Гемоглобин 76 у женщин что делать и чем грозит: причины и последствия» – Яндекс.Кью

Содержание

Лечение железодефицитной анемии у женщин после родов

Анемия является состоянием, когда содержание гемоглобина в крови меньше нормы (низкий гемоглобин), что отражается в анализах крови. Гемоглобин это молекула в составе красных кровяных клеток, и для переноса кислорода ему требуется железо. Недостаточное потребление/поглощение железа и потеря железа (например, в результате кровотечения) могут привести к железодефицитной анемии. Симптомы анемии включают усталость/утомляемость, одышку и головокружение. Женщины могут потерять много крови во время родов, и у многих беременных женщин уже есть анемия, которая может прогрессировать в результате кровотечения. Тяжелая анемия может быть связана с материнской смертностью. Послеродовая железодефицитная анемия чаще встречается в странах с низким уровнем дохода.

Лечение железодефицитной анемии включает в себя таблетки, содержащие железо, или раствор,который вводят в вену (внутривенно). Другим вариантом лечения является восстановление красных кровяных клеток с помощью переливания крови от донора или стимулирование образования красных кровяных клеток с помощью эритропоэтина.

Важно исследовать, какой метод является лучшим в уменьшении симптомов анемии, и являются ли эти варианты лечения безопасными.

Мы включили 22 рандомизированных контролируемых исследования с участием 2858 женщин и провели 13 сравнений, многие из которых были основаны только на небольшом числе исследований, включавших малое число женщин. В целом, качество доказательств было низким. Большинство клинических испытаний были проведены в странах с высоким уровнем дохода.

В 10 исследованиях, включающих 1553 женщины, сравнивали внутривенное железо с пероральным железом. Только в одном исследовании был показан временный положительный эффект в отношении усталости/утомляемости при внутривенном введении железа. О других симптомах анемии не сообщали. Одна женщина умерла от осложнений со стороны сердца в группе внутривенного введения железа. Только в двух исследованиях сообщали о материнских смертях. Аллергические реакции встречались у трех женщин, и осложнения со стороны сердца были у двух женщин в группе внутривенного введения препарата железа.

Желудочно-кишечные симптомы были частыми в группе перорального приема препаратов железа (приема внутрь) и привели к отказу от лечения у некоторых участников.

в одном исследовании сравнивали переливание красных клеток крови с отсутствием переливания. Некоторые (но не все) показатели усталости/утомляемости временно улучшились в группе женщин с переливанием крови. О материнской смертности не сообщали.

При сравнении перорального железа с плацебо (три исследования) о симптомах анемии не сообщали. Остается неизвестным, перевешивает ли польза пероральных препаратов железа известный вред (неблагоприятные эффекты) со стороны желудочно-кишечного тракта.

В других исследованиях, в которых сравнивали другие варианты лечения, не изучали усталость/утомляемость.

В очень малом числе исследований сообщили об уменьшении симптомов анемии, хотя это, возможно, является самой важной целью лечения.

Существующие доказательства не позволяют нам в полной мере оценить эффективность лечения железодефицитной анемии после родов, и необходимы дальнейшие исследования.

Анемия. В чем опасность длительно существующей анемии? :: АЦМД

Анемия – заболевание, характеризующееся пониженным содержанием эритроцитов и/или гемоглобина в крови человека.

В норме уровень гемоглобина в крови у здорового человека должен быть не менее 120 г/л (по данным разных источников нижние пределы колеблются от 120 до 135 г/л).

Многие врачи зачастую на приеме слышат от пациентов фразу: «Низкий гемоглобин? Ну и что? Я всю жизнь живу с таким, для меня это нормально…»

Эти утверждения очень ошибочны!

Дело в том, что организм человека обладает значительными запасами адаптации и способен «подстраиваться» под многие экстремальные состояния и нагрузки. Однако надолго ли хватает резервов?

Экспериментально установлено, что для обеспечения жизнедеятельности в состоянии полного покоя у здорового человека (когда он лежит и не испытывает никаких нагрузок) достаточно уровня гемоглобина всего лишь 70 г/л. При таком уровне гемоглобина обеспечивается доставка нужного количества кислорода к клеткам органов и тканей. Однако находиться в состоянии полного покоя можно разве лишь во сне.

В повседневной жизни каждый из нас испытывает колоссальные нагрузки, порой экстремальные, как физические, так и психо-эмоциональные. В результате этого ускоряются процессы обмена веществ, возникает дополнительная нагрузка на головной мозг, сердце, печень, почки, эндокринную систему. А это уже совсем другой уровень потребностей! И при сниженном уровне гемоглобина обеспечить эти потребности организму бывает достаточно трудно, а при длительной анемии запускаются патологические процессы, которые в последствие приведут к серьезным хроническим заболеваниям.

Когда же нужно обратить внимание на свое здоровье?

Любой здоровый человек должен один раз в год проходить минимальное профилактическое обследование, в состав которого входит общий анализ в крови.

При уровне гемоглобина ниже 120 г/л нужно проконсультироваться с терапевтом.

Анемия с уровнем гемоглобина выше 100 г/л считается легкой и не представляет серьезной опасности для организма на момент выявления, однако все равно требует коррекции. При уровне гемоглобина 70-80 г/л и ниже необходимо экстренно принимать меры, т.к. такое состояние несет серьезные угрозы здоровью, а иногда и жизни!

По причинам развития анемий лидирующие позиции занимает железодефицитная анемия – каждый 12-й человек в мире страдает железодефицитной анемией, а среди всех анемий железодефицитные по частоте достигают 80%.

С чем связано развитие железодефицитной анемии? Причинами может стать элементарная недостаточность железа в пище, нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (например, при гастритах с пониженной кислотностью) и хронические кровотечения.

Наиболее частыми вариантами хронических кровотечений являются:

  • осложненный кровотечениями хронический геморрой.
  • нарушения менструального цикла у женщин в виде обильных и длительных менструаций, маточных кровотечений (на фоне полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, гормональных сбоев).

Однако железодефицитная анемия может быть еще и одним из первых симптомов опухолевых процессов, например, рак толстой кишки – участки распада опухоли кровоточат в просвет кишки и человек этого просто не замечает!

В чем опасность длительно существующей анемии?

Даже анемия легкой степени в случае длительного существования может нанести серьезный ущерб здоровью! Длительное кислородное голодание тканей (гипоксия) приводит к нарушению обмена веществ, накоплению токсических продуктов метаболизма, избыточной нагрузке на органы жизнеобеспечения – сердце, легкие, а также органы выделения – печень, почки.

В результате хронической гипоксии в тканях и органах развиваются склеротические процессы – нормальная, работающая ткань замещается склеротической (условно «рубцовой»), в результате чего органы начинают постепенно утрачивать свою функцию – развивается кардиосклероз с проявлениями сердечной недостаточности (одышка, отеки, снижение переносимости физических нагрузок), нарушениями сердечного ритма, дыхательная недостаточность, страдает функция печени, почек, сосудов, эндокринных органов, головного мозга. Человек, сам того не замечая, обрастает хроническими заболеваниями, теряет работоспособность, становится эмоционально лабильным, подавленным, снижается иммунитет. Помимо того, на фоне хронической анемии любое острое заболевание, будь то вирусная инфекция, ангина, либо более серьезные болезни протекают намного тяжелее, опасные осложнения развиваются намного чаще ввиду того, что компенсаторных возможностей в организме просто нет, они истощены длительным гипоксическим состоянием.

Для того чтобы избежать развития хронических заболеваний на фоне анемии, длительных, изнуряющих, а порой и дорогостоящих лечений, необходимо соблюдать простые правила:

  • проходить ежегодный профилактический осмотр – для здорового человека будет достаточно сдать общий анализ крови и мочи, пройти флюорографию и посетить терапевта, гинеколога (уролога) и стоматолога.
  • при выявлении симптомов хронических заболеваний, которые могут привести к развитию анемии, своевременно проводить их коррекцию.
  • при наличии признаков хронических кровотечений своевременно диагностировать и лечить заболевания их вызывающие.

Особенно это касается женщин с гинекологическими проблемами. Зачастую женщины привыкли терпеть все невзгоды и длительные обильные менструации считают чуть ли не вариантом нормы! Это в корне неправильно – с одной стороны, очень часто после лечения удается достаточно легко восстановить нормальный менструальный цикл и причин для анемии просто не остается, с другой – длительные обильные месячные, особенно у женщин после 40 лет, могут быть первыми симптомами онкологических заболеваний женской сферы!

— анемию нужно лечить! Даже если у Вас анемия легкой степени, необходимо своевременно коррегировать уровень гемоглобина — иногда достаточно просто диеты и месячного курса приема препаратов железа, чтобы восстановить нормальные показатели крови и предупредить развитие неблагоприятных отдаленных последствий!

В клинике АЦМД-МЕДОКС доступны практически все необходимые методы исследования для диагностики анемий. Комфортные условия, профессиональные специалисты, современное оборудование позволит пройти необходимые исследования безболезненно и в кратчайшие сроки.

Опытные врачи нашего центра помогут Вам на ранних стадиях выявить первые признаки анемии, разобраться в причинах ее возникновения и назначить адекватную терапию выявленных патологий! Будьте здоровы!

Статью подготовили специалисты АЦМД-МЕДОКС

АНЕМИЯ и БЕРЕМЕННОСТЬ, АМБУЛАТОРНАЯ ПРАКТИКА

Анемии беременных – это ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение и обычно исчезающих вскоре после родов или после её прерывания. Поскольку распространенность анемий у беременных женщин гораздо более высокая, чем у небеременных, логично предположить, что большинство этих анемий связано с самой беременностью. Выделение в МКБ-10 анемий беременных (это код О 99.0) в отдельную рубрику подчеркивает особенность этой группы анемий, заключающуюся в существовании характерных для беременности физиологических и патофизиологических изменений, которые способствуют развитию анемии.

Наиболее частыми последствиями анемий беременных являются – выкидыши, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и повышенный риск рождения маловесных новорожденных детей. Развитие анемии в 1 и 2 триместрах беременности ассоциируется с двухкратным увеличением риска преждевременных родов.

Большинство исследователей считают, что запасы железа у плода не зависят от содержания железа в организме матери. Перенос железа от матери через плаценту регулируется потребностями плода, осуществляется даже против градиента концентрации и главным образом происходит в 3 триместре беременности. Вот почему развитие дефицита железа возможно лишь у недоношенных детей.

Указанные неблагоприятные последствия анемий беременных, как правило, ассоциируются с уровнем гемоглобина < 90г/л. При уровне гемоглобина 90-110г/л во второй половине беременности прогноз для женщины и ребенка благоприятный. В то же время повышение концентрации Нb выше 120г/л в этом периоде гестации чревато высоким риском развития осложнений (в частности преэклампсии).

Любая беременность приводит к увеличению объема плазмы, которое составляет в среднем 1250 мл. Это приблизительно в 1,5 раза превышает объем плазмы у небеременных женщин. Это состояние является одной из главных причин относительного снижения уровня Нb у беременных женщин.

На сегодняшний день нижней границей нормы концентрации Нb у беременных женщин считается 110 г/л, Нb от 90 до 110г/л – это анемия 1 ст., от 70 до 90 г/л – анемия 2 ст, < 70 г/л – анемия 3 ст.

Согласно данным ВОЗ ежегодно у 35-75% беременных женщин в мире выявляется анемия. В отечественной акушерской практике распространенность дефицита железа у беременных женщин принято считать высокой.

Анемии беременных имеют мультифакторный характер, а дефицит железа является важной, но далеко не единственной причиной развития анемии во время беременности.

ФОРМЫ АНЕМИИ.

Приобретенные

Наследственные

1. Железодефицитная

2. Постгеморрагическая

3. Фолиеводефицитная

4. Анемия воспаления

5. Гемолитическая

6. Апластическая или гипопластическая

1. Талассемии

2. Серповидно-клеточные

3. Анемии при других гемоглобинопатиях

4. Гемолитические анемии вне гемоглобинопатий

К наиболее частым видам анемий беременных относятся железо-дефицитная анемия (ЖДА) и фолиево-дефицитная анемия, к менее частым – апластические, мегалобластные, гемолитические анемии и талассемии.

К развитию ЖДА у беременных предрасполагают такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери пациентки во время беременности и недоношенность пациентки, а также сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимнее-весенний период).

Анемия воспаления – в последние годы растет число женщин с урогенитальными инфекциями (кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз, пиелонефрит и т. д.), которые часто протекают латентно. При этом около 30% беременных женщин с урогенитальными инфекциями подходит к родам в состоянии анемии, несмотря на неоднократно проводимую коррекцию препаратами железа. Эта анемия определяется как «гипохромная анмия без дефицита железа» с нормальными или повышенными запасами железа в организме.

Жалобы при анемиях во время беременности обычно выявляются редко, как правило, при наличии сопутствующей патологии. Наиболее характерными являются жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, в более тяжелых случаях одышка, беспокойство и нарушения сознания.

Обследование и лечение на амбулаторном этапе пациенток с анемиями беременных осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.

Обследование на амбулаторном этапе:

1) Общеклинический анализ крови развернутый 1 раз в месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

2) ЭКГ в каждом триместре.

3) Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой).

4) Консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1-2 раза в месяц).

5) Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

6) Пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога).

7) КТГ и допплерометрия в динамике.

Лечение на амбулаторном этапе:

1) Диета, богатая белками, железом, витаминами и фоллатами.

2) Препараты, содержащие железо (в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р, в котором указан перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год) – это пероральные препараты железа 3 валентного – железа 3 гидроксид полимальтозат (мальтофер, фенюльс, феррум лек). Не рекомендуется прекращать прием препаратов железа после нормализации уровня гемоглобина.

3) Лечение основного и сопутствующих заболеваний.

Показания для госпитализации:

1) Ухудшение состояния беременной женщины, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности.

2) Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38-39 недель.

Профилактика анемий беременных.

Для поддержания нормального баланса железа во время беременности необходимо, чтобы:

1. запасы железа в организме женщины к началу беременности были адекватными;

2. диета беременной содержала достаточное количество биодоступного железа для обеспечения высокого уровня кишечной абсорбции во 2 половине беременности.

Суточная потребность в железе беременной женщины оценивается как 27 мг. Более низкий уровень потребления у женщин с недостаточными запасами железа может приводить к развитию анемии. Всасывание железа значительно повышается в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому наиболее полезно употребление продуктов, содержащих железо, в сочетании с пищей, обогащенной витамином С.

ВОЗ рекомендует назначение 60 мг железа в сутки всем беременным в местности, где распространенность ЖДА меньше 20% и 120 мг – там, где она превышает это значение.

Профилактика дефицита железа в период планирования беременности является идеальной формой профилактики ЖДА у беременных женщин.

Первичная профилактика ЖДА у беременных женщин направлена на уменьшение распространенности дефицита железа во время беременности и предупреждение тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые он может вызывать.

Статистические данные по заболеваемости анемиями беременных в женской консультации ГБУ РО «Городской клинический родильный дом № 2» за 3 года.

Год

Закончили беременность

Анемии беременных

%

2013

1792

475

26,5

2014

1803

382

21,2

2015

1782

462

26

Статистические данные по заболеваемости анемиями за 6 мес. 2015 года и 6 мес. 2016 г.

Закончили беременность

Анемии беременных

%

6 мес. 2015 г.

845

155

18%

6 мес. 2016 г.

1118

250

22,3%

Если проанализировать приведенные показатели заболеваемости анемией у беременных женщин за последние 3 года, то можно сказать следующее, что в 2013г. и в 2015г. % указанной патологии среди беременных женщин оставался приблизительно на одном уровне, в 2014 году отмечалось незначительное снижение данного показателя до 21,2%.

Ведение пациенток с анемией беременных в ж/к № 2.

1. Обследование пациенток с анемией беременных проводим в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.

2. При установлении диагноза анемия беременных пациентка направляется на консультацию к врачу-терапевту ж/к.

3. При анемиях 2-3 ст. и не поддающейся коррекции анемии 1 ст. женщина направляется на консультацию к врачу-гематологу.

4. В рамках программы Родовой сертификат пациенткам с анемией беременных выписываем бесплатно пероральные препараты железа.

5. В соответствии с приказом МЗ РО от 21.01.2009г. № 54 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3 лет в Рязанской области» выдаем справки для получения ежемесячной денежной компенсации до родов беременным женщинам с диагнозом анемия 2-3 ст.

В целях профилактики анемии беременных при проведении предгравидарной подготовки, с учетом уровня исходного гемоглобина, пациенткам назначаются препараты железа.

А также в рамках занятий в «Школе беременных» женщинам с ранних сроков беременности рассказывают о необходимости полноценного, рационального питания при беременности в целях профилактики анемий.

что это и чем она так опасна

Железодефицитная анемия — дело нередкое, особенно у молодых женщин (в том числе у беременных) и детей. Она возникает и сама по себе, и на фоне других заболеваний.

Первые признаки анемии

В последнее время стала сильно уставать. Замучили головные боли, сильное сердцебиение. Кожа сухая и бледная, заеды в уголках рта никак не проходят. Терапевт сказал, что похоже на симптомы анемии и порекомендовал сдать общий анализ крови. Гемоглобин оказался в норме. Врач настаивает, чтобы я сдала кровь и на сывороточное железо. Это что, более правдивый анализ?

Все описанное, действительно, похоже на признаки анемии (или малокровия). И насчет анализа ваш доктор прав. Обычный анализ крови может и не выявить проблему, так как падение гемоглобина происходит не сразу, даже если органы и ткани уже остро страдают от нехватки железа. Особенно трудно диагностировать анемию у курильщиков. Дело в том, что моноокись углерода, содержащаяся в табаке, при соединении с гемоглобином образует особую форму – карбоксигемоглобин, который не способен переносить кислород к органам и тканям. При этом уровень гемоглобина в организме может не только не падать, но даже повышаться.

Поэтому лучше провести комплексное обследование: определить уровень в крови сывороточного железа, насыщенных трансферринов (транспортное железо) и ферритина. Если даже при высоком или нормальном уровне гемоглобина ферритин понижен – значит, есть истинная железодефицитная анемия. Анализ позволит поставить правильный диагноз.

Профилактика анемии  — какие продукты содержат железо

Я и мои дети – вегетарианцы. Из каких продуктов растительного происхождения мы можем получать железо для профилактики малокровия?

Вообще-то поддерживать оптимальный уровень железа в организме мясоедам проще. И не потому, что вегетарианская пища им бедна. Наоборот, железа немало в растительных продуктах: гречке, сухофруктах, бобах, петрушке, овсянке, пшене, сушеных грибах, меде, морской капусте. Однако такое железо (трехвалентное) плохо усваивается. Сначала ему нужно превратиться в организме в двухвалентную форму (именно такое железо и содержится в мясе). А у тех, у кого снижена кислотность желудка (например, есть анацидный гастрит), железо из растительной пищи совсем не усваивается.

К тому же, употребляя продукты, являющиеся источниками железа, важно избегать одновременного употребления пищи, ухудшающей всасывание этого минерала. Это, прежде всего, молочные продукты, крепкий чай и кофе – кальций и танины мешают усвоению. А вот какао или немного сухого белого вина, наоборот, – помогают. Но проще всего держать железо под контролем, употребляя мясо. А на гарнир выбирать овощи, богатые витамином С. Аскорбиновая кислота повышает всасывание железа.

Вегетарианцам лучше вместе с врачом подобрать оптимальную форму и дозу препаратов железа для профилактики анемии. Бесконтрольно принимать препараты железа нельзя. Перегрузка железом приводит к застойной сердечной недостаточности, повреждению печени и почек. Кроме того, есть заболевания, при которых прием железа нежелателен. Это воспаление поджелудочной железы, язва желудка, заболевания кишечника, обострение инфекций.

Особенно важно контролировать и при необходимости регулировать уровень железа будущим мамам. Нужно срочно реагировать при появлении признаков анемии при беременности. Это позволит предотвратить развитие гестоза, преждевременных родов, пороков развития у плода и многих других проблем для матери и новорожденного.

Лечение малокровия или железодефицитной анемии

У меня понизился гемоглобин 85 г/л. Это очень критично? Чем лучше лечить анемию: едой или лекарствами? И что эффективнее: таблетки или уколы? Как долго надо принимать препараты?

Диагноз «железодефицитная анемия» у женщин ставится при показателях гемоглобина ниже 120 г/л (или 110 г/л во время беременности) или снижении уровня эритроцитов до 3,8  млн/мкл. У мужчин показатели чуть выше.

Диетой в вашем случае не обойтись, потому что цифры ниже 90 г/л указывают не на начальную, а на среднюю степень заболевания. Гемоглобин ниже 70 – это уже признак тяжелой формы дефицита, требующего переливания крови или эритроцитарной массы.

Но прежде, чем задумываться о приеме лекарств, надо выяснить причину анемии. Наиболее опасной из них являются хронические кровопотери. Это могут быть желудочные кровотечения, язва пищевода, дивертикулез, геморрой. У женщин часто анемия сопутствует гинекологическим заболеваниям – например, миоме матки, при которой возникают обильные менструации.

Часто проблема с лечением возникает из-за плохого всасывания железа в желудочно-кишечном тракте – например, при заболеваниях кишечника. Есть анемия, которая сопровождает хроническую почечную недостаточность. Причина гемолитических анемий – нарушение кроветворения. Соответственно, в первую очередь надо лечить основное заболевание. Принимать препараты железа нужно долго, не менее двух месяцев.

При выборе формы препарата для лечения надо учитывать сопутствующие заболевания. Например, при нарушении всасывания или непереносимости железа, а также при заболеваниях пищеварительного тракта лучше предпочесть лекарство не в таблетках, а в уколах.

Кстати, не всегда снижение гемоглобина связано с дефицитом железа. Могут быть и другие причины. При анемии иногда организму не хватает витаминов группы В (особенно витамина В 12) и фолиевой кислоты, которые участвуют в синтезе гемоглобина.

Часто ли у детей возникает малокровие или это проблема касается больше взрослых? Как лечить нехватку железа у ребенка?

По данным ВОЗ, 82% детей страдают анемией разной степени тяжести. Эти состояния могут нарушать их  умственное и физическое развитие. Причины, по которым возникает анемия, общие и для детей, и для взрослых. Это несбалансированное питание (особенно дефицит белковой пищи), ухудшение экологии и качества продуктов, острые кровопотери, нарушения всасываемости железа в пищеварительном тракте из-за заболеваний ЖКТ и паразитарных инфекций. Регулировать уровень железа диетой можно лишь при незначительном снижении гемоглобина, а при средней степени анемии необходим прием лекарств в оптимальной дозировке, рассчитать которую может только специалист.

Задать вопрос терапевту о своём здоровье Вы всегда можете в мобильном приложении Доктис. Первая консультация бесплатно! Скачивайте прямо сейчас!

Читайте также

Когда заблуждаются врачи и пациентки

Норма гемоглобина у пожилых людей, как поднять или понизить гемоглобин

Кровь играет одну из самых важных ролей в человеческом организме. И даже небольшие изменения в ее химическом составе сказываются на общем самочувствии человека и функционировании его органов и систем. Пожилому человеку необходимо тщательно следить за уровнем гемоглобина, который может как падать, так и повышаться.

Норма белка в крови

Показатели крови должны соответствовать общепринятым нормам. Норма гемоглобина на протяжении жизни может быть разной. Так, в литре крови мужчины содержится 130-160 г гемоглобина, для женщин этот показатель равен 120-155 г. И когда норма оказывается пониженной или повышенной, это сказывается на самочувствии как в молодом, так и в пожилом возрасте. И в зависимости от результатов анализа, данный показать нужно понижать или повышать.

Причины, почему падает гемоглобин, могут быть самыми разными. Это может произойти в том случае, если:

  • человек потерял большой объем крови;
  • его рацион питания однообразный и неполноценный;
  • он злоупотребляет спиртными напитками;
  • страдает таким недугом, как хронический энтерит или различными инфекционными заболеваниями;
  • проходил длительное лечение капельницами и т.д.

Симптоматика

Практически у 50% пожилых людей возрастом за 60 лет показатель данного белка в крови составляет менее 110 г/л, что свидетельствует о наличии такого заболевания, как анемия. При этом мужчина страдает ею чаще, чем женщина. Среди наиболее распространенных причин, почему показатель начинает падать ниже нормы, стоит выделить наличие постоянных инфекций, опухолей, а также различных заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной или аутоиммунной систем. Его снижение может спровоцировать неправильный режим питания и хронические недуги, сопровождающиеся кровотечениями (язвы, колиты, злокачественные и доброкачественные опухоли и т.д.). И довольно часто причиной является дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.

Низкий гемоглобин у пожилых мужчин и женщин дает о себе знать сухостью кожи, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружениями. Распространенными симптомами низкого уровня этого показателя в крови является появление отдышки и сильного сердцебиения.

Также при низком уровне данного белка в крови у человека преклонного возраста присутствуют следующие симптомы:

  • бледность и сухость кожных покровов;
  • хроническая усталость;
  • слабость в мышцах;
  • головные боли;
  • шумы в ушах;
  • «мушки» в глазах;
  • проблемы с концентрацией внимания;
  • раздражительность;
  • вялость;
  • незначительное повышение температуры тела;
  • появление трещинок в углу рта;
  • ломкость и хрупкость ногтей, появление на них продольных бороздок;
  • выпадение волос.

Симптоматика анемии становится более выраженной при существенном снижения уровня белка. Если пониженный гемоглобин — 60 г/л, человек может падать в обмороки и страдать от спутанности сознания, поэтому его уровень нужно срочно повышать.

Как повысить низкий уровень

Наиболее часто пожилые люди страдают железодефицитной анемией, которую можно определить по цветовому показателю крови, а также соотношению различных элементов. Задаваясь вопросом, как поднять гемоглобин, необходимо лечить не последствия недуга, а устранять факторы, которые его вызвали.

Чтобы повысить уровень белка, больному с низким гемоглобином в крови назначается прием железосодержащих препаратов. Важно, чтобы в них содержалось достаточное количество двухвалентного железа, а также присутствовали компоненты, улучшающиеся всасывание его ионов. Зачастую, такие лекарства принимаются дважды в сутки во время еды. При этом назначать себе лекарства самостоятельно ни в коем случае не стоит, так как содержание препарата может спровоцировать возникновение побочных эффектов. У старых людей могут возникнуть нарушения в работе органов пищеварительного тракта, воспаление сосудистых стенок вен, гипотония и аллергическая реакция. Еще одним довольно распространенным побочным эффектом являются боли за грудиной. Поэтому препараты для повышения гемоглобина должны выписываться исключительно специалистом, который учтет все индивидуальные особенности организма.

Также избавиться от малокровия можно, придерживаясь правильного и сбалансированного питания. Продукты, повышающие гемоглобин в крови у пожилых — это:

  • колбасные и мясные изделия;
  • субпродукты;
  • черная смородина;
  • рыба;
  • яичные желтки;
  • ростки пшеницы и ее зародыши;
  • зелень и капуста;
  • цельнозерновые хлебобулочные изделия;
  • орехи и семечки;
  • свекла;
  • сухофрукты (инжир, чернослив, курага, финики).

Такое питание при пониженном гемоглобине способно поднять его уровень, и помочь навсегда избавиться от проявлений анемии на ранней стадии развития заболевания.

Как снизить высокий уровень

Не менее серьезной проблемой для мужчины и женщины пожилого возраста является повышенный гемоглобин. Причин, почему имеет место повышение уровня белка, может быть много. Так, пожилой человек, который злоупотребляет курением, проживает в загазованной местности или бесконтрольно принимает мочегонные препараты может иметь повышенный уровень белка.

Несмотря на то, что повышение содержания белка в крови никак не проявляет себя внешне, понижать его нужно обязательно. Для пожилого человека лучшим вариантом станет подбор лечебного питания, подходящего под его возраст и индивидуальные особенности организма. Стоит употреблять бобовые и кисломолочные продукты питания, а также ту пищу, в которой содержится фолиевая кислота. Чтобы показатель начал уменьшаться, стоит ограничить употребление таких продуктов как красное мясо, печень, овощи и фрукты красного цвета.

Если вы или ваши родственники обнаружили у себя вышеописанные симптомы, обращайтесь за помощью к специалистам. Ведь своевременное выявление проблемы — гарантия того, что лечение будет успешным, и в кратчайшее время вы сможете вернуться к нормальному образу жизни и прекрасно себя чувствовать.


Комментарии к статье (0)

назад к списку статей

Лечение низкого уровеня гемоглобина в крови у женщин

Низкий уровень гемоглобина в крови у женщин

Низкий гемоглобин у женщин выявляется намного чаще, чем у мужчин. Это связано с физиологическими особенностями женского организма. Данная проблема является симптомом более десятка различных заболеваний, некоторые из них имеют серьёзные последствия и даже могут угрожать здоровью и жизни пациента.

Признаки низкого гемоглобина у женщин

Иногда женщины не сразу обращают внимание на ухудшение здоровья, списывают всё на усталость или другие причины. По каким же признакам можно определить возникновение анемии?

  1. общая слабость;
  2. сонливость;
  3. повышенная утомляемость, усталость;
  4. частые головокружения, вплоть до обморочных состояний;
  5. бледность кожных покровов;
  6. ломкость ногтей, выпадение волос;
  7. отёчность лица и нижних конечностей;
  8. одышка, чувство нехватки воздуха;
  9. шум в ушах;
  10. учащённое сердцебиение;
  11. перебои в работе сердца;
  12. боли в области сердца;
  13. извращение вкуса;
  14. снижение переносимости физических нагрузок, мышечная слабость;
  15. нарушение менструального цикла.

Причины астении у женщин

Нормальный уровень гемоглобина в крови у женщин – 120-140 г/л. Низкий уровень может быть вызван как физиологическими факторами, так и различными патологиями. Основные причины возникновение данной проблемы у женщин:

  • Кровопотеря (маточные кровотечения, аборт, выкидыш и др.).
  • Нерациональное питание.
  • Глистные инвазии.
  • Воспалительные процессы (острые или хронические воспаления).
  • Гипотиреоз.
  • Беременность.
  • Онкологические заболевания.
  • Заболевания крови.

Лечение низкого гемоглобина

При возникновении анемии самое главное – выявить её истинную причину как можно раньше. Если вы заметили у себя вышеперечисленные признаки, стоит немедленно обратиться за медицинской помощью. Врачи диагностического центра «Лоримед» проведут все необходимые исследования и назначат правильное лечение.

Низкий гемоглобин у ребенка

Что такое гемоглобин?

Гемоглобин — это такой очень сложный белок, который состоит из четырех отдельных протеинов — субъединиц, скрепляющим звеном в которых является атом железа (Fe). Гемоглобин содержится внутри форменных элементов крови человека — эритроцитов, которые в свою очередь составляют основной объем циркулирующей крови, а железо, входящее в состав гемоглобина, окрашивает кровь всех млекопитающих и человека в красный цвет. Единственной функцией гемоглобина является связывание атомов кислорода в легких и транспортировка этого жизненно необходимого нам элемента абсолютно во все органы и ткани.

Это, если коротко объяснять, почему человек не может жить без гемоглобина, и соответственно без железа, входящего в его состав.

Какая норма гемоглобина у ребенка?

Ребенок в норме рождается с высоким содержанием гемоглобина от 150 г\л до 200 — 240 г\л, что вызвано от части перетоком крови от матери к младенцу во время родов еще до перерезания пуповины. Но большая часть гемоглобина у новорожденного — это его собственный фетальный гемоглобин, который должен быть полностью заменен на гемоглобин «взрослого» типа к 3-м месяцам жизни ребенка. Именно поэтому к концу третьего месяца жизни младенца уровень гемоглобина снижается до 100 — 110 г\л, и этот процесс является физиологической нормой, что, как правило, не требует медикаментозного вмешательства. Достаточно рекомендовать кормящей маме не забывать каждый день есть говядину или нежирную свинину, можно баранину, а также продолжать принимать специальные витамины для беременных еще как минимум 3 месяца после родов.

Отдельная проблема заключается в том, что ряд детишек рождается недоношенными. Поскольку эти дети родились раньше положенного природой срока, они не успели получить от мамы полную норму необходимых витаминов и микроэлементов, а значит дети, родившиеся недоношенными, также, как и дети, чьи мамы еще до и во время беременности имели низкий гемоглобин, будут находится в группе риска по развитию железодефицитной анемии. Опытный врач педиатр конечно назначит детям из перечисленных мною групп препарат железа в виде капель в профилактической дозировке с 2 — 3х недель жизни, не дожидаясь сильного снижения гемоглобина.

Начиная с возраста 6 месяцев, нижней нормой гемоглобина у ребенка является показатель в 110 г\л. Если после этого возраста ребенок имеет уровень гемоглобина, например, 100 или 95 г\л — это уже повод не только для более раннего введения мясных блюд прикорма, но и для назначения с заместительной целью препаратов железа.

Низкий гемоглобин у ребенка. Профилактика дефицита железа.

О том, в каких случаях ребенку показана профилактика именно препаратами железа, мы с вами определились в предыдущем параграфе.

Теперь коснемся вопросов рационального питания ребенка, который родился доношенным, с нормальным уровнем гемоглобина, но после 3 — 4 месяцев его гемоглобин не превысил планку в 110 г\л.

Как мы знаем, первый прикорм ребенку в норме начинают вводить в возрасте 4 — 4.5 месяцев с фруктовых и овощных пюре. Если к 5-месячному возрасту мы не видим восстановления уровня гемоглобина до 120 г\л, то с целью профилактики анемии мы можем с 5.5 — 6 месяцев начать вводить в рацион ребенка мясные пюре из говядины, телятины или конины, ягненка (в случае, если у ребенка проявилась аллергия на белок коровьего молока).

Это уже современный, научный подход, когда при угрозе развития анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина ниже допустимых значений) ребенку в качестве второго вида прикорма можно начинать вводить мясные пюре как источник наиболее хорошо усваиваемого гемового железа. И таким образом, к возрасту 7 месяцев наш ребеночек уже может получать до 50 грамм мясного пюре 1 раз в сутки, а после 6 месяцев ему можно начинать вводить специальные каши, обогащенные железом. Я думаю, что это будет более правильно, чем сразу пичкать ребенка концентратом солей железа в виде специальных капель.

Хочу еще предостеречь молодых мам на тот случай, если у ребенка будет низкий гемоглобин, от раннего введения куриных и перепелиных яиц. Вообще желток лично я рекомендую вводить не ранее 6.5 — 7 месяцев. Но в нашем случае надо знать, что яичный желток как никакой другойпродуктснижает всасывание железа в кишечнике вследствие высокого содержания холестерина. Иными словами, кормить ребенка желтком и пытаться повышать уровень железа одновременно — это значит выбрасывать «добро на ветер». Оно не попадет в организм.

И наоборот, значительно улучшает усвоение железа фруктовый прикорм и такие овощные пюре, как кабачок или тыква. Это связано с наличием в их составе витаминов С, фолиевой кислоты, которые помогают железу сохранить свою правильную валентность и попасть к нам в организм в не окисленном виде. А вот морковный сок как раз не стоит давать малышу вместе с железом.

Кроме этого, также нарушают всасывание железа молочные каши, особенно манная каша. А самое плохое, что может придумать мама грудного ребенка, это кормить его до года цельным коровьим или козьим молоком. В этом случае, если не аллергия, то железодефицитная анемия точно обеспечены, так как железо из животного молока человеческим ребенком практически не усваивается.

Лечение анемии у детей

Однако, если к 6 — 8 месяцам уровень гемоглобина никак не удается нормализовать, то дальше следует задать вопрос доктору педиатру, что делать дальше? Если доктор уверен, что это точно железодефицитная анемия, а это можно практический на 99% установить по развернутому клиническому анализу крови, подсчитав цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците и т.д., то единственным правильным решением является адекватно рассчитать дозу препарата, содержащего железо, и назначить такой препарат, как актиферрин или мальтофер минимум на 6 недель.

Если же у доктора педиатра нет 100% уверенности, или если длительное лечение препаратами железа в адекватной, правильно рассчитанной дозировке не приводит к нормализации гемоглобина, то в этом случае я настоятельно рекомендую обратиться на прием к детскому гематологу для установления точного диагноза и исключения наследственных (не связанных с дефицитом железа) форм анемии.

Женщины с анемией в два раза чаще нуждаются в переливании крови после кесарева сечения

Орландо, Флорида. Согласно исследованию, представленному на ежегодном собрании ANESTHESIOLOGY ® 2019, беременным женщинам с анемией в два раза чаще требуется переливание крови после кесарева сечения, чем женщинам без этого заболевания. Тем не менее, большинство беременных женщин не проходят обследование на ранних сроках беременности на дефицит железа, который может привести к анемии.

Анемия, дефицит гемоглобина или красных кровяных телец, которые переносят кислород по всему телу, может вызвать серьезные проблемы у беременных, в том числе послеродовое кровотечение (чрезмерное кровотечение после родов) — основная причина материнской смертности и проблема в США.S. В США самый высокий уровень материнской смертности среди развитых стран — с 1990 по 2015 год он увеличился на 56%. Тяжелый дефицит железа является наиболее частой причиной анемии у беременных женщин. Женщины, рожающие с помощью кесарева сечения, подвергаются высокому риску послеродового кровотечения.

Но хотя все беременные женщины должны проходить скрининг на анемию во время их первого дородового визита в соответствии с рекомендациями Целевой группы профилактических служб США и Американского колледжа акушеров и гинекологов, они обычно не проверяются на дефицит железа, что является отдельным анализом крови.

Тем не менее, многие женщины с дефицитом железа, но не страдающие анемией, на ранних сроках беременности страдают анемией, поскольку их возрастающая потребность в железе во время беременности возрастает. Их анемия часто выявляется только на поздних сроках беременности, и ее становится все труднее вылечить быстро и эффективно.

«Если скрининг на дефицит железа не будет проведен у всех женщин при первом дородовом посещении, многие из тех, у кого дефицит железа, но еще не страдают анемией, не будут идентифицированы», — сказала Гислен Эчеваррия, доктор медицины, магистр наук, ведущий автор, и доцент кафедры анестезиологии, периоперационного ухода и медицины боли в Медицинской школе Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк.«Наше исследование предполагает, что мы должны рассмотреть возможность скрининга всех женщин на дефицит железа на ранних сроках беременности. Для тех, у кого обнаружен дефицит, решение простое — назначить добавку железа, безопасное лечение, которое потенциально полезно как для матери, так и для ребенка, что может привести к меньшему количеству переливаний крови после кесарева сечения ».

В ходе исследования исследователи проанализировали проспективный клинический регистр, а также электронные медицинские карты 5 527 женщин, которым было запланировано кесарево сечение в течение 4–1,5 лет, и определили, что 1276 (23%) положительных результатов теста на анемию, когда они были госпитализированы. в больницу для доставки.Из женщин с анемией 107 (8,4%) сделали переливание крови по сравнению с 187 из 4251 женщины, у которых не было анемии (4,4%), что означает, что скорректированные шансы на получение переливания были в два раза выше для женщин, у которых была анемия. анемия при поступлении в больницу.

По словам доктора Эчеваррии, скрининг женщин на дефицит железа на ранних сроках беременности может помочь предотвратить осложнения во время родов, в том числе связанные с переливанием крови. Женщинам с дефицитом железа можно назначать пероральные добавки железа.По ее словам, тем, кто не переносит побочные эффекты пероральных добавок (такие как запор и тошнота), может быть назначена внутривенная (IV) терапия на более поздних сроках беременности.

«Скрининг всех женщин на дефицит железа может улучшить результаты пациента и улучшить условия лечения в больнице, а также сократить расходы, связанные с переливанием крови», — сказал д-р Эчеваррия.

Помимо послеродового кровотечения, анемия также увеличивает риск других опасных для жизни состояний, таких как преэклампсия, отслойка плаценты и сердечная недостаточность.У женщин с анемией в два раза выше вероятность преждевременных родов и в три раза выше вероятность родить ребенка с низкой массой тела при рождении. Кроме того, их дети с большей вероятностью будут испытывать дефицит железа и будут испытывать задержку роста и развития, а также отклонения в поведении даже после того, как им будут давать железо. Анемия также вызывает у матери утомляемость и нарушение мышления, что может негативно сказаться на отношениях между матерью и ребенком.

АМЕРИКАНСКОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

Основанное в 1905 году Американское общество анестезиологов (ASA) представляет собой образовательное, исследовательское и научное сообщество, в которое входят более 53 000 членов, организованных для повышения и поддержания стандартов медицинской практики анестезиологии.ASA стремится к тому, чтобы врачи-анестезиологи оценивали и контролировали медицинское обслуживание пациентов до, во время и после операции, чтобы обеспечить высочайшее качество и безопасную помощь, которую заслуживает каждый пациент.

Для получения дополнительной информации в области анестезиологии посетите Интернет-сайт Американского общества анестезиологов: asahq.org . Чтобы узнать больше о роли врачей-анестезиологов в обеспечении безопасности пациентов, посетите asahq.org / WhenSecondsCount . Присоединяйтесь к социальной беседе ANESTHESIOLOGY ® 2019 сегодня. Поставьте лайк ASA на Facebook , подпишитесь на ASALifeline в Twitter и используйте хэштег # ANES19.

# #

Бета-талассемия — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Симптомы и тяжесть бета-талассемии сильно различаются от человека к человеку. У лиц с малой бета-талассемией не развиваются симптомы заболевания, но может быть легкая анемия.Многие люди с малой бета-талассемией живут, даже не зная, что они несут измененный ген этого заболевания.

Основной диагноз бета-талассемии обычно ставится в течение первых двух лет жизни, и для выживания людям требуются регулярные переливания крови и пожизненная медицинская помощь. Когда заболевание развивается в более позднем возрасте, ставится диагноз промежуточной бета-талассемии; людям может потребоваться переливание крови только в редких конкретных случаях.

ОСНОВНАЯ БЕТА-ТАЛАССЕМИЯ
Большая бета-талассемия, также известная как анемия Кули, является наиболее тяжелой формой бета-талассемии.У заболевших младенцев симптомы проявляются в течение первых двух лет жизни, часто между 3 и 6 месяцами после рождения. Полное или классическое «описание» большой бета-талассемии обычно встречается в основном в развивающихся странах. У большинства людей не разовьются тяжелые симптомы, описанные ниже. Хотя большая бета-талассемия является хроническим заболеванием, продолжающимся всю жизнь, если люди будут следовать текущим рекомендуемым методам лечения, большинство людей смогут жить счастливой и полноценной жизнью.

Развивается тяжелая анемия, которая сопровождается утомляемостью, слабостью, одышкой, головокружением, головными болями и пожелтением кожи, слизистых оболочек и белков глаз (желтухой).Больные младенцы часто не могут расти и набирать вес, как ожидалось, в зависимости от возраста и пола (неспособность развиваться). Некоторые младенцы становятся все более бледными (бледными). Также могут возникать проблемы с кормлением, диарея, раздражительность или суетливость, периодические лихорадки, аномальное увеличение печени (гепатомегалия) и аномальное увеличение селезенки (спленомегалия).

Спленомегалия может вызвать увеличение или вздутие живота. Спленомегалия может быть связана с гиперактивной селезенкой (гиперспленизмом), состоянием, которое может развиваться из-за того, что в селезенке накапливается и разрушается слишком много клеток крови.Гиперспленизм может способствовать развитию анемии у людей с бета-талассемией и вызывать низкий уровень лейкоцитов, увеличивая риск инфекции, и низкий уровень тромбоцитов, что может привести к длительному кровотечению.

При отсутствии лечения могут развиться дополнительные осложнения. Большая бета-талассемия может вызвать расширение костного мозга, губчатого материала в определенных костях. Костный мозг — это то место, где в организме вырабатывается большая часть клеток крови. Костный мозг расширяется, потому что пытается компенсировать хроническую анемию.Это ненормальное расширение приводит к тому, что кости становятся тоньше, шире и хрупкими. Пораженные кости могут ненормально расти (деформации костей), особенно длинные кости рук и ног и некоторые кости лица. Поражение лицевых костей может привести к появлению отличительных черт лица, включая аномально выступающий лоб (выступающий лоб), полные скулы (выступающая скуловая возвышенность), вдавление переносицы и чрезмерный рост (гипертрофия) верхней челюсти (верхнечелюстные кости). , обнажая верхние зубы.Пораженные кости имеют повышенный риск перелома, особенно длинные кости рук и ног. У некоторых людей может развиться «стук в коленях» (genu valgum), состояние, при котором ноги сгибаются внутрь, так что, когда человек стоит, колени соприкасаются, даже если лодыжки и ступни — нет.

Даже после лечения могут развиться осложнения, в частности, накопление железа в организме (перегрузка железом). Перегрузка железом возникает в результате переливания крови, необходимого для лечения людей с большой бета-талассемией.Кроме того, у пораженных людей наблюдается повышенное всасывание железа из желудочно-кишечного тракта, что способствует перегрузке железом (хотя в основном это происходит у нелеченных людей). Перегрузка железом может вызвать повреждение тканей и нарушение функции пораженных органов, таких как сердце, печень и эндокринные железы. Перегрузка железом может повредить сердце, вызывая нарушения сердечного ритма, воспаление мембраны (перикарда), выстилающей сердце (перикардит), увеличение сердца и заболевание сердечной мышцы (дилатационная кардиомиопатия).Поражение сердца может прогрессировать до опасных для жизни осложнений, таких как сердечная недостаточность. Поражение печени может вызвать рубцевание и воспаление печени (цирроз) и высокое давление в основной вене печени (портальная гипертензия). Вовлечение эндокринных желез может вызвать недостаточность некоторых желез, таких как щитовидная железа (гипотиреоз) и, в редких случаях, сахарный диабет. Перегрузка железом также может быть связана с задержкой роста и нарушением или задержкой полового созревания.

Дополнительные симптомы, которые могут возникнуть, включают образования, которые образуются из-за производства клеток крови вне костного мозга (экстрамедуллярный гематопоэз).Эти образования в основном образуются в селезенке, печени, лимфатических узлах, груди и позвоночнике и потенциально могут вызывать сдавление близлежащих структур и различные симптомы. У больных могут развиться язвы на ногах, повышенный риск образования тромбов в вене (венозный тромбоз) и снижение минерализации костей, что приводит к хрупкости костей, склонных к переломам (остеопороз).

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ БЕТА-ТАЛАССЕМИЯ
У людей с диагнозом промежуточная бета-талассемия широко варьируется по выражению расстройства.Умеренно тяжелая анемия является обычным явлением, и больным может потребоваться периодическое переливание крови. Каждый индивидуальный случай уникален. Общие симптомы включают бледность, желтуху, язвы на ногах, камни в желчном пузыре (желчекаменную болезнь) и аномальное увеличение печени и селезенки. Также могут возникать пороки развития скелета от умеренных до тяжелых (как описано при большой бета-талассемии).

ДОМИНАНТНАЯ БЕТА-ТАЛАССЕМИЯ
Доминирующая бета-талассемия — чрезвычайно редкая форма, при которой у людей с одним мутированным геном HBB развиваются определенные симптомы, связанные с бета-талассемией.У больных может развиться анемия от легкой до умеренной, желтуха и аномально увеличенная селезенка (спленомегалия).

Анемия у пожилых людей — Американский семейный врач

1. Нутриционные анемии. Отчет научной группы ВОЗ. Представитель Всемирной организации здравоохранения по органам здравоохранения, сер. . 1968; 405: 5–37 ….

2. Бейтлер Э., Ваален Дж. Определение анемии: каков нижний предел нормы концентрации гемоглобина в крови? Кровь .2006. 107 (5): 1747–1750.

3. Gaskell H, Дерри С, Эндрю Мур R, McQuay HJ. Распространенность анемии у пожилых людей: систематический обзор. BMC Гериатр . 2008; 8: 1.

4. Stauder R, Thein SL. Анемия у пожилых людей: клинические последствия и новые терапевтические концепции. Haematologica . 2014. 99 (7): 1127–1130.

5. Бросс MH, Соч К, Смит-Кнуппель Т. Анемия у пожилых людей. Ам Фам Врач . 2010. 82 (5): 480–487.

6. Закай Н.А., Французский B, Арнольд А.М., и другие. Снижение гемоглобина, функция и смертность у пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Ам Дж. Гематол . 2013; 88 (1): 5–9.

7. Закай Н.А., Кац Р, Хирш С, и другие. Проспективное исследование статуса анемии, концентрации гемоглобина и смертности в когорте пожилых людей: Исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Арк Интерн Мед. . 2005. 165 (19): 2214–2220.

8. Пател К.В., Гуральник Ю.М. Прогностические последствия анемии у пожилых людей. Haematologica . 2009. 94 (1): 1-2.

9. Hong CH, Фалви C, Харрис ТБ, и другие. Анемия и риск деменции у пожилых людей: результаты исследования Health ABC [опубликованная поправка опубликована в Neurology. 2013; 81 (10): 939]. Неврология . 2013. 81 (6): 528–533.

10. Joosten E, Детройер Э, Милисен К. Влияние анемии на силу захвата рук, скорость ходьбы, функциональность и смертность в течение года у госпитализированных пациентов старшего возраста. BMC Гериатр . 2016; 16 (1): 153.

11. Чавес PH, Ашар Б, Гуральник Ю.М., Жареный LP. Рассмотрение взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и преобладающей трудностью передвижения у пожилых женщин. Следует ли переоценить критерии, используемые в настоящее время для определения анемии у пожилых людей? Дж. Ам Гериатр Соц .2002. 50 (7): 1257–1264.

12. Penninx BW, Гуральник Ю.М., Ондер Г, Ферруччи Л, Уоллес РБ, Пахор М. Анемия и снижение физической работоспособности у пожилых людей. Am J Med . 2003. 115 (2): 104–110.

13. Гуральник Ю.М., Айзенштадт Р.С., Ферруччи Л, Кляйн Х.Г., Вудман RC. Распространенность анемии у лиц 65 лет и старше в Соединенных Штатах: данные о высоком уровне необъяснимой анемии. Кровь . 2004. 104 (8): 2263–2268.

14. Померой С, Окен М.М., Райделл Р. Э., Filice GA. Инфекция при миелодиспластических синдромах. Am J Med . 1991. 90 (3): 338–344.

15. Кобан Э., Тимурагаоглу А, Мерич М. Железодефицитная анемия у пожилых людей: распространенность и эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта у амбулаторных больных. Acta Haematol . 2003. 110 (1): 25–28.

16.Гамильтон В, Ланкашир R, Sharp D, Питерс Т.Дж., Ченг К.К., Маршалл Т. Важность анемии в диагностике колоректального рака: исследование случай-контроль с использованием электронных записей первичной медико-санитарной помощи. Br J Рак . 2008. 98 (2): 323–327.

17. Guyatt GH, Паттерсон С, Али М, и другие. Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей. Am J Med . 1990. 88 (3): 205–209.

18.Кулаузидис А, Коттье Р, Бхат С, Сказал E, Линакер Б.Д., Саид А.А. Уровень ферритина> 50 мкг / л часто соответствует дефициту железа. Eur J Intern Med . 2009. 20 (2): 168–170.

19. Римон Э, Леви С, Сапир А, и другие. Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей по рецепторно-ферритиновому индексу трансферрина. Арк Интерн Мед. . 2002. 162 (4): 445–449.

20.Аллен Л.Х. Причины дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты. Пищевой Нутер Бык . 2008; 29 (2 доп.): S20 – S34.

21. Лам Дж. Р., Шнайдер JL, Чжао В, Корли Д.А. Использование ингибиторов протонной помпы и антагонистов рецепторов гистамина 2 и дефицит витамина B12. ЯМА . 2013. 310 (22): 2435–2442.

22. Ахмед М.А., Мантинг Дж., Ридер П. Дефицит витамина B12 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, принимающих метформин, распространенность и связь с периферической невропатией. BMC Pharmacol Toxicol . 2016; 17 (1): 44.

23. Мур Э., Мандер А, Эймс Д, Карне Р., Сандерс К, Уоттерс Д. Когнитивные нарушения и витамин B12: обзор. Международный психогериатр . 2012. 24 (4): 541–556.

24. Стабильный ИП, Аллен Р.Х., Savage DG, Линденбаум Дж. Клинический спектр и диагностика дефицита кобаламина. Кровь . 1990. 76 (5): 871–881.

25.Карсон Дж. Л., Террин М.Л., Noveck H, и другие.; FOCUS Investigators. Либеральное или ограничительное переливание крови пациентам из группы высокого риска после операции на бедре. N Engl J Med . 2011; 365 (26): 2453–2462.

26. Carson JL, Гроссман Б.Дж., Клейнман С, и другие.; Комитет клинической трансфузиологии AABB. Переливание эритроцитов: руководство по клинической практике AABB. Энн Интерн Мед. . 2012. 157 (1): 49–58.

27. Римон Э, Каганский Н, Каганский М, и другие. Мы даем слишком много железа? У восьмидесятилетних детей эффективна терапия низкими дозами железа. Am J Med . 2005. 118 (10): 1142–1147.

28. Лю К., Kaffes AJ. Железодефицитная анемия: обзор диагностики, исследования и лечения. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2012. 24 (2): 109–116.

29.Schrier SL. Итак, вы знаете, как лечить железодефицитную анемию. Кровь . 2015; 126 (17): 1971.

30. Goodnough LT, Schrier SL. Оценка и лечение анемии у пожилых людей. Ам Дж. Гематол . 2014. 89 (1): 88–96.

31. Чертов Г.М., Мейсон П.Д., Вааге-Нильсен О, Альмен Дж. Обновленная информация о побочных эффектах лекарственных препаратов, связанных с парентеральным введением железа. Циферблат нефрола для трансплантации . 2006. 21 (2): 378–382.

32. Ауэрбаха М, Macdougall IC. Безопасность внутривенных препаратов железа: факты и фольклор. Переливание крови . 2014; 12 (3): 296–300.

33. Китсати Н., Лиакос Д, Эрмейди Э, и другие. Быстрое повышение насыщения трансферрина и концентрации гепсидина в сыворотке крови у пациентов, находящихся на гемодиализе, после внутривенной инфузии железа. Haematologica . 2015; 100 (3): e80 – e83.

34. Carroccio A, Яннитто Э, Cavataio F, и другие.Сидеропеническая анемия и целиакия: одно исследование, две точки зрения. Dig Dis Sci . 1998. 43 (3): 673–678.

35. Butler CC, Видал-Алабалл Дж., Каннингс-Джон Р., и другие. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным витамином B12 при дефиците витамина B12: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Семинар . 2006. 23 (3): 279–285.

36. Селхуб Дж., Моррис М.С., Жак П.Ф. При дефиците витамина B12 более высокий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови связан с повышенными концентрациями общего гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Proc Natl Acad Sci U S A . 2007. 104 (50): 19995–20000.

37. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Аранесп (дарбэпоэтин альфа) для внутривенного или подкожного введения. Основные сведения о прописывании. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/103951s5374lbl.pdf. По состоянию на 4 ноября 2017 г.

38. Tonia T, Меттлер А, Роберт Н, и другие. Эритропоэтин или дарбэпоэтин для больных раком. Кокрановская база данных Syst Rev .2012; (12): CD003407.

Как лечить анемию во время беременности: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия — важный фактор риска как материнской, так и внутриутробной заболеваемости. Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении (LBW) и малыми для гестационного возраста (SGA). 7 Материнский дефицит железа влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. 8 Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти распознавания у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. 9 Дети, рожденные от железодефицитных матерей, демонстрируют нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослой жизни. 10 Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с увеличением дефектов нервной трубки (NTD). 11 Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с LBW и повышенным риском SGA. 12 Материнский статус витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском снижения мышечной массы плода и избыточного ожирения, повышенной инсулинорезистентности и нарушениями развития нервной системы. 13 Риски для матери включают усталость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физических нагрузок и низкую производительность труда. 14 Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, 15 преэклампсия, 16 отслойка плаценты, 17 сердечная недостаточность и связанная с этим смерть. 18 В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

Женщина 35 лет, поступившая в клинику на 35 неделе беременности, с утомляемостью, начавшейся на ранних сроках беременности, одышкой при физической нагрузке и беспокойным сном. В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и ранее были преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее артериальное давление было 145/96 мм рт. В общем анализе крови выявлено: лейкоцитов 10,9 × 10 9 / л; Hb, 8.8 г / дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) — 71 мкл; тромбоциты, 270 × 10 9 / л; ширина распределения эритроцитов 17,1. Месяцем ранее (для Hb, 8,5 г / дл, Hct, 26,9% и MCV, 76 мкл) акушер начал пероральное введение железа, что вызвало тяжелый запор.

Дополнительные лабораторные данные по нашей 35-летней пациентке на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг / дл; TIBC, 623 мкг / дл; и ферритин, 6 мкг / л (нг / мл), что позволяет установить диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Пероральное железо является передовой терапией железодефицитной анемии. Это недорого, доступно и эффективно. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые препятствуют соблюдению режима лечения. 36 Во время беременности снижение перистальтики кишечника, вызванное повышенным содержанием прогестерона и увеличивающейся маткой, давящей на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. 37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. 2,21 Этого можно достичь с помощью таблеток по 325 мг (каждая из которых содержит 50-65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый pH желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe 3+ ) в двухвалентное (Fe 2+ ) железо для поглощения двенадцатиперстной кишкой.Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует развитию от Fe 3+ до Fe 2+ ), аминокислоты и дефицит железа, и замедляется из-за фитатов, дубильных веществ, антацидов и избытка железа. Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа с полимером) является наиболее переносимым пероральным препаратом и ассоциируется с хорошей комплаентностью, 39 , хотя замедленное высвобождение нарушает всасывание.Пациенты с дефицитом железа усваивают до 28% перорального железа при приеме без еды. 40 Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимальной 160 мг в день. Однако пероральное введение железа резко увеличивает гепсидин, и недавние данные показывают, что прием добавок два или три раза в день может иметь небольшое дополнительное преимущество по сравнению с приемом один раз в день. 41 Через две недели после начала приема перорального железа повышение гемоглобина на 1 г или более предполагает адекватное всасывание. 42 Замену следует продолжать до пополнения запасов железа (обычно 2–3 месяца) и до 6 недель после родов.

Внутривенное введение железа препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным средством для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, желудочно-кишечной мальабсорбцией, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезиса беременных или непереносимости перорального железа в анамнезе. Внутривенное введение железа превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливании эритроцитов и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, 43 воспалительных заболеваниях кишечника, 44 хронических заболеваниях почек и гемодиализе, 45 и анемия, связанная с раком. 46

Несколько авторов сообщили, что парентеральная терапия железом во время беременности и в послеродовом периоде связана с более быстрым увеличением гемоглобина и / или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. 18,47-54 Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и, возможно, начала беременность с неоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы рекомендуем вводить железо внутривенно.

В первом триместре мы лечим дефицит железа пероральным приемом железа, оставляя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства. 55 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) явно не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа повышает гемоглобин быстрее, чем пероральное железо, 45,51 мы предпочитаем лечить пациентов внутривенным введением железа во второй половине беременности.Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа перед пероральным приемом железа, помимо более быстрого увеличения гемоглобина. Брейманн и его коллеги набрали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или карбоксимальтозу железа (III) внутривенно. Улучшение гемоглобина и исходы новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. 53

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из комплексов железо-углевод, состоящих из небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (Таблица 1).Углеводы служат оболочкой вокруг геля гидроксида железа ядра, позволяя медленное высвобождение элементарного железа, в то время как оставшиеся частицы остаются в коллоидной суспензии. 56,57 Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения обладают приемлемой безопасностью и эквивалентной эффективностью для населения в целом. 58,59 Все внутривенные препараты могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотонией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые обычно возникают в течение 24 часов после инфузии.Эти незначительные инфузионные реакции являются самоограничивающимися, не требуют лечения, 60 и не должны ошибочно восприниматься как анафилаксия, 61 , и они редко повторяются при повторном введении. Эмпирическое использование стероидов перед повторным лечением может уменьшить незначительные реакции, которые возникают на следующий день. 62 Пациенты могут также испытывать самостоятельно купирующуюся артралгию, миалгию и / или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты.

Да
. Препараты .
Родовое название Сахароза железа Глюконат натрия и железа Декстран железа LMW Ферумокситол FCM Изомальтозид железа INFO (торговая марка) , CosmoFer Feraheme Ferinject, Injectafer, Monofer (только для Европы)
Производитель American Regent Inc Sanofi Aventis Inc.
Углеводы Сахароза Глюконат НМД декстран железа Полиглюкозо-сорбитолкарбоксиметиловый эфир Карбоксимальтоза Изомальтозид
изомальтоз 12.5 мг / мл 50 мг / мл 30 мг / мл 50 мг / мл 100 мг / мл
TDI Нет Нет Да Нет Да
Требуется пробная доза Нет Нет Да Нет Нет Нет
Рекомендуемая максимальная доза Несколько доз по 200-300 мг Несколько доз по 200-300 мг .5 мг. вес <50 кг) Однократная инфузия в дозе 20 мг / кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
2 дозы 15 мг / кг (или 1000 мг). мг) с интервалом в 7 или более дней, если вес> 50 кг
Время инфузии В течение не менее 15 минут 1 час 1 час 15 минут 15 минут 15 минут
Категория беременности B B C C C Не указано
Да
. Препараты .
Родовое название Сахароза железа Глюконат натрия и железа Декстран железа LMW Ферумокситол FCM Изомальтозид железа INFO (торговая марка) , CosmoFer Feraheme Ferinject, Injectafer, Monofer (только для Европы)
Производитель American Regent Inc Sanofi Aventis Inc.
Углеводы Сахароза Глюконат НМД декстран железа Полиглюкозо-сорбитолкарбоксиметиловый эфир Карбоксимальтоза Изомальтозид
изомальтоз 12.5 мг / мл 50 мг / мл 30 мг / мл 50 мг / мл 100 мг / мл
TDI Нет Нет Да Нет Да
Требуется пробная доза Нет Нет Да Нет Нет Нет
Рекомендуемая максимальная доза Несколько доз по 200-300 мг Несколько доз по 200-300 мг .5 мг. вес <50 кг) Однократная инфузия в дозе 20 мг / кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
2 дозы 15 мг / кг (или 1000 мг) с интервалом 7 или более дней, если вес> 50 кг
Время инфузии В течение не менее 15 минут 1 час 1 час 15 минут 15 минут 15 минут
Категория беременности B B C C C Не указано

Мета-анализ 103 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих 10 391 пациента, получавшего внутривенное введение железа, с 4044 пациентами, получавшими пероральное железо, 1329 — без железа и 3335 — с плацебо, показал, что ни серьезные побочные эффекты, ни инфекции не увеличивались при внутривенном введении железа. 63

Сахароза железа и глюконат натрия и железа отнесены к категории B при беременности FDA на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют обозначение категории беременности C, несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что нежелательные явления, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. 64 Примечательно, что в эти исследования не входили беременные женщины.Декстран железа HMW связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. 65 Наблюдательное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре, не выявило серьезных нежелательных явлений и только 2% преходящих инфузионных реакций. 66 Эти результаты подтвердили результаты других исследований, показывающих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, 67,68 , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15-60 минут.Несмотря на хорошо установленную безопасность, для низкомолекулярного декстрана железа по-прежнему требуется тестовая доза.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; Хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшились, тестовая доза не требуется. Тем не менее, FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C для беременных. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги пролечили 65 беременных женщин с FCM и не сообщили о серьезных побочных эффектах и ​​отсутствии изменений в мониторинге сердца плода. 69 Кроме того, Christoph et al обследовали 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и показали эквивалентные профили безопасности для обоих препаратов. 70 Мы рекомендуем проводить лечение беременных женщин с любой степенью дефицита железа для коррекции анемии и восполнения запасов ферритина как можно раньше.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов железа внутривенно и дозирования при беременности

9034 женщины 9034 мг 1 ч. -ASAP)
Ссылка / идентификатор исследования . Дизайн . Состав железа . Участники . Дозирование .
Железная сахароза
47 РКИ IS по сравнению с пероральным 271 женщина с анемией, 40034 271 беременность на поздних сроках, 148 20034 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом минимум 24 часа
48 РКИ IS по сравнению с пероральными 100 беременных пациенток, 24-34 недели IS разделенные дозы 200 мг через день
113 РКИ IS по сравнению с IM сорбита железа лимонной кислоты 60 беременных, 12-32 недели IS 200 мг, более 30 минут, каждая инфузия (в сумме согласно формуле общего дефицита железа )
49 РКИ IS по сравнению с пероральным 89 беременных пациенток, недели 14-36 IS 200 мг каждая инфузия (в сумме по формуле total l дефицит железа)
70 Ретроспективный сравнительный анализ наблюдений IS по сравнению с FCM 206 беременных женщин после 13 недель IS 400 мг железа в неделю в 2 инфузиях с интервалом 48 ч, большинство пациентов FCM 1000 мг
50 РКИ IS по сравнению с пероральным 260 беременных, 21-37 недели IS 200 мг, либо всего 2 дозы (первая неделя 21-24, вторая неделя 28-32) или 3 дозы (третья неделя 35-37)
51 РКИ IS против перорального 106 женщин в третьем триместре IS при каждой инфузии, максимальная общая введенная доза составляла 200 мг, вводимая за 20-30 минут, общая доза составляла вводили в течение 5 дней, максимальная суточная доза составляла 400, обычно через день
52 РКИ IS по сравнению с пероральным Неделя 24-28 IS вводили по формуле *
LMWID
66 Ретроспективное обсервационное исследование LMWID 189 s и III триместра 67 33 Инфузия Нерандомизированное проспективное исследование LMWID 100 беременных через 12 недель Однократная инфузия, количество вводится в соответствии с расчетным дефицитом железа
FCM
РКИ FCM против перорального железа (сульфат железа) 252 беременных во втором или третьем триместре (гестационные недели 16-33) 1000-1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина:
Вес < 66 кг, Hb 8-9: 3 × 500 мг железа в течение 2 недель от исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10.5/11: 2 × 500 мг железа в течение 2 недель от исходного уровня; Вес> 66 кг, Hb 8-9: 1 × 1000 мг железа, затем 1 × 500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, Hb 9-10,5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69 Проспективное наблюдение FCM 65 беременных, второй и третий триместры FCM 15 мг / кг
114 Ретроспективное наблюдение FCM 64 беременных FCM 1000 мг однократной инфузией в течение 15 минут еженедельно.Большинство из них получили только 1 дозу.
68 † Ретроспективное сравнительное наблюдение FCM против LMWID 92 беременных FCM в дозах до 1000 мг. LMWID максимум 1000 мг
115 Открытое пилотное исследование FCM 19 женщин в третьем триместре беременности с синдромом беспокойных ног 500 или 700 мг FCM вводили в течение 20 минут
9034 женщины 9034 мг 1 ч. -ASAP)
Ссылка / идентификатор исследования . Дизайн . Состав железа . Участники . Дозирование .
Железная сахароза
47 РКИ IS по сравнению с пероральным 271 женщина с анемией, 40034 271 беременность на поздних сроках, 148 20034 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом минимум 24 часа
48 РКИ IS по сравнению с пероральными 100 беременных пациенток, 24-34 недели IS разделенные дозы 200 мг через день
113 РКИ IS по сравнению с IM сорбита железа лимонной кислоты 60 беременных, 12-32 недели IS 200 мг, более 30 минут, каждая инфузия (в сумме согласно формуле общего дефицита железа )
49 РКИ IS по сравнению с пероральным 89 беременных пациенток, недели 14-36 IS 200 мг каждая инфузия (в сумме по формуле total l дефицит железа)
70 Ретроспективный сравнительный анализ наблюдений IS по сравнению с FCM 206 беременных женщин после 13 недель IS 400 мг железа в неделю в 2 инфузиях с интервалом 48 ч, большинство пациентов FCM 1000 мг
50 РКИ IS по сравнению с пероральным 260 беременных, 21-37 недели IS 200 мг, либо всего 2 дозы (первая неделя 21-24, вторая неделя 28-32) или 3 дозы (третья неделя 35-37)
51 РКИ IS против перорального 106 женщин в третьем триместре IS при каждой инфузии, максимальная общая введенная доза составляла 200 мг, вводимая за 20-30 минут, общая доза составляла вводили в течение 5 дней, максимальная суточная доза составляла 400, обычно через день
52 РКИ IS по сравнению с пероральным Неделя 24-28 IS вводили по формуле *
LMWID
66 Ретроспективное обсервационное исследование LMWID 189 s и III триместра 67 33 Инфузия Нерандомизированное проспективное исследование LMWID 100 беременных через 12 недель Однократная инфузия, количество вводится в соответствии с расчетным дефицитом железа
FCM
РКИ FCM против перорального железа (сульфат железа) 252 беременных во втором или третьем триместре (гестационные недели 16-33) 1000-1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина:
Вес < 66 кг, Hb 8-9: 3 × 500 мг железа в течение 2 недель от исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10.5/11: 2 × 500 мг железа в течение 2 недель от исходного уровня; Вес> 66 кг, Hb 8-9: 1 × 1000 мг железа, затем 1 × 500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, Hb 9-10,5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69 Проспективное наблюдение FCM 65 беременных, второй и третий триместры FCM 15 мг / кг
114 Ретроспективное наблюдение FCM 64 беременных FCM 1000 мг однократной инфузией в течение 15 минут еженедельно.Большинство из них получили только 1 дозу.
68 † Ретроспективное сравнительное наблюдение FCM против LMWID 92 беременных FCM в дозах до 1000 мг. LMWID максимум 1000 мг
115 Открытое пилотное исследование FCM 19 женщин в третьем триместре беременности с синдромом беспокойных ног 500 или 700 мг FCM вводили в течение 20 минут

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без осложнений лечилась низкомолекулярным декстраном железа.Если бы она обратилась в суд до 13-й недели беременности и была способна переносить пероральное введение железа, мы бы лечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения потребности в внутривенном введении. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и схемы дозирования препаратов железа для внутривенного введения, обеспечивающие безопасность во время беременности.

До введения общенациональных программ обязательного обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй по частоте причиной анемии во время беременности. 71 Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с приближением срока беременности. 72

Фолат и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. 73 Пищевой фолат всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенная потребность в росте плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в подвздошной кишке. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы расщепляют R-белок. Затем высвобождается кобаламин и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым париетальными клетками желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. 74

Бариатрическая хирургия в США увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом на долю женщин приходилось 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. 75 В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17% пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина — у 15%, низкий уровень кобаламина — у 11% и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах — у 12%. 76

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, 74,77 , который может быть замаскирован дефицитом железа или лежащим в основе второстепенным талассемическим фенотипом. Кроме того, от 2% до 5% беременных с нормоцитарной анемией имеют легкие мегалобластические изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме добавок фолиевой кислоты. 74

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов уровень кобаламина в сыворотке <200 пг / мл (<148 пмоль / л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровни выше 300 считаются нормальными. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг / мл являются пограничными, и возможен дефицит кобаламина. 78 Примечательно, что нет разницы в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных с субнормальным уровнем кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальным уровнем, 79,80 , предполагая, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение уровня кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что невозможно отличить от явного дефицита при обычных лабораторных исследованиях. 79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. 83 Холотранскобаламин недоступен для клинического использования. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг / мл указывает на дефицит фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг / мл эффективно исключают дефицит.Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг / мл являются пограничными. 84 На фолат сыворотки может повлиять недавний пероральный / диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолиевая кислота в эритроцитах не подвержена такому влиянию, сывороточный фолат более доступен, и в большинстве случаев измерение фолиевой кислоты в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями сыворотки.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в значительном сокращении распространенности NTD. 85 Напротив, Хошнуд и др. В обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у ~ 12,5 миллионов рождений в 19 странах Европы не показали изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 гг., Несмотря на давние рекомендации, поощряющие добавление фолиевой кислоты. и наличие добровольного обогащения фолиевой кислотой. 86 В отсутствие обязательного обогащения, распространенность NTD в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолатом в Соединенных Штатах рекомендуется, потому что нервная трубка закрывается примерно на 26 день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR представляет более высокий риск NTD, и такие матери имеют более высокие потребности в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях за счет давления отбора. 87

ВОЗ рекомендует беременным женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты в день на ранних сроках беременности и до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщелины позвоночника и анэнцефалии. 88

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, чего более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей беременных. Более высокая доза добавок, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском NTD (личный или семейный анамнез NTD, прегестационный диабет, эпилепсия на вальпроате или карбамазепине).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако чем больше беременных женщин подверглись бариатрической хирургии, тем выше риск дефицита кобаламина. Мид и др. Обследовали 113 женщин, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза и родивших 150 детей, и показали низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациентов после билиопанкреатического отведения, желудочного обходного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. 89

ВОЗ и Национальные институты здоровья США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина беременным женщинам, чем небеременным (2,6 против 2,4 мкг в день). 90,91 для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. 92 Кроме того, добавка кобаламина улучшает двигательные функции и регургитацию у младенцев с дефицитом кобаламина. 93 Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавление фолиевой кислоты, оставляя без внимания другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение имеют большое значение.

Пациент 2 подвергался риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно 1000 мкг кобаламина каждые 4 недели во время беременности и в послеродовой период с рекомендацией для пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто путем перорального или парентерального восполнения. При пероральном приеме 1000 мкг витамина кобаламина в день следует контролировать уровни сыворотки, чтобы обеспечить адекватное восполнение. Для пациентов, перенесших бариатрическую операцию или другие состояния, которые могут препятствовать кишечной абсорбции, сублингвальный кобаламин является альтернативой пероральному, 94 , а пациентам с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительным является парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего пациента из Нигерии с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг / дл; TIBC, 600 мкг / дл; ферритин, 4 мкг / л; и кобаламин 113 пг / мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты B и C были отрицательными. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составляло 20 000 / мкл. Был установлен диагноз анемии из-за сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии.Было проведено лечение малярии. Она получала 6 единиц упакованных эритроцитов и внутримышечно 1000 мкг гидроксикобаламина в день в течение 1 недели. После разрешения паразитемии назначали 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты в день.

Малярия представляет серьезную угрозу для здоровья беременных женщин. Ежегодно 23 миллиона женщин заболевают в эндемичных по малярии зонах Африки. 95 Распространенность выше у первородящих, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum — преобладающий вид. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития анемии у матери, заражает плод (врожденная малярия) и ассоциируется с низкой массой тела и повышенной детской смертностью. 96

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. 97 Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует периодическое профилактическое лечение во время беременности с использованием не менее 3 доз сульфадоксин-пириметамина во втором и третьем триместрах, 98 в сочетании с применением инсектицидов. обработанные москитные сетки.Пациент в случае 3 получил сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в районах с очень высокой степенью передачи малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. 99 Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. 100 Патогенез включает прямое разрушение паразитизированных и непаразитизированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), секвестрацию эритроцитов в селезенке и печени, подавление костного мозга и дизеритропоэз. 101

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была предметом интенсивных исследований, поскольку эти два фактора часто сосуществуют. In vitro, P falciparum заражает эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с высоким содержанием железа, 102 — результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 беременных женщин Танзании показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. 103 В исследовании случай-контроль, проведенном в Малави, дефицит железа у 112 женщин с плацентарной малярией встречался реже, чем у 110 женщин без него. 104 В Кокрановском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемической или голоэндемической передачей малярии, железо не вызывало избытка клинической малярии. 105 В этот обзор не вошли беременные женщины. Предоставление дополнительных препаратов железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия препаратом железа может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное введение железа ex vivo способствует росту бактерий. 106 В двух исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было различий в плацентарной малярии и паразитемии между теми, кто получал железо, и теми, кто не получал. 107

Третий случай иллюстрирует сложность анемии во время беременности в районах, где наблюдается малярия.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения связанной с анемией смертности среди женщин в развивающихся странах. 108 Наиболее частыми показаниями для взятия крови в Африке к югу от Сахары являются материнское кровотечение, травма и анемия, связанная с малярией. 109 В исследовании служб переливания крови в Малави средний уровень гемоглобина у переливаемых пациентов составлял 4,8 г / дл, и 17% (18 из 104) получали беременные женщины. 110

Рекомендации по лечению послеродовых кровотечений были опубликованы рядом акушерских обществ.Последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина> 8 г / дл. 111

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог трансфузии гемоглобина 7 г / дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Поэтому клиницисты должны учитывать гемоглобин, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови пациенту. 112

новостей в гумано-сфере: стычка между Эфиопией и Эритреей угрожает возобновлением войны

Военные Эфиопии спровоцировали на этой неделе нападение на эритрейские силы в спорном приграничном районе, заявил во вторник правительственный чиновник, но Эритрея обвинила своего соседа в военной агрессии.Эритрейские силы обстреляли эфиопские позиции в воскресенье, что привело к контрнаступлению эфиопских войск, сообщил репортерам официальный представитель правительства Эфиопии Гетачеу Реда. По его словам, между эритрейскими и эфиопскими силами произошло «крупное военное столкновение», которое продолжалось до понедельника. «Я надеюсь, что на этот раз они не совершат этой глупой ошибки, пригласив нас вести полномасштабную войну», — сказал Реда. (ABC http://abcn.ws/1OnQaEL)

Твит дня: «Брат, я не могу помочь тебе в вопросах холодильника.Я очень занят людьми, попавшими в беду », — сказала министр иностранных дел Индии Сушма Сварадж в ответ пользователю Twitter, который пожаловался ей на свой холодильник. (BBC http://bbc.in/1OnPfEf)

Gaffe of the day: Facebook извинился за перевернутый филиппинский флаг по случаю Дня независимости страны 12 июня после того, как филиппинцы указали на ошибку. (AP http://yhoo.it/1tpa2NT)

Африка

Угандийская полиция сообщила во вторник, что старший офицер, раненный в результате нападения вооруженных лиц на штаб-квартиру полиции на севере в воскресенье, скончался от ран, а свидетель сообщил, что в этом районе усилены меры безопасности.(Рейтер http://yhoo.it/25WfJ7E)

Органы управления дикой природой Замбии заявили во вторник, что они приостановили контролируемый забой до 2 000 бегемотов в течение следующих пяти лет из-за опасений активистов по защите прав животных, которые назвали это трофейной охотой. (Рейтер http://bit.ly/21kPaSR)

Ивуарийские охранники используют угрозу выселения и судебного преследования для вымогательства денег у производителей какао, незаконно выращивающих какао в охраняемых лесных заповедниках, говорят жертвы и правозащитные группы.(Рейтер http://yhoo.it/1YqbN9D)

Имея больше денег в карманах, африканцев едят больше фаст-фуда и ведут малоподвижный образ жизни, что приводит к всплеску ожирения и связанных с ним заболеваний, таких как диабет и рак, заявили во вторник эксперты. (Рейтер http://bit.ly/21kRg5r)

MENA

Бахрейн приостановил деятельность крупнейшей шиитской оппозиционной группы страны на неожиданном судебном заседании во вторник, усилив подавление инакомыслия через пять лет после того, как протесты арабской весны потрясли островное королевство.(AP http://yhoo.it/24P4isv)

Поддерживаемые США силы, ведущие наступление на контролируемый Исламским государством город Манбидж на севере Сирии обратились за международной помощью для тех, кто бежит от боевых действий во вторник, поскольку силы ужесточили окружение города. (Рейтер http://yhoo.it/1XVhm11)

Правозащитная группа сообщает Власти Ливии совершили «шокирующие злоупотребления» в отношении мигрантов, задержанных по пути в Европу, не оставив им другого выбора, кроме как снова рискнуть опасным переходом.(AP http://yhoo.it/1XVh2vs)

Исполнительный директор Goldman Sachs оплатил счет за проституток, а банк оплатил роскошную поездку в Дубай для брата лица, принимающего решения из государственного фонда национального благосостояния Ливии, , как утверждал юрист фонда, в деле, которое он возбудил. против Goldman в Высоком суде Лондона. (Рейтер http://bit.ly/1YqcM9X)

Правительство Германии пытается получить окончательное одобрение парламента для объявления Марокко , Алжира и Туниса «безопасными странами происхождения».»(AP http://yhoo.it/1XVjvtL)

Азия

Филиппинские власти во вторник подтвердили, что мусульманские экстремистские партизаны обезглавили второго канадского заложника, защищая свою неспособность спасти его, несмотря на месяцы преследования. (AFP http://yhoo.it/21kRtp3)

Британский исламский ученый, который в этом году совершил поездку по Орландо и проповедовал в 2013 году, что «смерть — это приговор» за гомосексуальные действия, покинул Australia во вторник после того, как правительство начало «срочную» проверку его визы из-за его комментариев.(Рейтер http://yhoo.it/21kS2iB)

Америка

В Гватемала торговля детьми в целях сексуальной эксплуатации представляет собой своего рода кризис: 57 процентов жертв моложе 18 лет, согласно новому отчету ООН. (Humanosphere http://bit.ly/1YqesjB)

Временное правительство Гаити ввело ночной комендантский час за день до того, как законодатели должны принять решение о продлении 120-дневного срока исполняющего обязанности президента. (AP http: // yhoo.it / 21kTfXa)

Продолжительная засуха усугубила проблему голода коренного населения Гватемалы. (AP http://yhoo.it/21kSXj4)

Управление по правам человека ООН осуждает «недостаточный контроль над огнестрельным оружием» в Соединенных Штатах и призывает своих лидеров «выполнить свои обязательства по защите своих граждан». (AP http://yhoo.it/25WfMQS)

Коренная община на юго-западе Бразилия сталкивается с неминуемым выселением со своих традиционных территорий, заявила Amnesty International во вторник, на примере продолжающихся земельных конфликтов в самой большой стране Южной Америки.(Рейтер http://yhoo.it/1USbOgC)

Около 30 миллионов из Латинской Америки , включая многих молодых людей и женщин, занятых на нестандартной работе в секторе услуг, рискуют снова оказаться за чертой бедности. (Пренса Латина http://bit.ly/1XVh76b)

Правительство Колумбии и повстанческие Революционные вооруженные силы Колумбии (FARC) добиваются прогресса в мирных переговорах, и в ближайшее время будет достигнута договоренность о прекращении самого затяжного конфликта в Латинской Америке, заявил во вторник министр иностранных дел Норвегии.(Рейтер http://yhoo.it/1tpcWSW)

… и остальные

Главный посланник Европейского союза в Турции подал в отставку, заявили во вторник официальные лица ЕС, продемонстрировав неуважение к национальным ценностям и президенту Тайипу Эрдогану. (Рейтер http://yhoo.it/21kSTjm)

Дети-мигранты, совершающие опасное путешествие в Европу , спасаясь от войны и бедности, сталкиваются с возможными избиениями, изнасилованиями и принудительным трудом в дополнение к риску утонуть в Средиземном море, сообщил во вторник ЮНИСЕФ.(Рейтер http://yhoo.it/25WfKse)

Более 55 000 мигрантов умерли в пути за последние 20 лет, и их семьи редко узнавали об их судьбе, сообщила во вторник Международная организация по миграции. (Рейтер http://bit.ly/1YqcAHy)

Во вторник орган по надзору за соблюдением прав человека обратился к консервативному правительству Польши , чтобы заверить его в том, что оно не будет поддерживать усилия по дальнейшему ужесточению национального ограничительного закона об абортах. (AP http://yhoo.it/25WgLAF)

The U.Метеорологическое агентство N. предупреждает о «фундаментальном изменении» глобального климата и продолжающемся потеплении, которое недавно сопровождалось необычно большим количеством осадков в некоторых частях США и Европы. (AP http://yhoo.it/21kPPE0)

Роль Великобритании в финансировании коммерческих школ в развивающихся странах подверглась критике со стороны ООН, которая опасается, что рост числа частных школ с низкой платой за обучение в бедных странах может подорвать цель устойчивого развития — инклюзивное и справедливое образование для всех к 2030 году.(Хранитель http://bit.ly/1USbPkG)

Мнение / блоги

Трамп, ограничивающий доступ к прессе, имеет сходство с авторитарными мировыми лидерами (Humanosphere http://bit.ly/21kT8Lv)

Марк Линч обсуждает международные отношения арабской весны … и соперничества между хип-хопом. (Подкаст Global Dispatches http://bit.ly/1tu30YO)

Нынешний рацион человека уже вредит людям и планете, и если мы не изменим способ питания, к 2050 году не будет достаточно еды для всех.(Отправка ООН http://bit.ly/21kU5Do)

Олимпийские игры Зика в Рио: мнения разделились по поводу угрозы вируса (BBC http://bbc.in/1UOao9V)

Африка: Почему сохраняются проблемы с энергоснабжением на континенте (Vanguard http://bit.ly/1URVbBM)

Климатоустойчивое сельское хозяйство должно занимать центральное место в политике Африки (Интер пресс-служба http://bit.ly/24P58FE)

Секретный сотрудник по оказанию помощи: «Пора поговорить о темной стороне коммуникаций о разработке» (Guardian http://bit.ly/25Wfrhg)

Следует ли компании Save the Children брать деньги у этого дарителя? (IRIN http: // бит.ly / 1YqcgIU)

На пути ли Латинская Америка и Карибский бассейн к достижению ЦУР к 2030 году? (ODI http://bit.ly/1YqckZ6)

Аргументы в пользу борьбы с анемией — никого не оставляйте позади (Devex http://bit.ly/21kTyBl)

10.1055 / a-1485-2372

% PDF-1.5 % 2 0 obj > эндобдж 1 0 объект > эндобдж 3 0 obj > поток application / pdf

  • Thromb Haemost
  • 10.1055 / а-1485-2372
  • 2021-04-19T16: 21: 32 + 02: 002021-05-17T13: 19: 57 + 02: 002021-05-17T13: 19: 57 + 02: 00Adobe InDesign CC 2017 (Windows) uuid: 3492884b-17bf-4ef0 -9cd9-094882ca44b0xmp.Сделал: 15180b83-a604-a946-bb86-e6ca3c6d1258xmp.id: c09e2c14-c30e-bf4d-a9b0-97183524f0cfproof: pdfxmp.iid: 32c22adc-22e7-7dmp46-a698-00b5x8d66-dmp46-a698-00b5x8d74.doc: 752db4df2df4db4df2df7df7df7df7df7 сделал: 15180b83-a604-a946-bb86-e6ca3c6d1258 по умолчанию
  • преобразовано из application / x-indesign в application / pdfAdobe InDesign CC 2017 (Windows) / 2021-04-19T16: 21: 32 + 02: 00
  • Adobe PDF Library 15.0; изменен с помощью iText 2.1.7 пользователем 1T3XTFalse конечный поток эндобдж 4 0 obj > поток х +

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *