Гемоглобин низкий после операции: Переливание красных клеток крови (эритроцитарной массы) при операции по поводу перелома бедра

Содержание

Переливание красных клеток крови (эритроцитарной массы) при операции по поводу перелома бедра

Актуальность и цели

Большинство людей, у которых случается перелом бедра (шейки бедра), старше 65 лет. Почти при всех переломах бедра требуется хирургическая операция. Люди с переломом бедра часто получают переливание красных клеток крови, с целью коррекции анемии (низкий уровень гемоглобина в крови; гемоглобин является молекулой, переносящей кислород, которая находится внутри красных клеток крови), развивающейся в результате потери крови при переломе или операции. Однако, переливание крови — это вмешательство не без риска. Нашей целью было рассмотреть доказательства в отношении использования переливания красных клеток крови людям с операцией по поводу перелома бедра. Мы хотели выяснить является ли переливание крови полезным и когда его лучше проводить, и существуют ли лучшие альтернативы переливанию крови для этих людей.

Результаты поиска

Мы провели поиск по медицинским базам данных вплоть до 20 ноября 2014 на предмет исследований, которые сравнивали переливание красных клеток крови с отсутствием переливания или с альтернативами переливанию, с различными протоколами переливания или с различными порогами переливания у лиц, оперированных по поводу перелома бедра (любой тип операции).

Мы обнаружили 6 исследований (2722 человек), все из которых сравнивали два различных «порога для переливания» красных клеток крови. Испытания сравнивали свободный порог для переливания красных клеток крови (переливание, когда концентрация гемоглобина была меньше 10 г/дл) со строгим порогом для переливания красных клеток крови (переливание только когда человек имел симптомы анемии или когда концентрация гемоглобина была менее 8 г/дл). Пять исследований применяли эти пороги после операции. Средний возраст участников испытания был более 80 лет, и около трех четвертей были женщины.

Основные результаты

Мы не обнаружили различий между двумя группами с разными порогами переливания по числу людей, которые умерли на 30-й и 60-й дни после операции. Мы обнаружили, что число людей, которые были неспособны пройти 10 футов (3 метра) или по комнате без помощи на 60 день наблюдения, было одинаковым в двух группах.

Нам было важно знать число серьезных осложнений после операции (тромбоэмболия (кровяные сгустки), инсульт, инфекции дыхательных путей или раневая инфекция, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и нерегулярный ритм сердца)).

Были небольшие различия между двумя группами, различавшимися по порогу переливания, по числу людей, испытавших любое из этих серьезных осложнений. Хотя мы обнаружили, что риск инфаркта был ниже у людей, которые получали переливание красных клеток крови по свободному порогу, чем у людей, которых лечили со строгим порогом переливания красных клеток крови, мы очень не уверены в этих результатах.

Качество доказательств

Все исследования имели некоторые аспекты, которые могли ослабить надежность их результатов. Мы решили, что доказательства были низкого качества для всех исходов. Таким образом, у нас есть некоторая неопределенность по поводу этих результатов и дальнейшие исследования могут предоставить доказательства, которые могут изменить наши выводы.

Выводы

Настоящие доказательства не поддерживают использование свободных порогов переливания красных клеток крови, основанных на уровне гемоглобина в 10 г/дл, в качестве предпочтения более ограничительным порогам переливания, основанным на более низких уровнях гемоглобина или симптомах анемии у людей с переломом бедра.

Требуются дальнейшие исследования, чтобы рассмотреть использование переливания красных клеток крови до, во время и после операции по поводу перелома бедра, и использование переливания красных клеток крови особенно у людей, которые имеют симптомы нарушений кровотока и функций.

Как повысить гемоглобин?

Такой вопрос часто задают пациенты, но ответить на него однозначно не возможно. Нужно знать причину, почему отмечается снижение гемоглобина. При уменьшении общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови, мы говорим о наличии у человека анемии, точнее малокровия.

Основной причиной понижения уровня гемоглобина является дефицит железа, который может возникнуть при снижении его общего содержания в организме. Причинами дефицита железа, в свою очередь, могут быть:

  • недостаточное получение его с пищей;
  • нарушение всасывания железа;
  • кровопотери.

Недостаточное содержание железа в рационе обычно бывает связано с преобладанием в нем растительной пищи. Так, алиментарная недостаточность железа нередко наблюдается среди вегетарианцев. Это обстоятельство дополнительно отягощается недостаточностью витамина В12, содержащегося в животных продуктах.

Железодефицитная анемия развивается при нарушении всасывания железа в кишечнике. К такому состоянию могут привести различные патологические изменения двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки. Нарушение всасывания железа может возникать после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, удалении части тонкой кишки. В то же время, если при поражениях желудочно-кишечного тракта не страдают желудок и верхний отдел тонкого кишечника, всасывание железа обычно не нарушается. Косвенными причинами нарушения всасывания железа могут стать хронический панкреатит, атрофический гастрит. Всасывание железа может снижаться из-за избыточного содержания в пище ингибиторов всасывания железа – кальций, фосфаты, оксалаты и др.

Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери, особенно длительные, постоянные, хотя и незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает из пищи. Если при кровотечениях из носа, маточных кровотечениях к врачу обращаются до развития тяжелых анемий, то желудочно-кишечные кровотечения могут оставаться долго незамеченными и анемия более тяжелая. Причинами таких кровопотерь могут быть эрозии и язвы желудка, эрозии пищевода, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, опухоли желудка и кишечника, а так же опухоли других локализаций.

Встречаются анемии, связанные с дефицитом в организме витамина В12 или (и) фолиевой кислоты. Дефицит витамина В12 в организме может наступить в результате нарушения его всасывания:

  • недостаточная секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора: из-за атрофии слизистой желудка, оперативного удаления части желудка, токсического воздействия на слизистую оболочку желудка, например алкоголя;
  • поражение тонкой кишки при таких заболеваниях: тяжелый хронический энтерит, дивертикулез, опухоли, спру, целиакия, удаление части тощей кишки;
  • конкурентное поглощение большого количества витамина В12: при инвазии широким лентецом, дисбактериозе кишечника, синдроме слепой кишки (после операции на кишечнике и погрешностях в наложении анастомозов).

Снижение концентрации гемоглобина может быть вызвано преждевременной гибелью эритроцитов, увеличением скорости разрушения эритроцитов. Такое состояние наблюдается при некоторых иммунных нарушениях (ревматойдный артрит, красная волчанка и др.), длительных инфекционных заболеваниях (гепатиты, пневмонии, туберкулез, хронический пиелонефрит и другие), в результате воздействия лекарств и химических веществ окислительного действия, ядов (укусы змей, пауков, пчел), термических поражений, инфекционных факторов, и др.

Коррекцию уровня гемоглобина проводят с учетом причины развития анемии. Важной задачей лечения является устранение основного заболевания. Поэтому при определении в крови низкого гемоглобина необходимо пройти целый ряд обследований, чтобы выяснить какая именно это анемия (железодефицитная, В12-дефицитная, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, гемолитическая и др.). Далее необходим тщательный диагностический поиск причин малокровия: фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, УЗИ, обследование кишечника, анализ кала на кровь и яйца гельминтов.

Лечение хронической железодефицитной анемии у людей должно быть консилиумным. Под этим мы понимаем участие в диагностике и лечении различных специалистов в зависимости от причин, вызвавших железодефицитную анемию (хирург, терапевт, проктолог, эндоскопист, диетолог, уролог и другие). Только такой подход предполагает поиск и устранение причины заболевания. Прежде всего, это касается кровопотерь. Противоанемическая терапия при не устранённых, даже необильных кровопотерях не дает стойкого эффекта.

В лечении анемии важная роль отводится питанию. Чтобы повысить уровень гемоглобина, рекомендуется употреблять в пищу печень, почки, сердце, белое мясо курицы. Из круп отдайте предпочтение гречке, фасоли, чечевице, гороху и другим бобовым. Среди овощей лучше всего есть томаты, молодой картофель, лук, тыкву, салат. Полезна любая зелень (петрушка, одуванчик, шпинат, укроп). Богатые железом фрукты: лучше зеленые сорта яблок, бананы, гранат, абрикосы, персики, сливы, хурма и айва. Обязательно нужно пить соки: гранатовый, свекольный, морковный.

Полезно также есть морепродукты, орехи (особенно грецкие), сухофрукты, шоколад (черный).

Конечно, лечение анемии всегда включает назначение лекарственных препаратов. Невозможно устранить железодефицитную анемию без препаратов железа, лишь диетой, включающей много железа. Всасывание железа из пищи ограничено, его максимум 2,5мг/сут. Из лекарственных препаратов железа его всасывается в 15-20 раз больше. Тем не менее, пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и белка. Лучше препараты железа принимать совместно с аскорбиновой кислотой. Последняя улучшает всасывание железа в кишечнике. Поскольку пища значительно снижает всасывание неорганического железа, более эффективным оказывается прием таблеток перед едой. В виде инъекций препараты железа вводят лишь при наличии специальных показаний. Необходимо помнить, что необоснованное применение препаратов железа способно вызвать тяжелые побочные эффекты. Даже относительно небольшая передозировка может проявляться тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, понижением артериального давления, общей слабостью и другими неприятными симптомами.

Для профилактики анемии, связанной с недостаточностью витамина В12 или фолиевой кислоты, важно своевременно выявлять и лечить хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Лечение В12-дефицитной анемии предполагает устранение вызвавших ее причин: при глистной инвазии необходимым условием излечения является дегельминтизация, при изменении кишечной флоры и диарее применяются ферментные и закрепляющие средства, диетическое питание. Ну, а основное лечение – инъекции витамина В12. Как правило, спустя несколько дней после начала курса инъекций удается заметно повысить уровень гемоглобина в крови.

И так, в этой статье разобраны только некоторые анемии, на самом деле их значительно больше. Каждый случай пониженного гемоглобина в крови предполагает проведение тщательного обследования. Проблем с повышением гемоглобина не возникает, если точно установлена причина анемии. Правда некоторые анемии требуют довольно длительного курса лечения, а иногда и проведение курсов профилактического лечения. Так что, если у вас понижен гемоглобин, обратите внимание на свое питание и быстрее к врачу для проведения полного обследования.

 

Токарева Ирина Викторовна руководитель  Городского гериатрического центра 

Низкий гемоглобин при онкологии: причины падения и как повысить

Гемоглобин — это белок, который содержится в красных кровяных телах, эритроцитах. Он ответственен за перенос кислорода ко всем органам и тканям, поэтому его нехватка сразу же ведет к целому патологическому каскаду и негативным последствиям для всего организма. Низкий гемоглобин при онкологии обусловлен целым рядом самых разных причин и факторов и требует незамедлительной реакции со стороны лечащего врача. У здорового человека содержание гемоглобина в крови должно быть на уровне  110-120 грамм на литр у женщин и 120-140 г/л у мужчин. Данные цифры могут колебаться в зависимости от ряда индивидуальных факторов (заболевания, вредные привычки, менструальный цикл у женщин и так далее), однако не должны превышать 10 г/л. Понятия норма гемоглобина при онкологии, как такового не существует в медицине в связи с тем, что каждая патология имеет свои закономерности и влияния.Однако, в норме следует придерживаться следующих цифр:

Таблица содержания гемоглобина по полу/возрасту

Почему падает гемоглобин при онкологии?

При развитии опухолевого процесса в организме запускается целый каскад патологических реакций, которые тянут за собой осложнения в органах и системах даже не связанных с первичным очагом. В основном идут нарушения в наиболее важных звеньях организма — иммунной системе, кроветворной, дыхательной и сердечно-сосудистой системах. Соответственно, эти патологические процессы усугубляют друг друга, создается некий порочный круг, который мешает борьбе организма с опухолью и выздоровлению пациента. На самом деле, падение гемоглобина при онкологии происходит по нескольким причинам:
  1. Функциональные нарушения в кроветворной системе костного мозга вследствие общей раковой интоксикации организма.
  2. Органическое поражение костного мозга некоторыми видами злокачественных опухолей.
  3. Негативное воздействие цитостатических препаратов (химиотерапия) и лучевые процедуры, которые разрушают не только зрелые эритроциты, но и незрелые клетки-предшественницы в кроветворных органах.
  4. Недостаточное питание онкологического больного, раковая кахексия приводят к тому, что в организме падает общее количество белков и развивается вторичная анемия.
  5. Хронические микрокровотечения в тканях и органах, пораженных опухолевым процессом.
Все эти процессы могут проходить параллельно друг другу и приобретают связанный характер, который грамотный онколог должен стремиться разорвать с помощью того или иного метода сопутствующего лечения. Почему же нехватка гемоглобина в организме столь опасна для онкологических пациентов? Анемия мешает иммунной системе человека полноценно бороться с раковыми клетками — по исследованиям японских ученых снижение уровня гемоглобина на 20% уменьшает естественную активность Т-киллеров, иммунных клеток, которые целенаправленно уничтожают патологические агенты. Кроме этого, анемия приводит к общей гипоксии в тканях, как пораженных раком, так и здоровых. Что также дополнительно усугубляет негативное влияние на организм.

Как поднять гемоглобин при онкологии: 4 способа

Так же, как и происходит развитие анемии в несколько этапов и разными путями, так же и восстанавливать уровень гемоглобина при онкологических заболеваниях надо учитывая все звенья цепи патогенеза. Поэтому существует несколько главных способов лечения анемии при раке, в зависимости от механизма развития:
  1. Терапевтические методы коррекции уровня гемоглобина с помощью лекарственных препаратов. Преимущественно используются комбинированные средства на основе железа и фолиевой кислоты, если анемия имеет железодефицитный характер. Из наиболее распространенных — “Феррум-Лек”, “Ферретаб”, “Тардиферрон”. Используются также в комбинации с другими классами препаратов и методами лечения.
  2. Специальная сбалансированная диета, которая подразумевает повышенное содержание белков, аминокислот, витаминов и минералов в ежедневном рационе. Особенно эффективна диета в ситуации, когда гемоглобин снижен вследствие нарушения аппетита (например из-за сеансов химиотерапии).
  3. Прием стимуляторов эритропоэза (созревание эритроцитов в кроветворных органах). В основном аналоги эритропоэтина назначаются при раке костей, почек или метастазов в селезенку, то есть если орган, где созревают клетки крови поражен опухолью и процесс эритропоэза нарушен. Самые популярные препараты — “Эпрекс” (эпоэтин-альфа), Гемостимулин. Кроме этого, при онкологии часто используются комбинированные препараты, которые параллельно стимулируют лимфопоэз или образование тромбоцитов, однако это во многом зависит от того, какой гемоглобин при онкологии был зафиксирован изначально. Это связано с тем, что при раке часто снижена концентрация в плазме всех форменных элементов крови.
  4. Переливания эритроцитарной массы или цельной крови. Такие трансфузии назначаются при хронических внутренних кровотечениях либо при неэффективности других методов лечения. Эритроцитарная масса получается путем фильтрации донорской крови на центрифуге, с последующим отделением концентрата красных кровяных телец.
Несмотря на высокую эффективность лекарственных препаратов, призванных повысить гемоглобин при онкологии, терапевтические методы не всегда приемлимы для пациента в силу тех или иных обстоятельств. В частности, исследования показали, что после комплексного лечения большинства опухолей головы и шеи, стимуляторы эритропоэза и трансфузии эритроцитов оказывали негативное воздействие на организм. Препараты железа рекомендуется вводить внутривенно капельно, эффективность такого пути введения гораздо выше, чем прием таблетированной формы. Особенно, если анемия вызвана химиотерапией или лучевыми процедурами. Восстановление печени после химиотерапии — также важный этап в лечении низкого гемоглобина при раке.

Продукты, повышающие гемоглобин при раке

Далеко не всегда терапия фарм препаратами является основным методом лечения анемии при раке, да и сами пациенты зачастую предпочитают сначала сбалансировать питание диетой. Особенно актуально это в случае раковой кахексии, то есть процессе, когда организм не получает достаточно питательных веществ. Итак, как повысить гемоглобин в крови при онкологии с помощью коррекции дневного рациона? Для начала следует определиться, что питание при онкологическом заболевании должно в первую очередь основываться на тех же принципах, что и у здорового человека. То есть, рекомендуется обильное питье, желательно щелочных и нейтральных минеральных вод, исключение из рациона копченостей, жареных продуктов и другой пищи, где содержатся канцерогены. В свою очередь, следует увеличить прием свежих овощей и фруктов, клетчатки, орехов. В дневном рационе обязательно должно быть не менее 300 граммов белка и 600 г легко усваиваемых углеводов, желательно растительного происхождения. Однако, отдельно стоит обратить внимание на продукты, повышающие гемоглобин при онкологии.

Сельдерей

Употребление сельдерея каждый день позитивно сказывается на электролитном балансе плазмы крови и косвенно повышает гемоглобин. Это связано с тем, что цинк, которого много в этом овоще, принимает важное участие в ферментативном цикле образования белков плазмы. Рекомендуется добавлять сельдерей в салаты и первые блюда.

Пророщенный овес

Употребление овса издавна популярно среди раковых больных, считается, что этот продукт благотворно влияет на состояние крови в общем, особенно хорошо повышает эритроциты и лейкоциты после лучевых процедур. Плюс ко всему, любые пророщенные злаки богаты витаминами группы В и микроэлементами (Селен, Хром, Молибден), которые в целом укрепляют иммунную систему.

Льняное масло

Растительные масла чрезвычайно полезны для ослабленного организма, так как ненасыщенные жирные кислоты активно связывают свободные радикалы. Льняное масло дополнительно выводит шлаки из желудочно-кишечного тракта и способствует улучшению пищеварения.

Говяжья печень, бобовые, морская капуста

Все эти продукты объединяет то, что в них содержится много железа. Поэтому, практически при всех видах анемии надо активно включать их в пищевой рацион. Кроме этого, в бобовых содержится множество ненасыщенных жиров и природных незаменимых аминокислот, а морская капуста богата йодом и ее рекомендуют при раке щитовидки. Таким образом, проблема как повысить гемоглобин при онкологии, должна рассматриваться с комплексным подходом. Конечный результат будет во многом зависеть от того, насколько правильно выявлена причина анемии, и как врач разобрался во всех патогенетических звеньях изменений в плазме крови. Кроме этого, большое значение играет локализация и характер основного заболевания, методы лечения и реабилитации, применяемые пациентом. Однако, за содержанием гемоглобина в крови нужно тщательно следить, что поможет организму больного лучше бороться с онкологией.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНЕМИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

TY — JOUR

T1 — ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНЕМИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

AU — Менщикова, Ольга Александровна

AU — Кузьмин, Вячеслав Валентинович

AU — Солодушкин, Святослав Игоревич

PY — 2014

Y1 — 2014

N2 — Цель. Определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Материалы и методы. Ретроспективно у 303 пациентов в возрасте от 65 до 92 лет с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в травматологические отделения г. Екатеринбурга не позднее первых суток с момента травмы, определена взаимосвязь развития инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на 2-е сутки после операции. Результаты. Установлено, что уровень гемоглобина 100 г/л и более в раннем послеоперационном периоде связан с уменьшением частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Заключение. Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

AB — Цель. Определить влияние анемии на частоту инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Материалы и методы. Ретроспективно у 303 пациентов в возрасте от 65 до 92 лет с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных в травматологические отделения г. Екатеринбурга не позднее первых суток с момента травмы, определена взаимосвязь развития инфаркта миокарда с низким уровнем гемоглобина на 2-е сутки после операции. Результаты. Установлено, что уровень гемоглобина 100 г/л и более в раннем послеоперационном периоде связан с уменьшением частоты развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Заключение. Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития инфаркта миокарда у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

UR — https://elibrary.ru/item.asp?id=22650291

M3 — Статья

SP — 39

EP — 44

JO — Гений ортопедии

JF — Гений ортопедии

SN — 1028-4427

IS — 4

ER —

Низкий гемоглобин может быть признаком рака или язвы желудка — Российская газета

Для нормальной работы иммунной системы человека необходимо железо. Нехватка этого микроэлемента может привести к возникновению проблем с потенцией у мужчин и нарушить менструальный цикл у женщин. Низкий уровень гемоглобина может предупреждать и о других серьезных заболеваниях.

Признаки нехватки железа в организме могут проявляться в упадке сил, депрессии, выпадении волос и сухости кожи, сонливости и раздражительности. Однако чтобы определить настоящую анемию и восполнить дефицит железа, необходимо провести развернутый анализ крови.

«Если у мужчины гемоглобин снижен хотя бы немного, допустим, до 120-110 г/л крови, то это уже красный флаг. Даже если он не испытывает при этом усталости и у него нет других симптомов анемии», — заявила изданию aif. ru руководитель Центра формирования здорового образа жизни Ирина Добрецова. Для мужчины норма гемоглобина — 130-160 г/л крови, для женщины — 120-140 г/л. Пониженный гемоглобин может говорить о наличии полипа, язвы желудка, эрозии и даже о начинающемся раке кишечника или желудка.

В зоне риска находятся вегетарианцы и любители жестких диет, подростки во время гормональной перестройки организма, дети-спортсмены, не принимающие дополнительно витаминно-минеральные комплексы. Если беременные женщины не принимают специальные поливитамины, то они также рискуют заболеть анемией.

Врач напоминает, что препараты для восполнения запасов гемоглобина и ферритина не стоит покупать самостоятельно в аптеке. Их назначают только медики. Кроме того, действие лекарств начинается лишь с шести месяцев и потому нельзя прерывать курс лечения.

Кстати

Важно помнить, что препараты, содержащие железо, нельзя совмещать с молочными продуктами. Нежелательно также запивать железосодержащие препараты черным чаем. Зато прекрасный результат даст апельсиновый сок, который помогает всасыванию железа. Помогут восстановить микроэлементы нежирное красное мясо (говядина и баранина), печень, гранат, морская капуста и тыквенные семечки.

Малокровие: когда лечение неэффективно

Фото из архива центра и webmd.com

Бледная кожа у ребенка, синева под глазами, трещины в уголках губ, усталость, отсутствие аппетита. Мамы поставили бы диагноз быстро – малокровие, не хватает железа. «Диагностировать заболевание может только врач. И необязательно малокровие возникает вследствие недостатка железа в организме, как полагают многие», — говорит Валентина Даугялавичене — детский гематолог Медицинского центра диагностики и лечения, расположенного на улице В. Грибо в Вильнюсе.

Малокровие – это состояние, при котором в организме снижается содержание гемоглобина. Гемоглобин, в состав которого входит железо, переносит кислород в ткани. Когда его содержание снижается, процесс замедляется. В результате человек становится менее выносливым, быстрее устает, испытывает слабость, медленнее обновляются клетки тела – кожа становится тонкой и сухой, начинают редеть волосы, ногти становятся ломкими, возникают нарушения в работе нервной и иммунной систем.

«Детское малокровие из-за недостатка железа – довольно частое заболевание, — говорит врач с двадцатилетней практикой в онкогематологии Валентина Даугялавичене и обращает внимание родителей. – Обычно для лечения заболевания назначаются препараты железа, однако бывает так, что их прием не приводит ни к улучшению общего состояния пациента, ни к улучшению результатов обследования». 

В чем же причина неэффективного лечения? Врач не сомневается, что прежде всего следует выяснить, действительно ли недомогание – это железодефицитное малокровие. Бывают случаи, когда это заболевание вызвано не только нехваткой железа. «Мама мальчика 12-ти лет заподозрила у сына малокровие, заметив, что он выглядит обессиленным, жалуется на боли в животе, иногда у него желтеют глазные яблоки. При пальпации живота мальчика мы обнаружили увеличенную селезенку. Во время эхоскопии увидели и камни в желчном пузыре. Дополнительные анализы крови показали повышенное содержание сывороточного железа, повышенное содержание билирубина. Мы диагностировали наследственный микросфероцитоз. Это заболевание передается по наследству – у человека с рождения имеются и мелкие эритроциты, называемые микросфероцитами, и эритроциты нормального размера. Мелкие эритроциты негибкие, попадая в селезенку, они гибнут. Через протоки селезенки проскальзывают только эритроциты нормального размера. При распаде эритроцитов в селезенке (поэтому она и увеличивается) железа образуется слишком много. Нужно ли в таком случае принимать препараты железа? Разумеется, нет!» — рассказывает детский гематолог В. Даугялавичене.

Если гемоглобин снижается до опасного для жизни уровня, такие пациенты нуждаются в переливании эритроцитной массы. Если кризис заболевания повторяется, а врачи постоянно констатируют низкое содержание гемоглобина, приходится удалять селезенку. «Такие пациенты находятся у нас под наблюдением из-за образования камней в желчном пузыре, — говорит врач. – Камни могут застревать в желчных протоках. В таком случае операция неизбежна, приходится удалять желчный пузырь».

Иногда врачу приходится выводить из организма железо, а не назначить его препараты. «Родители привели ко мне в кабинет двух сестричек, 7 и 9 лет, с диагнозом «малокровие», но обеих долго и неэффективно лечили, — вспоминает  детский гематолог. – Когда мы провели дополнительные обследования, выяснилось: девочки больны талассемией, которой свойственны наследственные нарушения в структуре молекулы гемоглобина. При этом заболевании назначать препараты железа нельзя, наоборот – в организме имеет место избыток железа».

Малокровие обычно диагностируется на основании анализов крови. При истощении запасов железа признаки малокровия проявляются не сразу, но и их появление зачастую свидетельствует о других болезнях. «Причиной малокровия, лечение которого не дает результатов, могут стать заболевания почек, печени и начавшиеся в организме злокачественные процессы, — подчеркивает детский гематолог В. Даугялавичене. – Поэтому необходимо целенаправленно проводить дополнительные обследования – анализы крови, биохимический анализ крови».

Если обследования показывают, что железодефицитное малокровие было диагностировано правильно, а лечение все равно не дает результатов, которых ожидают пациенты, необходимо установить – почему? «Возможно, врачи назначили слишком малую дозу железа, а, может быть, железо принималось недостаточно долго. Или пациенту не подходит назначенный препарат железа, и его нужно заменить. Нельзя исключать и другие заболевания, например, нарушения в работе пищеварительного тракта – гастрит, язвенную болезнь, воспалительные заболевания кишечника», — отмечает врач.

У нее самой был подобный случай: «На консультацию пришла девочка-подросток, которая жаловалась на слабость, утомляемость. На уроках физкультуры она быстро уставала, ощущала усиленное сердцебиение, сильно потела. Аппетита у нее не было, хотя на боли в желудке она не жаловалась. Девочке поставили диагноз – железодефицитное малокровие. После приема препаратов железа ее состояние нисколько не улучшилось. При проведении гастрофиброскопии – эндоскопического осмотра желудка мы обнаружили признаки гастрита, положительным оказался и тест на бактерию H. Pylori. Пациентке было назначено комбинированное лечение у гастроэнтеролога и гематолога. Спустя десять дней состояние и результаты анализов улушчились, однако девочке предстояло длительное лечение под наблюдением гематолога и гастроэнтеролога».

Детский гематолог В. Даугялавичене говорит, что махнуть рукой на малокровие и спасаться одними только препаратами железа нельзя. Если состояние ребенка вызывает беспокойство, семейный врач не может ответить на возникающие вопросы, результаты обследований не вполне ясны или назначенное лечение неэффективно, консультация детского гематолога просто обязательна. Врач диагностирует и лечит не только железодефицитное малокровие, но и все заболевания крови и системы кроветворения – изменения количества и функции кровяных телец, нарушения свертываемости крови, лимфому.

за что отвечает в организме и что означает пониженный и повышенный показатель гемоглобина в крови человека?

До посещения врача мы редко думаем об устройстве нашего тела, отдельных его систем и тем более клеток. Но иногда, после получения результатов анализа крови, обнаруживается, что каких-то компонентов в нашем организме больше или меньше необходимого. Сегодня мы поговорим о том, что такое гемоглобин, что значит, если он низкий или, наоборот, слишком высокий, и нужно ли принимать какие-либо меры для нормализации его уровня.

Гемоглобин и его роль в организме

Когда человек делает вдох, в его легкие поступает кислород, далее он распространяется по всему нашему организму. Но не сам — доставляет кислород специальное «такси». Его роль выполняет гемоглобин — сложный белок, содержащийся в эритроцитах крови. После доставки кислорода к тканям, «такси» забирает другого пассажира — углекислый газ — и «подвозит» его в легкие, откуда он выводится наружу с выдохом.

Итак, основная функция гемоглобина — обеспечение всего организма кислородом. Жизнь без этого белка попросту невозможна. Поэтому повышение или понижение гемоглобина в крови может быть опасно и связано с целой гаммой различных патологий. Впрочем, образ жизни тоже оказывает существенное влияние на концентрацию гемоглобина — об этом мы поговорим позже.

На самом деле гемоглобин имеет множество разновидностей. Физиологическими (нормальными) считают две основные формы: оксигемоглобин и карбогемоглобин. Первый — это «такси», доставляющее кислород, второй — «такси» для углекислого газа.

Но существует и «плохой» (патологический) гемоглобин. Если белок вступает в реакцию с глюкозой, угарным газом или вредными химическими веществами, его относят к группе дисгемоглобинов. Такой белок не приносит никакой пользы нашему телу.

Например, к дисгемоглобину относится HbА — гликированный (гликозилированный) гемоглобин, то есть соединенный с глюкозой. Если его концентрация выше нормы — это сигнализирует о наличии диабета или риске этого заболевания. Также к патологическому гемоглобину относится карбоксигемоглобин, образующийся под действием угарного газа, и метгемоглобин, формирующийся в результате некоторых острых химических отравлений.

Анализы на определение уровня гемоглобина

Речь в нашей статье пойдет только об общем гемоглобине. Его уровень обычно определяют в ходе клинического анализа крови. Это исследование является базовым, его назначают при подозрениях на большинство патологий, а также в рамках диспансеризаций, при мониторинге лечения.

Анализ лучше сдавать натощак, в утренний период, накануне следует избегать физических нагрузок, употребления алкоголя и жирной пищи, приема медикаментов. Ничего сложного в процедуре нет: обычно врач или медсестра берут небольшое количество капиллярной или венозной крови[1] с помощью шприца или вакуумной пробирки с иглой. Скорость получения данных зависит от особенностей работы лаборатории: во многих случаях забрать результат можно в тот же день или даже через несколько часов.

Обычно гемоглобин в бланках обозначен латинскими буквами Hb. Как правило, он измеряется в г/л или г/дл. Чтобы перевести г/дл в г/л, достаточно умножить первый показатель на 10.

Норма содержания гемоглобина

После анализа сданной крови в лаборатории пациенту выдают бланк с результатами. В нем в том числе будут приведены нормальные значения:

  • дети
    Сразу после рождения малыша и в первые три дня норма гемоглобина максимально высока — 145–225 г/л. Затем показатель снижается: для семидневного младенца оптимальное значение составляет уже 135–215 г/л, далее до двух недель — 125–205 г/л. В возрасте месяца диапазон нормы — 110–175 г/л, в двухмесячном возрасте — 90–140 г/л. С трех месяцев до полугода нормальным показателем является 90–135 г/л, далее, до пяти лет — 105–140 г/л. С пяти до 12 лет — 115–145 г/л.
    После 12 лет норма зависит не только от возраста, но и пола. Так, для девочек 12–15 лет оптимальным считают значение 112–152 г/л, для мальчиков — чуть выше, 120–160 г/л. Далее, вплоть до совершеннолетия, нормальный показатель 115–153 и 117–160 г/л соответственно.
  • женщины
    Для слабого пола начиная с 18 лет нормальным считают содержание гемоглобина в крови 120–150 г/л. В ходе беременности границы нормы расширяются — допустимы показатели 110–155 г/л. Во втором триместре допустимо снижение до 105 г/л, верхняя граница остается прежней. Также гемоглобин может падать в период менструаций вплоть до 100 г/л.
    С возрастом допустимо незначительное повышение уровня гемоглобина — после 45 лет показатель 160 г/л считают верхней границей нормы большинство лабораторий. Минимальное значение остается прежним.
  • мужчины
    Представители сильной половины человечества, как правило, имеют показатели гемоглобина выше, чем у женщин. Нормой для мужчин в возрасте 18–45 лет считают показатель 130–160 г/л. Затем, с возрастом, эти границы расширяются — до 120–180 г/л после 65 лет.

Гемоглобин повышен: что это значит

Итак, с нормальными показателями мы разобрались. Но какие показатели считать чрезмерно высокими? Лучше всего на этот вопрос сможет ответить лечащий врач: в особых ситуациях отклонением считается даже уровень на 1 г/л превышающий норму. Общепринято, однако, что высокая концентрация гемоглобина — та, что выше нормы на 20 г/л.

Если средняя концентрация гемоглобина в крови повышена, это может значить, что имеется серьезное заболевание: проблемы с ЖКТ, астма, опухоль, аллергия, сердечная недостаточность и т.д. Само по себе превышение приводит к слабости, быстрой утомляемости, нарушениям сна, головной боли.

Также повышенный уровень гемоглобина является нормальным у курильщиков со стажем, жителей высокогорных районов и некоторых спортсменов, например альпинистов.

Это важно
При оценке уровня гемоглобина также следует учесть особенности образа жизни. Например, высокий уровень гемоглобина у курящих вызван большим количеством дисгемоглобина HbCO (соединение с угарным газом). Если у курильщика общий показатель гемоглобина у нижней границы нормы, по факту это может означать дефицит этого сложного белка.

Гемоглобин ниже нормы: о чем этого говорит

Пониженное содержание гемоглобина в крови называют анемией. Заметить ее признаки можно и без лабораторных анализов: если кружится голова, нарушается сон, мерзнут конечности, кожа становится бледной — речь может идти о нехватке гемоглобина. Анемию условно разделяют на три степени: легкую (показатель гемоглобина 90–110 г/л), среднюю (70–90 г/л) и тяжелую (менее 70 г/л). Критически низкое значение гемоглобина, требующее немедленной госпитализации — 40 г/л.

Низкий показатель может свидетельствовать о проблемах с усвояемостью пищи, наличии аутоиммунных заболеваний, внутренних кровотечениях, опухолях, инфекциях.

Впрочем, если средняя концентрация гемоглобина в крови понижена, это не всегда значит, что пациент серьезно болен. Состояние может быть вызвано перенесенной операцией, травмой, недавней кровопотерей, систематическим донорством, а также особенностями питания (например, увлечением низкокалорийными диетами или вегетарианством). У женщин легкая анемия возможна в период менструации.

Гемоглобин — белок, без которого ткани нашего тела не смогут получать кислород. Анемия может быть симптомом опасных заболеваний или следствием неправильного питания, физиологических состояний, а также внешних факторов. Но какова бы ни была причина анемии, лучше немедленно начать терапию.


Послеоперационные риски анемии и кровопотери

Анемия — это общий термин, обозначающий аномально низкое количество эритроцитов (эритроцитов), циркулирующих в организме. Послеоперационная анемия — один из известных рисков хирургического вмешательства. Полный анализ крови (CBC) — это тестовый прогон до и после операции для проверки уровней различных типов клеток в крови, включая количество эритроцитов.

Общий анализ крови может сказать хирургической бригаде, была ли потеря крови во время операции достаточно значительной, чтобы потребовать переливания.Часто хирург хорошо знает, сколько крови было потеряно во время операции, но оценивает степень послеоперационной анемии с помощью анализа крови.

Веривелл / Тереза ​​Кьечи

Симптомы

Признаки и симптомы анемии могут варьироваться от легких до тяжелых. Послеоперационная анемия — не такая уж редкость, она поражает около 90% людей после операции, хотя проблема, как правило, носит временный характер и не требует переливания крови.

Если послеоперационная анемия все же развивается, симптомы могут включать:

  • Усталость
  • Слабость
  • Учащение пульса
  • Одышка
  • Головные боли
  • Головокружение
  • Боль в груди
  • Бледная кожа

Если анемия присутствует до операции, важно определить причину и устранить проблему, особенно если анемия тяжелая.Взаимодействие с другими людьми

Причины

Анемия в широком смысле определяется как более низкое, чем обычно, количество красных кровяных телец или гемоглобина (молекулы, которая переносит кислород в красных кровяных тельцах).

Анемия развивается, когда человек производит слишком мало эритроцитов и / или теряет аномально высокое количество эритроцитов из-за кровотечения. Кровотечение является обычным явлением во время и после операции и может варьироваться по степени тяжести от легкой до опасной для жизни.

Минимально инвазивная операция с меньшими разрезами вызывает меньшую кровопотерю, чем открытая операция.Людям с нарушениями свертываемости крови, такими как гемофилия, обычно рекомендуют пройти лапароскопию («операцию по замочной скважине»), а не открытое хирургическое вмешательство, если это вообще возможно. Сегодня все больше операций можно выполнять лапароскопическим путем, что снижает риск осложнений, а также время восстановления.

Операция при травмах связана со значительным кровотечением. Некоторые травмы, такие как сложный перелом большой кости, связаны со значительной кровопотерей.

Диагностика

Общий анализ крови и анализ гемоглобина — это основные тесты, используемые для оценки анемии до и после операции.Каждый тест имеет контрольный диапазон значений, включая верхнее и нижнее значение, между которыми счет считается «нормальным». Значения эритроцитов и гемоглобина ниже нормы указывают на анемию.

Тест Группа Нормальный эталонный диапазон
РБК Мужчины от 4,7 до 6,1 миллиона клеток на микролитр (мкл)
Женщины 4.От 2 до 5,4 млн мкл
Дети от 4,0 до 5,5 млн мкл
Гемоглобин Мужчины от 14 до 18 грамм на децилитр (г / дл)
Женщины от 12 до 16 г / дл
Дети от 11 до 13 г / дл

Поскольку послеоперационная анемия обычно бывает преходящей у здоровых людей, многие хирурги не назначают переливание крови до тех пор, пока гемоглобин не достигнет отметки 8.Диапазон от 0 до 10,0 г / дл, и кровопотеря серьезно влияет на уровень кислорода в крови или дыхание.

Лечение

Анемия лечится по первопричине. Например, если человек страдает железодефицитной анемией, добавка железа обычно является лучшим вариантом. Для человека со значительной кровопотерей в результате хирургического вмешательства или травмы переливание крови является наиболее прямым и эффективным средством лечения.

Риски, связанные с переливанием крови, низкие.В редких случаях может возникнуть аллергическая реакция. Из-за регулярного скрининга кровоснабжения в Соединенных Штатах риск инфекций (таких как вирусный гепатит и ВИЧ) чрезвычайно низок.

По данным Американского Красного Креста, риск заражения ВИЧ, гепатитом C и гепатитом B в результате переливания крови составляет один на 2,3 миллиона, 2,6 миллиона и 1,5 миллиона доноров соответственно.

Дефицит основных строительных блоков крови, таких как железо, витамин B12 или фолиевая кислота, может затруднить восстановление кровоснабжения после операции.Ваш врач будет регулярно контролировать вашу кровь, чтобы вы могли лучше восстановиться после травмы или операции.

Тем, у кого после операции наблюдается легкая анемия, время выбора — время выбора. В течение нескольких недель после операции в организме восстанавливается кровоснабжение. Усталость и низкий уровень энергии будут продолжать улучшаться, и вы обычно вернетесь к своему нормальному уровню в течение недели или двух в зависимости от операции и послеоперационного ухода.

Слово от Verywell

В случае необходимости переливания крови некоторые люди готовятся путем сдачи аутологичной крови, при которой собственная кровь пациента берется перед операцией и при необходимости используется после операции.Устраняет любой риск передачи болезней.

Спасибо за отзыв!

Подпишитесь на нашу рассылку «Совет дня по здоровью» и получайте ежедневные советы, которые помогут вам вести наиболее здоровый образ жизни.

Зарегистрироваться

Ты в!

Спасибо, {{form.email}}, за регистрацию.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что вас беспокоит?

Другой Неточный Сложно понять Verywell Health использует только высококачественные источники, в том числе рецензируемые исследования, для подтверждения фактов в наших статьях.Прочтите наш редакционный процесс, чтобы узнать больше о том, как мы проверяем факты и обеспечиваем точность, надежность и надежность нашего контента.
  1. Muñoz M, Franchini M, Liumbruno GM. Послеоперационное ведение анемии: необходимы дополнительные усилия. Переливание крови . 2018 июл; 16 (4): 324-5. DOI: 10.2450 / 2018.0036-18

  2. D’John J, Hutchins M, Januchowski R. Медицинское лечение анемии у хирургического пациента. Остеопат Фам Физ . 2016; 8 (5): 28-31.

  3. Партридж Дж., Харари Д., Госсейдж Дж., Деси Дж.Анемия у пожилых хирургических пациентов: обзор распространенности, причин, последствий и лечения. J R Soc Med. июль 2013 г .; 106 (7): 269-77. DOI: 10.1177 / 0141076813479580

  4. Lingohr P, Bensoukehal S, Matthaei H, et al. Ценность и риск лапароскопической хирургии у больных гемофилией, находящихся в специализированном специализированном центре геморрагических диатезов. Langenbecks Arch Surg . 2014; 399 (5): 609-18. DOI: 10.1007 / s00423-014-1185-7

  5. Национальный институт сердца, легких и крови.Переливание крови. Обновлено 2020 г.

  6. Додд Р. Я., Краудер Л. А., Хейнс Дж. М., Notari EP, Stramer SL и В. Р. Стил. Скрининг доноров крови на ВИЧ, ВГС и ВГВ в Американском Красном Кресте: десятилетние тенденции распространенности, заболеваемости и остаточного риска, 2007-2016 гг. Transfusion Med Rev.2020 Апрель; 34 (2): 81-93. DOI: 10.1016 / j.tmrv.2020.02.001

Verywell Health — часть издательской семьи Dotdash.

обзор распространенности, причин, последствий и лечения

Abstract

Этот обзор предоставляет врачу краткое изложение причин, последствий и возможных методов лечения анемии у пожилых хирургических пациентов.Распространенность анемии увеличивается с возрастом и часто выявляется у хирургических пациентов старшего возраста. Анемия связана с повышением послеоперационной заболеваемости и смертности. Переливание аллогенной крови обычно используется для лечения анемии, но сопряжено с определенными рисками и может ухудшить результаты. Разработаны различные стратегии коррекции до- и послеоперационной анемии. К ним относятся коррекция недостаточности питания и использование внутривенного введения железа и терапии, стимулирующей эритропоэз.Между группами выборных и неотложных хирургических вмешательств существуют явные различия, и перевод результатов исследований в эти индивидуальные клинические условия требует дополнительной работы. Это должно привести к стандартизированному подходу к ведению этого часто встречающегося клинического сценария.

Введение

Общая проблема анемии у пожилых хирургических пациентов оказывает значительное влияние на послеоперационную заболеваемость и смертность. Пациенты с анемией часто прибегают к хирургическому вмешательству без продуманной оценки и лечения этого фактора риска неблагоприятного исхода.В настоящее время основной метод лечения анемии у пожилых хирургических пациентов — переливание аллогенной крови — может способствовать отрицательным результатам, и его все чаще избегают, когда это возможно. Врачей часто просят проконсультировать пациентов с анемией перед операцией. Предоставляемые советы сильно различаются между врачами и анестезиологами или хирургами, ведущими одну и ту же группу пациентов. Все, кто участвует в предоперационной оптимизации и послеоперационном ведении хирургических пациентов старшего возраста, должны гарантировать, что продуманный и последовательный подход к анемии является частью рутинного ведения.

На сегодняшний день отсутствует обзор описательного синтеза, всесторонне основанный на литературе как выборных, так и неотложных хирургических групп. Этот обзор призван предоставить врачу краткое изложение причин, последствий и потенциальных методов лечения анемии у пожилых хирургических пациентов. Был проведен поиск литературы в PubMed с использованием поисковых терминов «предоперационная анемия», «послеоперационная анемия» и «хирургия» в сочетании с «переливание крови», «внутривенное железо» и «эритропоэтин».

Определение и распространенность анемии

Анемия определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как уровень гемоглобина (Hb) <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин. 1 Распространенность анемии увеличивается с возрастом, но варьируется в зависимости от группы населения. 2 В то время как <10% людей старше 65 лет, живущих в сообществе, страдают анемией, 3 у пожилых и ослабленных домов престарелых распространенность анемии составляет 48%. 4 , 5 Оценки распространенности анемии в хирургической популяции широко варьируются от 5% до 75%. 6 8 Это изменение связано с разными определениями, типами хирургической процедуры, наличием злокачественных новообразований и неотложной или плановой клинической картиной. Среди восьмидесятилетних детей, перенесших плановую кардиохирургическую операцию, 40,4% мужчин страдали анемией при поступлении на операцию. 9 Подобная распространенность (46%) наблюдалась у пациентов неотложной хирургии с переломом бедра. 10

Этиология анемии у пожилых хирургических пациентов

Причины анемии у пожилых хирургических пациентов разнообразны и связаны с физиологическим старением, влиянием сопутствующих заболеваний и самой хирургической процедурой.

Анемия и старение

Старение связано с нарушением регуляции провоспалительных цитокинов, которые отрицательно влияют на кроветворение либо за счет ингибирования продукции эритропоэтина, либо за счет нарушения функции рецепторов эритропоэтина. 11

Анемия, вторичная по отношению к железу или недостаточности питания

Анемия, связанная с дефицитом железа, является обычным явлением. 11 , 12 Данные NHANES III предполагают, что 35% анемии у лиц старше 65 лет в Соединенных Штатах вызваны дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12. 13 В развитых странах железодефицитная анемия чаще всего связана с желудочно-кишечной кровопотерей из-за язвы или злокачественного новообразования. 13 , 14 Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты возникает в результате недостаточного потребления или снижения всасывания. 15 , 16

Анемия хронического заболевания

Пожилые люди обычно проявляют мультиморбидность, поэтому неудивительно, что у них часто развивается «анемия хронического заболевания или хронического воспаления». Патофизиология этого состояния многофакторна и, вероятно, опосредована провоспалительными цитокинами (интерлейкин-1 [IL-1], IL-6, фактор некроза опухоли-α [TNF-α]). 11 , 17 Эти цитокины влияют на секрецию и действие эритропоэтина, среднюю выживаемость эритроцитов, апоптоз предшественников и процессинг железа. 11 , 18 , 19

Гемоглобин и функция почек постепенно снижаются с возрастом. 11 Хроническая болезнь почек является важной причиной анемии у пожилых людей 20 и в первую очередь возникает из-за снижения уровня эритропоэтина.По мере снижения скорости клубочковой фильтрации распространенность анемии увеличивается. 20 Появляются также новые данные, описывающие влияние цитокинов при анемии, связанной с хроническим заболеванием почек. 20

Необъяснимая анемия

Эпидемиологические исследования показали, что необъяснимая анемия составляет около одной трети анемии у пожилых людей. 11 13 , 21 23 В подтверждение этого эпидемиологического открытия исследование с использованием анализа костного мозга у пожилых пациентов с анемией также обнаружило отсутствие очевидной причины анемии у аналогичного числа пациентов. . 21

Послеоперационная анемия

Послеоперационная анемия имеет несколько причин. Это может быть следствием ранее существовавшей дооперационной анемии или быть вторичным по отношению к травматической или оперативной кровопотере, часто усугубляемой гемодилюцией. Высвобождение воспалительных цитокинов (IL-1, интерферон-γ, TNF-α) после операции может вызвать снижение поглощения железа в желудочно-кишечном тракте, секвестрацию железа в макрофагах, снижение ответа эритроидов на эритропоэтин и снижение выработки эритропоэтина. 18 , 24 , 25 Это приводит к тому, что железо становится менее доступным для эритропоэза, несмотря на нормальные запасы железа в макрофагах костного мозга. 25 , 26 Все эти факторы могут усугубить послеоперационную анемию.

Последствия анемии для пожилых хирургических пациентов

Было показано, что среди пожилых хирургических пациентов анемия увеличивает смертность, частоту послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания в больнице и ухудшает функциональные результаты. 27 30

Смертность

Предоперационная анемия (определяемая либо предоперационным уровнем гемоглобина, либо гематокритом) независимо связана с повышенной 30- и 90-дневной смертностью после различных видов несрочных операций на сердце. 31 35 Используя данные предоперационного гематокрита из базы данных NSQUIP и основываясь на клинических данных и существующей литературе, 8 анемия была классифицирована как тяжелая (21–25%), умеренная (26–29%), легкая (30–37%) или не анемия (≥38%). 33 Неблагоприятный комбинированный исход в виде инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирующей почечной недостаточности или смерти в течение 30 дней после операции был более вероятен у пациентов с тяжелой формой (отношение шансов [OR] 1,83; 95% доверительный интервал [CI] 1,05 –3,19), умеренной (OR 2,19; 95% ДИ 1,63–2,94) и легкой анемии (OR 1,49; 95% ДИ 1,20–1,86) по сравнению с пациентами без анемии. 33 Неудивительно, что эта повышенная смертность была более значительной у лиц с уже существующим сердечно-сосудистым заболеванием. 31 Кроме того, это открытие повышенной смертности сохранялось даже после того, как пациенты с тяжелой анемией (Hb <9,5 г / дл) и пациенты, которым делали переливания эритроцитов, были исключены из анализа. 32

Послеоперационные осложнения

Анемия отрицательно влияет на медицинские послеоперационные исходы, функциональный статус и качество жизни как в выборных, так и в неотложных хирургических группах. В популяциях плановых кардиохирургических и внесердечных хирургических вмешательств предоперационная анемия связана с повышенным риском периоперационных сердечных событий, инфекционных осложнений, дыхательной недостаточности и неблагоприятных исходов для почечной и центральной нервной системы. 30 , 31 , 35 Кроме того, послеоперационный гематокрит <30% у пациентов старше 50 лет, перенесших серьезную плановую несердечную операцию, является независимым предиктором послеоперационного делирия и особенно актуален для пожилых хирургических пациентов. 36 Это важно, поскольку сам делирий несет в себе риск увеличения смертности, заболеваемости, увеличения продолжительности пребывания в больнице и более высоких шансов госпитализации. 37 39 У плановых пациентов, перенесших замену суставов, влияние анемии на качество жизни неоднозначно.Первоначальные исследования показали, что периоперационная анемия отрицательно влияет на качество жизни, 40 42 , но это открытие не было подтверждено двумя более крупными и более поздними исследованиями, которые не показали связи между послеоперационным гемоглобином и качеством жизни. 43 , 44

У пациентов неотложной помощи после перелома шейки бедра анемия при поступлении оказывает негативное влияние на послеоперационное функциональное восстановление, продолжительность пребывания в больнице и частоту повторных госпитализаций. 10 , 45 , 46 В первые три дня после операции по поводу перелома бедра показана значимая линейная связь между более высоким уровнем гемоглобина и улучшенным функциональным статусом 47 ). В рамках этого исследования анемия была независимым фактором риска невозможности ходить на третий послеоперационный день. 29

Хотя это и не наблюдается повсеместно, 48 , большинство доказательств предполагают связь между предоперационной анемией и неблагоприятным послеоперационным исходом.Это поднимает вопрос о том, может ли лечение этого состояния способствовать плохому исходу.

Переливание эритроцитов

Предоперационная анемия, послеоперационная анемия и переливание эритроцитов тесно связаны, поэтому точное определение независимых эффектов каждой проблемы может быть проблематичным. Предоперационная анемия у хирургических пациентов увеличивает вероятность необходимости переливания аллогенных эритроцитов 49 52 , что само по себе связано с побочными эффектами. 49 , 52 , 53 Кроме того, переливание эритроцитов чаще происходит у нездоровых пациентов, у которых с большей вероятностью разовьются осложнения и они умрут. 54 , 55

Наше понимание эффектов накопления эритроцитов и иммуномодулирующих эффектов аллогенного переливания улучшается. Это привело к изучению соотношения риска и пользы от переливания крови. 56 , 57 Результаты наблюдательных исследований неоднозначны.Исследования, проведенные в отделениях интенсивной терапии, травматологии и хирургии взрослых, утверждают, что переливание эритроцитов связано с повышением заболеваемости и смертности, и рекомендуют консервативные триггеры переливания. 58 , 59

Напротив, в двух крупных ретроспективных исследованиях сообщается, что, хотя переливание крови связано с повышенной смертностью, если предоперационный гематокрит составляет от 30% до 35,9% с кровопотерей менее 500 мл, и наоборот, у пациентов с при кровопотере более 500 мл или предоперационном гематокрите менее 24% переливание крови действительно может снизить риск смерти. 60 Совсем недавно та же группа пришла к выводу, что на институциональном уровне больницы с более высокими показателями переливания крови при значительной периоперационной кровопотере (более 500 мл) сообщают о снижении 30-дневной смертности. 61

Чтобы разрешить это противоречие, в трех недавних рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) изучали влияние ограничительных стратегий переливания крови и либеральных переливаний крови у пациентов, перенесших операцию на сердце 62 и операцию по поводу перелома бедра. 63 , 64 Триггеры рестриктивного переливания определяются как гемоглобин 8 г / дл или гематокрит ≥24%, а триггеры либерального переливания — гемоглобин 10 г / дл или гематокрит ≥30%. В этих исследованиях не сообщалось об отсутствии разницы в смертности между ограничивающими и либеральными группами, что позволяет предположить, что произвольное поддержание более высокого уровня гемоглобина может быть нецелесообразным.

С точки зрения заболеваемости, переливание крови было связано с повышенным уровнем послеоперационной инфекции как у пациентов с экстренным переломом бедра 65 , так и у смешанной когорты пациентов неотложной помощи и плановых пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. 66 После операции по поводу перелома шейки бедра не было замечено различий в функциональном статусе через 60 дней наблюдения (определяемой как неспособность самостоятельно передвигаться по комнате) у пациентов, которым переливали кровь с использованием ограничительного или либерального триггера. 63

Это может показаться противоречащим клиническому опыту многих врачей, занимающихся реабилитацией пожилых послеоперационных пациентов, которые часто сообщают о преимуществах переливания крови для реабилитации.Тем не менее, несмотря на то, что результаты неоднозначны, с учетом этих данных наше использование переливания аллогенной крови должно быть осторожным, вместо того, чтобы сосредоточить усилия на щадящих подходах к переливанию крови для лечения анемии у пожилых хирургических пациентов.

Элективная

против экстренной хирургии

Недавний метаанализ включал рандомизированные исследования как плановой, так и экстренной ортопедической хирургии для оценки влияния приема железа на заболеваемость и смертность. Этот анализ подтвердил озабоченность относительно рандомизации, скрытого распределения, слепого анализа, приемлемых уровней соответствия и использования анализа намерения лечить.В документе сделан вывод о том, что, хотя введение железа убедительно повышает уровень гемоглобина по сравнению с плацебо, в целом не наблюдалось значительных различий в послеоперационной заболеваемости, смертности, частоте переливания аллогенной крови или продолжительности пребывания в больнице. 67 Продолжительность лечения в исследованиях составляла от одной до шести недель с периодами последующего наблюдения от 21 дня до одного года.

Плановая хирургия

Плановая хирургия дает возможность предоперационной оптимизации уровня гемоглобина перед операцией.Варианты лечения включают железо (перорально или внутривенно), витаминные добавки, терапию, стимулирующую эритропоэз, а также аутологичное донорство крови или технологию спасения клеток.

У плановых ортопедических пациентов рекомендации экспертной группы консенсуса (Network for Advancement of Transfusion Alternatives, NATA) предполагают измерение гемоглобина не менее чем за 28 дней до запланированной операции, чтобы использовать адекватные методы коррекции. 68 При анемии (с использованием критериев ВОЗ) NATA предлагает оценку статуса железа, функции почек, а также уровня витамина B12 и фолиевой кислоты.Затем в руководствах рекомендуется гастроэнтерологическое или нефрологическое обследование, заместительная терапия железом (пероральная или внутривенная, в зависимости от непереносимости и сроков до операции), а также заместительная терапия витамином B12 и фолиевой кислотой. Когда анемия связана с хроническим заболеванием без возможности использования других заменителей питания, рекомендуется эритропоэтическая стимулирующая терапия. 68 Небольшое исследование интра- и послеоперационного внутривенного введения железа и эритропоэтина пациентам, перенесшим плановую двустороннюю полную замену коленного сустава, также показало благоприятные результаты по сокращению послеоперационных переливаний в течение шести недель после операции. 69

В выборных колоректальных 70 и гинекологических 71 хирургических популяциях существуют противоречивые результаты относительно влияния внутривенного железа на улучшение послеоперационного гемоглобина. Сроки введения железа в этих исследованиях различались (железо вводили двумя неделями раньше в исследовании гистерэктомии), что может объяснить расхождение в результатах без улучшения послеоперационного гемоглобина, наблюдаемого в группе колоректального лечения.

Кроме того, применение перорального железа после плановой ортопедической операции оказалось неэффективным для повышения послеоперационного гемоглобина, не вызывая неблагоприятных побочных эффектов. 72 , 73 Эти данные подтверждают утверждение NATA о том, что оценка анемии должна проводиться на ранней стадии предоперационного пути, чтобы обеспечить своевременное лечение. 68

В других исследованиях рекомендуется использовать предоперационное донорство аутологичной крови с терапией, стимулирующей эритропоэтин, или без нее, в группах планового хирургического вмешательства.В целом донорство аутологичной крови снижает частоту переливания аллогенной крови, хотя влияние на другие клинические исходы не изучалось. Этот подход трудоемок, дорог и неэффективен и обычно не используется в Великобритании. 51 , 74 80 Спасение клеток — это процесс сбора и последующего переливания крови, пролитой из дренажа раны в пери- и послеоперационный период. Исходя из первоначальных опасений по поводу безопасности, более поздняя литература предполагает, что это может представлять собой безопасный и рентабельный механизм для уменьшения аллогенного переливания эритроцитов. 81 83

Неотложная хирургия

Большинство данных по анемии в неотложной хирургии поступает из популяции с переломом бедра. В отличие от плановой хирургии, у этих пациентов нет четкого окна для оптимизации, особенно в свете текущих рекомендаций, рекомендующих незамедлительную хирургическую фиксацию перелома шейки бедра. 84

Хотя индивидуальные схемы внутривенного введения железа и эритропоэтина различаются в разных исследованиях, в целом начальная доза сахарозы железа вводится перед операцией в день госпитализации с одной или двумя последующими дозами в последовательные послеоперационные дни.

В двух обсервационных исследованиях проспективно изучалось влияние внутривенного введения железа у пациентов с переломом шейки бедра. Оба показывают значительно более низкий уровень послеоперационных переливаний аллогенной крови в группах вмешательства. 85 , 86 Кроме того, одно исследование показало сокращение продолжительности пребывания в стационаре и 30-дневной смертности 85 , а другое — снижение послеоперационных инфекций в группе вмешательства. 86

В двух дополнительных обсервационных исследованиях проспективно изучался эффект комбинации внутривенного железа с эритропоэтином по сравнению с внутривенным железом в отдельности.Снова наблюдалось значительное сокращение послеоперационных переливаний крови в группах вмешательства. 26 , 87 Первое и меньшее из этих исследований также обнаружило снижение послеоперационных инфекций в группе вмешательства, 26 , но этот результат не был подтвержден более крупным исследованием, которое не обнаружило разницы в послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения, послеоперационные инфекции, продолжительность пребывания, место выписки или 30-дневная смертность между двумя группами. 87

В отличие от этой наблюдательной работы, более недавнее рандомизированное контролируемое исследование не смогло показать разницу в первичных результатах послеоперационного переливания крови у пациентов с переломом бедра, получавших внутривенное введение железа по сравнению со стандартным лечением (без внутривенного введения железа). Хотя анализ подгруппы показал, что вмешательство у пациентов с внутрикапсулярными переломами снижает частоту послеоперационных переливаний, малые числа означают, что этот результат требует повторения. 88 Это расхождение в результатах между наблюдательными и рандомизированными исследованиями усиливает аргументы в пользу окончательного исследования.

Более убедительно, использование перорального железа после операции по поводу перелома бедра кажется неэффективным. 72 , 89 91 Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффект шестинедельного курса перорального приема железа после операции по поводу перелома бедра, показало, что не было существенной разницы в продолжительности пребывания в больнице или годовом уровне смертности между группами железа и плацебо. 92

Таким образом, несмотря на неоднозначные результаты, текущие данные широко поддерживают использование внутривенного введения железа или внутривенного введения железа и эритропоэтина для снижения частоты переливаний крови после операции по поводу перелома бедра.Приемлемые профили безопасности, представленные в этих исследованиях, и способность вводить железо или эритропоэтин, не откладывая хирургическое вмешательство, позволяют предположить, что такое лечение следует применять в клинических условиях.

Управление кровью пациентов

Учитывая неоднородность подходов к повышению уровня гемоглобина и сокращению использования переливания эритроцитов в сочетании с различными требованиями выборных и неотложных хирургических групп, использование набора руководств или стандартизированного подхода к лечению является необходимым. соответствующий.Управление кровью пациента (PBM) — это программа или набор подходов, адаптированных к индивидуальному пациенту, направленных на минимизацию необходимости переливания эритроцитов и, таким образом, на улучшение послеоперационных результатов. 80 , 93 98 Он основан на трех «столпах» (во-первых, оптимизация кроветворения; во-вторых, минимизация кровопотери и кровотечения; и в-третьих, оптимизация толерантности к анемии), все из которых имеют предоперационную подготовку, интраоперационный и послеоперационный компонент.Этот подход принят в Австралии и нескольких центрах в США, но непоследовательно применяется в Европе. 98 Недавняя работа показывает, как этот систематический подход к оптимизации гемоглобина у хирургических пациентов был эффективно и прагматично реализован и оценен с улучшенными 90-дневными послеоперационными результатами в центре Великобритании. 99

Выводы

Упреждающая оценка и лечение анемии представляет различные проблемы для плановых и неотложных хирургических групп.Несмотря на эти проблемы, появляются данные о методах «щадящего вмешательства при переливании» с целью оптимизации пациентов в периоперационном периоде. Учитывая текущую литературу, мы рекомендуем использовать программы управления кровью пациентов с учетом рекомендаций NATA при оценке пациентов перед плановой операцией и использовать внутривенное введение железа, возможно с добавлением эритропоэтина, при ведении пациентов с анемией неотложной хирургии. Такие вмешательства можно было бы использовать, руководствуясь подходом PBM.Для получения окончательных ответов необходимы дополнительные исследования сроков и методов оптимизации у пациентов с анемией, страдающих хирургическим вмешательством, особенно в отношении неотложной хирургии. Большое РКИ, нацеленное на тщательное изучение влияния железа и эритропоэтина на клинические исходы после экстренной хирургической операции у пациентов с анемией, поможет сформулировать стандартизированный подход к этому распространенному клиническому сценарию. Такая работа должна сопоставлять преимущества оптимизации анемии с необходимостью ускорения операции в определенных группах пациентов, в дополнение к оценке экономической эффективности.

обзор распространенности, причин, последствий и лечения

Abstract

Этот обзор предоставляет врачу краткое изложение причин, последствий и возможных методов лечения анемии у пожилых хирургических пациентов. Распространенность анемии увеличивается с возрастом и часто выявляется у хирургических пациентов старшего возраста. Анемия связана с повышением послеоперационной заболеваемости и смертности. Переливание аллогенной крови обычно используется для лечения анемии, но сопряжено с определенными рисками и может ухудшить результаты.Разработаны различные стратегии коррекции до- и послеоперационной анемии. К ним относятся коррекция недостаточности питания и использование внутривенного введения железа и терапии, стимулирующей эритропоэз. Между группами выборных и неотложных хирургических вмешательств существуют явные различия, и перевод результатов исследований в эти индивидуальные клинические условия требует дополнительной работы. Это должно привести к стандартизированному подходу к ведению этого часто встречающегося клинического сценария.

Введение

Общая проблема анемии у пожилых хирургических пациентов оказывает значительное влияние на послеоперационную заболеваемость и смертность. Пациенты с анемией часто прибегают к хирургическому вмешательству без продуманной оценки и лечения этого фактора риска неблагоприятного исхода. В настоящее время основной метод лечения анемии у пожилых хирургических пациентов — переливание аллогенной крови — может способствовать отрицательным результатам, и его все чаще избегают, когда это возможно. Врачей часто просят проконсультировать пациентов с анемией перед операцией.Предоставляемые советы сильно различаются между врачами и анестезиологами или хирургами, ведущими одну и ту же группу пациентов. Все, кто участвует в предоперационной оптимизации и послеоперационном ведении хирургических пациентов старшего возраста, должны гарантировать, что продуманный и последовательный подход к анемии является частью рутинного ведения.

На сегодняшний день отсутствует обзор описательного синтеза, всесторонне основанный на литературе как выборных, так и неотложных хирургических групп. Этот обзор призван предоставить врачу краткое изложение причин, последствий и потенциальных методов лечения анемии у пожилых хирургических пациентов.Был проведен поиск литературы в PubMed с использованием поисковых терминов «предоперационная анемия», «послеоперационная анемия» и «хирургия» в сочетании с «переливание крови», «внутривенное железо» и «эритропоэтин».

Определение и распространенность анемии

Анемия определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как уровень гемоглобина (Hb) <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин. 1 Распространенность анемии увеличивается с возрастом, но варьируется в зависимости от группы населения. 2 В то время как <10% людей старше 65 лет, живущих в сообществе, страдают анемией, 3 у пожилых и ослабленных домов престарелых распространенность анемии составляет 48%. 4 , 5 Оценки распространенности анемии в хирургической популяции широко варьируются от 5% до 75%. 6 8 Это изменение связано с разными определениями, типами хирургической процедуры, наличием злокачественных новообразований и неотложной или плановой клинической картиной.Среди восьмидесятилетних детей, перенесших плановую кардиохирургическую операцию, 40,4% мужчин страдали анемией при поступлении на операцию. 9 Подобная распространенность (46%) наблюдалась у пациентов неотложной хирургии с переломом бедра. 10

Этиология анемии у пожилых хирургических пациентов

Причины анемии у пожилых хирургических пациентов разнообразны и связаны с физиологическим старением, влиянием сопутствующих заболеваний и самой хирургической процедурой.

Анемия и старение

Старение связано с нарушением регуляции провоспалительных цитокинов, которые отрицательно влияют на кроветворение либо за счет ингибирования продукции эритропоэтина, либо за счет нарушения функции рецепторов эритропоэтина. 11

Анемия, вторичная по отношению к железу или недостаточности питания

Анемия, связанная с дефицитом железа, является обычным явлением. 11 , 12 Данные NHANES III предполагают, что 35% анемии у лиц старше 65 лет в Соединенных Штатах вызваны дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12. 13 В развитых странах железодефицитная анемия чаще всего связана с желудочно-кишечной кровопотерей из-за язвы или злокачественного новообразования. 13 , 14 Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты возникает в результате недостаточного потребления или снижения всасывания. 15 , 16

Анемия хронического заболевания

Пожилые люди обычно проявляют мультиморбидность, поэтому неудивительно, что у них часто развивается «анемия хронического заболевания или хронического воспаления». Патофизиология этого состояния многофакторна и, вероятно, опосредована провоспалительными цитокинами (интерлейкин-1 [IL-1], IL-6, фактор некроза опухоли-α [TNF-α]). 11 , 17 Эти цитокины влияют на секрецию и действие эритропоэтина, среднюю выживаемость эритроцитов, апоптоз предшественников и процессинг железа. 11 , 18 , 19

Гемоглобин и функция почек постепенно снижаются с возрастом. 11 Хроническая болезнь почек является важной причиной анемии у пожилых людей 20 и в первую очередь возникает из-за снижения уровня эритропоэтина.По мере снижения скорости клубочковой фильтрации распространенность анемии увеличивается. 20 Появляются также новые данные, описывающие влияние цитокинов при анемии, связанной с хроническим заболеванием почек. 20

Необъяснимая анемия

Эпидемиологические исследования показали, что необъяснимая анемия составляет около одной трети анемии у пожилых людей. 11 13 , 21 23 В подтверждение этого эпидемиологического открытия исследование с использованием анализа костного мозга у пожилых пациентов с анемией также обнаружило отсутствие очевидной причины анемии у аналогичного числа пациентов. . 21

Послеоперационная анемия

Послеоперационная анемия имеет несколько причин. Это может быть следствием ранее существовавшей дооперационной анемии или быть вторичным по отношению к травматической или оперативной кровопотере, часто усугубляемой гемодилюцией. Высвобождение воспалительных цитокинов (IL-1, интерферон-γ, TNF-α) после операции может вызвать снижение поглощения железа в желудочно-кишечном тракте, секвестрацию железа в макрофагах, снижение ответа эритроидов на эритропоэтин и снижение выработки эритропоэтина. 18 , 24 , 25 Это приводит к тому, что железо становится менее доступным для эритропоэза, несмотря на нормальные запасы железа в макрофагах костного мозга. 25 , 26 Все эти факторы могут усугубить послеоперационную анемию.

Последствия анемии для пожилых хирургических пациентов

Было показано, что среди пожилых хирургических пациентов анемия увеличивает смертность, частоту послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания в больнице и ухудшает функциональные результаты. 27 30

Смертность

Предоперационная анемия (определяемая либо предоперационным уровнем гемоглобина, либо гематокритом) независимо связана с повышенной 30- и 90-дневной смертностью после различных видов несрочных операций на сердце. 31 35 Используя данные предоперационного гематокрита из базы данных NSQUIP и основываясь на клинических данных и существующей литературе, 8 анемия была классифицирована как тяжелая (21–25%), умеренная (26–29%), легкая (30–37%) или не анемия (≥38%). 33 Неблагоприятный комбинированный исход в виде инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирующей почечной недостаточности или смерти в течение 30 дней после операции был более вероятен у пациентов с тяжелой формой (отношение шансов [OR] 1,83; 95% доверительный интервал [CI] 1,05 –3,19), умеренной (OR 2,19; 95% ДИ 1,63–2,94) и легкой анемии (OR 1,49; 95% ДИ 1,20–1,86) по сравнению с пациентами без анемии. 33 Неудивительно, что эта повышенная смертность была более значительной у лиц с уже существующим сердечно-сосудистым заболеванием. 31 Кроме того, это открытие повышенной смертности сохранялось даже после того, как пациенты с тяжелой анемией (Hb <9,5 г / дл) и пациенты, которым делали переливания эритроцитов, были исключены из анализа. 32

Послеоперационные осложнения

Анемия отрицательно влияет на медицинские послеоперационные исходы, функциональный статус и качество жизни как в выборных, так и в неотложных хирургических группах. В популяциях плановых кардиохирургических и внесердечных хирургических вмешательств предоперационная анемия связана с повышенным риском периоперационных сердечных событий, инфекционных осложнений, дыхательной недостаточности и неблагоприятных исходов для почечной и центральной нервной системы. 30 , 31 , 35 Кроме того, послеоперационный гематокрит <30% у пациентов старше 50 лет, перенесших серьезную плановую несердечную операцию, является независимым предиктором послеоперационного делирия и особенно актуален для пожилых хирургических пациентов. 36 Это важно, поскольку сам делирий несет в себе риск увеличения смертности, заболеваемости, увеличения продолжительности пребывания в больнице и более высоких шансов госпитализации. 37 39 У плановых пациентов, перенесших замену суставов, влияние анемии на качество жизни неоднозначно.Первоначальные исследования показали, что периоперационная анемия отрицательно влияет на качество жизни, 40 42 , но это открытие не было подтверждено двумя более крупными и более поздними исследованиями, которые не показали связи между послеоперационным гемоглобином и качеством жизни. 43 , 44

У пациентов неотложной помощи после перелома шейки бедра анемия при поступлении оказывает негативное влияние на послеоперационное функциональное восстановление, продолжительность пребывания в больнице и частоту повторных госпитализаций. 10 , 45 , 46 В первые три дня после операции по поводу перелома бедра показана значимая линейная связь между более высоким уровнем гемоглобина и улучшенным функциональным статусом 47 ). В рамках этого исследования анемия была независимым фактором риска невозможности ходить на третий послеоперационный день. 29

Хотя это и не наблюдается повсеместно, 48 , большинство доказательств предполагают связь между предоперационной анемией и неблагоприятным послеоперационным исходом.Это поднимает вопрос о том, может ли лечение этого состояния способствовать плохому исходу.

Переливание эритроцитов

Предоперационная анемия, послеоперационная анемия и переливание эритроцитов тесно связаны, поэтому точное определение независимых эффектов каждой проблемы может быть проблематичным. Предоперационная анемия у хирургических пациентов увеличивает вероятность необходимости переливания аллогенных эритроцитов 49 52 , что само по себе связано с побочными эффектами. 49 , 52 , 53 Кроме того, переливание эритроцитов чаще происходит у нездоровых пациентов, у которых с большей вероятностью разовьются осложнения и они умрут. 54 , 55

Наше понимание эффектов накопления эритроцитов и иммуномодулирующих эффектов аллогенного переливания улучшается. Это привело к изучению соотношения риска и пользы от переливания крови. 56 , 57 Результаты наблюдательных исследований неоднозначны.Исследования, проведенные в отделениях интенсивной терапии, травматологии и хирургии взрослых, утверждают, что переливание эритроцитов связано с повышением заболеваемости и смертности, и рекомендуют консервативные триггеры переливания. 58 , 59

Напротив, в двух крупных ретроспективных исследованиях сообщается, что, хотя переливание крови связано с повышенной смертностью, если предоперационный гематокрит составляет от 30% до 35,9% с кровопотерей менее 500 мл, и наоборот, у пациентов с при кровопотере более 500 мл или предоперационном гематокрите менее 24% переливание крови действительно может снизить риск смерти. 60 Совсем недавно та же группа пришла к выводу, что на институциональном уровне больницы с более высокими показателями переливания крови при значительной периоперационной кровопотере (более 500 мл) сообщают о снижении 30-дневной смертности. 61

Чтобы разрешить это противоречие, в трех недавних рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) изучали влияние ограничительных стратегий переливания крови и либеральных переливаний крови у пациентов, перенесших операцию на сердце 62 и операцию по поводу перелома бедра. 63 , 64 Триггеры рестриктивного переливания определяются как гемоглобин 8 г / дл или гематокрит ≥24%, а триггеры либерального переливания — гемоглобин 10 г / дл или гематокрит ≥30%. В этих исследованиях не сообщалось об отсутствии разницы в смертности между ограничивающими и либеральными группами, что позволяет предположить, что произвольное поддержание более высокого уровня гемоглобина может быть нецелесообразным.

С точки зрения заболеваемости, переливание крови было связано с повышенным уровнем послеоперационной инфекции как у пациентов с экстренным переломом бедра 65 , так и у смешанной когорты пациентов неотложной помощи и плановых пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. 66 После операции по поводу перелома шейки бедра не было замечено различий в функциональном статусе через 60 дней наблюдения (определяемой как неспособность самостоятельно передвигаться по комнате) у пациентов, которым переливали кровь с использованием ограничительного или либерального триггера. 63

Это может показаться противоречащим клиническому опыту многих врачей, занимающихся реабилитацией пожилых послеоперационных пациентов, которые часто сообщают о преимуществах переливания крови для реабилитации.Тем не менее, несмотря на то, что результаты неоднозначны, с учетом этих данных наше использование переливания аллогенной крови должно быть осторожным, вместо того, чтобы сосредоточить усилия на щадящих подходах к переливанию крови для лечения анемии у пожилых хирургических пациентов.

Элективная

против экстренной хирургии

Недавний метаанализ включал рандомизированные исследования как плановой, так и экстренной ортопедической хирургии для оценки влияния приема железа на заболеваемость и смертность. Этот анализ подтвердил озабоченность относительно рандомизации, скрытого распределения, слепого анализа, приемлемых уровней соответствия и использования анализа намерения лечить.В документе сделан вывод о том, что, хотя введение железа убедительно повышает уровень гемоглобина по сравнению с плацебо, в целом не наблюдалось значительных различий в послеоперационной заболеваемости, смертности, частоте переливания аллогенной крови или продолжительности пребывания в больнице. 67 Продолжительность лечения в исследованиях составляла от одной до шести недель с периодами последующего наблюдения от 21 дня до одного года.

Плановая хирургия

Плановая хирургия дает возможность предоперационной оптимизации уровня гемоглобина перед операцией.Варианты лечения включают железо (перорально или внутривенно), витаминные добавки, терапию, стимулирующую эритропоэз, а также аутологичное донорство крови или технологию спасения клеток.

У плановых ортопедических пациентов рекомендации экспертной группы консенсуса (Network for Advancement of Transfusion Alternatives, NATA) предполагают измерение гемоглобина не менее чем за 28 дней до запланированной операции, чтобы использовать адекватные методы коррекции. 68 При анемии (с использованием критериев ВОЗ) NATA предлагает оценку статуса железа, функции почек, а также уровня витамина B12 и фолиевой кислоты.Затем в руководствах рекомендуется гастроэнтерологическое или нефрологическое обследование, заместительная терапия железом (пероральная или внутривенная, в зависимости от непереносимости и сроков до операции), а также заместительная терапия витамином B12 и фолиевой кислотой. Когда анемия связана с хроническим заболеванием без возможности использования других заменителей питания, рекомендуется эритропоэтическая стимулирующая терапия. 68 Небольшое исследование интра- и послеоперационного внутривенного введения железа и эритропоэтина пациентам, перенесшим плановую двустороннюю полную замену коленного сустава, также показало благоприятные результаты по сокращению послеоперационных переливаний в течение шести недель после операции. 69

В выборных колоректальных 70 и гинекологических 71 хирургических популяциях существуют противоречивые результаты относительно влияния внутривенного железа на улучшение послеоперационного гемоглобина. Сроки введения железа в этих исследованиях различались (железо вводили двумя неделями раньше в исследовании гистерэктомии), что может объяснить расхождение в результатах без улучшения послеоперационного гемоглобина, наблюдаемого в группе колоректального лечения.

Кроме того, применение перорального железа после плановой ортопедической операции оказалось неэффективным для повышения послеоперационного гемоглобина, не вызывая неблагоприятных побочных эффектов. 72 , 73 Эти данные подтверждают утверждение NATA о том, что оценка анемии должна проводиться на ранней стадии предоперационного пути, чтобы обеспечить своевременное лечение. 68

В других исследованиях рекомендуется использовать предоперационное донорство аутологичной крови с терапией, стимулирующей эритропоэтин, или без нее, в группах планового хирургического вмешательства.В целом донорство аутологичной крови снижает частоту переливания аллогенной крови, хотя влияние на другие клинические исходы не изучалось. Этот подход трудоемок, дорог и неэффективен и обычно не используется в Великобритании. 51 , 74 80 Спасение клеток — это процесс сбора и последующего переливания крови, пролитой из дренажа раны в пери- и послеоперационный период. Исходя из первоначальных опасений по поводу безопасности, более поздняя литература предполагает, что это может представлять собой безопасный и рентабельный механизм для уменьшения аллогенного переливания эритроцитов. 81 83

Неотложная хирургия

Большинство данных по анемии в неотложной хирургии поступает из популяции с переломом бедра. В отличие от плановой хирургии, у этих пациентов нет четкого окна для оптимизации, особенно в свете текущих рекомендаций, рекомендующих незамедлительную хирургическую фиксацию перелома шейки бедра. 84

Хотя индивидуальные схемы внутривенного введения железа и эритропоэтина различаются в разных исследованиях, в целом начальная доза сахарозы железа вводится перед операцией в день госпитализации с одной или двумя последующими дозами в последовательные послеоперационные дни.

В двух обсервационных исследованиях проспективно изучалось влияние внутривенного введения железа у пациентов с переломом шейки бедра. Оба показывают значительно более низкий уровень послеоперационных переливаний аллогенной крови в группах вмешательства. 85 , 86 Кроме того, одно исследование показало сокращение продолжительности пребывания в стационаре и 30-дневной смертности 85 , а другое — снижение послеоперационных инфекций в группе вмешательства. 86

В двух дополнительных обсервационных исследованиях проспективно изучался эффект комбинации внутривенного железа с эритропоэтином по сравнению с внутривенным железом в отдельности.Снова наблюдалось значительное сокращение послеоперационных переливаний крови в группах вмешательства. 26 , 87 Первое и меньшее из этих исследований также обнаружило снижение послеоперационных инфекций в группе вмешательства, 26 , но этот результат не был подтвержден более крупным исследованием, которое не обнаружило разницы в послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения, послеоперационные инфекции, продолжительность пребывания, место выписки или 30-дневная смертность между двумя группами. 87

В отличие от этой наблюдательной работы, более недавнее рандомизированное контролируемое исследование не смогло показать разницу в первичных результатах послеоперационного переливания крови у пациентов с переломом бедра, получавших внутривенное введение железа по сравнению со стандартным лечением (без внутривенного введения железа). Хотя анализ подгруппы показал, что вмешательство у пациентов с внутрикапсулярными переломами снижает частоту послеоперационных переливаний, малые числа означают, что этот результат требует повторения. 88 Это расхождение в результатах между наблюдательными и рандомизированными исследованиями усиливает аргументы в пользу окончательного исследования.

Более убедительно, использование перорального железа после операции по поводу перелома бедра кажется неэффективным. 72 , 89 91 Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффект шестинедельного курса перорального приема железа после операции по поводу перелома бедра, показало, что не было существенной разницы в продолжительности пребывания в больнице или годовом уровне смертности между группами железа и плацебо. 92

Таким образом, несмотря на неоднозначные результаты, текущие данные широко поддерживают использование внутривенного введения железа или внутривенного введения железа и эритропоэтина для снижения частоты переливаний крови после операции по поводу перелома бедра.Приемлемые профили безопасности, представленные в этих исследованиях, и способность вводить железо или эритропоэтин, не откладывая хирургическое вмешательство, позволяют предположить, что такое лечение следует применять в клинических условиях.

Управление кровью пациентов

Учитывая неоднородность подходов к повышению уровня гемоглобина и сокращению использования переливания эритроцитов в сочетании с различными требованиями выборных и неотложных хирургических групп, использование набора руководств или стандартизированного подхода к лечению является необходимым. соответствующий.Управление кровью пациента (PBM) — это программа или набор подходов, адаптированных к индивидуальному пациенту, направленных на минимизацию необходимости переливания эритроцитов и, таким образом, на улучшение послеоперационных результатов. 80 , 93 98 Он основан на трех «столпах» (во-первых, оптимизация кроветворения; во-вторых, минимизация кровопотери и кровотечения; и в-третьих, оптимизация толерантности к анемии), все из которых имеют предоперационную подготовку, интраоперационный и послеоперационный компонент.Этот подход принят в Австралии и нескольких центрах в США, но непоследовательно применяется в Европе. 98 Недавняя работа показывает, как этот систематический подход к оптимизации гемоглобина у хирургических пациентов был эффективно и прагматично реализован и оценен с улучшенными 90-дневными послеоперационными результатами в центре Великобритании. 99

Выводы

Упреждающая оценка и лечение анемии представляет различные проблемы для плановых и неотложных хирургических групп.Несмотря на эти проблемы, появляются данные о методах «щадящего вмешательства при переливании» с целью оптимизации пациентов в периоперационном периоде. Учитывая текущую литературу, мы рекомендуем использовать программы управления кровью пациентов с учетом рекомендаций NATA при оценке пациентов перед плановой операцией и использовать внутривенное введение железа, возможно с добавлением эритропоэтина, при ведении пациентов с анемией неотложной хирургии. Такие вмешательства можно было бы использовать, руководствуясь подходом PBM.Для получения окончательных ответов необходимы дополнительные исследования сроков и методов оптимизации у пациентов с анемией, страдающих хирургическим вмешательством, особенно в отношении неотложной хирургии. Большое РКИ, нацеленное на тщательное изучение влияния железа и эритропоэтина на клинические исходы после экстренной хирургической операции у пациентов с анемией, поможет сформулировать стандартизированный подход к этому распространенному клиническому сценарию. Такая работа должна сопоставлять преимущества оптимизации анемии с необходимостью ускорения операции в определенных группах пациентов, в дополнение к оценке экономической эффективности.

обзор распространенности, причин, последствий и лечения

Abstract

Этот обзор предоставляет врачу краткое изложение причин, последствий и возможных методов лечения анемии у пожилых хирургических пациентов. Распространенность анемии увеличивается с возрастом и часто выявляется у хирургических пациентов старшего возраста. Анемия связана с повышением послеоперационной заболеваемости и смертности. Переливание аллогенной крови обычно используется для лечения анемии, но сопряжено с определенными рисками и может ухудшить результаты.Разработаны различные стратегии коррекции до- и послеоперационной анемии. К ним относятся коррекция недостаточности питания и использование внутривенного введения железа и терапии, стимулирующей эритропоэз. Между группами выборных и неотложных хирургических вмешательств существуют явные различия, и перевод результатов исследований в эти индивидуальные клинические условия требует дополнительной работы. Это должно привести к стандартизированному подходу к ведению этого часто встречающегося клинического сценария.

Введение

Общая проблема анемии у пожилых хирургических пациентов оказывает значительное влияние на послеоперационную заболеваемость и смертность. Пациенты с анемией часто прибегают к хирургическому вмешательству без продуманной оценки и лечения этого фактора риска неблагоприятного исхода. В настоящее время основной метод лечения анемии у пожилых хирургических пациентов — переливание аллогенной крови — может способствовать отрицательным результатам, и его все чаще избегают, когда это возможно. Врачей часто просят проконсультировать пациентов с анемией перед операцией.Предоставляемые советы сильно различаются между врачами и анестезиологами или хирургами, ведущими одну и ту же группу пациентов. Все, кто участвует в предоперационной оптимизации и послеоперационном ведении хирургических пациентов старшего возраста, должны гарантировать, что продуманный и последовательный подход к анемии является частью рутинного ведения.

На сегодняшний день отсутствует обзор описательного синтеза, всесторонне основанный на литературе как выборных, так и неотложных хирургических групп. Этот обзор призван предоставить врачу краткое изложение причин, последствий и потенциальных методов лечения анемии у пожилых хирургических пациентов.Был проведен поиск литературы в PubMed с использованием поисковых терминов «предоперационная анемия», «послеоперационная анемия» и «хирургия» в сочетании с «переливание крови», «внутривенное железо» и «эритропоэтин».

Определение и распространенность анемии

Анемия определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как уровень гемоглобина (Hb) <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин. 1 Распространенность анемии увеличивается с возрастом, но варьируется в зависимости от группы населения. 2 В то время как <10% людей старше 65 лет, живущих в сообществе, страдают анемией, 3 у пожилых и ослабленных домов престарелых распространенность анемии составляет 48%. 4 , 5 Оценки распространенности анемии в хирургической популяции широко варьируются от 5% до 75%. 6 8 Это изменение связано с разными определениями, типами хирургической процедуры, наличием злокачественных новообразований и неотложной или плановой клинической картиной.Среди восьмидесятилетних детей, перенесших плановую кардиохирургическую операцию, 40,4% мужчин страдали анемией при поступлении на операцию. 9 Подобная распространенность (46%) наблюдалась у пациентов неотложной хирургии с переломом бедра. 10

Этиология анемии у пожилых хирургических пациентов

Причины анемии у пожилых хирургических пациентов разнообразны и связаны с физиологическим старением, влиянием сопутствующих заболеваний и самой хирургической процедурой.

Анемия и старение

Старение связано с нарушением регуляции провоспалительных цитокинов, которые отрицательно влияют на кроветворение либо за счет ингибирования продукции эритропоэтина, либо за счет нарушения функции рецепторов эритропоэтина. 11

Анемия, вторичная по отношению к железу или недостаточности питания

Анемия, связанная с дефицитом железа, является обычным явлением. 11 , 12 Данные NHANES III предполагают, что 35% анемии у лиц старше 65 лет в Соединенных Штатах вызваны дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12. 13 В развитых странах железодефицитная анемия чаще всего связана с желудочно-кишечной кровопотерей из-за язвы или злокачественного новообразования. 13 , 14 Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты возникает в результате недостаточного потребления или снижения всасывания. 15 , 16

Анемия хронического заболевания

Пожилые люди обычно проявляют мультиморбидность, поэтому неудивительно, что у них часто развивается «анемия хронического заболевания или хронического воспаления». Патофизиология этого состояния многофакторна и, вероятно, опосредована провоспалительными цитокинами (интерлейкин-1 [IL-1], IL-6, фактор некроза опухоли-α [TNF-α]). 11 , 17 Эти цитокины влияют на секрецию и действие эритропоэтина, среднюю выживаемость эритроцитов, апоптоз предшественников и процессинг железа. 11 , 18 , 19

Гемоглобин и функция почек постепенно снижаются с возрастом. 11 Хроническая болезнь почек является важной причиной анемии у пожилых людей 20 и в первую очередь возникает из-за снижения уровня эритропоэтина.По мере снижения скорости клубочковой фильтрации распространенность анемии увеличивается. 20 Появляются также новые данные, описывающие влияние цитокинов при анемии, связанной с хроническим заболеванием почек. 20

Необъяснимая анемия

Эпидемиологические исследования показали, что необъяснимая анемия составляет около одной трети анемии у пожилых людей. 11 13 , 21 23 В подтверждение этого эпидемиологического открытия исследование с использованием анализа костного мозга у пожилых пациентов с анемией также обнаружило отсутствие очевидной причины анемии у аналогичного числа пациентов. . 21

Послеоперационная анемия

Послеоперационная анемия имеет несколько причин. Это может быть следствием ранее существовавшей дооперационной анемии или быть вторичным по отношению к травматической или оперативной кровопотере, часто усугубляемой гемодилюцией. Высвобождение воспалительных цитокинов (IL-1, интерферон-γ, TNF-α) после операции может вызвать снижение поглощения железа в желудочно-кишечном тракте, секвестрацию железа в макрофагах, снижение ответа эритроидов на эритропоэтин и снижение выработки эритропоэтина. 18 , 24 , 25 Это приводит к тому, что железо становится менее доступным для эритропоэза, несмотря на нормальные запасы железа в макрофагах костного мозга. 25 , 26 Все эти факторы могут усугубить послеоперационную анемию.

Последствия анемии для пожилых хирургических пациентов

Было показано, что среди пожилых хирургических пациентов анемия увеличивает смертность, частоту послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания в больнице и ухудшает функциональные результаты. 27 30

Смертность

Предоперационная анемия (определяемая либо предоперационным уровнем гемоглобина, либо гематокритом) независимо связана с повышенной 30- и 90-дневной смертностью после различных видов несрочных операций на сердце. 31 35 Используя данные предоперационного гематокрита из базы данных NSQUIP и основываясь на клинических данных и существующей литературе, 8 анемия была классифицирована как тяжелая (21–25%), умеренная (26–29%), легкая (30–37%) или не анемия (≥38%). 33 Неблагоприятный комбинированный исход в виде инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирующей почечной недостаточности или смерти в течение 30 дней после операции был более вероятен у пациентов с тяжелой формой (отношение шансов [OR] 1,83; 95% доверительный интервал [CI] 1,05 –3,19), умеренной (OR 2,19; 95% ДИ 1,63–2,94) и легкой анемии (OR 1,49; 95% ДИ 1,20–1,86) по сравнению с пациентами без анемии. 33 Неудивительно, что эта повышенная смертность была более значительной у лиц с уже существующим сердечно-сосудистым заболеванием. 31 Кроме того, это открытие повышенной смертности сохранялось даже после того, как пациенты с тяжелой анемией (Hb <9,5 г / дл) и пациенты, которым делали переливания эритроцитов, были исключены из анализа. 32

Послеоперационные осложнения

Анемия отрицательно влияет на медицинские послеоперационные исходы, функциональный статус и качество жизни как в выборных, так и в неотложных хирургических группах. В популяциях плановых кардиохирургических и внесердечных хирургических вмешательств предоперационная анемия связана с повышенным риском периоперационных сердечных событий, инфекционных осложнений, дыхательной недостаточности и неблагоприятных исходов для почечной и центральной нервной системы. 30 , 31 , 35 Кроме того, послеоперационный гематокрит <30% у пациентов старше 50 лет, перенесших серьезную плановую несердечную операцию, является независимым предиктором послеоперационного делирия и особенно актуален для пожилых хирургических пациентов. 36 Это важно, поскольку сам делирий несет в себе риск увеличения смертности, заболеваемости, увеличения продолжительности пребывания в больнице и более высоких шансов госпитализации. 37 39 У плановых пациентов, перенесших замену суставов, влияние анемии на качество жизни неоднозначно.Первоначальные исследования показали, что периоперационная анемия отрицательно влияет на качество жизни, 40 42 , но это открытие не было подтверждено двумя более крупными и более поздними исследованиями, которые не показали связи между послеоперационным гемоглобином и качеством жизни. 43 , 44

У пациентов неотложной помощи после перелома шейки бедра анемия при поступлении оказывает негативное влияние на послеоперационное функциональное восстановление, продолжительность пребывания в больнице и частоту повторных госпитализаций. 10 , 45 , 46 В первые три дня после операции по поводу перелома бедра показана значимая линейная связь между более высоким уровнем гемоглобина и улучшенным функциональным статусом 47 ). В рамках этого исследования анемия была независимым фактором риска невозможности ходить на третий послеоперационный день. 29

Хотя это и не наблюдается повсеместно, 48 , большинство доказательств предполагают связь между предоперационной анемией и неблагоприятным послеоперационным исходом.Это поднимает вопрос о том, может ли лечение этого состояния способствовать плохому исходу.

Переливание эритроцитов

Предоперационная анемия, послеоперационная анемия и переливание эритроцитов тесно связаны, поэтому точное определение независимых эффектов каждой проблемы может быть проблематичным. Предоперационная анемия у хирургических пациентов увеличивает вероятность необходимости переливания аллогенных эритроцитов 49 52 , что само по себе связано с побочными эффектами. 49 , 52 , 53 Кроме того, переливание эритроцитов чаще происходит у нездоровых пациентов, у которых с большей вероятностью разовьются осложнения и они умрут. 54 , 55

Наше понимание эффектов накопления эритроцитов и иммуномодулирующих эффектов аллогенного переливания улучшается. Это привело к изучению соотношения риска и пользы от переливания крови. 56 , 57 Результаты наблюдательных исследований неоднозначны.Исследования, проведенные в отделениях интенсивной терапии, травматологии и хирургии взрослых, утверждают, что переливание эритроцитов связано с повышением заболеваемости и смертности, и рекомендуют консервативные триггеры переливания. 58 , 59

Напротив, в двух крупных ретроспективных исследованиях сообщается, что, хотя переливание крови связано с повышенной смертностью, если предоперационный гематокрит составляет от 30% до 35,9% с кровопотерей менее 500 мл, и наоборот, у пациентов с при кровопотере более 500 мл или предоперационном гематокрите менее 24% переливание крови действительно может снизить риск смерти. 60 Совсем недавно та же группа пришла к выводу, что на институциональном уровне больницы с более высокими показателями переливания крови при значительной периоперационной кровопотере (более 500 мл) сообщают о снижении 30-дневной смертности. 61

Чтобы разрешить это противоречие, в трех недавних рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) изучали влияние ограничительных стратегий переливания крови и либеральных переливаний крови у пациентов, перенесших операцию на сердце 62 и операцию по поводу перелома бедра. 63 , 64 Триггеры рестриктивного переливания определяются как гемоглобин 8 г / дл или гематокрит ≥24%, а триггеры либерального переливания — гемоглобин 10 г / дл или гематокрит ≥30%. В этих исследованиях не сообщалось об отсутствии разницы в смертности между ограничивающими и либеральными группами, что позволяет предположить, что произвольное поддержание более высокого уровня гемоглобина может быть нецелесообразным.

С точки зрения заболеваемости, переливание крови было связано с повышенным уровнем послеоперационной инфекции как у пациентов с экстренным переломом бедра 65 , так и у смешанной когорты пациентов неотложной помощи и плановых пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. 66 После операции по поводу перелома шейки бедра не было замечено различий в функциональном статусе через 60 дней наблюдения (определяемой как неспособность самостоятельно передвигаться по комнате) у пациентов, которым переливали кровь с использованием ограничительного или либерального триггера. 63

Это может показаться противоречащим клиническому опыту многих врачей, занимающихся реабилитацией пожилых послеоперационных пациентов, которые часто сообщают о преимуществах переливания крови для реабилитации.Тем не менее, несмотря на то, что результаты неоднозначны, с учетом этих данных наше использование переливания аллогенной крови должно быть осторожным, вместо того, чтобы сосредоточить усилия на щадящих подходах к переливанию крови для лечения анемии у пожилых хирургических пациентов.

Элективная

против экстренной хирургии

Недавний метаанализ включал рандомизированные исследования как плановой, так и экстренной ортопедической хирургии для оценки влияния приема железа на заболеваемость и смертность. Этот анализ подтвердил озабоченность относительно рандомизации, скрытого распределения, слепого анализа, приемлемых уровней соответствия и использования анализа намерения лечить.В документе сделан вывод о том, что, хотя введение железа убедительно повышает уровень гемоглобина по сравнению с плацебо, в целом не наблюдалось значительных различий в послеоперационной заболеваемости, смертности, частоте переливания аллогенной крови или продолжительности пребывания в больнице. 67 Продолжительность лечения в исследованиях составляла от одной до шести недель с периодами последующего наблюдения от 21 дня до одного года.

Плановая хирургия

Плановая хирургия дает возможность предоперационной оптимизации уровня гемоглобина перед операцией.Варианты лечения включают железо (перорально или внутривенно), витаминные добавки, терапию, стимулирующую эритропоэз, а также аутологичное донорство крови или технологию спасения клеток.

У плановых ортопедических пациентов рекомендации экспертной группы консенсуса (Network for Advancement of Transfusion Alternatives, NATA) предполагают измерение гемоглобина не менее чем за 28 дней до запланированной операции, чтобы использовать адекватные методы коррекции. 68 При анемии (с использованием критериев ВОЗ) NATA предлагает оценку статуса железа, функции почек, а также уровня витамина B12 и фолиевой кислоты.Затем в руководствах рекомендуется гастроэнтерологическое или нефрологическое обследование, заместительная терапия железом (пероральная или внутривенная, в зависимости от непереносимости и сроков до операции), а также заместительная терапия витамином B12 и фолиевой кислотой. Когда анемия связана с хроническим заболеванием без возможности использования других заменителей питания, рекомендуется эритропоэтическая стимулирующая терапия. 68 Небольшое исследование интра- и послеоперационного внутривенного введения железа и эритропоэтина пациентам, перенесшим плановую двустороннюю полную замену коленного сустава, также показало благоприятные результаты по сокращению послеоперационных переливаний в течение шести недель после операции. 69

В выборных колоректальных 70 и гинекологических 71 хирургических популяциях существуют противоречивые результаты относительно влияния внутривенного железа на улучшение послеоперационного гемоглобина. Сроки введения железа в этих исследованиях различались (железо вводили двумя неделями раньше в исследовании гистерэктомии), что может объяснить расхождение в результатах без улучшения послеоперационного гемоглобина, наблюдаемого в группе колоректального лечения.

Кроме того, применение перорального железа после плановой ортопедической операции оказалось неэффективным для повышения послеоперационного гемоглобина, не вызывая неблагоприятных побочных эффектов. 72 , 73 Эти данные подтверждают утверждение NATA о том, что оценка анемии должна проводиться на ранней стадии предоперационного пути, чтобы обеспечить своевременное лечение. 68

В других исследованиях рекомендуется использовать предоперационное донорство аутологичной крови с терапией, стимулирующей эритропоэтин, или без нее, в группах планового хирургического вмешательства.В целом донорство аутологичной крови снижает частоту переливания аллогенной крови, хотя влияние на другие клинические исходы не изучалось. Этот подход трудоемок, дорог и неэффективен и обычно не используется в Великобритании. 51 , 74 80 Спасение клеток — это процесс сбора и последующего переливания крови, пролитой из дренажа раны в пери- и послеоперационный период. Исходя из первоначальных опасений по поводу безопасности, более поздняя литература предполагает, что это может представлять собой безопасный и рентабельный механизм для уменьшения аллогенного переливания эритроцитов. 81 83

Неотложная хирургия

Большинство данных по анемии в неотложной хирургии поступает из популяции с переломом бедра. В отличие от плановой хирургии, у этих пациентов нет четкого окна для оптимизации, особенно в свете текущих рекомендаций, рекомендующих незамедлительную хирургическую фиксацию перелома шейки бедра. 84

Хотя индивидуальные схемы внутривенного введения железа и эритропоэтина различаются в разных исследованиях, в целом начальная доза сахарозы железа вводится перед операцией в день госпитализации с одной или двумя последующими дозами в последовательные послеоперационные дни.

В двух обсервационных исследованиях проспективно изучалось влияние внутривенного введения железа у пациентов с переломом шейки бедра. Оба показывают значительно более низкий уровень послеоперационных переливаний аллогенной крови в группах вмешательства. 85 , 86 Кроме того, одно исследование показало сокращение продолжительности пребывания в стационаре и 30-дневной смертности 85 , а другое — снижение послеоперационных инфекций в группе вмешательства. 86

В двух дополнительных обсервационных исследованиях проспективно изучался эффект комбинации внутривенного железа с эритропоэтином по сравнению с внутривенным железом в отдельности.Снова наблюдалось значительное сокращение послеоперационных переливаний крови в группах вмешательства. 26 , 87 Первое и меньшее из этих исследований также обнаружило снижение послеоперационных инфекций в группе вмешательства, 26 , но этот результат не был подтвержден более крупным исследованием, которое не обнаружило разницы в послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения, послеоперационные инфекции, продолжительность пребывания, место выписки или 30-дневная смертность между двумя группами. 87

В отличие от этой наблюдательной работы, более недавнее рандомизированное контролируемое исследование не смогло показать разницу в первичных результатах послеоперационного переливания крови у пациентов с переломом бедра, получавших внутривенное введение железа по сравнению со стандартным лечением (без внутривенного введения железа). Хотя анализ подгруппы показал, что вмешательство у пациентов с внутрикапсулярными переломами снижает частоту послеоперационных переливаний, малые числа означают, что этот результат требует повторения. 88 Это расхождение в результатах между наблюдательными и рандомизированными исследованиями усиливает аргументы в пользу окончательного исследования.

Более убедительно, использование перорального железа после операции по поводу перелома бедра кажется неэффективным. 72 , 89 91 Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффект шестинедельного курса перорального приема железа после операции по поводу перелома бедра, показало, что не было существенной разницы в продолжительности пребывания в больнице или годовом уровне смертности между группами железа и плацебо. 92

Таким образом, несмотря на неоднозначные результаты, текущие данные широко поддерживают использование внутривенного введения железа или внутривенного введения железа и эритропоэтина для снижения частоты переливаний крови после операции по поводу перелома бедра.Приемлемые профили безопасности, представленные в этих исследованиях, и способность вводить железо или эритропоэтин, не откладывая хирургическое вмешательство, позволяют предположить, что такое лечение следует применять в клинических условиях.

Управление кровью пациентов

Учитывая неоднородность подходов к повышению уровня гемоглобина и сокращению использования переливания эритроцитов в сочетании с различными требованиями выборных и неотложных хирургических групп, использование набора руководств или стандартизированного подхода к лечению является необходимым. соответствующий.Управление кровью пациента (PBM) — это программа или набор подходов, адаптированных к индивидуальному пациенту, направленных на минимизацию необходимости переливания эритроцитов и, таким образом, на улучшение послеоперационных результатов. 80 , 93 98 Он основан на трех «столпах» (во-первых, оптимизация кроветворения; во-вторых, минимизация кровопотери и кровотечения; и в-третьих, оптимизация толерантности к анемии), все из которых имеют предоперационную подготовку, интраоперационный и послеоперационный компонент.Этот подход принят в Австралии и нескольких центрах в США, но непоследовательно применяется в Европе. 98 Недавняя работа показывает, как этот систематический подход к оптимизации гемоглобина у хирургических пациентов был эффективно и прагматично реализован и оценен с улучшенными 90-дневными послеоперационными результатами в центре Великобритании. 99

Выводы

Упреждающая оценка и лечение анемии представляет различные проблемы для плановых и неотложных хирургических групп.Несмотря на эти проблемы, появляются данные о методах «щадящего вмешательства при переливании» с целью оптимизации пациентов в периоперационном периоде. Учитывая текущую литературу, мы рекомендуем использовать программы управления кровью пациентов с учетом рекомендаций NATA при оценке пациентов перед плановой операцией и использовать внутривенное введение железа, возможно с добавлением эритропоэтина, при ведении пациентов с анемией неотложной хирургии. Такие вмешательства можно было бы использовать, руководствуясь подходом PBM.Для получения окончательных ответов необходимы дополнительные исследования сроков и методов оптимизации у пациентов с анемией, страдающих хирургическим вмешательством, особенно в отношении неотложной хирургии. Большое РКИ, нацеленное на тщательное изучение влияния железа и эритропоэтина на клинические исходы после экстренной хирургической операции у пациентов с анемией, поможет сформулировать стандартизированный подход к этому распространенному клиническому сценарию. Такая работа должна сопоставлять преимущества оптимизации анемии с необходимостью ускорения операции в определенных группах пациентов, в дополнение к оценке экономической эффективности.

Анемия в хирургии | TriHealth


СКАЧАТЬ БРОШЮРУ ДЛЯ ПЕЧАТИ

Насколько распространена анемия у хирургических пациентов?

Исследования показали, что анемия очень часто встречается у пациентов, планирующих плановую операцию, в зависимости от типа проблемы, по поводу которой они делают операцию, и их общего состояния здоровья. После операции анемия встречается еще чаще, поражая 90 из 100 пациентов, из-за кровотечения, связанного с операцией.

Каковы последствия анемии у хирургических пациентов?

Анемия может вызывать следующие симптомы:

  • Усталость
  • Слабость
  • Бледная кожа
  • Боль в груди
  • Головокружение
  • Раздражительность
  • Онемение или похолодание в руках и ногах
  • Проблемы с дыханием
  • Учащенное сердцебиение
  • Головная боль
  • Жажда льда (может быть признаком дефицита железа)

Симптомы обычно развиваются при анемии от умеренной до тяжелой и могут различаться в зависимости от причины анемии.Очень тяжелая анемия может вызвать повреждение органов и смерть. Пациенты с анемией во время операции имеют больше осложнений после операции, включая более высокий риск инфицирования, более длительную потребность в помощи аппарата для дыхания и более высокий уровень смертности, чем у людей, у которых после операции не было анемии.

Тяжелая анемия, связанная с хирургическим вмешательством, часто лечится с помощью переливания крови, что может спасти жизнь, но при этом возможны осложнения.Вероятность необходимости переливания увеличивается при хирургических вмешательствах, вызывающих большую кровопотерю. Вероятность необходимости переливания также увеличивается у пациентов, страдающих анемией до операции.

Пациенты, которым сделали переливание крови во время операции, имеют более высокий уровень осложнений, госпитализацию и уровень смертности, чем пациенты, которым переливание крови не требуется. Исследования показали, что пациенты с анемией, которым требуется плановое серьезное хирургическое вмешательство и которым анемия была оценена и пролечена до операции, имеют значительно меньший шанс на необходимость переливания крови.Заранее вылечив анемию, мы надеемся повысить ваши шансы на хороший исход операции.

Какие методы лечения могут мне помочь?

Лекарства, стимулирующие выработку эритроцитов, были одобрены для лечения предоперационной анемии и, как было показано, уменьшают количество переливаний у пациентов с анемией, операция которых вызывает большую потерю крови. Эти лекарства работают лучше всего, если их вводить за несколько недель до операции, поэтому при планировании операции важно как можно скорее выявить, оценить и лечить анемию.Ваш врач может также назначить другие методы лечения в зависимости от того, что вызывает вашу анемию.

Подготовка к посещению клиники анемии:

  1. Привести список всех лекарств и добавок, которые вы принимаете на прием.
  2. Составьте список любых серьезных стрессов, которые вы пережили или в недавней жизни. изменения.
  3. Принесите список всех симптомов, которые у вас возникают.
  4. Привести список всех вопросов, которые у вас есть к врачу.

Восстановление после операции: не забудьте проверить состояние железа до

Введение

Дефицит железа (ID) — широко распространенное и распространенное заболевание, несмотря на то, что его легко обнаружить с помощью анализа крови и легко лечить добавками железа. 1 Анемия может возникнуть в любое время после операции: до операции, поскольку пациенты, перенесшие плановую операцию, часто страдают анемией и / или дефицитом железа; а также в пери- и послеоперационном периоде, поскольку большинство хирургических процедур связаны с кровотечением (ожидаемым или неожиданным) и поскольку операция подразумевает ряд флеботомий для мониторинга крови, 2,3 , а также степень воспаления, что, возможно, приводит к к секвестрации железа.Следовательно, периоперационный период, который включает в себя до-, пери- и послеоперационный периоды, следует рассматривать как риск анемии, патологии, связанной с повышенным риском переливания крови и отрицательными исходами операции. 2 Недавнее осознание риска переливания крови из-за предоперационной анемии привело к улучшению управления кровью пациентов, включая лечение анемии, минимизацию кровопотери и надлежащее использование переливаний. Железодефицитная анемия (ЖДА), основная причина предоперационной анемии, может быть легко диагностирована с помощью анализа крови и вылечена до плановой операции.Удивительно, но кажется, что предоперационный скрининг, диагностика и лечение предоперационной анемии часто упускаются из виду.

Эти темы были представлены и обсуждены на симпозиуме под названием «Восстановление после операции: не забудьте проверить состояние железа», состоявшемся на 11-м ежегодном собрании Европейской ассоциации урогинекологов (EUGA) в октябре 2018 года в Милане. Цели симпозиума заключались в том, чтобы подчеркнуть последствия дооперационной анемии, особенно в акушерстве и гинекологии, на примере трех клинических случаев хирургических вмешательств у женщин, а также обсудить, какой тип добавок железа был бы лучшим выбором.

Анемия в дооперационном периоде

Недостаточная диагностика и недостаточное лечение

Распространенность предоперационной анемии в гинекологических условиях, о которой сообщается в литературе, варьируется в зависимости от исследуемой популяции и порогового значения, используемого для анемии; Было обнаружено, что распространенность анемии составляет 23,9% у пациентов, которым назначена миомэктомия или гистерэктомия с использованием уровня гематокрита (HCT) <36,0% для определения анемии, 4 или 27% при обильных менструальных кровотечениях с использованием гемоглобина (Hb) <120 г / л в качестве показателя порог, 5 или 64% у женщин, которым назначена гистерэктомия с Hb <130 г / л в качестве порогового значения. 6

Было обнаружено, что во всем мире распространенность предоперационной анемии колеблется от 5% у пациентов, перенесших операцию на тазобедренном суставе, до 76% у пациентов с распространенным раком толстой кишки, перенесших колэктомию. 2 ID — одна из наиболее частых причин этой анемии. 7 Munoz et al. 6 проанализировали данные 3342 пациентов, которым были назначены операции различного типа (плановая ортопедическая, кардиологическая, резекция рака прямой кишки, радикальная простатэктомия, гинекологическая операция или резекция метастазов в печени).Для обоих полов анемия определялась как уровень гемоглобина <130 г / л. Общая распространенность анемии у пациенток, перенесших гинекологические операции, составила 36% и выше (64%). 6 Среди пациентов с анемией 69% составляли женщины, 62% имели абсолютный дефицит железа и 10% — секвестрацию железа. Более половины всех пациентов, не страдающих анемией, имели абсолютный дефицит железа или недостаточные запасы железа. Peuranpaa et al. 5 выявили, что из 236 женщин, направленных по поводу обильных менструальных кровотечений и рандомизированных для лечения гистерэктомией или внутриматочной системой, высвобождающей левоноргестрел, 27% имели анемию на исходном уровне и 60% имели дефицит железа с уровнем ферритина <15 мкг. / л.Среди всего населения только 6% принимали добавки железа. Эль Халаби и др. 8 сообщили, что в популяции пациентов, госпитализированных с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКТ), менее трети прошли оценку анемии для выявления ЖДА. Примерно у половины из них была лабораторно подтвержденная ЖДА, но менее двух третей пациентов с доказанной ЖДА получали добавки железа.

Высокая распространенность анемии у пациентов, которым назначена гинекологическая операция, должна побудить медицинских работников исследовать статус железа во всех хирургических процедурах, особенно когда ожидается кровопотеря; члены хирургической бригады; гинекологи, хирурги, анестезиологи и медсестры должны убедиться, что основные биологические параметры, такие как Hb, HCT, ферритин, систематически измеряются сразу после планирования операции.

Определение

Анемия определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как концентрация Hb <130 г / л для мужчин, <120 г / л для небеременных женщин 1 и для беременных женщин как концентрация Hb <110 г / л. L В первом и третьем триместрах беременности и 105 г / л во втором триместре. 9

Однако одна и та же хирургическая процедура, проводимая у мужчин или женщин, приведет к сопоставимым объемам кровопотери, а поскольку у женщин объем циркулирующей крови ниже, потери крови будут пропорционально выше у женщин.Следовательно, для женщин и мужчин следует использовать одинаковый порог гемоглобина <130 г / л для предоперационной анемии. 10

Последствия

Предоперационная анемия сама по себе является независимым фактором риска послеоперационных осложнений, длительного пребывания в больнице, инфекций и повышенной смертности. 2,11 Метаанализ 24 исследований 12 пришел к выводу, что предоперационная анемия, которая была выявлена ​​у 39,1% пациентов, связана с плохими исходами после операции и что переливание эритроцитов гораздо чаще встречается у пациентов с анемией. .

Низкие значения Hb или HCT являются значительными факторами риска при переливании крови, 2 , что увеличивает риск ухудшения результатов. По сравнению с пациентами, которым не проводилось переливание крови, хирургические пациенты с анемией, получавшие только одну или две единицы эритроцитов, имели больше шансов иметь послеоперационные осложнения и имели более высокий риск смертности и заболеваемости, например инфекционных осложнений. Пациенты, которым переливают кровь, также более подвержены аллергическим реакциям, иммуномодуляции, аллоиммунизации и перегрузке кровообращения в случаях с большим объемом крови.Это увеличение риска зависит от дозы. 13–15

Принимая во внимание задокументированные серьезные последствия дооперационной анемии, следует принять адекватные меры для достижения концентрации гемоглобина ≥130 г / л и у женщин.

Анемия и гинекологическая хирургия

Richards et al. 4 продемонстрировали, что у пациентов, перенесших гинекологические операции, предоперационная анемия (HCT <36,0%), диагностированная у 23,9% женщин, была независимым фактором, связанным с повышенным риском 30-дневной смертности и заболеваемости.Эти эффекты усиливаются при снижении уровня HCT. Переливание крови не уменьшило эти риски и может быть независимо связано с повышенным риском 30-дневной смертности и заболеваемости.

Интраоперационное кровотечение ухудшит положение больных анемией. Если рассматривать более конкретно урогинекологические хирургические процедуры, сообщалось, что повышенное кровотечение происходило в 2,7% процедур слинга в средней части уретры (MUS). 16 Риск переливания крови составил 3.7% при операции подвешивания маточно-крестцовой связки, 2,2% при фиксации крестцово-остистой связки 17 и 5,5% при сакрокольпопексии брюшной полости. 18 В ретроспективной когорте из 54 387 женщин, перенесших реконструктивную операцию на тазу, низкий уровень предоперационного HCT <30%, коагулопатия в анамнезе и сопутствующая гистерэктомия были независимо связаны с риском переливания крови. 19

Анемия и роды

Анемия сама по себе может стать причиной кровотечения.Как упоминалось в рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов по профилактике и лечению послеродового кровотечения, в популяции отмечалась связь между тяжелой анемией в антенатальном периоде (Hb <90 г / л) и большей кровопотерей во время родов и в послеродовом периоде. исследование на основе. 20,21 Действительно, у женщин с анемией от умеренной до тяжелой на момент включения в исследование средний показатель общей кровопотери был значительно выше, чем у женщин без анемии ( p <0,01). Снижение маточного кровотока или низкая мышечная сила матки могут способствовать неэффективным сокращениям матки и увеличению кровопотери, что может быть опосредовано низкими запасами железа в организме и ЖДА. 22 Было обнаружено, что ЖДА во время родов связана с повышенным риском кесарева сечения и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. 23

Подводя итог, можно сказать, что дооперационная анемия остается недостаточно диагностированной, а полезная роль добавок железа, по-видимому, недостаточно рассматривается в хирургических условиях, когда операция не является неотложной. Таким образом, диагностика и лечение предоперационной анемии, по-видимому, имеют важное значение для подготовки и предварительной оптимизации пациентов перед операцией.Для женщин также целевая концентрация гемоглобина должна составлять 130 г / л или выше перед хирургической процедурой, которую при необходимости следует отложить.

Практические случаи хирургических акушерско-гинекологических больных железодефицитной анемией

Пациенты, соответствующие трем следующим клиническим случаям, предоставили письменное и информированное согласие на публикацию деталей случая, однако они анонимны и не могут быть опознаны. Следовательно, институциональное одобрение не требовалось.

Женщина с меноррагией и симптомами нижних мочевыводящих путей

44-летняя женщина, перенесшая три беременности с двумя вагинальными родами и одним выкидышем, жаловалась на усталость. У нее не было никаких сопутствующих заболеваний, и она не получала длительного лечения. Частота менструаций была нормальной; однако пациентка сообщила о меноррагии в течение двух лет. Год назад появились симптомы сухого гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП): позывы и частота, без неотложного недержания мочи, но связанные с астенией, бессонницей и плохим настроением.

Симптомы, с которыми сталкивается этот пациент, могут быть связаны с различными видами расстройств: гиперактивность детрузора, которая может нарушать эмоциональное состояние и увеличивать риск депрессии; гипоэстрогенизм, который может объяснить ее плохое настроение и расстройства мочеиспускания; депрессия, поскольку ГАМП может быть причиной депрессии и наоборот; или миома матки с ЖДА. Полная оценка выявила интрамуральную переднюю миому размером примерно восемь сантиметров, связанную с низким уровнем гемоглобина 89 г / л.Уродинамическая оценка диагностировала активность детрузора из-за внешнего сжатия мочевого пузыря. Koch et al., , 24, , обнаружили связь между наличием передней и / или фундальной лейомиомы и синдромом ГАМП, что, вероятно, объясняется анатомической близостью матки к мочевому пузырю, как показано в этом клиническом случае. Было принято решение хирургическим путем удалить большую миому этой женщины в пременопаузе. Однако сначала нужно было вылечить ее ЖДА (гемоглобин достиг 130 г / л), и операция была отложена до тех пор, пока ее анемия не будет исправлена ​​добавками железа.

Женщина с послеродовой анемией

Первородящая женщина 30 лет с нормальными вагинальными родами и несложной эпизиотомией обратилась с жалобами на астению и непрерывное кровотечение через два месяца после родов. Анализ крови, назначенный ее терапевтом, показал низкий уровень гемоглобина, 108 г / л, и низкий уровень ферритина, что подтвердило диагноз ЖДА. Этиологическое исследование выдвинуло гипотезу о нескольких причинах: гипертермия, которая длилась почти два часа во время родов и которая могла выявить хроническую инфекцию или, по крайней мере, хроническое воспаление, возможно, ответственное за секвестрацию железа и функциональный ID; задержка плацентарного материала; гематома; или очень редкий подострый разрыв матки.При ультразвуковом исследовании обнаружен задержанный плацентарный материал. Произведено хирургическое удаление плацентарного материала с помощью гистероскопии, назначена пероральная терапия железом в течение трех месяцев. Лечение продолжалось в течение трех месяцев после нормализации гемоглобина для восстановления запасов железа.

Женщина с пролапсом тазовых органов

59-летняя женщина с рецидивирующим пролапсом тазовых органов ранее перенесла три хирургических процедуры против пролапса за последние десять лет: гистерэктомию с сопутствующим восстановлением передней стенки, затем подвешивание высокой маточно-крестцовой связки для коррекции стенки влагалища. пролапс, а год назад сакрокольпопексия по поводу той же проблемы выпадения стенки влагалища.Она жаловалась на давление в тазу и ощущение тяжести, а также на легкое непрерывное кровотечение и нарушение мочеиспускания. Клиническое обследование выявило тяжелый передний пролапс IV стадии (Ba +6) и апикальный пролапс IV стадии (C +8) по системе POP-Q 25 с видимыми изъязвлениями на стенке влагалища. Уродинамическая оценка диагностировала тяжелую дисфункцию мочеиспускания с соответствующим остаточным объемом после мочеиспускания 200 мл и высоким давлением детрузора. Анализ крови диагностировал анемию, вероятно, вторичную по отношению к кровотечению, с низким уровнем гемоглобина 99 г / л.Поэтому было запрошено добавление железа, и обсуждалось, следует ли начинать терапию железом до или после операции. Очевидно, операцию можно было отложить, лечение пероральным железом было начато немедленно, а операцию запланировали через несколько недель.

Лечение железодефицитной анемии до операции: какое железо?

Общее здоровье связано с хорошим функционированием клеток, для которых первым питательным веществом является кислород, доставляемый кровью через гемоглобин. Железо, ключевой элемент гемоглобина, в основном участвует в доставке кислорода, но также необходимо во многих процессах, таких как рост и выживание клеток. 3 Поглощение железа зависит от диеты, факторов, влияющих на абсорбцию ЖКТ, и типа железа. Патологии половых путей могут привести к увеличению потерь железа и ЖДА у менструирующих женщин, а также после менопаузы. Этот более высокий риск хорошо известен гинекологам; однако они редко считают ЖДА независимым фактором риска исходов хирургических вмешательств. Недавнее международное консенсусное заявление 10 о периоперационном лечении анемии и ID дало полезные рекомендации по ведению периоперационной анемии.Особый интерес представляют три из девяти рекомендаций экспертов. Во-первых, предоперационная анемия и ID должны рассматриваться как показания для «пути периоперационного ухода», и их лечение должно быть проблемой на протяжении всего периоперационного периода, от принятия решения об операции до полного выздоровления после операции. Во-вторых, «серьезную несрочную операцию следует отложить», чтобы выявить и решить проблему анемии и ID. В-третьих, целевая концентрация Hb должна быть ≥130 г / л и для женщин, поскольку хирургический риск кровотечения одинаков для обоих полов.

Этот недавний консенсус, а также другие публикации 4,6 послужили мотивацией для анализа критериев, которым необходимо удовлетворять при выборе утюга, адаптированного к нашей практике в гинекологии. Внутривенные утюги не обсуждались во время симпозиума, и эта информация доступна в другом месте. 26–29 Большое количество доступных железосодержащих продуктов не позволило провести тщательный анализ и сравнение пероральных добавок. 30,31

Как и беременная женщина перед родами, пациент не должен страдать анемией при обращении за хирургическим вмешательством.Для достижения этой цели выбор утюга должен соответствовать нескольким требованиям; эффективность восстановления нормального гемоглобина и ферритина; переносимость, особенно с побочными эффектами низкого ГИ; и комплаентность пациента, которая тесно связана с переносимостью и является предпосылкой эффективности. 31 Пероральная терапия железом остается лечением первой линии. В случае непереносимости или отсутствия реакции на пероральное введение железа, или если операция не может быть отложена, внутривенное введение железа может быть более целесообразным. 5,28 Одним из важных моментов, касающихся эффективности, является выбор железа, которое хорошо усваивается.Добавки железа различаются по дозировке, соли, химическому состоянию (двухвалентное и трехвалентное) и галеновым формам (немедленное или пролонгированное высвобождение). Составы трехвалентного железа плохо растворимы в щелочных средах и должны быть преобразованы в двухвалентное железо перед абсорбцией. Доставка железа в виде соли двухвалентного железа позволяет обойти стадию восстановления и улучшить скорость абсорбции железа. 32 Биодоступность трехвалентного железа в три-четыре раза меньше, чем двухвалентного железа. Утюг с сульфатом железа рекомендован ВОЗ, особенно препараты с пролонгированным высвобождением.В результате препарата с пролонгированным высвобождением только небольшое количество железа контактирует со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки в любой момент времени, что может объяснить как их улучшенное всасывание, так и лучшую переносимость ЖКТ. 33 Следовательно, тот же терапевтический эффект достигается при меньшей дозе, что связано с лучшим соблюдением режима лечения из-за меньшего количества побочных эффектов.

Среди всех препаратов железа сульфат двухвалентного железа с пролонгированным высвобождением в полимерном комплексе (FSPC), продаваемый как Тардиферон ® (или Тардифер ® в Италии) лабораториями Пьера Фабра, Кастр, был разработан для высвобождения свободного железа в оптимальном кишечном тракте. зоны абсорбции: двенадцатиперстная кишка и тощая кишка.Полимерный комплекс окружает ионы Fe 2+ , образуя матрицу, которая контролирует доступность ионов Fe 2+ к отдельным участкам желудочно-кишечного тракта в соответствии с их абсорбционной способностью. Было проведено несколько исследований у беременных или небеременных женщин или перед операцией. Кинетическое исследование 34 у женщин с ЖДА подтвердило повышенный уровень железа в сыворотке до 12 часов после приема однократной пероральной дозы FSPC. Среднее время достижения максимальной концентрации в сыворотке (Tmax) произошло через четыре часа после введения дозы.При взгляде на индивидуальную кривую концентрации в сыворотке все пациенты отображали одинаковую форму профилей концентрации железа, показывая очень низкую вариабельность.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние послеродовых добавок железа на эритроциты и параметры железа у не страдающих анемией женщин с дефицитом железа. 35 После родов 52 беременные женщины получали 80 мг FSPC пролонгированного действия или плацебо в течение 12 недель. Увеличение гемоглобина было быстрее в группе, получавшей лечение, со статистически значимой разницей по сравнению с плацебо уже в первый месяц и до 12 недель.Исходно уровни ферритина были одинаковыми в двух группах и ниже 20 мкг / л, что подтверждает тот факт, что после родов у женщин часто наблюдается дефицит железа. Уровни ферритина неуклонно росли в группе FSPC, с увеличением на 98% через три месяца, но оставались низкими в группе плацебо. Эффективность FSPC была также подтверждена в исследовании Pearl, 36 , в котором оценивалась эффективность и безопасность перорального улипристала ацетата для лечения симптоматической миомы матки перед операцией. Поскольку анемия (Hb <100 г / л) присутствовала на исходном уровне в трех группах исследования (улипристал 5 мг / день, улипристал 10 мг / день и плацебо), FSPC, одна таблетка 80 мг в день, была совместно прописаны в трех группах.Было обнаружено, что уменьшение кровотечений значительно улучшилось в обеих группах улипристала по сравнению с плацебо, а уровни Hb улучшились во всех группах. В группе плацебо, не получавшей улипристала, но получавшей FSPC, Hb увеличился с 95,5 до 126,1 г / л на 13 неделе, показывая, что FSPC позволяет корректировать анемию, несмотря на продолжающееся кровотечение.

Рекомендуются сульфатные утюги пролонгированного действия, но все ли они одинаковы? Два сульфатных железа с пролонгированным высвобождением сравнивались в клиническом исследовании 37 , в котором женщины в возрасте 18–50 лет с диагнозом ЖДА были рандомизированы в две группы и получали либо FSPC 80 мг, либо двухвалентное железо с пролонгированным высвобождением 105 мг в течение 12 недель.В этом исследовании FSPC 80 мг был протестирован под названием V0355, что соответствует новой формуле, признанной лиоэквивалентной органами здравоохранения. Было обнаружено, что 80 мг FSPC не уступают 105 мг сульфата железа в восстановлении уровня гемоглобина. Аналогичная картина эффективности была получена для двух продуктов, хотя их содержание сульфата двухвалентного железа было различным, поскольку FSPC содержал 80 мг элементарного железа, то есть на 24% меньше, чем 105 мг сульфата двухвалентного железа; это можно объяснить лучшей скоростью поглощения железа из FSPC.В группе FSPC было меньше сообщений о желудочно-кишечных расстройствах средней и тяжелой степени (5,6% против 13,9%, p = 0,007), вероятно, из-за меньшего количества железа вместе с пролонгированным высвобождением, которое имело эффект. сглаживания пиковой концентрации железа и, таким образом, предотвращения раздражения слизистой оболочки кишечника.

Что касается безопасности, в обзоре литературы сравнивалась переносимость FSPC с другими препаратами двухвалентного и трехвалентного железа. Более низкая частота желудочно-кишечных событий была обнаружена с FSPC (3.7%) по сравнению с другими препаратами сульфата железа (30,2%), фумаратом железа (43,4%), глюконатом железа (29,9%) и препаратами, содержащими трехвалентное железо, такими как сукцинилат белка железа (7,0%). 38 , 39 Лиоэквивалентность была признана между предыдущей и новой формулами (V0355), что означает, что сульфат железа доступен для организма одинаково для обоих составов. 34 Таким образом, мы можем считать, что профиль безопасности продукта новой формулы соответствует профилю, проанализированному в исследовании Palacios. 32 Эти кинетические и клинические исследования привели к выбору FSPC для пероральной терапии железом.

Заключение

Основная идея этих лекций заключалась в том, что нам нужно уделить время диагностике и лечению ЖДА пероральным железом, когда это возможно, до операции. В этом отношении не все добавки железа одинаковы, и мы должны проверять их эффективность, переносимость и, следовательно, соблюдение. Среди различных утюгов исследования подтвердили эффективность FSPC и выявили низкую частоту общих и нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, что способствует хорошему соблюдению режима лечения.Таким образом, FSPC является одним из хороших вариантов для восстановления нормального уровня гемоглобина, запасов железа и качества жизни у пациентов с ЖДА.

Раскрытие информации

M Serati получил поддержку в качестве консультанта / лектора от Pierre Fabre и Astellas. I Cetin получил поддержку в качестве консультанта / лектора от Пьера Фабра, Байера и Эффика и сообщает о личных гонорарах и нефинансовой поддержке со стороны лаборатории Пьера Фабра во время проведения исследования, а также личных гонорарах от Astellas Pharma Inc., за пределами представленной работы. S Athanasiou получил поддержку в качестве консультанта / лектора от Pierre Fabre, Astellas, Allergan, Boston Scientific и Deka во время проведения исследования. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Концентрация гемоглобина для диагностики анемии и оценки степени тяжести. WHO / NMH / NHD / MNM / 11.1. Доступно по адресу: https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf. По состоянию на 29 апреля 2019 г.

2. Шандер А., Найт К., Тюрер Р., Адамсон Дж., Спенс Р. Распространенность и исходы анемии в хирургии: систематический обзор литературы. Am J Med . 2004; 116 (Suppl7A): 58S – 69S. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2003.12.013

3. Сингх С., Гудзенко В., Финк М.П. Патофизиология периоперационной анемии. Best Practices Clin Anaesthesiol . 2012. 26 (4): 431–439. DOI: 10.1016 / j.bpa.2012.11.002

4. Ричардс Т., Мусаллам К.М., Нассиф Дж. И др. Влияние предоперационной анемии и переливания крови на послеоперационные исходы в гинекологической хирургии. PLoS One . 2015; 10 (7): e0130861. DOI: 10.1371 / journal.pone.0130861

5. Peuranpää P, Heliövaara-Peippo S, Fraser I, Paavonen J, Hurskainen RL. Влияние анемии и дефицита железа на качество жизни женщин с обильными менструальными кровотечениями. Acta Obstet Gynecol Scand . 2014. 93 (7): 654–660. DOI: 10.1111 / aogs.2014.93.issue-7

6. Муньос М., Ласо-Моралес М.Дж., Гомес-Рамирес С., Каделлас М., Нуньес-Матас М.Дж., Гарсия-Эрсе Д.А. Предоперационные уровни гемоглобина и статус железа в большой многоцентровой когорте пациентов, перенесших обширные плановые операции. Анестезия . 2017; 72 (7): 826–834. DOI: 10.1111 / anae.13840

7. Нг О, Киллер Б.Д., Мишра А. и др. Железная терапия при дооперационной анемии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (12): CD011588.

8. Эль-Халаби М.М., Грин М.С., Джонс С., Салиерс В.Дж. Младший. Недостаточная диагностика и недостаточное лечение дефицита железа у госпитализированных пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2016; 7: 139–144. DOI: 10.4292 / wjgpt.v7.i1.139

9.Всемирная организация здоровья. Рекомендации ВОЗ по дородовой помощи при положительном опыте беременности. 2016 г. Доступно по адресу: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/. По состоянию на 22 июля 2019 г.

10. Муньос М., Ачесон А.Г., Ауэрбах М. и др. Заявление о международном консенсусе по периоперационному ведению анемии и дефицита железа. Анестезия . 2017; 72 (2): 233–247. DOI: 10.1111 / anae.13773

11.Мусаллам К.М., Тамим Х.М., Ричардс Т. и др. Предоперационная анемия и послеоперационные исходы в несердечной хирургии: ретроспективное когортное исследование. Ланцет . 2011. 378 (9800): 1396–1407. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60984-7

12. Фаулер А.Дж., Ахмад Т., Фулл М.К., Аллард С., Гиллис М.А., Пирс Р.М. Метаанализ связи между предоперационной анемией и летальностью после операции. Br J Surg . 2015. 102 (11): 1314–1324. DOI: 10.1002 / bjs.9861

13. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, et al.Связь между интраоперационным переливанием крови и смертностью и заболеваемостью у пациентов, перенесших некардиологические операции. Анестезиология . 2011. 114 (2): 283–292. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e3182074ee2

14. Феррарис В.А., Давенпорт Д.Л., Саха СП, Остин П.К., Цвишенбергер Дж.Б. Результаты хирургического вмешательства и переливание минимального количества крови в операционной. Arch Surg . 2012. 147 (1): 49–55. DOI: 10.1001 / archsurg.2011.1421

15. Клиффорд Л., Джиа К., Субраманиан А., Ядав Х., Шредер Д. Р., Кор Д. Д..Факторы риска и клинические исходы, связанные с перегрузкой кровообращения, связанной с периоперационным переливанием крови. Анестезиология . 2017; 126 (3): 409–418. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000001506

16. Кёлле Д., Тамуссино К., Ханзал Э. и др. Осложнения кровотечения при операции вагинальной ленты без натяжения. Am J Obstet Gynecol . 2005; 193 (6): 2045–2049. DOI: 10.1016 / j.ajog.2005.06.061

17. Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, et al; Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть Национального института здоровья детей и развития человека по заболеваниям тазового дна.Сравнение двух трансвагинальных хирургических подходов и периоперационной поведенческой терапии апикального пролапса влагалища: рандомизированное исследование OPTIMAL. ДЖАМА . 2014. 311 (10): 1023–1034.

18. Bradley CS, Kenton KS, Richter HE, et al. Ожирение и исходы после сакрокольпопексии. Am J Obstet Gynecol . 2008. 199 (6): 690.e1–8. DOI: 10.1016 / j.ajog.2008.07.030

19. Pandya LK, Lynch CD, Hundley AF, Nekkanti S, Hudson CO. Частота трансфузий и связанные с ними факторы риска в реконструктивной хирургии таза. Am J Obstet Gynecol . 2017; 217 (5): 612.e1–612.e8. DOI: 10.1016 / j.ajog.2017.07.005

20. Мехран Р., Покок С.Дж., Никольский Э. и др. Оценка риска для прогнозирования кровотечений у пациентов с острыми коронарными синдромами. Дж. Ам Колл Кардиол . 2010. 55 (23): 2556–2566. DOI: 10.1016 / j.jacc.2009.09.076

21. Нюфлёт Л.Т., Сандвен И., Стрэй-Педерсен Б. и др. Факторы риска тяжелого послеродового кровотечения: исследование случай-контроль. BMC Беременность и роды . 2017; 17 (1): 17.DOI: 10.1186 / s12884-016-1217-0

22. Кавле Дж. А., Штольцфус Р. Дж., Виттер Ф., Тильш Дж. М., Халфан СС, Колфилд Л. Е.. Связь между анемией во время беременности и кровопотерей во время и после родов у женщин с естественными родами на острове Пемба, Занзибар, Танзания. J Health Popul Nutr . 2008. 26: 232–240.

23. Друккер Л., Хантс Ю., Фаркаш Р., Рухлемер Р., Самуэлофф А., Грисару-Грановский С. Железодефицитная анемия при поступлении в роды и родоразрешение связана с повышенным риском кесарева сечения и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Переливание крови . 2015; 55 (12): 2799–2806. DOI: 10.1111 / trf.13252

24. Кох М., Раухенвальд Т., Киваранович Д. и др. Ассоциация лейомиомы матки и синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Int J Gynecol Obstetr . 2018; 142 (3): 365–369. DOI: 10.1002 / ijgo.2018.142.issue-3

25. Bump RC, Маттиассон А., Бё К. и др. Стандартизация терминологии опущения тазовых органов у женщин и дисфункции тазового дна. Am J Obstet Gynecol . 1996; 175: 10–17. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (96) 70243-0

26. ДеЛугери Т.Г. Безопасность перорального и внутривенного железа. Acta Haematol . 2019; 142 (1): 8–12. DOI: 10.1159 / 000496966

27. Даниилидис А., Пантелерис Н., Влачаки Е., Брейманн С., Ассимакопулос Э. Безопасность и эффективность внутривенного введения железа при маточном кровотечении или послеродовой анемии: обзорный обзор. J Obstet Gynaecol . 2018; 38 (4): 443–447. DOI: 10.1080 / 01443615.2017.1363170

28. Camaschella C. Дефицит железа. Кровь . 2019; 133 (1): 30–39. DOI: 10.1182 / кровь-2018-05-815944

29. Гомес-Рамирес С., Бисбе Э., Шандер А., Спан Д.Р., Муньос М. Ведение периоперационной железодефицитной анемии. Acta Haematol . 2019; 142 (1): 21–29. DOI: 10.1159 / 000496965

30. Салдана Л.Г., Дуайер Дж.Т., Эндрюс К.В., Браун Л.Л. Химические формы железа в коммерческих добавках для беременных не всегда совпадают с теми, которые были протестированы в клинических испытаниях. J Nutr . 2019; 149 (6): 890–893. DOI: 10.1093 / jn / nxz042

31. Spary-Kainz U, Semlitsch T, Rundel S, et al. Сколько женщин в Австрии принимают пероральные добавки во время беременности? Кто их рекомендовал? Поперечное исследование. Wien Klin Wochenschr . 2019. doi: 10.1007 / s00508-019-1502-9

32. Паласиос С. Пероральные препараты железа и трехвалентного железа для лечения дефицита железа: клинический обзор. Научный мир J . 2012; 2012: 846824.

33. Де Мейер Е.М., Даллман П., Герни Дж. М., Холлберг Л., Суд С. К., Срикантия С. Г.. Профилактика и борьба с железодефицитной анемией посредством первичной медико-санитарной помощи. Руководство для администраторов здравоохранения и руководителей программ . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1989.

34. Лири А., Барт Л., Клавель Т. и др. Фармакокинетика железа у женщин с железодефицитной анемией после однократного перорального приема новой лекарственной формы тардиферона (сульфата железа с пролонгированным высвобождением). Drug Res (Штутг) . 2017; 67 (11): 647–652. DOI: 10.1055 / с-0043-113636

35.Krafft A, Perewusnyk G, Hänseler E, Quack K, Huch R, Breymann C. Влияние послеродовых добавок железа на эритроциты и параметры железа у не анемичных железодефицитных женщин: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. БЖОГ . 2005. 112 (4): 445–450. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2005.00301.x

36. Доннез Дж., Татарчук Т.Ф., Бушар П. и др .; Жемчужина I. Исследовательская группа. Улипристала ацетат в сравнении с плацебо при лечении миомы перед операцией. N Engl J Med . 2012. 366 (5): 409–420. DOI: 10.1056 / NEJMoa1114705

37. Заим М., Пизелли Л., Фиораванти П., Канони-Трук С. Эффективность и переносимость препарата сульфата железа с пролонгированным высвобождением при железодефицитной анемии: контролируемое испытание не меньшей эффективности. Eur J Nutr . 2012. 51 (2): 221–229. DOI: 10.1007 / s00394-011-0210-7

38. Мильман Н., Пашковски Т., Цетин I, Кастело-Бранко С. Добавки во время беременности: верования и наука. Гинекол Эндокринол . 2016; 32 (7): 509–516. DOI: 10.3109 / 09513590.2016.1149161

39. Серати М., Торелла М. Профилактика осложнений с помощью заместительной терапии железом: всесторонний обзор литературы. Curr Med Res Opin . 2018; 26: 1–18.

Анализ крови, можно подсчитать после операции

12 июня 2007 г. — Высокое или низкое количество эритроцитов до серьезной болезни. хирургическое вмешательство может повлиять на послеоперационную смертность у взрослых в возрасте 65 лет и старше.

Согласно новому исследованию, опубликованному в журнале The Journal of the American Медицинская ассоциация .

Исследование основано на медицинских записях более 310 000 ветеранов США. в возрасте 65 лет и старше.

С 1997 по 2004 год ветеранам сделали серьезную операцию, не связанную с их сердца. У них измеряли количество красных кровяных телец до трех месяцев. перед их операциями.

В число исследователей входил Вэнь-Чжи Ву, доктор медицинских наук, школа и Медицинский центр по делам ветеранов штата Род-Айленд.

Они обнаружили, что ветераны с аномально высоким или низким уровнем эритроцитов до операции были более вероятны смерти или сердечного приступа в течение месяца после операции.

Результаты применимы даже к пациентам с умеренно высоким или низким уровнем эритроцитов. подсчитывает до операции. Те, у кого очень высокое или низкое количество эритроцитов подвергались большему риску.

Риск в перспективе

До операции почти 57% пациентов имели нормальное количество эритроцитов, почти 43% имели низкое количество эритроцитов (анемия) и менее 1% имели высокое количество эритроцитов (полицитемия) .

Исследование показывает, что на каждый процентный пункт выше или ниже нормального диапазона количества эритроцитов до операции приходилось 1 пациента.Вероятность смерти через 30 дней после операции на 6% выше.

Но исследование не доказывает, что аномальное количество эритроцитов напрямую влияло на послеоперационную смерть пациентов или сердечные приступы.

Исследователи заметили, что пациенты с анемией, как правило, старше, не реанимируются и имеют проблемы со здоровьем, включая диабет, болезни сердца и почек.

Пациенты с полицитемией чаще курили и имели заболевания, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), отмечают исследователи.

Команда Ву учла такие факторы при анализе данных. Их выводы состоялись.

Однако команда Ву отмечает, что аномальное количество эритроцитов может быть маркером, но не причиной послеоперационного риска.

Поскольку ветераны в основном были белыми мужчинами, результаты могут не применяться к другим группам людей в возрасте 65 лет и старше.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *