Гипертонический криз что это такое и последствия: ГБУ РС(Я) «Поликлиника №1»

Содержание

Гипертонический криз | Медицинский центр «Президент-Мед»

Гипертоническим кризом в медицинской практике называют резкое повышение артериального давления. Характеризуется аномальное состояние острыми расстройствами коронарного и мозгового кровообращения. У больных могут диагностироваться изменения в работе сердечно-сосудистой системы и ЦНС.

Большинство пациентов, страдающих гипертонической болезнью, сталкиваются с кризами. Продолжительность приступа может быть от получаса до нескольких дней. В группе риска люди старше 50 лет, большая вероятность заболевания у женщин в период климакса.

Спровоцировать обострение криза может стрессовая ситуация, злоупотребление алкоголем и даже изменения погоды (у метеочувствительных пациентов). Также причиной резкого скачка давления может стать неправильный рацион, большая физическая нагрузка и резкий отказ от приема медикаментов, понижающих АД. Кризы, связанные с лекарственными препаратами, обычно имеют выраженную симптоматику и тяжело поддаются лечению.

Гипертонический криз может быть осложнением многих заболеваний, например, ишемической болезни сердца. Фиксируется у больных с нарушениями кровоснабжения почек, с аденомой простаты.

Симптомы и признаки гипертонического криза

Когда артериальное давление становится аномально высоким, происходят нарушения в работе органов, необходимых для нормальной жизнедеятельности человека. Пациент чувствует себя плохо, может с трудом передвигаться и разговаривать.

Признаки и симптомы криза:

  • Учащенное сердцебиение.
  • Проблемы со зрением.
  • Холодный пот.
  • Тревожность и беспокойство.
  • Тремор рук.
  • Ощущение нехватки воздуха.
  • «Гусиная кожа».
  • Тошнота, рвота.
  • головокружения и головные боли.

Если гипертонический криз развивается с осложнениями, пациент может ощущать судороги, боль в спине или груди, затрудненное дыхание. Эти признаки свидетельствуют о начавшемся повреждении внутренних органов человека.

Виды гипертонического криза

Существует два типа гипертонических кризов: неосложненные, осложненные. На ранних стадиях развития гипертонической болезни обычно диагностируется неосложненный вариант недуга. В этом случае фиксируется резкое повышение АД без выраженных повреждений органов-мишеней.

При неосложненном кризе у пациента может наблюдаться выброс адреналина, сосудистые нарушения, а также затруднение мозгового кровотока. К основным симптомам относят пульсирующую головную боль, красные пятна на коже, повышенное потоотделение, одышку, жар и другие. Развивается этот вариант недомогания стремительно, но и быстро купируется гипотензивными препаратами. Неосложненный криз может нести угрозу для жизни пациента, если не оказать правильную медицинскую помощь

Осложненный криз зачастую проявляется у больных с запущенной гипертонической болезнью. Тут уже фиксируются сосудистые нарушения, например, гипертоническая энцефалопатия. Для здоровья человека состояние очень опасно, может спровоцировать инсульт или развитие болезни Паркинсона, инфаркт миокарда, отек легких и мозга, почечную недостаточность, стенокардию, а также ряд других тяжелых недугов.

С осложненными кризами тяжело бороться, они могут продолжаться до нескольких дней, нанося сильнейший урон организму человека.

Признаки осложненного криза:

  • Звон в ушах.
  • Повышенная сонливость.
  • Сердечные боли.
  • Нарушения слуха.
  • Хрипы в легких.
  • Потеря сознания.
  • Удушье и одышка.
  • Замедление реакции.

Такие кризы требуют быстрого снижения артериального давления, так как несут угрозу для жизни. Развиваются осложнения постепенно, их симптомы могут сохраняться даже после нормализации состояния пациента.

Лечение гипертонического криза

Терапия должна быть обдуманной, направленной не только на понижение АД, но и на восстановление поврежденных органов. При гипертоническом кризе первой степени доктор проведет осмотр и опрос пациента, измерит артериальное давление на двух руках, пропишет понижающие АД препараты. Давление снижают постепенно, нормальных показателей достигают через 1-2 дня. При второй степени (осложненный криз) производят немедленную госпитализацию пациента.

Для назначении терапевтического лечения гипертонического криза записывайтесь в отделение кардиологии медицинского центра Президент-Мед

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Наталья

Хочу выразить благодарность врачу Озеровой М.С. В городскую поликлинику к кардиологу не попасть, долго собиралась и пошла в платную клинику. Очень боялась, что сейчас назначат кучу анализов, кучу лекарств выпишут, но была приятно удивлена. Врач провела осмотр, сделала ЭКГ, назначила только необходимые анализы. Очень благодарна Марии Сергеевне за чуткое, внимательное отношение…[…]

Марина Степановна

Мария Сергеевна, профессионал своего дела. Большое ей спасибо! Пришла с высоким давлением, головной болью, провели полное обследование, назначили лечение. В поликлинике не дождёшься на записи к врачи, а про ЭКГ вообще нечего говорить. А в мед центре сразу сделали ЭКГ, УЗИ сердца, взяли анализы. Я теперь буду наблюдаться только тут. Давно не встречала такого специалиста![…]

Что такое гипертонический криз? — Portal

Вверх на один уровень

Гипертонический криз – самое частое осложнение гипертонической болезни. Это резкое повышение артериального давления, которое сопровождается появлением жалоб на головную боль, одышку, сердцебиение, беспокойство, головокружение, боли, дискомфорт за грудиной, потливость, нарушение движений, речи, чувствительности, общее недомогание. Гипертонический криз чаще возникает в вечерние и ночные часы.

Факторы, провоцирующие развитие гипертонического криза.

  • Стресс, эмоциональные перегрузки
  • Перемена погоды
  • Физическая перегрузка
  • Нерегулярный прием лекарств «от давления»
  • Недостаточный контроль за артериальным давлением
  • Не проводился подбор дозировок и количества препаратов «от давления»
  • Переезд на отдых, в командировку и т.д.
  • Алкогольный «эксцесс» накануне.
  • Ваши действия при гипертоническом кризе.

  • Каптокрил 0,25-0,5 мг под язык
  • Капотен 12,5 мг под язык
  • Нифедипин под язык
  • Оцените эффект через 30-40 минут. Если артериальное давление снизилось на 20-30%, дальше его резко снижать нежелательно, этого достаточно. Если «даление» после приема одного из этих препаратов не снижается в течении часа, повторите его прием.

    Если Ваше самочувствие не улучшается, вызовите «скорую помощь»

    При загрудинной боли, жжении, сдавлении за грудиной:

  • Если подобные боли возникли впервые – срочно принять одну таблетку нитроглицерина или нитросорбида под язык, 1 таблетку аспирина вызвать «скорую»!
  • Если в течении 5-10 минут после приема нитроглицерина под язык боли так и не прошли – повторно примите 1 таблетку нитроглицерина, максимально можно использовать не более трех таблеток. Если после этого, боли, жжение, сдавление, дискомфорт за грудиной не прекращаются, нужно срочно вызвать «скорую помощь».
  • Если у Вас сердцебиение, «перебои» в работе сердца:

  • Посчитайте пульс, если он больше 100 ударов в минуту, либо он нерегулярный – вызовите «скорую»! они снимут ЭКГ и примут правильное решение относительно дальнейшей тактики лечения.
  • Нельзя самостоятельно принимать противоаритмические препараты, если Вы предварительно не прошли полного обследования у кардиолога и Ваш лечащий врач не давал Вам конкретных рекомендаций на случай приступа аритмии.
  • Напротив, если известно, что это за аритмия, диагноз установлен по результатам полноценного обследования у кардиолога, Вы уже принимаете один из противоаритмических препаратов, или, например, знаете какой препарат снимает Вам аритмию (и если он рекомендован лечащим врачом), то Вы можете принимать его в дозе, назначенной доктором.
  • Часто аритмия проходит самостоятельно в течении от нескольких часов до нескольких минут.
  • Раннее обращение к врачу, вызов «скорой помощи» при гипертоническом кризе помогут избежать гораздо более серьезных последствий и обеспечат эффективное лечение!

    Когда необходима срочная госпитализация?

  • Если есть и были нарушения движений, речи, чувствительности, зрения.
  • При впервые возникших загрудинных болях, жжении, сдавлении, дискомфорте за грудиной. Либо если они в последнее время участились, стали более интенсивными или длительными.
  • При приступе загрудинной боли длительностью более 20 минут, не снимающихся нитроглицерина под язык (последовательный прием трех таблеток нитроглицерина под язык не дал результата)
  • Если несмотря на снижение давления сохраняется плохое самочувствие, одышка, аритмия, головные боли или другие жалобы.
  • Помните! Ваше промедление может усложнить дальнейшее лечение.

    По материалам
    Школы здоровья
    МЛПУ «Горбольница №1» ЕМР

    Артериальная гипертония

    Предупредить развитие гипертонии — значит вовремя остановиться и осознать, какие именно факторы вашей жизни могут влиять на развитие опасной патологии. Сохранить качество жизни можно, лишь тщательно следя за образом этой самой жизни. Контроль за артериальным давлением — одна из важнейших задач, стоящих перед каждым, кто хочет дожить до здоровой старости. Рассмотрим основные правила профилактики гипертонии.

    Измеряйте давление так часто, как можете. Очень важно регулярно измерять артериальное давление. Вы можете делать это сами дома с помощью автоматического аппарата, но делать это нужно правильно. Перед приобретением аппарата измерьте окружность плеча, то есть бицепса. Выбирайте аппарат с манжетой, подходящей вам по размеру. Успокойтесь. Не пейте чай, кофе или другие напитки, содержащие кофеин, не занимайтесь никакой физической нагрузкой за 30 минут до измерения. Сядьте правильно. Обопритесь спиной на спинку стула. Аппарат должен находиться на уровне сердца. Согнутые в локтях руки спокойно лежат на столе. Не перекрещивайте ноги или руки. Во время измерений нельзя разговаривать, смотреть телевизор, слушать радио, принимать пищу. Нижний край манжеты должен находиться на 2 см выше локтевого сгиба. Сделайте несколько измерений. Измерьте артериальное давление 2–3 раза и запишите среднее арифметическое этих измерений. Измеряйте артериальное давление в одно и то же время. Это важно, так как артериальное давление изменяется в течение дня. Рекомендуется это делать утром и вечером. Записывайте все ваши показатели.

    Контролируйте собственный вес

    Во всем мире растет число людей с ожирением. А ожирение неизбежно ведет к гипертонии. Хороший способ следить за весом — проверять его по таблице «Индекс массы тела». Чтобы подсчитать ваш индекс массы тела, разделите ваш вес в килограммах на показатель роста в метрах, возведенный в квадрат. Индекс массы тела = кг/м2. Нормой будет индекс 18,5–24,9. При показателях 25–29,9 ваш вес уже можно считать избыточным, а индекс выше 30 говорит об ожирении. Другой способ определения ожирения — измерение окружности талии. Окружность талии измеряют в положении стоя, без верхней одежды. Мерную ленту надо держать горизонтально. Окружность талии у мужчин больше 102 см, а у женщин больше 88 см считается симптомом ожирения.

    Бросайте курить. Существует несколько способов отказа от курения. Какой подойдет именно вам — решайте. Сам: собрался, решил, бросил. Дешево и сердито. Но не всегда и не для всех применимо. Спорт: очень полезное занятие и приятная альтернатива курению. Способен предупредить тягу к курению, депрессивные состояния, нервозность, стрессовые ситуации, прибавку в весе, а посему помогает избежать рецидивов курения и повысить самооценку. С помощью врача: врач порекомендует, расскажет, поможет и поддержит. Индивидуально или в группе: психологическая поддержка, индивидуальная или групповая, помогает в отказе от курения. Часто в сочетании с лекарствами. Гипноз: возможно, помогает, хотя нет убедительных данных. Лекарства: есть такие, но лучше, чтобы их рекомендовал и назначил врач.

    Некоторые лекарственные препараты в виде пластырей, ингаляторов и жевательных резинок содержат никотин и призваны частично восполнять его запасы в организме уже бывшего курильщика, чтобы тот не сильно переживал синдром отмены любимых сигарет. Другие лекарства ведут себя как никотин и также призваны снижать тягу к курению. Альтернативная медицина: иглорефлексотерапия, электромагнитные волны, электропунктура. Все это хорошо, все работает, помогает преодолеть синдром отмены, а порой и предупредить его.

    Выбирайте здоровую пищу. Питаться здоровой пищей — всегда хорошая идея. Ешьте 3 раза в день и следите за размером порций. Постарайтесь обойтись без готовых полуфабрикатов и точек фастфуда. А кроме того… При покупке продуктов обращайте внимание на вес продукта, его калорийность и химический состав, содержание белков, жиров, углеводов, указанных на этикетке. По возможности разнообразьте свой рацион. Это будет способствовать большей его сбалансированности. Откажитесь от длительного применения односторонних несбалансированных рационов и диет; вегетарианство возможно только после консультации с врачом. Измените пропорции продуктов в своей тарелке в сторону увеличения рыбы, овощей и зелени, цельнозерновых продуктов и уменьшения жареных гарниров, сладких напитков, соусов и жира. Ограничивайте количество потребляемого сахара, кондитерских изделий.

    Откажитесь от колбас, сосисок, копченостей, гамбургеров, хот-догов, паштетов, чипсов и других высокожировых высококалорийных продуктов. Замените мясо рыбой (2 раза в неделю), птицей, бобовыми (фасоль, чечевица, горох). Порции мяса или птицы должны быть небольшими (90–100 г в готовом виде), а красное мясо (говядину, баранину, свинину) лучше готовить не более 2–3 раз в неделю. Предпочтение нужно отдавать нежирным сортам мяса. Желательно готовить пищу на пару, отваривать, запекать; сведите к минимуму количество масел, сахара, поваренной соли. При заправке салатов лучше использовать растительные масла: кукурузное, подсолнечное, оливковое, соевое до двух столовых ложек в день, а не майонез и сметану. Выбирайте молочные продукты с низким содержанием жира: молоко, йогурты, кефир до 1–2,5%, творог 0–9%. Предпочтите цельнозерновой хлеб, можно ржаной или с отрубями.

    Живите активнее. Ваше тело рождено для движения. Значит, будьте активны. Ходьба, прогулки, велосипед, волейбол, танцы… Все, что душе угодно! Попытайтесь ходить пешком на работу, пройти 2–3 остановки или 30–40 минут пешком ежедневно. Танцуйте и занимайтесь спортом при любой удобной возможности.

    Гипертонический криз

    Что  такое  гипертонический  криз  и  как он  проявляется.

    Гипертонический криз — внезапное выраженное повышение артериального давления (до 220/ 120 мм рт. ст. и выше), сопровождающееся не только преходящими нейровегетативными расстройствами, но серьезными, порой органическими изменениями в организме и, прежде всего, в ЦНС, сердце и крупных сосудах. Криз развивается приблизительно у 1 % больных артериальной гипертензией. Продолжительность гипертонического криза бывает от нескольких часов до нескольких суток.   Наиболее частым заболеванием, при котором развиваются гипертонические кризы, является гипертоническая болезнь особенно со злокачественным течением. Приблизительно у 1/3 больных течение гипертонической болезни осложняется гипертоническими кризами. Наиболее часты они у женщин в климактерическом периоде.

    Причиной развития гипертонического криза являются такие факторы, как психоэмоциональное напряжение (беспокойство), резкое изменение метеорологических  условий, употребление алкоголя и больших количеств соли, отмена гипотензивных лекарственных средств (особенно ß-адреноблокаторов, клофелина).

    Гипертонический криз нередко сопровождается чувством страха, беспокойством, тремором, ознобом, гиперемией, а иногда и отеком лица, ухудшением зрения, связанным с кровоизлиянием в структуры глаза или отеком зрительного нерва, повторными приступами рвоты, неврологическими нарушениями с диссоциацией рефлексов на верхних и нижних конечностях и другими расстройствами. Энцефалопатия может проявляться как раздражительностью и угнетенностью, так и эйфорией.

    В тяжелых случаях гипертонический криз может сопровождаться комой, отеком легких, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью с уменьшением выделения мочи и азотемией.

    При  гипертоническом  кризе часто обостряется течение ИБС с развитием тахикардии, экстрасистолического и болевого синдрома.   Исходом  гипертонического  криза  может  стать  инфаркт  миокарда  или  инсульт – грозное,  опасное  состояния,  допустить  которое  никак  нельзя!

                                               Факторы,  провоцирующие  гипертонический  криз:

                                            *  Психоэмоциональное  и  физическое  перенапряжение

                                               * Прекращение  или  нерегулярный  прием  гипотензивных (снижающих  артериальное  давление)  препаратов.

    • Избыточное  употребление  поваренной  соли,  жидкости.
    • Злоупотребление  алкоголем  (пьющие  люди  страдают  АД  в  2  раза  чаще,чем  непьющие),  табакакурением 

       (одна  сигарета  вызывает  подьем  АД  до  30  мм.рт.ст.).

    *Избыточная  масса  тела  (лишний  килограмм  веса             повышает  АД  на  1-3 мм.рт.ст.).

    Малоподвижный  образ  жизни.

    Изменение  атмосферного  давления,  метеозависимость.

           Оптимальное  АД  должно  быть  не  более  120/80мм.рт.ст.

           Нормальное  АД  должно  быть   не  более  130/80мм.рт.ст.

           Пограничным  считается  АД  —  130-139/80-89мм.рт.ст.

           Артериальное  давление  выше  140/90мм.рт.ст.  считается      артериальной  гипертензией!

     Первая помощь при гипертоническом кризе, его купирование.

        Гипертонический криз, как правило, развивается быстро и неожиданно, хотя, обыкновенно, перед этим самочувствие больного бывает хорошим. Можно даже сказать, что именно это становится одной из причин возникновения гипертонического криза . Часто бывает так, что больной гипертонической болезнью в ходе лечения начинает чувствовать себя настолько хорошо, что перестает принимать назначенные кардиологом препараты или меняет образ жизни, рекомендованный  кардиологом,  на прежний.

        * Расплата за легкомыслие в большинстве случаев приходит быстро и доставляет больному значительно больше страданий, чем соблюдение диеты и правильного образа жизни. Так или иначе, первая помощь при гипертоническом кризе обычно ложится на плечи родных больного артериальной гипертензией. Поэтому и самому больному гипертонией, и его близким необходимо знать правила оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе .

           *Итак, в первую очередь при начинающихся симптомах гипертонического криза необходимо вызвать врача, лучше всего скорую помощь. Ведь гипертонический криз обычно развивается очень быстро и нужно учитывать то, что может потребоваться срочная госпитализация больного. Это особенно важно при признаках осложненного гипертонического криза или в том случае, если гипертонический криз наступил у больного впервые.

            *До того, как приедет врач, больного необходимо уложить в постель, придав ему удобное полусидячее положение с помощью подушек. Это нужно для того, чтобы избежать приступов удушья — ортапноэ .

      * Необходимо также согреть больному ноги: стопы и голени укутыванием с грелкой, ножной горячей ванной или горчичниками на голени. Это поможет справиться с дрожью и ознобом.   

      *При гипертоническом кризе необходимо обеспечить больному доступ свежего воздуха, хотя бы открыть форточку.

        *Больному нужно немедленно дать внеочередную дозу того лекарства, которое он обычно принимает для понижения артериального давления .

     *Купирование гипертонического криза предполагает снижение давления в течение 1 часа на 25—30 мм рт. ст. по сравнению с исходным.

    *  Кроме того, в случае резкой головной боли можно дать больному одну таблетку привычного для него мочегонного средства, если больной употребляет препараты этого действия.

       * При появлении сильных болей грудной области можно дать больному таблетку нитроглицерина под язык. Но, конечно, никаких новых препаратов давать больному нельзя, это дело врача.

        *Больному при гипертоническом кризе очень важна и психологическая поддержка со стороны близких людей. У него происходит сильный выброс стрессовых гормонов, больной испытывает беспокойство, страх за свою жизнь, тревогу. И лучше, чем родные люди, хорошо и близко знающие больного, ему не поможет успокоиться никто..

         *Прибывший врач скорой помощи купирует гипертонический криз с помощью медикаментов и решит, насколько необходима госпитализация.

                         Профилактика гипертонических кризов

    Профилактика гипертонических кризов заключает в себя почти все те же рекомендации, что и профилактика гипертонической болезни .

    *Правильный образ жизни , спокойствие и отсутствие стрессовых и конфликтных  ситуаций.

           (Релаксационно – дыхательная  гимнастика,  аутогенная  тренировка).

     *Правильный режим питания является лучшей профилактикой гипертонического криза.

    *Регулярно  измерять  артериальное  давление.

    *Знать  оптимальный  вес  для  своего  возраста  и  пола.

    *Избегать  чрезмерное  употребление  алкогольных  напитков.

    *Отказаться  от  курения.

    *Повысить  повседневную  физическую  активность.

       (Особенно  полезны  ходьба,  плавание,  занятия  лечебной  гимнастикой

    *Стоит напомнить еще раз о том, что ни в коем случае, как бы хорошо ни чувствовал себя больной гипертонией , нельзя самовольно прерывать назначенное кардиологом  лечение гипертензии или менять его схему.

    *Вести  дневник  контроля  артериального  давления  по  форме.

    Дата

    Время  суток

    Артериальное

      давление

    Пульс

    Заметки

     

     

     

     

     

    Здоровый – новый  для  вас  образ  жизни  не  потребует  затрат  большого  количества  времени  или  материальных  средств.    Однако  понадобиться  осознание  желания  быть  здоровым,  а  также  мобилизация  воли  и  усилий  для  его  воплощения.

                          

                                         ВЕДИТЕ  ЗДОРОВЫЙ  ОБРАЗ  ЖИЗНИ!

                                                       БУДЬТЕ   ЗДОРОВЫ!

         

    Зам. глав врача по мед. части — Безкоровайная М.А. 

    Что такое гипертонический криз и к чему он может привести? | Здоровая жизнь | Здоровье

    Гипертонический криз — это синдром, который характеризуется резким повышением артериального давления (220/120 мм рт. ст.). Такое состояние сопровождается изменениями во всем организме, нарушением работоспособности сердца, почек и центральной нервной системы. Поводом для возникновения гипертонического криза, как правило, можетт быть стрессовая ситуация, интенсивная физическая нагрузка, регулярное злоупотребление кофе, алкоголем, черепно-мозговые травмы и т.  д. Все это может спровоцировать учащенное сердцебиение и повышение давления. Гипертонический криз может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Более подробно о его последствиях АиФ.ru рассказал врач-кардиолог Юрий Беленков.

    Как поясняет врач, предельные показатели, при которых фиксируется криз, могут меняться в зависимости от исходного состояния человека. «Например, есть женщины-гипотоники, у которых, скажем, давление 100 на 70. Для них давление 140 — практически гипертонический криз. То есть давление у нее повысилось на 30 миллиметров рт. ст. А если человек норматоник или высокий норматоник (давление 130), то для него 130 будет обычным кровяным давлением, а криз будет уже в районе 170-200 мм рт. ст. Это для них уже резкое повышение давления. Это все сопровождается тяжелым рядом симптомов, головной болью. Может быть вегетативная реакция: то есть дрожь в руках, потоотделение, ухудшение зрения», — говорит эксперт.

    Чем чревато?

    По словам врача, если вовремя не купировать криз, то он может привести к инсульту или инфаркту, так как идет огромная нагрузка на сердце. «То есть какой-то из сосудов может разорваться. Это будет геморрагический инсульт. Может случиться ишемический инсульт. Это когда участок мозга не получает кровоснабжения. Поэтому это состояние, которое требует немедленного решения. Бывает так, что у человека наблюдается обычное давление, но оно вдруг резко подскакивает. Чаще всего это симптоматическая гипертония. Могут также прибавиться заболевания надпочечников, гипофиза», — поясняет кардиолог.

    У людей, перенесших инсульт, как правило, на снимке электронной томографии головного мозга всегда можно увидеть маленькие очаги склероза, как говорит Беленков. «Бесследно криз в принципе не проходит», — добавил врач.

    Смотрите также:

    Гипертонический криз симптомы лечение причины признаки что это такое

    Автор admin На чтение 18 мин. Просмотров 2 Опубликовано

    Гипертонический криз

    Гипертонический криз — это быстрое и резкое повышение артериального давления до уровня 180/110 мм рт. ст. и выше. Если через пять минут давление остаётся таким же высоким, нужно предпринимать меры для немедленного его снижения.

    Данное состояние опасно развитием очень тяжёлых осложнений, таких как инсульт, отёк лёгких, острая сердечная недостаточность. Поэтому важно оказать помощь как можно раньше.

    Классификация гипертонических кризов

    В первом случае нет серьезных нарушений функции сердца, головного мозга и почек. После приема лекарств уровень давления нормализуется в течение нескольких часов.

    Осложненный криз возникает гораздо реже, для него характерно поражение органов-мишеней. Это могут быть:

    Выделяют несколько других состояний, при которых повышение АД до высоких цифр считается опасным:

    Причины

    Признаки и симптомы гипертонического криза

    Неосложненный криз может проявлять себя только повышением давления. В более тяжелых случаях возникают:

    Диагностика

    При осмотре врач задаст несколько вопросов, чтобы оказать адекватную помощь. Нужно будет рассказать о всех принимаемых лекарствах, а также пищевых добавках или травяных сборах. Не нужно скрывать прием наркотиков, если он был. Также врач узнает об истории болезни — впервые возникло состояние или оно повторяется.

    Кроме разового измерения давления используют следующие диагностические методы:

    Лечение гипертонического криза

    Цель — плавное снижение АД. В целом, скорость уменьшения давления не должна быть больше, чем на 25% в первые 2 часа. Затем, не более чем за сутки, рекомендовано возвращение уровня давления к исходному уровню.

    Помощь при неосложненном гипертоническом кризе

    Таблетку нужно рассосать или поместить под язык. У всех этих лекарств имеются противопоказания и побочные действия, которые нужно обсудить с лечащим врачом. Если криз возник впервые или плохо поддается лечению, часто повторяется, то снижение АД и дальнейший подбор препаратов проводят в стационаре.

    Помощь при осложненном гипертоническом кризе

    Если есть симптомы поражения головного мозга, сердца или почек, то необходимо экстренно вызвать скорую помощь. Лечение в этом случае проводят либо в неотложной кардиологии, либо в интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При подозрении на инсульт больного доставляют в нейрореанимацию или интенсивную терапию неврологического отделения. Основные симптомы инсульта:

    При инсульте быстрое и значительное снижение давления может усугубить ситуацию, поэтому препараты тщательно дозируют. При расслаивающей аневризме аорты или острой левожелудочковой недостаточности наоборот, давление нужно снижать быстро: в течение первых 10 минут — на 25% от того, что было зарегистрировано.

    При оказании помощи препараты вводят внутривенно. Это могут быть:

    Источник

    Симптомы гипертонического криза

    Гипертония может спровоцировать наступление опасного состояния, способного вызвать тяжелые поражения некоторых внутренних органов пострадавшего — гипертонического криза. Знание симптомов начала поможет вовремя распознать болезнь и вызвать врачей.

    Симптомы

    Что такое гипертонический криз? Ответ на этот вопрос хорошо известен многим из тех, кто подвержен артериальной гипертензии (то есть, регулярному повышению кровяного давления). Гипертоническим кризом принято называть процесс сильного и резкого повышения артериального кровяного давления, вызывающий тяжелые поражения в организме заболевшего.

    Интересно, что цифры могут достигнуть значений 220 / 120 мм. рт. ст. При этом симптомы в каждом случае будут разными: кто-то почувствует сильное недомогание уже при показателях 160 / 100 (как правило, это относится к лицам с гипотонией, то есть, сниженным артериальным давлением), а кому-то гипертонический криз будет диагностирован лишь тогда, когда показатели поднимутся к значениям 220 / 120 (это, как правило, лица, страдающие гипертензией второй — третьей степени).

    Типичные проявления

    В науке гипертонический криз подразделяют (классифицируют) на несколько видов:

    Неосложненный криз (протекающий без нарушений в функционировании внутренних органов)

    № п/п По какому признаку классифицируют Название типа гипертонического криза Типичные симптомы
    1. По механизму повышения кровяного давления Гиперкинетический криз (увеличивается выброс крови сердцем — повышение давления систолического) Резкая и сильная головная боль, наличие жалоб при гипертоническом кризе гиперкинетической природы на головокружение, часто на это накладываются тошнота и рвота, повышение потоотделения, жар, учащение пульса и нарушение его ритмичности. Изредка на коже могут проявиться красные пятна, также кожа может стать повышенно влажной.
    Гипокинетический криз (повышается сопротивление сосудов периферии – повышение давления диастолического) Головная боль, ухудшение (в значительной мере) слуха и/или зрения у больного, иногда регистрируется брадикардия (то есть, снижение частоты пульса).
    Эукинетический криз (одновременно повышается выброс крови сердцем больного, и увеличивается сопротивление его периферических сосудов) Признаки гипертонического криза эукинетической природы выражены неявно. Это все та же головная боль, общее ухудшение самочувствия, тошнота.
    2. По наличию поражений категории внутренних органов, называемой мишенями Внезапная и резко выраженная головная боль с пульсацией в области висков, внезапное головокружение, дезориентация в пространстве, ухудшение зрения. Кроме того, повышенная тревожность и нервная возбудимость, красные пятна по коже больного, холодный пот, а также некая внутренняя дрожь.
    Осложненный криз (провоцирующий нарушения в функционировании внутренних органов заболевшего человека) Повышенная сонливость заболевшего, звон в ушах, головная боль, сердечные боли у заболевшего, наличие заторможенности, появление у одышки, тяжелых расстройств зрения или слуха, частые потери сознания, наличие влажных хрипов, локализуемых в легких пациента.
    3. По тому, какой именно орган поражен (следовательно, гипертонический кризявляется изначально осложненным) Гипертензивный церебральный (осложнения, затрагивающие головной мозг) Головокружение и «двоящееся» зрение (картинка, фиксируемая глазами больного, как бы расслаивается), эмоциональная неустойчивость, головная боль, нахождение в бессознательном состоянии.
    Коронарный криз (поражены исключительно венечные артерии, питающие сердце человека) Боли в грудной клетке, тошнота, слабость, ощущение обессиленности, возможна рвота, появление «гусиной кожи». Иногда больного знобит.
    Нейровегетативный криз (причиной данной формы болезни является выбрасывание в кровь человека в большом количестве адреналина) Головная боль пульсирующего характера, возможность головокружений и приступов тошноты, а также повысившаяся нервная возбудимость больного, перманентная тревожность, наличие небольшого увеличения температуры тела, озноба и сильного потоотделения.
    Отечный криз (его причина — дисфункция системы организма, «ответственной» за поддержание водного баланса в организме, а также за стабилизацию артериального давления) Признаки гипертонического криза этого типа болезни нехарактерны для иных видов заболевания — это отеки конечностей человека, дезориентация пострадавшего, наличие у него сильных головных и мышечных болей, снижение зрения/слуха пациента.
    Судорожный криз (поражения затронули головной мозг — питающие его кровеносных сосудов) Наиболее явные признаки — судороги, а также потеря сознания человека в приступе, не фиксируемая в остальных вариациях гипертонического криза. Из иных симптомов присутствуют боли в голове и теле, слабость, упадок сил, тошнота.

    Однако при всем различии форм и разновидностей исследуемого заболевания, среди наиболее частых его симптомов (проявлений) можно выделить такие:

    Самое главное, что гипертонический криз, в большинстве случаев, хотя и не на 100 %, провоцируется гипертонией (систематически повышенное кровяное давление).

    Следовательно, при наличии этого заболевания человек уже находится в группе риска.

    Из иных причин, которые могут спровоцировать его наступление, выделяют такие:

    Нетипичные синдромы

    Зачастую появление атипичных симптомов вышеуказанного недуга явно свидетельствует о том, что произошло поражение каких-либо органов или их систем у больного.

    Одним из нетипичных проявлений (как, впрочем, и типичных) является головная боль невралгической природы. Ее основное отличие от типичной боли, ощущаемой при развивающемся гипертоническом кризе, состоит в том, что она затрагивает только одну половину головы пострадавшего. Чаще всего подобная боль регистрируется при нарушениях работы головного мозга, возможно при его отекании.

    Следующий атипичный признак — это боль в спине, часто ноющая. Причина появления данного симптома часто кроется в том, что болезнь отягощена разрывом аорты — аневризмой, при которой стенки данного сосуда расслаиваются и кровь затекает между ними.

    Еще один из признаков, достаточно нетипичный для «обычного» гипертонического криза — появление и нарастание сильной боли в груди.

    Причиной ее появления становится ишемия сердца или инфаркт миокарда, спровоцированные гипертоническим кризом.

    Следующими нетипичными признаками будут аритмия (нарушение ритмики сердцебиения заболевшего) и парестезия (нарушение тактильной чувствительности у пострадавшего — онемения до полной потери чувствительности каких-либо участков кожи, ощущение «мурашек по коже» и так далее).

    Первые признаки недуга

    Как правило, все формы гипертонического криза (за исключением судорожного, наступающего внезапно) сопровождаются появлением и нарастанием симптомов по такой схеме: появляется головная боль, имеющая различный характер (от острой до медленно-тягучей, пульсирующей), далее ухудшается общее самочувствие человека, следом «подключается» головокружение и появление «мушек» в глазах, повышается потоотделение, прогрессирует ухудшение зрения и слуха, после чего, в зависимости от формы гипертонического криза, человек может потерять сознание / начать задыхаться / биться в судорогах (по причине кислородного голодания головного мозга).

    Далее, в зависимости от того, каков тип болезни, приступ может нарастать постепенно, вплоть до нескольких дней, в течение которых и отмечаются все вышеуказанные симптомы. К списку симптомов в этом случае добавляются следующие проявления: повышенная нервная возбудимость человека, усиление его тревожности, распространение красных пятен по телу (особенно, на руках и груди), нарушение координации заболевшего.

    Иногда, наоборот, приступ происходит резко, внезапно, и имеет тяжелые последствия. Это, как правило, относится к судорожной форме криза (гипертонической энцефалопатии). Последствия, которые он влечет за собой, различны, но все одинаково тяжелые: отек легких или мозга, сердечная астма, острая сердечная недостаточность, а также инфаркт миокарда и инсульт.

    Окончание приступа гипертонического криза часто, по наблюдениям самих же больных, сопровождается учащением мочеиспускания, во время чего моча выделяется светлая, а иногда — прозрачная.

    Тяжелая форма недуга

    Каковы проявления тяжелой формы данного состояния? И что подразумевают под словом «тяжелый»?

    Тяжелым кризом называют любую форму данного заболевания, имеющую или вызывающую осложнения.

    Наиболее опасна из них судорожная форма, в медицинской науке называемая острой гипертонической энцефалопатией. Данный вид недуга возникает вследствие произошедшей дисфункции тонуса артериол мозга из-за резкого увеличения показателей артериального давления. Что характерно, у пострадавшего наблюдаются следующие симптомы, вызванные продолжительным (до нескольких суток) отеком мозга:

    Мужской и женский криз

    В целом, и мужчины, и женщины подвержены гипертоническим кризам. А наибольшая опасность в этом отношении грозит лицам, перешедшим рубеж в сорок лет: мужчинам в пожилом возрасте, а также женщинам, находящимся в климактерическом периоде. Однако за последнее десятилетие отмечено некоторое «омоложение» гипертонического криза: все чаще регистрируются случаи его появления у молодых людей. Причина, способствующая этому, до сих пор не установлена точно.

    Кроме того, гипертензия является значимым фактором-провокатором гипертонического криза, но не обязательным: этот недуг зафиксирован у 30 % людей, больных артериальной гипертензией. При этом, женщины в большей степени подвержены описываемому заболеванию.

    У мужчин гипертонический криз встречается немного реже, и часто он вызван неконтролируемой гипертензией, в связи с отсутствием или неправильным/несвоевременным приемом препаратов гипотензивного действия.

    Также мужчины в относительно молодом возрасте подвержены гипертоническому кризу нейровегетативного типа, вызванного выбросом в кровь значительной порции адреналина. При этом в некоторых случаях это заболевание иногда и вовсе не диагностируется, поскольку симптомы не «выстраиваются» для мужчины в единую картину заболевания, а следовательно, не требуют похода к специалисту, или диагностируется уже после наступления улучшения. Все это также способствует появлению осложнений при протекании приступа.

    Что касается женщин, то они весьма подвержены рассматриваемому заболеванию. И одна из часто встречающихся его форм — это отечный гипертонический криз, вызванный чрезмерным потреблением жидкости, а также соли и сниженным их выведением из организма. Отрицательным фактором становится и перманентное повышение кровяного давления.

    Кроме того, ситуации «объединения» гипертонического криза с атеросклерозом кровеносных сосудов у женщин в менопаузе часто отягощены появлением приливов — ощущений сильного жара, локализованного в верхней половине тела, часто сопровождаемых покраснением грудной клетки, шеи, а также лица. При этом покраснение может иметь разную степень интенсивности: от едва заметного до свекольно-красного.

    Таким образом, симптоматика гипертонического криза в значительной мере зависит от типа заболевания: осложненный тип заболевания или нет; гиперкинетический вид гипертонического криза или иной, в каком месте он локализован (коронарные сосуды или иная область локализации), а также от протекания криза и сопутствующих факторов.

    При этом существуют и общие, типичные признаки исследуемого недуга. К ним относят, в первую очередь, головную боль. Она может иметь разный характер и выраженность, однако чаще всего локализируется в области затылка и характеризуется пульсацией в висках.

    К иным типичным симптомам относят головокружение, дискоординацию движений, нарушения зрения и слуха, повышенное потоотделение у заболевшего (выступивший пот будет липким и холодным), тошноту, рвоту, появление «гусиной кожи», независимо от температурного фактора в окружающей среде, а также жалобы на одышку как при движении, но так и в состоянии покоя больного.

    Появление двух или более описанных симптомов в комплексе с зафиксированным самим пострадавшим высоким артериальным давлением, установленным с помощью обычного тонометра, свидетельствует о необходимости немедленного обращения к врачу.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Источник

    Последствия гипертонического криза

    Совсем необязательно вести нездоровый образ жизни, чтобы узнать о гипертоническом кризе и его последствиях на собственном примере. На развитие заболевания влияют многие факторы. Различные причины состояния провоцируют целый ряд последствий для организма в дальнейшем, о которых нужно знать.

    Гипертонический криз – достаточно распространенное явление, встречающееся у людей старше 40. Никаких предупредительных симптомов патология может не иметь. Зачастую, появляется она в моменты повышенного стресса, влияющего на вегетативно нервную систему.

    Причины возникновения

    Главным методом предотвращения гипертонического криза является эффективное воздействие на подавление причин, вызывающих его, будь то внешние или внутренние факторы. Повышенный стресс организма может быть причиной заболевания надпочечников и почек, их сосудов, которым свойственно с возрастом терять свою эластичность.

    В число предпосылок и причин появления гипертонического криза входят:

    Один или несколько перечисленных факторов возникновения могут проявиться в зависимости от доминирующего сигнала определенной части вегетативной системы. В связи с этим, гипертонический криз имеет классификацию:

    Имеет тенденцию к развитию при повышенной работоспособности симпатических отделов вегетативной системы. Характерной особенностью является наличие этого типа у людей, не достигших тридцати лет, в частности, у мужчин. Имеет свойство сопровождаться ярко выраженным повышением артериального давления, возбуждением нервной системы, повышением потливости тела, усиленной работоспособностью сердца, сопровождающейся интенсивными головокружениями, при которых может сильно заболеть голова. При этом нередко симптомами данного типа патологии являются дрожь конечностей, тупые боли в области груди.

    Может появиться характерное покраснение лица, человек ощущает сухость слизистой поверхности ротовой полости.

    Данный тип гипертонического криза приводит к неутешительным последствиям по причине сильных осложнений:

    Имея подобный ряд проблем, многие пациенты рискуют в молодом возрасте иметь приступ инфаркта или инсульта, что может привести к летальному исходу.

    Имеет свойство проявляться медленно и постепенно. Зачастую среди пациентов, имеющих второй тип гипертонического криза, большую часть составляют женщины среднего возраста. Этому может поспособствовать сбой гормонального фона, предшествующий климаксу. Первые симптомы проявляются заранее, в течение нескольких дней до полного проявления гипертонического криза. К симптомам относятся:

    Данный тип гипертонического криза сопровождается появлением достаточно выраженной отечности, в результате задержи солей и жидкости в организме человека. К этим проявлением добавляется снижение частоты сердцебиения и повышение объема перекачиваемой крови, которая создает значительные проблемы сердцу.

    Если у пациента имеются развитые заболевания левого желудочка, это может привести к отеку легких, что так же характерно для гипокинетического типа гипертонического криза.

    Осложнения

    Что такое гипертонический криз, каковы его последствия? При прогрессировании, патология имеет возможность перейти в эукинетический тип (судорожный или церебральный). Ему свойственно сформироваться как из первого, так и со второго типа гипертонического криза. Эукинетическим гипертоническим кризом занимается врач-невролог. Данный тип патологии влечет за собой нарушение кровообращения. На фоне этого у пациентов возникают сильные судороги. При этом особый подход требуется не только к оказанию медицинской помощи, но и при последующем лечении гипертонического криза. Эукинетическому типу свойственно иметь влияние на организм и нести такие осложнения:

    При построении диагноза учитываются все описания плохого самочувствия пациента, его возраст и клинические показатели. Далее они сравниваются с симптомами гипертензии, свойственные:

    Бесконтрольное повышение артериального давления способствует повышению риска угрозы для жизни пациента. Нарушение кровообращения в мозге при наличии осложненного типа гипертонического криза приводит к нежелательным последствиям для пациента, даже в плоть до летального исхода. По данным врачей, около половины пациентов, у которых было выявлено осложнение при гипертоническом кризе, имеют риск смерти в течение нескольких лет при отсутствии соответствующего ухода за пациентом и его лечении.

    После выяснения причин появления гипертонического криза у больного, врачи применяют тот тип лечения, который будет соответствовать проявившейся форме у пациента. Однако это осложняется неожиданностью возникновения гипертонического криза и неготовностью близких или окружающих людей пациента оказать должную медицинскую помощь при его первом появлении.

    Что делать при возникновении у человека гипертонического криза? Стоит иметь представление о его признаках, имеющих свойство возникать на всех этапах развитии болезни. К ним относится:

    Борьба с последствиями

    По прошествии гипертонического криза многим пациентам свойственно ощущать ряд неприятных симптомов, таких как головные боли и головокружения, которые связанны с влиянием патологии на организм человека.

    Данные ощущения имеют свойство держаться на протяжении достаточно длительного времени. Однако всегда есть возможность их преодоления, с возможностью привести свой организм в тонус.

    Головокружения и головные боли

    Часто именно головокружение и головные боли – прямые последствия гипертонического криза, сопровождающееся периодическим ухудшением зрения, потемнением в глазах, повышенной сонливостью и нарушением работы вестибулярного аппарата.

    Это все связанно с естественными процессами, восстановлением и перестройкой организма для дальнейшей нормализации артериального давления. Ему нужно привыкнуть к новым особенностям работы. Для преодоления головокружения и успешного восстановления организма, врачи рекомендуют применять лекарственные препараты и методы народной медицины в комплексе со сбалансированным питанием.

    Головокружение после гипертонического криза происходит в результате нарушения равномерного потока крови, поступающей в мозг человека.

    В результате частых и резких повышений артериального давления страдают стенки сосудов, происходит процесс нарушения эластичности, может происходить их утолщение. При гипертоническом кризе организм также ощущает нехватку полезных веществ, способствующих корректной деятельности. Это может сказываться на самочувствии, не только в виде головокружения. Также есть вероятность потери сознания или полуобморочного состояния.

    Ухудшение самочувствия в определенных случаях может наступать в результате неожиданного перепада артериального давления. Также головокружение имеет свойство проявляется, если пациент находится в состоянии полного спокойствия и неподвижности, или при незначительном движении головы. Симптом может усиливаться даже при закрытых глазах, при ускорении темпа ходьбы, несильных наклонных движениях, после резкой смены положения тела, продолжительного сидения, во время сна.

    На такие осложнения после гипертонического криза, как повышения частоты и силы головокружений, может влиять ряд следующих факторов:

    Специалисты настаивают на проведении дополнительного лечения после перенесения гипертонического криза, направленного на восстановление работы кровообращения и поддерживания тонуса сосудов. Только при наличии четкого соблюдения врачебных рекомендаций пациент в силах избавится от продолжительных и частых головокружений.

    Лекарства

    Главной целью проведения лекарственного лечения после гипертонического криза является предотвращение причины его возникновения. Своевременное применение препаратов способствует скорейшему выздоровлению пациента.

    Медики утверждают, что головокружения, связанные с последствиями гипертонического криза и его тяжелыми формами проявления, зачастую усугубляются еще и наличием атеросклероза. Для предотвращения ухудшения самочувствия пациента, врач может назначить прием препаратов, относящиеся к группам мочегонных, ингибиторов АПФ, спазмолитиков.

    Также самым элементарным методом предотвращения головных болей и головокружения является применение специального пластыря от гипертонии, в состав которого входит ряд лечебных трав, лекарственных препаратов, которые измельчаются настолько сильно, чтобы они могли попасть через кожу в сосуды, и попасть в организм, благодаря естественному кровообращению.

    Основные действия пластыря помогают снять основные признаки появления головокружения, способствуют лучшему усвоению антигипертензивных препаратов. Также к положительным действиям препарата относится повышение работоспособности мозга, улучшение тонуса сосудов и их эластичности, снятие усталости. Однако стоит учитывать, что при излишнем использовании пластыря головокружения и сильные головные боли могут усилиться.

    К методам лечения способами народной медицины, в основном, относится прием отвара шиповника, употребление свежевыжатых соков из разнообразных овощей и фруктов.

    Продолжает кружиться голова после лечения гипертонического криза? Это может свидетельствовать только о том, что оказанного лечения оказалось не достаточно, и его стоит продлить до полного избавления от неприятных признаков, и это при том, что давление может нормализоваться. Продолжение лечения требует от пациента полного спокойствия, как внутреннего так и внешнего. Оградите себя от всех раздражающих внешних факторов. Постарайтесь находиться как можно чаще в состоянии покоя, чаще проветривайте помещение, чтобы дышать как можно чаще свежим воздухом, обогащающим кровь кислородом. Если и после этого болит голова – стоит обратиться к своему лечащему врачу.

    При повышении тревожности и активности пациента, врачи рекомендуют применение седативных препаратов. Нужно не стеснятся обращаться повторно к врачам при ухудшении состояния здоровья.

    Полноценное прохождение лечения, назначенного врачом, является обязательным. Халатное отношение к предписаниям специалистов — прямой путь к частым повторениям кризов. Слабое физическое состояние и плохое самочувствие являются показателями процессов патологии, которым свойственно усугубляться в самый неожиданный момент.

    Профилактические методы

    Профилактические методы, направленные на предотвращение появления гипертонического криза, зачастую направлены на устранение основных причин возникновения заболевания, особенно, если прежде у пациента наблюдается артериальная гипертензия. К методам профилактики относятся:

    Гипертония имеет свойство проявляться достаточно неожиданно и быстро, из чего следует, что предупредить развитие заболевания достаточно трудно.

    Это зависит исключительно от стиля жизни самого человека. Своевременная консультация и обследование у врача вполне помогут человеку предотвратить появление гипертонического криза.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Источник

    Гипертонический криз › Болезни › ДокторПитер.ру

    Гипертонический криз – это внезапное резкое повышение артериального давления, сопровождающееся нарушением работы различных органов. В большинстве случаев он возникает при неадекватном лечении гипертонической болезни.

    Признаки

    Основной симптом гипертонического криза – это повышение давления. Единого показателя давления, при котором ставится диагноз «гипертонический криз», не существует: для одних  давление 140-90 – норма, для других 120/80 – повышенное. При гипертоническом кризе давление увеличивается на 30-40 % от нормального для каждого конкретного пациента. Это состояние сопровождается головной болью, чаще всего в области затылка, пульсацией в висках, болью за грудиной, тошнотой и рвотой. Кожа страдающего краснеет, возникает одышка. Причем в положении «лежа» одышка усиливается. В некоторых случаях отекает лицо, но довольно часто, особенно у женщин, бывает и общая отечность. Перед глазами летают «мушки», возникают радужные круги, возможно сужение полей зрения. Во время гипертонического криза человек раздражен, возбужден.

    Редко встречается судорожный вариант гипертонического криза, проявляющийся судорогами и потерей сознания.

    Описание

    Гипертонический криз развивается из-за нарушения регуляции работы сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни. Под действием различных внешних факторов нарушается регуляция работы сосудов, увеличивается частота сердечных сокращений, снижается уровень вазодилятаторов (веществ, расширяющих сосуды). Все это приводит к повышению артериального давления.

    Существует два вида гипертонических кризов – гиперкинетический и гипокинетический. Гипокинетический криз чаще развивается у пожилых. В этом случае симптомы разворачиваются медленно, а сам криз длится несколько дней. Этот вид гипертонического криза обычно развивается на фоне уже повышенного артериального давления.

    Гипокинетический криз развивается остро, повышается при нем преимущественно систолическое давление. Такой криз развивается обычно на ранних стадиях гипертонической болезни.

    Деление это несколько условно, так как часто невозможно строго определить, к какому типу относится конкретный случай.

    Также выделяют осложненный и неосложненный гипертонический криз. Неосложненный гипертонический криз развивается на I-II стадиях гипертонической болезни. Давление вырастает внезапно, сильно, однако, признаков поражения внутренних органов практически нет. Но при этом довольно часто появляются признаки нарушения мозгового кровообращения и нарушается гормональный фон – происходит сильный выброс адреналина. Длится он 2-3 часа и купируется обычными препаратами.

    Осложненный гипертонический криз развивается на II-III стадиях гипертонической болезни. При этом не только повышается артериальное давление, но и поражаются многие внутренние органы. Гипертонический криз может осложняться отеком мозга, отеком легких, ишемическим инсультом, инфарктом миокарда, отеком сетчатки, острой почечной недостаточностью. Также может развиться инсульт, болезнь Паркинсона, возможно и снижение интеллекта. Осложненный гипертонический криз развивается постепенно, медленно, длится долго. Его симптомы часто сохраняются даже после нормализации давления.

    Осложнением гипертонического криза у беременных может быть эклампсия (поздний токсикоз беременности, сопровождающийся тонико-клоническими судорогами).

    Гипертонический криз может развиться при:

    • психоэмоциональном перенапряжении;
    • резком изменении погоды;
    • отмене гипотензивных препаратов или отсутствии лечения гипертонической болезни;
    • употреблении алкоголя;
    • употреблении большого количества поваренной соли.

    Гипертонический криз может развиться на фоне:

    Редко гипертонический криз развивается даже при нормальном давлении.

    Первая помощь

    Пациента с гипертоническим кризом нужно уложить так, чтобы голова была приподнята, и обеспечить ему полный покой. Необходимо вызвать «Скорую помощь», а до приезда врача контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений каждые 15 минут.

    При сильной головной боли рекомендуется приложить к голове холод. А ноги, наоборот, лучше согреть. На затылок, поясницу или ноги рекомендуется поставить горчичники.

    Обязательно надо обеспечить доступ свежего воздуха, хотя бы открыть форточку.

    Обычно пациент и его окружение знают, какие препараты для снижения давления он принимает. Нужно немедленно дать ему лекарство, однако помните, что при гипертоническом кризе нельзя снижать давление более чем на 10 мм. рт. ст. в час. В течение первого часа можно снизить давление на 20-25 % от первоначального.

    Если гипертонический криз возник впервые в жизни, пациент нуждается в срочной госпитализации.

    Диагностика

    Диагноз ставит врач «Скорой помощи». Ведущий метод диагностики – это измерение артериального давления. Однако важно не только определить сам факт гипертонического криза, важно выяснить его тип. Для этого делают электрокардиографию (ЭКГ). О наличии повреждений головного мозга можно судить по результатам реоэнцефалографии (РЭГ).

    Лечение

    Лечение проводит врач «Скорой помощи» либо врач-кардиолог. Пациенту назначают антигипертензивные препараты, преимущественно внутривенно, при наличии отеков назначают мочегонные средства.

    Пациенту необходим постельный режим, отсутствие раздражающих факторов.

    Во время и после гипертонического криза важно соблюдать диету. Обычно назначается диета № 10.

    Важно не только снизить давление, но и устранить последствия гипертонического криза.

    При своевременном и правильном лечении гипертонического криза прогноз благоприятный.

    Профилактика

    Для предотвращения гипертонического криза нужно избегать стрессов и конфликтных ситуаций, соблюдать режим труда и отдыха. Стоит обратить внимание и на питание – не стоит есть много соли, жирного, жареного, зато нужно употреблять в пищу больше овощей и фруктов.

    Как бы хорошо не чувствовал себя страдающий гипертонической болезнью, он не должен самостоятельно отменять препараты, так как их отмена может стать причиной гипертонического криза.

    Страдающие гипертонической болезнью должны периодически проходить осмотр у лечащего кардиолога для корректировки дозы препаратов.

    © Доктор Питер

    Гипертонический кризис, бремя, лечение и исход в центре третичной медицинской помощи в Карачи

    Цели . Неконтролируемая гипертония может привести к гипертоническому кризу. Мы стремимся определить распространенность гипертонического криза, его лечение и исходы у пациентов, обращающихся в центр третичной медицинской помощи в Карачи. Методы . Это было перекрестное исследование, проведенное в Университете Ага Хана, Карачи, Пакистан. Были включены взрослые стационарные пациенты (> 18 лет), поступившие в отделение неотложной помощи, у которых была диагностирована гипертензия и неконтролируемая гипертензия. Результаты . Из 1336 пациентов 28,6% (387) страдали неконтролируемой артериальной гипертензией. Распространенность гипертонического криза среди неконтролируемой гипертонии составила 56,3% (218). Пероральный блокатор кальциевых каналов; 35,4% (137) и нитрат внутривенно; 22,7% (88) были наиболее часто назначаемыми препаратами в отделении неотложной помощи. Среднее (SD) падение САД у пациентов с гипертоническим кризом при внутривенном лечении составило 53,1 (29) мм рт. Ст., А при пероральном лечении — 43 (27) мм рт. Максимальное среднее (SD) падение артериального давления наблюдалось при внутривенном введении нитропруссида натрия; 80 (51) мм рт. Ст. В САД.Острая почечная недостаточность была наиболее частым осложнением с распространенностью 11,5% (24). Заключение . Распространенность гипертонического криза высока. Пероральный блокатор кальциевых каналов и нитрат для внутривенного введения являются наиболее часто используемыми лекарствами в нашей системе.

    1. Общие сведения

    Гипертония — распространенное хроническое заболевание, поражающее людей в Пакистане и во всем мире [1]. Это важный модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, особенно от инсульта (на который приходится 51% всех случаев смерти от инсульта во всем мире), ишемической болезни сердца (45% всех смертей), хронической болезни почек, застойной сердечной недостаточности, аневризмы аорты и т. Д. и заболевание периферических артерий [2].Распространенность гипертонии (систолическое артериальное давление> 140 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 90 мм рт. Ст. Или прием гипотензивных препаратов) в Пакистане увеличилась с 17% в 1980 году до 35% в 2008 году среди взрослых в возрасте 18 лет и старше [3]. Растущая распространенность артериальной гипертензии в сочетании с недостаточным контролем делает это состояние одним из частых, требующих неотложной медицинской помощи [4].

    Распространенность неконтролируемой гипертонии варьируется во всем мире, с наименьшей распространенностью в сельских районах Индии (3.4% у мужчин и 6,8% у женщин) и самая высокая распространенность в Польше (68,9% у мужчин и 72,5% у женщин) [5]. Недавние популяционные данные по контролю над гипертонией из Пакистана недоступны. Тем не менее, контроль артериальной гипертензии составил 23% по данным сообщества городского населения Карачи, Пакистан [6]. Неконтролируемая гипертензия может прогрессировать до гипертонического криза, определяемого как систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление> 120 мм рт. Ст. [7]. Гипертонический криз может быть далее классифицирован как неотложная гипертоническая болезнь или неотложная гипертоническая болезнь в зависимости от поражения органов-мишеней, включая сердечные, почечные и неврологические повреждения.« Гипертоническая неотложная помощь » относится к тяжелой гипертонии без признаков нового или ухудшающегося повреждения органа-мишени, в то время как « Неотложная гипертоническая болезнь » относится к тяжелой гипертензии, которая связана с новым или прогрессирующим повреждением органа-мишени [8].

    Гипертонические кризы (76% неотложных состояний, 24% неотложных состояний) составляли более четверти всех неотложных / неотложных состояний. Гипертонические позывы часто сопровождаются головной болью (22%), носовыми кровотечениями (17%) и психомоторным возбуждением (10%), а неотложные состояния гипертонии часто проявляются болью в груди (27%), одышкой (22%) и неврологическим дефицитом (21%) [9].Причина неконтролируемой артериальной гипертензии в Пакистане высока из-за недостаточной осведомленности, знаний, приверженности и отношения пакистанских пациентов с артериальной гипертензией [10]. Однако нет данных о пациентах с гипертоническим кризом из больниц высокоспециализированной медицинской помощи в Пакистане. Кроме того, количество пациентов, у которых развиваются осложнения в виде инсульта, инфаркта миокарда и хронического заболевания почек, также неизвестно. Следовательно, важно иметь данные о распространенности и клинических проявлениях нашей установки.Поэтому мы провели это исследование, чтобы определить распространенность гипертонического криза, его лечение и исходы у пациентов, обращающихся в центр третичной медицинской помощи в Карачи.

    2. Методы
    2.1. Дизайн исследования и популяция исследования

    Это ретроспективное исследование, проведенное в Университете Ага Хана, Карачи, Пакистан. Больница Университета Ага Хана (AKUH) имеет 563 койки и ежегодно обслуживает более 50 000 госпитализированных пациентов и более 600 000 амбулаторных пациентов.Для проведения исследования было получено одобрение этического комитета Университета Ага Хана (1985-Med-ERC-11).

    Были включены взрослые стационарные пациенты (> 18 лет), поступившие в отделение неотложной помощи, у которых была диагностирована гипертензия и неконтролируемая гипертензия. Контролируемое артериальное давление определялось как систолическое артериальное давление (САД) <140 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление (ДАД) <90 мм рт. Ст. [11]. Неконтролируемая гипертензия определялась как САД> 140 мм рт.ст. и ДАД> 90 мм рт.ст. как у пациентов с диабетом, так и у недиабетических пациентов, которые либо знали о своей проблеме, либо находились на фармакологическом лечении [12].Выборка была составлена ​​с использованием компьютеризированной системы медицинских карт Международной классификации болезней-9-Координация и обслуживание (МКБ-9-CM) в системе управления медицинской информацией в больнице. Пациенты, поступившие с первичным диагнозом гипертонического криза, неконтролируемой гипертонии, неотложной гипертонической болезни и неотложной гипертонической болезни, были отобраны с помощью МКБ-9-CM (I-10: эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия, I-11: гипертоническая болезнь сердца, I-12: гипертоническая болезнь почек, I-13: гипертоническая болезнь сердца и почек и I-15: вторичная гипертензия).Пациенты, чьи медицинские карты не содержали минимальной клинической информации, позволяющей классифицировать случай (неотложная гипертоническая болезнь или неотложная помощь), были исключены из исследования [13]. Использовались данные за 5 лет, с 2005 по 2010 год. Была отобрана выборка из 1336 последовательных пациентов, удовлетворяющих критерию включения. Все пациенты дали общее согласие на госпитализацию; однако информированное согласие не было получено, поскольку данные были извлечены позже с помощью МКБ-9-CM.

    2.2. Переменные и измерения исследования

    Данные о демографии, сопутствующих заболеваниях, клинических симптомах, показаниях артериального давления в последующие промежутки времени, продолжительности пребывания в стационаре и лечении гипотензивными препаратами были записаны обученными сборщиками данных.Возраст и пол были записаны, как указано при поступлении. История болезни диагностированного врачом сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП), ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта была записана в медицинской карте пациента. СД был определен как уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг / дл на предыдущем визите [14]. ХБП определялась как повышение уровня креатинина сыворотки> 1,2 мг / дл в течение 3 месяцев [15]. ИБС диагностировали согласно определению ВОЗ [16]. Клинические симптомы записывались в протоколе первичной оценки врача.

    Показания артериального давления в разные промежутки времени записывались из жизненно важных ведомостей для медсестер. Артериальное давление измеряли с помощью ртутного сфигмоманометра, когда пациент сидел. Гипертонический криз определялся как систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст. или , диастолическое артериальное давление> 120 мм рт. Ст. [7]. Ведение пациента оценивалось путем записи списка лекарств из сгенерированного компьютером аптечного листа, вложенного в файл медицинской карты.Антигипертензивное лечение было разделено на два типа: лекарственные препараты, вводимые перорально, и препараты, вводимые внутривенно. Значения тропонина-I, где они были доступны, регистрировались с помощью программы просмотра профиля пациента, онлайн-программы для базы данных больниц.

    Исход пациента оценивался по длительности пребывания и осложнениям. Средняя продолжительность пребывания регистрировалась путем расчета временного интервала между датой / временем поступления пациента и датой / временем выписки из отделения неотложной помощи / отделения. Различные осложнения, такие как инфаркт миокарда, инсульт, расслоение аорты, острая почечная недостаточность и отек легких, развившиеся во время пребывания в больнице, регистрировались с использованием сводных записей о выписке, заполненных основным консультантом.Инфаркт миокарда диагностировали, когда уровни чувствительных и специфических биомаркеров, таких как сердечный тропонин или CKMB, в крови повышались в клинических условиях острой ишемии миокарда с электрокардиографическими изменениями [17]. Согласно определению ВОЗ, инсульт определялся как быстро развивающийся клинический признак очагового (иногда глобального) нарушения церебральной функции, длящегося более 24 часов или ведущего к смерти без видимой причины, кроме сосудистой [18]. Расслоение аорты — это состояние, при котором произошло расслоение интимы стенки аорты, диагностированное на компьютерной томографии, в результате чего кровь попадает в новый ложный канал, состоящий из внутреннего и внешнего слоев среды [19].Острая почечная недостаточность диагностировалась, когда азот мочевины (PUN) плазмы или креатинин сыворотки не стабилизировались в течение 72 часов [20]. Острый отек легких определялся как альвеолярный или интерстициальный отек, подтвержденный рентгенологическим исследованием грудной клетки и / или с насыщением O 2 <90% комнатным воздухом до лечения, сопровождающимся тяжелым респираторным дистресс-синдромом с хрипами над легкими и ортопноэ [21] . Минимальный размер выборки 237 пациентов требовался для оценки доли 19% пациентов с гипертоническим кризом, обращающихся в ER, с пределом погрешности 5% и альфа 5%.

    2.3. Статистические методы

    Данные были проанализированы с использованием статистического пакета социальных наук (SPSS) версии 19.1. Среднее и стандартное отклонение использовались для качественных переменных, а частота и процентное соотношение — для качественных переменных. Для сравнения категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, а для сравнения количественных переменных — критерий Стьюдента t .

    3. Результаты
    3.1. Исходные характеристики пациентов

    Всего за период с 2005 по 2010 год в отделение неотложной помощи обратилось 73 063 пациента с гипертонической болезнью, из которых выборка состояла из 1336 (1.8%) пациентов были взяты для этого исследования. Распространенность (%) неконтролируемой артериальной гипертензии составила 28,9% (387). Распространенность гипертонического криза в целом составила 16,3% (218), а среди лиц с неконтролируемой артериальной гипертензией — 56,3% (218). Средний возраст (SD) пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи, составил 56,7 (14,7), а 175% (45,2) пациентов были мужчинами. В целом дислипидемия была наиболее частой сопутствующей патологией у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией в отделении неотложной помощи с распространенностью 43,2% (167) с последующим сахарным диабетом 36.9% (143) и ишемическая болезнь сердца, из них 21,4% (83) и 13,9% (54) курили. Исходные характеристики пациентов в целом с гипертоническим кризом и без гипертонического криза приведены в таблице 1.


    Характеристики Общий Гипертонический криз Гипертонический криз отсутствует значение *
    (56,3) (43,7)
    (%) (%) (%)

    Средний возраст (SD) 56.72 (14,78) 55,92 (15,09) 57,75 (14,36) 0,22
    Мужской пол 175 (45,2) 89 (41) 86 (50,6) 0,03
    Курение 54 (14,0) 34 (15,6) 20 (11,8) 0,18
    Дислипидемия 167 (43,2) 87 (39,9) 80 (47,3) 0,08
    Сахарный диабет 143 (37.0) 77 (35,3) 66 (39,1) 0,25
    Ишемическая болезнь сердца 83 (21,4) 34 (15,6) 49 (29) 0,001
    Цереброваскулярное авария 26 (6,7) 14 (6,4) 12 (7,1) 0,47

    значение <0,05 принято как значимое; он рассчитан на гипертонический криз и без гипертонического криза.
    3.2. Клинические характеристики пациентов

    Наиболее частым симптомом была головная боль, 35,7% (138), затем следовала одышка 32,6% (126), боль в груди 21,4% (83), головокружение 21,2% (82), рвота 17,3%. % (67), носовое кровотечение — 5,2% (20) и неврологический дефицит — 3,6% (14). При сравнении пациентов с гипертоническим кризом с пациентами без гипертонического криза статистически значимыми клиническими симптомами были следующие: головная боль присутствовала у 42 пациентов.2% (92) против 27,2% (46) значение = 0,002, а боль в груди присутствовала в 17,4% (38) против 26,6% (45) значение = 0,02.

    Тенденции артериального давления у пациентов с гипертоническим кризисом и без гипертонического кризиса. Среднее (SD) систолическое артериальное давление (САД), зарегистрированное у пациентов с гипертоническим кризом по сравнению с отсутствием гипертонического криза в ER, составило 202 (17,971) и 158 (13,387) (значение 0,001). Среднее (SD) диастолическое артериальное давление у пациентов с гипертоническим кризом по сравнению с отсутствием гипертонического криза в ER составило 108 (17.429) мм рт. Ст. И 87 (14,984) мм рт. Ст. Соответственно (значение 0,001). Динамика артериального давления, регистрируемого в ER, показана на рисунках 1 и 2.



    3.3. Ведение пациентов с гипертоническим кризисом

    Антигипертензивные препараты, используемые при лечении пациентов с гипертоническим кризисом . Блокатор кальциевых каналов был наиболее широко используемым пероральным антигипертензивным препаратом в ER — 35,4% (137). Внутривенное (IV) введение нитрата было наиболее часто назначаемым внутривенным препаратом в ER, 22.7% (88). Среднее (SD) падение САД у пациентов с гипертоническим кризом, получавших внутривенные препараты, по сравнению с пероральными препаратами, составило 53,1 (29) мм рт.ст. и 43 (27), соответственно (значение = 0,01). Среднее снижение ДАД у пациентов с гипертоническим кризом, получавших внутривенные препараты по сравнению с периоральными, составило 25,8 (19) и 17,8 (22) мм рт. Ст. Соответственно (значение = 0,006). Сравнение динамики артериального давления у пациентов с гипертоническим кризом и без него, получавших внутривенные или пероральные препараты, показано в таблице 2.Максимальное падение систолического артериального давления и диастолического артериального давления было достигнуто при применении нитропруссида натрия: 80 (15) мм рт. Ст. И 37,5 (7,77) мм рт. Ст. Типы внутривенных препаратов и снижение САД и ДАД показаны в таблице 3.


    Гипертонический криз Гипертонический криз отсутствует
    PO IV PO IV
    Среднее (SD) Среднее (SD) значение Среднее (SD) Среднее (SD) значение

    SBP 0 * 195 (17) 207 (17) <0.001 156 (14) 162 (10) 0,01
    Сброс SBP ** 151 (27) 154 (23) 0,56 141 (19) 144 (19) ) 0,31
    Падение САД *** 43 (27) 53,1 (29) 0,01 15 (21) 17,6 (21) 0,49
    ДАД 0 103 (15) 111 (17) 0,001 87 (15) 88 (14) 0.62
    Выгрузка ДАД 85 (19) 85 (16) 0,93 77 (11) 79 (14) 0,46
    Падение ДАД 17,8 (22) 25,8 (19) 0,006 9,6 (a6) 9,3 (15) 0,90

    * САД 0 — систолическое кровяное давление при поступлении в отделение неотложной помощи, ** разряд САД — это систолическое кровяное давление при выписке из отделения неотложной помощи или при переходе в палату, а *** падение САД — при поступлении в отделение неотложной помощи-САД при выписке из отделения неотложной помощи.

    Внутривенное лечение Среднее (SD) падение САД * значение ** Среднее (SD) падение ДАД значение

    Без внутривенного введения 43,16 (27,9) 0,03 17,54 (22,42) 0,009
    Нитраты 58,86 (29,5) 29.86 (22,48)
    Нитропруссид натрия 80 (15,5) 37,50 (7,77)
    Лабеталол 50,62 (29,2) 27,11 (17,42)
    Hydralazine 48,18 (30,1) 18,50 (16,15)
    Бета-блокатор 45,21 (25,7) 18,71 (17,95)

    * Падение САД было САД при поступлении в ER-SBP при выписке из ER.
    ** значение предназначено для сравнения между различными внутривенными лекарствами.
    3.4. Исход пациентов с гипертоническим кризом
    3.4.1. Продолжительность пребывания

    Общая продолжительность пребывания (в днях) для пациентов с гипертоническим кризом составила 2,46 (0,164), тогда как общая продолжительность пребывания (в днях) для пациентов без гипертонического криза составила 2,20 (0,158).

    3.4.2. Осложнения

    Общая частота (%) осложнений составила 47.7% (104) у больных с гипертоническим кризом. Острая почечная недостаточность была наиболее частым осложнением с распространенностью (%) 41,3% (43), за ней следовали инфаркт миокарда 28,8% (30) и отек легких 18,26% (19). Инсульт составил 6,5% (12) осложнений. При сравнении пациентов с гипертоническим кризом и пациентов без него, инфаркт миокарда произошел у 7,2% (15) против 9% (15), инсульт — у 2,4% (5) против 4,2% (7), острое повреждение почек — у 11,5%. % (24) против 11.4% (19) пациентов соответственно.

    При дальнейшей классификации пациентов с гипертоническим кризом, получавших внутривенное антигипертензивное средство в ER и не получавших внутривенное лекарство, не было существенной разницы в осложнениях в обеих группах.

    4. Обсуждение

    В этом исследовании на пациентах, поступающих в отделение неотложной помощи с гипертоническим кризом, мы показали, что распространенность гипертонического криза высока (56,3%). Головная боль была наиболее частым симптомом у пациентов с этим заболеванием.Самым мощным внутривенным препаратом для снижения артериального давления был нитропруссид натрия. Средняя продолжительность госпитализации была больше у пациентов с гипертоническим кризом, и острая почечная недостаточность была наиболее частым осложнением у этих пациентов.

    Наше исследование показало распространенность гипертонического криза 56%. Частота гипертонического криза составила 47,22% в исследовании, проведенном в Боснии, и 16% в исследовании, проведенном в Бразилии [22, 23]. Это указывает на то, что мы наблюдаем более выраженный гипертонический криз по сравнению с вышеуказанными исследованиями.Причин высокой распространенности пациентов с гипертоническим кризом в нашей системе много. Отсутствие знаний о контроле гипертонии и плохое соблюдение антигипертензивных препаратов является серьезной проблемой в Пакистане [10]. Кроме того, отсутствие надлежащей инфраструктуры здравоохранения в государственном секторе, ведущее к неспособности бедного населения получить доступ к медицинскому обслуживанию, усугубляет тяжесть гипертонии у этих пациентов [24].

    В предыдущих исследованиях [25, 26] наиболее частым клиническим признаком обращения пациентов в отделение неотложной помощи была головная боль (22% и 42%) и головокружение, о которых сообщалось у 30% пациентов отделения неотложной помощи [25].Это исследование показало (36%) головную боль как наиболее частый клинический признак, за которым следует головокружение (21%), что подтверждает предыдущие выводы о характеристиках пациентов с гипертоническим кризом. Осложнениями гипертонического криза, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях, проведенных в Бахрейне и Италии, были острый коронарный синдром (32%), левожелудочковая сердечная недостаточность (38%), инсульт (29,3%) [27] и инфаркт мозга (24%), отек легких. (23%) и гипертонической энцефалопатии (16%) [26]. Однако острая почечная недостаточность, инфаркт миокарда и отек легких являются наиболее частыми осложнениями в нашей установке.Причиной высокой распространенности острой почечной недостаточности в нашей установке может быть большее количество пациентов с неотложной гипертонической болезнью.

    Наиболее распространенным внутривенным препаратом, используемым для контроля гипертонического криза в этом исследовании, были нитраты. Рекомендация по применению никардипина для внутривенного введения была представлена ​​в исследовании, проведенном в 2005 г. [28], тогда как нитропруссид натрия из-за его прямого сосудорасширяющего эффекта и немедленного начала действия был рекомендован для неотложной гипертонической болезни в последующем исследовании в 2006 г. [29].В этом исследовании мы наблюдали, что нитропруссид натрия был самым мощным внутривенным гипотензивным средством для снижения артериального давления. Однако в этом исследовании это был не самый распространенный препарат. В аналогичном исследовании сообщалось о внутривенном введении лабеталола как о наиболее часто используемом антигипертензивном препарате для пациентов отделения неотложной помощи с неотложной гипертонической болезнью [25]. Это указывает на то, что использование нитрата для внутривенного введения в качестве наиболее распространенного гипотензивного средства для лечения гипертонического криза (за исключением использования у пациентов с сердечной причиной) не полностью соответствует рекомендациям.Наиболее распространенным пероральным гипотензивным средством, используемым в нашей установке, является блокатор кальциевых каналов. Однако в некоторых исследованиях рекомендован пероральный лабеталол [25], бета-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов [29]. Также было обнаружено, что блокаторы кальциевых каналов являются наиболее распространенными гипотензивными средствами, используемыми для лечения гипертонии в этой популяции, и, как было обнаружено, имеют хорошие показатели контроля [30]. Кальциевый канал теперь рекомендован в качестве антигипертензивного средства первой линии в недавних рекомендациях NICE [31].Следовательно, лечение пероральными гипотензивными средствами соответствует рекомендациям.

    Снижение систолического и диастолического артериального давления, о котором сообщалось в нашем исследовании, демонстрирует плавное снижение, чтобы избежать рисков потенциальных побочных эффектов при очень быстром снижении. Рекомендуется, чтобы начальное снижение среднего артериального давления (САД) в случае неотложной гипертонической болезни было не более чем на 20–25% ниже уровня артериального давления до лечения или чтобы САД снижалось в течение первых 30–60 минут до 110–115 мм рт. ст. [32].Это можно сравнить с нашим исследованием, в котором сообщалось об общем снижении артериального давления примерно на 52 мм рт.ст. в результате внутривенного введения лекарств с момента поступления до 2 часов после поступления в отделение неотложной помощи. Быстрое снижение артериального давления связано с острым ухудшением функции почек, ишемическими, сердечными или церебральными событиями, а также периодической окклюзией артерии сетчатки и острой слепотой. Цель — снизить АД на 10–15% в течение 30–60 минут, за исключением пациентов с расслоением аорты или острым внутричерепным кровотечением [33].Однако лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента в зависимости от типа и степени поражения органов-мишеней, степени повышения АД и конкретных побочных эффектов, которые каждое лекарство может оказывать на ранее существовавшие сопутствующие заболевания [34].

    Сила этого исследования заключается в том, что это первое исследование в этом регионе, в котором представлены данные о распространенности гипертонического криза, а также о распространенности осложнений в результате гипертонического криза среди пациентов. Более того, в этом исследовании также сообщается о ведении этих пациентов с точки зрения лечения, полученного в отделении неотложной помощи и в палате, и их средней продолжительности пребывания.Однако в этом исследовании есть ограничения; во-первых, он имеет ограниченную внешнюю достоверность, поскольку выборка не является репрезентативной для всей генеральной совокупности. Он представляет население, посещающее больницу одноразового медицинского обслуживания, и, следовательно, не является репрезентативным для всего населения Пакистана. Во-вторых, не учитывались вопросы соблюдения режима приема лекарств; следовательно, лекарства, вводимые пациентам, могут быть неверно оценены. В-третьих, некоторые пациенты могли быть выписаны без врачебной консультации; следовательно, оптимальная продолжительность пребывания этих пациентов могла быть не достигнута.В-четвертых, это ретроспективное исследование не может дать четкую причинно-следственную связь, и мы не сообщали отдельно о неотложных и неотложных состояниях гипертонии. Мы не представили отдельно данные по неотложной гипертонической болезни и неотложной помощи, а ретинопатия не могла быть исследована и сообщена у всех пациентов.

    5. Заключение

    Распространенность гипертонического криза у наших испытуемых высока. Пероральный блокатор кальциевых каналов и нитрат для внутривенного введения являются наиболее часто назначаемыми лекарствами в отделении неотложной помощи и палате.Острая почечная недостаточность — наиболее частое осложнение гипертонического криза.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Вклад авторов

    Аяз Гхаус отвечал за разработку протокола, получение этических разрешений, сбор данных и подготовку первого черновика. Раза Ифтихар принимал участие в сборе данных и написании документов. Мунаввар Хуршид занимался набором пациентов и сбором данных.Айша Алмас задумал идею и рассмотрел протокол, этические разрешения, анализ данных и обзорную статью.

    Ведение гипертонических кризов: научные основы принятия решений о лечении | Американский журнал гипертонии

    Аннотация

    Спектр расстройств, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы, включая гипертонические позывы и неотложные состояния.Хотя эти синдромы широко различаются по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, терапевтические реакции на специфические типы антигипертензивных препаратов. Тем не менее, гипертонические кризы часто лечат лекарствами, которые в этой ситуации либо небезопасны, либо имеют необоснованную эффективность. Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов, включая инсульт, гипертоническую энцефалопатию, расслоение аорты, острый отек легких и преэклампсию-эклампсию, и предложить рациональный подход к их лечению, основанный на соответствующих патофизиологических и фармакологических принципах.Измерение уровня ренина плазмы (PRA) часто дает представление о патофизиологии и предсказывает эффективность гипотензивного лечения у отдельного пациента. Однако при гипертонических кризах лекарственную терапию начинают до того, как станет известен уровень PRA. Тем не менее, ренин-ангиотензиновая зависимость (R-тип) или зависимость от объема (V-тип) артериальной гипертензии часто может быть обусловлена ​​реакцией АД на препараты, которые прерывают работу рениновой системы (R-препараты) или уменьшают объем тела (V- наркотики).Основываясь на этих соображениях, предоставляется алгоритм лечения для выбора лекарств у пациентов с гипертоническим кризом. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 American Journal of Hypertension, Ltd.

    Гипертонический криз охватывает широкий спектр клинических ситуаций, которые имеют общее повышение артериального давления (АД) и продолжающееся или надвигающееся повреждение органа-мишени. Хотя они чаще всего возникают у пациентов с ранее нелеченным или неадекватно лечившимся высоким АД, гипертонический криз не определяется величиной повышения АД и не прогнозируется их клиническим течением. 1,2 Кроме того, некоторые широко используемые методы лечения (например, нифедипин короткого действия) небезопасны и не были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. 3 Кроме того, мало доказательств в пользу использования нитропруссида, который санкционирован Объединенным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC) и другими органами в качестве лечения первой линии. 4

    Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов и оспорить некоторые широко используемые, но необоснованные методы лечения.Обсуждается новый подход к лечению гипертонических кризов, который включает эти патофизиологические принципы.

    Определения и эпидемиология гипертонических кризов

    JNC характеризует гипертонический криз как неотложную или неотложную помощь. 4 Соответственно, неотложные состояния при гипертонии — это ситуации, которые требуют немедленного снижения АД (не обязательно до нормального диапазона) для предотвращения или ограничения повреждения органа-мишени. Примеры включают гипертоническую энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, расслаивающую аневризму аорты и преэклампсию-эклампсию.Гипертонические позывы — это ситуации, при которых желательно снизить АД в течение нескольких часов. Примеры включают верхние уровни гипертонии 3 стадии, отек диска зрительного нерва, прогрессирующие осложнения со стороны органа-мишени и тяжелую периоперационную гипертензию.

    Основываясь на этих определениях JNC, Zampaglione et al. 5 обнаружили, что на гипертонические кризы приходилось более 25% всех обращений пациентов в медицинское отделение отделения неотложной помощи, а на неотложные состояния при гипертонической болезни приходилась треть этих случаев.Хотя уровень АД не считается критерием для диагностики неотложной гипертонической болезни, у всех пациентов в этом исследовании диастолическое АД превышало 120 мм рт. Наиболее распространены осложнения со стороны центральной нервной системы, включая инфаркт головного мозга (24,5%), энцефалопатию (16,3%) и внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (4,5%), за которыми следовали сердечно-сосудистые (острая сердечная недостаточность и отек легких [36,8%], острый инфаркт миокарда). или нестабильная стенокардия [12%], расслоение аорты [2%]) и эклампсия (4.5%). В целом, эти данные указывают на то, что гипертонические кризы являются относительно обычным явлением, требующим рациональных диагностических и терапевтических стратегий.

    Патогенез

    Артериальное давление является продуктом сердечного выброса (CO) и периферического сосудистого сопротивления (TPR):

    Для любого повышения АД требуется дисбаланс в этой зависимости. Таким образом, должно присутствовать либо непропорциональное увеличение внутрисосудистого объема, либо периферического сосудистого сопротивления, либо оба фактора, отражающие нарушение нормального натрийурезного давления.Эти фундаментальные принципы в равной степени применимы как к неосложненной хронической гипертонии, так и к гипертоническим кризам. 6–8

    В нормальных условиях система ренин-ангиотензин-альдостерон играет центральную роль в регуляции нормального гомеостаза АД. 9 Избыточная продукция ренина почками стимулирует образование ангиотензина II, сильнодействующего вазоконстриктора. Следовательно, увеличивается как периферическое сосудистое сопротивление, так и АД. Эти явления действуют у многих пациентов с хронической неосложненной эссенциальной гипертензией.Более того, при гипертонических кризах происходит усиление активности рениновой системы, что приводит к повреждению сосудов, ишемии тканей и дальнейшему перепроизводству ренин-ангиотензина. Этот порочный круг способствует патогенезу гипертонических кризов. Патофизиологическая связь между системой ренина и гипертоническими кризами была установлена ​​путем демонстрации того, что этот процесс может быть остановлен, когда система ренин-ангиотензин прерывается фармакологически (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], β-блокатор или ангиотензин 1 типа. антагонист рецепторов) или путем удаления ишемической почки. 9–11 Другие факторы, вызываемые избытком ренин-ангиотензина, включают провоспалительные цитокины и молекулы адгезии сосудистых клеток, которые могут вносить вклад в сосудистые осложнения и повреждение органов-мишеней. 12

    Часто встречающиеся гипертонические кризы можно стратифицировать в соответствии с этими патофизиологическими соображениями (Таблица 1). На одном конце спектра находятся расстройства, при которых ренин-ангиотензин играет центральную роль в патогенезе. Эти нарушения характеризуются прогрессивным увеличением уровня ренина в плазме (PRA) ≥0.65 нг / мл / ч и обозначаются как ренин-ангиотензиновая или артериальная гипертензия R. 13 Соответственно, они корректируются агентами, которые подавляют ренин в плазме и, следовательно, уровни ангиотензина II (т. Е. Β-адреноблокаторы), которые снижают уровни ангиотензина II в плазме (т. Е. Ингибиторы АПФ) или которые блокируют проникновение ангиотензина II в сосуды ангиотензина II. рецепторы (т. е. блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1). 5 В совокупности они называются препаратами R. На другом конце спектра находятся формы гипертензии, зависящие от объема натрия, при которых ренин-ангиотензин плазмы не является фактором патогенеза.Это расстройства с низким уровнем PRA (<0,65 нг / мл / ч), которые обозначаются как объемно-зависимая гипертензия или гипертензия V-типа. Эти V-формы гипертонии реагируют на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы α-адренорецепторов, которые соответственно обозначаются как V-препараты, не снижающие АД у пациентов R.

    Таблица 1

    Неотложные и неотложные состояния при артериальной гипертонии

    Заболевания с высоким содержанием ренина
    Злокачественная гипертензия
    Другие состояния ренина от средней до высокой
    Односторонняя реноваскулярная гипертензия
    Почечная склеродермия, волчанка, полиартериит)
    Травма почек
    Ренин-секретирующие опухоли
    Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, синдром отмены клонидина или метил-ДОФА
    Вероятное состояние: от среднего до высокого. 0.65 нг / мл / ч
    Гипертоническая энцефалопатия
    Гипертония с кровоизлиянием в мозг
    Гипертония с (надвигающимся) инсультом
    Гипертензия с отеком легких
    Гипертензия с острым инфарктом миокарда нестабильная стенокардия
    Расслаивающая аневризма аорты
    Периоперационная гипертензия
    Объемная перегрузка натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
    Острый тубулярный некроз
    Острый гломерулонефрит
    Обструкция мочевыводящих путей
    Первичная альдостеронсимия
    Эссенциальная гипертензия низкой ренинезии (PR)
    значения падают с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)
    9006 4
    Заболевания с высоким содержанием ренина
    Злокачественная гипертензия
    Другой средний и высокий ренин штаты
    Односторонняя реноваскулярная гипертензия
    Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
    Травма почек
    Ренин-секретирующие опухоли
    Адренергические кризы: феохромоцитома или злоупотребление клохромоцитомой Вывод DOPA
    Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
    Гипертоническая энцефалопатия
    Гипертония с кровоизлиянием в мозг
    Гипертония с (надвигающимся) инсультом
    Гипертензия с отеком легких
    Гипертензия с острым инфарктом миокарда нестабильная стенокардия
    Расслаивающая аневризма аорты
    Периоперационная гипертензия
    Объемная перегрузка натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
    Острый тубулярный некроз
    Острый гломерулонефрит
    Обструкция мочевыводящих путей
    Первичная альдостеронсимия
    Эссенциальная гипертензия низкой ренинезии (PR)
    значения падают с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)
    Таблица 1

    Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

    Заболевания с высоким содержанием ренина
    Злокачественная гипертензия
    Другие средние и высокие состояния ренина
    Односторонняя реноваскулярная гипертензия
    Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
    Травма почек
    Ренин-секретирующие опухоли
    : Адренергические кризы феохромоцитома, кок злоупотребление аином, отмена клонидина или метил ДОФА
    Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
    Гипертоническая энцефалопатия
    Гипертония с кровоизлиянием в мозг
    Гипертония с (надвигающимся) инсультом
    Гипертензия с отеком легких
    Гипертензия с острым инфарктом миокарда нестабильная стенокардия
    Расслаивающая аневризма аорты
    Периоперационная гипертензия
    Объемная перегрузка натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
    Острый тубулярный некроз
    Острый гломерулонефрит
    Обструкция мочевыводящих путей
    Первичная альдостеронсимия
    Эссенциальная гипертензия низкой ренинезии (PR)
    значения падают с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)
    9006 4
    Заболевания с высоким содержанием ренина
    Злокачественная гипертензия
    Другой средний и высокий ренин штаты
    Односторонняя реноваскулярная гипертензия
    Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
    Травма почек
    Ренин-секретирующие опухоли
    Адренергические кризы: феохромоцитома или злоупотребление клохромоцитомой Вывод DOPA
    Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
    Гипертоническая энцефалопатия
    Гипертония с кровоизлиянием в мозг
    Гипертония с (надвигающимся) инсультом
    Гипертензия с отеком легких
    Гипертензия с острым инфарктом миокарда нестабильная стенокардия
    Расслаивающая аневризма аорты
    Периоперационная гипертензия
    Объемная перегрузка натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
    Острый тубулярный некроз
    Острый гломерулонефрит
    Обструкция мочевыводящих путей
    Первичная альдостеронзим
    Эссенциальная гипертензия низкой ренинезии (PR) (диапазон значений от 6 до 10 при нормальной беременности до ~ 1 нг / мл / ч)

    Эта классификация пациентов с гипертонической болезнью на подгруппы V или R в соответствии с их уровнями ренина в плазме полезна при оценке и лечении амбулаторный пациент с неосложненной артериальной гипертензией, но несколько более ограничен при применении к пациенту с гипертоническим кризом, потому что значение PRA не сразу доступно для определения начального лечения, но все же может быть полезным, если оно будет возвращено через 24 часа.Для этого промежуточного периода мы разработали алгоритм, в котором ответ АД на целевые и быстродействующие антигипертензивные препараты служит суррогатом для профилирования ренина, который может быть подтвержден при сдаче теста на ренин в плазме через 24 часа. Таким образом, реакция АД или ее отсутствие на один тип лекарственного средства, вводимого в одном порядке файлов, дает немедленную ключевую информацию о типе (например, V или R) и силе гипертонического прессорного механизма. Эта стратегия также облегчает диагностическую оценку скрытых вторичных форм гипертонии, которые чаще встречаются у пациентов с гипертоническими кризами. 14

    Заболевания, связанные с гипертоническими кризами

    Традиционная стратегия лечения гипертонических кризов основана исключительно на быстром снижении АД. Этот подход часто не учитывает возможные различные патофизиологические механизмы и, таким образом, имеет ограниченную эффективность и даже может быть вредным. Следующие ниже обсуждения патофизиологии часто встречающихся гипертонических кризов сосредотачиваются на значимости этих R- или V-механизмов для выбора подходящего лечения R- или V-антигипертензивными препаратами. 13

    Ход

    Повышение артериального давления наблюдается более чем у 80% пациентов с острым ишемическим инсультом. 15 Наивысшие уровни АД наблюдаются у пациентов с ранее существовавшей гипертензией, даже если она ранее лечилась. Однако правильное лечение артериальной гипертензии сразу после острого инсульта остается спорным. Это подтверждается тем фактом, что при остром ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается в течение 4 дней до уровня до инсульта без антигипертензивной терапии. 15

    Ауторегуляция мозгового кровотока
    Краткий обзор ауторегуляции церебральной гемодинамики дает основу для понимания влияния антигипертензивной терапии на мозговое кровообращение во время инсульта. Ауторегуляция церебрального кровотока (CBF) регулируется соотношением между церебральным перфузионным давлением (CPP) и цереброваскулярным сопротивлением (CVR;>

    Церебральное перфузионное давление представляет собой разницу между артериальным давлением, заставляющим кровь поступать в мозговой кровоток, и венозным противодавлением.В условиях нормального ЦПД венозное давление незначительно, так что ЦПД равно артериальному давлению, и, следовательно, обычно происходят реципрокные изменения CBF и CVR.

    Снижение ЦПД может быть вызвано снижением системного артериального давления или повышением внутричерепного давления (ВЧД), которые локально передаются в венозную систему. Повышение ВЧД может быть следствием артериальной или веноокклюзионной болезни или внутримозгового кровоизлияния. Это очевидно из того, что когда венозное давление повышается ненормально, то снижение САД может заметно снизить ЦПД и, в свою очередь, уменьшить CBF.

    У нормотензивных людей изменения ЦПД, происходящие в широком диапазоне давления, от 60 до 150 мм рт. Ст., Мало влияют на CBF (рис. 1). 17 Соответственно, увеличение CPP способствует увеличению сосудистого сопротивления, тогда как снижение CPP расширяет сосуды головного мозга. Когда CPP превышает верхний предел ауторегуляции, CBF увеличивается еще больше и возникает отек мозга. Этот «прорыв» перфузии был постулирован как механизм, вносящий вклад в патогенез гипертонической энцефалопатии. 17 И наоборот, когда CPP снижается ниже нижнего предела ауторегуляции, CBF уменьшается и возникает церебральная ишемия, потому что тканью мозга извлекается недостаточное количество кислорода.

    Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с гипертонией между 110 и 150 мм рт. Ст. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

    Рисунок 1.

    Рисунок 1.

    Церебральная ауторегуляция кровотока у субъектов с нормальным давлением и у пациентов с гипертонией. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с гипертонией между 110 и 150 мм рт. Ст. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

    У пациентов с неосложненной хронической гипертензией соотношение между артериальным давлением и CBF изменено так, что нижний предел ауторегуляции выше, чем у субъектов с нормальным давлением (рис.1). Strandgaard 17 сообщил, что у нелеченных пациентов с гипертензией нижний предел ауторегуляции составлял 113 мм рт. Ст. По сравнению с 73 мм рт. Ст. В контрольной группе с нормальным давлением. Таким образом, нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя как у нормотензивных субъектов, так и у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией.

    Это наблюдение о том, что нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, было интерпретировано некоторыми авторитетными специалистами как указание на то, что САД можно безопасно снизить до такой степени во время гипертонических кризов, связанных с острым инсультом. 2,4,12,18,19 Однако данные, полученные на животных моделях и у пациентов с инсультом, показывают, что ауторегуляция головного мозга нарушена в ишемической ткани. Когда внутримозговая артерия окклюзирована, центральное ядро ​​тяжелой ишемии окружено менее ишемическими зонами, в которых перфузия поддерживается за счет коллатерального кровообращения (например, полутени). 16,20 Поскольку сосуды в полутени максимально расширены, дальнейшая ауторегуляция невозможна, и кровоток по этим сосудам в первую очередь зависит от давления церебральной перфузии.Когда CPP уменьшается, кривая ауторегуляции смещается вниз и вправо, поэтому CBF ниже на каждом уровне CPP. Следовательно, когда системное артериальное давление снижается на <25% ниже уровня покоя, жизнеспособная ткань мозга вокруг ишемической зоны оказывается под угрозой (рис. 2). 16 Эти наблюдения серьезно оспаривают широко распространенную рекомендацию о том, что во время острого инсульта САД можно безопасно снизить на 25% с помощью антигипертензивных препаратов. 2,12,18

    Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта.
    16

    Рисунок 2.

    Рисунок 2.

    Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта. 16

    Более того, рандомизированные контролируемые клинические испытания показывают, что лечение антигипертензивными препаратами во время ишемического инсульта не улучшает клинический исход, а фактически может ухудшить его. Например, большое ( n = 624) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антигипертензивными препаратами (например, лабеталолом, нитропруссидом) и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) во время ишемического инсульта оценило потенциально больший риск внутримозгового кровоизлияния. у пациентов с гипертоническим инсультом. 21 Исследование показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных для лечения rt-PA, антигипертензивное лечение после рандомизации было связано с четырехкратным увеличением риска смерти и хронических неврологических нарушений по сравнению с пациентами, которые получали rt-TPA и не получали гипотензивные препараты после рандомизации. Кроме того, у пациентов, которые были рандомизированы для отказа от лечения rt-PA, антигипертензивная терапия после рандомизации не оказала никакого влияния на неврологическое выздоровление или уровень смертности.В группе rt-PA, получавшей антигипертензивные препараты, вероятность более резкого снижения АД была выше, чем у тех, кто не лечился гипотензивными препаратами. Неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии нельзя было объяснить другими характеристиками пациента (например, возрастом, тяжестью инсульта или тяжестью гипертензии), которые были сходными в группах лечения rt-PA и без tPA. Таким образом, в этом важном контролируемом исследовании подчеркивается, что во время ишемического инсульта: 1) нет очевидной пользы от антигипертензивного лечения независимо от того, используется ли одновременное лечение rt-PA и 2) одновременное лечение rt-PA и антигипертензивными препаратами, по-видимому, имеет пагубный эффект. по клиническим исходам, включая неврологическое выздоровление и выживаемость. 21

    Другие плацебо-контролируемые исследования подтверждают и расширяют эти наблюдения относительно побочного эффекта гипотензивной терапии во время ишемического инсульта. Kaste et al 22 сообщили, что по сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для лечения нимодипином, блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), имели более высокий уровень смертности в течение 1-месячного и 3-месячного периодов наблюдения. Хотя систолическое АД было значительно ниже в группе нимодипина, чем в группе плацебо, в течение первой недели лечения, никакой связи между уровнем АД и более высоким уровнем смертности не сообщалось.

    В относительно небольшом ( n = 16 пациентов) рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дигидропиридина CCB никардипина CBF в зоне инфаркта либо не увеличивался, либо снижался. Напротив, у пациентов, получавших либо ингибитор АПФ (каптоприл), либо центральный агонист рецептора α 2 (клонидин), CBF значительно увеличивался в области инфаркта. 23 Пациенты были рандомизированы для лечения плацебо или активной лекарственной терапии в течение 72 часов с момента появления симптомов.Артериальное давление снизилось одинаково в группах активного лечения и плацебо, и клинические результаты были одинаковыми независимо от того, применялось ли лекарственное лечение. Тем не менее, тип используемого гипотензивного средства, по-видимому, влиял на структуру церебральной гемодинамики. Эти наблюдения снова предполагают, что на ауторегуляцию CBF может отрицательно влиять CCB, но не ингибитор АПФ или центральный симпатолитический агент. В других исследованиях также сообщалось, что антигипертензивное лечение ингибитором АПФ или блокатором α 1 -адренорецепторов также сохраняет CBF. 24,25

    Субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние

    Гипертония обычно возникает в раннем периоде после внутримозгового кровоизлияния. Он более тяжел и, в отличие от повышения АД во время ишемического инсульта, с меньшей вероятностью спонтанно улучшится в течение первых нескольких дней после обращения. 15,26

    Тяжелая гипертензия — частый признак субарахноидального кровоизлияния. 16,27 Нимодипин, дигидропиридиновый БКК, значительно улучшает исход у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.Однако преходящая гипотензия является относительно частым побочным эффектом нимодипина, особенно при его внутривенном введении. 28,29 Хотя снижение АД обычно связано с гидратацией, примерно 30% пациентов также нуждаются в лечении сосудосуживающими средствами (например, дофамином, фенилэфрином, норадреналином), чтобы обратить его сосудорасширяющее действие. Эти компенсирующие терапевтические стратегии имеют непредсказуемые и тревожные последствия, особенно сейчас, когда операция по поводу разрыва аневризмы проводится у пожилых пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии. 28

    Лечение дигидропиридиновым БКК в ранний период после внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. 30 В течение 30 минут после однократного приема нифедипина короткого действия САД снижается на 20%, среднее внутримозговое давление увеличивается на 40% и, как следствие, CPP снижается на 40%. Пациенты с более высоким внутримозговым давлением до лечения (40 мм рт. Ст.) Имеют более выраженное снижение ЦПД. Это означает, что нифедипин способствует отеку мозга, снижению CPP и, следовательно, нарушает ауторегуляцию CBF. 30 Однако долгосрочное клиническое влияние этих результатов не может быть полностью интерпретировано, поскольку неврологические исходы у этих пациентов не сообщались.

    Однако неблагоприятные гемодинамические реакции дигидропиридина CCB могут объяснять их ограниченную терапевтическую эффективность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях лечения. Например, в исследовании Cooperative Aneurysm, большом ( n = 906) рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с аневризимальным субарахноидальным кровоизлиянием, сравнивали высокие дозы никардипина внутривенно с контрольной группой, получавшей лечение с увеличением объема.В этом исследовании гипотония возникала в два раза чаще в группе никардипина (34,5% против 17,5%). 31 В целом неврологический исход и выживаемость были схожими в этих двух группах через 3 месяца наблюдения, хотя частота симптоматического вазоспазма была выше в контрольной группе, чем в группе никардипина.

    Таким образом, данные контролируемых исследований антигипертензивной лекарственной терапии при остром инсульте ограничены, но полезны при рассмотрении вариантов лечения. Имеющиеся данные указывают на то, что при ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается до уровня до инсульта в течение нескольких дней. 15 Нет данных клинических испытаний, подтверждающих использование антигипертензивной терапии во время острого инсульта при отсутствии других сопутствующих заболеваний (например, расслоение аорты или сердечная недостаточность; см. Ниже). Более того, данные как лабораторных, так и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия может отрицательно влиять на ауторегуляцию головного мозга при остром инсульте. В частности, дигидропиридин CCB и другие прямые вазодилататоры способствуют изменениям церебральной гемодинамики, которые могут быть пагубными.Хотя положительный эффект нимодипина у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием был установлен, в то же время гипотензия, вызванная лечением, может ограничивать его эффективность. 30,31

    Злокачественная гипертензия и гипертоническая энцефалопатия

    Злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом артериол и пролиферацией миоинтимы в мелких артериях, что проявляется нейроретинопатией и заболеванием почек. 32 Это редко возникает de novo и обычно является следствием различных форм доброкачественной гипертензии, а также вторичных форм, включая реноваскулярную гипертензию, склеродермию и васкулит.Если не лечить гипотензивными препаратами, смертность таких пациентов превышает 90% в течение 1 года после обращения.

    Гипертоническая энцефалопатия характеризуется генерализованными признаками и симптомами, включая головную боль, летаргию, судороги и отек диска зрительного нерва. Механизм, ответственный за общие неврологические данные, был связан с быстрым повышением церебрального перфузионного давления за пределы верхнего предела ауторегуляции (см. Выше), что привело к отеку мозга и снижению CBF.Очаговые неврологические признаки не характерны, хотя они могут развиться при кровоизлиянии в мозг или инфаркте. 16

    Быстрое повышение АД чаще всего связано с массивным перепроизводством ренина и ангиотензина II в ответ на ишемию почек. 10 Это усиливает натрийурез, который дополнительно стимулирует высвобождение ренин-ангиотензин-альдостерона, тем самым усиливая связанные с ренином метаболические нарушения, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз, 10 , а также увеличивает потенциал ангиотензин-индуцированных церебральных, сердечных и почечных нарушений. васкулотоксичность.Центральная роль избыточной активности рениновой системы в этом процессе подтверждается высокими уровнями PRA, которые возникают до лечения, заметным реактивным повышением ренина плазмы во время лечения ингибитором АПФ 11 или заметным подавлением уровней ренина пропранололом. , 33 и резким клиническим улучшением в течение нескольких минут после начала антирениновой терапии. 11,33,34

    Эти наблюдения обеспечивают патофизиологическую основу для лечения злокачественной гипертензии и гипертонической энцефалопатии гипотензивными средствами, нацеленными на ренин-ангиотензиновую систему.Например, каптоприл, пероральный активный ингибитор АПФ, безопасен и эффективен как в острых случаях, так и во время длительного лечения (рис. 3). Его вводят перорально, начало действия — от 30 до 60 мин. Эналаприлат, быстро действующий ингибитор АПФ, вводимый внутривенно, также эффективен в этой ситуации. 35 Кроме того, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, 33 , которые прерывают работу ренин-ангиотензиновой системы на разных участках, благоприятно сдвигают церебральную ауторегуляторную кривую, поэтому CBF сохраняется на исходном уровне, несмотря на более низкое артериальное давление (см. Выше). 23,24,36 Напротив, эмпирическое использование диуретиков или прямых вазодилататоров (например, гидралазина, нитропруссида) может быть менее эффективным, поскольку они стимулируют реактивную секрецию ренина (см. Ниже). 9

    Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики.
    11

    Рисунок 3.

    Рисунок 3.

    Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики. 11

    Расслоение аорты

    Расслоение аорты классифицируется как тип A, если оно затрагивает восходящую аорту, или тип B, если это не так. 37 Это различие основано на их различной реакции на лечение. В целом, расслоения типа A имеют более низкий уровень смертности при хирургическом лечении, тогда как расслоения типа B более благоприятно реагируют на медикаментозное лечение. 37,38 Несмотря на эти различия, начальное лечение обоих типов расслоения аорты схоже и предназначено для предотвращения его распространения, кровотечения и разрыва.

    Скорость нарастания аортальной пульсовой волны, dP / dt, является доминирующей силой, определяющей риск расслоения аорты и его осложнений. 39 Факторы, влияющие на dP / dt, включают сократимость миокарда, АД и частоту сердечных сокращений. Вмешательства, снижающие сократимость миокарда и скорость увеличения контура пульсовой волны, уменьшат энергию, поглощаемую поврежденной аортой, и, таким образом, уменьшат эти риски. Соответственно, и β-адреноблокаторы, и ганглиозные блокаторы являются краеугольным камнем лечения расслоения аорты. 38

    Гипертония почти повсеместно встречается у пациентов с аневризмами аорты.Из более чем 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, гипертония присутствует у 98% пациентов с нисходящей грудной или торакоабдоминальной аневризмой и у 89% пациентов с аневризмой восходящей аорты (Леонард Жирарди, доктор медицины; личное сообщение). Целью лечения является самое низкое переносимое АД. Однако артериальная гипертензия является гетерогенным заболеванием, и поэтому АД не снижается равномерно у всех пациентов во время монотерапии β-адреноблокаторами. 9,33 Следовательно, хотя β-блокада быстро снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений у всех пациентов, могут потребоваться дополнительные гипотензивные средства.

    Нитропруссид широко рекомендуется и широко используется у пациентов с расслоением аорты, поскольку он имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия и, таким образом, теоретически может быть быстро титрован. 40 Однако даже при инфузии нитропруссида в низких дозах dP / dt в аорте заметно увеличивается, если не происходит одновременной β-блокады. 41 Увеличение dP / dt во время инфузии нитропруссида является следствием стимуляции барорефлекса и связанной с этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 42,43,44 Сопротивление периферических сосудов и реабсорбция натрия в почках усиливаются и, таким образом, ослабляется антигипертензивный эффект нитропруссида — явление, называемое резистентностью к нитропруссиду. 42

    Дигидропиридиновые БКК обычно используются для лечения гипертонии и рекомендованы к применению при расслоении аорты. 45 Однако, как и в случае с нитропруссидом, эти агенты увеличивают частоту сердечных сокращений, сократительную способность и уровни катехоламинов в плазме. 46 Таким образом, рутинное использование дигидропиридина CCB при отсутствии β-адренергической блокады неоправданно.

    Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность

    Сердечная недостаточность определяется как патофизиологическое состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь со скоростью, соизмеримой с метаболическими потребностями организма. Этот клинический синдром характеризуется признаками и симптомами перегрузки внутрисосудистым и интерстициальным объемом или проявлениями недостаточной перфузии тканей, такими как утомляемость или снижение толерантности к физической нагрузке. 47 В популяции Фрамингема более 90% пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе страдали гипертонией. Более того, это один из характерных признаков и симптомов ишемической нефропатии, определяемой как нарушение клубочковой фильтрации, вызванное гемодинамически значимым двусторонним стенозом почечной артерии. 48 Соответственно, гипертензия может быть как причиной, так и следствием острого отека легких, отражая систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка в условиях избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой оси и других нейрогормональных систем.

    Активация системы ренина в патогенезе сердечной недостаточности

    Компенсаторные нейрогормональные и гемодинамические механизмы поддерживают CO и периферическую перфузию при нарушении сердечной функции. 49,50 Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности происходит как следствие дезадаптивных механизмов. Современное лечение сердечной недостаточности направлено на коррекцию этих патофизиологических процессов. 51,52,53,54,55,56

    Рениновая система играет важную роль в патогенезе прогрессирующего увеличения и дисфункции левого края, которые возникают после инфаркта миокарда (ИМ).Лечение каптоприлом, ингибитором АПФ, улучшает работу сердца и снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин примерно на 20%. 57 Блокада рецепторов ангиотензина II типа 1 оказалась столь же эффективной, как и ингибиторы АПФ, при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. 58,59 Более того, значение альдостерона в патогенезе сердечной недостаточности подчеркивается поразительной эффективностью спиронолактона, антагониста рецепторов минералокортикоидов, который, стимулируя натрийурез и диурез с задержкой калия, значительно улучшает выживаемость. 60,61

    Благоприятные эффекты лечения ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности не ограничиваются пациентами с очень высокими уровнями ренина в плазме до лечения. Пэкер и соавторы 51 обнаружили, что примерно у 50% пациентов в диапазоне от низкого до среднего (PRA <2 нг / мл / ч) наблюдались стойкие улучшения функции левого желудочка и симптомов во время лечения каптоприлом. Эти преимущества сопровождались 15-кратным увеличением среднего уровня PRA, что отражает выраженный ответ ренина на блокаду продукции ангиотензина II ингибитором АПФ.Напротив, каптоприл не был полезен тем пациентам, у которых уровень ренина не повышался во время лечения. Эти результаты предполагают, что реакция ренина в плазме неоднородна при сердечной недостаточности, так же как и при гипертонии, поэтому его реактивное повышение является прогностическим признаком эффективности лечения ингибиторами АПФ. И наоборот, отсутствие реактивного повышения уровня ренина указывает на отсутствие действующего ренинового фактора, так что ингибитор АПФ вряд ли будет эффективным.

    Таким образом, декомпенсированная сердечная недостаточность может быть как причиной, так и следствием гипертонического криза, отражая избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенным общим содержанием натрия в организме.Стратегии лечения включают диурез, предпочтительно спиронолактоном, 60,61 , лучше всего в сочетании с препаратами R, которые уменьшают или прерывают высвобождение, образование или связывание ренин-ангиотензина II с рецептором типа 1 (т. Е. Блокаторы β-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ). , или блокаторы рецепторов ангиотензина II).

    Острый инфаркт миокарда

    Острый ИМ, как и застойная сердечная недостаточность, может возникать на фоне гипертонического криза. Избыточная активация рениновой системы обычно происходит на самых ранних стадиях острого сердечного приступа. 62 Недавние исследования острого ИМ подчеркнули важность нейрогормональной активации (т. Е. Активации рениновой системы) во время острого ИМ как предиктора нескольких клинических исходов, включая функциональный класс, формирование аневризмы желудочков, работу желудочков и выживаемость. 49,63 Таким образом, патофизиологическая роль ренин-ангиотензиновой системы подчеркивается клиническими испытаниями лечения ингибиторами АПФ во время острого ИМ, охватывающими более 100000 пациентов, которые неизменно демонстрируют значительное улучшение выживаемости, связанное с введением этих антиренинов (R ) агенты.Более того, блокаторы β-адренорецепторов, которые ослабляют активность как адренергической, так и ренин-ангиотензиновой систем, значительно улучшают выживаемость у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и, следовательно, остаются краеугольным камнем лечения. 64,65

    Напротив, существуют доказательства того, что прямые артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид и антагонисты дигидропиридиновых кальциевых каналов короткого действия, могут быть вредными во время острого инфаркта миокарда. Перекрестное исследование нитропруссида и нитроглицерина у пациентов во время острого трансмурального инфаркта миокарда показало, что САД значительно снизилось с обоими препаратами по сравнению с уровнями до лечения. 66 Однако, в отличие от нитроглицерина, нитропруссид увеличивал частоту сердечных сокращений и спровоцировал подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин снижал сегменты ST до нормального уровня. Исследования на экспериментальных моделях острого ИМ показали, что нитропруссид снижает трансмуральный кровоток и вызывает подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин увеличивает трансмуральный кровоток и уменьшает величину подъема сегмента ST. Эти данные с нитропруссидом согласуются с перенаправлением коронарного кровотока от областей ишемии миокарда, называемым коронарным обкрадыванием. 66

    Несмотря на сильное антигипертензивное действие, БКК короткого действия могут вызывать осложнения при остром инфаркте миокарда и после сердечно-сосудистых операций. 67,68,69,70 Следовательно, эти агенты противопоказаны для лечения гипертонических кризов, особенно когда они связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при остром инфаркте миокарда и, следовательно, представляют собой первую линию лечения. 57,65

    Кокаиновая интоксикация связана с неконтролируемой гипертензией и вазоконстрикцией коронарных артерий, что приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. 71 Основные эффекты стимулируются α-адренергическими факторами. Соответственно, селективная блокада α 1 -адренергических рецепторов, комбинированная α, β-адренергическая блокада (например, лабеталол) или недигидропиридиновый CCB (например, верапамил) являются эффективными методами лечения. 72 Напротив, β-блокада без одновременной блокады α 1 -адренергических рецепторов может усугубить эти состояния. 72,73

    Преэклампсия – эклампсия

    Этот специфический для беременности синдром обычно возникает после 20 недель беременности или раньше в случае трофобластических заболеваний, таких как пузырный занос или водянка. 74 Характеризуется повышением гестационного АД и протеинурией. Повышение гестационного АД определяется как систолическое давление> 140 мм рт.ст. или диастолическое давление> 90 мм рт.ст. у женщины, которая была нормотензивной до 20 недель беременности. Протеинурия определяется как ≥300 мг в 24-часовом образце. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе преэклампсии, не установлены. Повышение артериального давления при этом синдроме характеризуется повышенной реакцией на ангиотензин II и другие сосудосуживающие вещества, а также эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся снижением продукции или чувствительностью к вазодилататорам, производным от эндотелия.

    Преэклампсия связана с разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями, включая головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл, количество тромбоцитов <100000 с одновременной микроангиопатической гемолитической анемией и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, а также повышенной активностью печеночных трансаминаз. Эклампсия определяется как возникновение судорог без предшествующей причины у пациента с преэклампсией. 74

    Клинические и лабораторные проявления преэклампсии обратимы и начинают исчезать после родов.Время родов определяется относительными рисками и преимуществами для здоровья матери и развития плода. Эти соображения были обобщены в другом месте. 74

    Госпитализация показана при преэклампсии с дебютом или тяжелой гестационной гипертензии. Различная продолжительность дородового лечения с ограничением активности может быть достигнута для пациентов на сроке от 23 до 32 недель беременности. Внутривенное введение сульфата магния снижает частоту эклампсии у пациенток с гипертонией, вызванной беременностью, или тяжелой преэклампсией, хотя его использование у пациентов с более легкими проявлениями не совсем ясно. 75 Лечение специфическими антигипертензивными средствами следует начинать, когда диастолическое давление превышает 105 мм рт. Ст. Или когда оно быстро увеличивается с нормального диапазона до> 100 мм рт.

    Выбор гипотензивного препарата ограничен из-за его способности отрицательно влиять на развитие плода. В частности, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за связанного увеличения заболеваемости и смертности плода и новорожденного. 76 α-Метилдопа является основой лечения гестационной гипертензии из-за низкого риска осложнений у плода. 77 У пациентов с преэклампсией и тяжелой артериальной гипертензией (> 160/110 мм рт. Ст.) Существует относительно мало антигипертензивных препаратов, которые безопасны и эффективны для парентерального введения. Гидралазин, который можно вводить болюсно внутривенно или внутримышечно, имеет быстрое начало действия. Общие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию, гипотензию и задержку жидкости, вызванные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лабеталол также эффективен в этой ситуации либо в виде внутривенного болюса, либо в виде непрерывной инфузии.Противопоказан пациентам с астмой или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Нитропруссид может вызывать глубокую рефлекторную брадикардию и гипотензию во время лечения преэклампсии. 78 Риски и преимущества нитропруссида и БКК короткого действия при гипертонических кризах были описаны в других разделах этого обсуждения. Эти средства следует применять с особой осторожностью при беременности.

    Обращение к пациенту с гипертоническим кризом

    Гипертонический криз имеет общие патофизиологические механизмы и осложнения со стороны органа-мишени (например, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность), которые возникают у пациентов с более легкими формами высокого АД, и, таким образом, вместе их можно рассматривать как часть спектра гипертонии человека.Соответственно, АД снижается при гипертонических кризах и при хронических формах гипертонии с помощью одних и тех же целенаправленных лекарств, которые прерывают соответствующие патофизиологические механизмы. У амбулаторного пациента с хронической гипертензией лечение обычно проводится после нескольких посещений кабинета, что позволяет подтвердить гипертензию и оценить сердечно-сосудистый риск. В пресвитерианской больнице Нью-Йорка это включает оценку активности рениновой системы, которая часто дает информацию о патофизиологии и, таким образом, направляет выбор антигипертензивного лечения и стратификацию сердечно-сосудистого риска.На основании начального уровня ренина в плазме первичный антигипертензивный агент выбирается из класса препаратов R или V. Если исходный PRA составляет ≥0,65 нг / мл / ч, мы начинаем с препарата антирениновой системы R, либо β-блокатора для снижения уровня ренина в плазме, ингибитора АПФ для уменьшения образования ангиотензина II или блокатора рецепторов ангиотензина (ARB). блокировать взаимодействие ангиотензина II на его сосудистых рецепторах. И наоборот, если PRA <0,65 нг / мл / ч, вероятна гипертензия натриевого объема, и вместо этого терапия начинается с антинатриевого препарата V объема.К ним относятся антагонисты альдостерона (например, спиронолактон), альфа-блокаторы или БКК. Такой подход оптимизирует лечение даже при рефрактерной гипертензии. 79

    При гипертоническом кризе этот подход адаптирован для ускорения диагностики и лечения. Решение о быстром снижении АД обязательно ограничивает доступность диагностической информации (например, PRA, катехоламинов плазмы) до начала лечения. Тем не менее, те же концепции, которые используются для направления антигипертензивного лечения амбулаторного пациента, могут быть применены к гипертоническому кризу путем оценки реакции АД на один агент из каждого класса препаратов.Поскольку каждое лекарство выборочно нацелено на потенциальный патофизиологический механизм, снижение АД или, альтернативно, отсутствие ответа АД предоставит информацию о механизме гипертензии, чтобы тем самым указать, какая дополнительная диагностическая оценка требуется (см. Ниже).

    Тщательный первоначальный анамнез и физикальное обследование необходимы для выбора подходящего лечения. Прямой опрос относительно уровня соблюдения действующих антигипертензивных препаратов (включая рецептурные, отпускаемые без рецепта и рекреационные препараты) может установить основу гипертонического криза. 19 История коморбидных состояний также занимает центральное место в этой оценке. Получены лабораторные тесты, которые могут выяснить механизм гипертонии и определить степень поражения органа-мишени. Эти тесты включают электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, общий анализ крови, количество тромбоцитов, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и анализ мочи. Также измеряется активность ренина в плазме и уровни катехоламинов, хотя эти результаты недоступны при начале лечения гипертонического криза.

    Особое внимание следует обратить на наличие признаков расслоения аорты. При подозрении на него показано начальное лечение блокатором адренорецепторов β 1 . Эсмолол можно вводить в виде непрерывной инфузии и уместно в периоперационном периоде. Если операция не планируется, но требуется парентеральный путь медикаментозного лечения из-за изменения психического статуса пациента или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, то болюсные внутривенные дозы метопролола могут быть предпочтительнее эсмолола, поскольку его проще вводить.Если в анамнезе имеется астма или бронхоспазм, то можно заменить блокатор ганглиев или недигидропиридиновый БКК. Если АД не контролируется во время β-блокады, то целесообразно добавление препарата с дополнительным действием, такого как блокатор α-адренорецепторов или диуретик. Если пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство, то нитропруссид следует вводить только после того, как будет установлена ​​адекватная β-блокада, чтобы ослабить нежелательные эффекты нитропруссида (или CCB) на dP / dt аорты.

    При отсутствии расслоения аорты один агент из каждого класса антигипертензивных препаратов вводится в одном порядке файлов, сначала препарат R (каптоприл или эналаприл) для оценки фактора ренина, затем препарат R + V с использованием α и β-блокатор лабетолол, чтобы определить вероятность вовлечения катехоламинов, и, наконец, первичный препарат V (фуросемид) для оценки вовлечения объема натрия, на что указывают ответы АД на каждый отдельный тип лекарства (Таблица 2). Конкретный порядок, в котором вводятся лекарства, может варьироваться в зависимости от истории болезни, физического осмотра и лабораторных данных.Кроме того, для многих пациентов можно использовать пероральные активные агенты. Показания для парентерального пути введения включают изменение психического статуса, желудочно-кишечные расстройства, ограничивающие абсорбцию, и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

    Таблица 2

    Препараты для лечения гипертонических кризов

    Класс препаратов . Пероральный препарат . Парентеральный препарат .
    Ингибитор АПФ каптоприл эналаприлат
    α 1 -адреноблокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин
    фентоламин
    фентоламин
    диуретик
    β 1 -аблокатор адренорецепторов метопролол эсмолол
    метопролол
    α 1 , β 1 -адреноблокатор лабеталол лабеталол
    лабеталол
    Центральный α 2 -агонист клонидин клонидин (трансдермальный)
    гуанфацин
    Класс препарата . Пероральный препарат . Парентеральный препарат .
    Ингибитор АПФ каптоприл эналаприлат
    α 1 -адреноблокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин
    фентоламин
    фентоламин
    Диуретик
    β 1 -аблокатор адренорецепторов метопролол эсмолол
    метопролол
    α 1 , β 1 -адреноблокатор лабеталол лабеталол
    лабеталол
    Центральный α 2 -агонист клонидин клонидин (трансдермальный)
    гуанфацин
    Таблица 2

    Лекарственные средства для лечения гипертонических кризов

    Класс препарата . Пероральный препарат . Парентеральный препарат .
    Ингибитор АПФ каптоприл эналаприлат
    α 1 -адреноблокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин
    фентоламин
    фентоламин
    диуретик
    β 1 -аблокатор адренорецепторов метопролол эсмолол
    метопролол
    α 1 , β 1 -адреноблокатор лабеталол лабеталол
    лабеталол
    Центральный α 2 -агонист клонидин клонидин (трансдермальный)
    гуанфацин
    Класс препарата . Пероральный препарат . Парентеральный препарат .
    Ингибитор АПФ каптоприл эналаприлат
    α 1 -адреноблокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин
    фентоламин
    фентоламин
    Диуретик
    β 1 -аблокатор адренорецепторов метопролол эсмолол
    метопролол
    α 1 , β 1 -адреноблокатор лабеталол лабеталол
    лабеталол
    Центральный α 2 -агонист клонидин клонидин (трансдермальный)
    гуанфацин
    1. Сначала назначают ингибитор АПФ для оценки наличия и степени фактора ренина (R) в причинно-следственной связи из-за известного васкулотоксического и прессорного действия ангиотензина.Полное действие пероральной дозы каптоприла или внутривенного эналаприлата составляет примерно 30-60 мин. Значительное снижение АД указывает на ренин-зависимую вазоконстрикцию, общую характеристику злокачественной гипертензии, независимо от наличия вторичных форм гипертензии. Однако благоприятный ответ АД требует дальнейшей оценки потенциально излечимых форм ренин-зависимой гипертензии. Эти агенты также следует выбирать в первую очередь у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым отеком легких или острым коронарным синдромом (например, острым ИМ, нестабильной стенокардией).Если АД не снижается после начальной дозы, то ренин-зависимый механизм маловероятен и следует оценить альтернативный класс препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны к применению при преэклампсии – эклампсии (см. Выше).

      Рисунок 4.

      Рисунок 4.

      Алгоритм лечения гипертонического криза. ответ артериального давления (АД) на прототипные гипотензивные средства предоставляет информацию, которая может определять дальнейшую оценку и лечение.cxr = рентген грудной клетки; экг = электрокардиограмма; э = эссенциальная гипертензия.

    2. α 1 -Блокатор адренергических рецепторов. Этот класс препаратов эффективен у пациентов с феохромоцитомой, а также у пациентов с формами гипертензии с низким содержанием ренина. 80 Начало действия перорального агента теразозина составляет примерно 1 час. Фентоламин — это внутривенное средство этого класса, действие которого начинается немедленно. Снижение артериального давления указывает на α-адренергический механизм сужения сосудов и направляет диагностическую оценку в сторону феохромоцитомы.Отсутствие реакции на АД указывает на необходимость лечения альтернативным препаратом.

    3. Мочегонное средство. У пациентов с чувствительными к натрию, зависящими от объема формами гипертензии будет наблюдаться снижение АД во время лечения диуретиком. Этот класс препаратов следует использовать раньше в алгоритме у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или отеком. Петлевые диуретики эффективны в течение 30-60 мин. Увеличивающие дозы следует использовать до тех пор, пока не появится диурез. Диализ и ультрафильтрация необходимы пациентам с азотемией, которые не реагируют на терапию диуретиками.

    4. Центральный агонист α 2 -рецепторов. Резкое прекращение приема клонидина, гуанфацина или α-метилдопы может вызвать синдром отмены, характеризующийся возбуждением, сильной головной болью, избыточным слюноотделением, тошнотой, бессонницей и болью в животе, связанной с заметным повышением АД и частоты сердечных сокращений. Эти признаки и симптомы аналогичны феохромоцитоме и могут быть облегчены путем возобновления приема отмененного препарата или комбинированной блокады альфа- и бета-адренорецепторов. Когда выясняется история лечения этим классом лекарств, восстановление агента должно быть первым в алгоритме лечения.Если требуется парентеральное лечение, целесообразны также инфузии лабеталола или и фентоламина, и эсмолола. Кроме того, можно применять трансдермальный клонидин, для достижения терапевтического уровня которого требуется несколько часов. Однако в долгосрочной перспективе следует искать альтернативные методы лечения пациентам, которые могут не соответствовать этому классу лекарств.

    5. Комбинированная α 1 -, неселективная блокада β-адренорецепторов. Лабеталол эффективен при лечении гипертонического криза.Его можно вводить перорально или парентерально в виде частых внутривенных болюсов или, предпочтительно, в виде непрерывной инфузии. Оральная терапия 200 мг в часовых дозах до 1200 мг, по сообщениям, контролировала АД в условиях отделения неотложной помощи. 81

    6. Нитропруссид часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при гипертонических кризах из-за его быстрого начала действия и простоты титрования АД. 4,12,18 Однако несколько из следующих факторов ограничивают его использование:

      a.Часто во время лечения АД непреднамеренно снижается ниже безопасного целевого уровня. 42 Это может произойти из-за того, что пациент истощен, имеет вазодепрессорный рефлекторный ответ (Bezholdt-Jarisch), 78 лечится одновременно с другими гипотензивными препаратами или у него сопутствующая ишемия миокарда или головного мозга. Даже преходящая гипотензия в таких ситуациях может иметь катастрофические последствия.

      г. Нитропруссид способствует активации барорефлекса, вызывая тахикардию, которая может усугубить острые коронарные синдромы и сердечную недостаточность.Более того, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижает антигипертензивную эффективность из-за повышенной вазоконстрикции и задержки натрия.

      г. Инфузия нитропруссида требует инвазивного мониторинга АД в отделении интенсивной терапии, который в противном случае может не потребоваться. Это значительно увеличивает стоимость и болезненность лечения.

      г. В отличие от специально нацеленных агентов, используемых в этом алгоритме лечения, эмпирическое лечение нитропруссидом не проясняет патофизиологический механизм гипертензии и не дает информации, которая может способствовать дифференциальной диагностике возможных излечимых причин.

      e. В конечном итоге пациентов необходимо лечить пероральными гипотензивными препаратами. Лечение нитропруссидом может задержать выбор соответствующей пероральной терапии. Более того, одновременное применение нитропруссида с другими лекарствами может вызвать нестабильность гемодинамики.

      ф. Нитропруссид может быть токсичным, особенно у пациентов с острыми заболеваниями, и его сосудорасширяющие свойства нельзя отделить от этой токсичности. После вливания нитропруссид немедленно диссоциирует с образованием цианида (CN) и оксида азота (NO), расширяющего сосуды.В отличие от органических нитратов (например, нитроглицерина), которым для образования NO требуются определенные тиолсодержащие соединения, нитропруссид самопроизвольно производит этот продукт и, следовательно, может считаться пролекарством для NO и CN. 40 NO и CN выводятся неферментативными путями. Каждая молекула нитропруссида высвобождает пять молекул CN. Они реагируют с метгемоглобином с образованием цианогемоглобина, а оставшиеся радикалы CN превращаются в печени в тиоцианат. Цианидная токсичность может возникать, когда запасы серы уменьшаются из-за недоедания, использования диуретиков или хирургического вмешательства, или при высоких скоростях инфузии нитропруссида (от 30 до 120 мкг / кг / мин).Независимо от общей дозы или скорости инфузии, следует считать, что пациенты с дисфункцией центральной нервной системы, сердечно-сосудистой нестабильностью и лактоацидозом обладают токсичностью для CN. Лечение включает в себя инфузии гидроксикобаламина и тиосульфата натрия, который связывает CN и способствует выведению через почки. 40 Тиоцианат, образованный комбинацией эндогенного тиосульфата и CN, выводится почками. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в течение 3–6 дней может произойти накопление и токсичность.Его удалению способствует диализ.

    Сводка

    Спектр расстройств, связанных с повышенным АД, включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы. Хотя эти синдромы могут широко варьироваться по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, демонстрируют сходные терапевтические ответы на специфические типы антигипертензивных препаратов. Соответственно, аналогичная концептуальная основа может быть применена к их анализу и обработке.Измерение PRA дает важную информацию о патофизиологии гипертонии у отдельного пациента с гипертензией и, таким образом, играет важную роль в выборе эффективного лекарственного лечения, определяя с самого начала наличие и степень опосредованного натрием объема (V). артериальная гипертензия (PRA <0,65 нг / мл / ч) вместо опосредованной ренином (R) артериальной гипертензии (PRA ≥0,65 нг / мл / ч). Поскольку существует также два основных класса гипотензивных препаратов, первичное правильное лечение каждой формы отличается.

    Хотя относительно короткий период (от 24 до 48 часов), необходимый для отчета об измерениях ренина в плазме, подходит для пациентов с хронической неосложненной артериальной гипертензией, он не отвечает требованиям для немедленного лечения гипертонических кризов. Чтобы удовлетворить это требование к быстрому лечению, мы определяем в настоящем документе быстрый метод серийной оценки чувствительности к типу лекарственного средства, в котором оцениваются специально нацеленные антигипертензивные агенты из каждого класса лекарств (например, антирениновые (R) препараты и антинатриевые препараты (V)) путем администрирования в порядке одного файла.Депрессорная реакция или ее отсутствие на один репрезентативный агент каждого конкретного класса лекарств, вводимых индивидуально в течение относительно короткого периода в условиях неотложной помощи, обеспечивает быстрое понимание механизмов гипертонии, что может облегчить дальнейшую диагностическую оценку и целевое лечение. Например, снижение АД после приема дозы ингибитора АПФ определяет ренин-ангиотензинзависимую гипертензию, тогда как отсутствие реакции АД на этот класс препаратов исключает преобладающую роль этого механизма и предполагает механизм объема натрия.В то же время эта новая стратегия избегает использования нитропруссида и дигидропиридина CCB, которые могут снизить АД, но откладывают окончательный диагноз и лечение, создавая дополнительные риски, особенно в некоторых критических ситуациях, например, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда или кровоизлияние в мозг.

    Список литературы

    1.,:

    Неотложная помощь при гипертонии: критерии случая, социально-демографический профиль и предыдущая помощь в 100 случаях

    .

    Am J Pub Health

    1988

    ;

    78

    :

    636

    640

    .

    2 .:

    Ведение гипертонических кризов

    .

    JAMA

    1991

    ;

    266

    :

    829

    835

    .

    3.,,,:

    В случае введения моратория на сублингвальные капсулы нифедипина, назначаемые при неотложных состояниях гипертонии и псевдоэргических состояниях (см. Комментарии)

    .

    JAMA

    1996

    ;

    276

    :

    1328

    1331

    .

    4.

    Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению и лечению высокого кровяного давления

    Шестой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению и лечению высокого кровяного давления

    .

    Arch Intern Med

    1997

    ;

    157

    :

    2413

    2446

    .

    5.,,,:

    Ургентные и неотложные состояния гипертонической болезни: распространенность и клинические проявления

    .

    Гипертония

    1996

    ;

    27

    :

    144

    147

    .

    6 .:

    Анализ объема сосудов сужения для понимания и лечения гипертонии: использование профилей ренина и альдостерона

    .

    Am J Med

    1973

    ;

    55

    :

    261

    274

    .

    7.,,,:

    Спектр вазоконстрикции-объема при нормотензии и патогенезе гипертонии

    .

    Fed Proc

    1982

    ;

    41

    :

    2415

    2423

    .

    8 .:

    Уроки Лара по лечению гипертонии: Урок XV Закон Пуассейля через поведение ренин-системы создает уравнение объемной вазоконстрикции, которое поддерживает любую нормотензию или гипертензию

    .

    Am J Hypertens

    2001

    ;

    14

    :

    400

    404

    .

    9.,:

    Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и почечная регуляция гомеостаза натрия и калия и артериального давления

    , в (ред.):

    Справочник по физиологии почек

    .

    Oxford University Press

    :

    Нью-Йорк

    ,

    1992

    .

    1409

    1541

    .

    10.,,,,:

    Метаболизм электролитов и секреция альдостерона при доброкачественной и злокачественной гипертензии

    .

    Ann Intern Med

    1960

    ;

    53

    :

    259

    272

    .

    11.,,,:

    Острое и хроническое лечение тяжелой и злокачественной гипертензии пероральным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом

    .

    Тираж

    1981

    ;

    64

    :

    765

    771

    .

    12.,:

    Неотложная помощь при гипертонии

    .

    Ланцет

    2000

    ;

    356

    :

    411

    417

    .

    13 .:

    Уроки Ларага по патофизиологии для лечения гипертонии: Уроки XVI – XVIII, тестирование ренина определяет два типа гипертонии, опосредованной объемом V натрием (PRA <0.65) и опосредованный ренином R (PRA> 0,65) каждый из них правильно лечился анти-V или анти-R препаратами, соответственно

    .

    Am J Hypertens

    2001

    ;

    14

    :

    491

    503

    .

    14.,,,:

    Распространенность реноваскулярной гипертензии у пациентов с гипертонической ретинопатией III или IV степени

    .

    N Engl J Med

    1979

    ;

    301

    :

    1273

    1276

    .

    15.,:

    Артериальное давление после инсульта

    .

    ЯМА

    .

    1981

    ;

    246

    :

    2177

    2180

    .

    16 .:

    Острая артериальная гипертензия после инсульта: научное обоснование решений о лечении

    .

    Неврология

    1993

    ;

    43

    :

    461

    467

    .

    17 .:

    Ауторегуляция церебрального кровотока у пациентов с гипертонией: модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии

    .

    Тираж

    1976

    ;

    53

    :

    720

    727

    .

    18.,:

    Лечение гипертонического криза

    .

    N Engl J Med

    1990

    ;

    323

    :

    1177

    1183

    .

    19 .:

    Отделение неотложной помощи при гипертонической болезни

    .

    J Clin Hypertens

    2001

    ;

    111

    :

    158

    164

    .

    20.,,,,:

    Местный мозговой кровоток и реактивность сосудов при хроническом стабильном инсульте у павианов

    .

    Инсульт

    1975

    ;

    6

    :

    482

    492

    .

    21.,,,,,:

    Артериальная гипертензия и ее лечение в исследовании инсульта NINDS rt-PA

    .

    Инсульт

    1998

    ;

    29

    :

    1504

    1509

    .

    22.,,,,,:

    Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нимодипина при остром ишемическом полушарном инсульте

    .

    Инсульт

    1994

    ;

    29

    :

    1504

    1509

    .

    23.,,,,,:

    Следует ли лечить гипертонию после острого инсульта ?: рандомизированное контролируемое исследование с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

    .

    Arch Neurol

    1993

    ;

    50

    :

    855

    862

    .

    24.,,,,,:

    Хроническое лечение ингибитором ангиотензин I превращающего фермента, периндоприлом, восстанавливает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока у бодрствующих реноваскулярных гипертензивных крыс

    .

    J Hypertens

    1990

    ;

    8

    :

    1037

    1042

    .

    25.,,,,,:

    Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте. Влияние на артериальное давление и церебральный кровоток

    .

    Am J Med

    1987

    ;

    82

    :

    53

    57

    .

    26.,:

    Ведение гипертонии при остром внутримозговом кровоизлиянии

    .

    Crit Care Clin

    1997

    ;

    13

    :

    131

    161

    .

    27.,,,,:

    Антагонисты кальция у пациентов с аневризмальным субарахноидальным кровоизлиянием: систематический обзор

    .

    Неврология

    1998

    ;

    50

    :

    876

    883

    .

    28.,:

    Гемодинамические эффекты нимодипина внутривенно после аневризматического субарахного кровоизлияния: значение для мониторинга

    .

    Анестезия

    1997

    ;

    52

    :

    489

    500

    .

    29.,,:

    Гипотензивный эффект нимодипина при лечении аневризматического субарахноидального кровоизлияния

    .

    Acta Neurochir (Вена)

    1995

    ;

    137

    :

    62

    69

    .

    30.,,,,:

    Лечение системной гипертензии и внутричерепной гипертензии при кровоизлиянии в мозг

    .

    Инсульт

    1988

    ;

    19

    :

    314

    321

    .

    31.,,:

    Рандомизированное контролируемое исследование высоких доз никардипина внутривенно при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: отчет о совместном исследовании аневризмы

    .

    J Neurosurg

    1993

    ;

    78

    :

    537

    547

    .

    32 .:

    Злокачественная гипертензия: механизмы и лечение

    .

    Pharmacol Ther

    1980

    ;

    9

    :

    245

    269

    .

    33.,,,,,:

    Антигипертензивное действие пропранолола: специфические антирениновые ответы при высоких и нормальных формах ренина при эссенциальной, почечной, реноваскулярной и злокачественной гипотензии

    .

    Am J Cardiol

    1973

    ;

    35

    :

    511

    522

    .

    34.,,,,,:

    Ингибирование конверсионных ферментов при гипертонической болезни

    .

    Ann Intern Med

    1979

    ;

    90

    :

    43

    47

    .

    35.,,,,,:

    Клиническая оценка различных доз внутривенного эналаприлата у пациентов с гипертоническими кризами

    .

    Arch Intern Med

    1995

    ;

    155

    :

    2217

    2223

    .

    36.,,,:

    Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на церебральный кровоток

    .

    Br J Clin Pharmacol

    1979

    ;

    7

    :

    491

    494

    .

    37.,:

    Расслоение аорты

    .

    Ланцет

    1997

    ;

    349

    :

    1461

    1464

    .

    38.,:

    Лечение расслаивающей аневризмы аорты без операции

    .

    J Торакальная и кардиоваскулярная хирургия

    1965

    ;

    50

    :

    364

    373

    .

    39. в , (ред.):

    Frontiers in Hypertension Research:: Податливость сосудов и пульсирующий кровоток как детерминанты сосудистого повреждения

    .

    Springer-Verlag

    :

    Нью-Йорк

    ,

    1981

    , стр.

    396

    400

    .

    40.,:

    Нитропруссид натрия: двадцать лет, считая

    .

    Анест Анальг

    1995

    ;

    81

    :

    152

    162

    .

    41.,:

    Нитропруссид и расслаивающая аневризма аорты

    .

    N Engl J Med

    1976

    ;

    294

    :

    1403

    1404

    .

    42.,,,,:

    Устойчивость к нитропруссиду натрия у больных гипертонией

    .

    Crit Care Med

    1982

    ;

    10

    :

    301

    303

    .

    43.,:

    Дифференциальные гемодинамические и симпатоадреналовые эффекты нитропруссида натрия и гидралазина у пациентов с гипертонией

    .

    J Cardiovasc Pharmacol

    1986

    ;

    8

    :

    527

    533

    .

    44.,,,,,:

    Каптоприл снижает необходимую дозу при гипотензии, вызванной нитропруссидом натрия.

    .

    Анестезиология

    1984

    ;

    80

    :

    413

    417

    .

    45.,:

    Контроль артериальной гипертензии нифедипином при расслоении аорты

    .

    Комод

    1985

    ;

    88

    :

    781

    .

    46.,:

    Релевантность периодического увеличения симпатической активности для неблагоприятного исхода при приеме антагонистов кальция короткого действия

    , в (ed):

    Гипертония: патофизиология, диагностика и лечение

    .

    Raven Press

    :

    Нью-Йорк

    ,

    1995

    , стр.

    2815

    2825

    .

    47. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (абстракция) Сердечная недостаточность: ведение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

    1994

    ;

    11

    . (94-0612).

    48.,:

    Реноваскулярная гипертензия

    , в (изд.):

    Почки

    .

    WB Saunders Co

    :

    Филадельфия

    ,

    1999

    .

    2007

    2034

    .

    49.,,,:

    Гормоны, регулирующие сердечно-сосудистую функцию у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и их связь со смертностью

    .

    Тираж

    1990

    ;

    82

    :

    1730

    1736

    .

    50.,,,,,:

    Двухлетняя динамика и значение нейрогуморальной активации в исследовании выживаемости и увеличения желудочков (SAVE)

    .

    Eur Heart J

    1998

    ;

    19

    :

    1552

    1563

    .

    51.,,:

    Эффективность каптоприла при застойной сердечной недостаточности с низким содержанием ренина: важность устойчивой реактивной гиперренинемии для различения респондентов от неответчиков

    .

    Am J Cardiol

    1984

    ;

    54

    :

    771

    777

    .

    52.,,:

    Сохранение скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности человека за счет активации ренин-ангиотензиновой системы

    .

    Тираж

    1986

    ;

    74

    :

    766

    774

    .

    53.,,,,,:

    Натрий и водный баланс при хронической застойной сердечной недостаточности

    .

    J Clin Invest

    1986

    ;

    77

    :

    1441

    1452

    .

    54 .:

    Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1)

    .

    N Engl J Med

    1988

    ;

    319

    :

    1065

    1072

    .

    55 .:

    Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (2)

    .

    N Engl J Med

    1988

    ;

    319

    :

    1127

    1134

    .

    56.,,,,,:

    Норадреналин в плазме, активность ренина в плазме и застойная сердечная недостаточность

    .

    Тираж

    1993

    ;

    87

    :

    VI-40

    VI-48

    .

    57.

    Совместная группа по инфаркту миокарда с ингибиторами АПФ

    Показания к применению ингибиторов АПФ в раннем лечении острого инфаркта миокарда: систематический обзор индивидуальных данных от 100 000 пациентов в рандомизированных исследованиях

    .

    Тираж

    1998

    ;

    97

    :

    2202

    2212

    .

    58.,,,,,:

    Эффективность лозартана по сравнению с каптоприлом в отношении смертности у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживаемости при сердечной недостаточности лозартана ELITE II

    .

    Ланцет

    2000

    ;

    355

    :

    1582

    1587

    .

    59.,,,:

    Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE)

    .

    Ланцет

    1997

    ;

    349

    :

    747

    752

    .

    60.,,,,,:

    Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

    .

    N Engl J Med

    1999

    ;

    341

    :

    709

    717

    .

    61 .:

    Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к высоким дозам петлевых диуретиков и низким дозам ингибитора ангиотезинпревращающего фермента

    .

    Am J Cardiol

    1993

    ;

    71

    :

    21A

    29A

    .

    62.,,,,,,:

    Активность ренина в плазме в отделении неотложной помощи и ее независимая связь с острым инфарктом миокарда

    .

    Am J Hypertens

    2000

    ;

    13

    :

    855

    863

    .

    63.,,,,,,,,,:

    Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживаемости и увеличения желудочков

    .

    N Engl J Med

    1992

    ;

    327

    :

    669

    677

    .

    64.,,,,,,,,:

    Блокада бета-адренорецепторов как терапевтический подход для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у субъектов с нормальным и гипертензивным давлением

    .

    Am J Hypertens

    1999

    ;

    12

    :

    451

    459

    .

    65.,,:

    Влияние бета-блокады на смертность пациентов из группы высокого и низкого риска после инфаркта миокарда

    .

    N Engl J Med

    1998

    ;

    339

    :

    489

    497

    .

    66.,,,,:

    Сравнение эффектов нитропруссида и нитроглицерина на ишемическое повреждение во время острого инфаркта миокарда

    .

    Тираж

    1976

    ;

    54

    :

    766

    773

    .

    67 .:

    Обзор исследований антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда

    .

    Clin Cardiol

    1115

    ;

    12

    :

    III41

    III47

    .

    68.,,,,,:

    Геморрагический потенциал комбинированного введения дилтиазема и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

    .

    Am Heart J

    1993

    ;

    126

    :

    11

    14

    .

    69.,,,,,:

    Нимодипин нейропротекция при замене сердечного клапана: отчет о досрочном прекращении исследования

    .

    Инсульт

    1996

    ;

    27

    :

    593

    598

    .

    70.,,:

    Хирургическое кровотечение и антагонисты кальция

    .

    Br Med J

    1996

    ;

    312

    :

    313

    .

    71.,:

    Сердечно-сосудистые осложнения при употреблении кокаина

    .

    N Engl J Med

    2001

    ;

    345

    :

    351

    358

    .

    72.,,,:

    Кокаин-индуцированная ишемия и инфаркт миокарда: патофизиология, распознавание и лечение

    .

    Prog Cardiovasc Dis

    1997

    ;

    40

    :

    65

    76

    .

    73.,:

    Вегетативные механизмы острых сердечно-сосудистых эффектов кокаина у крыс, находящихся в сознании

    .

    Eur J Pharmacol

    1998

    ;

    363

    :

    147

    152

    .

    74.

    Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

    Отчет Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности

    .

    Am J Obstet Gynecol

    2000

    ;

    183

    :

    S1

    S22

    .

    75.,:

    Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии

    .

    Obstet Gynecol

    1998

    ;

    92

    :

    883

    889

    .

    76.,,,:

    Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фетопатия

    .

    J Am Soc Nephrol

    1993

    ;

    3

    :

    1575

    1582

    .

    77.,,,:

    Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние специфического лечения на рост и развитие детей

    .

    Ланцет

    1982

    ;

    1

    :

    647

    649

    .

    78 .:

    Нитропруссид при преэклампсии.Нарушение кровообращения и парадоксальная брадикардия

    .

    Гипертония

    1991

    ;

    18

    :

    79

    84

    .

    79.,:

    Системный анализ ренина: рациональный метод диагностики и лечения отдельного пациента с артериальной гипертензией [В процессе цитирования]

    .

    Am J Hypertens

    1998

    ;

    11

    :

    894

    896

    .

    80.,,:

    Острый гипотензивный ответ на постсинаптическую альфа-блокаду празозином при низкой и нормальной рениновой гипертензии

    .

    J Cardiovasc Pharmacol

    1980

    ;

    2

    :

    S399

    S405

    .

    81.,,,,,:

    Пероральный лабеталол в сравнении с пероральным клонидином в неотложной терапии тяжелой гипертензии

    .

    Am J Med Sci

    1992

    ;

    303

    :

    9

    15

    .

    © 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

    Американский журнал гипертонии, Ltd.

    Гипертонический кризис — что нужно знать

    Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

    ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

    Что такое гипертонический криз?

    Гипертонический криз — это внезапный скачок артериального давления до 180/120 или выше. Нормальное артериальное давление — 119/79 или ниже. Гипертонический криз также известен как острая гипертензия. Это неотложная медицинская помощь, которая может привести к повреждению органов или быть опасной для жизни.


    Что увеличивает мой риск гипертонического криза?

    • Не принимаете лекарство от артериального давления, как указано
    • Гипертония, вызванная беременностью (преэклампсия, эклампсия)
    • Заболевание щитовидной железы, почек или надпочечников, сердечное заболевание или инсульт
    • Употребление кокаина или амфетамина
    • Курение сигарет или злоупотребление алкоголем
    • Ожоги, травмы головы, хирургическое вмешательство или травма

    Каковы признаки и симптомы гипертонического криза?

    • Затуманенное зрение или головная боль
    • Тошнота или рвота
    • Одышка или боль в груди
    • Головокружение или слабость
    • Проблемы с мышлением или изменениями поведения, такие как сонливость, забывчивость или спутанность сознания

    Как диагностируется гипертонический криз?

    Ваш лечащий врач спросит, есть ли у вас проблемы со здоровьем, такие как высокое кровяное давление, диабет или сердечные заболевания.Он или она спросит, каковы ваши симптомы и перенесли ли вы когда-нибудь операцию. Сообщите ему или ей, какие лекарства вы принимаете и употребляли ли вы когда-либо запрещенные наркотики. Ваш лечащий врач проверит ваше кровяное давление на обеих руках и послушает ваше сердце и легкие. Он или она внимательно изучит ваши глаза, а также проверит вашу силу, равновесие, рефлексы и память. Следующие тесты могут быть выполнены для проверки вашего сердца, мозга и почек:

    • Анализы крови или мочи проводятся, чтобы определить, правильно ли функционируют ваша печень и почки.Высокое кровяное давление может повредить почки.
    • ЭКГ используется для мониторинга вашего сердца. Накладываемые на кожу липкие подушечки записывают электрическую активность вашего сердца.
    • Рентгеновские снимки или снимки КТ могут показать признаки инсульта, сердечной недостаточности или наличие жидкости вокруг сердца и легких. Вам могут дать контрастную жидкость перед компьютерной томографией, чтобы медицинские работники лучше видели изображения. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.

    Как лечится гипертонический криз?

    Лечение зависит от причины гипертонического криза. Медицинские работники снизят ваше кровяное давление и постараются предотвратить повреждение органов. Вам может понадобиться следующее:

    • Лекарство от кровяного давления применяется для снижения кровяного давления. Есть много разных типов лекарств от кровяного давления, и вам может понадобиться более одного типа. Очень важно принимать лекарство от кровяного давления точно в соответствии с указаниями.Пропущенные дозы могут привести к гипертоническому кризу. Поговорите со своим врачом, если у вас есть побочные эффекты от вашего лекарства. Не прекращайте прием , не посоветовавшись с врачом.
    • Диуретики помогают уменьшить скопление лишней жидкости в кровеносных сосудах. Это снижает артериальное давление за счет снижения давления в артериях. Мочегонные средства часто называют водяными таблетками. Пока вы принимаете это лекарство, вы можете чаще мочиться.

    Каковы риски гипертонического криза?

    Даже после лечения вы подвержены риску сердечного приступа, инсульта или повреждения почек.У вас может появиться выпуклость или разрыв в стенке аорты (артерии, которая снабжает кровью все ваше тело). Жидкость может скопиться в легких и затруднить дыхание. Вы подвержены риску слепоты, повреждения глаз, судорог, а также повреждения головного мозга.

    Как я могу предотвратить новый гипертонический криз?

    • Проверьте артериальное давление дома. Сядьте и отдохните 5 минут, прежде чем измерить артериальное давление. Вытяните руку и положите ее на ровную поверхность.Ваша рука должна находиться на одном уровне с сердцем. Следуйте инструкциям, прилагаемым к вашему тонометру. Если возможно, измеряйте как минимум 2 измерения артериального давления каждый раз. Измеряйте артериальное давление не реже двух раз в день в одно и то же время каждый день, например, утром и вечером. Записывайте свои показания и приносите их при последующих посещениях. Спросите своего лечащего врача, каким должно быть ваше кровяное давление.

    • Управляйте любыми другими заболеваниями, которые у вас есть. Такие состояния здоровья, как диабет, могут повысить риск гипертонии. Следуйте инструкциям врача и принимайте все лекарства в соответствии с указаниями.
    • Спросите обо всех лекарствах. Некоторые лекарства могут повышать кровяное давление. Примеры включают пероральные противозачаточные таблетки, противозастойные средства, травяные добавки и НПВП, такие как ибупрофен. Ваш лечащий врач может сказать вам, какие лекарства безопасны для вас. Сюда входят лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта.
    • Ограничьте содержание натрия (соли) в соответствии с указаниями. Слишком много натрия может повлиять на баланс жидкости. Проверьте этикетки, чтобы найти продукты с низким содержанием натрия или без добавления соли. В некоторых продуктах с низким содержанием натрия для придания вкуса используются соли калия. Слишком много калия также может вызвать проблемы со здоровьем. Ваш лечащий врач скажет вам, сколько натрия и калия безопасно для вас в день. Он или она может порекомендовать вам ограничить потребление натрия до 2300 мг в день.

    • Следуйте плану питания, рекомендованному вашим врачом. Диетолог или ваш поставщик медицинских услуг могут предоставить вам дополнительную информацию о планах питания с низким содержанием натрия или о плане питания DASH (диетические подходы к борьбе с гипертонией). План DASH отличается низким содержанием натрия, нездоровых жиров и общего жира. Он богат калием, кальцием и клетчаткой.

    • Упражнения для поддержания здорового веса. Делайте физические упражнения не менее 30 минут в день, большую часть дней недели. Это поможет снизить артериальное давление. Спросите своего лечащего врача о наиболее подходящем для вас плане упражнений.

    • Уменьшить стресс. Это может помочь снизить кровяное давление. Научитесь расслабляться, например, глубоко дышать или слушать музыку.
    • Ограничьте употребление алкоголя в соответствии с указаниями. Алкоголь может повысить кровяное давление. Напиток алкоголя — это 12 унций пива, 5 унций вина или полторы унции ликера.
    • Не курите. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и ​​сигарах могут повышать кровяное давление, а также вызывать повреждение легких.Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить. Электронные сигареты или бездымный табак по-прежнему содержат никотин. Перед использованием этих продуктов проконсультируйтесь со своим врачом.

    Где я могу найти поддержку и дополнительную информацию?

    • Американская кардиологическая ассоциация
      7272 Greenville Avenue
      Dallas, TX 75231-4596
      Телефон: 1-800-242-8721
      Адрес в Интернете: http://www.heart.org

    Позвоните в службу 911 по любому из следующих номеров:

    • У вас боль в груди.
    • У вас боли в спине или одышка.
    • У вас слабость или онемение лица, рук или ног.
    • Вы не видите и не говорите так хорошо, как обычно.

    Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

    • У вас сильная головная боль.

    Когда мне следует связаться со своим врачом?

    • Ваше артериальное давление 180/110 или выше, но других симптомов нет.
    • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

    Соглашение об уходе

    У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

    © Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

    , охраняемой авторским правом.

    Узнать больше о гипертоническом кризисе

    Сопутствующие препараты
    IBM Watson Micromedex
    Medicine.com Руководства (внешние)

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности

    Гипертонический криз — Консультант по терапии рака

    ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

    Вы уверены, что у вашего пациента гипертонический криз? Каковы типичные признаки этого заболевания?

    Ургентные гипертонические позывы — это бессимптомные симптомы у пациента с повышенным АД и без признаков поражения органа-мишени. При отсутствии лечения у пациента может сразу развиться поражение органа-мишени, что приведет к неотложной гипертонической болезни.

    Неотложная гипертоническая болезнь — это когда у пациента повышенное АД (часто стадия 2 или выше) с признаками поражения органа-мишени.

    Пациенты могут присутствовать с:

    Обычно поражаются органы / системы:

    • Центральная нервная система

      Результаты включают: гипертоническую энцефалопатию, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние

      Симптомы включают: судороги, изменение психического статуса (летаргия, кома, спутанность сознания), изменение поведения, паралич лицевого нерва, гемиплегия.

    • Почки

      Результаты включают: почечная недостаточность / недостаточность

      Симптомы включают: боль в боку, дизурию, гематурию, пенистую мочу или мочу чайного цвета, олигурию / анурию.

      Примечание: часто заболевание почек является причиной гипертонии у детей, но редко гипертония у детей может привести к повреждению почек, как описано выше

    • Сердечно-сосудистая система

      Результаты включают: застойная сердечная недостаточность

      Симптомы включают: тахипноэ, одышку, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку, отек, S3 или S4, новый или измененный шум в сердце

    • Глаз

      Обнаружены: отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, экссудаты

      Симптомы включают: визуальные изменения, нарушение периферического зрения

    Определение гипертонии

    У ребенка диагностируется гипертония, когда его или ее АД, измеренное с помощью ручной аускультации, находится на уровне или выше 95-го процентиля для его / ее перцентиля возраста, пола и роста.Используемые нормативные значения были собраны для более чем 60000 здоровых детей в Соединенных Штатах, а таблица, в которой перечислены 50-й, 90-й, 95-й и 99-й процентили систолического и диастолического АД с учетом пола, возраста и роста, была опубликована в журнале Pediatrics в августе. 2004 (опубликовано: 15286277).

    Важно понимать, что гипертония определяется повышенным систолическим ИЛИ диастолическим артериальным давлением — и систолическое, и диастолическое артериальное давление не нужно повышать, чтобы диагностировать у ребенка гипертензию.Кроме того, артериальная гипертензия определяется как стойкое повышение артериального давления, которое у детей требует документирования нескольких повышенных значений АД в трех разных случаях, при этом среднее значение всех измерений превышает 95-й процентиль. Направление к врачу и начало обследования определяется степенью повышения артериального давления и наличием симптомов.

    • Нормальное артериальное давление: систолическое и диастолическое АД ниже 90-го процентиля.

    • Предгипертония: систолическое и / или диастолическое АД находится между 90-м процентилем и 95-м процентилем или между 120/80 и 95-м процентилем, если 120/80 оказывается выше, чем сообщаемый 90-й процентиль для отдельного ребенка на основе его / ее процентиль возраста, пола и роста.

    • Гипертония I стадии: систолическое и / или диастолическое АД между 95 и 99 процентилями ПЛЮС 5 мм рт. артериальная гипертензия составит 80 мм рт. ст.).

    • Гипертония II стадии: систолическое и / или диастолическое АД выше 99-го перцентиля + 5 мм рт.

    Как измерить артериальное давление? Как мне узнать, что у меня манжеты подходящего размера?

    Любое артериальное давление выше 90-го процентиля должно подтверждаться измерением, проводимым с помощью ручной аускультации.Автоматизированные устройства, хотя и могут быть полезны в качестве инструментов для проверки, могут быть неточными и неоднородными для разных устройств. Однако преимущество этих устройств при лечении гипертонических кризов заключается в том, что они могут быть запрограммированы на повторные / частые измерения.

    Для правильного измерения АД необходимо наличие у пациента:

    Также обязательно, чтобы измерение проводилось после ПЯТИ минут отдыха, наложения манжеты на голую руку ребенка и использование манжеты правильного размера.Неправильно маленькая манжета даст показание выше, чем реальное АД. В случае сомнений, поскольку мочевой пузырь манжеты (легко ощущаемый внутри манжеты) часто намного меньше самой манжеты, выбирайте манжету большего размера.

    Выбранную манжету для измерения артериального давления следует измерять относительно руки ребенка. Должны быть выполнены следующие условия:

    Есть несколько факторов, которые могут привести к неточной оценке артериального давления. Они сведены в Таблицу I.

    Таблица I.n

    Факторы, которые могут привести к неточной оценке артериального давления

    Что послужило причиной развития этой болезни в это время?

    Считается, что гипертонический криз возникает вторично по отношению к следующему:

    Потеря ауторегуляции: В нормальных условиях, когда человек испытывает легкое или умеренное повышение артериального давления, механизмы ауторегуляции приводят к артериальной и артериолярной вазоконстрикции. Это сужение сосудистой сети служит для поддержания перфузии тканей на постоянном уровне и предотвращает передачу повышенного давления на более мелкие сосуды.

    Когда артериальное давление поднимается выше «зоны ауторегуляции» (рис. 1), ауторегуляция не работает, артериальное давление повышается в более мелких сосудах и происходит повреждение сосудистой стенки. В конечном итоге эндотелий сосудов разрушается и повреждается, а просвет сужается или стирается. Эти изменения вызывают отек тканей, сужение сосудов и ишемию тканей. Когда это происходит в головном мозге, это приводит к отеку мозга и гипертонической энцефалопатии.

    Рисунок 1.

    Нарушение ауторегуляции головного мозга при хронической гипертензии.

    Порог артериального давления, при котором ауторегуляция не работает, зависит от исходного уровня АД человека. Дети с нормальным АД, у которых наблюдается повышение АД, могут проявлять поражение органов-мишеней при более низком абсолютном и перцентильном АД, чем ребенок с хронической гипертензией. Это связано с тем, что у детей с хронической гипертонией наблюдается утолщение артериол, адаптивная реакция, которая еще больше снижает передачу повышения артериального давления на более мелкие кровеносные сосуды.Таким образом, их «зона ауторегуляции» находится в диапазоне более высоких значений артериального давления, и они будут испытывать гипертонические последствия при более высоких значениях АД (серая пунктирная линия на рисунке 1).

    Это важно помнить, потому что так же, как повышение артериального давления выше верхнего предела «зоны ауторегуляции» может привести к нежелательным явлениям, снижение АД ниже нижнего предела этой зоны может привести к гипоперфузии тканей и может иметь такие нежелательные явления, как значительный, как ишемия головного мозга. См. Раздел о лечении для получения рекомендаций относительно правильного лечения и целей начальной терапии.

    Высвобождение ренина: система ренин-ангиотензин-альдостерон приводит к гипертонии несколькими путями. Ангиотензин II, помимо того, что вызывает прямое сужение сосудов, увеличивает реабсорбцию NaCl и воды в почечных канальцах напрямую и за счет секреции альдостерона и повышенной симпатической активности, он также увеличивает НАДФН и провоспалительные цитокины. Ангиотензин II также увеличивает присутствие молекул адгезии, таких как VCAM-1 и ICAM-1, что приводит к увеличению рекрутирования активированных Т-клеток.Это приводит к образованию активных форм кислорода, воспалению, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и повреждению эндотелия, что в конечном итоге приводит к цитотоксичности и ишемии тканей.

    Окислительный стресс: Гипертония может привести к повышению уровня активных форм кислорода, таких как супероксид, перекись водорода и пероксинитрит, что может привести к сужению сосудов, гипертрофии сосудов и сердца и почечной недостаточности. Оксид азота, мощное антигипертензивное средство, вызывающее эндотелий-зависимое расслабление, предпочтительно разрушает супероксид.По мере увеличения уровня супероксида уровень оксида азота снижается, что может препятствовать расширению сосудов и еще больше усугублять существующую гипертензию.

    Эндотелиальная дисфункция: возникает в результате комбинированного воздействия повышения АД, высвобождения ренина и повышенного окислительного стресса. Сужение сосудов, активация каскада коагуляции и воспаление периваскулярной сети являются типичными характеристиками эндотелиальной дисфункции.

    Комбинация описанных выше событий приводит к обструкции сосудов, повреждению органов-мишеней и серьезному повышению артериального давления.Когда активируется каскад коагуляции, может возникнуть микроангиопатическая гемолитическая анемия.

    Клиническая оценка:

    Первоначальный подход к ребенку с сильно повышенным артериальным давлением всегда должен включать повторное измерение, выполняемое с помощью ручной аускультации с использованием соответствующей техники в спокойной обстановке. Часто кровяное давление у ребенка снижается без вмешательства, когда он находится в тихой и спокойной комнате.

    После подтверждения повышения артериального давления следует стремиться быстро определить этиологию и оценить наличие поражения органа-мишени.Важные компоненты анамнеза и физического осмотра включают:

    • История:

      Травма головы?

      Оккультные травмы (например, жестокое обращение с детьми)?

      В анамнезе была гипертония или лечение гипертонии?

      Согласуется ли измеренное артериальное давление с предыдущими измерениями артериального давления у детей с длительной гипертонией, или это резкое повышение артериального давления по сравнению с исходным уровнем?

      Отменил ли ребенок внезапно прописанный бета-адреноблокатор или агонист альфа-адренорецепторов (т.е. клонидин)? Это может привести к тяжелой рикошетной гипертензии.

      Отказался ли ребенок от приема еще одного назначенного антигипертензивного препарата? Плохая приверженность к лекарствам против АГ является причиной № 1 ускоренной АГ у взрослых

      Лекарства — как по рецепту, так и без рецепта

      Псевдоэфедрин, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, ингибиторы кальциневрина

      Оценка боли

      Беременность?

      Изменения в моче?

      Кровавая, чайного цвета или пенистая моча?

      Снижение диуреза

      Незаконное употребление наркотиков?

      Кокаин, амфетамины, анаболические стероиды, фенциклидин (PCP), MDMA (экстази)

      Симптомы гипертиреоза

      Тремор, нервозность, учащенное сердцебиение, похудание, непереносимость тепла

      Симптомы, связанные с избытком катехоламинов

      Потоотделение, приливы, головная боль, сердцебиение

    • Осмотр:

      Получить полный набор показателей жизнедеятельности, в том числе:

      Кровяное давление в 4 конечностях

      Частота дыхания

      ЧСС

      Насыщение кислородом

      Получите точные данные о весе, росте и соответствующих процентилях

      Определение 50-го, 90-го, 95-го и 99-го процентилей артериального давления для процентиля возраста, пола и роста ребенка

      Общие: оценить нарушение роста (хроническое заболевание, особенно хроническое заболевание почек) и оценить объемный статус (т.е. перегрузка жидкостью, как при почечной или сердечной недостаточности).

      Осмотр глазного дна: обследование на предмет отека диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, экссудата, ватных пятен, AV уколов

      Отек зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку или экссудат могут быть единственным признаком неотложной гипертонической болезни

      При наличии отека диска зрительного нерва следует провести исследование и лечение повышенного внутричерепного давления; Снижение артериального давления у лиц с повышенным внутричерепным давлением противопоказано.

      HEENT: Оценить признаки травмы головы:

      Ушибы или порезы

      Пальпируемый дефект черепа

      Hemotympanum

      Выявить гипертиреоз:

      Экзофтальмос

      Тиромегалия

      Обследование сердечно-сосудистой системы: Оцените наличие следующего:

      Дополнительные тоны сердца

      Тахикардия

      Импульс на верхушке со смещением

      Сильный бедренный пульс

      Легочное обследование: Оцените наличие следующего:

      Использование дополнительной мышцы

      Трещины

      Хрип

      Абдоминальное обследование: обследование на гепатомегалию, синяки (которые могут указывать на стеноз почечной артерии), масса

      Обследование конечностей: исследование отека и оценка периферической перфузии

      Неврологическое обследование: полное неврологическое обследование, включая оценку психического статуса.

      Осмотр кожи: Оцените признаки системных заболеваний, таких как:

      Нейрофиброматоз

      Cafe au lait пятна, подмышечные веснушки, нейрофибромы

      Туберозный склероз

      Пятна ясеня, ангиофибромы

      Также оцените признаки жестокого обращения с детьми:

      Ушиб

      Переломы

      Кровоизлияние в сетчатку

      Оценить наличие токсидрома

    Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

    Обследование ребенка, страдающего гипертоническим кризом, должно быть целенаправленным, с целью определения наличия поражения органа-мишени, состояний, требующих экстренного вмешательства, и исключения причин, при которых снижение артериального давления противопоказано.После стабилизации состояния пациента следует провести более тщательную и контролируемую оценку для определения основной этиологии. Целью этого текста будет описание первоначальной оценки ребенка в состоянии гипертонического криза; пожалуйста, см. главу о детской гипертонии для более подробного описания всей работы по педиатрической гипертензии.

    Первоначальные лабораторные осмотры должны включать:

    • Общий анализ мочи под микроскопом, посев мочи

    • Электролиты сыворотки, кальций, АМК и креатинин

    • Общий анализ крови для исключения анемии, проявляющейся при почечной недостаточности и ревматологическом заболевании

    • Токсикологический анализ мочи (при подозрении)

    • Тест на беременность у всех женщин в постменархальном периоде для исключения преэклампсии

    Кроме того, следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования грудной клетки и ЭКГ для оценки сердечной гипертрофии и застойной сердечной недостаточности.Если это возможно, необходимо выполнить эхокардиограмму, чтобы лучше оценить функцию и размер сердца.

    Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

    Если у ребенка есть какие-либо отклонения в неврологической симптоматике, или если есть какие-либо опасения по поводу травмы головы или повышения внутричерепного давления, ребенку следует пройти компьютерную томографию (КТ) головы для оценки отека мозга, внутричерепного кровоизлияния, нарушения мозгового кровообращения или образования опухоли. поражение. Если присутствует какой-либо из этих результатов, НЕЛЬЗЯ снижать кровяное давление ребенка, поскольку повышенное кровяное давление необходимо для адекватной церебральной перфузии.

    Кроме того, у детей с головной болью, измененным психическим статусом, изменениями зрения и / или судорогами может быть синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES). Это обычно обратимое состояние, наблюдаемое при гипертонической энцефалопатии, может быть диагностировано с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием изображений, взвешенных по Т-2, которые демонстрируют отек в белом веществе теменно-затылочных областей мозга.

    После стабилизации состояния ребенка необходимо провести более тщательное обследование, включая УЗИ почек.Пожалуйста, смотрите главу о детской гипертонии, чтобы получить полную информацию о ребенке с гипертонией (ссылка HTN).

    Если вы можете подтвердить, что у пациента гипертонический криз, какое лечение следует начать?

    После исключения состояний, при которых было бы противопоказано снижение артериального давления (повышение внутричерепного давления, коарктация аорты), показано быстрое лечение.

    Если этиология гипертонических позывов или неотложной помощи связана с сильной болью, надлежащий контроль боли должен быть первой целью терапии.Если у ребенка сохраняется артериальная гипертензия, несмотря на адекватное обезболивание, следует рассмотреть возможность применения гипотензивных средств.

    В случаях, когда этиология связана с приемом симпатомиметиков, соответствующее начальное лечение должно быть сосредоточено на лечении интоксикации (например, введение бензодиазепина и фентоламина ребенку, у которого была передозировка кокаином). Если, несмотря на это, артериальная гипертензия сохраняется, необходимо лечение антигипертензивными средствами.

    Начальная терапия может варьироваться в зависимости от того, есть ли у ребенка повреждение органа-мишени.

    У детей с гипертоническими позывами необходимо снизить артериальное давление, но нет четкого консенсуса относительно того, как быстро снизить артериальное давление. В частности, у бессимптомных детей с сильно повышенным артериальным давлением нет доказанной пользы от быстрого снижения артериального давления.

    Для детей с хронической гипертензией в анамнезе стандартным подходом является увеличение дозы хронических гипотензивных препаратов или добавление нового антигипертензивного препарата к их домашнему режиму.Для пациентов с хронической гипертонией, которые не соблюдали предписанные им лекарства, возобновление приема этих лекарств является предпочтительным курсом действий.

    Детей с гипертонией и терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе, можно лечить, увеличивая удаление жидкости с помощью гемодиализа или перитонеального диализа.

    Детей, у которых впервые диагностирована гипертензия с гипертоническими позывами, можно лечить внутривенными или пероральными гипотензивными препаратами, в зависимости от наличия / отсутствия симптомов.В ситуациях, когда повышение артериального давления произошло в течение короткого периода времени и связано с острым процессом, например, постинфекционным гломерулонефритом, уместна внутривенная терапия. Пероральные препараты наиболее подходят детям, у которых наблюдается более постепенное повышение артериального давления из-за хронического заболевания, такого как хроническая болезнь почек (см. Таблицу II).

    n

    Внутривенные гипотензивные препараты первой линии при неотложной гипертонической болезни

    Однако у ребенка с неотложной гипертонической болезнью, у которого нет повышенного внутричерепного давления или коарктации аорты, должно наблюдаться резкое снижение артериального давления с помощью внутривенного введения гипотензивных препаратов.

    При начале антигипертензивной терапии у ребенка с гипертоническим кризом цель должна заключаться в снижении артериального давления не более чем на 25% от запланированного снижения артериального давления в течение первых 8 часов. Обоснование этого постепенного снижения артериального давления состоит в том, чтобы избежать гипоперфузии тканей, которая может возникнуть из-за ауторегуляции. Падение артериального давления ниже нижнего предела этой «зоны ауторегуляции» может привести к инфаркту мозга и / или недостаточной перфузии других жизненно важных органов, что приведет к инфаркту миокарда, дефектам зрения или почечной недостаточности.

    После начала этой терапии в отделении неотложной помощи за ребенком следует ухаживать в отделении интенсивной терапии, где за ним или ею можно будет внимательно наблюдать и лечить. В течение следующих 8-12 часов артериальное давление следует снизить еще на 25% от запланированного с целью полной нормализации в течение следующих 24 часов.

    Внутривенный путь предпочтительнее для этой начальной терапии, потому что легче титровать дозу. Обычная терапия состоит из болюса лабеталола или гидралазина внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией гипотензивного препарата (см. Таблицу II).У детей с тяжелыми симптомами показан мониторинг внутриартериального артериального давления.

    После того, как артериальное давление нормализуется, ребенку часто требуется либо начать прием гипотензивных препаратов, либо усилить его текущий режим антигипертензивной терапии. Существует множество средств для амбулаторного лечения хронической гипертензии; Пожалуйста, обратитесь к главе, посвященной детской гипертонии, за полным списком и описанием этих агентов.

    Каковы возможные исходы гипертонического криза?

    Прогноз для детей с гипертоническим кризом неразрывно связан с основным диагнозом, который привел к резкому повышению артериального давления.В некоторых случаях возможно, что кровяное давление у ребенка вернется к норме без необходимости приема хронических гипотензивных препаратов (постинфекционный гломерулонефрит, лекарственная интоксикация, стеноз почечной артерии) после устранения или устранения самой причины. В других случаях гипертонический криз выявляет более серьезное заболевание или состояние (внутреннее заболевание почек, злокачественное новообразование, урологическое заболевание, см. Таблицу III), которое требует длительной антигипертензивной терапии, а также дополнительной терапии для лечения основного состояния.

    Таблица III.n

    Заболевания и состояния, вызывающие тяжелую гипертензию

    Детей, которым требуется хроническая антигипертензивная терапия, должен сопровождать специалист, который умеет лечить артериальную гипертензию и проводить скрининг на повреждения органов-мишеней, которые могут развиться со временем, когда артериальное давление не контролируется должным образом.

    Что вызывает это заболевание и как часто оно встречается?

    За последние 35 лет распространенность детской гипертонии увеличилась с 0.3-1,2% до 3,2-4,5%. Несмотря на эту растущую распространенность, позывы к гипертонии и неотложные состояния у детей остаются редкими и встречаются менее чем в 1% обращений в отделения неотложной помощи.

    В то время как общая первичная гипертензия, по-видимому, растет, у детей с гипертоническим кризом почти всегда будет вторичная гипертензия. Наиболее частые вторичные причины связаны с почками: например, рефлюкс-нефропатия, гломерулярная болезнь, реноваскулярная болезнь, обструктивная уропатия и гемолитико-уремический синдром.Другие частые причины связаны с трансплантацией твердых органов, несоблюдением режима приема лекарств или перегрузкой жидкостью (у детей, получающих хронический диализ).

    У детей с неотложной гипертонической болезнью чаще всего развивается гипертоническая энцефалопатия в виде измененного психического статуса или припадков. Реже (примерно в 25% случаев) они проявляются гипертонической ретинопатией.

    См. Таблицу III. Заболевания и состояния, связанные с резким повышением артериального давления.

    Кроме того, существует несколько редких генетических заболеваний, вызывающих гипертензию и часто связанных с нарушением электролитного баланса: синдром Лиддла, псевдогипоальдостеронизм 2 типа (синдром Гордона), альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами (семейный гиперальдостеронизм типа I), врожденная гиперплазия надпочечников (11). -гидроксилазы) и синдром явного избытка минералокортикоидов. Подробное описание этих моногенных форм гипертензии см. В главе, посвященной детской гипертензии.

    Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

    Дети с нераспознанной неотложной гипертонической болезнью или те, у кого наблюдается задержка в лечении, могут пострадать от необратимого повреждения органов-мишеней. Кроме того, дети, у которых кровяное давление снижается слишком быстро, также могут пострадать от необратимого повреждения органов-мишеней, поскольку быстрое снижение может перекрыть механизмы ауторегуляции, необходимые для поддержания кровотока к жизненно важным органам. Некоторые примеры этого необратимого повреждения включают: нарушения мозгового кровообращения, нарушение или дефекты зрения, инфаркт миокарда и повреждение почек.

    Как предотвратить гипертонический криз?

    Гипертонический криз можно предотвратить только в том случае, если детям ранее был поставлен диагноз гипертонии. В этих случаях подробное консультирование и упреждающее руководство важны для информирования детей и семей о необходимости строгого соблюдения хронической гипотензивной терапии, особенно при назначении лекарств, которые могут вызвать повторную гипертензию при резком прекращении.

    Часто дети с сильно повышенным артериальным давлением не имели предварительного диагноза гипертонии.Это может быть связано с множеством вещей, включая недавнее начало острого заболевания или состояния, которое привело к серьезному повышению артериального давления, доступ к медицинской помощи или недооценку поставщиком медицинских услуг повышения артериального давления, как некоторые примеры. Соблюдение врачом рекомендаций по измерению артериального давления при каждом посещении врача может помочь улучшить распознавание, что может привести к более ранней диагностике и лечению.

    Какие доказательства?

    «Четвертый отчет по диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков». Педиатрия. т. 114. 2004. С. 555-76. (В этом всеобъемлющем отчете, разработанном Рабочей группой Национальной образовательной программы по повышенному кровяному давлению по высокому кровяному давлению у детей и подростков, подробно описаны недавние данные, которые привели к текущим рекомендациям относительно гипертонии у детей. Эти рекомендации по диагностике, оценке и лечению детской гипертензии являются также предоставлено в этом важном отчете.)

    Флинн, Дж. Т., Туллус, К. «Тяжелая гипертензия у детей и подростков: патофизиология и лечение». Педиатр Нефрол. т. 24. 2009. С. 1101-12. (В этом всестороннем обзоре приводится краткое изложение основных причин и патофизиологии гипертонических кризов у ​​детей и обсуждаются различные варианты фармакологического лечения. Он также обеспечивает сжатый и клинически полезный подход к ведению детей в условиях гипертонического криза.)

    Baracco, R, Маттоо, ТК. «Неотложные случаи детской гипертонии». Curr Hypertens Rep. vol. 16. 2014. pp. 456 (Еще один обзор гипертонических кризов у ​​детей, дополняющий обзор Флинна и Туллуса и включающий более свежие опубликованные данные.)

    «Справочник Харриет Лейн: Руководство для педиатров». 2009. (Этот важный педиатрический ресурс предоставляет дополнительную информацию о дозировке, побочных эффектах и ​​мониторинге антигипертензивной терапии.)

    Флинн, Дж. Т., Брэдфорд, М. С., Харви, Е. М.. «Внутривенное введение гидралазина у госпитализированных детей и подростков с гипертонией». Педиатрический журнал. 2015.

    Флинн, Дж. Т., Ингельфингер, Дж., Портман, Р. Гипертония у детей. 2013.

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Периоперационный гипертонический криз. Анестезиологические последствия. Обзор литературы

    Мохамед А. Даабисс, Мэриленд

    Abstract

    Неотложная гипертоническая болезнь включает серию клинических проявлений, когда неконтролируемое артериальное давление (АД) приводит к прогрессирующей дисфункции органов-мишеней, влияющей на неврологические, сердечно-сосудистые, почечные или другие системы органов.В таких ситуациях АД следует контролировать от нескольких минут до часов. Многие причины вызывают сильное повышение артериального давления; неадекватное лечение гипертонии, заболеваний почек, травм головы и преэклампсии. Интраоперационная гипертензия также распространена и имеет множество причин. Обычно его успешно контролируют анестезиологи. Однако нет согласия относительно планов лечения и соответствующих терапевтических целей, что затрудняет использование общих протоколов лечения. Доступен широкий спектр фармакологических альтернатив для контроля артериального давления и снижения риска осложнений у этих пациентов.В этой статье рассматривается периоперационный гипертонический криз и общие стратегии лечения.

    Периоперационная гипертензия обычно возникает у пациентов, перенесших операцию. Точная корректировка лечения и мониторинг реакции пациента на терапию важны для безопасного и эффективного лечения периоперационной гипертензии.

    Ключевые слова: Гипертония, криз, периоперационная анестезия.
    Сокращения: артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД),

    Введение

    Гипертония — наиболее частый фактор риска периоперационных сердечно-сосудистых заболеваний.Острые эпизоды артериальной гипертензии могут возникать из-за обострения ранее существовавшего хронического гипертензивного состояния или как явления de novo 1 .

    Неотложная помощь, анестезия, интенсивная терапия и хирургия относятся к числу тех клинических условий, в которых правильное распознавание и лечение эпизодов острой гипертонии имеют большое значение. Многие хирургические вмешательства могут вызвать симпатическую активность, что приводит к внезапному повышению АД 2 .

    Долгосрочные эффекты на органы-мишени увеличивают заболеваемость и смертность пациентов.Обеспечение сердечно-сосудистой стабильности и предварительная оптимизация АД позволяет безопасно манипулировать физиологией и фармакологией во время анестезии 2 . Существуют различные лекарства для лечения неотложной гипертонической болезни. Самая большая проблема — это отделение неотложной помощи, где существует необходимость в надлежащем и постоянном контроле АД.

    Определение

    Острое сильное повышение АД имеет несколько терминов. Синдром, характеризующийся внезапным повышением систолического и диастолического АД (равным или превышающим 180/120 мм рт. Ст.), Связанным с острым повреждением органов-мишеней, требующим немедленного лечения, в противном случае он может быть опасным для жизни, был определен как злокачественная гипертензия 3 .В международных рекомендациях по контролю артериального давления этот термин был удален и заменен термином «неотложная помощь при гипертонии» или «кризис» 4 .

    Критерии неотложной гипертонической болезни (кризов) включают расслаивающую аневризму аорты, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, острую ишемию миокарда, эклампсию, острую почечную недостаточность, симптоматическую микроангиопатическую гемолитическую анемию и гипертоническую энцефалопатию 5 .

    В то время как они предлагают «гипертонические позывы» для пациентов с тяжелой гипертензией без острого повреждения органов-мишеней 3 .Разница между неотложной гипертонической болезнью и неотложными состояниями зависит от наличия острого поражения органа, а не от абсолютного уровня артериального давления 5 .

    Причины гипертонических кризов

    Прекращение приема гипотензивных препаратов — одна из основных причин. Другими частыми причинами являются вегетативная гиперактивность, коллаген-сосудистые заболевания, употребление наркотиков (стимуляторов, например, амфетамины и кокаин), гломерулонефрит, травмы головы, преэклампсия и эклампсия, а также реноваскулярная гипертензия 6 .

    Признаки и симптомы гипертонического криза включают сильную боль в груди, сильную головную боль, сопровождающуюся спутанностью сознания и нечеткостью зрения, тошноту и рвоту, сильное беспокойство, одышку, судороги и отсутствие реакции.

    Патогенез

    Гуморальные вазоконстрикторы, высвобождаемые во время эпизодов гипертонического криза, приводят к внезапному увеличению системного сосудистого сопротивления. Повреждение эндотелия сопровождается резким повышением АД, что приводит к фибриноидному некрозу артериол с отложением тромбоцитов и фибрина и нарушению нормальной ауторегуляторной функции.Возникающая в результате ишемия ускоряет дальнейшее высвобождение вазоактивных веществ, замыкая порочный круг 7 .

    Периоперационная гипертензия

    По крайней мере, у 25% пациентов с артериальной гипертензией, перенесших внесердечную операцию, развивается ишемия миокарда, связанная с введением анестезии или во время интраоперационного или раннего постанестезиологического периода 8 . Предыдущая история диастолической гипертензии более 110 мм рт.ст. является частым предиктором периоперационной гипертензии.Уровень риска зависит от степени тяжести гипертонии 9 .

    Активация симпатической нервной системы во время индукции анестезии увеличивает АД на 20–30 мм рт. Ст. И частоту сердечных сокращений на 15–20 ударов в минуту у лиц с нормальным давлением 8 . Эти реакции могут быть более очевидными у пациентов с нелеченой гипертонией, у которых систолическое АД может увеличиваться на 90 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений — на 40 ударов в минуту.

    Интраоперационная гипертензия связана с острой болью, вызванной симпатической стимуляцией, помимо определенных типов хирургических процедур, таких как хирургия сонной артерии, внутригрудная хирургия и хирургия брюшной аорты.Paix и др. Проанализировали 70 случаев интраоперационной гипертензии и сообщили, что лекарственные препараты были провоцирующей причиной (непреднамеренное введение вазопрессора анестезиологом или хирургом, внутривенное введение адреналина с местным анестетиком и невозможность доставки летучего агента или закиси азота) в 59% случаев. . Легкая анестезия и чрезмерная хирургическая стимуляция составляли 21% инцидентов, в то время как причины, связанные с оборудованием (проблемы с вентиляцией, например, заклинивание клапана, гиповентиляция, истощение натронной извести и эндобронхиальная интубация), составляли 13% инцидентов.Осведомленность под общим наркозом, инфаркт миокарда и отек легких составили 7% случаев 10 .

    В период раннего постанестезии гипертония часто начинается в течение 10–20 минут после операции и может сохраняться в течение 4 часов. Помимо индуцированной болью симпатической стимуляции, гипоксия, перегрузка внутрисосудистым объемом в результате чрезмерной интраоперационной инфузионной терапии и гипотермия могут способствовать послеоперационной гипертензии. При отсутствии лечения пациенты имеют высокий риск ишемии миокарда, нарушений мозгового кровообращения и кровотечений. 11 .Гипертония может развиться через 24–48 часов после операции из-за мобилизации жидкости из внесосудистого пространства, помимо прекращения приема гипотензивных препаратов в раннем послеоперационном периоде 12 .

    Абсолютный уровень АД так же важен, как и скорость роста. Например, пациенты с хронической гипертензией могут переносить систолическое АД (САД) 200 мм рт. Ст. Без развития гипертонической энцефалопатии, в то время как у беременных женщин и детей может развиться энцефалопатия с диастолическим АД 100 мм рт. Ст. 13 .

    Предоперационные общие рекомендации для пациентов с артериальной гипертензией

    Во время предоперационной оценки мы должны рассмотреть сопутствующие медицинские проблемы, такие как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и почечная недостаточность. Это может оценить риск анестезии и, следовательно, повреждения органов-мишеней при гипертонии. Некоторые пациенты с гипертонией протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время предоперационной оценки. Случайная гипертензия может свидетельствовать о давней гипертонической болезни 1 .Идиопатическая гипертензия составляет около девяноста процентов пациентов с гипертонией 6 .

    Ведение кризов периоперационной гипертонии

    План лечения периоперационной гипертензии отличается от лечения хронической гипертензии. Пациенты с артериальной гипертонией, перенесшие плановую операцию, подвержены риску увеличения периоперационных приступов гипертонии. У пациентов с хронической гипертензией рекомендуется отложить плановое хирургическое вмешательство, если диастолическое АД составляет ≥110 мм рт.ст., до тех пор, пока АД не станет контролируемым. 14 .Мы должны определить, является ли это неотложной гипертонической болезнью или срочностью, помимо основных причин повышения АД у пациента.

    Наиболее подходящий препарат для ведения неотложной гипертонической болезни должен иметь быстрое начало действия, короткую продолжительность действия, быстро титровать, допускать корректировку дозировки, иметь низкую частоту токсичности, хорошо переноситься и иметь мало противопоказаний 2, 15 . Парентеральное гипотензивное средство является предпочтительным из-за быстрого начала действия и легкости титрования 5 .

    Цель терапии — остановить повреждение сосудов и обратить патологический процесс вспять, а не нормализовать АД. Рекомендации Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД для лечения неотложной гипертонической болезни включают начало вмешательства со снижения систолического АД на 10–15%, вплоть до 25% в течение первого часа. Подписан

    путем постепенного снижения абсолютного АД до 160/110 мм рт.ст. в течение следующих двух-шести часов 5,16 .

    Гипертония, возникающая при интубации трахеи, хирургическом разрезе и выходе из наркоза, лучше всего лечится β-блокаторами короткого действия, блокаторами кальциевых каналов, вазодилататорами или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Послеоперационная гипертензия лучше всего лечится путем коррекции провоцирующих факторов (боль, гипотермия, гиперволемия, гипоксия и гиперкарбия) 17 .

    Непреднамеренная гипотензия и связанная с ней гипоперфузия органов случаются при агрессивных попытках снизить АД, поскольку гомеостатические механизмы зависят от более высокого кровяного давления для адекватной перфузии органов.В то время как неадекватное снижение АД может привести к увеличению заболеваемости и смертности. Однако изменение между превышением АД и тяжелыми гипотензивными состояниями и использование вазопрессоров для достижения нормального уровня может привести к повреждению конечных органов и сосудистой сети — точный контроль АД при гипертоническом кризе является проблемой 18 .

    Поскольку хроническая гипертензия сдвигает ауторегуляцию церебральной и почечной перфузии на более высокий уровень, мозг и почки склонны к гипоперфузии с быстрым снижением артериального давления.Таким образом, контроль артериального давления до исходного уровня должен занять от 24 до 48 часов 5 .

    В случае расслоения аорты систолическое АД должно быть снижено до менее 120 мм рт. Ст. В течение двадцати минут. При ишемическом инсульте перед проведением тромболитической терапии необходимо снизить АД до менее 185/110 19 . Мягкое увеличение объема с помощью внутривенного введения физиологического раствора поддержит перфузию органов и предотвратит резкое падение АД при использовании гипотензивных препаратов 5 .Предоперационная гипертензия является неотложной гипертонической болезнью, а не экстренной ситуацией, поскольку она редко связана с повреждением органов-мишеней при достаточном времени для снижения АД. 18 . Более подходящими могут быть пероральные препараты длительного действия, такие как лабеталол и клонидин 20 .

    Общие гипотензивные препараты, применяемые при гипертонических кризах

    Нитропруссид натрия — это комбинированный венозный и артериальный вазодилататор, который снижает как постнагрузку, так и преднагрузку. Действие начинается в течение нескольких секунд, а продолжительность действия составляет от одной до двух минут, поэтому рекомендуется непрерывное измерение АД.Если инфузия прекращается, АД немедленно повышается и возвращается к уровню до лечения в течение одной-десяти минут. Продолжительное внутривенное введение со скоростью инфузии более 2 мкг / кг / мин может привести к отравлению цианидом. Таким образом, скорость инфузии более 10 мкг / кг / мин не следует продолжать в течение длительного периода времени 21 .

    Лабеталол, альфа- и бета-блокатор, оказался полезным для лечения пациентов с неотложной гипертонической болезнью. Лабеталол предпочтительнее у пациентов с острым расслоением и у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.Начало действия длится пять минут и длится от четырех до шести часов. Быстрое падение АД является результатом снижения периферического сосудистого сопротивления и небольшого падения сердечного выброса 22 . Разумным протоколом введения является начальное внутривенное болюсное введение лабеталола 0,25 мг / кг с последующим введением болюсов (0,5 мг / кг) каждые 15 минут до достижения контроля АД или общей дозы 3,25 мг / кг. После достижения адекватного уровня АД можно начинать пероральную терапию с постепенным прекращением приема парентеральных препаратов 22 .

    Фенолдопам, агонист периферических рецепторов дофамина-1, вызывает расширение периферических сосудов; вводят путем внутривенной инфузии. Продолжительность действия от 30 до 60 минут. Постепенное снижение артериального давления до значений до лечения происходит без восстановления после прекращения инфузии из-за короткого периода полувыведения. Начальная доза 0,1 мкг / кг / мин, титрованная от 0,05 до 0,1 мкг / кг / мин до 1,6 мкг / кг / мин. Фенолдопам обеспечивает быстрое снижение артериального давления с рефлекторной тахикардией, поэтому будьте осторожны у пациентов с риском ишемии миокарда 23 .

    Клевидипин, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, обеспечивает быстрое и точное снижение АД. Он имеет короткий период полураспада, примерно от одной до двух минут, с сильной артериальной вазодилатацией, не влияя на венозную емкость, сократимость миокарда и не вызывая рефлекторной тахикардии. 24 . Начните внутривенную инфузию Клевидипина со скоростью 1-2 мг / ч; титровать дозу с короткими интервалами (90 с) первоначально, удваивая дозу. Систолическое давление снижается как минимум на 15% от исходного уровня в течение 6 минут после инфузии 24 .Увеличение скорости инфузии на 1-2 мг / ч приводит к дополнительному снижению САД на 2-4 мм рт.ст. 14 . Клевидипин является идеальным средством для лечения острой тяжелой гипертензии, а также безопасным для пациентов с нарушением функции печени и почек 2 .

    Рациональный подход к ведению гипертонических кризов

    Неотложная неврологическая помощь

    Субарахноидальное кровоизлияние, острое внутримозговое кровоизлияние, гипертоническая энцефалопатия и острый ишемический инсульт требуют быстрого снижения АД.При гипертонической энцефалопатии снизьте среднее артериальное давление (САД) на 25% в течение 8 часов. Лабеталол, Никардипин и Эсмолол являются предпочтительными лекарствами; Нитропруссида и гидралазина следует избегать 25 .

    При остром ишемическом инсульте предпочтительными препаратами являются лабеталол и никардипин. Целевое АД составляет <185/110 мм рт. Ст., Особенно если пациент получает фибринолиз 25 .

    При остром внутримозговом кровотечении предпочтительны лабеталол, никардипин и эсмолол; Избегайте нитропруссида и гидралазина.При наличии признаков повышенного внутричерепного давления (ВЧД) поддерживайте САД <180 мм рт.ст., а САД <160 мм рт.ст. у пациентов без повышенного ВЧД в течение первых 24 часов после появления симптомов 25 . Для уменьшения роста гематом рекомендуется ранний интенсивный контроль АД 26,27 .

    При субарахноидальном кровотечении предпочтительными агентами также являются никардипин, лабеталол и эсмолол; в то время как нитропруссид и гидралазин следует избегать. Поддерживайте САД <160 мм рт. Ст. До лечения аневризмы или возникновения церебрального вазоспазма 25 .

    Скорая помощь сердечно-сосудистой системе

    Быстрое снижение АД также показано при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как расслоение аорты, острая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром. Лабеталол, Никардипин, Нитропруссид (с бета-блокатором), Эсмолол и Морфин предпочтительны при расслоении аорты. Следует избегать применения бета-адреноблокаторов при регургитации клапана аорты или подозрении на тампонаду сердца. Сохраняйте САД <110 мм рт. Ст., Если не существует признаков гипоперфузии органа-мишени 28 .

    При остром коронарном синдроме, если АД> 160/100 мм рт. Ст., Нитроглицерин и бета-блокаторы используются для снижения АД на 20-30% от исходного уровня, но тромболитики не применяются, если АД> 185/100 мм рт. Ст. 28 . При острой сердечной недостаточности применяют внутривенно нитроглицерин и внутривенно эналаприлат. Назначьте сосудорасширяющие средства (помимо диуретиков) при САД 140 мм рт. Ст. 28 .

    Токсичность кокаина / феохромоцитома

    Диазепам, фентоламин и нитроглицерин / нитропруссид являются предпочтительными препаратами.При отравлении кокаином тахикардия и гипертония редко требуют специального лечения. Фентоламин подходит для лечения острых коронарных синдромов, связанных с кокаином. При феохромоцитоме бета-блокаторы могут быть добавлены после альфа-блокады для контроля АД 29 .

    Преэклампсия / эклампсия

    Подходящими лекарствами являются гидралазин, нифедипин и лабеталол, однако следует избегать применения нитропруссида, эсмолола и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. АД должно быть <160/110 мм рт. Ст. В дородовой период и во время родов.АД следует поддерживать ниже 150/100 мм рт. Ст., Если количество тромбоцитов меньше 100 000 клеток мм 3 . Для предотвращения судорог также следует использовать внутривенный сульфат магния. 30 .

    Периоперационная гипертензия

    Используются нитропруссид, нитроглицерин и эсмолол. Установите периоперационное АД в пределах 20% от исходного давления пациента. Периоперационные бета-адреноблокаторы лучше всего использовать у пациентов, перенесших сосудистые процедуры или у пациентов с риском сердечных осложнений 28 .

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Периоперационная гипертензия обычно возникает у пациентов, перенесших операцию. Допустимое значение основано на предоперационном АД пациента. Это примерно на 10% выше исходного уровня, однако для пациентов с высоким риском кровотечения или с серьезными сердечными заболеваниями может потребоваться большее снижение АД. Точная корректировка лечения и мониторинг реакции пациента на терапию важны для безопасного и эффективного лечения периоперационной гипертензии.

    Конкурирующие интересы
    Не объявлено
    Сведения об авторе
    МОХАМЕД А ДААБИСС, доктор медицины, консультант-анестезиолог, отделение анестезии, Университет Фароса, Александрия, Египет.
    ПЕРЕПИСКА: Д-р МОХАМЕД А ДААБИСС, Отделение анестезии, Университет Фароса, улица Канал Эль Махмудиа, Александрия, Египет.
    Почта: [email protected]

    Ссылки

    1. Varon J.Лечение острой тяжелой гипертонии: современные и новые средства. Наркотики 2008; 68 (3): 283-97.
    2. Awad AS, Goldberg ME. Роль бутирата клевидипина в лечении острой гипертензии в условиях интенсивной терапии: обзор. Vasc Health Risk Manag 2010; 6: 457-64.
    3. Каплан Н.М.: Лечение неотложных состояний и неотложной помощи при гипертонии. Heart Dis Stroke 1992; 1: 373-8.
    4. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.С., Грин Л.А., Иззо Дж.Л. младший и др. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7.JAMA 2003; 289 (19): 2560-71.
    5. Присант Л.М., Карр А.А., Хокинс Д.В. Лечение неотложной гипертонической болезни. Контролируемое снижение артериального давления и защита органов-мишеней. Postgrad Med 1993; 93: 92-6, 101-4, 108-10.
    6. Варон Дж., Полански М. Гипертонические кризы: распознавание и управление. http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/journals/ija/vol1n1/articles/htncrise.htm.
    7. Ault MJ, Ellrodt AG. Патофизиологические события, ведущие к органным эффектам острой гипертензии.Am J Emer Med; 1985; 3 (6): 10-5.
    8. Reich DL, Bennett-Guerrero E, Bodian CA, Hossain S, Winfree W., Krol M. Интраоперационная тахикардия и гипертензия независимо связаны с неблагоприятным исходом длительной некардиальной хирургии. Anesth Analg 2002; 95: 273–7.
    9. Erstad BL, Barletta JF. Лечение гипертонии в периоперационном периоде. Энн Фармакотер. 2000; 34: 66–79.
    10. Wongprasartsuk P, Sear JW. Анестезия и изолированная систолическая гипертензия: патофизиология и риск анестезии.Anaesth Intensive Care 2003; 31: 619–28.
    11. Paix AD, Runciman WB, Horan BF, Chapman MJ, Currie M. Кризисное управление во время анестезии: гипертония. Qual Saf Health Care 2005; 14: e12-8.
    12. Варон Дж., Марик ЧП. Клинический обзор: лечение гипертонических кризов. Crit Care 2003; 7 (5): 374-84.
    13. Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, Bürgi U, et al. Факторы риска, способствующие гипертоническим кризам: данные длительного исследования. Am J Hypertens 2010; 23 (7): 775-80.
    14. Леви JH. Идеальное средство при периоперационной гипертонии и потенциальных цитопротекторных эффектах. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1993; 99: 20–5.
    15. Polly DM, Paciullo CA, Hatfield CJ. Ведение неотложной и неотложной помощи при гипертонической болезни. Adv Emerg Nurs J. 2011; 33 (2): 127-36.
    16. Флэниган Дж. С., Витберг Д. Неотложная гипертоническая болезнь и тяжелая гипертензия: что лечить, кого лечить и как лечить. Med Clin North Am 2006; 90 (3): 439-51.
    17. Weiss SJ, Longnecker DE.Периоперационная гипертензия: обзор. Coron Artery Dis. 1993; 4: 401–6.
    18. Гольдберг М.Э., Лариджани Г.Е. Периоперационная гипертензия. Фармакотерапия. 1998; 18 (5): 911-4.
    19. De Gaudio AR, Chelazzi C, Villa G, Cavaliere F. Острая тяжелая артериальная гипертензия: варианты лечения. Curr Drug Targets 2009; 10 (8): 788-98.
    20. Родригес М.А., Кумар С.К., Де Каро М. Гипертонический криз. Cardiol Rev 2010; 18 (2): 102-7.
    21. Фромм Р. Э., Варон Дж. Сердечно-сосудистые заболевания в отделении интенсивной терапии.В: Варон Дж. (Ред.): Практическое руководство по уходу за тяжелобольными пациентами. Сент-Луис: Mosby-Year Book, Inc. 1994: 64-94.
    22. Пирс CJ, Валлин JD. Лабеталол и другие агенты, блокирующие как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Cleve Clin J Med. 1994; 61 (1): 59-69.
    23. Bodmann KF, Tröster S, Clemens R, Schuster HP. Гемодинамический профиль фенолдопама для внутривенного введения у пациентов с гипертоническим кризом. Clin Investig. 1993; 72: 60–4.
    24. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, Levy JH, Cheung AT, Lumb PD и др.Испытания ECLIPSE: сравнительные исследования клевидипина с нитроглицерином, нитропруссидом натрия и никардипином для лечения острой гипертензии у кардиохирургических пациентов. Anesth Analg. 2008; 107 (4): 1110-21.
    25. Андерсон С.С., Хуанг Й., Ван Дж. Г., Арима Х., Нил Б., Пэн Б. и др. Исследование интенсивного снижения артериального давления при остром кровоизлиянии в мозг (INTERACT): рандомизированное пилотное исследование. Lancet Neurol 2008; 7 (5): 391-9.
    26. Андерсон С.С., Хуанг Ю., Арима Х., Хили Э., Скулина С., Парсонс М.В. и др.Влияние раннего интенсивного лечения для снижения артериального давления на рост гематомы и отека перигематомы при остром внутримозговом кровоизлиянии: исследование интенсивного снижения артериального давления при остром мозговом кровоизлиянии (INTERACT). Гладить. 2010; 41 (2): 307-12.
    27. Cheung AT, Hobson RW. Гипертония в сосудистой хирургии: расслоение аорты и реваскуляризация сонной артерии. Ann Emerg Med. 2008; 51 (3 доп.): S28-33.
    28. Диркс ДБ, Оман Э.М. Артериальная гипертензия с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью.Ann Emerg Med. 2008; 51 (3 приложение): S34-6.
    29. Hollander JE. Кокаиновая интоксикация и гипертония. Ann Emerg Med. 2008; 51 (3 приложение): S18-20.
    30. Barton JR. Гипертония при беременности. Ann Emerg Med. 2008; 51 (3 доп.): S16-7.



    Вышеупомянутая статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.


    Неотложное лечение гипертонической болезни

    В серии «Вещи, которые мы делаем без всякой причины» (TWDFNR) рассматриваются методы, которые стали обычной частью стационарного лечения, но не представляют особой ценности для наших пациентов.Практики, рассмотренные в серии TWDFNR, не представляют собой «черно-белых» выводов или стандартов клинической практики, а служат отправной точкой для исследований и активных дискуссий между госпиталистами и пациентами. Мы приглашаем вас принять участие в этом обсуждении. https://www.choosingwisely.org/

    КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

    Мужчина 67 лет госпитализирован с внебольничной пневмонией. У него в анамнезе артериальная гипертензия, и ему в амбулаторных условиях прописаны два антигипертензивных препарата (амлодипин и хлорталидон).Вечером второго дня больницы во время плановой проверки жизненно важных функций у него обнаруживается артериальное давление 192/95. Он не сообщает о каких-либо других симптомах, кроме кашля, который не является новым и не ухудшается. Прикрывающий госпиталь проверяет задокументированное артериальное давление с момента поступления в больницу и отмечает, что многие из них были повышены, несмотря на продолжение его домашнего режима. Медсестра спрашивает, можно ли лечить пациента дополнительными антигипертензивными препаратами «по мере необходимости».

    ИСТОРИЯ ВОПРОСА

    Гипертонический криз часто встречается у госпитализированных пациентов, примерно у каждого седьмого пациента возникает эпизод неотложной гипертонической болезни и / или гипертонической позывов. 1 Неотложная гипертоническая болезнь обычно определяется как (1) систолическое артериальное давление 180 мм рт.ст. и / или диастолическое артериальное давление 120 мм рт.ст. с (2) признаками нового или ухудшающегося поражения органов-мишеней. . Органы, наиболее часто поражаемые тяжелой гипертензией, — это мозг (головная боль, спутанность сознания, инсульт), сердце (боль в груди, инфаркт миокарда, отек легких), крупные кровеносные сосуды (расслоение аорты) и почки (острый гипертонический нефросклероз). 2 При гипертонических позывах пациенты испытывают аналогичное повышение артериального давления, но не имеют симптомов или признаков, указывающих на острое повреждение органов-мишеней.Часто применяется острое лечение с помощью внутривенных (IV) или пероральных препаратов немедленного действия; Одноцентровое исследование показало, что 7,4% госпитализированных пациентов получали «по мере необходимости» внутривенно гидралазин или лабеталол, при этом 60,3% получали хотя бы одну дозу. 3 Среди стажеров по внутренним болезням и семейной медицине, участвовавших в одном опросе, почти половина сообщили, что они будут использовать внутривенные препараты в сценарии, когда у стационарного пациента бессимптомное артериальное давление выше 180 мм рт. 4

    ПОЧЕМУ ВЫ ДУМАЕТЕ, НЕОБХОДИМО ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ СРОЧНОСТИ

    Лечение пациентов с гипертоническими позывами основано на предположении: если не начать лечение немедленно, что-то плохое (например, повреждение конечного органа) произойдет в течение следующих нескольких часы.Данные 1930-х годов показали, что у пациентов с неотложной гипертонической болезнью уровень смертности в течение одного года> 79%, а средняя выживаемость составляла 10,4 месяца. 5 Более поздние исследования показывают, что внутрибольничная и однолетняя смертность для пациентов с неотложной гипертонической болезнью составляет 13% и 39% соответственно. 6 Эти данные демонстрируют, что пациенты с неотложной гипертонической болезнью подвержены риску как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
    Пациенты с неотложной гипертонической болезнью также имеют повышенный риск долгосрочной заболеваемости и смертности.Годовая летальность для тех, кто испытывает приступ гипертонической позывов, составляет примерно 9% .6 Учитывая опасения по поводу плохих результатов, во многих учреждениях по-прежнему распространенной практикой является резкое снижение артериального давления у пациентов с гипертоническими позывами. Это подтверждается рекомендациями обычно используемых медицинских ресурсов по месту оказания медицинской помощи, в которых говорится, что «потенциальные юридические последствия частично мотивируют снижение артериального давления в течение нескольких часов». 7

    ПОЧЕМУ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ СРОЧНОСТИ НЕОБХОДИМО И ПОТЕНЦИАЛЬНО ВРЕДИТУчитывая, что существует немного исследований, в которых изучаются госпитализированные пациенты с неотложной гипертонической болезнью, большая часть данных, подтверждающих консервативный подход, получена из исследований амбулаторных пациентов или пациентов отделения неотложной помощи. Кроме того, имеется мало данных, свидетельствующих о том, что исходы различаются для пациентов, обращающихся с основной жалобой на неотложную гипертензию, и пациентов с альтернативным диагнозом, но у которых обнаружено, что артериальное давление соответствует порогу для диагностики гипертонической позывов.

    Знаковое совместное испытание 1967 года по делам ветеранов продемонстрировало долгосрочные преимущества лечения пациентов с хронической гипертонической болезнью. 8 Однако важно то, что пособия накапливались за период от месяцев до лет, а не часов. Время до первого нежелательного явления в группе плацебо составляло два месяца, что позволяет предположить, что даже у тех, у кого артериальное давление хронически находится в диапазоне гипертонических позывов, вряд ли возникнут сверхострые (то есть в течение нескольких часов) явления даже без лечения.

    В более позднем исследовании, проведенном Patel et al., Было обследовано 58 836 пациентов в амбулаторных клиниках и обнаружено, что артериальное давление соответствует критериям неотложной гипертонической болезни. 9 В это исследование были включены пациенты, у которых основной проблемой была гипертоническая ургентность, и пациенты, у которых диагноз был вторичным. Всего в больницу было направлено 426 пациентов, и только 100 (0,17%) были впоследствии госпитализированы. Через семь дней частота первичного исхода (сочетание инфаркта миокарда, инсульта и / или транзиторной ишемической атаки) составила 0.1% среди отправленных домой и 0,5% среди отправленных в больницу. Среди пациентов с систолическим артериальным давлением & # 8805; 220 мм рт. Ст. Двое из 977 (0,2%) отправленных домой и ноль из 81 отправленных в больницу испытали первичный исход. Эти данные подтверждают идею о том, что у пациентов с гипертоническими позывами частота нежелательных явлений через семь дней низка, даже при резком повышении артериального давления.

    Человеческое тело адаптировано к большим колебаниям артериального давления. 10 Например, за счет сужения артериол и рефлекторной вазодилатации ауторегуляция головного мозга поддерживает постоянный церебральный кровоток в широком диапазоне перфузионных давлений, обеспечивая защиту мозга от более высокого среднего артериального давления. 11 Хотя этот процесс является защитным, со временем ауторегуляторная система нарушается, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Это подвергает пациентов риску церебральной и / или сердечной ишемии даже при незначительном снижении перфузионного давления. 12,13 Действительно, при оценке побочных эффектов, связанных с лечением, у ряда пациентов, получавших внутривенное введение никардипина или нитропруссида для неотложной гипертонической болезни, Брукс и его коллеги сообщили, что 57% (27 из 47) пациентов имели чрезмерно значительное снижение артериального давления. (Снижение среднего артериального давления> 25%) в течение первых 30 минут лечения. 14 У двух пациентов были острые ишемические события, связанные с лечением гипотензивными препаратами. Сообщалось об инфаркте миокарда и инсульте, 12 , а также о классах лекарств, таких как блокаторы кальциевых каналов (в частности, сублингвальный нифедипин), бета-блокаторы (например, лабетолол), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, каптоприл) и клонидин. все были причастны к побочным эффектам, связанным с лечением. 12,15-17 Другая потенциальная проблема связана с наблюдением, что артериальное давление, полученное в условиях больницы, часто бывает неточным из-за неправильной подготовки пациента, неисправного оборудования и недостаточной подготовки персонала для проведения измерений. 18

    Национальные руководства поддерживают осторожный подход к лечению неотложной гипертонической болезни. В седьмом отчете Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертензии, опубликованном в 2003 г., отмечалось, что «пациенты с заметно повышенным АД, но без острого поражения органов-мишеней обычно не нуждаются в госпитализации, но они должны немедленно получать комбинированные пероральные препараты. антигипертензивная терапия »и что« нет доказательств того, что неспособность агрессивно снизить АД в [отделении неотложной помощи] связана с каким-либо повышенным краткосрочным риском для пациента с тяжелой гипертензией.JNC 7 также сетует на современную терминологию: «К сожалению, термин« срочность »привел к чрезмерно агрессивному лечению многих пациентов с тяжелой неосложненной артериальной гипертензией. Агрессивное дозирование внутривенных препаратов или даже пероральных препаратов для быстрого снижения АД сопряжено с риском ». 19 В последнем руководстве JNC не упоминается необходимость гипертонической позывов, 20 и рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления у взрослых утверждает, что «нет показаний для направления в отделение неотложной помощи, немедленного снижения АД в отделении неотложной помощи или госпитализации для [пациентов с гипертонической болезнью] .» 21

    ЧТО КЛИНИКАМ ДОЛЖНЫ ДЕЛАТЬ ВМЕСТО

    После подтверждения того, что у пациента нет повреждения органов-мишеней (т. Е. У пациента есть гипертонические позывы, а не экстренная помощь), следует оценить излечимые причины гипертонии. У госпитализированных пациентов к ним относятся пропущенные или задержанные дозы амбулаторных лекарств, боль, тошнота, абстиненция алкоголя и / или бензодиазепинов, делирий и обструктивное апноэ во сне. 22 Если не установлена ​​устранимая причина, пациентам следует дать отдохнуть не менее 30 минут. без приема дополнительных антигипертензивных препаратов, после чего следует правильно измерить артериальное давление.2 Клинические испытания показали, что отдых эффективен для снижения артериального давления у пациентов с гипертоническими позывами. 23,24 В одном исследовании первоначально 549 пациентов отделения неотложной помощи получали 30-минутный период отдыха, после которого 32% пациентов дали ответ (определяемый как САД <180 мм рт. Ст. И ДАД <110 мм рт. Снижение исходного САД на 20 мм рт. Ст. И / или снижение ДАД на 10 мм рт. Ст.). 23 В другом исследовании 138 пациентов с неотложной гипертонической болезнью были рандомизированы для лечения в покое или активного лечения телмисартаном.Артериальное давление проверяли каждые 30 минут в течение четырех часов. Первичная конечная точка (снижение САД на 10–35%) была сходной в обеих группах (68,5% в группе отдыха и 69,1% в группе телмисартана). 24 Даже если отдых неэффективен, соотношение риска и пользы от резкого снижения артериального давления обычно благоприятствует отказу от лечения у бессимптомных пациентов. Если артериальное давление остается постоянно повышенным, может потребоваться усиление режима приема пероральных препаратов в домашних условиях (например, увеличение дозы следующего запланированного антигипертензивного средства).Хотя не все согласны с лечением гипотензивных средств у госпитализированных пациентов, 25 случаев острой госпитализации дают возможность видоизменить и наблюдать хроническую гипертензию. 26

    РЕКОМЕНДАЦИИ

    • Убедитесь, что у пациентов нет симптомов и / или признаков повреждения органов-мишеней. Это можно сделать с помощью краткого обзора систем и физического осмотра. В некоторых случаях может потребоваться электрокардиограмма и рентген грудной клетки.
    • Поиск общих причин излечимой гипертензии у госпитализированных пациентов; к ним относятся боль, тошнота, синдром отмены и прием обычных гипотензивных препаратов.
    • Пациентам без симптомов и / или признаков повреждения органов-мишеней необходимо дать отдых с последующей повторной оценкой.
    • Не вводите внутривенные или пероральные антигипертензивные препараты немедленного действия для резкого снижения артериального давления. Вместо этого рассмотрите вопросы, поднятые в Рекомендации № 2, и подумайте об изменении режима хронической пероральной антигипертензивной терапии у пациентов, которые не контролируются амбулаторно или не проходят амбулаторное лечение. Координировать раннее наблюдение после выписки для повторной оценки артериального давления и постоянного изменения режима хронической гипотензивной терапии пациента.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Хотя пациентов с неотложной гипертонической болезнью часто лечат лекарствами для резкого понижения кровяного давления, нет никаких доказательств, подтверждающих эту практику, и сильная патофизиологическая основа предполагает, что может быть нанесен вред. Пациенту в описанном выше случае следует дать отдохнуть не менее 30 минут с повторной оценкой его артериального давления. Если он остается повышенным и не обнаруживаются вторичные причины, поддающиеся лечению, лечащий госпиталист должен рассмотреть возможность изменения своего режима хронической гипотензивной терапии, чтобы способствовать долгосрочному контролю артериального давления.

    Считаете ли вы, что это малоценная практика? Действительно ли это «То, что мы делаем без причины?» Расскажите, чем вы занимаетесь в своей практике, и присоединитесь к онлайн-разговору, ретвитнув его в Twitter (#TWDFNR) и поставив лайк на Facebook. Мы приглашаем вас предлагать идеи по другим темам «Что мы делаем без причины» по электронной почте [электронная почта защищена]

    Раскрытие информации

    У авторов нет конфликта интересов.

    Гипертонический криз: клинико-эпидемиологический профиль | Исследование гипертонии

    В этом исследовании мы проанализировали клинико-эпидемиологический профиль ГК у лиц, поступивших в отделение неотложной помощи.Субъекты с HE были старше, вели сидячий образ жизни и чаще были европеоидной расы, чем пациенты с HU. В отличие от результатов Zampaglione et al. , 4 Мартин и др. 2 и Cerrilo et al. , 6 мы не обнаружили существенной разницы в значениях систолического и диастолического АД между двумя группами. Эти исследования также демонстрируют, что люди с HE были старше, чем люди с HU. 2, 4, 6

    В отличие от наших выводов, другие исследователи 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 (Таблица 3) обнаружили более высокую распространенность HU в их образцах HC .Несмотря на то, что большинство исследований проводилось в больницах третичного уровня, существует тенденция к лечению менее тяжелых состояний в первичной медико-санитарной помощи, 8 , что предотвращает перегрузку центров третичного обслуживания. Кроме того, наша больница служит справочной службой для многих городов, обслуживая в первую очередь тяжелобольных пациентов, которым требуется комплексная и специализированная помощь.

    Таблица 3 Сравнительный анализ исследований с участием пациентов с гипертонической болезнью и гипертоническим кризом

    Как ранее обсуждалось Martin et al., 2 высокая частота гипертонических кризов, о которых сообщают Zampaglione et al. 4 могло возникнуть в результате включения случаев гипертонического псевдокриза, который может имитировать HU. Наличие псевдокриза часто путают с ГК и не лечат должным образом. 2, 3 Монтейро младший et al. 13 обнаружили, что только 16% пациентов, получавших лечение в отделении неотложной помощи с предполагаемой ГК, соответствовали диагностическим критериям. Собриньо и др. 3 продемонстрировали 48% распространенность псевдокриза, и 94% этих пациентов получали несоответствующее лечение (гипотензивные препараты), поскольку они были пациентами с ГК.

    Еще один аспект, который мы хотим выделить, — это несоответствие, связанное с гендерным распределением пациентов с ГК (Таблица 3). Хотя мировые данные свидетельствуют об отсутствии разницы в распространенности гипертонии между полами, 1 большинство ранее опубликованных исследований выявили более высокую распространенность ГК среди женщин. 2, 4, 5, 6 Эта статистика может означать, что женщины лучше осведомлены о своем состоянии и чаще обращаются за первичной помощью, 14 , несмотря на то, что у мужчин, как правило, наблюдаются более серьезные осложнения, связанные с гипертонией, о чем свидетельствует более высокая частота проявления ПЭ среди мужчин. 2, 6, 15 Несмотря на несколько более высокую распространенность ГК у женщин, наши результаты показывают, что эта распространенность является заниженной. Хотя у большинства пациентов с эклампсией или преэклампсией наблюдаются клинические симптомы, по прибытии в нашу больницу они оказываются в отделении неотложной помощи.Поэтому такие пациенты были исключены из нашего анализа.

    Как видно из Таблицы 3, менее четверти населения не знали заранее о своем заболевании во всех исследованиях, что позволяет предположить, что что-то было не так с лечением этих пациентов с гипертонией. Одним из возможных факторов, влияющих на генез ГК, могло быть неправильное ведение или несоблюдение антигипертензивной терапии. 16, 17, 18 В нашем исследовании значительно больше пациентов с HU по сравнению с HE получали ранее антигипертензивную терапию, что подтверждает эту гипотезу.

    Dosse et al. 19 показали на серии пациентов с артериальной гипертензией, что 61,76% опрошенных посещали медицинские консультации, 86,76% не соблюдали режим приема лекарств и 85,29% не соблюдали режим немедикаментозного лечения, что подтверждается сообщением по крайней мере одна привычка к нездоровому образу жизни. Другой важный фактор, влияющий на возникновение ГК, — это скорость контроля гипертонии. В исследовании населения Бразилии Moreira et al. 14 показали, что процент контроля АД среди всех гипертоников составлял 38.6%. Среди пролеченных пациентов с гипертонической болезнью этот процент составлял 52,9% и был даже выше в популяции с более продолжительным обучением, которая также принадлежала к более высокому социально-экономическому классу. Не было значительных различий, связанных с возрастной группой или полом. Эти показатели составляют от 15,2 до 47,7% в Европе, 20, 21, 22, 23 19,6% в Бразилии, 24 3,9 и 30,6% в Китае 25, 26, 27 и 50,1% в США, поскольку определено Национальным обследованием здоровья и питания 2007–2008 гг. 28

    Признаки и симптомы, представленные при поступлении в больницу, различаются в зависимости от клинической картины HC, в зависимости от того, какие органы-мишени поражены наиболее серьезно. В нашей выборке из-за более высокой частоты инсультов, острого отека легких и острых коронарных синдромов наиболее частыми признаками / симптомами были одышка, боль в груди, головные боли и неврологический дефицит. Такие результаты согласуются с большинством предыдущих исследований. 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 Презентация HE была аналогична таковой в других образцах (Таблица 3).

    Недавно Saguner et al. 18 описал несколько потенциальных факторов риска ГК в выборке из 85 пациентов с гипертонией, наблюдавшихся в течение 1,6 ± 0,3 года. Основными факторами риска были женский пол, высокая степень ожирения, наличие гипертонической или ишемической болезни сердца, соматоформное расстройство, большее количество гипотензивных препаратов и несоблюдение схем лечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *