увеличение IМПО свыше 15,0 мл/мм.рт.ст., является диагностическим критерием идиопатического мегаректум.

    2.5 Иная диагностика

    Уровень Достоверности доказательств — 1, Уровень Убедительности Рекомендаций — В

    Комментарии: качественный тест необходимый для дифференциальной диагностики идиопатического мегаколон и болезни Гиршпрунга. Проба на АХЭ положительная при болезни Гиршпрунга и отрицательная при идиопатическом мегаколон. Биоптаты берутся в прямой кишке, обычно с 5, 10 и 15 см.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: Это иссечение полнослойного участка стенки прямой кишки с последующим морфологическим исследованием. Необходимость в этой инвазивной процедуре возникает при дифференциальной диагностике идиопатического мегаколон и болезни Гиршпрунга, когда имеются противоречия между данными аноректальной манометрии, результатами пробы на АХЭ и рентгенологической картиной. Выявление аганглиоза межмышечного и подслизистого нервных сплетений является надежным подтверждением болезни Гиршпрунга. Следует помнить, что зона физиологического гипо- и аганглиоза может распространяться до 5 смпроксимальнее зубчатой линии [23]. Во избежание ложноположительного результата исследования рекомендуется выполнение биопсии путем иссечения полнослойного лоскута шириной 1 см по задней стенке прямой кишки от зубчатой линии протяженностью не менее 6 см

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    3. Лечение

    При неосложненном течении идиопатического мегаколон лечение в большинстве случаев консервативное. В настоящее время не существует лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения идиопатического мегаколон. Даже при полном купировании симптоматики ширина просвета кишки существенно не меняется. Цель лечения заключается в подборе эффективного и удобного для пациента режима опорожнения кишечника и купировании или облегчении симптомов абдоминального дискомфорта. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при развитии осложнений или высоком их риске и неэффективности или непереносимости пациентом консервативных методов лечения (УДД 4, УРР С).

    3.1 Консервативное лечение

    Неосложненный мегаколон

    Консервативное лечение пациентов с идиопатическим мегаколон принципиально не отличается от терапии хронических медленно-транзитных запоров. В качестве первого этапа назначается высокошлаковая диета и препараты пищевых волокон, в сочетании с увеличением количества потребляемой жидкости и усилением физической активности. При этом пациенты должны быть предупреждены, что пищевые волокна не обладают немедленным слабительным действием. Эффект от лечения проявляется в течение 3–4 недель. Подчас неплохой результат дает дополнительное назначение желчегонных препаратов, так как желчные кислоты обладают естественным слабительным эффектом.

    • Рекомендуется назначать при болях и вздутии живота спазмолитики (Мебеверин, Гиосцина бутилбромид) и препараты симетикона.

     Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    • Рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон не всегда приводит к улучшению. Более того, состояние пациентов с мегаколон на фоне высокошлаковой диеты может даже ухудшаться за счет усиления метеоризма и тяжести в животе. Таким больным рекомендуется назначать препараты полиэтиленгликоля.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Следующий этап консервативного лечения, при неэффективности предыдущих – назначение стимулирующих слабительных. Основными представителями этой группы лекарств являются препараты, содержащие антрахиноны, преимущественно растительного происхождения (сена, алоэ, ревень), и соединения дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат). Они обладают прокинетическим действием, повышают интестинальную секрецию и снижают абсорбцию. Следует отметить, что значительное число как отечественных, так и зарубежных авторов считает длительный прием препаратов этой группы опасным из-за повреждающего их действия на интрамуральный нервный аппарат и предполагаемого канцерогенного эффекта [25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33]. Однако, дегенеративные изменения в нервных сплетениях, выявленные авторами у пациентов со стойкими запорами, могли быть не следствием длительного применения слабительных, а изначальной причиной замедления транзита. А результаты, полученные в экспериментах на животных, не были подтверждены позднее другими исследователями, использовавшими более современные методы и оборудование [34; 35]. Также в экспериментах invitro и на животных было показано, что стимулирующие слабительные обладают канцерогенным эффектом [36]. Однако, в этом исследовании применялись сверхвысокие дозы слабительных. S.A. Muller-Lissner с соавторами (2004) на основании широкого анализа литературы, включая контролируемые исследования, делают вывод, что применяемые в настоящее время слабительные не увеличивают риск колоректального рака даже при многолетнем применении [37].

    • Рекомендуется длительное использование слабительных, в том числе и стимулирующих, если они позволяют пациентам добиваться удовлетворительного самочувствия и сохранять социальную и профессиональную активность.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    • Рекомендуется у пациентов с расширением дистальных отделов толстой кишки слабительные лучше сочетать с регулярными клизмами объемом 200 – 600 мл для облегчения опорожнения прямой кишки. Периодичность клизм определяется индивидуально – от 2-3 раз в неделю до 1-2 в месяц .

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    • Рекомендуется  электростимуляция кишечника, накожная и ректальная иглорефлексотерапия, лазеротерапии [38; 39; 40] 

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    • При наличии технической возможности у пациентов с идиопатическим мегаректум рекомендуется применение терапии с использованием биологической обратной связи (БОС – терапия), хотя данные о ее эффективности ограничены [41] 

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Осложненный мегаколон

    Заворот кишки на фоне мегаколон или нарушение кишечной проходимости, обусловленное каловым камнем или завалом служит показанием для срочной госпитализации пациента.

    • В случае заворота рекомендуется эндоскопическая деторсия и декомпрессия кишки с помощью колоноскопа.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Рекомендуется разрешения кишечной непроходимости, обусловленной каловым камнем, с помощью многократных клизм и пальцевого опорожнения прямой кишки под местным или регионарным обезболиванием.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    3.2 Хирургическое лечение
    • Плановое хирургическое лечение пациентов с идиопатическим мегаколон рекомендуется осуществляться в специализированных колопроктологических центрах, где есть возможность проведения всего спектра необходимых диагностических исследований.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Мегаколон

    • У пациентов с мегаколон и нормальным диаметром и функцией прямой кишки рекомендуется колэктомия с илеоректальным, цекоректальным, асцендоректальным или илеосигмоидным анастомозом [21; 42].

    Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: Наиболее надежным в смысле риска рецидива запоров является формирование илеоректального анастомоза. Расширение остающихся слепой кишки при асцендо/цекоректальном или сигмовидной при илеосигмоидном анастомозах может приводить к рецидиву вздутия живота, нарушению опорожнения при дефекации, запоров, и необходимости дополнительных более агрессивных резекций [43,44,45]. С другой стороны, оставление слепой кишки делает менее вероятным развитие поносов и инконтиненции [46] 

    • Альтернативным подходом рекомендована резекция расширенной кишки и оставление анатомически и функционально сохранных проксимальных отделов.  [47; 48] 

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: По сравнению с колэктомией частота рецидива запоров и повторных операций после сегментарных резекций (резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия) выше [42]. Хотя при тщательном отборе пациентов и оценке функции нерасширенных отделов ободочной кишки на основании исследования транзита возможно получение хороших функциональных результатов и при ограниченных резекциях.

    Расширение дистальных отделов толстой кишки

    При расширении только дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) рекомендуетсяпроктэктомия с колоанальным анастомозом или продольная проктопластика. Продольная проктопластика – это предложенная относительно недавно хирургическая процедура, направленная на уменьшение объема прямой кишки с целью уменьшения количества кишечного содержимого, вызывающего возникновение позывов к дефекации [49]. Уменьшение объема прямой кишки достигается путемпересечения ее на высоте 8-10 см от наружного края анального канала и иссечения из передней стенки культи прямой кишки треугольного лоскута с основанием на уровне резекции и вершиной на 2 см выше верхнего края анального канала. Далее полученный дефект стенки культи прямой кишки ушивается в продольном направлении и формируется циркулярный колоректальный анастомоз. В зависимости от распространенности сопутствующего мегаколон и функционального состояния нерасширенных отделов ободочной кишки, последняя резецируется в объеме левосторонней гемиколэктомии или субтотальной колэктомии. Операция заканчивается формированием превентивнойилеостомы.

    • Рекомендовано, при сопоставимом с проктэктомией уровнем успеха (70% – 80%), продольная проктопластика кажется менее травматичной и более благоприятной с функциональной точки зрения операцией. Однако в настоящее время опубликован опыт применения продольной проктопластики только в одной клинике и необходимы дальнейшие исследования ее эффективности и безопасности.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Тотальный мегаколон в сочетании с мегаректум.

    • У пациентов с тотальным мегаколон и мегаректум рекомендована проктоколэктомия с тонкокишечным резервуаром и илеоанальным анастомозом [42] .

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Частота удовлетворительных результатов при этом более 70%, однако, пациент должен быть предупрежден о риске нарушения функции резервуара, что может проявляться частыми дефекациями и ночным недержанием. По данным Hosieetal средняя частота дефекации у 5 оперированных пациентов составила 5 раз в день и трое пациентов (60%) отмечали ночное недержание [50]. Stewartetal выполнили проктоколэктомию с J-образным резервуаром у 14 пациентов без осложнений. 12 (86%) из них имели частоту стула менее 7 раз в день и не страдали недержанием, 1 пациент отмечал «небольшое подтекание» и еще у 1 потребовалась грацилопластика по поводу явной инконтиненции. Однако, в последующем 4 пациентам (28,6%) было выполнено удаление резервуара, илеостомия в связи с персистирующими абдоминальными болями и вздутием [51].

    • Не рекомендуется использование операции Дюамеля или низведения у пациентов с мегаколон из-за больших различий функциональных исходов в разных источниках, неприемлемо высокого уровня летальности и высокой частоты осложнений, требующих дополнительных операций [42] .

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    • Не рекомендуются промежностные операции – сфинктеротомия, рассечение пуборектальной мышцы у пациентов с мегаколон/мегаректум.Данные оперативные вмешательства неэффективны и сопровождаются риском развития инконтиненции [42] 

    Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Формирование стомы.

    • У части пациентов с тяжелым соматическим состоянием или желающих избежать риска осложнений, связанных с большими операциями, альтернативой является формирование стомы. Она также может оказаться актуальна в случае, когда другие операции не увенчались успехом. В любом случае рекомендуется формировать стомупроксимальнее расширенных отделов, а пациент должен быть предупрежден, что она может не избавить его от болей в животе и вздутия .

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Хирургическое лечение осложненного мегаколон.

    • При неэффективности попыток ликвидации заворота кишки консервативными методами рекомендуется срочное хирургическое вмешательство. Если кишка, формирующая заворот, жизнеспособна выполняется деторсия. В случае нарушения кровоснабжения кишки, наличии перфорации и/или перитонита, выполняется резекция пораженного участка без первичного анастомоза. В дальнейшем, после обследования и уточнения функционального состояния оставшихся отделов, возможна восстановительная операция.

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    4. Реабилитация

    Специфические меры реабилитации пациентов с идиопатическим мегаколон отсутствуют. Если в процессе хирургического лечения осложненного мегаколон была сформирована кишечная стома, то меры медицинской реабилитации направлены на восстановление естественного пассажа кишечного содержимого по ЖКТ. Всем пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома(как временная, так и постоянная) рекомендуется консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Специфических мер профилактики идиопатического мегаколон в настоящий момент не существует. Профилактикой осложненного течения идиопатического мегаколон, в частности формирования каловых камней, является, в определенной мере, подбор адекватного режима опорожнения кишечника с помощью слабительных препаратов и клизм. При наличии в анамнезе указаний на повторные завороты кишки, в качестве профилактики жизненно опасных осложнений, рекомендуется плановое хирургическое вмешательство.

    • Рекомендуется диспансерное наблюдение как оперированных пациентов, так и получающих консервативное лечение, которое заключается в ежегодном осмотре. 

    Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С

    Комментарии: Если состояние не ухудшается, дополнительное инструментальное обследование не рекомендуется. В настоящее время нет данных об увеличении риска развития колоректального рака на фоне идиопатического мегаколон, поэтому скрининг его рекомендуется проводить по общим принципам.

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    С одной стороны, даже эффективное консервативное лечение, проводимое в течение нескольких лет, не приводит к нормализации диаметра кишки. С другой, нет оснований ожидать обязательного прогрессирования идиопатического мегаколон или ухудшения симптоматики. Поэтому если лечение эффективно, его рекомендуется продолжать пока сохраняется эффект или не исчерпаны все терапевтические возможности. Что касается хирургического лечения, то благоприятного исхода можно ожидать, в зависимости от ситуации и объема операции, в 50-90% случаев. Однако, необходимо иметь в виду, что операция направлена прежде всего на профилактику жизненно опасных осложнений и купирование нарушений опорожнения кишечника. В отношении симптомов абдоминального дискомфорта прогноз значительно менее определен. Кроме того, сама операция связана с риском потенциально опасных для здоровья осложнений, как в ближайшем периоде, так и в отдаленном. Пациент должен быть предупрежден, что частота спаечной непроходимости при длительном наблюдении достигает 40-50%, а череда послеоперационных осложнений или безуспешность предпринятых вмешательств могут привести к необходимости формирования постоянной стомы.

    6.1 Область применения рекомендаций

    Клинические рекомендации предназначены, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Хирургическое лечение целесообразно проводить в условиях круглосуточного стационара, прежде всего, в колопроктологических отделениях, в исключительных случаях в отделениях общей хирургии (при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»). Для круглосуточного стационара необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3).

    6.2 Ограничение применения рекомендаций.

    Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

    Критерии оценки качества медицинской помощи

    Критерии качества

    Уровень достоверности доказательств

    Уровень убедительности рекомендаций

    1

    Проведено рентгенологическое подтверждение наличия мегаколон

    4

    C

    2

    Проводено пальцевое исследование прямой кишки

    4

    C

    3

    Проведено исключение внекишечных причин мегаколон

    4

    C

    4

    Проведено исключение болезни Гиршпрунга при плановом обследовании

    4

    C

    5

    Выполнена формулировка клинического диагноза в течение 3 суток с момента поступления

    4

    C

    6

    Выполнене обзорная рентгенография органов брюшной полости в случае кишечной непроходимости, обусловленной заворотом кишки, в течение 2 часов с момента поступления

    4

    C

    7

    Достигнуто клиническое улучшение на момент выписки из стационара

    4

    C

    Список литературы

     

    1.   Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей // РЖГГК. 2009. Т.19. №1. С.59–65.

    2.         Кущ Н.Л. Об идиопатическом расширении прямой кишки у детей. Хирургия, 1966, № 7. С 74-76.

    3.         Clayden G, Agnarsson U. Constipation in childhood. New York: OxfordUniversity Press, 1991. С1–92.

    4.         Ehrenpreis T. Megacolon and megarectum in older children and young adults. Classification and terminology. Proc R Soc Med 1967; 60:799–801.

    5.         Goligher J.C., Discussion on Megacolon and Megarectum. Proc. Roy. Soc. Med. 1961, v. 54, p. 1053-1056.

    6.         Яковенко Э.П., Н.А.Агафонова. Механизмы развития запоров и методы их лечения. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, №3, 2003.С 25-32.

    7.         Loening-Baucke V, Yamada T. Is the afferent pathway from the rectum impaired in children with chronic constipation and encopresis? Gastroenterology 1995;109: 397–403.

    8.         Williams NS, Fajobi OA, Lunniss PJ, Scott SM, Eccersley AJP, Ogunbiyi OA. Vertical reduction rectoplasty: a new treatment for idiopathic megarectum. Br J Surg 2000; 87: 1203–1208.

    9.         Gladman MA, Lunniss PJ, Williams NS, Scott SM. Rectal hyposensitivity: pathophysiological mechanisms. NeurogastroenterolMotil 2005; 17(Suppl. 2): 18.

    10.       Meunier P, Louis D, Jaubert de Beaujeu M. Physiologic investigation of primary chronic constipation in children: comparison with the barium enema study. Gastroenterology. 1984;87: 1351–7.

    11.       Molnar D, Taitz LS, Urwin OM,Wales JK. Anorectalmanometry results in defecation disorders. Arch Dis Child. 1983;58: 257–61.

    12.       Knowles CH, Scott SM, Rayner C, Glia A, Lindberg G, Kamm MA, Lunniss PJ. Idiopathic slow-transit constipation: an almost exclusively female disorder. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1716–7.

    13.       Waldron D, Bowes KL, Kingma YJ, Cote KR. Colonic and anorectal motility in young women with severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1988; 95: 1388–1394.

    14.       Varma JS, Smith AN. Neurophysiological dysfunction in young women with intractable constipation. Gut 1988; 29: 963–968.

    15.       Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых (клиника, диагностика и хирургическое лечение). Диссертация докт. мед наук. Москва, 1982. 402 с.

    16.       Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение. Дисс. д-ра мед. наук. М. 2003. 294 с

    17.       Preston DM, Lennard-Jones JE, Thomas BM. Towards a radiologic definition of idiopathic megacolon. GastrointestRadiol. 1985;10: 167–9.

    18.       Gladman MA, Dvorkin LS, Scott SM, Lunniss PJ, Williams NS. A novel technique to identify patients with megarectum. Dis Colon Rectum 2007; 50: 621–9.

    19.       Siproudhis L, Le Gall R, Ropert A, Reignier A, Heresbach D, Raoul JL, Renet C, Bretagne JF, Gosselin M. Does manometricmegarectum have a symptomatic role in patients complaining of dyschezia? GastroenterolClinBiol 1993; 17: 162–167.

    20.       Verduron A, Devroede G, Bouchoucha M, Arhan P, Schang JC, Poisson J, He?mond M, He?bert M. Megarectum. Dig Dis Sci 1988; 33: 1164–1174.

    21.       Gladman MA, Knowles CH. Novel concepts in the diagnosis, pathophysiology and management of idiopathic megabowel. Colorectal Dis. 2008 Jul;10(6):531-8.

    22.       Алешин Д.В., Ачкасов С.И., Жученко, А.П., Тихонов А.А., Фоменко О.Ю. Клинико-функциональные критерии идиопатического мегаректум. Колопроктология 1 (39), 2012; с 11-18.

    23.       Капуллер Л.Л., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Бирюков О.М. Протяженность зоны физиологического гипоганглиоза у взрослых и ее значение в диагностике болезни Гиршпрунга. Архив патологии, 2008, том 70, с. 46-49.

    24.       Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И., Капуллер Л.Л., Бирюков О.М. Возможности модификации биопсии стенки прямой кишки по Свенсону в диагностике пороков развития интрамуральной нервной системы у взрослых. Хирургия, 2005, № 10, с. 4 – 7.

    25.       Румянцев В.Г., Косачева Т.А., Коровкина Е.А. Дифференцированное лечение запоров. Фарматека, 2004, № 13.

    26.       Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.  Л., Медицина, 1991, 224 с.

    27.       Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Патогенез и лечение запоров. Болезни органов пищеварения. 2004, Т. 6, № 1.

    28.       Яремчук А.Я. Хирургическое лечение хронических колостазов. Дис. д-ра мед. наук. Киев, 1990.

    29.       Allescher H.D. Laxatives and prokinetics – good or bad? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.121–129.

    30.       Riemann J.F., Schmidt H., Zimmermann W. The fine structure of colonic submucosal nerves in patients with chronic laxative abuse. Scand J Gastroenterol 1980;15:761– 768.

    31.       Riemann J.F., Schmidt H. Ultrastructural changes in the gut autonomic nervous system following laxative abuse and in other conditions. Scand J Gastroenterol 1982;Suppl 71:11–24.

    32.       Smith B. Effect of irritant purgatives on the myenteric plexus in man and the mouse. Gut 1968; 9: 139 – 145.

    33.       Smith B. Pathologic changes in the colon produced by anthraquinone laxatives. Dis Colon Rectum 1973; 16:455–458.

    34.       Dufour P., Gendre P. Ultrastructure of mouse intestinal mucosa and changes observed after long term anthraquinone administration. Gut 1984; 25: 1358 –1363.

    35.       Keuzenkamp-Jansen C.W., Fijnvandraat C.J., Kneepkens C.M., Douwes A.C. Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation. Arch Dis Child, 1996 Jul, 75 (1): 36 – 41.

    36.       van Gorkom B.A., de Vries E.G., Karrenbeld A., et al. Review article: Anthranoid laxatives and their potential carcinogenic effects. Aliment PharmacolTher 1999; 13: 443 – 452.

    37.       Muller-Lissner S.A., Kamm M.A., Scarpignato C., Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1 –11.

    38.       Самсонюк В.Г., Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Комплексное консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. В сб. Проблемы колопроктологии, Вып. 17, М., МНПИ, 2000, с. 530 – 535.

    39.       Тупикова А.П., Подмаренкова Л.Ф., Елисеева М.В., Румянцев В.Г. Функциональное обоснование применения физических факторов воздействия в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1995, №3, т. 5, с.71 – 76.

    40.       Хаммад Е.В. Хронический запор (тактика совершенствования диагностики и лечения). Дис. канд. мед. наук, М.,1997, 134 с.

    41.       Mimura T, Nicholls T, Storrie JB, Kamm MA. Treatment of constipation in adults associated with idiopathic megarectum by behavioural retraining including biofeedback. Colorectal Dis 2002; 4: 477–82.

    42.       Gladman MA, Scott SM, Lunniss PJ, Williams NS. Systematic review of surgical options for idiopathic megarectum and megacolon. Ann Surg 2005; 241: 562–74.

    43.       Belliveau P, Goldberg SM, Rothenberger DA, et al. Idiopathic acquired megacolon: the value of subtotal colectomy. Dis Colon Rectum. 1982; 25:118 –121.

    44.       Coremans GE. Surgical aspects of severe chronic non-Hirschsprung constipation. Hepatogastroenterology. 1990;37:588 –595.

    45.       Stabile G, Kamm MA, Hawley PR, et al. Colectomy for idiopathic megarectum and megacolon. Gut. 1991;32:1538 –1540.

    46.       Lane RH, Todd IP. Idiopathic megacolon: a review of 42 cases. Br J Surg. 1977;64:307–310.

    47.       Hughes ES, McDermott FT, Johnson WR, et al. Surgery for constipation. Aust N Z J Surg. 1981;51:144 –148.

    48.       McCready RA, Beart RW Jr. The surgical treatment of incapacitating constipation associated with idiopathic megacolon. Mayo Clin Proc. 1979;54:779 –783.

    49.       Алешин Д.В., Ачкасов С.И., Фоменко О.Ю. Функциональные результаты хирургического лечения идиопатического мегаректум. Колопроктология, 2015, № 3 (53), с 10-17.

    50.       Hosie KB, Kmiot WA, Keighley MR. Constipation: another indication for restorative proctocolectomy. Br J Surg. 1990;77:801– 802.

    51.       Stewart J, Kumar D, Keighley MR. Results of anal or low rectal anastomosis and pouch construction for megarectum and megacolon. Br J Surg. 1994;81:1051–1053.

     

    Приложение А1. Состав рабочей группы

    Ф.И.О.

    Ученая степень

    Ученое звание

    Профессиональная ассоциация

     

    Ачкасов

    Сергей Иванович

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Алешин

    Денис Викторович

    К.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Васильев

    Сергей Васильевич

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Григорьев

    Евгений Георгиевич

    Д.м.н.

    Профессор, член-корреспондент РАМН

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Жуков

    Борис Николаевич

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Зароднюк

    Ирина Владимировна

    Д.м.н.

     

    Российское общество хирургов

     

    Кашников

    Владимир Николаевич

    К.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Костенко

    Николай Владимирович

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Лахин Александр Владимирович

     

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Майновская Ольга

    Александровна

    К.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Муравьев

    Александр Васильевич

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Пак

    Владислав Евгеньевич

    К.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Павленко

    Владимир Васильевич

    Д.м.н.

    Профессор

    Российская гастроэнтерологическая ассоциация

     

    Стойко

    Юрий Михайлович

    Д.м.н.

    Профессор

    Российское общество хирургов

     

    Тимербулатов

    ВильМамилович

    Д.м.н.

    Профессор, член-корреспондент РАМН

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Тихонов

    Андрей Александрович

    Д.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Тотиков

    Валерий Зелимханович

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Фоменко

    Оксана Юрьевна

    К.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Фролов

    Сергей Алексеевич

    Д.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Черкасов

    Михаил Федорович

    Д.м.н.

    Профессор

    Российское общество хирургов

     

    Чибисов

    Геннадий Иванович

    К.м.н.

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Шелыгин

    Юрий Анатольевич

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

     

    Яновой

    Валерий Владимирович

    Д.м.н.

    Профессор

    Ассоциация колопроктологов России

    Конфликт интересов отсутствует.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    Целевая аудитория клинических рекомендаций:

    1. Врачи-колопроктологи.

    2. Врачи-гастроэнтерологи.

    3. Врачи-хирурги.

    4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

    В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

    Таблица П1. Уровни достоверности доказательности.

    Уровень достоверности

    Тип данных

    Мета анализрандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

    1b

    Хотя бы одно РКИ

    Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

    2b

    Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

    3

    Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

    4

    Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

    Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций.

    Уровень убедительности

    Основание рекомендации

    А

    Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

    В

    Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

    С

    Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

    Следует отметить, что, в силу редкой распространенности идиопатического мегаколон и противоречий в диагностических критериях, большинство публикаций по этой проблеме являются по существу сообщениями о серии случаев с низким уровнем доказательности. Таким образом, большинство рекомендаций по диагностике и лечению соответствуют степени D или С, что необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной клинической ситуации.

    Порядок обновления клинических рекомендаций

    Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

     

    Приложение А3. Связанные документы

    Связанные документы

    Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

    1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

    2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

    3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

    4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

    5. ПриказМинистерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

    6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Алгоритм ведения пациента

     

    Сбор анамнеза, физикальный осмотр

    Рентгеноконтрастное исследование (ирригоскопия)

     

    Наличие мегаколон/мегаректум подтверждено

     

     

    Консервативное лечение

    Хирургическое лечение

    Есть показания к хирургическому

    лечению

    Диагноз идиопатического мегаколон подтвержден

     

    Диагноз болезни Гиршпрунга подтвержден

     

    Исключена болезнь Гиршпрунга

     

    Биопсия по Свенсону

     

    Исключена болезнь Гиршпрунга

    Исключениеболезни Гиршпрунга путем оценки РАИР + активности АХЭ в биоптатах слизистой прямой кишки

     

    Внекишечные причины мегаколон исключены

    нет

    Исключение внекишечных причин мегаколон

    да

    Консультация профильных специалистов

    Приложение В. Информация для пациентов

    Под идиопатическим мегаколон понимают хроническое расширение толстой кишки, не связанное с болезнью Гиршпрунга и для которого не удается выявить четкий этиологический фактор. Причиной остро развивающегося мегаколон может быть механическое препятствие (опухоль, стриктура кишки воспалительной или ишемической природы), синдром псевдо-обструкции или тяжелое воспаление (токсический мегаколон как осложнение язвенного или псевдомембранозного колита). Хроническое расширение толстой кишки может быть обусловлено органическим поражением центральной нервной системы, в том числе спинальными травмами, а также рядом эндокринологических расстройств. Кроме того, хронический мегаколон наблюдается при болезни Гиршпрунга у взрослых, аноректальных пороках развития (атрезии, стеноз) и некоторых инфекционных процессах (болезнь Чагаса). Диагноз идиопатического мегаколон устанавливается путем исключения как кишечных, так и внекишечных известных причин расширения толстой кишки.

    Для большинства пациентов с идиопатическим мегаколон характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства. При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает. У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.

    У части больных с течением времени запоры сменяются неустойчивым стулом и поносами в сочетании с прогрессирующим вздутием живота, похуданием, приступами затрудненного отхождения газов. Такое «острое» ухудшение состояния подчас и служит поводом для обращения к врачу. Другой причиной острого развития симптоматики может быть осложненное течение идиопатического мегаколон – заворот кишки, чаще всего сигмовидной. При этом характерно появление острой боли в животе, обычно первоначально схваткообразной, в сочетании с вздутием живота и прекращением отхождения газов и кишечного содержимого. При возникновении таких симптомов необходимо сразу же обращаться за медицинской помощью. Промедление может привести к развитию дальнейших жизненно опасных осложнений. При своевременном обращении в большинстве случаев удается эндоскопически (с помощью колоноскопа) выполнить декомпрессию и деторсию кишки, избежав таким образом необходимости экстренной операции.

    Диагностическая программа при идиопатическом мегаколон преследует две цели:

    1) выявление мегаколон и его осложнений, определение протяженности поражения;

    2) исключение известных кишечных и внекишечных причин его возникновения.

    Для этого необходим целый комплекс диагностических мероприятий, включающий и лабораторные, и рентгенологические, и патофизиологические, и морфологические методы исследования. В значительной части случаев только использование всего набора тестов позволяет провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами развития мегаколон и выработать соответствующую лечебную тактику.

    В отличие от болезни Гиршпрунга, при идиопатическом мегаколон расширение кишки не является следствием наличия дистально расположенной зоны функционального препятствия. Соответственно нет причин ожидать обязательного прогрессирования расширения кишки и клинической симптоматики. Поэтому в большинстве случаев лечение идиопатического мегаколон консервативное. К сожалению терапевтических методов, позволяющих добиться нормализации диаметра и функционального состояния кишки, не существует. Даже при успешном купировании симптоматики ширина просвета кишки существенно не меняется. Целью лечения, таким образом, является подбор эффективного и удобного для пациента способа опорожнения кишечника и облегчение симптомов абдоминального дискомфорта, затруднений при дефекации, каломазания. Обычно это регулярные клизмы объемом 200 – 500 мл в сочетании с теми или иными слабительными.

    Если лечение эффективно, его следует продолжать пока сохраняется эффект или не исчерпаны все терапевтические возможности. Идиопатический мегаколон – доброкачественное состояние и сам по себе непосредственной угрозы для здоровья и жизни пациента не представляет. К сожалению, надежд добиться с помощью хирургии «отличного» результата и полной нормализации моторно-эвакуаторной функции кишки не слишком много. Более того, сама операция связана с риском потенциально опасных для здоровья осложнений, как в ближайшем периоде, так и в отдаленном. Частота спаечной кишечной непроходимости у пациентов, оперированных по поводу хронических запоров, при длительном наблюдении достигает 40-50%. А череда послеоперационных осложнений или безуспешность предпринятых вмешательств могут привести к необходимости формирования постоянной стомы. Поэтому поводом для оперативного лечения чаще всего служат осложнения (рецидивирующие завороты кишки, образование каловых камней и каловых завалов с нарушением кишечной проходимости), а также высоких риск их развития. В остальном же лучше придерживаться консервативной тактики.

    возможные причины, симптомы и терапия. Виды запоров

    Под термином «каловый завал» понимается патологическое состояние, представляющее собой осложнение хронического запора. По мере развития недуга в кишечнике происходит уплотнение фекалий, которые постепенно затвердевают и превращаются в камни. Каловая пробка провоцирует возникновение кишечной непроходимости, на фоне чего человек страдает от выраженных болезненных и иных дискомфортных ощущений. Лечение недуга проводится как консервативным, так и хирургическим путем. Дополнительно разрешается использовать рецепты народной медицины.

    Механизм развития

    В норме опорожнение человеческого организма происходит регулярно и безболезненно, акт дефекации не сопровождается сильным натуживанием. Под воздействием различных неблагоприятных факторов может произойти спазм анального сфинктера, на фоне чего постепенно начинает образовываться каловый завал. Нередко причиной недуга становятся изменения в кишечнике. На фоне перегибов, рубцов, шпор и пр. фекалии начинают скапливаться и уплотняться.

    В некоторых случаях между стенкой кишки и каловой пробкой имеется просвет. На фоне данного состояния жидкие фекалии могут выходить из организма, что вводит человека в заблуждение, так как при запоре случаются эпизоды поноса.

    В Международной классификации болезней (МКБ-10) каловому завалу присвоен код К59.

    Причины

    Недуг может развиться под действием множества провоцирующих факторов. В зависимости от причин выделяют следующие виды запоров:

    1. Неврогенный. Возникает при нарушении моторики кишечника, что происходит на фоне язвенной болезни, при образовании конкрементов в почках и желчном пузыре, патологиях половой системы. Кроме того, неврогенная форма запора нередко развивается на фоне роста новообразований спинного и головного мозга, рассеянного склероза.
    2. Психогенный. Возникает при наличии необходимости совершить акт дефекации в непривычной или некомфортной обстановке. Наиболее часто данный вид запора диагностируется у наркоманов и людей с психическими отклонениями.
    3. Проктогенный. Развивается на фоне патологий прямой кишки: трещин, геморроя, парапроктита, криптита. Нередко возникает при наличии недугов аноректальной зоны.
    4. Функциональный. Причиной является гипертонус сфинктеров толстого кишечника.
    5. Токсический. Развивается на фоне длительного приема следующих медикаментозных средств: наркотических анальгетиков, спазмолитиков и мочегонных препаратов. Кроме того, токсическая форма недуга возникает при отравлении ртутью, таллием или свинцом.
    6. Старческий. Связан с гиподинамией, которая не является редкостью в пожилом возрасте. На фоне малоактивного образа жизни происходит нарушение работы мышечной ткани кишечника.

    Кроме того, запоры могут возникать у людей, страдающих эндокринными патологиями, а также у лиц с аномалиями строения органа.

    Симптомы

    Заболевание характеризуется неострым началом, прогрессирует оно довольно медленно. Основными признаками калового завала являются следующие состояния:

    • Полноценного опорожнения кишечника не происходило несколько дней.
    • Общая слабость.
    • Частые эпизоды головной боли.
    • Тошнота, иногда переходящая в рвоту.
    • Болезненные ощущения в области живота. Изначально они выражены слабо, по мере развития недуга их интенсивность увеличивается.
    • Вздутие живота.
    • При попытке совершить акт дефекации выходит скудный кал жидкой консистенции.

    При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к проктологу. Только врач может рассказать, как избавиться от калового завала, учитывая индивидуальные особенности здоровья пациента.

    Постановка диагноза не сопровождается возникновением трудностей. Камни легко обнаруживаются при осуществлении пальцевого ректального исследования.

    Теперь о том, что делать при каловых завалах нельзя. Запрещается принимать слабительные средства. Это обусловлено тем, что их бесконтрольное употребление приводит к ухудшению течения патологии. Кроме того, без предварительной консультации врача нельзя делать очистительные клизмы.

    Консервативные методы лечения

    Первоначально врачи пытаются устранить каловый завал при помощи медикаментозных средств. При их неэффективности показано хирургическое удаление образовавшихся камней.

    Как правило, схема лечения недуга включает следующие пункты:

    • Процедура очищения кишечника. В медицинском учреждении пациенту ставят масляную или гипертоническую клизму. В первом случае каловые массы обволакиваются жирной пленкой и легче выходят наружу, во втором пациенту вводят в прямую кишку магнезию или раствор поваренной соли, за счет чего фекалии размягчаются. Больным, состояние которых оценивается как удовлетворительное и хорошее, ставят классическую очистительную клизму, характеризующуюся ретроградным поступлением воды.
    • Прием препаратов, усиливающих перистальтику. В большинстве случаев назначается «Форлакс». Активное вещество препарата способствует удержанию жидкости, находящейся в кишечнике, за счет чего рефлекс дефекации восстанавливается.
    • Прием магния сульфата. Средство растворяют в 100 мл воды и выпивают перед ночным отдыхом.
    • Прием таблетированных медикаментов на основе сены. Если пациенту в силу состояния здоровья трудно глотать пилюли, назначаются капли «Гутталакс».
    • Применение ректальных суппозиториев. Свечи вставляют в прямую кишку в первой половине дня.

    Если консервативные методы не приводят к положительному результату, после соглашения пациента проводится хирургическое удаление завала.

    Извлечение каловых пробок

    Проводится согласно следующему алгоритму:

    • Больной подписывает документ, в котором указано, что он не против осуществления лечебных мероприятий.
    • Пациента укладывают на кушетку на левый бок. Ноги в коленях ему необходимо согнуть.
    • Под ягодицы подкладывают одноразовую пеленку.
    • Медсестра или врач надевает на руки перчатки. Указательный палец правой конечности специалист обильно смазывает вазелином.
    • Затем он аккуратно вводит его в прямую кишку. При обнаружении каловой пробки он заводит палец за ее верхний полюс. Затем происходит ее извлечение.

    Если камень больших размеров, врач или медсестра пальцем пытается разделить его на несколько маленьких фрагментов. При невозможности совершения данного действия ставится масляная клизма на несколько часов. После этого камень извлекается по частям.

    Клизма в домашних условиях

    Целесообразность назначения данной процедуры оценивается только врачом. После его разрешения допускается поставить при запоре клизму в домашних условиях или иной комфортной обстановке.

    Процедуру необходимо проводить рано утром или вечером перед сном. Для клизмы подойдет обычная кипяченая вода, но она должна быть комнатной температуры. Теплая жидкость не навредит организму, а холодная приведет к боли и спазмам.

    Чтобы приготовить раствор, необходимо добавить в воду (2 л) поваренную соль (1 ст. л.). Средство нужно настаивать около 10 часов. После этого раствор необходимо залить в кружку Эсмарха (емкостью 2 л). Затем медицинское изделие нужно разместить на высоте роста больного.

    Кончик трубки (предварительно вымытый) необходимо смазать вазелином или маслом. Выпустить лишний воздух из изделия.

    Больному необходимо лечь набок, расслабить мышцы живота, прижать к груди колени. Кончик трубки затем нужно ввести в заднепроходное отверстие на глубину примерно 5 см. При возникновении сильной боли процедуру прекратить.

    Как только кружка Эсмарха опустошится, нужно постараться несколько минут удерживать жидкость внутри. При нестерпимом позыве опорожнить кишечник.

    В домашних условиях в клизму при запоре допускается добавлять отвары целебных растений.

    Народные средства

    Для того чтобы улучшить состояние и очистить организм от затвердевших фекалий, рекомендуется прибегнуть к нетрадиционной медицине. Лечение калового завала в домашних условиях затруднительно, но возможно, если пробки небольших размеров. Народные рецепты — выход для людей, которым противопоказана постановка клизм.

    Наиболее действенный способ очищения: на водяной бане подогреть касторовое масло (необходимо взять 1 г средства на 1 кг массы тела). Затем добавить в него несколько капель лимонного сока. Полученное средство необходимо выпить утром. В последующие 10 часов нежелательно принимать пищу. Пить воду также не рекомендуется.

    Слабительным действием также обладают яблоки. Сначала натощак необходимо выпить 1 ст. л. растительного масла. Затем в течение суток допускается кушать только яблоки (по одному каждые 2 часа).

    Особенности питания

    До полного избавления от калового завала в меню должна присутствовать пища только растительного происхождения. В рацион необходимо включить: свеклу, зелень, огурцы, морковь, капусту, сухофрукты, грейпфрут, яблоки, апельсины, персики. Из напитков необходимо отдавать предпочтение негазированной воде и свежевыжатым сокам.

    В заключение

    Каловый завал является осложнением хронического запора. При возникновении тревожных признаков необходимо обратиться к проктологу, который составит максимально эффективную схему лечения. После предварительной консультации со специалистом допускается проводить очистительные процедуры в домашних условиях.

    Болезнь Гиршпрунга — это… Что такое Болезнь Гиршпрунга?

    Болезнь Гиршпрунга (синоним: аганглиоз) — аномалия развития толстой кишки врожденной этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз) — проявляется упорными запорами. У новорожденных клиническая картина своеобразна и разнообразна — связана с протяжённостью и высотой расположения (по отношению к анальному отверстию) зоны аганглиоза. Чем протяжённее зона аганглиоза и чем выше она расположена, тем острее и ярче проявляются симптомы заболевания.

    В России оказание медицинской помощи больным болезнью Гиршпрунга регламентируется Стандартами, утверждёнными приказам Минздравсоцразвития России от 9.2.2006 г. № 73[1] и от 29.5.2007 г. № 362.[2]

    Этиология и патогенез

    В основе заболевания лежит нарушение иннервации толстой кишки, нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор.

    Распространённость

    По данным разных авторов частота колеблется от 1:20 000 до 1:1 000. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек[3] (1).

    Классификация форм и стадий болезни Гиршпрунга

    • А. Анатомические формы
      • 1. Ректальная (25 % случаев)
        • а) с поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом)
        • б) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом)
      • 2. Ректосигмоидальная (70 % случаев)
        • а) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки
        • б) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом)
      • 3. Сегментарная (1,5 %)
        • а) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке
        • б) с двумя сегментами и нормальным участком между ними
      • 4. Субтотальная (3 %)
        • а) с поражением левой половины толстой кишки
        • б) с распространением процесса на правую половину толстой кишки
      • 5. Тотальная (0,5 %) — поражение всей толстой кишки и иногда части тонкой.
    • Б. Клинические стадии
      • 1. Компенсированная
      • 2. Субкомпенсированная
      • 3. Декомпенсированная

    Клинические симптомы болезни Гиршпрунга

    Наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.

    Стадии клинического течения

    Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная
    У новорожденных запор, усиливающийся при переходе на искусственное вскармливание. При хорошем уходе, клизмах, общее состояние не нарушено Вариант перехода от компенсированной стадии к декомпенсированной. Медленное прогрессирование симптомов, все чаще применяются сифонные клизмы. При адекватной терапии переход в компенсированную стадию Прогрессирование симптомов
    1 степень — устойчивая компенсация 1 степень тенденция к улучшению 1 степень (острая) — обычно сразу после рождения: низкая кишечная непроходимость (меконий и газы не отходят, метеоризм, видимая перистальтика кишечника, обильная рвота)
    2 степень — потеря аппетита, каловые завалы при малейших нарушениях режима 2 степень — тенденция к ухудшению 2 степень (хроническая) — рецидивирующая поле клизмы непроходимость
    Характерны ранние симптомы болезни Характерны ранние и поздние симптомы Характерны ранние и поздние симптомы
    Обычно при ректальной форме аганглиоза Чаще при ректосигмоидальной субтотальной и тотальной формой аганглиоза Чаще при ректосигмоидальной субтотальной и тотальной формой аганглиоза

    Диагностика

    Обязательные диагностические процедуры:

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика проводится с мекониевой пробкой, стенозом терминального отдела подвздошной кишки, динамической кишечной непроходимостью, мегаколоном, привычными запорами, эндокринопатиями, гиповитаминозом В1 и др. Необходимо убедиться, что заболевание не является компонентом множественной эндокринной неоплазии типа II.

    Лечение

    Лечение только хирургическое. Радикальной операции предшествует консервативное лечение: послабляющая диета, очистительные и сифонные клизмы, симптоматическая терапия.

    Литература

    1. Лёнюшкин А. И. Детская колопроктология. Руководство для врачей, М., Медицина, 1990—352 с.
    2. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии в 2 т. Пер. с нем. М., Медицина, 1990.
    3. Поддубный И. В., Исаев А. А., Алиева Э. И., Козлов М. Ю., Наковкина О. Н., Лобань Н. В. Первый опыт лапароскопического эндоректального низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия — 2006 — 3 — стр. 7-8.
    4. Болезнь Гиршпрунга.  (англ.)

    Ссылки

    Примечания

    См. также

    Презентация на тему: ДИССИНЕРГИЯ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

    Систематическая задержка стула впоследствии может приводить к перерастяжению прямой кишки каловыми массами, расслаблению вследствие этого внутреннего анального сфинктера и подтеканию кала при напряжении и отхождении газов.

    Возникает:

    анальная инконтиненция (частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки)

    или ложный энкопрез (результат искусственного сдерживания позывов к опорожнению кишечника).

    Таким образом, учитывая, что редкий стул входит в структуру расстройств дефекации, для выбора правильной тактики лечения

    принципиально важно отнести больного к одной из групп

    ДИАГНОСТИКА

    Таким образом, учитывая, что редкий стул входит в структуру нескольких расстройств дефекации, для выбора правильной тактики лечения принципиально важно отнести больного к одной из групп.

    Оценка критериев должна проводиться не реже одного раза в неделю в течение не менее двух месяцев у ребенка в возрасте старше 4 лет перед постановкой диагноза.

    Первичное лабораторное и рентгенологическое исследование не требуется, за исключением случаев, когда анамнез и результаты осмотра указывают на возможное органическое заболевание.

    СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ

    Также следует знать «симптомы тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки:

    Немотивированная потеря массы тела

    Субфебрилитет, фебрилитет

    Гепатомегалия

    Спленомегалия

    Появление крови в стуле

    Изменения в ОАК (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)

    Изменение в БХ анализе крови

    ЛЕЧЕНИЕ

    Немедикаментозное

    1.Обучение

    2.Коррекция поведения

    3.Режим и характер питания.Медикаментозное

    ЛЕЧЕНИЕ

    Основная цель при лечении ЗФП — обеспечение регулярной безболезненной дефекации стулом мягкой консистенции, а также предотвращение скопления каловых масс.

    Этого возможно добиться в результате проведения комплекса мероприятий: обучения родителей и ребенка, коррекции поведения, ежедневного приема слабительных препаратов и изменения режима питания.

    Необходимо подчеркнуть, что лечение ЗФП следует проводить дифференцированно с учетом возраста ребенка и стадии ЗФП: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

    «КАЛОВЫЙ ЗАВАЛ» («КАЛОВАЯ ПРОБКА»)

    Под термином «каловый завал» (в англоязычной литературе — «каловая пробка») понимается скопление большого количества плотных каловых масс иногда каменистой плотности («каловых камней») в терминальных отделах толстой кишки.

    Как правило, для диагностики «калового завала» не требуется дополнительное рентгенологическое исследования. Плотные каловые массы легко определяются при физикальном обследовании.

    Для эвакуации из кишки плотных каловых масс могут быть использованы пероральные и ректальные препараты (табл. 6): очистительные клизмы, минеральные масла или микроклизмы с лаурилсульфатом Применение слабительных препаратов до ликвидации калового завала может усугубить недержание кала

    . Ряд пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным течением ЗФП могут нуждаться в госпитализации.

    ЛЕКАРСТВЕННАЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ) ТЕРАПИЯ

    Цель поддерживающей терапии — регулярный безболезненный стул мягкой консистенции и профилактика повторного формирования «калового завала». Это достигается с помощью слабительных средств.

    Предупреждение задержки стула при тяжелом течении запоров следует начинать сразу после очищения кишечника и продолжать в течение нескольких месяцев, дозу следует подбирать до достижения регулярного (не реже 3 раз в неделю) стула и отсутствия побочных эффектов.

    ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ

    РАННЕГО ВОЗРАСТА ДИСХЕЗИЯ

    Младенческая дисхезия или как ее смешно называют зарубежные врачи ‘grunting baby syndrome’ (синдром кряхтящего младенца) — довольно частая причина обращения к врачу в первые месяцы жизни ребенка.

    ДИСХЕЗИЯ

    Как правило, у младенцев и детей раннего возраста отмечаются ФЗ, а также дисхезия или дисшезия — нарушенная дефекация, которую не надо путать с ФЗ.

    Дисхезия встречается в первые 2-3 месяца жизни и проходит к 6 мес.

    Данное состояние обусловлено отсутствием координированных сокращений мышц передней брюшной стенки и расслаблением пубо-ректальныой мышцы.

    Проявляется дисхезия криком и плачем ребенка несколько раз в сутки в течение 20-30 мин. При этом наблюдается резкое покраснение лица ребенка (так называемый «синдром пурпурного лица»). Характерно для дисхезии то, что ребенок успокаивается сразу после дефекации, и кал при этом мягкий и без примесей.

    Делирий: от раннего распознавания к эффективному лечению. Часть 2

    Версия для печати

    Теперь мы знаем, что патогномоничных симптомов делирия не существует, поэтому его приходится распознавать по сочетанию неспецифических признаков и симптомов, описанных выше.

    Для развития этого состояния нужно определенное время, и оно связано либо с обострением имеющегося у пациента заболевания, либо с операцией, либо со злоупотреблением какими-либо наркотическими веществами или алкоголем. Итак, делирий встречается куда чаще, чем его диагностируют врачи и замечают медицинские сестры. Важно, что недостаточная диагностика делирия сопровождается увеличением частоты нежелательных исходов, в том числе и летальности. Первым шагом в решении этой проблемы может стать повышение настороженности персонала, в том числе и немедицинского, о важности делирия.

    Распознавание ранних признаков делирия

    Конечно, в любой подобной ситуации самое главное — это клинический опыт и знания, которые позволят своевременно увидеть первые симптомы наступающего делирия. Особенно трудно бывает распознавать гипоактивную стацию делирия, что требует постоянного отслеживания состояния больного, чтобы увидеть ухудшение концентрации, уменьшение двигательной активности, изменения аппетита или социальную изоляцию. Также важную роль играет наличие факторов риска делирия — возраст ≥ 65 лет, наличие нарушений мышления в анамнезе или в настоящее время, перелом бедра, и тяжелое состояние, так как в этом случае требуется более пристальное наблюдение. Вне зависимости от этого, всех госпитализированных больных надо ежедневно осматривать, и отмечать изменения их психического состояния.

    Некоторые авторы рекомендуют ежедневные опросы пациентов по определенной схеме, которые выполняются медицинскими сестрами. Иногда такой подход может привести к ошибочной диагностике делирия (особенно если у пациента имеется деменция, тяжелое заболевание или же высокий фоновый риск делирия), но зачастую, особенно в отделениях интенсивной терапии, эта схема себя оправдывает. Применение прогностических моделей также может быть экономически эффективным для выбора пациентов из группы высокого риска развития делирия, у которых скрининг должен стать частью рутинной схемы ведения пациентов. Важно уметь отличать длительно существующие нарушения мышления от остро наступивших расстройств, а это возможно только при наличии связи между родственниками пациента и медицинскими работниками. Простой вопрос, который задают родственнику или знакомому пациента «Вам не кажется, что (имя пациента) стал несколько странно все воспринимать?» имеет важное значение в диагностике делирия — положительный ответ на него — это имеет чувствительность в 80%, специфичность в 71%, и высокое отрицательное прогностическое значение (91%) как диагностический критерий делирия. При обследовании пациентов с подозрением на делирий, очень важно использовать более подробный расспрос, если сравнивать этих больных с пациентами из других групп. Этого можно добиться, если задавать простые вопросы, которые подразумевают односложные ответы, направлять пациента и не допускать длительных периодов молчания.

    Подтверждение диагноза

    Медицинский работник, который способен диагностировать делирий, должен обязательно обследовать пациента при появлении тревожных симптомов. Хотя критерии DMS-IV или МКБ-10 остаются «золотым стандартом» в диагностике делирия, методы оценки сознания у обычных больных и пациентов в критическом состоянии (CAM и CAM-ICU) являются хорошей альтернативой. Методика CAM — это простой инструмент, изначально разработанный для скрининга на предмет делирия обученными специалистами лечебной сети (не психиатрической).

    Диагностический алгоритм, который основан на критериях DSM-III-R, позволяет оценить четыре признака: (1) острое развитие и волнообразное течение (2) невнимательность (3) дезорганизация мышления, и (4) изменение уровня сознания. Делирий диагностируется при наличии острого начала / волнообразного течения, наличия невнимательности (признаки 1 и 2) и по крайней мере, одного из двух других признаков. Эффективность CAM впервые была подтверждена на группе из 56 пациентов терапевтического профиля, и оказалось, что у него имеется высокая чувствительность (от 94 до 100%), специфичность (90-95%) и низкая вариабельность между исследователями по сравнению с другими психиатрическими опросниками. Его легко применять, проведение занимает всего 5-10 минут, он основан на наблюдении и опросе пациентов. В условиях стационара, CAM имеет чувствительность от 43% до 90% и специфичность от 84% до 100% (если использовать критерии DSM-IV в качестве базовых). Метод CAM-ICU позволяет оценить наличие или отсутствие следующих признаков: острое начало и волнообразное течение, наличие невнимательность и либо дезорганизации мышления или изменения уровня сознания, и он имеет чувствительность в 93-100%, и специфичность в 98-100%, как метод диагностики делирия, и имеет высокую надежность при выполнении разными исследователями. Когда метод CAM оценивался медицинскими сестрами без специального образования, без формальной оценки когнитивных функций у пациента, делирий часто остается нераспознанным. Итак, хотя CAM сейчас является наиболее широко применяемым инструментом для выявления делирия, для обеспечения его адекватной чувствительности и специфичности необходимо адекватное обучение. Более того, в эту программу обучения должны быть включены медицинские сестры, которые занимаются оказанием помощи больным с делирием, чтобы улучшить клинические навыки по выявлению делирия и отслеживании состояния этих пациентов.

    Дополнительные обследования

    Помимо теста CAM, существует множество других методик для повышения выявляемости делирия, и для оценки степени его тяжести, некоторые из них уже хорошо исследованы:

    Шкала оценки тяжести делирия (DRS) была разработана для оценки степени тяжести делирия. Переработанная версия DRS была опубликована в 1998 году (DRS-R-98), и состоит из трехкомпонентного диагностического раздела, и 13-ти компонентного раздела оценки степени тяжести заболевания, которые заполняют при первичном обследовании. Для длительного наблюдения компоненты раздела оценки степени тяжести оценивают по шкале от 0 до 3, основываясь на всех доступных источниках информации.

    Шкала оценки степени тяжести делирия больницы Memorial (MDAS) широко используется в отделениях интенсивной терапии и у пациентов с запущенными формами онкологических заболеваний. Она состоит из10-компонентной шкалы, оценки когнитивных функций (3 компонента), и нейропсихиатрических симптомов, и больше подходит для оценки степени тяжести делирия, чем для того, чтобы провести скрининг или диагностику этого состояния.

    Шкала изменения сознания Neelon и Champagne (NEECHAM) была разработана медицинскими сестрами и основана на наблюдении за пациентами в ходе лечения. Она состоит из девяти компонентов, которые разделены на три суб-шкалы (реакция в ответ на информацию, поведение, показатели функции дыхания и кровообращения). Максимальная оценка — 30 — это норма, а 0 баллов — серьезные расстройства сознания, точка отсечения для делирия составляет 24 балла.

    Шкала наблюдения и скрининга делирия (DOS) была разработана на основе рутинного наблюдения пациентов медицинскими сестрами. Эта шкала имеет хорошие прогностические возможности, по сравнению с диагностикой, которые проводят гериатры на основе критерием DSM-IV, и действенность, по сравнению с CAM, составляет 0.63.

    Неспецифические тесты для выявления делирия (например, MMSE , тест на рисование часов) также могут быть полезны в оценке исходного уровня мышления у пациентов, что можно сравнивать с данными дальнейших исследований, но их не используют, как рутинные методы диагностики делирия.

    Дифференциальная диагностика с деменцией

    DSM-IV-TR недооценивает важность фоновых нарушений мышления и сознания у пациентов с установленным диагнозом деменции, на фоне которой появляются симптомы делирия, хотя между этими двумя состояниями существует четкая связь. Делирий осложняет от 24 до 89% случаев деменции у пациентов пожилого возраста, находящихся в условиях стационара. В свою очередь есть четкие доказательство того, что делирий повышает риск первичного наступления деменции — примерно в 6 раз в течение трехлетнего периода. Также, делирий порой оставляет стойкие ухудшение мышления у пациентов с деменцией. Иногда бывает так, что делирий накладывается на деменцию, когда у человека с деменцией возникают острые расстройства мышления и сознания. Неспособность дифференцировать делирий от ранее существовавшей деменции имеет очень важное клиническое значение — это может привести к тяжелым осложнениям, которые могут быть упущены, а больной не получит должного лечения. Это особенно верно для пациентов с деменцией, у которых изменения сознания или мышления расценивают, как «нормальные» колебания симптоматики деменции, а не как наложившийся делирий. Поскольку и делирий, и деменция характеризуются глобальными расстройствами мышления, их можно дифференцировать по клиническим признакам и течению (Таблица 3). Итак, при делирии глобальные нарушения мышления развиваются очень быстро у пациентов с нарушениями сознания и внимания на фоне какой-либо терапевтической патологии или после хирургической операции. У пациента в деменции без делирия все будет по-другому: у него имеются нарастающие нарушения сознания, обусловленные прогрессирующей патологией головного мозга, а сознание и внимание обычно сохранены. Однако часто оба этих состояния имеют схожую клинику, и порой дифференцировать их друг от друга бывает очень сложно.

    Нет никаких данных в пользу того, что делирий имеет какие-либо особые признаки, когда он развивается на фоне уже существующей деменции. Однако, результаты недавно проведенных исследований позволяют предположить, что уровень сознания и гиперактивность чаще встречаются при возникновении делирия на фоне деменции, чем у тех, у кого деменции на момент развития делирия нет. Ключевым моментом в диагностике делирия у пациентов с деменцией — это определиться, есть ли изменения исходной клинической картины или же эти симптомы являются признаками уже существующего расстройства. Для этого очень важно знать исходный психический статус пациента, который можно определить в результате клинического обследования и/или сбора анамнеза, например у членов семьи или у семейного врача. Клиническая диагностика делирия у пациентов с деменцией должна быть направлена на оценку уровня сознания и внимания, а не на изучение глобальных расстройств мышления, которые встречаются и при деменции, и при делирии. Несмотря на это, основным моментом в ежедневной клинической практике являются не классификации — есть ли у пациента чистая деменция или чистый делирий, а выявление и устранение обратимых компонентов клинической картины. Итак, на практике, у любого пациента с нарушениями сознания и внимания, нужно подозревать делирий, пока не доказано обратное.

    Факторы, связанные с нераспознаванием делирия

    Гипоактивная форма делирия (которая встречается в подавляющем большинстве случаев, как мы уже говорили), и делирий у пациентов старческого возраста, расстройствами восприятия, ухудшением мышления в анамнезе или деменцией и такими заболеваниями, как инфекция или обезвоживание — это основная причина остро развившегося спутанного сознания, которые не распознаются и не диагностируются. Сочетание гипоактивной формы делирия и деменции — это самая распространенная причина пропуска делирия у пожилого человека с расстройствами мышления. Аналогичным образом, наличие деменции влияет на время выживания и сопровождается более высоким риском летального исхода, вне зависимости от подвида делирия. Причиной этого также может стать наличие множества сопутствующих заболеваний, и применение нейролептиков у пациентов с деменцией, что давно считается фактором риска повышенной смертности. Все это говорит о необходимости дальнейшего повышения качества оказываемой помощи пожилым людям с деменцией, чтобы снизить риск развития эпизода делирия в этой уязвимой группе больных. Дополнительные причины недостаточного распознавания делирия — это человеческий фактор, в том числе неправильная оценка поведения больного, который выполняет команды, как показателя нормального мышления («он просто устал», «неудивительно, что он заторможен — это нормально для инфекционного заболевания»).

    Оценка общего состояния больного

    Детальный сбор анамнеза, предпочтительно, из нескольких источников, оценка сопутствующих заболеваний и анализ тех препаратов, которые принимает пациент, особенно тех, что назначены недавно, и препаратов с антихолинергическим действием — обязательные компоненты обследования пациента с подозрением на делирий. При физикальном обследовании фиксируют параметры гемодинамики и обращают внимание на симптомы заболеваний, которые могут стать причиной делирий. Также следует обратить внимание на расстройства болевой и тактильной чувствительности. В программу лабораторного обследования должны входить: клинический анализ крови, исследование электролитов, функции печени и почек, общей анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ. При необходимости применяются и другие методы диагностики: токсикологический анализ нейровизуализация, люмбальная пункция (Таблица 4). Зачастую, у пациентов с деменцией встречаются разнообразные состояния, которые могут спровоцировать делирий, например, пролежни, острая задержка мочи, каловый завал, обезвоживание. Итак, хотя и нет единственной причины делирия, важно скорректировать все возможные провоцирующие факторы.

    Ведение пациента с делирием: лечение и профилактика

    Какие лекарственные средства принимает пациент?

    Как только пациенту поставлен диагноз делирий (неважно, есть у него деменция или нет), необходимо быстрое клиническое и лабораторное обследование, чтобы выявить провоцирующие фактора, которые необходимо скорректировать как можно скорее. Одним из провоцирующих делирий факторов может стать прием лекарственных препаратов, поэтому важно узнать, что конкретно принимает пациент, и временно отменить все препараты, которые не относятся к жизненно важным, и те, которые оказывают выраженное антихолинергическое действие, и дающие опасные лекарственные взаимодействия. Недавно был опубликован систематический обзор, в котором приведены лекарственные средства, которые повышают риск развития делирия: наркотические анальгетики, бензодиазепины, дегидропирины и антигистаминные препараты. Таким действием не обладают нейролептики или дигоксин. Таким образом, целесообразно отменить бензодиазепины или снизить их дозу у тех пациентов, у которых уже развился делирий, или же имеется высокий риск этого осложнения, а наркотические анальгетики назначать с осторожностью, и только у пациентов с выраженным болевым синдромом.

    Нефармакологические вмешательства

    Основное нефармакологическое вмешательство — это своевременное распознавание специфических факторов риска развития делирия, и этому нужно обучать медицинских работников, разрабатывать протоколы для этого и улучшать качество жизни пожилых людей. Эти вмешательства, в сочетании с высококачественной сестринской помощью, эффективны для снижения частоты, тяжести и продолжительности делирия. Многокомпонентные вмешательства экономически эффективны для профилактики делирия, если они применяются в стационаре у пациентов с факторами риска делирия. Важные факторы риска развития делирия: расстройство мышления/дезориентация, обезвоживание/запор, гипоксия, инфекция, неподвижность, боль, применение некоторых лекарственных препаратов, расстройства питания, расстройства чувствительности и сна. Такие нефармакологические вмешательства должны проводиться и у любого пациента с делирием, а именно: стимуляция активности пациента, поддержание комфортной для него окружающей среды, желательно не менять персонал слишком часто, как и палату, помогать пациенту, приветствовать личные вещи в палате, ограничивать визиты, особенно к пациентам с гиперактивной формой делирия, удалить болезненные стимулы (например катетеры, инфузионные насосы), ограничить проверки (например, контроль артериального давления, забор анализов). Недавно опубликованное исследование, проведенное у пациентов с деменцией, выявило уменьшение тяжести и продолжительности делирия у пожилых, если применялись мероприятия, направленные на улучшение мышления.

    Медикаментозное лечение

    На сегодняшний день опубликовано довольно много исследований по медикаментозной профилактике делирия с помощью препаратов различных групп. Авторы двух плацебо-контролируемых исследований сообщили, что частота делирия снижается при назначении рисперидона и оланзапина перед кардиохирургическими и ортопедическими операциями. Несмотря на эти многообещающие результаты, пока недостаточно данных для каких-либо рекомендаций по медикаментозной профилактике делирия. Применение медикаментов не является способом выбора лечения делирия. У некоторых пациентов с симптомами гиперактивного делирия, например, психомоторным возбуждением и галлюцинациями, можно с осторожностью применять галоперидол или оланзапин (самая низкая эффективная доза и не более одной недели). Рисперидон (0.5—1 мг) и кветиапин (25—50 мг) — это разумная альтернатива галоперидолу. Бензодиазепины остаются препаратами выбора для лечения алкогольного делирия, но не делирия, возникшего по другим причинам. Были опубликованы исследования, показавшие некоторые преимущества ингибиторов холинэстеразы (донепезил и ривастигмин) для лечения и профилактики делирия, позднее эти данные не подтвердились. Более того, недавно опубликованное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное у пациентов отделения интенсивной терапии, показало, что применение ровастигмина сопровождается более высокой летальностью. Также в группе, где применяли ровастигмин, было отмечено более тяжелое течение делирия, и соответственно, увеличивалась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Таким образом, для определения эффективных лекарственных средств лечения делирия требуются дальнейшие исследования, особенно в группе пожилых больных.

    Выводы

    Как уже говорилось выше, делирий — это нейропсихиатрический синдром, который часто встречается у госпитализированных больных и сопровождается многочисленными нежелательными исходами. Роль медицинской сестры в ведении таких пациентов исключительно велика — медицинская сестра выясняет предпочтения пациента, старается наладить с ним контакт — все это относится к пациент-ориентированной модели ведения больных. Медсестра также прилагает все усилия для профилактики делирия — поддерживает комфортную для пациента среду, следит за переменами в его состоянии, своевременно приглашает врача, и осуществляет нефармакологические вмешательства — общается с пациентом, его семьей и окружением, чтобы уменьшить стресс у больного. Все это поможет предотвратить такое тяжелое расстройство психики, как делирий, и возможно, даже спасет жизнь пациенту.

    Фотоматериалы

    Общее

    Фекальное поражение: повод для беспокойства?

    Clin Colon Rectal Surg. 2012 Март; 25 (1): 53–58.

    Изи Обохаре

    1 Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Фонд клиники Окснера, Новый Орлеан, Луизиана.

    1 Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Фонд клиники Окснера, Новый Орлеан, Луизиана.

    Адрес для переписки и запросов на перепечатку Изи Обохаре, доктор медицины, отделение хирургии толстой и прямой кишки, Ochsner Clinic Foundation, 1514 Jefferson Hwy., New Orleans, LA 70121, [email protected] Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Фекальная закупорка (FI) — частая причина отставания обструкции нижних отделов желудочно-кишечного тракта от стриктуры при дивертикулите и раке толстой кишки. Это результат хронического или тяжелого запора, который чаще всего встречается у пожилых людей. Раннее распознавание и диагностика достигаются посредством адекватного анамнеза и физического обследования в сочетании с серией острых заболеваний брюшной полости.Своевременное выявление и лечение сводят к минимуму риски таких осложнений, как непроходимость кишечника, ведущая к аспирации, стеркоральные язвы, перфорация и перитонит. Варианты лечения включают мягкое проксимальное размягчение при отсутствии полной непроходимости кишечника, дистальный вымывание и ручное удаление. Хирургическая резекция пораженной толстой или прямой кишки применяется в случаях ФИ, осложненных изъязвлением и перфорацией, ведущими к перитониту. Рецидивы являются обычным явлением, и их можно контролировать путем увеличения содержания пищевых волокон до 30 г / день, увеличения потребления воды и прекращения приема лекарств, которые могут способствовать пониженной моторике толстой кишки.

    Ключевые слова: фекальная закупорка, запор, стеркоральная перфорация, синдром уплотненного стула

    Цели: По завершении этой статьи читатель должен иметь возможность кратко описать лечение фекальной закупорки.

    Фекальное уплотнение (FI) является распространенным желудочно-кишечным (GI) расстройством и источником значительного дискомфорта для пациентов с возможностью серьезных осложнений, особенно у пожилых людей. 1 FI определяется как неспособность эвакуировать большой твердый уплотненный бетонный стул или безоар, застрявший в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.Чаще всего обнаруживается в прямой кишке. 2 , 3 Он также известен как копростаз или синдром уплотненного стула. 4 Несмотря на многомиллионную индустрию слабительных в нашем обществе, заботящемся о кишечнике, фекальные пробки по-прежнему распространены в основном среди детей и пожилых людей. Заболеваемость калом увеличивается с возрастом и резко ухудшает качество жизни пожилых людей. 5 Рид и др. Отметили, что 42% пациентов в гериатрическом отделении имели FI. 6 FI также обычно встречается у пациентов с психоневрологическими расстройствами, такими как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, деменция и тяжелый инсульт, а также у пациентов с травмами спинного мозга.

    Этиология и патофизиология

    Этиологические факторы, ответственные за FI, аналогичны факторам, ответственным за запор. ФИ рассматривается как острое осложнение хронического и нелеченного запора. Обширный список факторов, способствующих развитию фекальной закупорки, приведен в. 5 , 7 Три наиболее важных фактора риска — это гипокинезия толстой кишки и недостаточное потребление пищевых волокон и воды; следовательно, к группе повышенного риска относятся пожилые люди и психоневрологические пациенты. Увеличение потребления клетчатки до 30 граммов в день в сочетании с адекватной гидратацией помогает предотвратить запоры и фекальные пробки из-за плохо переваренной клетчатки. Отсутствие подвижности из-за старения или травмы спинного мозга также может вызвать закупорку фекалий, связанную с уменьшением движения массы толстой кишки и неспособностью использовать мышцы живота для помощи при дефекации.Лекарства, которые, как известно, замедляют моторику желудочно-кишечного тракта, включают опиатные анальгетики, холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антациды и препараты железа. 5 Однако, как это ни парадоксально, злоупотребление слабительными средствами связано с запорами и калом. Пациенты, зависимые от слабительных, не могут нормально реагировать на вздутие толстой кишки и постепенно нуждаются в более высоких дозах для достижения дефекации. 6 , 8 , 9 Врожденные и приобретенные состояния толстой и прямой кишки, в том числе мегаколон, болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, внутри- и внепросветная непроходимость из-за спаек и стриктура анастомоза также могут вызывать фекальную закупорку . 4 , 10 Помимо этих этиологических факторов, следует учитывать и исключать анатомические и функциональные аномалии аноректума, такие как пролапс тазового дна. 1 , 11

    Таблица 1

    Этиология фекального поражения 1 повышенное соответствие концевых нарушений триоз)
    Хронический запор
    Метаболический (гипотиреоз, сахарный диабет, гипертерия, порфирия ) Диета (недостаточное потребление жидкости и клетчатки)
    Лекарства (опиаты, нейролептики, препараты железа, блокаторы кальциевых каналов)
    Нейрогенные (травма спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона)
    Психиатрические заболевания
    Анатомические аноректальные аномалии
    Мегаректум (болезнь Шагаса, болезнь Гиршпрунга)
    Аноректальный стеноз (стриктуры)
    Новообразование
    Функциональные аноректальные аномалии
    Аномальная ректальная чувствительность (болезнь Крона)
    Дисфункция тазового дна (ректоцеле, энтероцеле, нерелаксирующая лобно-прямая кишка)

    Клиническая картина и оценка

    Типичные симптомы, похожие на симптомы фекальной закупорки обнаруживается при кишечной непроходимости по любой причине, включая боль и вздутие живота, тошноту, рвоту и анорексию. 10 Они кратко описаны в. 5 Ретроспективный обзор, проведенный Gurll и Steer, показал, что 39% пациентов с калом в анамнезе имели ранее перенесенные импакции. 12 Эти симптомы возникают в результате попадания твердого стула в прямую или дистальную часть сигмовидной кишки с последующей обструкцией. Могут развиться дополнительные осложнения, такие как изъязвление стеркорального отдела позвоночника, ведущее к перфорации, ректовагинальный свищ, мегаколон и перфорация толстой кишки. 13 Пожилые или госпитализированные пациенты с деменцией или психозом могут проявлять повышенное возбуждение, спутанность сознания, вегетативную дисрефлексию, отмеченную гемодинамической нестабильностью, парадоксальной диареей и недержанием кала. 10

    Таблица 2

    Симптомы, связанные с калом

    86 86 затем проводится физикальное обследование (ПЭ), нарушение кишечника, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, хирургический анамнез, история болезни и принимаемые лекарства.ПЭ выявляет легкую тахикардию, а нормальное артериальное давление означает умеренное или сильное обезвоживание или боль. Однако в случае перфорации может присутствовать лихорадка. Целенаправленное обследование брюшной полости часто выявляет вздутие живота с тимпанией и легкую диффузную болезненность живота с пальпируемой податливой трубчатой ​​структурой, обычно в левом нижнем квадранте, что указывает на ректосигмоид, заполненный стулом. Признаки перфорации (тахикардия, лихорадка, болезненность или перитонеальные признаки) обычно отсутствуют. 4 , 14 Хотя большинство импакций происходит в своде прямой кишки, отсутствие пальпируемого стула не исключает ФИ. 1 , 10 , 15

    Лабораторное обследование должно включать полный анализ крови с дифференциальным (CBC), базовую метаболическую панель (BMP). Однако функциональные пробы печени и ферменты поджелудочной железы не требуются; их можно назначить, если боль находится в эпигастральной области. WBC часто показывает легкий лейкоцитоз со сдвигом влево или без него.BMP покажет обезвоживание, гипонатремию, гипокалиемический метаболический алкалоз с парадоксальной ацидурией в результате плохого перорального приема и постоянной тошноты и рвоты. Серия острых исследований брюшной полости может использоваться в качестве метода визуализации первой линии, используемого для поиска внутрипросветных фекалий или признаков непроходимости. С появлением более быстрой и легкодоступной компьютерной томографии (КТ) у большего числа пациентов диагноз ставится по наличию больших фекалий в толстой и прямой кишке с признаками перфорации толстой кишки или без них ().Наличие непроходимости кишечника, о чем свидетельствует расширенная тонкая кишка или толстая кишка с уровнями воздух-жидкость, противопоказывает попытки проксимального размягчения или вымывания с использованием пероральных растворов.

    Компьютерная томография, показывающая фекальное уплотнение, более выраженное в правой толстой кишке.

    Лечение

    Лечение направлено на облегчение основной жалобы и исправление лежащей в основе патофизиологии для предотвращения рецидива. ФИ в прямой кишке часто требует фрагментации пальца и механического удаления (см.). 1

    Предлагаемый алгоритм лечения фекальной закупорки. FI — недержание кала; КУБ — мочеточниковый пузырь почки; IV, внутривенно; КТ, компьютерная томография; Операционная, операционная; живот, живот; abx, антибиотики.

    Ручная дезинфекция

    Если в прямой кишке пальпируется затвердевший стул, может потребоваться ручная фрагментация или дезинфекция. Смазанный указательный палец в перчатке вводится в прямую кишку, и затвердевший стул аккуратно разбивается ножницами.Затем палец перемещают круговыми движениями, слегка сгибают и удаляют, извлекая им стул. Этот маневр повторяется до тех пор, пока прямая кишка не очистится от затвердевшего стула. Ручное удаление матки может быть облегчено с помощью анального ретрактора (например, ретрактора Хилла-Фергюсона). 10 , 15 , 16 , 17 , 18

    Дистальное размягчение или промывание

    Часто помогает размягчение затвердевшего стула и стимуляция эвакуации суппортов .Доступны различные растворы для клизм: каждый из них обладает характеристиками, которые могут быть полезны отдельным пациентам. Большинство растворов для клизм содержат воду и осмотический агент. Одна такая комбинация содержит воду, сироп докузата натрия (Colace ® ; Purdue Pharma L.P., Стэмфорд, Коннектикут) и сорбит. Докусат натрия — это поверхностно-активное вещество, которое помогает смягчить стул при смешивании с водой. 12 , 19 , 20 , 21 Сорбитол — сахарный спирт, который действует как осмотический агент.Растворы, вводимые ректально, механически смягчают пораженный стул, а дополнительный объем мягко стимулирует прямую кишку к опорожнению.

    Во время введения клизмы пациента помещают в положение лежа на левом боку с ягодицами близко к краю кровати, левой ногой прямой, а правой ногой согнутой в коленях по направлению к груди (позиция Симса) с помощью пластикового мешка. под бедрами. Клизму проводят с использованием красного резинового катетера 30-французского или трехходового катетера Фолея, который вводится через резиновый шарик (т.е., теннисный мяч; ). Мяч позволяет администратору удерживать уплотнение напротив ануса пациента при длительном контакте с клизмой. Катетеры с баллонными наконечниками не используются, поскольку они могут повредить дистальный отдел прямой кишки или анальный сфинктер и, как правило, не обеспечивают надлежащую герметичность. 1 , 3 , 14 , 17 Давление и объем введения клизмы должны быть соответствующими. Давление клизмы контролируется высотой резервуара с раствором.Ограничение высоты резервуара до 3 футов над анусом поддерживает адекватный предел давления. Объем и скорость введения жидкости зависят от размера прямой кишки пациента и степени симптомов наполнения. Введение меньших объемов (1-2 л) может быть более эффективным, чем однократная клизма большого объема. Более низкая скорость введения клизмы вызывает меньший дискомфорт у пациента, способствует смешиванию раствора и позволяет закапывать больший объем. 1 Ощущение полноты во время закапывания клизмы может помочь пациенту.Избегают объемов или скоростей, вызывающих дискомфорт у пациента. 15 , 22

    Катетер 30 по французской шкале прошел через два небольших отверстия в теннисном мяче, прижатом к анусу, который использовался для введения клизмы.

    После завершения администрации дается несколько минут, чтобы раствор смешался с стулом и размягчился. Легкий массаж нижней части живота может помочь смешать комбинацию. Затем пациент добровольно откачивает смесь клизмы и стула. 1 Дополнительные мягкие манипуляции на животе часто помогают при опорожнении. Амбулаторные пациенты могут эвакуироваться более эффективно, используя комод. Этот процесс повторяется до тех пор, пока симптомы не исчезнут и не исчезнут симптомы. 15 , 22

    Проксимальное размягчение или промывание

    Промывание полости рта растворами полиэтиленгликоля, содержащими электролиты (GoLYTELY ® или NuLYTELY ® , Braintree Laboratories, Braintree , Braintree ® Pharmaceuticals, Braintree , Somerset, NJ) может использоваться для смягчения или вымывания проксимального стула. 6 Такие растворы без электролитов (Miralax ® , Merck & Co., Whitehouse Station, NJ) также использовались. Этот метод противопоказан при полной непроходимости кишечника. Объем и скорость промывания полости рта зависят от размера пациента. Для лечения фекальной закупорки у детей Юссеф с соавторами рекомендуют от 1 до 1,5 г / кг / день раствора полиэтиленгликоля (PEG 3350; Miralax ® ). 11 Для взрослых пероральные схемы приема варьируются от 1 до 2 л ПЭГ с электролитами или 17 г ПЭГ 3350 на 4–8 унций воды каждые 15 минут до тех пор, пока у пациента не начнется дефекация или не будет выпито восемь стаканов. 22 Развитие тошноты, рвоты или значительного дискомфорта в животе требует прекращения приема жидкости. В недавнем Кокрановском обзоре была проведена оценка 10 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали лактулозу и ПЭГ. Исследование с участием 868 участников в возрасте от 3 месяцев до 70 лет показало более высокую частоту еженедельного стула и улучшение показателей боли в животе у пациентов, принимавших ПЭГ. 23

    Другие осмотические слабительные, такие как цитрат магния для приема внутрь, также использовались для проксимального лаважа.Обычной схемой приема является от 30 до 60 мл цитрата магния перорально с 4 унциями прозрачной жидкости каждые 4-8 часов. Растворы, содержащие магний и фосфат, следует применять с особой осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью.

    Особые ситуации

    Бариевый удар

    После рентгенографических исследований с барием (бариевая клизма и исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта) барий может задерживаться в толстой кишке и попадать на него со стулом. Барий не растворяется в воде и, как таковой, становится уплотненным в толстой кишке, когда вода впитывается.Анатомические или функциональные аномалии нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут предрасполагать к таким поражениям. 1 Сгущенный стул довольно часто встречается в культе прямой кишки. Культя прямой кишки отводится от потока стула, что снижает содержание воды в прямой кишке. Оставшийся стул и барий обезвоживаются и подвергаются влиянию, что затрудняет выполнение анастомоза «конец в конец» (EEA). 16 , 18

    Пациенты, проходящие исследования на барий, должны принимать дополнительные жидкости после обследования, чтобы предотвратить воздействие бария.Также может быть полезным использование слабительного средства, например, магнезиального молока. Следует обратиться за медицинской помощью, если в течение 48 часов после рентгенологического исследования или развития симптомов FI не происходит опорожнение кишечника. 1 , 15

    Присутствие удара бария хорошо видно на простых пленках. Переднезадний или боковой снимок брюшной полости покажет количество и местонахождение задержанного бария. Также необходимо подтвердить отсутствие признаков перфорации (экстравазация контрастного вещества или свободный воздух) или непроходимости кишечника.Перфорация обычно требует оперативного лечения. При отсутствии перфорации или обструкции удаление бариевой пробки следует проводить, как описано ранее.

    Аноректальная хирургия

    Фекальный сдавление после аноректальной хирургии — редкое, но серьезное осложнение. Buls и Goldberg сообщили о 0,4% случаев заболеваемости после оперативной геморроидэктомии. 24 Фекальное уплотнение, возникающее после аноректальной хирургии, является многофакторным. Опиаты, применяемые для обезболивания в послеоперационном периоде, обладают выраженным запорным действием.Отек анального канала и спазм сфинктера также усугубляют проблему. Страх пациента перед болью, связанной с дефекацией, может привести к ограничению дефекации, что приведет к затвердеванию стула. О наличии значительной закупорки свидетельствует наличие в анамнезе нечастых испражнений, давления и боли в промежности. 1

    Легкие заклинания снимаются с помощью осторожной ретенционной клизмы. Пациентам после постгеморроидэктомии со значительными поражениями часто требуется дезинфекция под анестезией.Анальный блок может быть применен в операционной или в эндоскопическом кабинете в сочетании с седативным эффектом. 0,5% или 1% ксилокаина с адреналином или без него вводят вокруг заднего прохода и в комплекс анального сфинктера. После того, как местный анестетик подействует, фекальный пробок можно аккуратно удалить пальцем.

    После удаления закупорки пациенту следует назначить дополнительные смягчители стула и слабительные средства и сообщить о важности регулярной дефекации.Инородное тело прямой кишки или безоары можно удалить с помощью однократной или множественной техники Фолея. Трехходовой датчик Фолея вводится в прямую кишку, осторожно надувается и отводится назад для извлечения ректальных масс. Этот метод может вызвать перфорацию уже тонкостенной прямой кишки. 18

    Оценка и профилактика после лечения

    После адекватного лечения импакции исследуются возможные этиологии. Полная оценка толстой кишки с помощью гибкой ректороманоскопии, колоноскопии или бариевой клизмы в случаях, когда колоноскопия невозможна, должна быть выполнена после разрешения ФИ. 18 , 19 Для выявления анатомических аномалий (стриктуры или злокачественных новообразований) необходимо провести колоноскопию. Также показаны эндокринный и метаболический скрининг, а также функциональные тесты щитовидной железы. При отсутствии анатомических аномалий вводят наполнитель (псиллиум, метилцеллюлоза) или осмотический агент, такой как ПЭГ (Miralax ® ), чтобы вызвать мягкую регулярную дефекацию. Другие факторы риска, такие как депрессия, неподвижность, недостаток физических упражнений и недостаточный доступ к туалетам, также должны быть устранены. 1 , 5 , 10

    Заключение

    Таким образом, фекальная закупорка является распространенной проблемой желудочно-кишечного тракта у пожилых людей. Раннее выявление и лечение сводят к минимуму дискомфорт пациента и потенциальный риск аспирации, изъязвления стеркоралов или перфорации. Варианты лечения включают удаление дефекта пальца и проксимальный или дистальный вымывание (). После лечения следует установить возможную этиологию и назначить профилактическую терапию, такую ​​как увеличение потребления пищевых волокон и воды, чтобы избежать рецидива. 1

    Благодарности

    Предыдущая версия этой статьи, озаглавленная «Фекальное поражение», была написана Фархадом Арагизаде, доктором медицины, и опубликована в Clinics in Colon and Rectal Surgery . 1

    Ссылки

    2. Тобиас Н., Мейсон Д., Люткенхофф М., Ступс М., Фергюсон Д. Принципы управления органическими причинами запоров у детей. J Педиатр Здравоохранение. 2008. 22 (1): 12–23. [PubMed] [Google Scholar] 3. Вальд А. Управление и профилактика фекальной закупорки.Curr Gastroenterol Rep. 2008; 10 (5): 499–501. [PubMed] [Google Scholar] 4. Трейси Дж. Фекальное уплотнение: не всегда безобидное состояние. J Clin Gastroenterol. 2000. 30 (3): 228–229. [PubMed] [Google Scholar] 5. Де Лилло А. Р., Роуз С. Функциональные расстройства кишечника у гериатрических пациентов: запор, фекальная закупорка и недержание кала. Am J Gastroenterol. 2000. 95 (4): 901–905. [PubMed] [Google Scholar] 6. Read N W, Abouzekry L, Read M G, Howell P, Ottewell D, Donnelly T. C. Аноректальная функция у пожилых пациентов с фекальной недостаточностью.Гастроэнтерология. 1985. 89 (5): 959–966. [PubMed] [Google Scholar] 8. Creason N, Sparks D. Фекальное поражение: обзор. Nurs Diagn. 2000. 11 (1): 15–23. [PubMed] [Google Scholar] 9. Галлахер П. Ф., О’Махони Д., Куигли Е. М. Управление хроническим запором у пожилых людей. Наркотики старения. 2008. 25 (10): 807–821. [PubMed] [Google Scholar] 11. Юссеф Н. Н., Петерс Дж. М., Хендерсон В., Шульц-Петерс С., Локхарт Д. К., Ди Лоренцо С. Дозозависимая реакция ПЭГ 3350 для лечения фекальной закупорки у детей. J Pediatr. 2002. 141 (3): 410–414.[PubMed] [Google Scholar] 12. Gurll N, Steer M. Диагностические и терапевтические аспекты фекальной закупорки. Dis Colon Rectum. 1975. 18 (6): 507–511. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шварц Дж., Рабинович Х., Розенфельд В., Лейбовиц А., Стелиан Дж., Хабот Б. Ректовагинальный свищ, связанный с фекальной закупоркой. J Am Geriatr Soc. 1992; 40 (6): 641. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рой А.К., Гильдиял Дж. П. Поражение фекалий петлей сигмовидной кишки: редкая причина ущемления паховой грыжи у детей. Int J Surg.2008; 6 (6): e7 – e8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Эйтан А., Бикель А., Кац И. М. Фекальная закупорка у взрослых: сообщение о 30 случаях безоара семян в прямой кишке. Dis Colon Rectum. 2006. 49 (11): 1768–1771. [PubMed] [Google Scholar] 16. Arana-Arri E, Cortés H, Cabriada V, Lekerika N, García-Verdugo A, Shengelia-Shapiro L. Гигантская фекалома, вызывающая перфорацию прямой кишки, представленная в виде подкожной эмфиземы, пневмоперитонеума и пневмомедиастинума: отчет о клиническом случае. Eur J Emerg Med. 2007. 14 (6): 351–353. [PubMed] [Google Scholar] 17.Candy D C, Edwards D, Geraint M. Лечение фекального загрязнения полиэтиленгликолем и электролитами (PGE + E) с последующим двойным слепым сравнением PEG + E с лактулозой в качестве поддерживающей терапии. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006. 43 (1): 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ратнапала Д. Н., Борроудейл Р. Ц., Ламбрианид А. Л. Настольная техника удаления фекалом из культи прямой кишки до восстановления непрерывности кишечника. ANZ J Surg. 2008; 78 (7): 623. [PubMed] [Google Scholar] 20. Лохлун Дж., Марголис М., Горецки П., Шейн М.Фекальное уплотнение, вызывающее колоректальные катастрофы, вызывающие мегаректум. Отчет о двух случаях. Dig Surg. 2000. 17 (2): 196–198. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ондерс Р. П. Миттендорф Э. А Применение лапароскопии при хронической абдоминальной боли. Хирургия 20031344549–552., Обсуждение 552–554 [PubMed] [Google Scholar] 22. Ди Пальма Дж. А., Смит Дж. Р., Кливленд М. Ночная эффективность слабительного полиэтиленгликоля. Am J Gastroenterol. 2002. 97 (7): 1776–1779. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ли-Робишо Х, Томас К., Морган Дж., Нельсон Р. Л.Лактулоза против полиэтиленгликоля при хроническом запоре. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; (7): CD007570. [PubMed] [Google Scholar] 24. Булс Дж. Г., Гольдберг С. М. Современное лечение геморроя. Surg Clin North Am. 1978. 58 (3): 469–478. [PubMed] [Google Scholar]

    Причины, симптомы, диагностика и лечение

    Обзор

    Тонкая кишка (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка)

    Что такое тонкий кишечник?

    Тонкая кишка, также называемая тонкой кишкой, имеет длину от 20 до 30 футов и около 1 дюйма в диаметре.Он имеет множество складок, которые позволяют ему помещаться в брюшной полости. Один конец тонкой кишки соединен с желудком, а другой — с толстой кишкой.

    Тонкая кишка состоит из 3 частей: двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки. Частично переваренная пища попадает из желудка в тонкий кишечник, где происходят окончательные пищеварительные процессы. Его подкладка поглощает питательные вещества, витамины, минералы и воду.

    Что такое непроходимость тонкого кишечника?

    Непроходимость тонкой кишки — это частичная или полная закупорка тонкой кишки.Если тонкий кишечник функционирует нормально, переваренные продукты будут продолжать поступать в толстый кишечник. Непроходимость тонкой кишки может частично или полностью блокировать прохождение содержимого. Это вызывает скопление отходов и газов в части над засорением. Это также может помешать усвоению питательных веществ и жидкостей.

    Симптомы и причины

    Что вызывает непроходимость тонкого кишечника?

    Непроходимость тонкого кишечника может возникнуть у людей любого возраста.Существует множество распространенных причин и факторов риска, в том числе:

    • Спайки : Это полосы рубцовой ткани, которые могут образоваться после операций на брюшной полости или тазу. Проведенная ранее абдоминальная хирургия является ведущим фактором риска непроходимости тонкой кишки в Соединенных Штатах.
    • Грыжи : Сегменты кишечника могут прорваться через ослабленный участок брюшной стенки. Это создает выпуклость, из-за которой кишечник может закупориться, если он зажат или сильно зажат в том месте, где он протыкает брюшную стенку.Грыжи — вторая по частоте причина непроходимости тонкой кишки в США.
    • Воспалительное заболевание : Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или дивертикулит, могут поражать части тонкой кишки. Осложнения могут включать сужение кишечника (стриктуры) или аномальные туннельные отверстия (свищи).
    • Злокачественные (раковые) опухоли : Рак составляет небольшой процент всех непроходимостей тонкой кишки. В большинстве случаев опухоль начинается не в тонкой кишке, а распространяется в тонкую кишку из толстой кишки, женских репродуктивных органов, груди, легких или кожи.

    Каковы симптомы непроходимости тонкой кишки?

    Симптомы непроходимости тонкой кишки могут включать следующее:

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется непроходимость тонкой кишки?

    • История болезни : Врач спросит пациента о любых предыдущих операциях на брюшной полости или тазе или соответствующих процедурах, которые были выполнены.
    • Физикальное обследование : Врач осмотрит брюшную область на предмет признаков опухания, боли, новообразований, выпуклостей или грыж, хирургических шрамов или болезненности.
    • Анализы крови : Будет сделан общий анализ крови и электролитов.

    В случаях, когда у пациентов наблюдается высокая температура, низкое кровяное давление или учащенное сердцебиение, могут потребоваться другие лабораторные тесты, в том числе:

    • Рентген брюшной полости : Обычный рентгеновский снимок иногда может показать, есть ли непроходимость тонкой кишки.
    • Компьютерная томография (КТ) : Компьютерная томография может быть сделана для подтверждения диагноза и получения более точной информации о причине и месте обструкции.

    Ведение и лечение

    Как лечится непроходимость тонкой кишки?

    • Госпитализация : госпитализированы пациенты с кишечной непроходимостью. Лечение включает внутривенное (в вену) введение жидкости, отдых кишечника без еды (NPO) и, иногда, декомпрессию кишечника через назогастральный зонд (зонд, который вводится в нос и идет непосредственно в желудок).
    • Противорвотные средства : Могут потребоваться лекарства для облегчения тошноты и рвоты.
    • Хирургия : Если тонкий кишечник полностью заблокирован или задушен, может потребоваться операция. Цели хирургического вмешательства — выявить и устранить причины непроходимости кишечника. Иногда может потребоваться операция на сегментах кишечника. Возможно, потребуется повторное рассечение и удаление пораженного сегмента.

    Непроходимость и непроходимость кишечника: симптомы, причины и лечение

    Что такое непроходимость кишечника?

    Непроходимость кишечника — серьезная проблема, которая возникает, когда что-то блокирует ваш кишечник, толстый или тонкий кишечник.Это также известно как кишечная непроходимость.

    Если ваша пищеварительная система перестает работать, вы не можете опорожняться или выделять газы. Вы также можете заметить боль в животе и вздутие живота.

    Распространенный тип закупорки называется фекальной закупоркой. Это когда большая твердая масса фекалий застревает в пищеварительном тракте и не может быть вытолкнута обычным способом. Но когда ваш кишечник заблокирован чем-то другим, кроме твердого стула, врачи называют это непроходимостью кишечника.

    Типы непроходимости кишечника

    Непроходимость кишечника может быть частичной или полной закупоркой.У вас также может быть так называемая псевдобструкция. Это когда у вас есть симптомы непроходимости кишечника, но ничего не блокирует физически. Это может произойти из-за проблем с мышцами желудочно-кишечного тракта или с нервами, которые их контролируют.

    Симптомы кишечной непроходимости

    Признаки кишечной непроходимости будут зависеть от степени тяжести непроходимости. Но почти всегда это сопровождается болью в животе, обычно в районе пупка, и спазмами. Другие признаки включают:

    • Запор
    • Газы не пропускают
    • Отсутствие аппетита
    • Тошнота или рвота
    • Твердый опухший живот
    • Диарея (с частичной закупоркой)

    Запор и если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу.Они сообщат вам, что делать, в том числе позвонить ли 911.

    Многие люди с непроходимостью кишечника старше и могут иметь другие серьезные заболевания, поэтому непроходимость кишечника может быть опасной для жизни. Скорее всего, вам нужно будет лечь в больницу.

    Причины непроходимости кишечника и факторы риска

    Ваш кишечник может быть заблокирован несколькими способами:

    • Часть вашего кишечника может быть перекручена на , что может закрыть ее и препятствовать прохождению чего-либо.
    • Может вызвать воспаление и опухоль.
    • Часть кишечника может скользить в другую часть, как телескоп (инвагинация).
    • Рубцовая ткань или грыжа может сделать ваш кишечник слишком узким, чтобы через него что-то могло пройти.
    • Опухоль или другой тип опухоли внутри кишечника может заблокировать ее.
    • Поврежденные кровь сосуды , ведущие к кишечнику, могут вызвать отмирание некоторых тканей кишечника.

    Во многих случаях воспаление, хирургическое вмешательство или рак могут вызвать непроходимость кишечника. Это чаще встречается у пожилых людей.

    Непроходимость кишечника может возникнуть в тонком или толстом кишечнике, но, скорее всего, в тонком кишечнике. Вы можете подвергаться более высокому риску, если у вас есть:

    Диагноз непроходимости кишечника

    Ваш врач спросит вас о вашей истории болезни, в том числе о том, были ли у вас запоры, был ли у вас рак и какие новые симптомы у вас появились.Они также могут:

    • Пройти медицинский осмотр, чтобы узнать, есть ли у вас боль в животе, может ли вы выделять газы, или они могут почувствовать комок в вашем животе
    • Заказать анализы крови
    • Заказать анализы мочи
    • Закажите компьютерную томографию или рентген для поиска закупорки.
    • Сделайте бариевую клизму. В прямую кишку введут специальную жидкость, содержащую барий (беловато-серебристый металл). Он распространится в кишечник и будет отображаться на рентгеновском снимке в виде яркой области. Если есть закупорка, это может показать барий.

    Лечение непроходимости кишечника

    Вам, вероятно, нужно будет лечь в больницу. Ваш врач введет вам лекарства и жидкости через вену (внутривенно или внутривенно). Они также могут ввести тонкую трубку через нос в желудок. Это называется назогастральный зонд. Он выпускает жидкости и газы, чтобы облегчить симптомы.

    Большинство частичных засоров проходят сами по себе. Ваш врач может назначить вам специальную диету, которая облегчит работу кишечника.

    Клизмы из воздуха или жидкости могут помочь устранить закупорку, повышая давление в кишечнике.

    Сетчатая трубка, называемая стентом, является безопасным вариантом для людей, которые слишком больны для операции. Ваш врач вводит его в кишечник, чтобы заставить кишечник открыться. Некоторым людям может не понадобиться ничего, кроме стента. Другим может потребоваться операция после стабилизации состояния.

    Хирургия обычно является лучшим лечением полностью заблокированного кишечника, когда кишечник поврежден. Ваш врач может устранить причину непроходимости или удалить заблокированную область и любые поврежденные ткани.

    Если вам сделали операцию, вам может потребоваться колостома или илеостома.После того, как врач извлечет поврежденную часть кишечника, он пришьет оставшуюся часть к отверстию в коже. Какашки выходят из вашего тела через это отверстие и попадают в одноразовый мешок. В некоторых случаях кишечник может быть восстановлен после того, как вам станет лучше.

    Заблокированный кишечник | Сидарс-Синай

    Не то, что вы ищете?

    Что такое кишечная непроходимость?

    Если у вас кишечная непроходимость, пища и стул могут не двигаться свободно.Его еще называют кишечным препятствие.

    Когда кишечник работает нормально, переваренная пища перемещается из желудка в прямая кишка. Попутно ваше тело расщепляет пищу на полезные кусочки. Остальное выводится в виде стула или фекалий.

    Непроходимость кишечника может остановить этот естественный процесс. Полная блокировка — это ЧП и требует немедленной медицинской помощи.

    Что вызывает непроходимость кишечника?

    Возможные причины непроходимости кишечника:

    • Рубцы на животе. Это тканевые разрастания, которые заставляют кишечник сдвинуться с места.
    • Грыжа. Грыжа — это раскол в мышечной стенке живота. Грыжи могут вызвать выпуклости и карманы.Эти может заблокировать ваш кишечник.
    • Volvulus. Это происходит, когда сегмент кишечника закручивается вокруг себя, создавая засор.
    • Инвагинация. В этом состоянии сегмент вашего кишечника переходит в другой сегмент. Это приводит к сужению кишечника, но не всегда полностью блокируется.
    • Рубцы. Когда ваше тело заживает небольшие ранки или порезы, образуется рубцовая ткань. Это может случиться внутри кишечника. Эти шрамы могут накапливаться и создавать частичные или полные кишечные непроходимости. Рубцы могут возникнуть в результате разрыва стенки кишечника или инфекции. Эти шрамы называются спайками и появляются в брюшной полости после того, как вы перенес операцию на брюшной полости или тазу.Иногда спаечные процессы после операции могут вызвать проблемы через много лет после операции.
    • Опухоли. Эти наросты могут заблокировать ваш кишечник.
    • Проглоченные предметы. Непищевые предметы, которые вы проглатываете, могут вызвать частичную или полную закупорку.
    • Дивертикул Меккеля. Небольшое количество людей рождается с этим очень маленьким мешочком внутри кишечник.

    Кто подвержен риску кишечной непроходимости?

    У вас может быть риск кишечного засорение, если у вас есть:

    • Абдоминальная хирургия, которая может увеличить риск образования рубцовой ткани или другие наросты
    • Дивертикулез, который может вызывать воспаление, инфекцию и рубцевание и закупорка кишечника
    • Рак
    • Проглоченные предметы
    • Шрамы от таких вещей, как радиационные повреждения или болезнь Крона болезнь

    Каковы симптомы кишечной непроходимости?

    Симптомы кишечной непроходимости находятся:

    • Сильная боль в животе
    • Сильные спазмы в животе
    • Рвота
    • Чувство распирания или вздутия в животе
    • Громкие звуки из живота
    • Ощущение газообразования, но не удается отвести газ
    • Отсутствие дефекации (запор)

    Как диагностируется кишечная непроходимость?

    Чтобы диагностировать ваше состояние, ваш лечащий врач примет во внимание:

    • Ваше общее самочувствие и здоровье история
    • Расположение и интенсивность любого боль
    • Изменения в дефекации или аппетит
    • Любые другие необычные симптомы, например: пищеварительные звуки или ощущение вздутия живота
    • Медицинский осмотр
    • Результаты визуализационных тестов, таких как рентген брюшной полости, контрастное исследование с барием или КТ (компьютерная томография)

    Как лечится кишечная непроходимость?

    Лечение кишечника засорение будет зависеть от причины.

    Многие завалы откроются на самостоятельно при поддерживающем уходе. Было бы хорошо избежать операции, поскольку иногда она может вызвать больше рубцов. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам не есть до ваши симптомы улучшаются или вы ограничиваете потребление прозрачных жидкостей. После этого следует диета с низким содержанием остатков. можно посоветовать попытаться сдвинуть дело с мертвой точки. Эта диета включает в себя такие продукты и жидкости, как в качестве йогурт, который не добавит засорения.

    Ваш лечащий врач может использовать небольшая гибкая трубка для вывода кишечного содержимого до тех пор, пока не будет устранена закупорка кишечника. очищен, вместо более инвазивной хирургии. Вам понадобится жидкость для внутривенного (внутривенного) введения и мая нужна замена электролита. Вам также может потребоваться обезболивающее.

    Если ваш кишечник полностью заблокирован (ни еда, ни стул не могут двигаться) через), вам сразу же потребуется операция.Цель — убрать засор и восстановить свои органы.

    Если закупорка вызвана грыжей, врач может посоветовать грыжа подлежит ремонту.

    Если закупорка вызвана воспалением, например, болезнью Крона, ваш Врач может посоветовать лекарства для лечения болезни.

    Какие возможные осложнения кишечника? засор?

    Осложнения кишечника засорение может включать:

    • Боль
    • Невозможность дефекации (запор)
    • Потеря аппетита
    • Неспособность сдерживать пищу или жидкости
    • Лихорадка
    • Инфекция
    • Смерть (редко)

    Жизнь с кишечной непроходимостью

    Следуйте рекомендациям врача инструкции.Если они посоветовали вам изменить диету в рамках лечения, придерживайтесь нового плана. Цель диеты — уменьшить работу вашего пищеварительного тракта. тракт должен давать вам необходимое питание.

    Когда мне следует позвонить своему врачу?

    Если у вас есть симптомы кишечного закупорка, такая как сильная боль в животе, рвота и невозможность дефекации, обратитесь за медицинской помощью позаботьтесь сразу.

    Основные сведения о кишечной непроходимости

    • Непроходимость кишечника возникает, когда что-то блокирует ваш кишечник.
    • Если кишечник полностью заблокирован, это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного вмешательства.
    • Симптомы кишечной непроходимости включают сильную боль в животе или спазмы, рвоту, невозможность отхождения стула или газов, и другие признаки расстройства живота.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
    • При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Знайте, почему новое лекарство или лечение прописан и как он вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
    • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

    Медицинский обозреватель: Jen Lehrer MD

    Медицинский обозреватель: Рональд Карлин, доктор медицины

    Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

    © 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

    Не то, что вы ищете?

    Непроходимость кишечника | Michigan Medicine

    Обзор темы

    Что такое кишечная непроходимость?

    Непроходимость кишечника возникает, когда тонкая или толстая кишка частично или полностью заблокирована. Закупорка препятствует нормальному движению пищи, жидкостей и газов через кишечник.Закупорка может вызвать сильную боль, которая приходит и уходит.

    В этом разделе рассматривается закупорка, вызванная опухолями, рубцовой тканью, скручиванием или сужением кишечника. Он не распространяется на кишечную непроходимость, которая чаще всего возникает после операции на животе (абдоминальная хирургия).

    Что вызывает непроходимость кишечника?

    Опухоли, рубцовая ткань (спайки), перекручивание или сужение кишечника могут вызвать непроходимость кишечника. Это называется механическими препятствиями.

    Чаще всего причиной является рубцовая ткань в тонком кишечнике.Другие причины включают грыжи и болезнь Крона, которая может вызвать перекручивание или сужение кишечника, и опухоли, которые могут блокировать кишечник. Закупорка также может произойти, если одна часть кишечника складывается, как телескоп, в другую, что называется инвагинацией.

    Чаще всего причиной является рак толстой кишки. Другие причины — сильный запор из-за твердого кала и сужение кишечника, вызванное дивертикулитом или воспалительным заболеванием кишечника.

    Каковы симптомы?

    Симптомы включают:

    • Спазмы и боли в животе, которые приходят и уходят.Боль может возникать вокруг пупка или под ним.
    • Рвота.
    • Вздутие живота и большой твердый живот.
    • Запор и нехватка газов при полной закупорке кишечника.
    • Диарея при частичной закупорке кишечника.

    Немедленно позвоните своему врачу , если боль в животе сильная и постоянная. Это может означать, что кровоснабжение вашего кишечника прекращено или у вас образовалась дыра в кишечнике.Это срочно.

    Как диагностируется непроходимость кишечника?

    Ваш врач задаст вам вопросы о ваших симптомах, других проблемах с пищеварением, которые у вас были, а также о любых операциях или процедурах, которые вы перенесли в этой области. Он или она проверит ваш живот на нежность и вздутие живота.

    Ваш врач может сделать:

    • Рентген брюшной полости, который может обнаружить закупорку в тонком и толстом кишечнике.
    • КТ брюшной полости, которая поможет вашему врачу определить, является ли закупорка частичной или полной.

    Как лечится?

    Большинство случаев непроходимости кишечника лечат в больнице.

    В больнице ваш врач введет вам лекарства и жидкости через вену (IV). Чтобы помочь вам чувствовать себя комфортно, врач может ввести крохотную трубку, называемую назогастральным (НГ), через нос в желудок. Трубка удаляет жидкость и газ и помогает уменьшить боль и давление. Вам не дадут ничего есть и пить.

    Большинство непроходимостей кишечника — это частичные закупорки, которые проходят сами по себе.Трубка NG может помочь кишечнику разблокироваться при удалении жидкости и газа. Некоторым людям может потребоваться дополнительное лечение. Эти методы лечения включают использование жидкости или воздуха (клизмы) или небольших сетчатых трубок (стентов), чтобы открыть закупорку.

    Операция требуется почти всегда, когда кишечник полностью заблокирован или когда прекращено кровоснабжение. После операции вам может потребоваться колостома или илеостома. Больная часть кишечника удаляется, а оставшаяся часть пришивается к отверстию в коже.Стул выходит из тела через отверстие и собирается в одноразовый мешок для стомы. В некоторых случаях колостома или илеостома временные, пока вы не выздоровеете. Когда вам станет лучше, концы кишечника прикрепляются и стома восстанавливается.

    Если закупорка была вызвана другой проблемой со здоровьем, например дивертикулитом, закупорка может возобновиться, если вы не лечите эту проблему со здоровьем.

    Что такое кишечная непроходимость | Johns Hopkins Medicine

    Непроходимость кишечника означает, что что-то блокирует ваш кишечник.Пища и стул могут не двигаться свободно.

    Когда кишечник работает нормально, переваренная пища перемещается из желудка в прямую кишку. Постепенно ваше тело расщепляет пищу на части, которые можно использовать, а остальную часть превращает в фекалии (кал). В конечном итоге вы устраняете его через дефекацию.

    Кишечная непроходимость может частично или полностью блокировать этот естественный процесс. Полная закупорка требует немедленной медицинской помощи.

    Среди множества возможных причин кишечной непроходимости:

    • Спайки брюшной полости. Это разрастания ткани в виде полос, которые могут сдвинуть кишечник с места.

    • Грыжа. Грыжа — это трещина в мышечной стенке живота. Грыжи могут вызвать выпуклости и карманы. Они могут заблокировать ваш кишечник.

    • Заворот . Заворот возникает, когда часть вашего кишечника скручивается вокруг себя. Это создает блокировку.

    • Инвагинация. Это состояние означает, что сегмент вашего кишечника переходит в другой сегмент. Это сужает, но может не блокировать ваш кишечник.

    • Рубцы. Когда ваше тело заживает небольшие порезы (раны), образуется рубцовая ткань. Это может произойти и в кишечнике. Эти шрамы могут накапливаться и вызывать частичную или полную закупорку кишечника. Рубцы могут возникнуть в результате разрыва кишечной стенки, живота (брюшной полости) или хирургии органов малого таза, а также инфекций.

    • Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона и язвенный колит — два примера.

    • Дивертикулит . Крошечные мешочки (дивертикулы) могут расти на слизистой оболочке толстой кишки. Они могут воспалиться.

    • Опухоли. Наросты могут быть злокачественными или безвредными (доброкачественными). В любом случае они могут полностью или частично заблокировать ваш кишечник.

    • Посторонние предметы. Непищевые предметы, которые вы случайно или намеренно проглатываете, могут вызвать частичную или полную кишечную непроходимость.

    • Дивертикул Меккеля. Около 2 из 100 человек рождаются с этим дополнительным мешочком внутри кишечника.

    Симптомы

    Симптомы кишечной непроходимости:

    • Сильная боль в животе

    • Сильные спазмы в животе

    • Рвота

    • Чувство распирания или вздутия живота

    • Громкие звуки из живота

    • Ощущение газообразования, но неспособность пропускать газ

    • Запор (невозможность дефекации)

    Кто подвержен риску

    Вы можете подвергнуться риску кишечной непроходимости, если у вас есть:

    • Абдоминальная хирургия.Это может увеличить риск образования рубцовой ткани или других новообразований. Они также увеличивают риск возникновения грыж.

    • Дивертикулез. Это состояние означает, что что-то раздражает слизистую оболочку кишечника. Это может вызвать воспаление, инфекцию и рубцевание, что может привести к закупорке.

    • Рак

    • Воспалительное заболевание кишечника

    • Проглоченные посторонние предметы

    • Хронический запор

    Диагностика

    Чтобы диагностировать ваше состояние, ваш лечащий врач рассмотрит ваше общее состояние здоровья и историю болезни.Он или она спросит вас о ваших симптомах. Сообщите своему врачу, где ваша боль и насколько она сильна. Также сообщите своему врачу, если у вас были изменения в дефекации или аппетите. Сообщите своему врачу, если у вас есть другие необычные симптомы, такие как звуки пищеварения или ощущение вздутия живота.

    Ваш врач проведет медицинский осмотр. Вам также могут потребоваться определенные тесты. Сюда могут входить:

    • Рентген брюшной полости

    • Исследование с контрастированием с барием

    • КТ

    • МРТ

    • Контрастная рентгеноскопия

    Лечение

    Лечение, рекомендованное вашим лечащим врачом, будет зависеть от того, что вызывает закупорку.Для простой блокировки вам может потребоваться только жидкость и никаких твердых веществ. Ваш врач будет работать, чтобы исправить любые проблемы с обменом веществ. У вас может быть кишечная декомпрессия. Обычно это делается с помощью назогастрального зонда. Вы также можете отдохнуть от кишечника.

    Если у вас более сложная кишечная непроходимость, вам немедленно понадобится операция. Это может быть из-за разрыва (перфорации) кишечника или проблем с кровотоком. Вам также может потребоваться операция, если другие методы лечения не устранят закупорку.Цель состоит в том, чтобы удалить закупорку и восстановить ваши органы.

    Ваш врач также может порекомендовать использовать небольшую гибкую трубку, чтобы кишечник оставался открытым, вместо более инвазивной хирургии.

    Осложнения

    Осложнения — это проблемы, вызванные вашим состоянием. Осложнения кишечной непроходимости включают:

    Профилактика

    Спайки брюшной полости, возникающие после операции, можно предотвратить, если ваша медицинская бригада примет определенные меры. Сюда входит поддержание места разреза влажным, а не сухим.Заранее обсудите, какие шаги ваша медицинская бригада может предпринять, чтобы снизить риск спаек после операции.

    Когда звонить врачу

    Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть симптомы кишечной непроходимости. К ним относятся сильная боль в животе, рвота и невозможность дефекации.

    Как справиться или жить с этим состоянием

    Следуйте инструкциям врача. Если он или она посоветовали вам изменить диету в рамках лечения, придерживайтесь нового плана.Цель диеты — уменьшить нагрузку на пищеварительный тракт, но при этом обеспечить вам необходимое питание.

    % PDF-1.5 % 1 0 объект > / OCGs [7 0 R] >> / Страницы 2 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 70 0 объект > поток 2021-08-25T22: 43: 11-07: 002006-10-10T14: 12: 04-07: 002021-08-25T22: 43: 11-07: 00uuid: 037991b7-0950-40db-ae08-98c556ce7c79uuid: 75de4c32- 1dd2-11b2-0a00-b80088fadeffapplication / pdf конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 69 0 объект > эндобдж 68 0 объект > эндобдж 30 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2> / T1_3> / T1_4> / T1_5> / T1_6> / T1_7 74 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / Свойства> / XObject >>> / Тип / страница >> эндобдж 23 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2> / T1_3> / T1_4> / T1_5> / T1_6> / T1_7> / T1_8> / T1_9 74 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / Свойства> / XObject >>> / Тип / Страница >> эндобдж 17 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_10 74 0 R / T1_2> / T1_3> / T1_4> / T1_5> / T1_6> / T1_7> / T1_8> / T1_9 >>> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / Свойства> / XObject >>> / Тип / Страница >> эндобдж 12 0 объект > / Font> / T1_1> / T1_2 74 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 5 0 obj > / Font> / T1_1> / T1_2> / T1_3> / T1_4> / T1_5 74 0 R >> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Properties> / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 71 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 83 0 объект [90 0 R 91 0 R 92 0 R 93 0 R 94 0 R] эндобдж 84 0 объект > поток q 540.0594177 0 0 68.6011963 35.9702911 675.3988037 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 85,56995 540,99979 тм (1997; 57: 3697-3707.) Tj / T1_1 1 Тс -5.55699 0 Тд (Рак Res \ 240) Tj / T1_0 1 Тс 0 1 ТД (\ 240) Tj 0 1.00001 TD (Висенте Медина, Белинда Эдмондс, Грэм П. Янг и др.) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс 18 0 0 18 278.03879 580.99991 тм (-зависимый путь) Tj / T1_4 1 Тс -0,556 0 Тд (c) Tj / T1_3 1 Тс -13.22393 0 Тд (Митохондрии / цитохром) Tj Т * (Зависимость от синтеза белка и синергизма с a) Tj Т * (Бутират и трихостатин А \ (ингибиторы гистондеацетилазы) 🙂 Tj 0 1.00001 TD (Индукция активности протеазы каспазы-3 и апоптоза) Tj ET 30 486 552 35 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120,94 202 493,99997 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -7,55696 1 тд (Обновленная версия) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 141 485,99994 тм (\ 240) Tj / T1_0 1 Тс 23.17895 1 тд () Tj 0 0 1 рг -23.17895 0 Тд (http://cancerres.aacrjournals.org/content/57/17/3697)Tj 0 г Т * (См. Самую последнюю версию этой статьи по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 30 465,99997 тм (\ 240) Tj 0 1 ТД (\ 240) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 30 445.99997 Тм (\ 240) Tj Т * (\ 240) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 30 425,99997 тм (\ 240) Tj Т * (\ 240) Tj ET 30 311 552 115 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120.94202 393.99997 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -5.66901 1 тд (Оповещения по электронной почте) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 295,4996 406 тм (относится к этой статье или журналу.) Tj 0 0 1 рг -15.44996 0 Тд (Зарегистрируйтесь, чтобы получать бесплатные уведомления по электронной почте) Tj ET BT 0 г / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120.94202 360.99994 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -6.38997 1 тд (Подписки) Tj 0,556 1,00001 тд (Отпечатки и) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 141 363.99994 Тм (\ 240) Tj 13,46496 1 тд (.) Tj 0 0 1 рг -6.85098 0 Тд ([email protected]) Tj 0 г -6.61398 0 Тд (Отделение) Tj 0 1.00001 TD (Чтобы заказать перепечатку статьи или подписаться на журнал, свяжитесь с нами \ t Публикации AACR) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 11 0 0 11 120.94202 338.99997 тм (\ 240) Tj / T1_3 1 Тс -5.66901 1 тд (Разрешения) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 141 310,99988 тм (\ 240) Tj 0 1 ТД (Сайт с правами.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2008 - 2021 | Охотники за сердцами
    Запор
    Ректальный дискомфорт
    Анорексия
    Тошнота
    Тошнота
    В животе Тошнота
    Парадоксическая диарея
    Недержание кала
    Частота мочеиспускания
    Недержание мочи при переполнении
    Путаница
    Возбуждение
    Ухудшение психоза 3