Хр холецистита лечение: Холецистит без камней, лечение хронического бескаменного холецистита в клинике Санкт-Петербурга

Содержание

цены на лечение, симптомы и диагностика хронического и острого холецистита в «СМ-Клиника»

Ширинский Владислав Геннадьевич

Врач-хирург высшей категории, врач-онколог, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ

«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Егиев Валерий Николаевич

Врач-хирург, врач-онколог, доктор медицинских наук, профессор

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

Комраков Владимир Евгеньевич

Врач хирург, врач сердечно-сосудистый хирург, врач-флеболог, врач-лимфолог, врач высшей категории, д.м.н., профессор

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Смородинов Александр Владимирович

Врач-хирург, врач-колопроктолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Мамаева Саида Камиловна

Врач хирург-онколог, УЗ-диагност, к.м.н.

«СМ-Клиника» в Астрадамском проезде (м. «Тимирязевская»)

Малапура Андрей Анатольевич

Врач-хирург высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Комарова Марианна Геннадиевна

Хирург-офтальмолог, хирург-офтальмолог высшей категории, микрохирург, к.м.н., профессор РАЕ, заведующая отделением офтальмологии в «СМ-Клиника» на ул. Ярославская

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Нурписов Аглам Муратбекович

Врач-хирург, врач-флеболог, к.м.н. Заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Клиника» на ул. Ярославская.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Синеокая Мария Сергеевна

Врач-хирург, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Ставцев Дмитрий Сергеевич

Врач-хирург, врач-флеболог, врач первой категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Шипилов Илья Геннадьевич

Врач-онколог, врач-маммолог, к.м.н., хирург высшей категории

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Гон Игорь Александрович

Врач-хирург, врач-флеболог, врач-колопроктолог, врач высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Травникова Анастасия Витальевна

Врач-хирург, врач-колопроктолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

«СМ-Клиника» на ул. Лесная (м. «Белорусская»)

Уткин Алексей Анатольевич

Врач травматолог-ортопед, хирург, к.м.н.

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

Ширинбек Олими

Врач-хирург, врач-флеболог, д.м.н. Заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Клиника» в Старопетровском проезде

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

Короткий

Валентин Игоревич

Врач-колопроктолог, врач-хирург, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Маршала Тимошенко (м. «Крылатское»)

Пан Александр Владимирович

Врач-проктолог, врач-хирург, к.м.н.

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

«СМ-Клиника» на ул. Лесная (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Поддубный Георгий Сергеевич

Врач-уролог, врач уролог-андролог, к.м.н.

Детское отделение в Марьиной Роще (м. «Марьина Роща»)

Холецистит симптомы и лечение у взрослых

Холецистит – общее название группы заболеваний, которые приводят к развитию воспалительных процессов в желчном пузыре. Основным признаком патологических изменений в тканях органа становятся систематические боли в правом подреберье. Холецистит проявляется у мужчин и женщин всех возрастных групп. Факторами риска становятся злоупотребление алкогольными напитками, несбалансированный рацион, пребывание в стрессовых ситуациях. Детям и взрослым с признаками холецистита потребуется консультация гастроэнтеролога, диетолога и терапевта.

Причины развития патологии

Очаги воспаления в желчном пузыре формируются под воздействием патогенной микрофлоры или застоя желчи. В первом случае вирусы или бактерии попадают в орган через источники хронической инфекции (полость рта, носоглотка) или прямым путем – из кишечника. Возбудителями заболевания становятся стафилококки, стрептококки или вирусы гепатитов типа C и B.

Причинами застоя желчи остаются:

  • желчнокаменная болезнь;
  • нарушение проходимости желчевыводящих путей;
  • врожденные аномалии или пороки развития;
  • хронические патологии ЖКТ.

Риск развития холецистита повышается на фоне наследственной предрасположенности человека к воспалению желчного пузыря. Аналогичным образом на орган влияет систематическое употребление алкоголя и курение табака. Гормональная перестройка организма женщины в период беременности или менопаузы остается значимым фактором риска для нарушения нормального функционирования желчного пузыря.

Виды воспалительных процессов в желчном пузыре

Гастроэнтерологи используют несколько оснований для классификации холецистита. В их числе:

  • наличие или отсутствие конкрементов (камней) в просвете желчного пузыря;
  • выраженность деструктивных изменений в тканях органа;
  • степень тяжести развившихся у пациента симптомов холецистита.

В первом случае врачи выделяются калькулезный (с отложением камней) и некалькулезный холециститы. Конкременты выявляются у 90% пациентов, столкнувшихся с воспалительным процессом в желчном пузыре. Некалькулезный холецистит, характеризующийся отсутствием камней, отличается редкими обострениями и благоприятным прогнозом при выборе консервативных методов лечения.

Выраженность симптоматики и деструктивных изменений позволяет врачам выделять острый и хронический типы заболевания. В первом случае пациент сталкивается с резким проявлением симптомов, острым болевым синдромом, интоксикацией организма. Хроническая форма холецистита может протекать почти без симптомов. Боли возникают редко и обладают малой интенсивностью.

По тяжести клинической картины заболевания выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы холецистита. Основное различие между ними заключается в продолжительности и периодичности возникновения болевого синдрома у пациентов.

Симптомы патологии

Хронический холецистит характеризуется волнообразным течением. Приступы боли различной интенсивности возникают в правом подреберье. Болевой синдром имеет иррадиирующий характер — вторичными очагами становятся плечо, лопатка или ключица. Усиление неприятных ощущений происходит после приема пищи пациентом или на фоне умеренных физических нагрузок.

Среди прочих симптомов холецистита можно выделить:

  • общую слабость;
  • повышение температуры тела;
  • систематические приступы тошноты;
  • регулярную рвоту с примесями желчи.

На фоне интоксикации организма проявляются тахикардия, одышка, гипотония. Присутствие камней в просвете желчного пузыря приводит к желтушности кожных покровов пациентов и интенсивному зуду.

У вас появились симптомы холецистита?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностические мероприятия

Основной сложностью для гастроэнтеролога становится определения типа и характера развившегося у пациента холецистита. Пациенту необходимо посетить гастроэнтеролога. В ходе сбора анамнеза и физикального обследования врач поставит предварительный диагноз. Стратегия лечения холецистита разрабатывается после получения гастроэнтерологом результатов следующих исследований:

В качестве дополнительного теста врач может направить на компьютерную томографию брюшной полости.

Лечение холецистита

онсервативное лечение острого и хронического холецистита, не осложненных камнями, основано на соблюдении пациентами диеты и приеме медикаментов. Диета при холецистите предполагает переход на вареные или тушеные блюда. Перерыв между приемами пищи не должен превышать 4 часов.

Медикаментозная терапия включает обезболивающие препараты и спазмолитики. При обнаружении в биоматериалах пациента патогенной микрофлоры врач может настоять на применении антибиотиков.

Физиотерапия призвана восстановить тонус желчного пузыря. Пациенты получают направления на электрофорез, индуктометрию и УВЧ.

Хирургическое вмешательство выполняется на фоне запущенного холецистита. Удаление желчного пузыря выполняется в ходе полостной или лапароскопической операции. В первом случае хирург получает возможность оценить состояние прилежащих органов и тканей. Во втором врачи используют эндоскопы, которые позволяют минимизировать сроки полного восстановления работоспособности пациентов.

Статистические данные

Холецистит – самая распространенная патология органов брюшной полости. На его долю приходится до 12% клинически регистрируемых случаев. Конкременты обнаруживаются у 60-95% лиц, страдающих от воспаления желчного пузыря.

Холецистит чаще развивается у женщин: признаки заболевания обнаруживаются у девушек в 4-6 раз чаще, чем у мужчин. До 75% обладателей хронического или острого типа заболевания относятся к возрастной группе 45-60 лет.

Вопросы и ответы

На частые вопросы отвечает:

Виноградов

Дмитрий Алексеевич

Стаж 5 лет

Остались вопросы? Оставьте завявку и запишитесь на консультацию

Наибольшую опасность для жизни человека представляет не само заболевание, а его возможные осложнения. Так, интоксикация организма может привести к полиорганной недостаточности. При отсутствии медицинской помощи пациент может не пережить начавшееся обостре

Виноградов Дмитрий Алексеевич

Врач-гастроэнтеролог

Опасен ли холецистит для жизни пациентов?

Пациентам, входящим в группу риска, следует соблюдать рекомендации гастроэнтеролога относительно ежедневного рациона. Отказ от алкогольных напитков и табачных изделий положительно повлияет на временные интервалы между приступами хронического холецистита.

Виноградов Дмитрий Алексеевич

Врач-гастроэнтеролог

Существуют ли эффективные средства для профилактики заболевания?

Пациенты, столкнувшиеся с удалением желчного пузыря, сохраняют исходное качество жизни. Своевременно выполненная операция исключает вероятность развития осложнений, которые могут угрожать жизни ребенка или взрослого.

Виноградов Дмитрий Алексеевич

Врач-гастроэнтеролог

Опасно ли хирургическое вмешательство на фоне холецистита?

Лечение хронического холецистита — Цены в Москве

В период клинически выраженного обострения больным необходима госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь − болевого и диспепсического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками − 7 дней. При необходимости лечение можно повторить после 3-дневного перерыва.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными: цикловалон (циквалон) по 1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Антибиотики, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), эрициклин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день. При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в течение 2 дней, проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.).

При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 недели, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. Хирургическое лечение необходимо при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный желчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), «отключенном» желчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема). Гнойно-деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию желчных свищей. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.

Лечение хронического холецистита в Москве

Хронический холецистит – заболевание воспалительного характера, которое поражает стенки желчного пузыря. Как правило, недуг сопровождается моторно-тоническими нарушениями всей желчевыводящей системы. В группе риска развития патологии женский пол, однако довольно часто диагностируется и у мужчин от 40 лет.

Спровоцировать развитие болезни могут многие факторы, в большинстве случаев прогрессирует холецистит из-за увеличения количества условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике, таких как стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и т. п.

Иногда катализаторами для образования воспаления стенок желчного пузыря являются патогенные бактерии, которыми человек инфицируется из окружающей среды, например, шигелла, дрожжевые клетки, а также паратифозная палочка.

Возможные причины холецистита:

  • Несбалансированное питание.
  • Малоподвижный образ жизни и ожирение.
  • Нарушения гормонального баланса.
  • Снижение иммунитета.
  • Паразитарные заболевания.
  • Травмы желчного пузыря.
  • Нарушения процессов метаболизма.
  • Прием некоторых лекарств и другие.

Иногда хронический холецистит возникает вследствие развития аутоиммунных заболеваний в организме или аллергической реакции.

Симптомы хронического холецистита

При хроническом течении холецистита наблюдаются ремиссии, а также периоды обострений – промежутки времени, когда неприятные симптомы проявляются особенно ярко и доставляют пациенту массу неудобств.

Признаки патологии:

  • Запоры, диарея, тошнота и другие нарушения пищеварительного процесса – эти недомогания появляются из-за того, что желчь в двенадцатиперстную кишку поступает в недостаточном количестве.
  • Боль в боку (локализуется с правой стороны) – на такой симптом мало пациентов обращает внимание, потому что при хроническом холецистите болевые ощущения слабовыраженные.
  • Отрыжка горечью – обычно проявляется, когда человек голоден или сразу же после приема пищи.
  • Субфебрильная температура тела.
  • Ощущение сухости во рту.
  • Быстрая утомляемость, отсутствие аппетита.
  • Хроническая усталость, а также слабость.

Симптоматика хронического холецистита идентична многим недугам пищеварительной системы, в период ремиссии у пациентов может и вовсе никаких недомоганий не возникать. Воспаление желчного пузыря требует адекватного лечения, поскольку со временем из-за холецистита могут развиться неприятные осложнения: непроходимость кишечника, холангит, разрыв желчного пузыря и другие.

Доктора данного направления

Диагностика и лечение хронического холецистита

При обращении с жалобами на недомогания со стороны органов ЖКТ врач первоначально проведет осмотр пациента и назначит необходимые для уточнения диагноза диагностические процедуры. Признаки воспаления желчного пузыря помогают обнаружить биохимический, а также общий анализ крови. Кроме того, больному нужно сдать кал для исследования, потому что вызвать проявление характерных для холецистита симптомов могут лямблии, аскариды и другие паразиты.

Из инструментальных методов наиболее часто назначается УЗИ органов брюшной полости и холеграфия. Эти диагностические процедуры помогают обнаружить воспалительный процесс и наличие камней в желчном пузыре. Чаще прибегают к ультразвуковой диагностике, поскольку холеграфия имеет ряд противопоказаний (беременность, обострение патологии и т. п.).

Лечение хронического холецистита включает в себя не только медикаментозную терапию, но и диету, а также фитотерапию. В период обострения больным назначаются антибиотики для санации очага инфекции. Кроме того, показано введение растворов хлорида натрия и глюкозы для восстановления питания и водного баланса организма. Прописываются также ферментные средства, они помогают «реанимировать» пищеварительную функцию. Для обезболивания и снятия воспаления могут быть назначены спазмолитики и нестероидные противовоспалительные средства.

Когда симптомы обострения пропадают, и патология переходит в стадию ремиссии, лечение не прекращают. Больным показана диета, а также тюбажи с сорбитом или магнезией. Врач может назначить употребление отваров лечебных трав (тысячелетника, пижмы, алтеи или других). Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез, СМТ-терапию, грязелечение. Восстановить нормальное функционирование желчного пузыря помогает также санаторное лечение.

Для диагностики и лечения хронического холецистита обращайтесь в медицинские центры Президент в Москве и городе Видное

Вам также может быть интересно:

Острый холецистит

Гастродуоденит

Дисбактериоз кишечника

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

наталья

Долго собиралась с духом на проведение процедуры гастроскопии и, как оказалось, совершенно зря. При первом общении с доктором сразу попадаешь в атмосферу спокойствия и доброжелательности. это достаточно неприятное исследование Владимир Израилевич сделал очень нежно и безболезненно. Огромное ему спасибо. Руки у него просто золотые. Теперь на контрольную гастроскопию через 6…[…]

Хронический холецистит | Гастроэнтерология | Заболевания

Хронический холецистит – это воспаление жёлчного пузыря, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. Как правило, холецистит выступает осложнением желчекаменной болезни.

Причиной развития воспалительного процесса является изменение микрофлоры в просвете желчного пузыря и нарушение оттока желчи. В жёлчном пузыре образуются камни, что может привести к обструкции желчных каналов и развитию желтухи.

С общим желчным протоком, который соединен с кишечником, соединяется поджелудочная железа. Если желчные камни создают препятствия в общем желчном протоке возможно развитие блокады потока панкреатического сока от поджелудочной железы. Такая ситуация приводит к развитию воспаления поджелудочной железы — панкреатиту.

Симптомы и диагностика

Диагностирование хронического холецистита проводится на приеме у гастроэнтеролога. Чаще всего пациенты жалуются на следующие симптомы:

  • тошнота;
  • тупая боль в правом подреберье;
  • моча тёмного цвета;
  • неприятные ощущения в области желудка, возникающие после еды.

При попадании камня в желчевыводящие прекращается нормальный отток мочи и развиваются печеночные колики. К симптомам добавляется желтуха. Болевой синдром наиболее сильно проявляется ночью и утром. Пациент нуждается в экстренной госпитализации.

Для диагностики используется УЗИ органов брюшной полости, МРТ органов брюшной полости, в ряде случаев назначается холецистохолангиография, а также проводят ряд лабораторных исследований.

Методики лечения

Консервативное лечение хронического холецистита направлено на борьбу с инфекцией. Для этого пациенту назначаются антибиотики и противомикробные препараты. Параллельно с этим, следует усилить отток мочи. Необходимо будет соблюдать строгую диету (исключается механически и химически раздражающая пища), и принимать желчегонные или спазмолитические средства. Может потребоваться проведение хирургического вмешательства – холецистэктомии. В Клинике Андромеда высококвалифицированные врачи хирурги при необходимости проведут лапароскопическую холецистэктомию, после которой пациенты восстанавливаются в кратчайшие сроки.

Без должного лечения хронический холецистит может осложниться разрывом жёлчного пузыря и развитием перитонита. Возможен даже летальный исход!

Лечение хронического холецистита в Липецке проводят в клинике Андромеда. Записаться на прием к гастроэнтерологу вы можете прямо сейчас, позвонив нам по телефону. И не забывайте – хронические заболевания протекают очень индивидуально, поэтому их лечение должно проводиться строго под наблюдением опытного врача! 

Лечение хронических холециститов | #06/06

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Из года в год растет количество операций на желчных путях, а также число послеоперационных осложнений, которые заставляют прибегать к повторным хирургическим вмешательствам и нередко приводят к стойкой потере трудоспособности больного.

Хронический бескаменный холецистит большинством авторов рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Следовательно, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре.

Основная роль в развитии хронических бескаменных холециститов отводится инфекции, которая попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника. Любой хронический очаг инфекции в организме (хронический тонзиллит, хронический сальпингоофорит, гайморит), также как и хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), может быть источником поступления инфекции в желчь. При бактериологическом исследовании желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийные бактерии, протей. Однако только у 30–40% больных выявляется микрофлора в желчевыводящих путях, так как решающее значение в возникновении воспаления в желчных путях имеют сенсибилизация организма, снижение иммунологической реактивности макроорганизма.

Этиологическая роль вирусного гепатита в возникновении хронического холецистита в настоящее время не вызывает сомнения и, по литературным данным, такой вариант развития заболевания отмечается в 30% случаев. Описана роль паразитарной инвазии в двенадцатиперстной кишке и желчных путях (описторхоз, амебиаз, фасциолез, клонорхоз, лямблиоз), которая может способствовать активизации инфекции в желчном пузыре. Холецистит возникает и вследствие дисфункции желчных путей.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается в 1–2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30–80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться.

У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факторам — психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями невротических состояний.

Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований, нервных центров продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобному строению стенки желчного пузыря происходит сокращение и всего органа, и его отдельных частей.

Сокращение гладкой мускулатуры ЖКТ возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки, что сопровождается взаимодействием систем Са2+, Na+ и К+ каналов мембран клетки. Эти процессы определяют сокращение и расслабление гладкомышечных клеток и, следовательно, изменение тонуса мускулатуры.

Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.

Важное место в регуляции функций желчевыделительной системы занимают гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону.

Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует прямая связь через нервные волокна между двенадцатиперстной кишкой, с одной стороны, и желчным пузырем и сфинктером Одди — с другой, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.

Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.

Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мотилина вызывает уменьшение объема желчного пузыря и усиление сократимости антрального отдела желудка.

К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO-синтетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня циклической аденозинмонофосфорной кислоты, a NO — повышает уровень циклической гуанидинмонофосфорной кислоты. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.

В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря определенную роль играет норадреналин, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.

В настоящее время термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта», согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения, включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Согласно классификации функциональных расстройств ЖКТ, выделяют дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

Употребление большого количества жирной и жареной пищи может вызвать спазм сфинктера Одди и Люткенса, а также нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот, что предрасполагает к развитию холецистита.

К дисфункции желчевыводящих путей, развитию гипотонии и атонии сфинктера Одди, способствующих рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчевыводящие пути, приводит длительный прием холинолитиков и спазмолитиков с образованием «фармакологических» холестазов, а также дуоденостаз. Поэтому при язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки часто наблюдаются изменения со стороны желчевыводящих путей. Помимо моторно-секреторных расстройств в системе желчного пузыря и желчных путей, инфекции и нарушений процессов метаболизма в организме, в генезе развития холециститов имеют значение и некоторые другие факторы: генетическая предрасположенность, профессиональные вредности (работа с вибрацией, сидячая работа) и повторные беременности.

Изменения в химическом составе желчи (дискриния) в виде увеличения концентрации солей желчных кислот могут вызвать асептическое воспаление желчного пузыря. Доказано значение рефлюкса сока поджелудочной железы, являющегося следствием нарушения физиологических механизмов фатерова сосочка при общей ампуле для выводных протоков печени и поджелудочной железы, в желчевыводящие пути в генезе холецистита. При свободном оттоке в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока изменений в желчном пузыре не выявляется, но при нарушении оттока и нарастании гипертензии в желчевыводящей системе растяжение желчного пузыря приводит к изменению нормального капиллярного кровотока в стенке пузыря. Это вызывает нарушение тканевого обмена, повреждение клеточных элементов и выделение цитокиназы, которая переводит трипсиноген в трипсин, что приводит к развитию ферментативных холециститов.

Желчнокаменная болезнь — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина, желчных кислот и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

В приведенной классификации желчнокаменной болезни выделены четыре стадии заболевания (А. А. Ильченко, 2002).

I, стадия начальная или предкаменная:

а) густая неоднородная желчь;

б) формирование билиарного сладжа

– с наличием микролитов;

– с наличием замазкообразной желчи;

– сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II, стадия формирования желчных камней:

а) по локализации

– в желчном пузыре;

– в общем желчном протоке;

– в печеночных протоках;

б) по количеству конкрементов

– одиночные;

– множественные;

в) по составу

– холестериновые;

– пигментные;

– смешанные;

г) по клиническому течению

— латентное течение;

– с наличием клинических симптомов:

  • болевая форма с типичными желчными коликами;
  • диспепсическая форма;
  • под маской других заболеваний.

III, стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV, стадия осложнений.

Таким образом, механизм развития холециститов сложен, многообразен, зачастую действуют несколько факторов, приводящих к заболеванию желчевыводящих путей.

Патогенетическая терапия холециститов ставит перед собой задачу снять воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, нормализовать процессы желчеобразования и желчевыделения, предупредить образование камней. Учитывая важную роль в этом процессе фактора питания, лечение предполагает прежде всего частое, дробное питание. Прием небольшого количества пищи в одни и те же часы нормализует холерез, способствует лучшему оттоку желчи в кишечник и препятствует развитию холестаза. Однократный прием пищи в больших количествах может привести к интенсивному сокращению желчного пузыря и развитию желчной колики. Следовательно, целесообразным следует признать питание небольшими порциями 4–5 раз в день.

В связи с тем, что при воспалительном процессе в желчном пузыре происходит сдвиг рН в кислую сторону (ацидоз желчи), что способствует выпадению холестерина в виде кристаллов и изменению соотношения желчных кислот в сторону холестерина (холато-холестериновый коэффициент), в питании следует резко ограничить или исключить продукты, содержащие кислые валентности. Это прежде всего мучные, пряные блюда, мясо, рыба, мозги и др.

Содержание белков в диете больных холециститом должно соответствовать физиологической норме 80– 90 г в день. Богатые белком продукты — творог, молоко и сыр — вызывают сдвиг реакции желчи в щелочную сторону. Следует учитывать, что пища, бедная белками, ведет к развитию жировой дистрофии печени, нарушению процесса репарации и регенерации, нарушению синтеза многих ферментов и гормонов. Все это свидетельствует о том, что длительное ограничение потребления белка у больных хроническим холециститом не обосновано.

Жиры стимулируют желчеотделение, и основная масса больных не нуждается в их ограничении. Однако животные жиры богаты холестерином, и их следует ограниченно потреблять больным хроническим холециститом. При недостаточном поступлении желчи в кишечник жиры плохо расщепляются, что приводит к раздражению слизистой оболочки кишки и появлению диареи. Показано, что диеты с увеличенным количеством жира за счет растительного масла оказывают положительное влияние на липидный комплекс желчи, желчеобразование и желчевыделение. Рекомендуется липотропно-жировая диета с соотношением животных и растительных жиров 1:1. Следует также помнить, что растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое) благодаря содержанию в них ненасыщенных жирных кислот — арахидоновой, линолевой, линоленовой — улучшают обмен холестерина, участвуют в синтезе простагландинов (арахидоновая кислота), влияют на моторику желчного пузыря. Жиры повышают обмен жирорастворимых витаминов, особенно витамина А.

Углеводы, особенно легкоусвояемые (сахар, глюкоза, мед, варенье), которые раньше рекомендовались с целью повышения гликогенизации печени, следует ограничить, особенно при избыточной массе тела. Было доказано, что запасы гликогена уменьшаются только при массивном некрозе печени. Включение большого количества легкоусвояемых углеводов может усилить липогенез и тем самым увеличить вероятность образования желчных камней. Поэтому употребление мучных и сладких блюд следует ограничить. Диета должна быть богата растительной клетчаткой, которая устраняет запоры, а это рефлекторно улучшает опорожнение желчного пузыря. В рацион следует включить морковь, тыкву, арбузы, дыни, виноград, пшеничные и ржаные отруби. При оксалатурии и фосфатурии следует ограничить помидоры, щавель, шпинат, редиску. Содержание углеводов в первую неделю обострения холецистита должно составлять 250–300 г, со второй недели повышаться до 350 г, но доля простых сахаров должна составлять не более 50– 100 г в день.

Таким образом, при обострении хронического холецистита в первую неделю калорийность пищи составляет 2000 калорий, в дальнейшем при стихании воспалительного процесса калорийность можно повысить до 2500 калорий.

Полноценный витаминный состав пищи является необходимым условием диетотерапии хронических холециститов. Следует включать в рацион продукты, содержащие липотропные факторы: овсяную и гречневую крупы, творог, сыр, треску, соевые продукты. Большое значение имеет кулинарная обработка пищи. В период обострения назначают щадящий вариант диеты — стол № 5а, предусматривающий ограничение механических и химических раздражителей. В период ремиссии основным диетическим режимом является диета № 5, в которой исключаются продукты, богатые холестерином и экстрактивными веществами, острые закуски, соленые, копченые и жареные продукты. Общая калорийность диеты соответствует физиологической норме — 2500 калорий (90 г белка, 85 г жира, 350 г углеводов).

Основой медикаментозного лечения хронических холециститов является противовоспалительная терапия. Для подавления инфекции в желчных путях широко используются антибиотики. Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи. Наиболее эффективными являются антимикробные препараты группы фторхинолонов — норфлоксацин (нолицин, норбактин, гираблок) по 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид, заноцин) по 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран) по 0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин (таваник, лефокцин) по 0,5 г 2 раза в сутки; макролиды — эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки, азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) по 0,5 г 1 раз в сутки, кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) по 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид, роксид, роксолид) по 0,1 г 2 раза в сутки, мидекамицин (макропен) по 0,4 г 2 раза в сутки и полусинтетические тетрациклины — доксациклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, медомицин) по 0,1 г 2 раза в сутки, метациклин по 0,15 г 4 раза в сутки. Можно применять полусинтетические пенициллины: ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки, ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки — хотя они менее активны. В тяжелых случаях — цефалоспорины (кетоцеф, цефобид, клафоран, цефепим, роцефин). Предпочтительнее пероральный путь приема антибиотика, дозы обычные терапевтические, курс лечения — 7–8 дней, возможно повторение курса с другими антибиотиками через 3–4 дня. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.

При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибиотикам или наличии аллергии к ним рекомендуется ко-тримаксозол (бисептол, бактрим) по 2 таблетки 2 раза в сутки, хотя его эффективность значительно ниже, чем у антибиотиков, а неблагоприятное влияние на печень — выше. Хороший эффект дает применение нитрофурановых препаратов — фуразолидона, фурадонина, а также метронидозола (по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней).

При выраженном болевом синдроме с целью уменьшения спазма сфинктера Одди и сфинктера Люткенса, при дисфункциях желчного пузыря по гипермоторному типу показаны спазмолитические средства. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.

В качестве спазмолитиков используют как селективные (метацин, гастроцепин), так и неселективные М-холиноблокаторы (бускопан, платифиллин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры). Сочетание довольно низкой эффективности данной группы препаратов с широким спектром побочных эффектов ограничивает применение этой группы лекарственных средств.

Спазмолитики прямого действия, такие как папаверин, дротаверин (но-шпа), эффективны для купирования спазмов. Однако для них не характерна избирательность действия, так как они влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку, и вызывают вазодилатацию.

Значительно более выраженной антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Он почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного тракта, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия дюспаталин является блокатором натриевых каналов. Препарат обладает пролонгированным действием, и принимать его следует не чаще 2 раз в сутки в виде капсул по 200 мг.

К миотропным спазмолитикам относится пинаверия бромид (дицетел). Основной механизм его действия заключается в селективной блокаде кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника, желчевыводящих путей и в периферических нервных окончаниях. Дицетел назначают по 100 мг 3 раза в сутки при болевом синдроме.

Препаратом, оказывающим избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, является гимекромон (одестон). Данный препарат сочетает в себе спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот. Преимущество одестона заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Применяется одестон по 200–400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

Все спазмолитики назначаются курсом 2–3 нед.

В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами. При остром болевом синдроме препараты могут применяться разово или короткими курсами.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и ноцицептивные механизмы. В настоящее время обсуждается возможность назначения при болях подобного генеза антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов k-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина.

Антидепрессанты (амитриптилин, миансерин и др.) применяются в средних дозах, продолжительность их приема должна составлять не менее 4–6 нед.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: домперидон (мотилиум, мотониум, мотилак) или метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды.

Назначение желчегонных средств требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Они показаны только после стихания воспалительного процесса. Все желчегонные препараты делят на две большие группы: холеретики — средства, стимулирующие желчеобразование, и холагога — средства, стимулирующие желчевыделение.

К холеретикам относятся препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики), которые подразделяются:

  • на препараты, содержащие желчные кислоты — дехолин, аллохол, холензим, хологон;
  • препараты растительного происхождения — хофитол, танацехол, холагол, ливамин (лив.52), гепабене, гепатофальк, силимар;
  • препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики) — минеральные воды.

Ко второй группе препаратов, стимулирующих желчевыделение, относятся:

  • холекинетики — средства, вызывающие повышение тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и желчного пузыря — сульфат магния, карловарская соль, сорбит, ксилит, холагогум, олиметин, ровахоль, препараты, содержащие масляные растворы — тыквеол;
  • препараты, вызывающие расслабление желчных путей (холеспазмолитики) — платифиллин, но-шпа, дюспаталин, одестон, дицетел.

Препараты указанных групп следует назначать дифференцированно, в зависимости от вида дискинезии, сопровождающей хронический холецистит.

В период обострения хронического бескаменного холецистита показаны физиотерапевтические процедуры: электрофорез со спазмолитиками при дисфункциях по гипермоторному типу и с сернокислой магнезией при гипомоторной дисфункции. Назначаются диатермия, индуктотермия, парафин, озокерит, УВЧ-терапия на область желчного пузыря. В последнее время появились работы, посвященные эффективности лазерной терапии хронического бескаменного холецистита. В период начала ремиссии можно использовать лечебную физкультуру, способствующую опорожнению желчного пузыря.

В терапии хронических бескаменных холециститов все большее значение приобретает лечение лекарственными травами — фитотерапия, которая позволяет пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов. Лекарственные растения также делят на две группы: холеретики и холекинетики, хотя многие из них обладают и тем и другим действием. К первой группе относятся: цветы бессмертника песчаного (фламин), кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, плоды барбариса обыкновенного, корень девясила высокого, трава золототысячника, корень одуванчика, тысячелистник обыкновенный, сок черной редьки.

Во вторую группу входят: цветы боярышника, корень валерианы, корень одуванчика, плоды и кора барбариса обыкновенного, трава дымянки аптечной, цветы василька синего, календула, корень цикория дикого, плоды шиповника, семя тмина, семя укропа, пижма, бессмертник песчаный, лаванда, мелисса лекарственная. Лекарственные растения применяют в виде настоев и отваров. Широко применяются сборы из желчегонных трав, обладающих различным механизмом действия.

Настои и отвары из трав применяют по полстакана за 30 мин до еды 2–3 раза в день, длительно, в течение нескольких месяцев (2–3 мес). Целесообразно их готовить ежедневно или на 2 дня. Необходимо соблюдать принцип постепенного расширения спектра и добавления трав в сборы (но не более 5 трав), с учетом индивидуальной переносимости отдельных трав и сопутствующих заболеваний. Курсы фитотерапии необходимо повторять 3–4 раза в год.

Минеральные воды издавна широко применялись в лечении хронических холециститов, так как большинство из них обладают холеретическим и холекинетическим действием, влияют на химизм желчи, повышая холато-холестериновый коэффициент. Пероральное применение минеральных вод можно сочетать с интрадуоденальным промыванием, а также слепым зондированием (тюбаж без зонда). Тюбаж проводится утром натощак. Больной выпивает глотками в течение 40–50 мин 0,5 л дегазированной теплой минеральной воды (ессентуки, смирновская, славяновская) с добавлением 15– 20 г ксилита или 1/3 чайной ложки карловарской соли. При холецистите с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря больному рекомендуется умеренная физическая активность за 1–1,5 ч до приема пищи. Широко используются бутилированные минеральные воды. Показано также пребывание на курортах: Ессентуки, Железноводск, Краинка, Монино, Дорохово, Карловы Вары и др. При назначении минеральных вод учитывается состояние секреторной функции желудка. Кроме того, бальнеологические факторы благоприятно влияют и на состояние нервной системы и нервно-гуморальные регуляторные механизмы желчеотделения.

Наличие билиарного сладжа в желчном пузыре как предкаменной стадии желчнокаменной болезни требует коррекции в лечении больных хроническим холециститом. Назначаются лекарственные средства, усиливающие холерез, холецистокинетики, а также препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот: урсофальк, урсосан — из расчета 10 мг/кг массы тела однократно на ночь или хенофальк, литофальк из расчета 15 мг/кг веса однократно на ночь. Длительность литолитической терапии составляет 3 мес, после чего проводят ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся камней требует различного подхода к ведению больных. Единственным неинвазивным методом лечения является пероральная литолитическая терапия препаратами желчных кислот.

Литолитическая терапия проводится при противопоказаниях к оперативному лечению и при отказе больного от операции. Однако имеются определенные противопоказания к назначению литолитической терапии: пигментные и смешанные камни, диаметр камней больше 10–15 мм, количество камней, занимающих более 1/3 желчного пузыря, нарушение сократительной функции желчного пузыря, наличие активного гепатита, билиарного цирроза и язвенной болезни в стадии обострения. Урсодезоксихолевую или хенодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 15 мг/кг массы тела больного на два приема (утром и на ночь). Возможно сочетание этих препаратов в половинной дозе каждая (8 мг/кг веса). Терапия проводится длительно — в течение 1 года и дольше. УЗИ проводится каждые 3 мес. При отсутствии эффекта через 6 мес лечение прекращается, о чем заранее должен быть предупрежден больной. Возможны побочные эффекты терапии в виде диареи и транзиторного повышения аминотрансфераз, в связи с чем необходим контроль биохимического профиля крови каждые 3 мес.

При успешной терапии в дальнейшем назначаются препараты, усиливающие холерез и нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей. С целью профилактики рецидивов холелитиаза через 1,5–2 года рекомендуются повторные курсы препаратов желчных кислот в половинных дозах в течение 2–3 мес.

К другим методам неоперативного лечения относится экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия и контактная эндоскопическая литотрипсия.

Таким образом, исключив факторы, вызывающие развитие хронических холециститов, и взяв на вооружение принцип лечебного рационального питания, фармакологические средства, фитотерапию, санаторно-курортное лечение, можно воздействовать на сложные патогенетические механизмы развития хронического бескаменного холецистита и предотвратить развитие желчнокаменной болезни. Санация хронических очагов инфекции, лечение основных заболеваний являются обязательными компонентами терапии и позволяют предотвратить развитие хронического холецистита или его обострение. Однако, учитывая многообразие факторов и сложные механизмы развития патологии желчевыводящих путей, лечение, требующее терпения как от врача, так и от больного, должно быть длительным, пролонгированным (медикаментозная терапия, фитотерапия, минеральные воды) и проводиться последовательно.

Литература
  1. Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 2002. 424 с.
  2. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с.
  3. Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 3. С. 25–34.
  4. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.
  5. Лоранская И. Д., Мошарова Е. В. Билиарные дисфункции: диагностика, лечение: учебное пособие. М., 2004. 20 с.
  6. Шульпекова Ю. О., Драпкина О. М., Ивашкин В. Т. Абдоминальный болевой синдром//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. 12. № 4. С. 8–15.
  7. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Кальнов С. Б. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта//Практикующий врач. 2001. № 19. С. 33–35.
  8. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders. Second edition. 2000. 764 c.

И. Д. Лоранская, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Ракитская, кандидат медицинских наук, доцент
Е. В. Малахова, кандидат медицинских наук
Л. Д. Мамедова, кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва

Хронический холецистит лечение 🌟 Поликлиника №1 РАН

Холециститом называют воспаление слизистой оболочки или всей стенки желчного пузыря, которое в основном имеет бактериальную этиологию. Данное заболевание может встречаться в любом возрасте и является одной из самых частых патологий желудочно-кишечного тракта, в частности билиарной (желчной). системы Само по себе заболевание причиняет выраженный дискомфорт и ограничивает пищевой рацион, но могут возникать и такие осложнения, как: воспаление окружающей клетчатки, желчевыводящих путей (особенно общего желчного протока), расплавление стенки желчного пузыря гнойным воспалением (перфорация) с развитием перитонита, образование камней, панкреатит, озлокачествление пораженных воспалением тканей и многие другие.  Своевременное обращение к врачу и назначение правильной терапии и профилактических мероприятий позволит избежать осложнений и предотвратить снижение качества жизни.

Желчный пузырь является резервуаром для накопленной желчи, которая образуется клетками печени и поступает по правому и левому печеночным и общему печеночному протокам в желчный пузырь. Желчь состоит из таких компонентов, как желчные кислоты, фосфолипиды, билирубин, холестерин и другие вещества. Основными функциями желчи является участие в процессах пищеварения и выведение из организма продуктов обмена. Она обеспечивает всасывание жирорастворимых витаминов (А,Е,Д,К), эмульгацию жиров (расщепление на более мелкие компоненты) – позволяя пищеварительным ферментам расщеплять их до жирных кислот, стимулирует секрецию других пищевых соков, выравнивает рН, оказывает стимулирующее действие на моторику ЖКТ, подавляет выраженное размножение микробов в кишечнике, выводит билирубин (который преобразуется и окрашивает каловые массы в специфичный цвет) и холестерин, а также многие другие процессы. По причине развития холецистита выделяют инфекционный, аллергический, паразитарный,  иммунный и идиопатический. Чаще всего вызывают воспаление микроорганизмы – бактерии или простейшие (вирусы, грибы встречаются крайне редко). Самые частый возбудители, это кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, которые попадают из кишечника восходящим путем по общему желчному протоку, который соединяет пузырь с двенадцатиперстной кишкой (возможно лимфогенное или гематогенное попадание возбудителя).  Однако для начала воспалительного процесса необходимы дополнительные условия, предрасполагающие факторы: застой желчи или повреждение слизистой желчного пузыря – что снижает устойчивость к микробам. К этому приводит малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, запоры6 беременность, эндокринные нарушения, нарушения на пути оттока желчи (рубцы, паразиты, опухоли), заброс содержимого поджелудочной железы (раздражение слизистой) и другие.  Хронический процесс поддерживается за счет постоянной стимуляции иммунной системы микробными компонентами. Длительное воспаление обычно выступает фактором образования камней в желчных путях, которые приводят к ухудшению течения заболевания – формируется порочный круг.

Симптомы хронического холецистита выражены в различной степени в зависимости от варианта течения. Боль в области правого подреберья обычно тупая, выражена нерезко, провоцирующаяся погрешностями в питании (жирная и жареная пища). Всем известная желчная колика обычно сопутствует холециститу на фоне желчнокаменной болезни, но может быть и при обострении бескаменного холецистита. Она проявляется острой, резкой болью, жгучей и нестерпимой, приводящей к выраженному возбуждению, может отдавать в правую руку, лопатку, боковую поверхность спины. Можно также выявить связь с употреблением определенных продуктов, физической нагрузкой. Если приступ долго не проходит (более 6-12 часов), то развивается воспаление и присоединяется лихорадка, озноб, тошнота, рвота. Между обострениями (которые обычно происходят 2-3 раза в год) могут сохраняться такие симптомы, как ощущение горечи во рту, изжога, метеоризм, склонность к запорам, отрыжка, снижение аппетита – симптомокомплекс диспепсии.

Диагностикой и лечением хронического холецистита занимается врач-терапевт, гастроэнтеролог, может быть показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Для диагностики кроме выявления характерных жалоб, используются биохимические анализы крови, исследование состава кала и паразитологическое исследование. УЗИ – основной метод диагностики, дополнительно может быть назначен специфический метод – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (через двенадцатиперстную кишку вводят зонд в желчные протоки).

Лечение включает диетотерапию – дробное частое питание в одно и то же время с оптимальным содержанием всех составляющих. Из рациона исключается жареная, жирная, копченая пища, наваристые бульоны, спиртные напитки.

Герпетический стоматит – воспалительное заболевание слизистой оболочки ротовой полости, которое вызвано широко известным инфекционным агентом —  вирусом герпеса. Простые формы воспаления доставляют дискомфорт, но не угрожают пациенту. Однако встречаются ситуации, когда заболевнаие приобретает тяжелое течение: кроме выраженного язвенно-некротического воспаления эпителия ротовой полости в процесс могут вовлекаться дыхательные пути, сосудистая стенка, и даже внутренние органы. Нужно знать проявления этого заболевания для того, чтобы вовремя обратиться к специалисту, провести лечение, профилактику повторных эпизодов герпетического стоматита (так как инфицирование вирусом герпеса сопровождается пожизненным его присутствием в организме) и предотвратить возможные осложнения.

Этиологическим фактором, вызывающим в данном случае стоматит, является вирус простого герпеса 1 типа . Существуют также ВПГ – 2 типа, так называемый «генитальный герпес». Он передается только половым путем и вызывает поражение слизистых оболочек половых органов, герпетическое поражение ротовой полости в этом случае отсутствует. Механизм передачи вируса простого герпеса 1 типа реализуется преимущественно контактно, намного реже – аэрозольно. Инфицирование происходит в раннем возрасте. Первый эпизод стоматита чаще всего наблюдается в детском возрасте. Это в первую очередь обусловлено тем, что к первому году жизни у ребенка ослабевает иммунная защита, полученная от матери. Детский возраст является главных фактором риска развития заболевания. В некоторых случаях инфицирование не сопровождается никакой симптоматикой, а ребенок становится носителем вируса. В таком случае проявиться заболевание может в любом возрасте. Для развития болезни также необходимы предрасполагающие факторы: снижение защитных сил организма – переохлаждение, стрессовые ситуации, гормональные нарушения, обострение хронических заболеваний. Вирус герпеса относится к микроорганизмам, которые обладают тропностью (способностью взаимодействия с определенными тканями) к эпителию и нервной ткани. В связи с этим  поражения будут локализоваться на слизистых оболочках и в нервных образованиях организма. Проникая в клетки, вирус начинает размножаться,  со временем распространяться по всему организму. В зависимости от величины вирусной нагрузки заболевание проявится в момент заражения или только после достаточного накопления и реактивации.

Герпетический стоматит как одна из форм болезни встречается чаще других. Клиническая картина специфична и позволяет, в большинстве, случаев своевременно распознать заболевание и начать лечение. От момента появления симптомов до полного выздоровления может пройти от 3-5 дней до нескольких недель. Чаще всего стоматит начинается с повышения температуры до субфебрильных значений. Могут быть не резко выраженные симптомы ОРВИ – покраснение слизистой носа, глотки, миндалин. Лимфатические узлы могут вовлекаться в процесс в случае гиперреакции организма на внедрение вируса – чаще всего это случается при первом эпизоде герпетического стоматита. Лимфоузлы области головы и шеи увеличиваются, становятся болезненные при пальпации. Основным морфологическим элементом именно герпетического воспаления является везикула (пузырек). Везикула появляется на воспаленном красноватом участке слизистой губ, десен, щек или ином участке, может быть представлена единственным элементом или множественными пузырьками.  Пузырек в процессе своего развития постепенно увеличивается ( в среднем 2 мм, может быть до 5 мм), лопается, и на его месте образуется язвочка –афта.  Герпетические элементы в полости рта и любой другой локализации очень болезненны.  Иногда бывает сильно выражено слюнотечение. В случае среднетяжелого и тяжелого течения вовлекаются и другие органы, температура тела повышается до 39-40 градусов, выражены признаки интоксикации – миалгии, артралгии, тошнота, рвота, понос, сильная слабость. Везикул появляется очень много, после разрыва они превращаются в глубокие язвы и некротизируются.

При подозрении на герпетическое поражение слизистой ротовой полости необходимо обратиться к врачу-стоматологу. В некоторых случаях может быть показана консультация врача-терапевта и дерматовенеролога.

Диагностика не представляет трудностей: сбор жалоб и осмотр дает возможность уже на раннем этапе поставить правильный диагноз. В диагностически непонятных случаях могут быть назначены методы специальной диагностики возбудителя – он обнаруживается в соскобах со слизистой (вирусологическая диагностика затруднительна), нарастание титра антител в крови (более эффективный метод), ПЦР диагностика и другие.

Лечение может быть симптоматическим – обрабатывание полости рта растворами: перекиси водорода 3%, перманганата калия 1:10000, фурацилина; возможно назначение обезболивающих препаратов. Этиологическое лечение назначается, когда подтвержден диагноз герпеса. Применяют специфические противовирусные препараты, которые действуют на возбудителя – Ацикловир, Валцикловир, Фамцикловир. Существуют формы для местного лечения в виде мазей, а также таблетированные и растворимые препараты. При простых формах противовирусные препараты наносят только на пораженные участки.

Естественное течение острого холецистита у пациентов, получавших чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря без плановой холецистэктомии.

  • 1.

    Тазума С. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, патогенез и классификация камней желчных путей (общий желчный проток и внутрипеченочный). Передовой опыт и исследования Клиническая гастроэнтерология. 2006; 20 (6): 1075-83. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2006.05.009.

    Артикул Google Scholar

  • 2.

    Шаффер EA. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология желчнокаменной болезни. Передовой опыт и исследования Клиническая гастроэнтерология. 2006. 20 (6): 981–96. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2006.05.004.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Чен Ч., Хуанг М. Х., Ян Дж. К., Ниен С. К., Этередж Г. Д., Ян СС, Йе Й. Х, Ву Х. С., Чжоу Д. А., Юэ СК. Распространенность и факторы риска желчнокаменной болезни среди взрослого населения Тайваня: эпидемиологическое исследование.Журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2006; 21 (11): 1737-43. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2006.04381.x.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 4.

    Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, Iwashita Y, Hibi T, Pitt HA, Umezawa A, Asai K, Han HS, Hwang TL, Mori Y, Yoon YS , Хуанг В.С., Белли Дж., Дервенис К., Ёкоэ М., Кирияма С., Итои Т., Джаганнатх П., Гарден О. Дж., Миура Ф, Накамура М., Хоригути А., Вакабаяси Дж., Черки Д., де Сантибанес Е., Шиката С., Ногучи Ю. Ukai T, Higuchi R, Wada K, Honda G, Supe AN, Yoshida M, Mayumi T., Gouma DJ, Deziel DJ, Liau KH, Chen MF, Shibao K, Liu KH, Su CH, Chan ACW, Yoon DS, Choi IS , Jonas E, Chen XP, Fan ST, Ker CG, Gimenez ME, Kitano S, Inomata M, Hirata K, Inui K, Sumiyama Y, Yamamoto M.Токийские руководящие принципы 2018: блок-схема лечения острого холецистита. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2018; 25 (1): 55-72. https://doi.org/10.1002/jhbp.516.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 5.

    Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, Peitzmann AB, Fingerhut A, Catena F, Agresta F, Allegri A, Bailey I, Balogh ZJ, Bendinelli C, Biffl W, Bonavina L, Borzellino G, Brunetti F , Burlew CC, Camapanelli G, Campanile FC, Ceresoli M, Chiara O, Civil I, Coimbra R, De Moya M, Di Saverio S, Fraga GP, Gupta S, Kashuk J, Kelly MD, Koka V, Jeekel H, Latifi R , Leppaniemi A, Maier RV, Marzi I, Moore F, Piazzalunga D, Sakakushev B, Sartelli M, Scalea T, Stahel PF, Taviloglu K, Tugnoli G, Uraneus S, Velmahos GC, Wani I, Weber DG, Viale P, Sugrue M, Ivatury R, ​​Kluger Y, Gurusamy KS, Moore EE.Рекомендации WSES по острому калькулезному холециститу, 2016 г. Всемирный журнал неотложной хирургии: WJES. 2016; 11:25. https://doi.org/10.1186/s13017-016-0082-5.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 6.

    Внутренние клинические рекомендации T. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации: клинические рекомендации. Желчнокаменная болезнь: диагностика и лечение холелитиаза, холецистита и холедохолитиаза. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Великобритания) Авторские права (c) Национальный центр клинических рекомендаций, 2014 г.; 2014.

  • 7.

    Хорн Т., Кристенсен С.Д., Киркегард Дж., Ларсен Л.П., Кнудсен А.Р., Мортенсен Ф.В. Чрескожная холецистостомия — эффективный вариант лечения острого калькулезного холецистита: опыт 10 лет. HPB: официальный журнал Международной ассоциации гепато-панкреатобилиарных путей. 2015; 17 (4): 326-31. https://doi.org/10.1111/hpb.12360.

    Артикул Google Scholar

  • 8.

    Бергман С., Аль-Бадер М., Суриаль Н., Ведель И., Ханна В.С., Билек А.Дж., Галатас С., Марек Дж. Э., Фрейзер С.А.Рецидив заболевания желчевыводящих путей после консервативного лечения у пожилых пациентов. Хирургическая эндоскопия. 2015; 29 (12): 3485-90. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4098-9.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 9.

    Чанг Й.Р., Ан Й.Дж., Джанг Дж.Й., Кан MJ, Квон В., Юнг У.С., Ким С. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов с высокой коморбидностью и переоценка эффективности лечения. Операция. 2014; 155 (4): 615-22.https://doi.org/10.1016/j.surg.2013.12.026.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 10.

    Санджай П., Миттапалли Д., Мариуд А., Уайт Р.Д., Рам Р., Алиджани А. Клинические результаты чрескожной холецистостомии при остром холецистите: многоцентровый анализ. HPB: официальный журнал Международной ассоциации гепато-панкреатобилиарных путей. 2013; 15 (7): 511-6. https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2012.00610.x.

    Артикул Google Scholar

  • 11.

    Ван CH, Wu CY, Ян JC, Lien WC, Wang HP, Лю К.Л., Wu YM, Chen SC. Долгосрочные исходы пациентов с острым холециститом после успешного лечения чрескожной холецистостомии и факторы риска рецидива: опыт десятилетия в одном центре. PloS один. 2016; 11 (1): e0148017. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148017.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 12.

    Ёкоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Д.С., Маюми Т., Гоми Х., Питт А.А., Гарден О.Дж., Кирияма С., Хата Дж., Габата Т., Ёсида М., Миура Ф., Окамото К., Цуюгути Т. , Итои Т., Ямасита Ю., Дервенис С., Чан А.С., Лау В.Й., Супе А.Н., Белли Дж., Хильвано СК, Ляу К.Х., Ким М.Х., Ким С.В., Кер К.Г.Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2013; 20 (1): 35-46. https://doi.org/10.1007/s00534-012-0568-9.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 13.

    Кирияма С., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Д.С., Маюми Т., Питт Х.А., Гума DJ, Гарден О.Дж., Бухлер М.В., Йокоэ М., Кимура Ю., Цуюгути Т., Итои Т., Йошида М., Миура Ф. , Ямасита И, Окамото К., Габата Т., Хата Дж., Хигучи Р., Виндзор Дж. А., Борнман ПК, Фан СТ, Сингх Х, де Сантибейнес Э, Гоми Х, Кусачи С., Мурата А., Чен XP, Джаганнатх П., Ли С., Падбери Р., Чен М.Ф., Дервенис С., Чан А.С., Супе А.Н., Ляу К.Х., Ким М.Х., Ким С.В.Руководство TG13 по диагностике и оценке степени тяжести острого холангита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук. 2013; 20 (1): 24-34. https://doi.org/10.1007/s00534-012-0561-3.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 14.

    Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис К., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г., Циотос Г.Г., Веге СС. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса.Кишечник. 2013; 62 (1): 102-11. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 15.

    Чарлсон М., Шатровски Т.П., Петерсон Дж., Голд Дж. Валидация комбинированного индекса коморбидности. Журнал клинической эпидемиологии. 1994; 47 (11): 1245-51.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 16.

    Чарлсон М.Э., Помпеи П., Алес К.Л., Маккензи С.Р.Новый метод классификации прогностической коморбидности в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. Журнал хронических болезней. 1987. 40 (5): 373–-83.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 17.

    Austin PC, Lee DS, Fine JP. Введение в анализ данных о выживаемости при наличии конкурирующих рисков. Тираж. 2016; 133 (6): 601-9. https://doi.org/10.1161/circulationaha.115.017719.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 18.

    Виггинс Т., Маркар С.Р., Маккензи Х., Джамел С., Аскари А., Фаиз О., Караманакос С., Ханна Г.Б. Эволюция лечения острого холецистита у пожилых людей: популяционное когортное исследование. Хирургическая эндоскопия. 2018; 32 (10): 4078-86. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6092-5.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 19.

    Папис Д., Халифа Э., Бхогал Р., Наир А., Хан С., Хамади З., Ахмед Дж., Марангони Г. Является ли чрескожная холецистостомия хорошим альтернативным лечением острого холецистита у пациентов из группы высокого риска? Американский хирург.2017; 83 (6): 623-7.

    PubMed Google Scholar

  • 20.

    Лу П, Чан К.Л., Ян Н.П., Чанг Н.Т., Линь КБ, Лай К.Р. Сравнение результатов чрескожной холецистостомии и холецистэктомии: 10-летний популяционный анализ. BMC хирургия. 2017; 17 (1): 130. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0327-6. Имена, выделенные жирным шрифтом, обозначают соавторов.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 21.

    Popowicz A, Lundell L, Gerber P, Gustafsson U, Pieniowski E, Sinabulya H, Sjodahl K, Tsekrekos A, Sandblom G. Холецистостомия как мост к хирургии и как окончательное лечение или острая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Гастроэнтерологические исследования и практика. 2016; 2016: 3672416. https://doi.org/10.1155/2016/3672416.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 22.

    Hall BR, Armijo PR, Krause C, Burnett T, Oleynikov D.Экстренная холецистэктомия превосходит чрескожную холецистостомию у тяжелобольных пациентов с эмерджентным калькулезным холециститом. Американский журнал хирургии. 2018; 216 (1): 116-9. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.11.002.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 23.

    Калл Д.Д., Веласко Д.М., Чубак А., Райс Д., Браун Э.С. Ведение острого холецистита: преобладание чрескожной холецистостомии и отсроченной холецистэктомии у пожилых людей.Журнал желудочно-кишечной хирургии: официальный журнал Общества хирургии пищеварительного тракта. 2014; 18 (2): 328-33. https://doi.org/10.1007/s11605-013-2341-z.

    Артикул Google Scholar

  • 24.

    Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, Nagino M, Tsuyuguchi T, Mayumi T, Yoshida M, Strasberg SM, Pitt HA, Belghiti J, de Santibanes E, Gadacz TR, Gouma DJ, Fan ST, Chen MF, Padbury RT, Bornman PC, Kim SW, Liau KH, Belli G, Dervenis C.Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. Журнал гепато-билиарно-панкреатической хирургии. 2007; 14 (1): 27-34. https://doi.org/10.1007/s00534-006-1153-x.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 25.

    Лин WC, Чанг CW, Chu CH. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пожилых пациентов из группы высокого риска. Гаосюнский журнал медицинских наук.2016; 32 (10): 518-25. https://doi.org/10.1016/j.kjms.2016.08.006.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 26.

    Се Ю.К., Чен С.К., Су CW, Чан С.К., Хо Т.И., Лю СиДжей, Фанг В.Л., Ли К.С., Лин Х.С. Результат после чрескожной холецистостомии по поводу острого холецистита: одноцентровое исследование. Журнал желудочно-кишечной хирургии: официальный журнал Общества хирургии пищеварительного тракта. 2012; 16 (10): 1860-8. https://doi.org/10.1007 / s11605-012-1965-8.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Панг К.В., Тан СН, Ло С., Чанг К.Ю., Айер С.Г., Мадхаван К., Ков В.С. Результаты чрескожной холецистостомии при остром холецистите. Всемирный журнал хирургии. 2016; 40 (11): 2735-44. https://doi.org/10.1007/s00268-016-3585-z.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 28.

    Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P.Систематический обзор холецистостомии как варианта лечения острого холецистита. HPB: официальный журнал Международной ассоциации гепато-панкреатобилиарных путей. 2009; 11 (3): 183-93. https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2009.00052.x.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Хатзидакис А.А., Прассопулос П., Петинаракис И., Санидас Е., Хрисос Е., Халкиадакис Г., Цифтсис Д., Гурцойяннис, Северная Каролина. Острый холецистит у пациентов из группы высокого риска: чрескожная холецистостомия в сравнении с консервативным лечением.Европейская радиология. 2002; 12 (7): 1778-84. https://doi.org/10.1007/s00330-001-1247-4.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 30.

    Джанг В.С., Лим Джу, Джу К.Р., Ча Дж.М., Шин ХП, Джу Ш. Результат консервативной чрескожной холецистостомии у пациентов из группы высокого риска с острым холециститом и факторами риска, ведущими к хирургическому вмешательству. Хирургическая эндоскопия. 2015; 29 (8): 2359-64. https://doi.org/10.1007/s00464-014-3961-4.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 31.

    Crnich CJ, Drinka P. Инфекции, связанные с медицинскими устройствами, в условиях длительного ухода. Клиники инфекционных болезней Северной Америки. 2012; 26 (1): 143-64. https://doi.org/10.1016/j.idc.2011.09.007.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 32.

    Рослин Дж. Дж., Денбестен Л., Томпсон Дж. Э. младший, Сильверман Б. Ф. Роль литогенной окклюзии желчи и пузырного протока в патогенезе острого холецистита. Американский журнал хирургии.1980; 140 (1): 126-30.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 33.

    Моррис С.Р., Хохф Р.П., Айви А.С. Экспериментальное исследование роли застоя в этиологии холецистита. Операция. 1952; 32 (4): 673-85.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 34.

    Lokhandwala S, McCague N, Chahin A, Escobar B, Feng M, Ghassemi MM, Stone DJ, Celi LA. Годовая смертность после выздоровления от критического заболевания: ретроспективное когортное исследование.PloS один. 2018; 13 (5): e0197226. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0197226. Имена, выделенные жирным шрифтом, обозначают соавторов.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 35.

    Абу-Каф Х., Мизракли Ю., Новак В., Драйхер Дж. Долгосрочная выживаемость молодых пациентов, переживших отделение интенсивной терапии с тяжелым сепсисом. Реанимационная медицина. 2018; 46 (8): 1269-75. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000003205.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • Холецистэктомия при остром холецистите.Насколько критичны по времени так называемые «золотые 72 часа»? Или лучше «золотые 24 часа» и «серебряные 25–72 часа»? Исследование случай-контроль | World Journal of Emergency Surgery

  • 1.

    Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR: Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 2010, 97 (2): 141-150. 10.1002 / bjs.6870.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 2.

    Gurusamy KS, Koti R, Fusai G, Davidson BR: Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при неосложненной желчной колике. Кокрановская база данных Syst Rev.2013, 6: CD007196-

    PubMed Google Scholar

  • 3.

    Lau B, DiFronzo LA: Модель неотложной хирургической помощи улучшает своевременность оказания помощи и сокращает время пребывания в больнице для пациентов с острым холециститом. Am Surg. 2011, 77 (10): 1318-1321.

    PubMed Google Scholar

  • 4.

    Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK: Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: метаанализ. Surg Endosc. 2006, 20 (1): 82-87. 10.1007 / s00464-005-0100-2.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Ли А.Ю., Картер Дж. Дж., Хохберг М.С., Стоун А.М., Коэн С.Л., Пахтер Х.Л.: Сроки операции по поводу холецистита: обзор 202 последовательных пациентов в крупной муниципальной больнице.Am J Surg. 2008, 195 (4): 467-470. 10.1016 / j.amjsurg.2007.04.015.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 6.

    Оверби Д.В., Апельгрен К.Н., Ричардсон В., Фанелли Р.: Американское общество G, Endoscopic S: Рекомендации SAGES по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Surg Endosc. 2010, 24 (10): 2368-2386. 10.1007 / s00464-010-1268-7.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 7.

    Папи С., Катарси М., Д’Амброзио Л., Гили Л., Кох М., Грасси Г.Б., Каперсо Л.: Сроки холецистэктомии при остром калькулезном холецистите: метаанализ. Am J Gastroenterol. 2004, 99 (1): 147-155. 10.1046 / j.1572-0241.2003.04002.x.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 8.

    Wilson E, Gurusamy K, Gluud C, Davidson BR: Анализ экономической целесообразности и ценности информации ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg. 2010, 97 (2): 210-219. 10.1002 / bjs.6872.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K, Schunter O, Götze T., Golling MT, Menges M, Klar E, Feilhauer K, Zoller WG, Ridwelski K, Ackmann S , Baron A, Schön MR, Seitz HK, Daniel D, Stremmel W, Büchler MW: Острый холецистит: ранняя и отсроченная холецистэктомия, многоцентровое рандомизированное исследование (исследование ACDC, NCT00447304).Ann Surg. 2013, 258 (3): 385-393. 10.1097 / SLA.0b013e3182a1599b.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 10.

    Маюми Т., Такада Т., Каварада Ю., Нимура Ю., Ёсида М., Секимото М., Миура Ф, Вада К., Хирота М., Ямасита И., Нагино М., Цуюгути Т., Танака А., Гоми Х, Питт Х.А. : Результаты Токийского совещания по консенсусу Токийские руководящие принципы. J. Hepato-Bili-Pancreat Surg. 2007, 14 (1): 114-121. 10.1007 / s00534-006-1163-8.

    Артикул Google Scholar

  • 11.

    Miura F, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Buchler MW, Yoshida M, Mayumi T, Okamoto K, Gomi H, Kusachi S, Kiriyama S, Yokoe M, Kimura Y, Higuchi R, Yamashita Y, Windsor JA, Tsuyuguchi T., Gabata T., Itoi T., Hata J, Liau KH, Токийский комитет по пересмотру рекомендаций: блок-схема TG13 для лечения острого холангита и холецистита. J. Hepato-Bili-Pancreat Sci. 2013, 20 (1): 47-54. 10.1007 / s00534-012-0563-1.

    Артикул Google Scholar

  • 12.

    Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Д.С., Питт А.А., Гоми Х., Йошида М., Маюми Т., Миура Ф., Гума DJ, Гарден О.Дж., Бюхлер М.В., Кирияма С., Ёкоэ М., Кимура Ю., Цуюгути Т., Итои Т., Габата Т, Хигучи Р., Окамото К., Хата Дж., Мурата А., Кусачи С., Виндзор Дж. А., Супе А. Н., Ли С., Чен XP, Ямасита Ю., Хирата К., Инуи К., Сумияма Ю. и др.: TG13: Обновленные Токийские правила для лечение острого холангита и холецистита. J. Hepato-Bili-Pancreat Sci. 2013, 20 (1): 1-7. 10.1007 / s00534-012-0566-у.

    Артикул Google Scholar

  • 13.

    Секимото М., Такада Т., Каварада Ю., Нимура Ю., Йошида М., Маюми Т., Миура Ф, Вада К., Хирота М., Ямасита Ю., Страсберг С., Питт А. А., Белгити Дж., Де Сантибанес Е., Гадач Т. Р., Хильвано СК, Kim SW, Liau KH, Fan ST, Belli G, Sachakul V: Необходимость в критериях для диагностики и оценки тяжести острого холангита и холецистита: Токийские руководящие принципы. J. Hepato-Bili-Pancreat Surg. 2007, 14 (1): 11-14. 10.1007 / s00534-006-1151-z.

    Артикул Google Scholar

  • 14.

    Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T., Gomi H, Pitt HA, Garden OJ, Kiriyama S, Hata J, Gabata T, Yoshida M, Miura F, Okamoto K, Tsuyuguchi T, Itoi T, Yamashita Y, Dervenis C, Chan AC, Lau WY, Supe AN, Belli G, Hilvano SC, Liau KH, Kim MH, Kim SW, Ker CG, Токийский комитет по пересмотру руководящих принципов: диагностические критерии TG13 и оценка степени тяжести острого холецистита (с видео) . J. Hepato-Bili-Pancreat Sci. 2013, 20 (1): 35-46. 10.1007 / s00534-012-0568-9.

    Артикул Google Scholar

  • 15.

    Ferrarese AG, Solej M, Enrico S, Falcone A, Catalano S, Pozzi G, Marola S, Martino V: Выборочная и экстренная лапароскопическая холецистэктомия у пожилых людей: наш опыт. BMC Surg. 2013, 13 (Дополнение 2): S21-10.1186 / 1471-2482-13-S2-S21.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Campanile FC, Catena F, Coccolini F, Lotti M, Piazzalunga D, Pisano M, Ansaloni L: Необходимость в новых «ориентированных на пациента» рекомендациях по лечению острого холецистита.Мир J Emerg Surg: WJES. 2011, 6 (1): 44-10.1186 / 1749-7922-6-44.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL, Bergamini C, Campanile FC, Carlucci M, Cocorullo G, Corradi A, Franzato B, Lupo M, Mandalà V, Mirabella A, Pernazza G, Piccoli M, Staudacher C , Vettoretto N, Zago M, Lettieri E, Levati A, Pietrini D, Scaglione M, De Masi S, De Placido G, Francucci M, Rasi M, Fingerhut A, Uranüs S, Garattini S: лапароскопический доступ к острому животу от Консенсуса Конференция по развитию Общества итальянской хирургии эндоскопической хирургии и новых технологий (SICE), Ассоциации итальянской больничной кассы (ACOI), Итальянского общества хирургии (SIC), Итальянского общества хирургии и общества травм (SICUT), итальянского общества травм (SICUT) nell’Ospedalita Privata (SICOP) и Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (EAES).Surg Endosc. 2012, 26 (8): 2134-2164. 10.1007 / s00464-012-2331-3.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 18.

    Campanile F, Carrara A, Motter M, Ansaloni L, Agresta F. Лапароскопия и острый холецистит: доказательства. Лапароскопическая холецистэктомия. Отредактировано: Agresta F, Campanile FC, Vettoretto N. 2014, Springer International Publishing, 59-72.

    Google Scholar

  • 19.

    Johner A, Raymakers A, Wiseman SM: Экономическая целесообразность ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Surg Endosc. 2013, 27 (1): 256-262. 10.1007 / s00464-012-2430-1.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 20.

    Degrate L, Ciravegna AL, Luperto M, Guaglio M, Garancini M, Maternini M, Giordano L, Romano F, Gianotti L, Uggeri F: Острый холецистит: золотой период 72 часа не является строгим пределом выполнить раннюю холецистэктомию.Результаты от 316 последовательных пациентов. Langenbeck’s Arch Surg. 2013, 398 (8): 1129-1136. 10.1007 / s00423-013-1131-0.

    Артикул Google Scholar

  • 21.

    Гомес Р.М., Мехта Н.Т., Варик В., доктор Н.Х .: Нет 72-часовой патологической границы для безопасной ранней лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: клинико-патологическое исследование. Энн Гастроэнтерол. 2013, 26 (4): 340-345.

    PubMed Central PubMed Google Scholar

  • 22.

    Амбе П., Исфахани Б.Дж., Таши I, Крист Х., Келер Л.: Сложнее ли лапароскопическая холецистэктомия у пациентов мужского пола ?. Surg Endosc Interv Tech. 2011, 25 (7): 2236-2240. 10.1007 / s00464-010-1539-3.

    Артикул Google Scholar

  • 23.

    Zhu B, Zhang Z, Wang Y, Gong K, Lu Y, Zhang N: Сравнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите в течение и после 72 часов появления симптомов во время неотложной госпитализации. World J Surg.2012, 36 (11): 2654-2658. 10.1007 / s00268-012-1709-7.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • (PDF) Ведение острого холецистита у онкологических больных: подход сравнительной эффективности

    25

    11. Йокоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж. С., Маюми Т., Гоми Х., Питт Х.А., Гума Д. Д.,

    Garden OJ, Buchler MW, Kiriyama S, Kimura Y, Tsuyuguchi T, Itoi T, Yoshida M, Miura F,

    Yamashita Y, Okamoto K, Gabata T, Hata J, Higuchi R, Windsor JA, Bornman PC, Fan ST , Singh

    H, de Santibanes E, Kusachi S, Murata A, Chen XP, Jagannath P, Lee S, Padbury R, ​​Chen MF

    (2012) Новые диагностические критерии и оценка тяжести острого холецистита в пересмотренных

    Токийских руководящих принципах .Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук 19: 578-585

    12. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P (2009) Систематический обзор

    холецистостомии как варианта лечения острого холецистита. HPB: официальный журнал

    Международной ассоциации желчевыводящих путей гепато-панкреато 11: 183-193

    13. McKay A, Abulfaraj M, Lipschitz J (2012) Краткосрочные и долгосрочные результаты после

    чрескожной холецистостомии при остром холецистите в Пациенты из группы высокого риска.Хирургический

    эндоскопия 26: 1343-1351

    14. Баккалоглу Х., Янар Х., Гулоглу Р., Тавилоглу К., Тунка Ф., Аксой М., Эртекин С., Поянли А. (2006)

    Чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ у пациентов с высоким риском для хирургического вмешательства

    . Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG 12: 7179-7182

    15. Деккер А., Энгельхард Д. (2004) Бактериальные инфекции. В: Atkinson K, R, Champlin Ritz J, Fibbe

    WE, Ljungman P, Бреннер МК (ред) Клинический костный мозг и стволовые клетки крови

    трансплантации, стр 1158-1179

    16.Gomez-Abuin G, Karam AA, Mezzadri NA, Bas CA (2009) Бесконтактный холецистит у пациента

    с метастатической почечно-клеточной карциномой, получавшего сунитиниб. Клинический рак мочеполовой системы

    7: 62-63

    17. Накано К., Сузуки К., Морита Т. (2012) Опасный для жизни острый бескаменный холецистит у пациента

    с почечно-клеточной карциномой, получавшего сунитиниб: отчет о клиническом случае. Журнал медицинской истории

    отчета 6:69

    18.Aihara Y, Yoshiji H, Yamazaki M, Ikenaka Y, Noguchi R, Morioka C, Kaji K, Tastumi H,

    Nakanishi K, Nakamura M, Yamao J, Toyohara M, Mitoro A, Sawai M, Yoshida M, Fujimoto

    M, Uemura M, Fukui H (2012) Случай тяжелого бескаменного холецистита, связанный с лечением сорафенибом

    для запущенной гепатоцеллюлярной карциномы. Мировой журнал

    гастроинтестинальной онкологии 4: 115-118

    19. Цетин B, Coskun U, Yildiz R, Buyukberber S, Baykara M, Benekli M (2011) Острый холецистит

    у пациента с метастатической почечно-клеточной карциномой, получавшей лечение с помощью эверолимус.Журнал

    онкологической аптечной практики: официальное издание Международного общества онкологов

    Pharmacy Practitioners 17: 274-278

    20. Jayakrishnan TT, Groeschl RT, George B, Thomas JP, Clark Gamblin T, Turaga KK (2013)

    Обзор влияния противоопухолевой терапии на риск холелитиаза и острого заболевания

    Холецистит. Ann Surg Oncol, DOI: 101245 / s10434-013-3300-3

    Острый гангренозный холецистит с билиарным перитонитом у пациента с диабетом: лапароскопическая холецистэктомия

    Вы должны авторизоваться, чтобы задать вопрос авторам.Нажмите здесь, чтобы получить доступ к своей учетной записи, или здесь, чтобы зарегистрироваться бесплатно!

    Это видео демонстрирует раннюю лапароскопическую холецистэктомию у 49-летней пациентки, страдающей диабетом, с острым гангренозным холециститом и билиарным перитонитом. Она была госпитализирована в отделение неотложной помощи с болью за грудиной, иррадиирующей в эпигастрий, связанной с рвотой и лихорадкой в ​​течение последних 3 дней.При диспансерном обследовании выявлены признаки острого холецистита без желтухи. Анализы крови показали важную системную воспалительную реакцию без изменения функциональных тестов печени (LFT). Наконец, визуализирующие исследования (УЗИ и КТ) подтвердили острый калькулезный холецистит с признаками ишемии стенки желчного пузыря и перитонеальной жидкости.
    Выполнена технически сложная ранняя лапароскопическая холецистэктомия с предоперационной холангиограммой. Заболевание контролировалось, послеоперационное течение протекало без осложнений, пациентка была выписана через 4 дня после операции.
    Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является стандартом лечения пациентов с легким острым холециститом и появлением симптомов менее 72 часов (Токийские рекомендации 2013 г., рекомендация 1, уровень A) [1]. Пациенты с тяжелым локальным воспалением желчного пузыря с такими факторами, как> 72 часа от начала, количество лейкоцитов> 18000 и пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте брюшной полости, имеют холецистит II степени (умеренный). Этим пациентам может быть предложено консервативное лечение с дренированием желчного пузыря с последующей отсроченной холецистэктомией, поскольку ранняя холецистэктомия может быть технически сложной задачей.Ранняя холецистэктомия при остром холецистите средней степени (II степени) рекомендуется в опытных центрах [2].
    Недавний Кокрановский метаанализ 5 РКИ показал, что не было значительной разницы ни в доле людей, у которых развилось повреждение желчных протоков, ни в доле людей, которым потребовалось перейти на открытую холецистэктомию у пациентов с острым холециститом. Общее пребывание в больнице было на 4 дня меньше в группе ранней холецистэктомии по сравнению с группой отсроченной холецистэктомии.Около 20% людей, принадлежащих к группе отсроченной холецистэктомии, имели либо не устранение симптомов, либо рецидив симптомов до запланированной операции, и им пришлось перенести экстренную лапароскопическую холецистэктомию. Однако, поскольку частота серьезных осложнений при холецистэктомии редка (около 0,2%), в исследование необходимо включить 50 000 пациентов, чтобы получить достаточную мощность для достижения этой конечной точки [3].
    Ссылки:
    1. Ямасита Й., Такада Т., Страсберг С.М., Питт Х.А., Гума ди-джей, Гарден О.Дж., Бюхлер М.В., Гоми Х., Дервенис С., Виндзор Дж.А., Ким С.В., де Сантибанес Э., Падбери Р., Чен XP, Чан А.С., Фан С. , Джаганнатх П., Маюми Т., Йошида М., Миура Ф., Цуюгути Т., Итои Т., Супе А.Н.; Комитет по пересмотру Токийских руководящих принципов.TG13 хирургическое лечение острого холецистита. J. Hepatobilary Pancreat Sci 2013; 20: 89-96.
    2. Ёкоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж.С., Маюми Т., Гоми Х., Питт Х.А., Гарден О.Дж., Кирияма С., Хата Дж., Габата Т., Ёсида М., Миура Ф., Окамото К., Цуюгути Т., Итои Т., Ямасита Ю., Дервенис С., Чан А.С., Лау В.Й., Супе А.Н., Белли Дж., Хилвано С.К., Лиау К.Х., Ким М.Х., Ким С.В., Кер К.Г.; Комитет по пересмотру Токийских руководящих принципов. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео).J Hepatobilary Pancreat Sci 2013; 20: 35-46.
    3. Гурусами К.С., Нагендран М., Дэвидсон Б.Р. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром желчнокаменном панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 9: CD010326.

    Теги

    TG13 Хирургическое лечение острого холецистита. | Виртуальный журнал больничной медицины Club

    Ссылка на статью в PubMed

    TG13 Хирургическое лечение острого холецистита.

    J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013 Янв; 20 (1): 89-96

    Авторы: Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Gomi H, Dervenis C, Windsor JA, Kim SW, de Santibanes E, Padbury R, ​​Chen XP, Chan AC, Fan СТ, Джаганнатх П., Маюми Т., Ёсида М., Миура Ф., Цуюгути Т., Итои Т., Супе АН

    Abstract
    ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время признана хирургической процедурой при остром холецистите, когда она выполняется опытным хирургом.Существует несколько убедительных доказательств, таких как рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и метаанализы, в поддержку внедрения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым холециститом. Обновленные Токийские руководящие принципы 2013 (TG13) описывают хирургическое лечение острого холецистита в зависимости от степени тяжести, времени и процедуры, использованной при холецистите, в формате вопросов и ответов с использованием данных о хирургическом лечении острого холецистита.
    МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Было отобрано 48 публикаций для тщательного изучения их полных текстов, и с использованием этих данных были исследованы типы хирургического лечения острого холецистита.Пунктами, касающимися хирургического лечения острого холецистита, были оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в зависимости от степени тяжести, оптимальное время для холецистэктомии, хирургическая процедура, используемая для холецистэктомии, оптимальное время перехода холецистэктомии из лапароскопической в ​​открытую операцию и осложнения лапароскопической холецистэктомии.
    РЕЗУЛЬТАТЫ: Было проведено восемь РКИ и четыре метаанализа относительно оптимального времени холецистэктомии.Следовательно, было обнаружено, что холецистэктомия предпочтительнее в начале после госпитализации. Было проведено три РКИ и два метаанализа хирургической процедуры, в которых сделан вывод о том, что лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытых процедур. Литература по хирургическому лечению по степени тяжести цитироваться не могла, так как публикаций на эту тему не было. Поэтому лечение было определено, исходя из общего мнения профессионалов.
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хирургическое лечение острого холецистита в обновленной версии TG13 в основном такое же, как и в Токийских рекомендациях 2007 г. (TG07), а в текст добавлена ​​концепция критического взгляда на безопасность и наличие крайнего васкулобилиарного повреждения, чтобы вызвать Внимание хирурга к необходимости снизить частоту повреждения желчных протоков.Бесплатные полнотекстовые статьи и мобильное приложение TG13 доступны по адресу http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html.

    PMID: 23307007 [PubMed — в процессе]

    Трудности дифференциации от рака желчного пузыря

    ВВЕДЕНИЕ

    Ксантогранулематозный холецистит (XGC) — редкое воспалительное заболевание желчного пузыря (GB). Характерные макроскопические данные XGC включают аномальное утолщение стенки и тяжелый пролиферативный фиброз с образованием множественных желто-коричневых интрамуральных узелков [ 1 , 2 ] .

    Хотя механизм, который приводит к этому состоянию, остается неясным, считается, что XGC начинается как обструкция желчных путей с острым или хроническим холелитиазом и повышением внутрижелчного пузыря. Считается, что это давление вызывает разрыв синусов Рокитанского-Ашоффа или язву слизистой оболочки с экстравазацией желчи в интерстициальные ткани и последующей ксантогранулематозной воспалительной реакцией [ 3 , 4 ] .Этот воспалительный процесс часто бывает обширным и может распространяться на соседние органы, образуя плотные спайки с большой массой воспалительной ткани, окружающей ГБ.

    Клиническими проявлениями XGC обычно являются острый или хронический холецистит. Основные симптомы включают боль в правом подреберье, иррадирующую боль в плече, лихорадку и тошноту [ 5 ] . Однако у некоторых пациентов с XGC эти симптомы отсутствуют. На компьютерной томографии (КТ) усиленная непрерывная линия слизистой оболочки на КТ-изображении может помочь в диагностике XGC.Более того, Uchiyama et al [ 6 ] сообщили, что усиленная непрерывная линия слизистой оболочки с желчными камнями с большой вероятностью указывает на XGC. Однако, несмотря на использование этих методов визуализации, дифференциальный диагноз между XGC и злокачественными поражениями ГБ часто затруднен, особенно у пациентов с тяжелым пролиферативным фиброзом, затрагивающим ГБ и окружающие органы.

    В этом исследовании мы сравнили случаи XGC, у которых были нечеткие границы с печенью, предполагающие рак ГБ, и которые требовали расширенной хирургической резекции, со случаями распространенного рака ГБ, который проник в печень.Мы обсуждаем дифференциальный диагноз и варианты хирургического вмешательства в случаях XGC с обширным поражением органов экстра-желчного пузыря.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    С апреля 2000 г. по декабрь 2013 г. 6 пациентам с XGC были выполнены расширенные хирургические резекции. В течение того же периода было доказано, что у 16 ​​пациентов рак ГБ, согласно данным расширенных хирургических резекций в Хирургическом отделении Университетской больницы Гумма 1. Субъекты, выбранные для анализа в этом исследовании, были ограничены случаями XGC с нечеткими границами с печенью, поскольку Часто бывает трудно отличить этих пациентов от пациентов с распространенным раком ГБ.Предоперационная оценка проводилась с помощью УЗИ (УЗИ), КТ, магнитно-резонансной томографии и FDG-PET. Кроме того, некоторым пациентам выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и / или чрескожный чреспеченочный дренаж желчевыводящих путей для диагностики и / или декомпрессии желчевыводящих путей. На основании этих изображений было проведено хирургическое лечение в соответствии с рекомендациями по лечению карциномы желчных путей и ампул [ 7 ] . Ретроспективно оценивались следующие клинические особенности: возраст, пол и симптомы.Поскольку альбумин и соотношение нейтрофилов / лимфоцитов (NLR) являются прогностическими для некоторых видов рака [ 8 ] , мы сравнили уровни сывороточного альбумина и NLR между двумя группами. NLR был рассчитан на основе общего анализа крови в лабораторных исследованиях перед операцией. Маркеры опухолей СЕА и СА19-9 также были проанализированы серологически. Результаты КТ использовались для сравнения двух заболеваний, определения сосуществования камней в желчном пузыре, характера утолщения ГБ (очагового или диффузного), наличия гипоаттенуированного интрамурального узелка и непрерывности линии слизистой оболочки.Два радиолога оценили эти изображения независимо и единогласно для постановки диагноза.

    Статистический метод

    Статистические вычисления были выполнены с помощью JMP (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Непрерывные переменные были выражены как медианы и сравнивались с использованием критерия Вилкоксона, тогда как категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера или критерия × 2 . Значение P менее 0,05 указывает на статистическую значимость.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Клинические симптомы, лабораторные данные и результаты компьютерной томографии суммированы в таблице 1. На основании результатов дооперационных изображений мы подозревали карциному ГБ во всех случаях, включая XGC в этой серии. Кроме того, при патологическом исследовании мы обнаружили, что в группе пациентов с XGC после операции развилось воспалительное заболевание.

    Таблица 1 Клинические симптомы, лабораторные данные и результаты компьютерной томографии. 905 среднее значение 905 год) 905 905 905 905 905 905 1 ± 0,9 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905
    XGC ( n = 6) GB карцинома ( n = 16) P значение
    64.3 ± 9,7 67,9 ± 12,0 0,5148
    Пол 0,8558
    Мужской 4 8
    0,4806
    Присутствие 4 8
    Отсутствие 2 8
    Лихорадка 0.4726
    Да 1 1
    Нет 5 15
    Желтуха 0,6707 905 905 905 905 905 905 905 905 905 5 12
    Альбумин (среднее ± стандартное отклонение, мг / дл) 3,8 ± 0,4 3,8 ± 0,3 0,8090
    Отношение нейтрофилов / лимфоцитов (среднее ± стандартное отклонение) 2 2,4 ± 1,0 0,6280
    CEA (среднее ± стандартное отклонение) 1,9 ± 0,6 3,1 ± 3,5 0,2205
    CA19-9 (среднее ± стандартное отклонение) 232,7 ± 488,5 354,0 ± 737,1 0,6806
    Холецистолитиаз 0,0116
    Да 5 4 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Выводы КТ) 0.1551
    Да 3 3
    Нет 3 13
    Сплошная линия слизистой оболочки (результаты КТ) 0,0616
    Нет 3 14
    Внутримуральный гипоаттенуированный узел 0,0024
    Да 3 1
    0.9035
    Да 1 3
    Нет 5 13

    Пациенты с XGC, как правило, испытывали боль в животе (4/6, 67%). Однако не было значительных различий в клинических симптомах, включая лихорадку, между двумя группами. Сывороточный альбумин и NLR также были одинаковыми в двух группах. Сывороточные опухолевые маркеры, такие как CEA и CA19-9, были увеличены у пациентов с раком ГБ. Однако существенных различий в онкомаркерах выявлено не было.

    С другой стороны, желчные камни чаще встречались у пациентов с XGC (5/6, 83%), чем у пациентов с раком GB (4/16, 33%) ( P = 0,0116). Гипоаттенуированный интрамуральный узелок был обнаружен у 3 пациентов с XGC (3/6, 50%), но только у 1 пациента с раком ГБ (1/16, 6%) ( P = 0,0024). Толщина GB, непрерывная линия слизистой оболочки и расширение желчных протоков существенно не различались между XGC и раком GB.

    Случай 1

    70-летняя женщина поступила в нашу больницу с отклонениями от нормы на КТ брюшной полости во время последующего наблюдения рака прямой кишки после низкой передней резекции.У нее не было ни лихорадки, ни болей в животе. При поступлении лабораторные данные, включая онкомаркеры, были почти нормальными. Компьютерная томография показала большое образование и камень (стрелка) с подозрением на инвазию в печень (рис. 1А). Более того, результаты КТ выявили асимметрично утолщенную стенку ГБ с однородным усилением, которое было непрерывным вдоль линии слизистой оболочки, и подслизистый гипоаттенуированный узелок (стрелка) (рис. 1B). Позитронно-эмиссионная томография с фтор-дезоксиглюкозой, меченной фтором-18 (FDG-PET), показала повышенное поглощение в месте опухоли, а максимальное стандартизованное значение поглощения (SUV) составило 10.2 (стрелка) (рисунок 2). Предполагая запущенную карциному ГБ, мы выполнили расширенную правую гепатэктомию после эмболизации воротной вены. Гистологически слизистая оболочка GB выявила гиперплазию, однако атипичных или злокачественных клеток не наблюдалось (стрелка) (рис. 3A). В соседней печени обнаружены диффузные воспалительные инфильтраты, состоящие из гигантских гистиоцитов и пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой (клетки ксантомы), лимфоцитами и полиморфно-ядерными клетками (рис. 3В).

    Рис. 1. Компьютерная томография, показывающая большое образование и камень (стрелка) с подозрением на инвазию в печень (A) и асимметричную утолщенную стенку желчного пузыря с однородным усилением непрерывной линии слизистой оболочки и гипоаттенуированного узла подслизистой оболочки (стрелка) (B).

    Рис. 2. Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы, показывающая аномальное накопление в воротах печени (SUVmax = 10. 2).

    Фиг. 3 Гистология слизистой оболочки желчного пузыря показывает гиперплазию (A), HE × 200; в соседней печени виден диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий из гигантских гистиоцитов и пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой, лимфоцитами и полиморфно-ядерными клетками (B), HE × 400.

    Течение послеоперационного периода протекало без осложнений, выписана на 21 -й день после операции.

    Случай 2

    Во время медицинского осмотра у 72-летнего мужчины была обнаружена желтуха. Он был госпитализирован в местную больницу для обследования. Эндоскопическая ретроградная холангиография показала нитевидный стеноз проксимального отдела общего желчного протока и бифуркацию с дилатацией левого внутрипеченочного желчного протока.Правая печеночная ветвь не визуализировалась на холангиографии (рис. 4). Была выполнена полная сфинктеротомия с установкой внутреннего стента для дренирования.

    Рисунок 4 ERC, показывающий нитевидный стеноз проксимального общего желчного протока и бифуркацию. ERC: эндоскопическая ретроградная холангиография.

    КТ подтвердила наличие гиподенсированной массы в воротах ворот (рис. 5А) и расширение внутрипеченочных желчных протоков, вызванное этой опухолью (рис. 5В).Затем пациент был переведен в нашу больницу с диагнозом: рак ГБ на поздней стадии.

    Рис. 5 Компьютерная томография, показывающая гиподенсированное образование в воротах (A) и расширение внутрипеченочных желчных протоков из-за опухоли (B).

    Опухолевые маркеры CA19-9 и CEA не были повышены, со значениями 14 Ед / мл и 2,4 Ед / мл соответственно. Однако FDG-PET продемонстрировал интенсивную активность FDG в воротах печени, что свидетельствует о карциноме GB (SUVmax 5.2) (рисунок 6). Таким образом, пациенту был поставлен диагноз — распространенный рак ГБ, и была запланирована расширенная правая лобэктомия с удалением внепеченочного желчного протока. Во время операции на воротах печени была выявлена ​​твердая и утолщенная стенка ГБ. Замороженный участок ГБ был отрицательным на карциному. Однако, поскольку было много внутрипеченочных камней и тяжелый стеноз желчного протока в месте разветвления правого желчного протока, мы выполнили заднюю резекцию печени с экстирпацией внепеченочного желчного протока.Реконструкция выполнена с помощью гепатикоеюностомии по Ру. Гистологически стенка ГБ была заметно утолщена с тяжелым воспалением и фиброзом (рис. 7А). Большие клетки ксантомы с прозрачной пенистой цитоплазмой, содержащей липиды, и вкраплениями лимфоцитов вторглись в печень (рис. 7В). Эти данные характерны для ксантогранулематозного воспаления ГБ. После операции у пациента развился холангит. Однако он был излечен консервативной терапией и выписан примерно через 2 месяца после операции.

    Рис. 6. Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы, показывающая аномальное накопление в воротах печени (SUVmax = 5. 2).

    Рис. 7 Микроскопическое исследование показывает, что стенка желчного пузыря заметно утолщена с тяжелым воспалением и фиброзом (A), HE × 200; Большая ксантомная клетка с прозрачной пенистой цитоплазмой, содержащей липиды, и вкраплениями лимфоцитов, вторгающихся в печень (B), HE × 400.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Ксантогранулематозный холецистит (XGC) является редкой формой хронического холецистита и встречается в 1,3–5,2% резецированных образцов ГБ [ 4 , 9 ] . Характерные макроскопические данные XGC включают аномальное утолщение стенки ГБ с плохо разграниченными от мягких до твердых желто-коричневых интрамуральных узелков различных размеров с холециститом [ 2 , 5 ] .Осложнения включают перфорацию ГБ, образование абсцесса, свищи в двенадцатиперстную кишку и распространение воспалительного процесса на соседние органы брюшной полости, такие как печень и поперечная ободочная кишка [ 10 ] . Эти особенности, которые затрагивают соседние органы, указывают на то, что XGC развивается агрессивно, как и прогрессирующий рак ГБ. Следовательно, важно до операции дифференцировать XGC от распространенного рака ГБ, чтобы избежать ненужного хирургического лечения.

    Клинические проявления XGC обычно включают острый или хронический холецистит.Основные симптомы включают боль в правом подреберье (93,9%), иррадирующую боль в плече и спине (42,4%), лихорадку (24,2%), тошноту (33,3%) и рвоту (24,2%) [ 5 ] . Боль в животе, желтуха и лихорадка чаще наблюдаются у пациентов с XGC, чем у пациентов с раком GB [ 11 ] . Однако эти симптомы и признаки обычно не помогают дифференцировать эти два состояния, за исключением запущенных случаев злокачественных новообразований, проявляющихся потерей веса или признаками асцита или метастазов.Несмотря на тенденцию к боли в животе у пациентов с XGC в нашем исследовании, трудно отличить XGC от рака GB только по симптомам.

    Считается, что образование XGC начинается с обструкции желчевыводящих путей при остром или хроническом холецистите и повышении внутрижелчного пузыря, за которым следует гранулематозная реакция. Хотя патогенез этой грануляции не совсем понятен, было высказано предположение, что обструкция оттока ГБ приводит к экстравазации желчи в стенку ГБ с вовлечением синусов Рокитанского-Ашоффа или экстравазации через небольшие изъязвления на слизистой оболочке.Это вызывает реакцию грануляции, которая приводит к образованию интрамуральных узелков [ 4 , 12 ] . Этот воспалительный процесс часто бывает обширным и может распространяться на соседние органы, такие как печень, двенадцатиперстная кишка и поперечная ободочная кишка. Затем образуются плотные спайки с большой массой воспалительной ткани, окружающей ГБ. В шести наших случаях XGC были воспалительные реакции, которые распространились на печень и спайки GB с соседними органами, такими как поперечная ободочная кишка и / или двенадцатиперстная кишка; таким образом, мы ошибочно диагностировали их как распространенный рак ГБ и провели обширную радикальную операцию, включая резекцию печени во всех шести случаях.

    Экстравазированная желчь заставляет гистиоциты накапливаться в попытке фагоцитировать нерастворимый холестерин. Фиброзная реакция и рубцевание возникают в результате заживления воспалительной реакции. Микроскопически ранняя стадия XGC характеризуется большим количеством пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой и острыми воспалительными клетками, включая лимфоциты, нейтрофилы и плазматические клетки. На более поздней стадии происходит фиброзная реакция, которая распространяется на соседние структуры, такие как печень, сальник, двенадцатиперстная кишка или толстая кишка [ 13 ] .Появление узелков XGC на КТ с низкой аттенюацией происходит из-за гистиоцитов, которые фагоцитируют экстравазированные желчные и желчные липиды, а затем накапливаются в стенке GB. Kim и др. [ 14 ] сообщили, что гистологически интрамуральные узелки наблюдались у всех пациентов с XGC, но радиологически только у 53% (10/19).

    Методы визуализации способны обнаруживать аномалии ГБ, но не всегда могут отличить распространенный рак ГБ от XGC.Характеристики изображения XGC очень напоминают характеристики карциномы ГБ с точки зрения утолщения стенки ГБ и тенденции вовлекать соседние органы. Однако Uchiyama et al [ 6 ] сообщили, что усиленная непрерывная линия слизистой оболочки помогает в диагностике XGC. Более того, наличие камней в желчном пузыре указывает на высокую вероятность XGC. С другой стороны, ведутся споры о сосуществовании камней и рака ГБ.В нашем исследовании пациенты с XGC были связаны с более высокой частотой желчных камней, чем пациенты с карциномой GB ( P = 0,0116). Однако из-за ограниченного числа случаев мы не могли сделать вывод о том, помогает ли наличие желчного камня в дифференциальной диагностике между карциномой XGC и GB. У пациентов с карциномой ГБ злокачественный процесс сильно разрушает слой слизистой оболочки и подлежащий мышечный слой. Ультрасонографические характеристики XGC включают утолщение стенки ГБ от умеренного до заметного с овальными гипоэхогенными узелками [ 15 , 16 ] .Ким и др. [ 17 ] сообщили, что комбинированные ультразвуковые данные диффузного утолщения стенки и образования интрамуральных узелков весьма наводят на мысль о XGC. FDG-PET может идентифицировать характерные поражения GB [ 18 ] . Однако XGC показывает положительное изображение из-за поглощения FDG активными воспалительными клетками [ 19 ] . У двух наших пациентов, показывающих XGC, SUV опухоли также был высоким, поэтому мы не могли отличить рак GB от XGC по значению SUV.Следовательно, можно ожидать, что FDG-PET даст ложноположительный результат при холецистите, включая XGC. Недавний отчет о клиническом случае продемонстрировал, что XGC показал поглощение ФДГ на позитронно-эмиссионной томографии, которое имитировало захват карциномы GB [ 20 ] . FDG-PET может быть не очень полезным для дифференциации XGC от карциномы, поскольку воспалительные поражения также показывают повышенное поглощение FDG.

    XGC легче ошибочно принять за рак GB макроскопически, чем радиологически, особенно у пациентов с XGC и тяжелым пролиферативным фиброзом с вовлечением GB и окружающих органов.Комбинация общей проверки слизистой оболочки с исследованием замороженных срезов, особенно в областях с высокой степенью признаков рака, является более точной для дифференциации XGC от рака GB и для исключения одновременного присутствия XGC и рака GB [ 21 ] . С другой стороны, в случаях, демонстрирующих обширную инвазию органов вне желчного пузыря, хирургическая стратегия не должна определяться только исследованием замороженного среза, поскольку оно может дать ложноотрицательные результаты [ 2 , 22 , 23 ] .Более того, по оценкам, рак XGC и рак GB сосуществуют в 12% случаев [ 16 ] . Следовательно, даже если предоперационный диагноз установлен с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии [ 24 ] , важно знать о возможном сосуществовании XGC и рака в одной и той же ГБ. Zhuang et al. [ 25 ] продемонстрировали, что XGC является предраковым по природе, в основном зависящим от онкогенов, таких как BCL-2 и c-Myc, но не через путь , связанный с антионкогенами.Следовательно, помимо нескольких обследований замороженных срезов, необходимо тщательное общее наблюдение во время операции, даже если дооперационный диагноз — XGC.

    Что касается лечения XGC, мы должны проявить скептицизм в отношении запущенного рака ГБ. Если пациенты демонстрируют признаки XGC во время предоперационного обследования, нам необходимо выполнить предоперационную цитологию тонкоигольной аспирации GB [ 24 ] . Однако радиологическое дифференцирование от рака может быть чрезвычайно трудным в некоторых случаях при наличии сильного воспаления.Кроме того, хотя XGC не считается предраковым поражением, частота сосуществования рака XGC и GB составляет почти 10% [ 4 ] . Более того, большинство зарегистрированных случаев рака XGC и GB было обнаружено при гистологическом исследовании образца холецистэктомии [ 3 ] . Для лечения XGC, который может распространяться на окружающие органы, необходимо тщательное общее наблюдение во время операции и несколько обследований замороженных срезов.

    В заключение, псевдотуморальный XGC озадачил хирургов с точки зрения хирургического лечения. Несмотря на использование современных методов визуализации, дифференциальный диагноз между XGC и злокачественными поражениями ГБ часто затруднен. Даже интраоперационная дифференциальная диагностика XGC от карциномы GB остается проблемой, когда XGC связан с образованием опухоли и спаек с соседними органами. Поскольку карцинома GB и XGC могут сосуществовать, радикальная резекция, такая как резекция печени, оправдана, когда нельзя полностью исключить злокачественное новообразование.Однако ввиду небольшого числа пациентов в этом исследовании необходимы дополнительные исследования в более крупном масштабе.

    % PDF-1.4 % 141 0 объект > эндобдж xref 141 789 0000000016 00000 н. 0000017383 00000 п. 0000017592 00000 п. 0000017636 00000 п. 0000017671 00000 п. 0000027334 00000 п. 0000027549 00000 п. 0000027696 00000 п. 0000027868 00000 н. 0000028018 00000 п. 0000028151 00000 п. 0000028297 00000 п. 0000028429 00000 п. 0000028577 00000 п. 0000028710 00000 п. 0000028860 00000 п. 0000028994 00000 п. 0000029142 00000 п. 0000029276 00000 н. 0000029424 00000 п. 0000029557 00000 п. 0000029705 00000 п. 0000029839 00000 п. 0000029987 00000 н. 0000030121 00000 п. 0000030267 00000 п. 0000030433 00000 п. 0000030582 00000 п. 0000030619 00000 п. 0000030722 00000 п. 0000031140 00000 п. 0000042628 00000 п. 0000051788 00000 п. 0000059592 00000 п. 0000066387 00000 п. 0000073430 00000 п. 0000080043 00000 п. 0000080117 00000 п. 0000080488 00000 п. 0000080675 00000 п. 0000081117 00000 п. 0000081310 00000 п. 0000081690 00000 н. 0000081880 00000 п. 0000082009 00000 п. 0000082202 00000 п. 0000082383 00000 п. 0000082799 00000 н. 0000083206 00000 п. 0000083494 00000 п. 0000083926 00000 н. 0000084093 00000 п. 0000084843 00000 п. 0000085250 00000 п. 0000085708 00000 п. 0000085896 00000 п. 0000086437 00000 п. 0000086641 00000 п. 0000086831 00000 п. 0000087021 00000 п. 0000093206 00000 п. 0000105569 00000 н. 0000110952 00000 п. 0000122104 00000 н. 0000122365 00000 н. 0000125058 00000 н. 0000125372 00000 н. 0000129453 00000 н. 0000129850 00000 н. 0000132607 00000 н. 0000137141 00000 н. 0000137328 00000 н. 0000138249 00000 н. 0000138428 00000 н. 0000138772 00000 н. 0000138956 00000 н. 0000139480 00000 н. 0000139587 00000 н. 0000142859 00000 н. 0000142898 00000 н. 0000143446 00000 н. 0000143580 00000 п. 0000165858 00000 н. 0000165897 00000 н. 0000166575 00000 н. 0000166728 00000 н. 0000167015 00000 н. 0000167162 00000 н. 0000167773 00000 н. 0000167924 00000 н. 0000168076 00000 н. 0000168674 00000 н. 0000168827 00000 н. 0000169430 00000 н. 0000169582 00000 н. 0000169735 00000 н. 0000169888 00000 н. 0000170041 00000 н. 0000170193 00000 п. 0000170346 00000 п. 0000170498 00000 п. 0000170651 00000 п. 0000170804 00000 н. 0000170955 00000 н. 0000171108 00000 н. 0000171260 00000 н. 0000171413 00000 н. 0000171566 00000 н. 0000171719 00000 н. 0000171872 00000 н. 0000172025 00000 н. 0000172177 00000 н. 0000172330 00000 н. 0000172483 00000 н. 0000172635 00000 н. 0000172787 00000 н. 0000172940 00000 н. 0000173093 00000 н. 0000173246 00000 н. 0000173399 00000 н. 0000173552 00000 н. 0000173705 00000 н. 0000173857 00000 н. 0000174010 00000 н. 0000174163 00000 н. 0000174314 00000 н. 0000174467 00000 н. 0000174619 00000 н. 0000174772 00000 н. 0000174924 00000 н. 0000175077 00000 н. 0000175230 00000 н. 0000175382 00000 н. 0000175534 00000 н. 0000175687 00000 н. 0000175839 00000 н. 0000175991 00000 н. 0000176144 00000 н. 0000176298 00000 н. 0000176451 00000 п. 0000176605 00000 н. 0000176760 00000 н. 0000176913 00000 н. 0000177067 00000 н. 0000177222 00000 н. 0000177819 00000 п. 0000177973 00000 н. 0000178126 00000 н. 0000178703 00000 н. 0000178856 00000 н. 0000179442 00000 н. 0000179596 00000 н. 0000180162 00000 н. 0000180316 00000 н. 0000180471 00000 н. 0000180625 00000 н. 0000180777 00000 н. 0000180931 00000 н. 0000181085 00000 н. 0000181239 00000 н. 0000181392 00000 н. 0000181545 00000 н. 0000181699 00000 н. 0000181852 00000 н. 0000182004 00000 н. 0000182158 00000 н. 0000182310 00000 н. 0000182462 00000 н. 0000182616 00000 н. 0000182770 00000 н. 0000182923 00000 н. 0000183077 00000 н. 0000183230 00000 н. 0000183384 00000 н. 0000183538 00000 н. 0000183691 00000 н. 0000183844 00000 н. 0000183998 00000 н. 0000184152 00000 н. 0000184305 00000 н. 0000184459 00000 н. 0000184613 00000 н. 0000184767 00000 н. 0000184920 00000 н. 0000185073 00000 н. 0000185226 00000 н. 0000185380 00000 н. 0000185534 00000 н. 0000185687 00000 н. 0000185839 00000 н. 0000185992 00000 н. 0000186145 00000 н. 0000186299 00000 н. 0000186453 00000 н. 0000186606 00000 н. 0000186760 00000 н. 0000186913 00000 н. 0000187066 00000 н. 0000187220 00000 н. 0000187373 00000 н. 0000187527 00000 н. 0000187681 00000 н. 0000187835 00000 н. 0000187989 00000 н. 0000188143 00000 н. 0000188762 00000 н. 0000188916 00000 н. 0000189069 00000 н. 0000189223 00000 н. 0000189377 00000 н. 0000189531 00000 н. 0000189685 00000 н. 0000189837 00000 н. 0000189990 00000 н. 00001

  • 00000 н. 00001

    00000 н. 00001
    00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

    00000 н. 0000191219 00000 н. 0000191373 00000 н. 0000191527 00000 н. 0000191681 00000 н. 0000191835 00000 н. 0000191989 00000 н. 0000192143 00000 н. 0000192297 00000 н. 0000192450 00000 н. 0000192603 00000 н. 0000192757 00000 н. 0000192911 00000 н. 0000193065 00000 н. 0000193218 00000 н. 0000193372 00000 н. 0000193526 00000 н. 0000193680 00000 н. 0000193834 00000 н. 0000193988 00000 н. 0000194141 00000 н. 0000194295 00000 н. 0000194879 00000 н. 0000195031 00000 н. 0000195600 00000 н. 0000195752 00000 н. 0000196322 00000 н. 0000196474 00000 н. 0000196626 00000 н. 0000197188 00000 н. 0000197340 00000 н. 0000197491 00000 н. 0000197643 00000 н. 0000197795 00000 н. 0000197947 00000 н. 0000198100 00000 н. 0000198252 00000 н. 0000198402 00000 н. 0000198553 00000 н. 0000198704 00000 н. 0000198855 00000 н. 0000199007 00000 н. 0000199159 00000 н. 0000199311 00000 п. 0000199462 00000 н. 0000199614 00000 н. 0000199767 00000 н. 0000199918 00000 н. 0000200070 00000 н. 0000200221 00000 н. 0000200372 00000 н. 0000200524 00000 н. 0000200675 00000 н. 0000200827 00000 н. 0000200978 00000 н. 0000201129 00000 н. 0000201281 00000 н. 0000201434 00000 н. 0000201586 00000 н. 0000201738 00000 н. 0000201890 00000 н. 0000202042 00000 н. 0000202193 00000 н. 0000202345 00000 н. 0000202497 00000 н. 0000202649 00000 н. 0000202801 00000 н. 0000202953 00000 н. 0000203106 00000 н. 0000203258 00000 н. 0000203409 00000 н. 0000203561 00000 н. 0000203713 00000 н. 0000203865 00000 н. 0000204017 00000 н. 0000204169 00000 н. 0000204321 00000 н. 0000204473 00000 н. 0000204623 00000 н. 0000204776 00000 н. 0000204928 00000 н. 0000205079 00000 н. 0000205230 00000 н. 0000205382 00000 н. 0000205534 00000 н. 0000205686 00000 н. 0000205838 00000 н. 0000205990 00000 н. 0000206142 00000 н. 0000206292 00000 н. 0000206444 00000 н. 0000206596 00000 н. 0000206747 00000 н. 0000206899 00000 н. 0000207051 00000 н. 0000207203 00000 н. 0000207355 00000 н. 0000207507 00000 н. 0000207658 00000 н. 0000207810 00000 н. 0000207961 00000 н. 0000208114 00000 н. 0000208267 00000 н. 0000208419 00000 н. 0000208570 00000 н. 0000208722 00000 н. 0000208874 00000 н. 0000209026 00000 н. 0000209178 00000 н. 0000209330 00000 н. 0000209481 00000 н. 0000209632 00000 н. 0000209784 00000 н. 0000209937 00000 н. 0000210089 00000 н. 0000210241 00000 п. 0000210786 00000 н. 0000210940 00000 н. 0000211474 00000 н. 0000211627 00000 н. 0000212169 00000 н. 0000212323 00000 н. 0000212851 00000 н. 0000213005 00000 н. 0000213160 00000 н. 0000213695 00000 н. 0000213849 00000 н. 0000214366 00000 н. 0000214518 00000 н. 0000215036 00000 н. 0000215189 00000 н. 0000215342 00000 н. 0000215862 00000 н. 0000216016 00000 н. 0000216171 00000 н. 0000216325 00000 н. 0000216478 00000 н. 0000216632 00000 н. 0000216786 00000 н. 0000216940 00000 н. 0000217094 00000 н. 0000217248 00000 н. 0000217402 00000 н. 0000217555 00000 н. 0000217709 00000 н. 0000217863 00000 н. 0000218017 00000 н. 0000218170 00000 н. 0000218324 00000 н. 0000218477 00000 н. 0000218630 ​​00000 н. 0000218784 00000 п. 0000218937 00000 н. 0000219090 00000 н. 0000219243 00000 н. 0000219395 00000 н. 0000219548 00000 н. 0000219702 00000 н. 0000219856 00000 н. 0000220010 00000 н. 0000220164 00000 н. 0000220318 00000 н. 0000220472 00000 н. 0000220625 00000 н. 0000220779 00000 н. 0000220932 00000 н. 0000221086 00000 н. 0000221240 00000 н. 0000221394 00000 н. 0000221548 00000 н. 0000221701 00000 н. 0000221855 00000 н. 0000222007 00000 н. 0000222161 00000 н. 0000222314 00000 н. 0000222468 00000 н. 0000222621 00000 н. 0000222775 00000 н. 0000222927 00000 н. 0000223080 00000 н. 0000223234 00000 н. 0000223386 00000 н. 0000223540 00000 н. 0000223694 00000 н. 0000223848 00000 н. 0000224002 00000 н. 0000224155 00000 н. 0000224307 00000 н. 0000224461 00000 п. 0000224615 00000 н. 0000224767 00000 н. 0000224919 00000 п. 0000225072 00000 н. 0000225225 00000 н. 0000225379 00000 н. 0000225532 00000 н. 0000225684 00000 н. 0000225836 00000 н. 0000225989 00000 н. 0000226142 00000 н. 0000226296 00000 н. 0000226449 00000 н. 0000226601 00000 п. 0000226754 00000 н. 0000226907 00000 н. 0000227061 00000 н. 0000227214 00000 н. 0000227367 00000 н. 0000227520 00000 н. 0000227672 00000 н. 0000227825 00000 н. 0000227979 00000 н. 0000228132 00000 н. 0000228286 00000 н. 0000228440 00000 н. 0000228594 00000 н. 0000228748 00000 н. 0000228902 00000 н. 0000229056 00000 н. 0000229210 00000 н. 0000229363 00000 н. 0000229514 00000 н. 0000229668 00000 н. 0000229822 00000 н. 0000229974 00000 н. 0000230127 00000 н. 0000230281 00000 п. 0000230435 00000 н. 0000230589 00000 н. 0000230742 00000 н. 0000230896 00000 н. 0000231050 00000 н. 0000231203 00000 н. 0000231357 00000 н. 0000231511 00000 н. 0000231664 00000 н. 0000231817 00000 н. 0000231971 00000 н. 0000232123 00000 н. 0000232276 00000 н. 0000232430 00000 н. 0000232584 00000 н. 0000232738 00000 н. 0000232891 00000 н. 0000233044 00000 н. 0000233195 00000 н. 0000233349 00000 п. 0000233503 00000 н. 0000233657 00000 н. 0000233810 00000 н. 0000233964 00000 н. 0000234118 00000 п. 0000234271 00000 н. 0000234425 00000 н. 0000234578 00000 н. 0000234731 00000 н. 0000234885 00000 н. 0000235036 00000 н. 0000235190 00000 п. 0000235344 00000 п. 0000235498 00000 п. 0000235648 00000 н. 0000235800 00000 н. 0000235953 00000 п. 0000236106 00000 н. 0000236259 00000 н. 0000236413 00000 н. 0000236567 00000 н. 0000236720 00000 н. 0000236874 00000 н. 0000237027 00000 н. 0000237181 00000 н. 0000237335 00000 п. 0000237489 00000 н. 0000237643 00000 н. 0000237797 00000 н. 0000237949 00000 п. 0000238103 00000 н. 0000238257 00000 н. 0000238411 00000 н. 0000238565 00000 н. 0000238719 00000 н. 0000238872 00000 н. 0000239025 00000 н. 0000239178 00000 н. 0000239332 00000 н. 0000239486 00000 н. 0000239639 00000 н. 0000239792 00000 н. 0000239946 00000 н. 0000240100 00000 н. 0000240252 00000 н. 0000240406 00000 н. 0000240559 00000 н. 0000240712 00000 н. 0000240866 00000 н. 0000241020 00000 н. 0000241174 00000 н. 0000241327 00000 н. 0000241481 00000 н. 0000241632 00000 н. 0000241783 00000 н. 0000241935 00000 н. 0000242087 00000 н. 0000242240 00000 н. 0000242769 00000 н. 0000242921 00000 н. 0000243441 00000 н. 0000243591 00000 н. 0000244116 00000 н. 0000244267 00000 н. 0000244784 00000 н. 0000244935 00000 н. 0000245088 00000 н. 0000245241 00000 н. 0000245393 00000 н. 0000245543 00000 н. 0000245695 00000 н. 0000245847 00000 н. 0000245999 00000 н. 0000246151 00000 н. 0000246303 00000 н. 0000246455 00000 н. 0000246607 00000 н. 0000246760 00000 н. 0000246912 00000 н. 0000247064 00000 н. 0000247216 00000 н. 0000247368 00000 н. 0000247520 00000 н. 0000247671 00000 н. 0000247822 00000 н. 0000247974 00000 н. 0000248126 00000 н. 0000248278 00000 н. 0000248431 00000 н. 0000248584 00000 н. 0000248735 00000 н. 0000248887 00000 н. 0000249039 00000 н. 0000249191 00000 н. 0000249343 00000 н. 0000249494 00000 н. 0000249646 00000 н. 0000249797 00000 н. 0000249949 00000 н. 0000250100 00000 н. 0000250253 00000 н. 0000250403 00000 п. 0000250554 00000 н. 0000250706 00000 н. 0000250857 00000 н. 0000251009 00000 н. 0000251159 00000 н. 0000251311 00000 н. 0000251463 00000 н. 0000251614 00000 н. 0000251766 00000 н. 0000251919 00000 н. 0000252069 00000 н. 0000252221 00000 н. 0000252373 00000 п. 0000252524 00000 н. 0000252676 00000 н. 0000252828 00000 н. 0000252980 00000 н. 0000253132 00000 н. 0000253283 00000 н. 0000253435 00000 н. 0000253588 00000 н. 0000253740 00000 н. 0000253889 00000 н. 0000254040 00000 н. 0000254191 00000 н. 0000254342 00000 н. 0000254494 00000 н. 0000254646 00000 н. 0000254797 00000 н. 0000254948 00000 н. 0000255100 00000 н. 0000255252 00000 н. 0000255404 00000 н. 0000255556 00000 н. 0000255708 00000 н. 0000255860 00000 н. 0000256011 00000 н. 0000256163 00000 н. 0000256314 00000 н. 0000256466 00000 н. 0000256617 00000 н. 0000256768 00000 н. 0000256921 00000 н. 0000257073 00000 н. 0000257224 00000 н. 0000257376 00000 н. 0000257527 00000 н. 0000257679 00000 н. 0000257831 00000 н. 0000257983 00000 н. 0000258135 00000 н. 0000258287 00000 н. 0000258439 00000 н. 0000258592 00000 н. 0000258744 00000 н. 0000258895 00000 н. 0000259047 00000 н. 0000259199 00000 н. 0000259351 00000 п. 0000259503 00000 н. 0000259653 00000 н. 0000259805 00000 н. 0000259955 00000 н. 0000260107 00000 н. 0000260259 00000 н. 0000260411 00000 н. 0000260562 00000 н. 0000260713 00000 н. 0000260865 00000 н. 0000261015 00000 н. 0000261166 00000 н. 0000261317 00000 н. 0000261469 00000 н. 0000261621 00000 н. 0000261772 00000 н. 0000261925 00000 н. 0000262075 00000 н. 0000262227 00000 н. 0000262378 00000 н. 0000262529 00000 н. 0000262680 00000 н. 0000262832 00000 н. 0000262984 00000 н. 0000263136 00000 п. 0000263288 00000 н. 0000263440 00000 н. 0000263593 00000 н. 0000263745 00000 н. 0000263894 00000 н. 0000264046 00000 н. 0000264198 00000 н. 0000264350 00000 н. 0000264501 00000 н. 0000264653 00000 н. 0000264804 00000 н. 0000264956 00000 н. 0000265108 00000 н. 0000265260 00000 н. 0000265413 00000 н. 0000265565 00000 н. 0000265715 00000 н. 0000265866 00000 н. 0000266016 00000 н. 0000266168 00000 н. 0000266320 00000 н. 0000266472 00000 н. 0000266623 00000 п. 0000266775 00000 н. 0000266927 00000 н. 0000267080 00000 н. 0000267231 00000 п. 0000267383 00000 п. 0000267535 00000 н. 0000267687 00000 н. 0000267839 00000 н. 0000267991 00000 н. 0000268142 00000 н. 0000268294 00000 п. 0000268446 00000 н. 0000268597 00000 н. 0000268750 00000 н. 0000268902 00000 н. 0000269054 00000 н. 0000269205 00000 н. 0000269357 00000 н. 0000269509 00000 н. 0000269661 00000 н. 0000269813 00000 н. 0000269964 00000 н. 0000270116 00000 п. 0000270269 00000 н. 0000270422 00000 н. 0000270575 00000 н. 0000270728 00000 н. 0000270881 00000 н. 0000271034 00000 н. 0000271187 00000 н. 0000271338 00000 н. 0000271491 00000 н. 0000271644 00000 н. 0000271796 00000 н. 0000271949 00000 н. 0000272102 00000 н. 0000272255 00000 н. 0000272407 00000 н. 0000272558 00000 н. 0000272711 00000 н. 0000272864 00000 н. 0000273017 00000 н. 0000273170 00000 н. 0000273323 00000 н. 0000273476 00000 н. 0000273628 00000 н. 0000273780 00000 н. 0000273931 00000 н. 0000274084 00000 н. 0000274236 00000 н. 0000274389 00000 н. 0000274542 00000 н. 0000274695 00000 н. 0000274848 00000 н. 0000275000 00000 н. 0000275152 00000 н. 0000275303 00000 н. 0000275456 00000 н. 0000275609 00000 н. 0000275762 00000 н. 0000275914 00000 н. 0000276067 00000 н. 0000276220 00000 н. 0000276663 00000 н. 0000276711 00000 н. 0000279756 00000 н. 0000280099 00000 н. 0000280146 00000 н. 0000280536 00000 н. 0000280729 00000 н. 0000280946 00000 н. 0000281154 00000 н. 0000281347 00000 н.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *