Эзофагит 2 степени что это: Эзофагит | Симптомы | Диагностика | Лечение

Содержание

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом лечение в СПб, цена

Эзофагит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Многократное ретроградное поступление в пищевод содержимого нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта может явиться причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки пищевода.

Впервые термин «рефлюкс-эзофагит» использовал Allison в 1951 году. Сегодня термин рефлюкс-эзофагит наиболее широко употребляется как среди хирургов, так и среди терапевтов, хотя  используются и такие определения как «пептический эзофагит» или «рефлюксная болезнь».


Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Изначально все клинические проявления этого заболевания связывались с  наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, далеко не у всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть признаки эзофагита.

I. Первым и самым важным нарушением является утрата адекватной барьерной функции кардии, которая в обычных условиях обеспечивается комплексом анатомических  и физиологических факторов.
  1. 1. Диафрагмальный компонент формируется ножками диафрагмы, имеющими достаточно вариабильное строение, отчего зависят размеры пищеводного отверстия диафрагмы и передача сокращений диафрагмы на стенку пищевода на этом уровне.
  2. 2. Клапанный компонент (клапан Губарева) формируется за счет острого угла Гиса, образуемого пищеводом и дном желудка, газового пузыря дна желудка и положительного внутрибрюшного давления, заставляющего абдоминальный сегмент пищевода находиться в спавшемся состоянии. Любое нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в этой области ведет к снижению способности кардии препятствовать патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу. В частности, такие нарушения неизбежно происходят при формировании скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. 3. Мышечный компонент запирательного механизма кардии обеспечивается относительно небольшим сегментом дистального отдела пищевода, располагающимся ниже диафрагмы. Этот сегмент пищевода получил название  нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение его функции  может происходить вследствие различных причин. Иногда это может быть травматическое повреждение пищевода. В ряде случаев пусковым фактором, вызывающим повреждение, оказываются психические стрессы. Эти механизмы на сегодняшний день остаются еще малоизученными.
II. Вторым важнейшим фактором, оказывающим влияние на развитие гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом при наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, является длительность контакта веществ, попадающих в пищевод, с его слизистой.

Механизм самоочищения пищевода в нормальных условиях  обеспечивается перистальтическими волнами. В механизме нарушения нейро-рефлекторной регуляции перистальтики пищевода могут играть роль и прогрессирующая нейромышечная дистрофия различного генеза, и последствия стрессового воздействия, а в некоторых случаях — и органическое поражение стенки пищевода.

III. Следующим поражающим фактором являются агрессивные свойства веществ, ретроградно попадающих в пищевод.
  1. 1. Кислотный рефлюкс. Многочисленными исследованиями доказано, что частота развития рефлюкс-эзофагита прямо пропорционально зависит от уровня кислотопродукции в желудке. При повышенной продукции соляной кислоты в желудке, рефлюкс-эзофагит выявляется у 54% исследованных. 

  2. 2. Щелочной рефлюкс. При выраженных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, дуоденостазе может возникать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в пищевод, практически не смешиваясь с содержимым желудка.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако значительно чаще выявляется его сочетание с другими патологическими изменениями. Наиболее часто встречается сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

По данным литературы, он обнаруживается у 80% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия. Причиной  такого частого сочетания является нарушение анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, практически всегда происходящее даже при небольших по размеру грыжах.

В 63 % случаев рефлюкс-эзофагит осложняет течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Именно дуоденальные язвы сопровождаются повышенным кислотообразованием в желудке, увеличением общего объема желудочной секреции, частым развитием моторно-эвакуаторных нарушений, обусловленных стенозом пилородуоденальной зоны или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получило в литературе название триады Carver’а по имени автора, впервые подробно описавшего его.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Типичными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления в слизистой оболочке пищевода, являются изжога и боли за грудиной. Cубъективное ощущение изжоги возникает при наличии воспалительных изменений в слизистой. В некоторых случаях у больных отмечается избыточное слюноотделение, что объясняется рефлекторной реакцией на раздражение  пищевода. Такие симптомы как срыгивание, отрыжка свидетельствуют о недостаточности замыкательного механизма кардии. Дисфагия (нарушение глотания), как правило, появляется на поздних стадиях заболевания, когда начинает формироваться стриктура пищевода.

Течение рефлюкс-эзофагита может приобретать и осложненный характер. Наиболее серьезными могут быть осложнения трех типов.

  • Развитие хронических пневмоний, бронхитов связано с регулярной аспирацией содержимого желудочно-кишечного тракта вследствие недостаточности замыкательного механизма кардии.
  • Кровотечения.
  • Малигнизация.

Субъективные ощущения больных не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому делать заключения о тяжести заболевания, основываясь только лишь на жалобах, нельзя.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

  1. 1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
  2. 2. Является ли он причиной жалоб больного?
  3. 3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
  4. 4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того,

ФГДС позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое — это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной. Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита. Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Диагностические отделения нашей клиники позволяют провести полноценное обследование.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

I. Консервативное лечение

По данным литературы, до 90% больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита могут быть вылечены консервативными методами. Прежде всего, это диетические ограничения.  Необходимо воздерживаться от вредных привычек, поскольку курение и употребление алкоголя не только раздражает слизистую, но и ведет к нарушению функции пищеводного сфинктера. Рекомендации по медикаментозной терапии Вы сможете получить записавшись на консультацию.

II.
Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Показаниями к хирургическому лечению служат:

  • Неэффективность интенсивной консервативной терапии, проявляющаяся сохранением мучительной изжоги или болями, прогрессированием заболевания или присоединением осложнений.
  • Язвенный рефлюкс-эзофагит при отсутствии положительной динамики после курса интенсивного лечения.
  • Осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, пневмонии, бронхиты).

Целью хирургического лечения при рефлюкс-эзофагите является устранение патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. На сегодняшний день в мировой практике используется целый ряд операций различной степени сложности. По нашему мнению, риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. При выборе объема операции мы учитываем степень тяжести рефлюкс-эзофагита, степень нарушения размеров пищеводного отверстия диафрагмы и угла Гиса. Мы отдаем предпочтение фундопликации по Ниссену.

При этой операции формируется циркулярная манжетка за счет сшивания передней и задней стенок желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода. При необходимости в дополнение выполняется задняя крурорафия (уменьшение размера пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания задних ножек диафрагмы).

В нашей Клинике большинство подобных операций выполняются эндовидеохирургически (лапароскопическим способом). При этом пребывание в стационаре после операции сокращается до 1-2 дней. Уточнить целесообразность хирургического лечения и выбрать оптимальный метод Вы можете, пройдя обследование и проконсультировавшись у специалиста.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Причины возникновения, симптомы, лечение в Мариуполе

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее рас­пространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50 % случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни.

Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в развитых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как сво­еобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ, как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи. В развитых странах мира, к которым можно отнести и Украину с Мариуполем, распространен­ность ГЭРБ может достигать 40-50 % среди всего взрослого населения.

Определение и классификация ГЭРБ

ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод, что приво­да к возникновению симптомов, ухудшающих качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пище­вода или нет.

ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в се­редине 1930-х годов, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс- эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопи­ческих изменений слизистой.

Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Традиционно осложнением ГЭРБ считают пищевод Барретта.

Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести — А, В, С и D.

Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое рефлюкс-эзофагитзначение в опреде­лении тактики и сроков их лечения.

1.Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) — около 35 % всех случаев.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

  • Пептическая язва пищевода
  • Кровотечение
  • Стриктуры пищевода.

2.Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ) — около 60 % случаев.

3.Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.

Причины ГЭРБ разнооразны:

Ведущим фактором выступает нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
диафрагмальная грыжа. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами являются ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболе­ваний органов пищеварения (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, ан­тагонисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирур­гическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.

Основным фактором развития симптомов ГЭРБ и по­вреждения пищевода выступает соляная кислота. Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод.

Эрозивная и неэрозивная ГЭРБ

Как уже было сказано выше, выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и не эрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, которое распространяется вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пи­щевода.

Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.

Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при бо­лее редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симпто­мы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4 — 8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.

Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими фак­торами наличия или отсутствия эзофагита. Поэтому различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невозможно. Однако длитель­ность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Бар­ретта — состояния, при котором в 50-100 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.

Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.

Атипичные симптомы ГЭРБ:

Пищеводные:

  • Загрудинная боль не кардиального генеза
  • Необструктивная дисфагия

Внепищеводные:

  • Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель,
  • повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких
  • Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия
  • Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.

Диагностика и диагностические критерии ГЭРБ.

Методы диагностики ГЭРБ. которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а в первую очередь на клинику (жалобы пациента).

Методы диагностики ГЭРБ

Неинвазивные:

  • Оценка клинических проявлений
  • ИПП-тест
  • Рентгенологическое исследование
  • Сцинтиграфия пищевода

Инвазивные:

  • Верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при подозрении на пищевод Барретта)
  • 24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг
  • 4-часовой рН-импеданс-мониторинг
  • 8-часовой пищеводный мониторинг с помощью капсулы Браво
  • Пищеводная манометрия
  • Интрагастральная рН-метрия (для оценки риска развития ГЭРБ и эффективности ее лечения)

При отсутствии тревожных симптомов у молодых паци­ентов (до 40 лет, в США — до 50 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет ЭГДС не проводится и диагноз ГЭРБ должен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия типичных симптомов — изжо­ги и/или регургитации.

Тревожные симптомы, требующие при ГЭРБ обязательной эндоскопии

  • Дисфагия
  • Одинофагия
  • Потеря веса
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Анемия
  • Тошнота и рвота

Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специаль­ные опросники по признаку наличия изжоги. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мони­торингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73 % до 92 %. В таблице 7.6 приведен один из таких опросников. Если па­циент отвечает «Да» хотя бы на один из представленных вопросов, то, скорее всего, у него имеется ГЭРБ.

Опросник для выявления ГЭРБ:

  • Часто ли вы ощущаете изжогу (ощущение жжения, которое распространяется от желудка или от низа грудной клетки вверх по направлению к шее)?
  • Прерывает ли изжога вам сон?
  • Бывает ли так, что пища проглатывается с трудом или с болезненными ощущениями?
  • Бывает ли иногда так, что съеденная пища возвращается обратно в рот?
  • Часто ли вы ощущаете кислый привкус во рту?
  • Имеете ли вы привычку после еды употреблять щелочную минеральную воду, соду, молоко или антацидные препараты?
  • Часто ли вы ощущаете жжение за грудиной или бывают ли у вас кислые (или воздушные) отрыжки?
  • Бывает ли у вас чувство дискомфорта и/или болей в верхней части живота и/или за грудиной?
  • Усиливаются ли такие симптомы после того, как вы ложитесь или наклоняетесь вперед?

После того, как на основании жалоб больного предполагается ГЭРБ, должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протон­ной помпы в полной дозе.

Тест и ингибитором протонной помпы (ИПП-тест).

Заключается в эм­пирическом 2-недельном назначении стандартной дозы омепразола (20 мг) и оценки результатов лечения. Чувствительность ИПП-теста в диа­гностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 70-80 %. К несомненным преимуществам ИПП-теста относят неинвазивность и безвредность, а также выраженный те­рапевтический эффект в случае наличия ГЭРБ. Более того, во многих случа­ях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими инструмен­тальными методами. То есть, в таких случаях его можно рассматривать как диагностический метод выбора.

Чувствительность ИПП-теста зависит от того, какой препарат и в какой дозе применяется. Результаты ИПП-теста с использованием наиболее мощ­ных ИПП — рабепразола (Париета) и эзомепразола (Нексиума) при диагно­стике ГЭРБ с высокой достоверностью можно оценивать уже на 3-4-й день приема ИПП. Положительный ИПП-тест служит косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ.

Эндоскопия.

К сожалению, рутинная эзофагоскопия при НЭРБ не толь­ко не оказывает диагностической помощи, но может являться фактором, не­гативно воздействующим на формирование правильного диагноза и соответ­ствующего лечения, поскольку у таких больных визуально определяемых изменений пищевода нет. Поэтому во многих случаях при типичной клинике ГЭРБ специального проведения эндоскопии не требуется.

Согласно современным представлениям, эндоскопия при ГЭРБ обычно показана только в определенных случаях.

Основная цель эндоскопии — установление степени рефлюкс- эзофагита, что необходимо для определения дозы ИПП и продолжитель­ности лечения, выявление пищевода Барретта или аденокарциномы пи­щевода, выявление не рефлюксных причин изжоги (эзофагиты различного генеза и др.).

Показания для проведения эндоскопии/биопсии пищевода при ГЭРБ:

  • Наличие тревожных симптомов
  • Лица в возрасте старше 40 лет
  • Длительный анамнез болезни (5 лет и более)
  • Неэффективность лечения двойными дозами ИПП
  • Неясный диагноз или наличие атипичных симптомов
  • Установление/подтверждение пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода
  • Установление не рефлюксных причин изжоги (не рефлюксные эзофагиты и др. )
  • В комплексе предоперационной подготовки

При подозрении на пищевод Барретта, особенно при длительном анамне­зе заболевания, показана хромоэндоскопия с метиленовым синим. Цель хромоэндоскопии — выявление избирательно окрашенных участков кишечной мета­плазии и последующая биопсия этих участков.

24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг.

Этот метод являет­ся основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюксом.

На сегодня рН-мониторинг рассматривается как наиболее эф­фективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому стандарту».

Беззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво).

Наиболее точ­ные данные получаются при радиотелеметрическом беззондовом рН-тесте с помощью капсулы Браво, которая позволяет удлинить срок мониторинга до 48 часов и более комфортна для больного, так как исключает дискомфорт, свя­занный с трансназальным введением зонда.

Пищеводный импеданс-мониторинг.

Рефлюкс определяется путем ре­гистрации изменений электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода. Позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса, независимо от рН рефлюксата, поэтому в сочетании с рН-мониторингом считается наибо­лее информативным методом диагностики ГЭРБ.

  • При типичных симптомах ГЭРБ (изжога, регургитация) у пациентов с нормальной эндоскопической картиной, которые не дают адекватного ответа на анти секреторную терапию (двойные дозы ИПП)
  • При атипичных экстраэзофагеальных симптомах, для которых вероятна связь с рефлюксной болезнью (для первичного диагноза или после курса пробного лечения):
  • Боль в грудной клетке предположительно пищеводного происхождения
  • Легочные симптомы — кашель, астма, повторная аспирационная пневмония
  • Отоларингологические симптомы — охриплость, ларингит.
  • Для оценки эффективности лечебного режима (медикаментозная терапия, хирургическое лечение)
  • Предоперационное подтверждение ГЭРБ

Пищеводная манометрия.

Дает возможность измерить давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Имеет большое значение при про­ведении дифференциальной диагностики ГЭРБ, особенно при рефрактерной ГЭРБ, не отвечающей на двойные дозы ИПП. Наравне с эндоскопией пока­зана в качестве метода определения локализации НПС перед установкой рН- датчика для суточного мониторинга. Интраоперационный манометрический контроль позволяет значительно повысить эффективность фундопликации.

Интрагастральная рН-метрия.

Желудочная рН-метрия информативна для определения эффективности лечения ГЭРБ антисекреторными препарата­ми, в первую очередь — ИПП. Влияние на желудочную кислотность, подсчи­танное как процент времени в течение суток, когда рН превышает 4.0, являет­ся прекрасным маркером эффективности ИПП при лечении ГЭРБ.

Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболева­ниях, когда ГЭРБ нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Если имеет место эзофагит не рефлюксной природы, то должны быть рассмотрены такие состояния, как лекарственный эзофагит, некоторые кож­ные заболевания, эозинофильные эзофагиты, о которых более подробно будет сказано ниже, в разделе «рефрактерная ГЭРБ». Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие ста­за и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи. Симпто­мы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещиваться с симптомами функциональ­ной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патоло­гический гастроэзофагеальный рефлюкс свидетельствует в пользу ГЭРБ.

В тех случаях, когда структурных изменений пищевода нет, а данные рН- импеданс-мониторинга и пищеводной манометрии нормальные, ставится диа­гноз функциональной изжоги.

Лечение ГЭРБ:

Лечение ГЭРБ представляет собой достаточно сложную задачу. Это связа­но с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, склонным к рецидивированию.

Следует сказать, что, правильно используя современные наиболее мощ­ные кислотопонижающие средства — ИПП, добиться быстрого клинического эффекта и заживления эрозивного эзофагита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо сложностей. Однако проблема заключа­ется в том, что если больной не меняет образ жизни и диету, после отмены медикаментов рецидивы ГЭРБ возникают у большинства больных. В связи с этим, в 25-50 % случаев требуется применения кислотопонижающих препа­ратов в течение всей жизни.

Основные цели лечения ГЭРБ — максимально быстрая ликвидация клинических и эндоскопических проявлений болезни, устранение имею­щихся осложнений и уменьшение риска их возникновения, предотвраще­ние рецидивов болезни, улучшение качества жизни пациентов.

Для этого, наряду с рекомендациями относительно образа жизни, приме­няется медикаментозная терапия, а иногда может потребоваться и хирургиче­ское лечение.

Немедикаментозное лечение ГЭРБ.

Во всех случаях пациенту следует рекомендовать модификацию образа жизни, направленную на борьбу с фак­торами риска ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нор­мализовать массу тела. Следует избегать употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработке желудочной кислоты и ослаблению давления в области НПС, таких как кофе, чай, кола, жирная, острая пища, пряности, маринады, цитрусовые, помидоры, зеленый лук, перец, чеснок, шоколад. Противопоказаны также алкогольные напитки, кислые фруктовые соки, сухие вина, пиво. Такие продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста, способствуют повышенному газообразованию в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного давления, поэтому от употребления этих про­дуктов больным с ГЭРБ желательно воздержаться.

Основные методы лечения ГЭРБ

Немедикаментозные

  • Модификация образа жизни (режима и диеты)

Медикаментозные

  • ИПП
  • Н-гистаминоблокаторы
  • Антациды (Маалокс)
  • Другие (баклофен, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, цитопротекторы, холестирамин, антидепрессанты, спазмолитики)

Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)

  • Фундопликация
  • Гастропликация
  • Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта)
  • Введение в НПС специального полимера (Энтерикс)
  • Установка специального запирательного устройства

Пациенты должны избегать переедания и не есть за 2-3 часа до сна. Значительно уменьшить интенсивность ночных рефлюксов может подъем приподнятое положение в кроватиголовной части кровати с помощью подставок. При этом надо помнить об одном нюансе. Достигая возвышенного положения туловища с помощью несколь­ких подушек, можно, наоборот, увеличить вероятность рефлюкса, так как при этом тело несколько сгибается, и повышается внутрибрюшное давление, ко­торое способствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Поэтому для того, чтобы приподнять головной конец кровати на 15-25 см, до­статочно подложить что-нибудь под ее ножки.

Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема пре­паратов, которые снижают тонус НПС (теофиллин, прогестерон, нитраты, ан­тагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной повреждения слизистой оболочки (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Желательно избегать нагрузки на мышцы брюшного прес­са. работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней и т.п. Одна­ко эти мероприятия оказывают определенный эффект только при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев приходится прибегать к медикаментозному лечению.

Медикаментозное лечение ГЭРБ.

Наиболее эффективным методом ле­чения ГЭРБ является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть по­давление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретро­градно забрасывается в дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купиру­ется основные клинические симптомы ГЭРБ и заживают эрозивные изме­нения пищевода.

Современ­ное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».

Независимо от выраженности симптомов и эндоскопической картины, ле­чению подлежат все пациенты.

Препаратами выбора в лечении ГЭРБ являются ИПП, способные удержи­вать внутрижелудочный рН в течение 16-18 часов в сутки. Гораздо реже применяются Н,-гистаминоблокаторы и антациды.

В легких случаях для симптоматического лечения эпизодической изжоги могут применяться антацидные препараты.

С чем, как правило, не идет пациент к врачу?

КАШЕЛЬ, НАСМОРК, ЛАРИНГИТ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И… ИЗЖОГА. КАЗАЛОСЬ БЫ — КАШЕЛЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТУДНЫМ, НАСМОРК ВРЕМЕННО АЛЛЕРГИ­ЧЕСКИМ, ГОЛОС МОЖНО СОРВАТЬ, А ИЗЖОГА И ВОВСЕ — У КОГО ЕЕ НЕТ С НАШИМ-ТО ПИТАНИЕМ? ОДНАКО СОВОКУПНОСТЬ ЭТИХ СИМПТОМОВ, ДА ЕЩЕ И СНАБЖЕННАЯ БОЛЬЮ В ПОДРЕБЕРЬЕ (СЛОВНО СЕРДЦЕ ПОШАЛИВАЕТ) ОЗНАЧАЕТ ВОВСЕ НЕ ПРОСТУДУ, НЕ АЛЛЕРГИЮ И НЕ СТЕНОКАРДИЮ. В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ТАКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗНИКАЕТ ПРИ ГЭРБ — ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

ГЭРБ относится к кислотозависимым забо­леваниям, и, как правило, возникает по причине заброса кислоты желудка в пищевод. Фактически, при понижении давления в сфинктере пи­щевода желудок выбрасывает кислоту в нижнюю треть пищевода, что вызы­вает изжогу и болевой синдром. Кроме того, гастроэзофагеальному рефлюксу могут способствовать изменения химического состава слюны и слизи, по­вышение внутрибрюшного давления, нарушение моторики желудка.

Статистика гласит, что наиболее подверженными рефлюксу являются тучные люди, любители поесть, осо­бенно ночные «чревоугодники», заядлые кофеманы, любители алкоголя и злостные курильщики. Но по факту получается, что одним из провокато­ров коварной рефлюксной болезни становится повышение материаль­ного благосостояния и улучшение ка­чества жизни — человек становится тенив, меньше двигается, больше ест. А с учетом засилья рекламы на телевидении, еще и занимается самолечени­ем симптомов, не особо разбираясь в причинах их возникновения.

А враг в тылу!

Тем временем ГЭРБ по количе­ству совершенно, на первый взгляд, не связанных с ней проявлений, чуть ли не чемпион коварства. Ведь даже бронхиаль­ная астма может ока­заться вовсе не легочным заболеванием, а симптомом рефлюк­са! На Западе уже давно стали рассматривать эту болезнь как серьезную, требу­ющую глубокого изучения. Информации об этом все больше в открытых источниках, как следствие — охотнее обращающиеся пациенты, больше правильных диа­гнозов.

Отечественная медицина пока только привыкает к тому, что больной пищевод горлу покоя не дает. Чем страшна неверная диагности­ка ГЭРБ? изжога к примеру, препараты, по­казанные астматикам, направленные на расширение бронхов и облегчение дыхания, вызывают резистентность. Разумеется, постоянно при­нимая их, пациент, в действи­тельности страдающий воспалением слизистой пищевода, от проблемы не избавляется, но лекарства помо­гают ему все меньше и меньше. Тем временем воспаленные стенки пище­вода, которые за приступами удушья никто не замечает, продолжают раз­рушаться, рискуя получить осложне­ния, вплоть до онкологии. Насторожить должен и су­хой, непрекращающийся годами ка­шель. Жалобы на частую изжогу, особенно по ночам. Нередко болезнь сопровождается ночной потливостью. Кроме этого, явными спутниками рефлюкса являются кислая отрыжка, затрудненная работа желудка — взду­тие, запоры, рвота, тошнота, чувство быстрого насыщения при еде, тяжесть в желудке.

Не должна остаться без внимания внезапно возникающая стенокардия или боль в сердце, а также в эпигастральной области, особенно если эти ощущения испытываются сразу после еды. Боль в области сердца, или «псевдо коронарная» боль, встречается довольно часто при воспали­тельных изменениях в стен­ке пищевода. Боль при ГЭРБ может вызвать спазм коро­нарных артерий, провоцируя тем самым приступ рефлекторной стено­кардии. Существует даже поговорка у врачей: «Если твоему больному мень­ше тридцати пяти лет и у него нет по­роков сердца, а оно болит — ищи при­чину в его желудке».

Одним из признаков болезни является и проблемная полость рта — неприятный запах, белый налет на языке, разрушение зубной эмали, поражения десен. Опять же. — можно бесконечно лечить симптомы у стоматолога, не добравшись до причины, лишиться всех зубов и так и не изба­виться от проблемы. Потому что ле­жит она не на поверхности, а глубже. И купировать ее нужно именно там. Вовремя не диагностированная и невылеченная ГЭРБ может вызвать та­кие осложнения, как фарингит, пнев­мония, злокачественные поражения гортани и глотки, голосовых связок и многое другое. Поэтому в обяза­тельном порядке следует исключить злосчастный рефлюкс при лечении ЛОР-заболеваний и бронхолегочных болезней.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится при помощи рН-метрии, эндо­скопического исследования (гастроскопия) и биопсии слизистой оболочки. При рентгеновском исследова­нии или гастроскопии можно выявить грыжу пище­водного отверстия диафрагмы, если таковая есть.

При неосложненных формах ГЭРБ могут быть эпизоды изжоги, воз­никающие не менее 2 раз в неделю — прямой признак ГЭРБ, тогда назначаются антисекреторные пре­параты. Для понижения кислотности в современной медицине ис­пользуются различные группы лекарственных средств: антациды и антисекреторные средства (Н2-блокаторы, М-холиноблокаторы, ингибиторы протоновой помпы).

На настоящий момент доказано, что из всех классов ан­тисекреторных средств именно группа ИПП обладает рядом не­оспоримых преимуществ. К примеру, антациды, умень­шающие кислотность желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой, имеют непро­должительный срок действия. Свя­зывающие кислоту всасывающиеся антациды нередко провоцируют еще большую ее выработку, чем скорее усложняют ситуацию, нежели раз­решают ее. Поэтому более попу­лярным стало применение невсасывающихся антацидов. Но и тут не все так просто: препараты этой группы являются алюминий содержащими, что пагубно сказывается на процессе очистки кишечника, проще говоря — они провоцируют запоры и даже, на­капливая в организме излишек ионов алюминия, могут привести к гипофосфатемии. А обволакивая собой стенки желудка, невсасывающиеся антациды затрудняют усвоение других лекарств, если они нужны пациенту.

Другая группа препаратов, исполь­зуемых при лечении ГЭРБ — блокаторы Н2- рецепторов гистамина, однако в сравнении с ИПП их эффективность гораздо ниже. Также стоит учитывать ряд нежелательных побочных эффек­тов Н2-блокаторов, ограничивающих их применение: быстрое привыка­ние к препаратам этой группы (при применении более 2 недель сниже­ние эффективности на 50% и более, синдром «рикошета», возникновение гинекомастии. Самым неблагоприят­ным эффектом Н2-блокаторов явля­ется рубцовое заживление язвенных дефектов вследствие подавления се­креции не только соляной кислоты, но и других секретов слизистых, в том числе, и факторов защиты. Формирование рубцовых дефектов слизистой приводит к частому рецидивированию язв.

Вовремя диагностированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также действительно современное ле­чение на основе ингибиторов про­тонной помпы, сокращает сро­ки лечения, и затраты на него. Но кроме чудодейственных средств из аптеки, придется пересмо­треть и образ жизни: сбросить вес, перестать курить и употреблять ал­коголь, изменить рацион и не спать после еды, а также вовремя обра­щаться к врачу.

Лос-Анжелесская классификация рефлюкс эзофагита, MUSE | Сайт Врачей

Степень тяжести

Характеристика изменений

А

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое

из которых длиной не более 5 мм, ограниченное складками слизистой

оболочки.

В

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной

более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, не сливающихся

между собой (складками).

С

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода

располагающееся по складкам и между ними, но занимающее

менее 75% окружности пищевода.

D

Повреждения слизистой о6олочки пищевода, охватывающие 75% и более

его окружности.

 

Классификация кандидозного эзофагита.

Степень I. Несколько приподнятых белесоватых бляшек размерами до 2 мм в диаметре, с гиперемией, но без отека или язв.
Степень II. Множественные приподнятые белесоватые бляшки размерами более чем 2 мм в диаметре с гиперемией вокруг но без отека или язв.
Степень III. Сливные линейные и узловатые приподнятые бляшки, с гиперемией и язвами.
Степень IV. Те же изменения что и при III степени, плюс усиленная контактная кровоточивость (хрупкость) слизистой оболочки и иногда сужение просвета пищевода.

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

 

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.

 

ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.

 

В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.

 

Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

 

Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.

 

Изменения в образе жизни

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.

 

Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:

 

    • Избегайте приёма продуктов и напитков, которые стимулируют расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов, приправленных мятой, шоколада и алкоголя.

 

    • Похудейте, если у Вас есть избыточный вес. Лишний вес и ожирение способствует возникновению ГЭРБ, поскольку избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению слизистой оболочки пищевода.

 

    • Не ложитесь, по крайней мере, в течение двух или трех часов после еды. После еды полезно прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и сжигает лишние калории.

 

    • Избегайте в питании продукты, провоцирующие симптомы ГЭРБ. Не употребляйте жирные или жареные продукты, сливочные соусы, майонез или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся кофе, чай, газированные напитки, помидоры и цитрусовые.

 

    • Бросьте курить. Из-за курения нарушается работа пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения также снижается содержание гидрокарбоната в слюне, и снижается её способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать несварение желудка, боль в животе и рвоту. Перед использованием обсудите с врачом возможные побочные эффекты данных продуктов.

 

    • Не носите одежду, которая давит на живот, например, тугие ремни, узкие джинсы и эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер.

 

    • Приподнимите изголовье кровати на 15-20 см или используйте клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.

 

    • Не наклоняйтесь после приёма пищи. Если Вам нужно что-то поднять с пола лучше присядьте на полусогнутых коленях и попытайтесь не сгибаться в поясе. Не занимайтесь спортом и физическим трудом после еды.

 

  • Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, антихолинергические средства, которые могут присутствовать в препаратах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторые средства от насморка и кашля, отпускаемые без рецепта. Если Вы думаете, что принимаемый препарат, влияет на Ваши симптомы, обсудите со своим лечащим врачом, чем его можно заменить. Не прерывайте назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.

 

Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.

 

Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.

 

Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:

 

Антациды, отпускаемые без рецепта

 

Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.

 

В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.

 

Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.

 

Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.

 

В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).

 

И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.

 

Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты

 

Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.

 

По механизму действия различают две группы таких препаратов:

 

— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов

 

— Ингибиторы протонового насоса

 

Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.

 

К традиционным h3-блокаторам относятся:

 

— низатидин («Аксид AR» Axid AR)

— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)

— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)

— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)

 

«Пепцид комплит» (Pepcid Complete) — это сочетание фамотидина, карбоната кальция и гидроксида магния, содержащихся в антацидах.

 

К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся:

 

— лансопразол («Превацид», Prevacid)

— омепразол («Прилосек», Prilosec)

— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)

— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)

— эзомепразол («Нексиум», Nexium)

— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)

— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)

 

Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с h3-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

 

Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.

 

ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.

 

Прокинетики

 

Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.

 

Хирургическое лечение ГЭРБ 

Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.

 

Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.

 

В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.

 

Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.

 

Профилактика ГЭРБ

Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.

 

Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.

 

Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям:

 

Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.

 

Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.

 

Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.

 

Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.

 

Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов:

 

Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.

 

Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.

 

Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.

 

Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.

 

Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.

 

К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).

 

Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

 

Связанные статьи:

 

Боль в животе

УЗИ брюшной полости

Гастроскопия (ФГС)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Неспецифический язвенный колит

Холецистит

Болезнь Крона

Гастроэнтерит

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

25262728293031

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Лечение рефлюксной болезни

Что такое рефлюкс (ГЭРБ − гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)?

Рефлюксом называют обратный поток различных жидкостей — в данном случае из желудка в пищевод. Существует также газообразный рефлюкс (срыгивание) и регургитация — заброс частично твердого или чаще жидкого содержимого желудка в пищевод.

Рефлюкс — это совершенно нормальное явление, которое проявляется у каждого здорового человека во время или вскоре после еды. Патологический рефрюкс отличается от нормального. Он более агрессивный и продвигается по пищеводу ближе к шее. Это вызывает отчасти мучительную боль, повреждение пищевода, а возможно, и соседних органов. Степень рефлюксной болезни не всегда коррелирует с симптомами. Иногда у пациентов проявляются массивные симптомы без объективно обнаружимой рефлюксной болезни и наоборот. Жалобы также бывают разнообразными, но проявляются не всегда.

Каковы наиболее частые причины рефлюкса?

Наиболее распространенными причинами рефлюкса являются врожденная или, гораздо чаще, приобретенная диафрагмальные грыжи, и связанное с ними нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера. Как и любая грыжа мягких тканей, диафрагмальная грыжа может возникнуть от перенапряжения или перегрузки. На практике существуют на то много причин. В общем, это хроническое или острое повышение давления в брюшной полости (например, при беременности, при родах, хроническом кашле, аллергии с частым чиханием, или при чрезмерных занятиях спортом).

Какие симптомы должны насторожить?

Насторожить должен регулярно повторяющийся рефлюкс, например 1-2 раза в неделю. В таком случае необходимо обратиться к специалисту и, для разъяснения, провести по крайней мере гастроскопию. При наследственной предрасположенности к проблемам с желудочно-кишечным трактом, в особенности к опухолевым заболеваниям, рекомендуется серьезно отнестись к симптомам и пройти обширную диагностику. Бывают также ситуации, когда затронуты соседние органы без проявления типичных симптомов рефлюкса. Наиболее распространенным примером являются бронхиальная астма, ХОБЛ, боль в горле и т.д. В таких случаях необходимо провести диагностику рефлюкса после исключения других причин.

Как Вы проводите диагностику рефлюкса?

Самым важным является точный сбор информации о течении заболевания и реакции на медикаменты (=анамнез). Гастроскопия является первым из наиболее важных исследований. Она проходит под медикаментозным сном и совершенно безболезненна для пациента. При гастроскопии осматриваются двенадцатиперстная кишка, желудок и пищевод, изымаются образцы тканей, и все исследование сохраняется в виде фото- или видеодокументов.

Большинство пациентов, страдающих рефлюксом, имеют диафрагмальную грыжу (=грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) и воспаление пищевода, особенно в месте впадения пищевода в желудок. Зачастую размер диафрагмальной грыжи и степень повреждения пищевода рефлюксом не связаны напрямую.

Для качественного сбора информации производится 24-часавое измерение импеданса. Благодаря этому измерению можно определить не только какие именно вещества забрасываются обратно в пищевод (кислота, желчь), но и насколько они агрессивны. Кроме того, пациент может во время измерения импеданса регистрировать в памяти прибора свои типичные симптомы.

Таким образом, мы определяем, вызваны ли симптомы рефлюксом или нет. Это особенно важно при атипичных симптомах и повреждении соседних органов, таких как легкие и ЛОР-органы.

Видеокинематография, как функциональное исследование, отвечает на остальные вопросы. Ее главное преимущество в оценке движения пищевода, а также своевременном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера.

Манометрия выполняется зачастую только при подозрении на сложные расстройства перистальтики пищевода, или нарушении работы сфинктера, при отсутствии диафрагмальной грыжи. Для прояснения специфических вопросов, особенно касательно стенки пищевода, проводится планиметрия. Комплексная диагностика рефлюкса занимет в большинстве случаев 1-2 дня.

Как проводится лечение рефлюкса?

Существует консервативная симптоматическая терапия, как изменение образа жизни с соблюдением специальной диеты, и меры, которые поддерживают низкое давление в брюшной полости, а именно препараты, сдерживающие производство кислоты в желудке и, таким образом, частично устраняющие рефлюкс. Сам рефлюкс остается, но его кислотность становится менее агрессивной, и тем самым он менее ощутим для пациента.

Единственным методом устраняющим причинный фактор рефлюксной болезни, с хорошим долгосрочным результатом, является хирургическое лечение диафрагмальной грыжи, методом фундопликации. Эта операция в настоящее время проводится почти исключительно лапароскопическим методом.

Фундопликация позволяет устранить все формы рефлюкса и восстановить естественный механизм закрытия сфинктера пищевода. Благодаря оперативному лечению удается избежать побочных эффектов, которые могут возникнуть при лекарственной терапии. Другие формы терапии не зарекомендовали себя по причине неудовлетворительных средних и долгосрочных результатов.

Новым методом лечения рефлюкса является Linx System. Это титановое кольцо с магнитным ядром, которое имплантируется вокруг нижней части пищевода в ходе лапораскопической операции, чтобы поддержать работу сфинктера и улучшить существующий рефлюкс. Эта форма терапии применяется чаще всего при небольшой диафрагмальной грыже, т.е. при легкой форме рефлюкса. Однако действительно убедительные данные по настоящему методу отсутствуют.

Возможно ли окончательно вылечиться от рефлюкса?

Симптоматическая терапия ингибиторами протонной помпы вместе с изменением образа жизни является весьма эффективной на ранних стадиях. Успех зависит не только от степени заболевания, но также и от состава рефлюкса.

Кислотный рефлюкс намного лучше реагирует на лекарственную терапию, чем смешанный или щелочной желчный рефлюкс. С помощью этой терапии, конечно, невозможно приостановить заброс жидкости обратно в пищевод, но можно нейтрализовать агрессивный кислотный рефлюкс, тем самым сделав его менее ощутимым для пациента. Со временем, как правило, необходимо увеличение дозы препаратов.

Полное излечение лекарственной терапией невозможно, поскольку причина рефлюкса, диафрагмальная грыжа, не может быть устранена медикаментами. Полное излечение возможно только при реконструкции пищеводного сфинктера, т.е. закрытием диафрагмальной грыжи.

В данном случае фундопликация – метод, дающий лучшие долгосрочные результаты и высокий уровень удовлетворенности (более чем 90%), среди всех видов терапии.

Обоими методами фундопликации (360 градусная манжета, 270 градусная манжета) можно достичь примерно эквивалентного контроля над рефлюксом при очень низком уровне осложнений. Наиболее частым осложнением является дисфагия (затрудненное глотание). Она проявляется в 4% случаев и хорошо контролируема с помощью лекарств. Необходимость повторной операции возникает, по данным литературы, всего в 0,9% случаев.

Наиболее важным для определения эффективности фундопликации является послеоперационный контроль с измерением импеданса. Особенно при пищеводе Барретта данное измерение обладает прогностическим фактором в отношении любой прогрессии в рак пищевода.

Каковы последствия этой болезни?

Наряду с мучительными симптомы, которые лишь частично устраняются лекарствами, рефлюкс может способствовать развитию синдрома Барретта. А Барретт, в свою очередь, является самым сильным фактором риска рака пищевода. Число новых случаев заболевания раком пищевода растет во всем мире.

В редких случаях рефлюкс может вызвать сужение пищевода. Значительно чаще наблюдается заболевание соседних органов. Например, ХОБЛ и астма тесно связаны с ГЭРБ. До 40% кашля вызвано ГЭРБ, а у пациентов с астмой в 80% случаев обнаруживается рефлюкс. Хрипота и боль в горле часто также вызваны рефлюксной болезнью.

Какие профилактические меры Вы бы посоветовали читателям?

Для пациентов без диафрагмальной грыжи и патологических симптомов, в медицинской литературе не существует никаких рекомендаций. Для пациентов с проявляющейся рефлюксной болезнью существует ряд советов по адаптации образа жизни, с целью удержания развития рефлюкса естественным образом. В данном случае диета также играет важную роль.

При регулярных или сильных жалобах я рекомендую своевременно пройти диагностику, чтобы после проведенной терапии и контрольного обследования была возможность сравнить результаты и оценить успех терапии. Регулярно необходимо переосмысление метода лечения с оценкой эффективности и побочных эффектов. Цель состоит в том, чтобы подобрать индивидуальное лечение для достижения хороших результатов, в идеальном случае без или с незначительными побочными эффектами, и тем самым значительно улучшить качество жизни.

Вы можете пройти диагностику ГЭРБ в частной клинике «Дёблинг»: предложения по диагностике.

Отправить запрос

У Вас есть вопросы? − Напишите нам!
Вы можете задать вопрос на русском языке. Ответ Вам будет направлен также на русском языке.

эзофагит — симптомы и лечение у взрослых. МЦ «Здоровье» в Москве ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).

Рефлюкс-эзофагит — хроническая патология, при которой содержимое желудка регулярно попадает в пищеводный канал. Из-за воздействия агрессивных веществ, на чувствительная слизистой пищевода повреждается, воспаляется. Это доставляет боль и дискомфорт. При осложнениях на слизистой образуются эрозии и язвы.

Причины заболевания

Основная причина рефлюкс-эзофагита — недостаточный тонус сфинктера пищевода на границе с желудком. В норме сфинктер находится в сжатом состоянии, лишь на несколько секунд расслабляясь для пропуска еды или жидкости. В патологическом состоянии сфинктер может оставаться открытым до минуты.

Нередко рефлюкс-эзофагит является одним из симптомов или последствий заболеваний ЖКТ и хирургических вмешательств.

Низкий тонус сфинктера могут вызвать следующие факторы:

  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • излишнее употребление кофе;
  • грыжа диафрагмы или желудка.

Стадии развития заболевания

В зависимости от степени развития, рефлюкс-эзофагит имеет различную клиническую картину.
На первой стадии заболевание проявляется в покраснении отдельных участков пищевода, возможно образование эрозий.
Вторая стадия характеризуется слиянием эрозий, но на данном этапе они не охватывают всю слизистую.
На третьей стадии эрозии покрывают всю слизистую пищевода.
В четвертой степени заболевание приобретает форму хронической язвы слизистой пищевода. Патология сопровождается стенозом.

Симптомы рефлюкс-эзофагита

  • частая отрыжка, в том числе с частицами пищи;
  • длительная икота;
  • неприятный кисловатый привкус во рту;
  • тошнота;
  • изжога;
  • болевые ощущения в области груди.

Диагностика

Для диагностики рефлюкс-эзофагита могут применяться следующие методики:

  • рентген пищевода с контрастом;
  • измерение уровня кислотности пищевода;
  • эндоскопия;
  • УЗИ желудка.

Лечение

При лечении рефлюкс-эзофагита, важно избавить больного от первопричины патологии, основного заболевания.

Медикаментозное лечение эффективно на первых стадиях заболевания. Оно включает применение:

  • ингибиторов;
  • антацидов;
  • прокинетиков.

В ходе лечения необходимо соблюдать определенные рекомендации:

  • в течение 1,5 часов после приема пищи не рекомендованы резкие движения, наклоны, также не следует ложиться;
  • во время сна голова должна быть поднята минимум на 15 см;
  • следует временно отказаться от тесной одежды;
  • рекомендована диета, исключающая агрессивное воздействие на пищевод;
  • необходимо отказаться от алкоголя и табака.

В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Показания к операции следующие:

  • отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
  • регулярные аспирационные пневмонии;
  • высокий риск развития рака пищевода;
  • кровотечения пищевода;
  • стриктура пищевода.

Рефлюкс-эзофагит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Пищеводный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи, и в значительной степени он является причиной случаев лечения поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод или за его пределы (полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пищеводного рефлюкса и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами, страдающими пищеводным рефлюксом.

Целей:

  • Определите этиологию рефлюкс-эзофагита.

  • Опишите клинические подходы к диагностике рефлюкс-эзофагита.

  • Опишите текущие варианты лечения, используемые при рефлюкс-эзофагите.

  • Определите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и результатов у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пищеводный рефлюкс считается наиболее частым заболеванием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи и медицинские работники. На его долю приходится значительная часть случаев, леченных поставщиками первичной медико-санитарной помощи. В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, а тяжелое заболевание наблюдается у 6% населения; в азиатских странах распространенность составляет примерно 5%. Рефлюксная болезнь пищевода определяется как состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод или за его пределы (полость рта, гортань или легкие), вызывая неприятные симптомы и осложнения.Факторы риска, способствующие развитию пищеводного рефлюкса, включают возраст старше 50 лет, индекс массы тела более 30, курение, беспокойство, депрессию и снижение физической активности. Определенную роль играют лекарства, которые регулируют давление нижнего сфинктера пищевода, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов и холинолитики. Недавно сообщалось, что неалкогольная жировая болезнь печени увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита. Заболевание в первую очередь является заболеванием нижнего сфинктера пищевода и может быть классифицировано по наличию симптомов без эрозий при эндоскопическом обследовании (неэрозивное заболевание, NERD) или симптомов плюс эрозии пищевода (эрозивная рефлюксная болезнь, ERD).Хотя это заболевание особенно часто встречается у мужчин, когда оно возникает у женщин, скорее всего, это НЭРБ. Диагноз обычно устанавливается на основании сочетания имеющихся симптомов, объективного тестирования с эндоскопией, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). Исходя из клинической картины, особенно когда у пациентов наблюдаются типичные симптомы, обследование этих пациентов не требуется. Обследования обычно рекомендуются пациентам с атипичными симптомами и пациентам, у которых развиваются осложнения.Рефлюкс пищевода может привести к нескольким осложнениям, включая эзофагит, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, анемию, язвенную болезнь, язвенную болезнь желудка, дисфагию, рак кардии желудка и пищевод Барретта. Рефлюкс также может привести к внегастро-кишечным осложнениям, включая эрозии зубов, ларингит, кашель, астму, синусит и идиопатический фиброз легких. Рефлюкс-эзофагит часто возникает во время беременности в любом триместре. Обычно у этих пациенток не бывает изжоги до беременности, и у этих пациентов рефлюкс и изжога обычно проходят после родов.Цели лечения:

  • Снижение веса у пациентов с ожирением и изменение диетических привычек для уменьшения эффектов рефлюкса

  • Лечение рефлюкса с помощью ИПП

  • Изучение альтернативных планов ведения пациентов, не отвечающих на ИПП

  • Ведение осложнений пищеводного рефлюкса

Этиология

Чтобы понять этиологию рефлюкс-эзофагита, мы должны сначала обсудить физиологические механизмы, которые регулируют функции пищевода и минимизируют пищеводный рефлюкс.Эти факторы можно резюмировать следующим образом:

  1. Сложный клапанный механизм в пищеводно-желудочном переходе противодействует положительному абдоминальному давлению и отрицательному грудному давлению и действует вместе, предотвращая рефлюкс желудочного сока в пищевод. Этот сложный клапанный механизм состоит из следующих компонентов: [1] [2]
    • Нижний сфинктер пищевода: этот физиологический сфинктер состоит из различных мышечных волокон, длина которых составляет от 3 до 5 см, которые координируют прохождение пищи в желудок и предотвращают регургитацию желудочного содержимого в пищевод.

    • Диафрагма: диафрагма играет важную роль, поскольку пищевод входит в брюшную полость через перерыв. Диафрагма работает как внешний компонент, поддерживая функцию нижнего сфинктера пищевода.

    • Брюшная часть пищевода: Эта часть пищевода подвергается положительному внутрибрюшному давлению, вызывая коллапс этой части пищевода и, таким образом, поддерживая нижний пищеводный сфинктер.

    • Угол Гиса: это острый угол между пищеводом и дном желудка.Такой дизайн усиливает функцию нижнего сфинктера пищевода.

    • Пищеводно-диафрагмальная мембрана: это фиброэластичная связка, которая является продолжением поперечной фасции, которая выходит из диафрагмы и окружает пищевод.

  2. Защитные физиологические механизмы, в том числе:
    • Подвижность пищевода: перистальтическое движение пищевода позволяет перемещению любой срыгнутой кислоты вернуться в желудок.

    • Производство слюны: Проглоченная слюна (щелочная) помогает нейтрализовать любые кислоты в нижних отделах пищевода.

    • Защита эпителия пищевода: этот механизм включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный механизмы (три механизма обсуждаются позже).

Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод происходит у здоровых людей, но возвращенные количества обычно выводятся с помощью двух основных механизмов:

  1. Клиренс перистальтическим движением пищевода слабощелочная проглоченная слюна

Таким образом, причины рефлюкс-эзофагита можно обсудить следующим образом: [1] [2] [3] [4] [5]

  • Временное расслабление нижнего сфинктера пищевода или низкое Давление нижнего пищеводного сфинктера в состоянии покоя

  • Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

  • Увеличение внутрибрюшного жира, как в случае ожирения, и повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности и у пациентов с асцитом

  • нормальные защитные механизмы, включая перистальтику пищевода (нарушение регуляции перистальтики пищевода)

  • Нарушение выработки слюны по нескольким причинам, включая хроническое воспаление слюнных желез

  • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода

Существует ряд факторов, повышающих риск развития пищеводного рефлюкса, в том числе: [6] [7] [8] [9]

  • Белые мужчины старше 50 лет, в семейном анамнезе рефлюкс-эзофагит

  • Центральное ожирение: это связано с ERD и осложнениями, включая пищевод Барретта и аденокарцинома [8]
  • Табакокурение считается этиологическим фактором рефлюкс-эзофагита, в то время как потребление алкоголя считается триггером рефлюкса [10]
  • Задержка опорожнения желудка

  • Нарушение моторики пищевода

  • Повышенное давление в брюшной полости

  • Грыжа диафрагмы

  • Неалкогольная жировая болезнь печени [9] 900 14
  • Снижение грудного давления, например, при хронических проблемах с грудной клеткой

  • Психосоциальный стресс и тяжесть рефлюкс-эзофагита коррелируют со степенью стресса [11]

Эпидемиология

Распространение рефлюкс-эзофагита имеет географические различия.В западных странах распространенность заболевания составляет примерно от 10% до 20%, при этом тяжелое заболевание наблюдается у 6% населения, тогда как в странах Азии распространенность составляет примерно 5% [5] [12]. Рефлюкс-эзофагит одинаково распространен среди мужчин и женщин. Однако преобладание эзофагита и эзофагита Барретта у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3: 1 и 10: 1 соответственно. Заболеваемость рефлюкс-эзофагитом наиболее высока в возрасте от 60 до 70 лет и затем несколько снизилась.Генетические вариации, факторы окружающей среды и образ жизни играют роль в развитии и распространенности пищеводного рефлюкса.

Примерно половина беременных женщин жалуются на рефлюкс во время беременности: от 20% до 30% в первом триместре, от 40% до 45% во втором триместре и 60% в третьем триместре [13]. Обычно у этих пациенток до беременности нет таких симптомов, как изжога. Только у 14% может быть нечастая легкая изжога.

Рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта связаны с более высоким индексом массы тела: связь с избыточным весом имеет отношение шансов 1.33, 95% доверительный интервал 1,07–1,64, а связь с ожирением имеет отношение шансов 1,70, 95% доверительный интервал 1,36–2,12. [14]

Несколько лекарств были связаны с симптомами рефлюкс-эзофагита, в том числе лекарственные средства, действующие путем модуляции давления нижнего сфинктера пищевода, включая нитраты, блокаторы кальциевых каналов, холинолитики, альфа-адренергические агонисты, теофиллин и морфин.

Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени демонстрируют повышенную частоту рефлюкс-эзофагита независимо от каких-либо факторов.[9]

Патофизиология

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе рефлюкс-эзофагита, связаны с этиологическими причинами и будут обсуждаться более подробно ниже. [15] [16] [17] [18] [2] [1] [3]

  • Временное расслабление нижнего сфинктера пищевода: это изменение приводит к регургитации желудочной кислоты, пептических ферментов и желчных кислот в пищевод. У пациентов с повышением внутрибрюшного давления (пациенты с асцитом и беременные) этот эффект усиливается.

  • Грыжа диафрагмы пищевода: наличие грыжи нарушает анатомическое соотношение между диафрагмой голени и функцией нижнего сфинктера пищевода. Кроме того, грыжи действуют как резервуар для содержимого желудка, которое может забрасываться в пищевод во время глотания (расслабление нижнего сфинктера пищевода).

  • Нарушение защитных механизмов стенок пищевода: включает три различных механизма:
    • Преэпителиальный барьер (неперемешанный слой воды в сочетании с бикарбонатом проглоченной слюны и секретом подслизистых желез).

    • Эпителиальные защитные механизмы, включая плотные межклеточные соединения, клеточные, межклеточные буферы и переносчики клеточных мембран.

    • Постэпителиальная линия защиты, включая кровоснабжение пищевода.

  • Патогенез рефлюкс-эзофагита и развитие таких осложнений, как пищевод Барретта, опосредуются цитокинами, а не результатом химического повреждения. Рефлюкс-эзофагит вызывает активацию индуцируемого гипоксией фактора (HIF) -2 альфа и ядерного фактора, усилителя легкой каппа-цепи активированных В-клеток (NF), вызывая повышение провоспалительных цитокинов, миграцию Т-клеток и воспалительных клеток, вызывающих повреждение к пищеводу.[19] [20] [21]

Гистопатология

При рефлюкс-эзофагите токсические вещества (желудочная кислота, пепсин и соли желчных кислот) контактируют со слизистой оболочкой пищевода, вызывая повреждение дистальных отделов слизистой оболочки пищевода, разрывы слизистой оболочки (может быть обнаруженным с помощью эндоскопии у 30-40% пациентов с рефлюксом). Гистологические изменения у пациентов включают:

  • Повреждение эпителия и нейтрофильная инфильтрация эпителия

  • Изменения, ограниченные слизистой оболочкой, собственной пластинкой оболочки и слизистой оболочкой мышечной ткани

  • У длительно не леченных пациентов развиваются хронические воспаления, хронические воспаления. , и метаплазия Барретта

  • Сосочковая пролиферация базальных клеток в дистальном отделе пищевода

  • Расширенные межклеточные пространства в плоском эпителии

У пациентов с НЭРБ расширение межклеточных пространств, наиболее стабильная микроскопическая находка может присутствовать базальная гиперплазия и удлинение сосочков.

Может присутствовать эозинофильная инфильтрация. Однако эозинофильная инфильтрация, особенно проксимального отдела пищевода, присутствует при эозинофильном эзофагите, и эти два состояния следует дифференцировать [22].

Конфокальная лазерная эндомикроскопия у пациентов с НЭРБ характеризуется большим количеством внутрипапиллярных капиллярных петель на изображение по сравнению с контрольными людьми. [23] Кроме того, диаметр петель внутрисосочковых капилляров и межклеточных пространств больше при рефлюкс-эзофагите по сравнению с контрольной группой.

История и физические данные

Типичные симптомы

Типичные симптомы рефлюкс-эзофагита могут включать изжогу и кислотную регургитацию. Изжога — это ощущение жжения за грудиной в течение 60 минут после еды, которое усиливается при физических упражнениях и в положении лежа в положении лежа. Боль обычно начинается в эпигастрии и распространяется в сторону шеи. Однако у некоторых пациентов с тяжелым эзофагитом или пищеводом Барретта симптомы могут отсутствовать и изжога.

Может присутствовать кислая регургитация, когда пациент может заметить кислую или жгучую жидкость в горле или во рту. Маневры, повышающие внутрибрюшное давление и наклоны вперед, могут спровоцировать регургитацию желудочного сока. [24]

Некоторая дисфагия может наблюдаться у 30% пациентов с рефлюкс-эзофагитом (обычно проявляется при наличии пептических стриктур, колец Шацки, слабой перистальтики или воспаления слизистой оболочки).

Другие симптомы включают

Атипичные симптомы

К ним относятся следующие: [25]

  • Боль в груди: Боль при пищеводном рефлюксе может имитировать сердечную боль, и пациенты должны быть обследованы, чтобы исключить сердечные причины.При оценке могут учитываться другие причины пищеводных причин боли в груди, включая нарушения моторики пищевода, диффузные спазмы пищевода или гипертоническую перистальтику (пищевод щелкунчика). Однако рефлюкс-эзофагит встречается чаще, чем эти заболевания пищевода.

  • Хронический кашель: Рефлюкс-эзофагит — одна из причин хронического кашля. Другие причины хронического кашля включают выделения из носа, астму, некоторые лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Патогенез, лежащий в основе кашля при рефлюкс-эзофагите, можно объяснить на основе кислотной стимуляции нервных окончаний в нижнем отделе пищевода, вызывающей активацию кашлевого центра и кашлевую реакцию.

  • Астма: существует связь между астмой и рефлюкс-эзофагитом. Однако неясно, является ли эта связь ассоциацией или причинно-следственным изменением. Однако лежащая в основе взаимосвязь может быть объяснена на основе вегетативной дисрегуляции, которая обычно возникает у пациентов с астмой, что приводит к повышению тонуса блуждающего нерва.Это изменение вместе с повышенным отрицательным внутригрудным давлением во время астмы может усилить склонность к рефлюксу. Другой способствующий фактор связан с лекарствами, используемыми при лечении астмы, такими как теофиллин, агонисты альфа-2-адренергических рецепторов могут способствовать рефлюксу, снижая давление в нижнем пищеводном сфинктере.

  • Могут присутствовать эрозии зубов, дисфония (нарушение голоса), боль в горле и ларингоспазм.

Оценка

Диагноз пищеводного рефлюкса обычно ставится на основании комбинации имеющихся симптомов, объективного тестирования с эндоскопией, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ИПП.У значительного процента пациентов наблюдаются типичные симптомы изжоги и желудочного срыгивания, и им не требуется обследование для постановки диагноза. Пациенты с болью в груди должны быть обследованы, чтобы исключить сердечные причины боли в груди до начала желудочно-кишечного обследования.

Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с помощью эндоскопии и мониторинга pH перед испытанием ИПП. Пациенты с дисфагией должны пройти эндоскопическое обследование, чтобы исключить осложнения рефлюкса (стриктуры пищевода, пептические язвы, злокачественные новообразования).

Выполнение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточным весом, старше 50 лет, с хроническим пищеводным рефлюксом более пяти лет. Кроме того, он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию, анемию, кровотечение и потерю веса. Биопсию пищевода следует проводить в качестве дополнения к эндоскопическому исследованию, особенно у пациентов с неэрозивными изменениями и у пациентов с подозрением на эозинофильный эзофагит.

Манометрия пищевода имеет ограниченное значение в первичной диагностике рефлюкс-эзофагита.

Ни снижение давления нижнего сфинктера пищевода, ни наличие нарушения моторики не являются специфическими для диагностики рефлюкс-эзофагита. Однако перед рассмотрением вопроса об антирефлюксной хирургии рекомендуется провести манометрию (чтобы исключить ахалазию или тяжелую гипомоторность, как при склеродермии пищевода, где фундопликация по Ниссену противопоказана).

Амбулаторный мониторинг рефлюкса — единственный тест, который позволяет определить аномальный пищеводный кислотный рефлюкс и частоту рефлюкса.У пациентов с симптомами резистентности к ИПП можно использовать амбулаторный 24-часовой pH-импедансный мониторинг, чтобы оценить, существует ли связь между симптомами и эпизодами рефлюкса. Этот тест может помочь исключить рефлюкс-эзофагит, но его следует проводить после прекращения терапии ИПП. [26]

Пациенты с атипичными симптомами должны пройти диагностическое обследование с помощью эндоскопии и мониторинга pH перед испытанием ИПП. Исследования с барием для диагностики рефлюкс-эзофагита имеют ограниченную ценность.Наличие или отсутствие рефлюкса во время бариевой эзофагографии не коррелирует с частотой или степенью рефлюкса, наблюдаемого во время 24-часового мониторинга импеданса pH, и не имеет значения для диагностики рефлюкс-эзофагита. [27]

Лос-Анджелесская классификация степени тяжести рефлюкс-эзофагита — четыре степени: [28]

  • Степень A: Один или несколько разрывов слизистой оболочки пищевода длиной менее 5 мм.

  • Степень B: Один или несколько разрывов слизистой оболочки более 5 мм, но с непрерывностью через складки слизистой оболочки.

  • Степень C: Непрерывные разрывы слизистой оболочки между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но занимающие менее 75% окружности пищевода.

  • Степень D: разрывы слизистой оболочки, затрагивающие более 75% сфинктера пищевода.

Ответ на терапию ИПП (два раза в день) у пациентов с подозрением на рефлюкс-эзофагит подтверждает диагноз. Однако тест ИПП чувствителен, но менее специфичен. [29]

Лечение / ведение

Рекомендации по ведению рефлюкс-эзофагита включают следующее: [30]

  • Снижение веса, особенно у пациентов с избыточным весом и пациентов с ожирением, поможет снизить тяжесть и частоту симптомов.

  • Поднятие изголовья кровати во время сна и отказ от еды за два-три часа до сна уменьшат рефлюкс в ночное время.

  • Может помочь отказ от определенных продуктов, таких как шоколад, кофеин, алкоголь и острая пища.

  • Рекомендуется лечение пациентов ингибитором протонной помпы в течение восьми недель. Обычно начинают один раз в день перед первым приемом пищи. Если есть частичный ответ, дозу следует увеличить до двух раз в день.ИПП безопасны для беременных женщин при наличии клинических показаний.

  • Поддерживайте терапию ИПП для пациентов с продолжающимися симптомами, а также для пациентов с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта.

  • Пациентам, которые нуждаются в терапии ИПП в течение более продолжительного или длительного периода жизни из-за рецидива симптомов, следует назначать самую низкую дозу, необходимую для поддерживающей терапии. Хроническое применение ИПП связано с осложнениями, включая повышенный риск переломов костей, дефицит электролитов и почечную недостаточность.

  • Пациенты, не отвечающие на лечение ИПП, должны быть обследованы поставщиком медицинских услуг. Следует учитывать и другие расстройства, включая эозинофильный эзофагит, задержку опорожнения желудка, синдром раздраженного кишечника, ахалазию и психологические расстройства.

  • Хирургическая терапия столь же эффективна, как и медикаментозная терапия у пациентов с хроническим рефлюкс-эзофагитом. Предлагает долгосрочное лечение. Пациенты должны быть обследованы (предоперационная манометрия) для хирургического вмешательства, чтобы исключить ахалазию и склеродермиеподобный пищевод.

  • Таблетка вонопразана фумарата (новый синтезированный калий-конкурентный блокатор кислоты), применяемая по требованию, является эффективной альтернативной поддерживающей терапией при легком рефлюкс-эзофагите [31].
  • Пациентам с ожирением обычно рекомендуется бариатрическая операция — желудочный обходной анастомоз.

  • Лечение осложнений рефлюкса, таких как кольца Шацки, путем дилатации пищевода с последующим лечением ИПП; аденокарцинома пищевода; ларингит и идиопатический фиброз легких.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз рефлюкс-эзофагита может включать: [32]

Прогноз

Многие пациенты с пищеводным рефлюксом хорошо переносят прием лекарств, но рецидив после прекращения лечения является обычным явлением и указывает на необходимость длительного лечения. длительная поддерживающая терапия. В рефрактерных случаях или при выявлении осложнений, связанных с рефлюксной болезнью (например, стриктура, аспирация, заболевание дыхательных путей, пищевод Барретта), обычно необходимо хирургическое лечение (фундопликация).Прогноз при операции считается отличным. Хирургическая заболеваемость и смертность выше у пациентов, у которых помимо пищеводного рефлюкса есть сложные медицинские проблемы.

Осложнения

Осложнения, связанные с рефлюкс-эзофагитом, включают:

  • Эзофагит различной степени тяжести. Пациенты со степенью C и D по классификации LA характеризуются тяжелым рефлюксом. У этих пациентов самая низкая скорость выздоровления с помощью ИПП. Пациенты с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после лечения обычно рецидивируют, и у них с большей вероятностью разовьется пищевод Барретта.Этим пациентам следует пройти эндоскопию через 8–10 недель после терапии ИПП, чтобы проверить заживление и оценить наличие осложнений. [33] [34]
  • Нижние кольца пищевода (Шацки) — это осложнение коррелирует с рефлюкс-эзофагитом. Основным методом лечения является дилатация, после которой следует лечение ИПП.

  • Пищевод Барретта: это осложнение встречается у 5–15% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Это чаще встречается у белых пациентов мужского пола с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, у которых симптомы проявляются дольше и старше 50 лет.

  • Пептическая стриктура, как правило, возникает у пожилых пациентов с длительным рефлюксом, а также с нарушением моторики пищевода и отсутствием лечения симптомов рефлюкса.

  • Аденокарцинома пищевода (от 8 до 1 мужчины и женщины)

  • Пептическая язва, рак кардии желудка, дисфагия и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

  • Другие осложнения включают анемию (из-за хронической кровопотери), ларингит, кашель, синусит, бронхиальную астму, идиопатический фиброз легких и эрозии зубов.

Сдерживание и обучение пациентов

Изменение образа жизни — важная часть лечения пищеводного рефлюкса. Пациентам рекомендуется внести следующие изменения в свой образ жизни:

  • Потеря веса (при избыточном весе)

  • Избегать алкоголя, шоколада, цитрусового сока, мяты и кофе

  • Избегать обильных приемов пищи

  • Подождите через три часа после еды перед тем, как лечь

  • Поднимите изголовье кровати на 8 дюймов

  • Не наклоняйтесь и не наклоняйтесь

Жемчуг и другие проблемы

Диагноз пищеводного рефлюкса обычно ставится на основании: сочетание симптомов, объективного тестирования с эндоскопией, амбулаторного мониторинга рефлюкса и ответа на терапию ИПП.Однако верхняя эндоскопия не требуется пациентам с типичными симптомами эзофагита. Пациентам с болью в груди необходимо обследование, чтобы исключить сердечные причины боли в груди.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Большинство пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут обращаться к врачу первичного звена. Общественность и пациенты нуждаются в ознакомлении с общими симптомами рефлюкс-эзофагита и мерами профилактики. Поскольку пациенты могут иметь атипичные симптомы или осложнения, медицинские работники, включая поставщиков медицинских услуг, гастроэнтерологов, пульмонологов, отоларингологов, медсестер и фармацевтов, работающих в составе межпрофессиональной бригады, должны знать диагноз, последствия и осложнения.Стоматологи должны знать об изменениях зубов, связанных с рефлюкс-эзофагитом. Пациенты с атипичными симптомами, такими как хронический кашель, астма, ларингит или дисфония, могут обратиться за медицинской помощью к пульмонологам и отоларингологам, не зная, что пищеводный рефлюкс является основным заболеванием. Выполнение эндоскопии может быть показано в группах высокого риска, особенно с избыточным весом, старше 50 лет, с хроническим пищеводным рефлюксом. Также он показан пациентам с высоким риском осложнений, включая пищевод Барретта, дисфагию и потерю веса.Использование новых классификаций для определения стадии пациентов с рефлюкс-эзофагитом должно быть направлено на улучшение ведения пациентов. [35] [36]

Хотя перечисленные выше поставщики медицинских услуг будут проводить терапевтические вмешательства, им следует заручиться помощью фармацевта. Фармацевты могут помочь определить, какие агенты лучше всего подходят для презентации пациента, и проконсультировать пациента относительно правильного введения и дозировки, а также возможных побочных эффектов. Медсестры могут ответить на вопросы пациентов, оценить соблюдение режима лечения, оценить прогресс лечения и проинформировать обслуживающий персонал обо всех проблемах, с которыми они сталкиваются.Такой тип межпрофессиональной командной работы улучшит результаты лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Boeckxstaens GE. Нижний сфинктер пищевода. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2005 июн; 17 Дополнение 1: 13-21. [PubMed: 15836451]
2.
Boeckxstaens GE. Изменения, ограниченные гастроэзофагеальным переходом: взаимосвязь между низким LOSP, TLOSR, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кислотным карманом. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010 декабрь; 24 (6): 821-9.[PubMed: 21126696]
3.
Boeckxstaens GE, Rohof WO. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерол Clin North Am. 2014 Март; 43 (1): 15-25. [PubMed: 24503356]
4.
Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. Положение кислотного кармана как основного фактора риска кислотного рефлюкса у здоровых субъектов и пациентов с ГЭРБ. Кишечник. 2010 Апрель; 59 (4): 441-51. [PubMed: 19651625]
5.
Rubenstein JH, Chen JW. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерол Clin North Am. 2014 Март; 43 (1): 1-14. [PubMed: 24503355]
6.
Emerenziani S, Rescio MP, Guarino MP, Cicala M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение, где связь? Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 21 октября; 19 (39): 6536-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3801365] [PubMed: 24151378]
7.
Асанума К., Иидзима К., Симосегава Т. Гендерные различия при гастроэзофагеальных рефлюксных заболеваниях. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2016 7 февраля; 22 (5): 1800-10. [Бесплатная статья PMC: PMC4724611] [PubMed: 26855539]
8.
Чанг П., Фриденберг Ф. Ожирение и ГЭРБ. Гастроэнтерол Clin North Am. 2014 Март; 43 (1): 161-73. [Бесплатная статья PMC: PMC33] [PubMed: 24503366]
9.
Yang HJ, Chang Y, Park SK, Jung YS, Park JH, Park DI, Cho YK, Ryu S, Sohn CI. Безалкогольная жировая болезнь печени связана с повышенным риском рефлюкс-эзофагита. Dig Dis Sci. 2017 декабрь; 62 (12): 3605-3613. [PubMed: 2

16]

10.
Несс-Дженсен Э., Лагергрен Дж. Табакокурение, употребление алкоголя и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2017 Октябрь; 31 (5): 501-508. [PubMed: 269]
11.
Сон Э.М., Юнг Х. К., Юнг Дж. М.. Связь между рефлюкс-эзофагитом и психосоциальным стрессом. Dig Dis Sci. 2013 Февраль; 58 (2): 471-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3576549] [PubMed: 23001402]
12.
Саварино Э., Маработто Э., Бодини Г., Пеллегатта Г., Коппо С., Джамбруно Э., Бруначчи М., Зентилин П., Саварино В. Эпидемиология и естественная история болезни. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Минерва Гастроэнтерол Диетол.2017 сентябрь; 63 (3): 175-183. [PubMed: 28215067]
13.
Vazquez JC. Изжога при беременности. BMJ Clin Evid. 2015, 8 сентября; 2015 [Бесплатная статья PMC: PMC4562453] [PubMed: 26348641]
14.
Stein DJ, El-Serag HB, Kuczynski J, Kramer JR, Sampliner RE. Связь индекса массы тела с пищеводом Барретта. Алимент Pharmacol Ther. 2005 15 ноября; 22 (10): 1005-10. [PubMed: 16268976]
15.
Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новое понимание в новую эру.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 сентябрь; 27 (9): 1202-13. [PubMed: 26053301]
16.
Boeckxstaens GE. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2007 15 июля; 26 (2): 149-60. [PubMed: 175

]

17.
Castell DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando RC, Arnold R. Обзорная статья: патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — пищеводные проявления. Алимент Pharmacol Ther. 2004 декабрь; 20 Дополнение 9: 14-25. [PubMed: 15527461]
18.
Usai Satta P, Oppia F, Cabras F. Обзор патофизиологических особенностей ГЭРБ. Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2017 сентябрь; 63 (3): 184-197. [PubMed: 28251844]
19.
Соуза РФ. Рефлюкс-эзофагит и его роль в патогенезе метаплазии Барретта. J Gastroenterol. 2017 июль; 52 (7): 767-776. [Бесплатная статья PMC: PMC5488728] [PubMed: 28451845]
20.
Souza RF, Bayeh L, Spechler SJ, Tambar UK, Bruick RK. Новая парадигма патогенеза ГЭРБ. Не кислотное повреждение, а цитокин-опосредованное воспаление, вызванное HIF-2α: потенциальная роль нацеливания на HIF-2α для предотвращения и лечения рефлюкс-эзофагита.Curr Opin Pharmacol. 2017 декабрь; 37: 93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC51] [PubMed: 2
  • 83]
  • 21.
    Dunbar KB, Agoston AT, Odze RD, Huo X, Pham TH, Cipher DJ, Castell DO, Genta RM, Souza RF, Spechler SJ. Связь острой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гистологическими изменениями пищевода. ДЖАМА. 2016 17 мая; 315 (19): 2104-12. [Бесплатная статья PMC: PMC5030713] [PubMed: 27187303]
    22.
    Straumann A, Katzka DA. Диагностика и лечение эозинофильного эзофагита.Гастроэнтерология. 2018 Янв; 154 (2): 346-359. [PubMed: 28756235]
    23.
    Chu CL, Zhen YB, Lv GP, Li CQ, Li Z, Qi QQ, Gu XM, Yu T, Zhang TG, Zhou CJ, Rui-Ji, Li YQ. Микроальтерации пищевода у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью: диагностика in vivo с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии и ее связь с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Gastroenterol. 2012 июн; 107 (6): 864-74. [PubMed: 22415199]
    24.
    Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Prim Care. 2017 декабрь; 44 (4): 561-573. [PubMed: 2
      20]
    25.
    Найк Р.Д., Ваези М.Ф. Экстраэзофагеальная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астма: понимание этого взаимодействия. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2015 июл; 9 (7): 969-82. [PubMed: 26067887]
    26.
    Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Monkelbaan JF, Timmer R, Smout AJ. Мониторинг pH-импеданса пищевода у пациентов с резистентными к терапии симптомами рефлюкса: «включен» или «выключен» ингибитор протонной помпы? Am J Gastroenterol.Октябрь 2008 г .; 103 (10): 2446-53. [PubMed: 18684197]
    27.
    Салех С.М., Смаут А.Дж., Бреденоорд А.Дж.. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нельзя поставить с помощью бариевой эзофагограммы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015 Февраль; 27 (2): 195-200. [PubMed: 25327284]
    28.
    Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, Johnson F, Hongo M, Richter JE, Spechler SJ, Tytgat GN, Wallin L. Эндоскопическая оценка эзофагит: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса.Кишечник. 1999 август; 45 (2): 172-80. [Бесплатная статья PMC: PMC1727604] [PubMed: 10403727]
    29.
    Pace F, Pace M. Тест с ингибитором протонной помпы и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2010 август; 4 (4): 423-7. [PubMed: 20678016]
    30.
    Gyawali CP, Fass R. Управление гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2018 Янв; 154 (2): 302-318. [PubMed: 28827081]
    31.
    Умедзава М., Кавами Н., Хосино С., Хошикава И., Коидзуми Е., Такенучи Н., Ханада И., Кайсе М., Ивакири К.Эффективность терапии по требованию с использованием 20 мг вонопразана при легком рефлюкс-эзофагите. Пищеварение. 2018; 97 (4): 309-315. [PubMed: 29514137]
    32.
    Spechler SJ. Эозинофильный эзофагит: новые концепции патогенеза и клинических проявлений. J Gastroenterol. 2019 Октябрь; 54 (10): 837-844. [Бесплатная статья PMC: PMC6759606] [PubMed: 31342146]
    33.
    DeMeester SR. Пищевод Барретта: лечение хирургическим путем. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2015 Февраль; 29 (1): 211-7.[PubMed: 25743467]
    34.
    Параса С., Шарма П. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2013 июн; 27 (3): 433-42. [PubMed: 23998980]
    35.
    Риболси М., Джордано А., Гуарино MPL, Туллио А., Чикала М. Новые классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: улучшение ведения пациентов? Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2019 август; 13 (8): 761-769. [PubMed: 31327288]
    36.
    Хоппер AD. Улучшение диагностики и лечения ГЭРБ у взрослых.Практик. 2015 Апрель; 259 (1781): 27-32, 3. [PubMed: 26529827]

    Эзофагит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Эзофагит — это воспаление или повреждение слизистой оболочки пищевода. Одна из наиболее частых причин — гастроэзофагеальный рефлюкс, который может привести к эрозивному эзофагиту. Другая этиология включает облучение, инфекции, местное повреждение, вызванное лекарствами, таблетированный эзофагит и эозинофильный эзофагит (EoE). Наиболее частыми симптомами у пациентов с эзофагитом являются боль в груди, одинофагия и дисфагия.Пациенты с EoE могут иметь затруднение при приеме пищи. Если эзофагит тяжелый и приводит к стриктурам, свищам и перфорации, у пациентов могут появиться симптомы, связанные с этими состояниями.

    Целей:

    • Сравните типичный анамнез и результаты физикального обследования при эозинофильном эзофагите, эрозивном эзофагите, инфекционном эзофагите и таблеточном эзофагите.

    • Опишите состояние пациентов с потенциальными осложнениями эзофагита, такими как закупорка пищи, стриктуры, свищи и перфорация.

    • Изучите этиологию лечения эзофагита.

    • Подчеркните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения эзофагита.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Эзофагит — это воспаление или повреждение слизистой оболочки пищевода. Есть много причин эзофагита, и, по сути, проявления схожи, включая загрудинную грудную клетку, изжогу, дисфагию или одинофагию.[1] [2]

    Одной из наиболее частых причин является гастроэзофагеальный рефлюкс, который может привести к эрозивному эзофагиту. Другая этиология включает облучение, инфекции, местное повреждение, вызванное лекарствами, таблетированный эзофагит и эозинофильный эзофагит (EoE). Наиболее частыми симптомами у пациентов с эзофагитом являются боль в груди, одинофагия и дисфагия. Пациенты с EoE могут иметь затруднение при приеме пищи. Если эзофагит тяжелый и приводит к стриктурам, свищам и перфорации, у пациентов могут появиться симптомы, связанные с этими состояниями.

    Этиология

    Выявлены множественные этиологии эзофагита, такие как рефлюкс-эзофагит, эзофагит, вызванный лекарствами (таблетками), инфекционный, эозинофильный и лучевой эзофагит. [3]

    • Рефлюкс или эрозивный эзофагит, который возникает из-за заброса желудочного содержимого в желудок, приводящего к повреждению слизистой оболочки, является одной из наиболее частых причин эзофагита.

    • Инфекционный эзофагит может быть вызван бактериями, вирусами, грибковыми и паразитарными микроорганизмами, наименее распространенными являются бактерии, а наиболее распространенными — грибковые.

    • Таблеточный эзофагит чаще всего связан с пероральными бисфосфонатами, такими как алендронат, некоторыми антибиотиками, такими как тетрациклин, доксициклин и клиндамицин. Сообщалось также, что НПВП, аспирин, сульфат железа, хлорид калия и мексилетин являются причиной эзофагита, вызванного приемом таблеток.

    • Эозинофильный эзофагит (EoE) теперь считается хроническим заболеванием пищевода, связанным с иммунными антигенами, с почти аналогичными симптомами эзофагита, но гистологически имеет плоскоклеточное воспаление слизистой оболочки, вызванное преобладающей эозинофильной инфильтрацией.[4]
    • Радиационно-индуцированный эзофагит связан с токсичностью, связанной с лучевой терапией, и может проявляться как в острой, так и в хронической форме.

    Эпидемиология

    Эпидемиология варьируется в зависимости от подмножества, к которому относится. [5] [6] [7]

    • По оценкам специалистов, 1% населения страдает эрозивным эзофагитом.

    • Заболеваемость эзофагитом, вызванным лекарствами, составляет 3,9 на 100 000 населения в год при среднем возрасте на момент постановки диагноза 41 год.5 лет.

    • Многие исследования пытались определить наиболее точную частоту и распространенность эозинофильного эзофагита. По оценкам, заболеваемость составляет 0,35 на 100 000 населения с распространенностью 55 на 100 000 населения и связана с пищевой аллергией, астмой и экземой. Это, по-видимому, чаще встречается у мужчин, у которых симптомы обычно появляются на втором или третьем десятилетии жизни.

    • Лучевой эзофагит — относительно частое осложнение лучевой терапии.Острое повреждение неизменно происходит при дозах 6000 сГр, вводимых долями по 1000 сГр в неделю. Более низкие дозы или более длительный график связаны с более низкими показателями лучевого эзофагита.

    • Для инфекционного эзофагита цифры не очень легко определить. Одно можно сказать наверняка, так это то, что он более распространен у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как ВИЧ-инфицированные и пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями.

    Патофизиология

    Патофизиология также в значительной степени зависит от подгруппы эзофагита, к которой он относится.[8] [9] [10]

    • Рефлюкс-эзофагит: аномальное количество и частый рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводят к повреждению слизистой оболочки. В патофизиологии рефлюкса задействовано несколько механизмов. См. Дополнительную информацию в главе Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Вкратце, нижний сфинктер пищевода (НПС), по-видимому, имеет пониженный тонус и усиление кратковременной релаксации. Эти факторы способствуют антероградному потоку кислоты. Кроме того, у пациентов с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречается рефлюкс, поскольку они способствуют снижению тонуса НПС.Напротив, любые состояния, которые снижают перистальтику пищевода или влияют на содержание слюны, могут влиять на защитные механизмы, предотвращающие повреждение пищевода, что способствует развитию рефлюкс-эзофагита.

    • Медикаментозный эзофагит: Патогенез лекарственного эзофагита включает прямое раздражающее действие и нарушение цитопротекторных барьеров. Исследователи предполагают, что продолжительный контакт раздражителей со слизистой пищевода может привести к повреждению.Лекарства, такие как доксициклин, тетрациклины и сульфат железа, могут вызывать местное едкое повреждение, так как они имеют pH менее трех после растворения в воде или слюне. Другие лекарства, такие как хлорид калия, могут вызывать разрушение тканей и повреждение сосудов из-за своей гиперосмолярной природы.

    • Эозинофильный эзофагит: патогенез EoE не полностью определен. Значительные данные свидетельствуют о том, что эозинофильный эзофагит — это аллергическое заболевание, вызванное сенсибилизацией к антигенам через пищевые продукты и / или аэроаллергены.Эотаксин, интерлейкин 5 (IL-5) и STAT6 могут играть важную роль. У некоторых пациентов, по крайней мере, частично улучшились симптомы с помощью кислотоподавляющей терапии, что позволяет предположить, что кислотный рефлюкс может быть одним из факторов.

    • Лучевой эзофагит: Патофизиология включает повреждение ДНК и гибель клеток от высокоэнергетических электронов, что приводит к образованию летучих свободных от кислорода радикалов. Лучевое поражение может быть острым или хроническим. В острой фазе облучение разрушает эпителиальные клетки и препятствует их пролиферации.Небольшие дозы могут привести к притуплению ворсинок и незначительным изменениям в формировании слизистой оболочки, но большие дозы могут обнажить обширные участки слизистой оболочки. Хроническое повреждение, по-видимому, связано с ишемическим повреждением мелких сосудов. Воспаление эндотелия в сочетании с пролиферацией гладких мышц и фибробластов нарушает кровоток в мелких сосудах. Хроническое лучевое поражение характеризует чрезмерный фиброз и наличие атипичных фибробластов. Прогрессирующая травма может привести к стриктурам, изъязвлениям, образованию свищей и даже перфорации.

    • Инфекционный эзофагит: Инфекционный эзофагит может быть вызван бактериальными, грибковыми, паразитарными и вирусными микроорганизмами. Бактериальный эзофагит встречается реже всех. Candida albicans Инфекция является наиболее частой причиной инфекционного эзофагита. Первый шаг в патофизиологии включает колонизацию с прилипанием и разрастанием слизистой оболочки. Второй шаг включает нарушение защитных механизмов хозяина. C. Albicans является нормальным компонентом флоры полости рта, но может стать проблемой, если их количество увеличивается (например,g., с применением антибиотиков) или если у пациента подавлен иммунитет (например, при терапии кортикостероидами). Вирус простого герпеса (ВПГ) является наиболее частой причиной вирусного эзофагита. Он поражает плоский эпителий, что приводит к образованию пузырьков, а затем язв. Цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV) и ветряная оспа (VZV) являются другими вирусными причинами вирусного эзофагита.

    Гистопатология

    Рефлюкс-эзофагит Гистопатология обычно не очень специфична. общие признаки — расширение межклеточного пространства и инфильтрация нейтрофилов и эозинофилов.Эозинофильная инфильтрация, если присутствует при эзофагите ГЭРБ, может имитировать эозинофильный эзофагит, однако она также поддается лечению ингибиторами протонной помпы в отличие от эозинофильного эзофагита

    Эозинофильный эзофагит Гистопатология показывает интраэпителиальные эозинофилы / HPF в образце как минимум 15 эозинофилов / HPF, обычно требуется по крайней мере 15 эозинофилов / HPF. диагностировать EoE.

    Многоядерные гигантские клетки с раздувом и дегенерацией плоскоклеточных клеток с включением типа А Каудри является патогномоничным диагнозом эзофагита ВПГ, а большие клетки с внутрицитоплазматическими включениями и амфофильными внутриядерными включениями наблюдаются при ЦМВ-эзофагите.[11] [5]

    Анамнез и физика

    Наиболее частыми симптомами и признаками являются загрудинная боль в груди, изжога, одинофагия или дисфагия. Пациенты с EoE могут проявлять затруднение при приеме пищи и чаще наблюдаются у молодых людей или детей с астмой, пищевой аллергией или атопией в анамнезе. Симптомы рефлюкс-эзофагита могут включать ощущение Globus, срыгивание, а иногда и хрипы или хронический кашель. Следует указать в анамнезе прием общеизвестных лекарств, которые могут вызвать эзофагит, вызванный таблетками.История рака и лучевая терапия могут дать ключ к пониманию лучевого эзофагита.

    Оценка

    Диагноз эзофагита может быть поставлен на основании анамнеза и клинического обследования, однако для дифференциации подтипов эзофагита требуется эндоскопия и биопсия. При подозрении на кислотный рефлюкс-эзофагит, если симптомы от легкой до умеренной, эндоскопия может не потребоваться, и ее можно отложить, если ответ на ингибиторы протонной помпы плохой или неэффективный. Точно так же, если в анамнезе имеется много свидетельств лекарственного эзофагита (таблетированного), эндоскопия может не потребоваться на начальном этапе.

    Эндоскопический вид поражений слизистой оболочки может помочь в диагностике. У пациентов с подозрением на эозинофильный эзофагит эндоскопия может выявить белые экссудаты или папулы, красные борозды, гофрированные концентрические кольца и стриктуры; но эндоскопия может быть нормальной у 10% пациентов. Эндоскопические признаки кандидоза — маленькие, диффузные, линейные, желто-белые «сырные» бляшки, прикрепленные к слизистой оболочке. ЦМВ-эзофагит характеризуется наличием нескольких крупных неглубоких поверхностных язв.В результате эзофагита, вызванного вирусом простого герпеса, образуются множественные небольшие глубокие язвы.

    Гистологическое исследование эндоскопической биопсии поражения пищевода позволяет дифференцировать и подтвердить различную этиологию эзофагита. Пациенты с эозинофильным эзофагитом при гистологическом исследовании будут иметь характерную эозинофильную инфильтрацию (> 15 эозинофилов на поле высокого увеличения). Гистология также может помочь в диагностике инфекционной этиологии. Многоядерные гигантские клетки с раздуванием и дегенерацией плоских клеток являются диагностикой ВПГ-эзофагита с патогномоничными включениями типа А Каудри.Крупные клетки с внутрицитоплазматическими включениями и амфофильными внутриядерными включениями указывают на ЦМВ-эзофагит. [11] [5]

    Лечение / ведение

    Лечение зависит от этиологии, но основные принципы лечения, помимо лечения, специфичного для этиологии, включают подавление кислоты с помощью ИПП или блокаторов h3, изменение образа жизни, жидкую или мягкую диету или пюре, чтобы дать достаточно времени для заживления и модификации диеты . Если на основании анамнеза этиология представляет собой кислотный рефлюкс, тогда первоначально показано применение блокаторов h3 два раза в день или ингибиторов протонной помпы ежедневно.Пациента также следует проинформировать об изменениях образа жизни и диеты, которые включают потерю веса, приподнятие изголовья кровати (пациент с ночными симптомами кашля, охриплости, боли в горле), устранение некоторых пищевых триггеров, таких как жирная пища, шоколад, газированные напитки, острая пища, курение и алкоголь. Если этиология вызвана лекарственным эзофагитом, лечение следует прекратить, если это возможно, а при необходимости следует переключить на любые другие альтернативы. Пациенту следует дать указание принимать таблетки, запивая 4 унциями воды, и оставаться в вертикальном положении в течение 30 минут после приема таблеток.Лечение эозинофильного эзофагита включает подавление кислоты, местные или системные стероиды, будесонид или флутиказон для местного применения, а также изменение диеты при подозрении на пищевую аллергию. Если этиология инфекционного характера, показана таргетная терапия. Для C. Albicans пероральный флуконазол является препаратом выбора. В случае эзофагита, вызванного вирусом простого герпеса, лечение — пероральное или внутривенное введение ацикловира и фоскарнета для тех, кто не отвечает. ЦМВ-эзофагит лечится ганцикловиром или валганцикловиром. Лечение таких осложнений, как стеноз или стриктура, может потребовать эндоскопической дилатации.Добавление местной анестезии, такой как местный лидокаин (например, коктейль GI) и опиоидов, может помочь при боли, связанной с язвой. Следует избегать приема НПВП, поскольку они могут усугубить симптомы. [12] [13] [14]

    Дифференциальная диагностика

    В целом, все типы эзофагита могут имитировать друг друга, поскольку первоначальная клиническая картина обычно схожа и требует дальнейшего подробного анамнеза и дальнейшего диагностического исследования, включая эндоскопию и гистопатологическое исследование. Гистологически рефлюкс-эзофагит может сильно имитировать эозинофильный эзофагит.В этих случаях обычной клинической практикой является назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в течение 8 недель. Кислотный рефлюкс-эзофагит обычно хорошо поддается лечению ИПП с разрешением эозинофильной инфильтрации, но сохранение клинических симптомов или эозинофильной инфильтрации при повторной эндоскопии подтверждает EoE. Внешний вид поражения пищевода при эндоскопии с гистологией также подтверждает различные типы инфекционного эзофагита.

    Поскольку загрудинная боль в грудной клетке и дисфагия или одинофагия являются общими симптомами, характерными для многих других заболеваний, дифференциальный диагноз обычно широк.Некоторые важные дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать, — это острый коронарный синдром с атипичной болью в груди, злокачественные новообразования, язвенная болезнь, кольца и паутины, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, ахалазия и нарушение моторики пищевода.

    Лучевая онкология

    Лучевая терапия для лечения злокачественных новообразований грудной клетки, головы и шеи или брюшно-тазового отдела может вызвать радиационно-индуцированное поражение пищевода. Лечение

    Осложнения

    Осложнение хронического и нелеченого эзофагита включает

    • Кровотечение

    • Стриктура

    • Пищевод Барретта

    • Перфорация

      927 Ларингит

      Услуги гастроэнтерологии необходимы для комплексного лечения эзофагита, включая диагностику и лечение осложнений, связанных с эзофагитом.Консультации диетолога могут быть полезны при обучении пациентов в стационаре относительно модификации диеты

      Сдерживание и обучение пациентов

      Изменения образа жизни и диеты являются важными частями лечения и дальнейшей профилактики эзофагита. Пациентам с кислотным рефлюкс-эзофагитом с избыточным весом следует попытаться похудеть. Следует избегать общих диетических триггеров и привычек, включая жирную и острую пищу, кофе, газированные напитки, острую пищу, шоколад, алкоголь, курение и недостаточное количество времени между ужином и отходом ко сну.Поднятие изголовья кровати на 30-45 градусов может помочь при ночных симптомах кислотного рефлюкса, включая ночной кашель, боль в горле и охриплость голоса. Пациентам с диагнозом EoE следует избегать продуктов, на которые у них аллергия. Поддержание диеты небольшими порциями, прозрачной жидкостью или мягким пюре во время лечения может помочь с симптомами и ускорить время заживления. [15]

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Существует множество причин эзофагита, и медицинские работники во многих областях могут столкнуться с этими пациентами.Чтобы избежать задержки с постановкой диагноза, необходим межпрофессиональный подход. Прогноз для большинства пациентов благоприятный при своевременном лечении, но в конечном итоге результаты зависят от первопричины. Рецидив эзофагита может привести к беспокойству и пропуску работы из-за необходимости исключить другие, более серьезные причины боли в груди. Нелеченный эзофагит может привести к образованию стриктуры и нарушению питания. Кровотечение и перфорация также являются относительно частыми осложнениями. У некоторых пациентов может развиться пневмонит или обострение астмы.У большинства пациентов, которые не меняют свой образ жизни, часто возникают рецидивы, и поэтому требуется пожизненная терапия. У пациентов с ослабленным иммунитетом кандидоза и герпес могут вызывать сильную боль, дисфагию и потерю веса. Просвещение пациента является ключевым моментом при постановке диагноза эзофагита. Пациенту следует посоветовать спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать лежания на спине после еды и худеть. Пациенту также следует избегать напитков с кофеином, алкоголя и бросить курить. Наконец, пациенту следует посоветовать избегать приема НПВП.[16] [17]

      Рисунок

      Кандидозный эзофагит. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      Эозинофильный эзофагит. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Multi_ring_esophagus.jpg Самир в англоязычной Википедии [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)]

      Ссылки

      1.
      Habbal M, Scaffidi MA, Rumman A, Хан Р., Рамадж М., Аль-Мазруи А., Абунассар М.Дж., Джеялингам Т., Шетти А., Кандел Г.П., Стрейткер С.Дж., Гровер С.К.Клинические, эндоскопические и гистологические характеристики лимфоцитарного эзофагита: систематический обзор. Пищевод. 2019 Апрель; 16 (2): 123-132. [PubMed: 30370453]
      2.
      Гомес Торрихос Э., Гонсалес-Мендиола Р., Альварадо М., Авила Р., Прието-Гарсия А., Вальбуэна Т., Борха Дж., Инфанте С., Лопес М. П., Маршан Э, Прието П., Моро М., Росадо А., Саиз В., Сомоса М.Л., Уриэль О., Васкес А., Мур П., Поза-Гедес П., Бартра Дж. Эозинофильный эзофагит: обзор и обновление. Фронт Мед (Лозанна). 2018; 5: 247. [Бесплатная статья PMC: PMC61] [PubMed: 30364207]
      3.
      Hoversten P, Kamboj AK, Katzka DA. Инфекции пищевода: обновленная информация о факторах риска, диагностике и лечении. Dis Esophagus. 1 декабря 2018 г .; 31 (12) [PubMed: 30295751]
      4.
      Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, Burks AW, Chehade M, Collins MH, Dellon ES, Dohil R, Falk GW, Gonsalves N, Gupta SK, Katzka DA, Lucendo AJ, Markowitz JE, Noel RJ, Odze RD, Putnam PE, Richter JE, Romero Y, Ruchelli E, Sampson HA, Schoepfer A, Shaheen NJ, Sicherer SH, Spechler S, Spergel JM, Straumann A, Wershil BK, Rothenberg ME, Aceves SS.Эозинофильный эзофагит: обновленные согласованные рекомендации для детей и взрослых. J Allergy Clin Immunol. 2011 июл; 128 (1): 3-20.e6; викторина 21-2. [PubMed: 21477849]
      5.
      Kim HP, Dellon ES. Развивающийся подход к диагностике эозинофильного эзофагита. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2018 июн; 14 (6): 358-366. [Бесплатная статья PMC: PMC6111507] [PubMed: 30166949]
      6.
      Wang F, Li G, Ning J, Chen L, Xu H, Kong X, Bu J, Zhao W, Li Z, Wang X, Li X , Ма Дж. Накопление алкоголя способствует эзофагиту через активацию пироптоза.Int J Biol Sci. 2018; 14 (10): 1245-1255. [Бесплатная статья PMC: PMC6097477] [PubMed: 30123073]
      7.
      Ансари С.А., Икбал МУН, Хан Т.А., Казми СУ. Связь перорального Helicobacter pylori с желудочными осложнениями. Life Sci. 2018 15 июля; 205: 125-130. [PubMed: 29763614]
      8.
      Nejat Pish-Kenari F, Qujeq D, Maghsoudi H. Некоторые из эффективных факторов патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Cell Mol Med. 2018 декабрь; 22 (12): 6401-6404. [Бесплатная статья PMC: PMC6237569] [PubMed: 30320456]
      9.
      Гоял А. Эозинофильный эзофагит: краткосрочные и долгосрочные аспекты. Curr Opin Pediatr. 2018 Октябрь; 30 (5): 646-652. [PubMed: 30015687]
      10.
      Davis BP. Патофизиология эозинофильного эзофагита. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 август; 55 (1): 19-42. [PubMed: 29332138]
      11.
      DeBoer EM, Kinder S, Duggar A, Prager JD, Soden J, Deterding RR, Ruiz AG, Jensen EL, Weinman J, Wine T, Fortunato JE, Friedlander JA. Оценка результатов желудочно-кишечного тестирования у педиатрических пациентов в клинике аэродинамической пищеварительной системы.Педиатр Пульмонол. 2018 ноя; 53 (11): 1517-1524. [PubMed: 30288952]
      12.
      Ишимура Н., Суми С., Окада М., Миками Х., Окимото Е., Нагано Н., Араки А., Тамагава И., Миширо Т., Осима Н., Исихара С., Маруяма Р., Киношита Ю. Является ли бессимптомная эозинофилия пищевода тем же заболеванием, что и эозинофильный эзофагит? Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 июн; 17 (7): 1405-1407. [PubMed: 30144524]
      13.
      Huang KZ, Jensen ET, Chen HX, Landes LE, McConnell KA, Almond MA, Johnston DT, Durban R, Jobe L, Frost C, Donnelly S, Antonio B, Safta AM, Quiros JA, Markowitz JE, Dellon ES.Вариация модели практики в педиатрическом эозинофильном эзофагите в сотрудничестве с EoE Каролины: модель исследования в общественной и академической практике. South Med J. 2018 июн; 111 (6): 328-332. [Бесплатная статья PMC: PMC59

      ] [PubMed: 29863219]
      14.
      Джеймс К., Ассаад А. Глобальное лицо эозинофильного эзофагита: правозащитные и исследовательские группы. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 август; 55 (1): 99-105. [PubMed: 29730731]
      15.
      Несс-Дженсен Э., Хвим К., Эль-Сераг Х., Лагергрен Дж.Вмешательство в образ жизни при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Февраль; 14 (2): 175-82.e1-3. [Бесплатная статья PMC: PMC4636482] [PubMed: 25956834]
      16.
      Jensen ET, Gupta SK. Факторы раннего периода жизни и эозинофильный эзофагит: создание доказательств. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2018 ноя; 67 (5): 549-550. [PubMed: 30211841]
      17.
      Пан Дж., Цен Л., Чен В., Ю Ц., Ли Й., Шен З. Употребление алкоголя и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор и метаанализ.Алкоголь Алкоголь. 01 января 2019; 54 (1): 62-69. [PubMed: 30184159]

      Эзофагит — симптомы и причины

      Обзор

      Эзофагит (э-э-э-э-э-э-тис) — это воспаление, которое может повредить ткани пищевода, мышечной трубки, по которой пища доставляется изо рта в желудок.

      Эзофагит может вызывать болезненное, затрудненное глотание и боль в груди. Причины эзофагита включают попадание кислоты из желудка в пищевод, инфекцию, пероральные препараты и аллергию.

      Лечение эзофагита зависит от основной причины и тяжести повреждения тканей. Если не лечить эзофагит, он может повредить слизистую оболочку пищевода и нарушить его нормальную функцию, заключающуюся в перемещении пищи и жидкости изо рта в желудок. Эзофагит также может привести к таким осложнениям, как рубцевание или сужение пищевода, а также затруднение глотания.

      Симптомы

      Общие признаки и симптомы эзофагита включают:

      • Затруднение при глотании
      • Болезненное глотание
      • Боль в груди, особенно за грудиной, возникающая во время еды
      • Проглоченная пища застревает в пищеводе (закупорка пищи)
      • Изжога
      • Кислотная регургитация

      У младенцев и маленьких детей, особенно тех, кто слишком мал, чтобы объяснить свой дискомфорт или боль, признаки эзофагита могут включать:

      • Проблемы с кормлением
      • Неспособность развиваться

      Когда обращаться к врачу

      Большинство признаков и симптомов эзофагита могут быть вызваны рядом различных состояний, влияющих на пищеварительную систему.Обратитесь к врачу, если у вас появятся признаки или симптомы:

      • Последний срок более нескольких дней
      • Не улучшайте состояние и не прекращайте прием антацидов, отпускаемых без рецепта
      • Достаточно суровы, чтобы затруднить прием пищи
      • Сопровождаются признаками и симптомами гриппа, такими как головная боль, жар и боли в мышцах

      Получите неотложную помощь, если вы:

      • Испытывать боль в груди, которая длится более нескольких минут
      • Подозреваю, что в пищеводе застряла еда
      • Имеют в анамнезе болезни сердца и боли в груди
      • Ощущение боли во рту или горле во время еды
      • Одышка или боль в груди, возникающие вскоре после еды
      • Обильная рвота, часто сильная рвота, затрудненное дыхание после рвоты или рвота желтого или зеленого цвета, похожая на кофейную гущу или содержащую кровь

      Получайте самую свежую информацию о здоровье из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

      Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье. Вы можете отказаться от подписки в любой время.

      Подписывайся

      Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

      Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте в любое время, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

      Спасибо за подписку

      Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

      Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. на [email protected]

      Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

      Повторите попытку через пару минут

      Повторить

      Причины

      Эзофагит обычно классифицируется по причинам, которые его вызывают.В некоторых случаях причиной эзофагита может быть несколько факторов.

      Рефлюкс-эзофагит

      Клапаноподобная структура, называемая нижним сфинктером пищевода, обычно не позволяет кислому содержимому желудка попадать в пищевод. Если этот клапан открывается, когда он не должен или не закрывается должным образом, содержимое желудка может вернуться в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором обратный отток кислоты является частой или постоянной проблемой.Осложнение ГЭРБ — хроническое воспаление и повреждение тканей пищевода.

      Эозинофильный эзофагит

      Эозинофилы (e-o-SIN-o-fils) — это белые кровяные тельца, которые играют ключевую роль в аллергических реакциях. Эозинофильный эзофагит возникает при высокой концентрации этих белых кровяных телец в пищеводе, скорее всего, в ответ на вызывающий аллергию агент (аллерген) или кислотный рефлюкс или и то, и другое.

      Во многих случаях этот тип эзофагита может быть вызван такими продуктами, как молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, бобы, рожь и говядина.Однако обычные тесты на аллергию не позволяют надежно определить эти продукты-виновники.

      Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь другие непищевые аллергии. Например, иногда причиной могут быть вдыхаемые аллергены, такие как пыльца.

      Лимфоцитарный эзофагит

      Лимфоцитарный эзофагит (ЛЭ) — это необычное заболевание пищевода, при котором увеличивается количество лимфоцитов в слизистой оболочке пищевода. LE может быть связан с эозинофильным эзофагитом или с GERD .

      Медикаментозный эзофагит

      Некоторые пероральные препараты могут вызывать повреждение тканей, если они остаются в контакте со слизистой оболочкой пищевода слишком долго. Например, если вы проглотили таблетку с небольшим количеством воды или без нее, сама таблетка или ее остатки могут остаться в пищеводе. К лекарствам, связанным с эзофагитом, относятся:

      • Обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.) И напроксен натрия (Алив и др.)
      • Антибиотики, такие как тетрациклин и доксициклин
      • Хлорид калия, применяемый для лечения дефицита калия
      • Бисфосфонаты, включая алендронат (Fosamax), средство для лечения слабых и ломких костей (остеопороза)
      • Хинидин, применяемый для лечения сердечных заболеваний

      Инфекционный эзофагит

      Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция тканей пищевода может вызвать эзофагит.Инфекционный эзофагит встречается относительно редко и чаще всего возникает у людей с плохой функцией иммунной системы, таких как люди с ВИЧ / СПИДом или раком.

      Грибок Candida albicans, обычно присутствующий во рту, является частой причиной инфекционного эзофагита. Такие инфекции часто связаны с плохой функцией иммунной системы, диабетом, раком или применением стероидных или антибиотических препаратов.

      Факторы риска

      Факторы риска эзофагита различаются в зависимости от различных причин заболевания.

      Рефлюкс-эзофагит

      Факторы, которые увеличивают риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и, следовательно, являются факторами рефлюкс-эзофагита, включают следующее:

      • Прием пищи непосредственно перед сном
      • Диетические факторы, такие как избыток алкоголя, кофеина, шоколада и продуктов со вкусом мяты
      • Чрезмерно обильные и жирные блюда
      • Курение
      • Лишний вес, в том числе от беременности

      Ряд продуктов может ухудшить симптомы ГЭРБ или рефлюкс-эзофагита:

      • Продукты на томатной основе
      • Цитрусовые
      • Кофеин
      • Спирт
      • Острые продукты
      • Чеснок и лук
      • Шоколадный
      • Продукты со вкусом мяты

      Эозинофильный эзофагит

      Факторы риска эозинофильного эзофагита или аллергического эзофагита могут включать:

      • История определенных аллергических реакций, включая аллергический ринит, астму и атопический дерматит
      • Семейный анамнез эозинофильного эзофагита

      Медикаментозный эзофагит

      Факторы, которые могут увеличить риск лекарственного эзофагита, как правило, связаны с проблемами, которые препятствуют быстрому и полному попаданию таблетки в желудок.Эти факторы включают:

      • Проглатывание таблетки с небольшим количеством воды или без нее
      • Прием наркотиков в положении лежа
      • Прием наркотиков непосредственно перед сном, вероятно, отчасти из-за меньшего образования слюны и меньшего глотания во время сна
      • Пожилой возраст, возможно, из-за возрастных изменений мышц пищевода или снижения выработки слюны
      • Таблетки большие или необычной формы

      Инфекционный эзофагит

      Факторы риска инфекционного эзофагита часто связаны с лекарствами, такими как стероиды и антибиотики.Люди с диабетом также подвержены повышенному риску кандидозного эзофагита, в частности.

      Другие причины инфекционного эзофагита могут быть связаны с плохой функцией иммунной системы. Это может быть связано с иммунным расстройством, ВИЧ / СПИДом или некоторыми видами рака. Кроме того, некоторые методы лечения рака и препараты, блокирующие реакции иммунной системы на пересаженные органы (иммунодепрессанты), могут увеличить риск инфекционного эзофагита.

      Осложнения

      При отсутствии лечения эзофагит может привести к изменению структуры пищевода.Возможные осложнения включают:

      • Рубцевание или сужение (стриктура) пищевода
      • Разрыв ткани выстилки пищевода из-за рвоты (при застревании пищи) или во время эндоскопии (из-за воспаления)
      • Пищевод Барретта, характеризующийся изменениями клеток, выстилающих пищевод, что увеличивает риск рака пищевода

      23 февраля 2021 г.

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.Информация о причинах расстройства желудка

      Синонимы: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; рефлюкс-эзофагит

      См. также отдельные статьи о детском гастроэзофагеальном рефлюксе и диспепсии.

      Определенное количество кислоты в желудочно-пищеводном рефлюксе является нормальным явлением и является естественным защитным механизмом нижней части пищевода. Если рефлюкс длительный или чрезмерный, он может вызвать нарушение этой защиты с воспалением пищевода (эзофагит).

      Эпидемиология

      Рефлюкс встречается у мужчин в два-три раза чаще, чем у женщин.Часто встречаются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса; около 25% взрослых испытывают изжогу и 5% имеют симптомы ежедневно [1] .

      • Существует спектр заболеваний, от наиболее распространенной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с отрицательной реакцией на эндоскопию до повреждения слизистой оболочки пищевода, которое может прогрессировать до язв и стриктур, хотя только около 8% будут иметь умеренный или тяжелый эзофагит. .
      • Аномалии нижнего сфинктера пищевода могут способствовать чрезмерному оттоку желудочного содержимого, включая кислоту, а иногда и желчь, из желудка в пищевод.
      • Желчь особенно едкая, и рефлюкс двенадцатиперстной кишки более проблематичен, чем заброс только желудочного содержимого. Между тяжестью симптомов и результатами эндоскопии мало корреляции.
      • Иногда лекарства, которые не были приняты с достаточным количеством воды, застревают в пищеводе и медленно высвобождаются, вызывая эзофагит. Особенно известны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и доксициклин, и их следует запивать достаточным количеством воды.Бисфосфонаты могут быть очень неприятными. Пищеводный рефлюкс считается фактором риска рака пищевода.

      Этиология

      Факторы, предрасполагающие к рефлюксу, включают:

      • Повышенное внутрибрюшное давление.
      • Несоответствующий сердечный сфинктер по анатомическим причинам или факторам, снижающим тонус, а также плохая перистальтика пищевода.
      • Курение, алкоголь, жир, кофе.
      • Беременность.
      • Ожирение.
      • Обтягивающая одежда.
      • Обильные обеды.
      • Хирургия ахалазии кардии.
      • Системный склероз.
      • Хиатусная грыжа.
      • Лекарственные средства, включая трициклические антидепрессанты, холинолитики, нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

      Большинство из этих предрасполагающих факторов повышают внутрибрюшное давление, а жирная пища задерживает опорожнение желудка, но перечисленные препараты и курение снижают тонус сердечного сфинктера. NB : нет никакой связи между инфекцией Helicobacter pylori и ГЭРБ.

      Презентация

      • Изжога — это чувство жжения, поднимающееся от живота или нижней части груди вверх по направлению к шее, связанное с приемом пищи, лежанием, наклоном и напряжением. Снимается антацидами.
      • Дискомфорт за грудиной, кислотная сыпь — срыгивание кислоты или желчи.
      • Водяные приливы — это обильное слюноотделение.
      • Одинофагия (боль при глотании) может быть следствием тяжелого эзофагита или стриктуры.

      Атипичные симптомы

      К ним относятся боль в груди, боль в эпигастрии и вздутие живота.

      • Внесердечная боль в груди, вызванная ГЭРБ, обнаруживается почти у 50% пациентов с болью в груди и нормальной коронарной ангиографией. Обычно нет никакой связи с упражнениями, и это помогает отличить большинство случаев вызванной рефлюксом боли в груди от истинной стенокардии.
      • Респираторные симптомы включают хроническую охриплость голоса (синдром Черри-Доннера), хронический кашель и астматические симптомы, такие как хрипы и одышка. Эпизодическая или хроническая аспирация может вызвать пневмонию, абсцесс легкого и интерстициальный легочный фиброз.У 6-10% пациентов с хроническим кашлем основной причиной является ГЭРБ.

      Исследования

      • Эндоскопия — это исследование выбора.
      • Выполните FBC, чтобы исключить значительную анемию.
      • При проглатывании бария может появиться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (уровень жидкости на рентгенограмме не свидетельствует о эзофагите).
      • Мониторинг pH пищевода, чтобы определить, совпадают ли симптомы с кислотой в пищеводе. Это можно сделать с помощью:
        • Назоэзофагеальный pH-катетер (24-часовое исследование).
        • Беспроводная pH-капсула (Bravo®) [2] .
        • Сопротивление пищевода и pH через назальный катетер (может дать количественную информацию о количестве жидкости, отталкиваемой с рефлюксом).

      Эндоскопическая классификация эзофагита

      Обычно используется система оценок Савари-Миллера [3] :
      • Оценка 1 : одиночные или множественные эрозии на одной складке. Эрозии могут быть экссудативными или эритематозными.
      • 2 степень : множественные эрозии, поражающие несколько складок.Эрозии могут сливаться.
      • 3 степень : множественные периферические эрозии.
      • 4 степень : язва, стеноз или укорочение пищевода.
      • 5 класс : эпителий Барретта. Столбчатая метаплазия в виде округлых или некруглых (островков или языков) расширений.
      Также используется более новая и более объективная классификация Лос-Анджелеса классов от A до D [4] :
      • Оценка A : один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной не более 5 мм, ни один из которых не проходит между вершинами складки слизистой оболочки.
      • Степень B : один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не проходит между вершинами двух складок слизистой оболочки.
      • Степень C : разрывы слизистой оболочки, которые проходят между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но занимают менее 75% окружности слизистой оболочки.
      • Степень D : разрывы слизистой оболочки, занимающие ≥75% окружности слизистой оболочки.

      Дифференциальный диагноз

      Менеджмент

      [5]

      Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) в Великобритании опубликовал рекомендации по лечению диспепсии (включая симптомы рефлюкса), которые влияют на клиническую практику.

      Рекомендации NICE по срочному направлению при подозрении на рак верхних отделов ЖКТ

      [6]
      • Дисфагия — прилипание пищи при глотании в любом возрасте.
      • Диспепсия в любом возрасте в сочетании с одним или несколькими из следующих «тревожных» симптомов:
        • Потеря веса
        • Доказанная анемия
        • Рвота
      • Диспепсия у пациента в возрасте 55 лет и старше с хотя бы одним из следующих Признаки «высокого риска»:
        • Начало диспепсии <1 год назад.
        • Постоянные симптомы с момента появления.
      • Диспепсия в сочетании по крайней мере с одним из следующих известных «факторов риска»:
        • Семейный анамнез рака верхних отделов ЖКТ у более чем двух родственников первой степени родства.
        • Эзофагит Барретта.
        • Злокачественная анемия.
        • Хирургия язвенной болезни более 20 лет назад.
        • Известная дисплазия, атрофический гастрит, кишечная метаплазия.
        • Желтуха.
        • Масса верхней части живота.

      Одно исследование прогнозирующей ценности тревожных симптомов показало, что кровотечение из верхних отделов ЖКТ, постоянная рвота и одинофагия были специфичными для значимых эндоскопических результатов.Суммарная чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность признаков тревоги составляли 65%, 49%, 71% и 41% соответственно [7] .

      Обычное эндоскопическое исследование диспепсии не требуется пациентам (любого возраста) без тревожных симптомов.

      Образ жизни

      Доказательная база, подтверждающая эффективность предоставления рекомендаций по образу жизни людям с диспепсией, невелика, но тем не менее ее следует давать [8] . Рекомендуется следующее:

      • Уменьшить вес.
      • Бросить курить.
      • Уменьшите потребление алкоголя.
      • Поднимите изголовье кровати на ночь.
      • Ешьте небольшими порциями.
      • Избегайте горячих напитков, алкоголя и еды в течение трех часов перед сном.
      • Избегайте лекарств, которые влияют на моторику пищевода (нитраты, холинолитики, трициклические антидепрессанты) или повреждают слизистую оболочку (НПВП, соли калия, алендронат).

      Фармакологическое лечение

      Пациенты с симптомами рефлюкса, но без тревожных симптомов, должны получать начальное лечение полными ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение одного месяца.

      • В случаях неисследованной диспепсии, эрадикационная терапия H. pylori также может быть предоставлена, если инфекция очевидна при серологическом исследовании или дыхательном тесте на мочевину. При наличии известного ГЭРБ (например, после гастроскопии) эрадикация H. pylori не рекомендуется.
      • Если симптомы возвращаются после лечения и требуется долгосрочное подавление кислотности, стратегия постепенного снижения до самой низкой дозы ИПП, которая обеспечивает эффективное купирование симптомов, более рентабельна, чем подход повышенного уровня.Начинайте кислотное подавление с лечебной дозы в течение одного-двух месяцев. Затем либо поднимитесь на уровень выше, если симптомы все еще сохраняются, либо снизьтесь, когда симптомы улучшатся, до самого низкого уровня, который обеспечивает эффективный контроль над симптомами. У всех пациентов должен быть план лечения, и им следует сообщить, могут ли они прекратить лечение при отсутствии симптомов.

      Направление на эндоскопию

      Может оказаться целесообразным направить некоторых пациентов с неадекватным ответом на терапию или новыми появившимися симптомами к специалисту для получения второго мнения.

      • Пересмотрите лекарства на предмет возможных причин диспепсии; например, антагонисты кальция, нитраты, теофиллины, бисфосфонаты, стероиды и НПВП. Пациенты, которым проводится эндоскопия, не должны принимать лекарства с ИПП или антагонистом рецепторов H 2 (h3RA) в течение как минимум двух недель.
      • Рассмотрите возможность заболевания сердца или желчевыводящих путей при дифференциальной диагностике.

      Постэндоскопия

      • Если проводится эндоскопия и имеется эзофагит, следует назначить лечебную дозу ИПП на два месяца.
      • У таких пациентов симптомы обычно рецидивируют, когда лечение прекращается, и обычно требуется поддерживающая терапия ИПП.

      ИПП более эффективны, чем h3RA, в облегчении изжоги у пациентов с ГЭРБ, которые лечатся эмпирически, и у пациентов с эндоскопически-отрицательной рефлюксной болезнью, хотя степень пользы больше у тех, кто лечится эмпирически [9] . Однако долгосрочная безопасность ИПП является предметом дискуссий. Новые данные, полученные в результате многочисленных обсервационных исследований, предполагают, что длительное использование ИПП связано с более высоким риском развития рака желудка.Это не означает, что необходимо повсеместно запретить длительное использование ИЦП; скорее, они должны быть адаптированы к индивидуальному профилю риска и пользы. Риск, скорее всего, ограничен людьми с текущей или прошлой историей инфекции H. pylori , особенно с предраковыми поражениями желудка. Пациентам, действительно нуждающимся в лечении — например, пациентам с пищеводом Барретта или пациентам с высоким риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — нельзя отказывать в преимуществах длительной терапии ИПП. Требуются дальнейшие проспективные исследования [10] .

      Хирургия

      Большинство пациентов с симптомами рефлюкса лечатся с помощью коррекции образа жизни и лекарств. Лапараскопическая фундопликация пропагандировалась в прошлом, но в Кокрановском обзоре 2015 г. был сделан вывод о значительной неопределенности в соотношении пользы и вреда по сравнению с долгосрочным лечением ИПП [11] . После этого обзора связь между длительной терапией ИПП и раком желудка стала очевидной, и явно возникла необходимость в проспективных исследованиях для сравнения соотношения риска и пользы обоих терапевтических подходов.

      Лапароскопическая установка ленты с магнитными шариками [12] :

      • Пациенту, находящемуся под общей анестезией, помещают имплант так, чтобы он охватил дистальный отдел пищевода в области пищеводно-пищеводного перехода.
      • Имплант затем фиксируется на месте. Имплант состоит из кольца из взаимосвязанных титановых шариков, каждая из которых обладает слабой магнитной силой, которая удерживает шарики вместе, чтобы держать дистальный отдел пищевода закрытым.
      • Когда пациент глотает, магнитная сила преодолевается, позволяя кольцу открыться.После проглатывания магнитное притяжение сближает шарики, и дистальный отдел пищевода снова закрывается.
      • МРТ после этой процедуры противопоказана.
      • NICE в настоящее время рекомендует ограничить количество доказательств безопасности и эффективности лапароскопического введения ленты с магнитными шариками при ГЭРБ. Следовательно, эту процедуру следует использовать только с особыми условиями для клинического руководства, согласия и аудита или для исследования [13] .

      Примечание редактора

      Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.

      В сентябре 2020 г. и совсем недавно, в январе 2021 г., NICE обновил свое руководство по распознаванию подозрений на рак и направлению к специалистам.Однако в обновленном руководстве нет никаких изменений, относящихся к статье [6] ГОРД.

      Проблемы ведения

      Симптомы сохраняются у меньшинства пациентов, несмотря на терапию ИПП, и эту группу по-прежнему сложно лечить.

      Некоторые данные свидетельствуют о том, что как только у пациентов развивается заболевание, тяжесть заболевания определяется на ранней стадии, и пациенты, по-видимому, сохраняют этот фенотип в долгосрочной перспективе [14] . Варианты лечения включают:

      • Удвоение дозы терапии ИПП.
      • Добавление h3RA перед сном.
      • Увеличение продолжительности лечения.
      • Хирургия (см. Раздел выше).

      Определенным группам следует назначать непрерывную, а не прерывистую терапию:

      • Пациенты с подтвержденной язвой, вызванной НПВП, которые неизбежно должны продолжать прием НПВП (например, при тяжелом ревматоидном артрите), должны продолжать получать поддерживающие дозы ИПП.
      • Пациенты с тяжелым рефлюкс-эзофагитом должны продолжать получать поддерживающие дозы ИПП, чтобы предотвратить его рецидив.
      • Пациентам с осложненной рефлюксной болезнью (стриктурами, язвами, кровотечением) следует оставить «полную дозу» ИПП.

      Следует использовать самый дешевый эффективный ИЦП.

      NB : внезапное или прогрессирующее ухудшение симптомов у пациента старше 55 лет или развитие дисфагии, анемии, стойкой рвоты или потери веса в любом возрасте, заслуживает срочного направления на эндоскопию (правило двух недель — согласно местные правила).

      Прокинетические агенты больше не рекомендуются.Однако появляются несколько прокинетиков нового поколения, такие как акотиамид. Акотиамид получил одобрение для использования в Японии и в настоящее время проходит оценку в Европе [15] .

      Осложнения

      • Эзофагит / язва.
      • Анемия.
      • Стриктура пищевода.
      • Пищевод Барретта:
        • Это предраковая эктопическая слизистая оболочка желудка.
        • Пациенты с хроническим ГЭРБ подвержены повышенному риску развития изменений пищевода Барретта.
        • Риск увеличивается с увеличением продолжительности и частотой гастроэзофагеальных симптомов.

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика и лечение

      Гастроэзофагеальный рефлюкс — это нормальное физиологическое событие, которое может происходить не чаще одного раза в час.1 Причины превращения этого нормального процесса в хроническое рецидивирующее заболевание не установлены. четко определены, но предполагается, что здесь задействованы многочисленные факторы. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) варьируются от пациента к пациенту, и доступны несколько диагностических тестов и методов лечения.Учитывая вариабельность симптомов и распространенность ГЭРБ, семейным врачам необходимо разбираться в проявлениях, диагностике и методах лечения этого заболевания.

      Обзор проблемы

      Примерно 10 процентов американцев испытывают приступы изжоги (изжоги) каждый день, а у 44 процентов симптомы возникают не реже одного раза в месяц.1,2 В целом ГЭРБ поражает примерно от 25 до 35 процентов. населения США3. Несмотря на то, что многие люди с ГЭРБ могут не обращаться за медицинской помощью, ежегодные расходы на медицинское обслуживание, связанные с этим заболеванием, по-прежнему высоки.

      Анкеты психологического благополучия показали, что пациенты с ГЭРБ могут иметь худшее качество жизни, чем некоторые пациенты с симптомами менопаузы, язвенной болезнью, стенокардией или застойной сердечной недостаточностью4. сказывается на общем самочувствии.5

      Естественное течение ГЭРБ предполагает уменьшение симптомов, несмотря на постоянство рефлюкса. Три четверти пациентов, проходящих консервативное лечение, в течение многих лет испытывают уменьшение симптомов, хотя у двух третей из них все еще есть объективные доказательства болезни.2

      Эзофагит, осложнение ГЭРБ, имеет тенденцию переходить в рецидивирующее хроническое состояние. Он рецидивирует у 50–80 процентов пораженных пациентов в течение 6–12 месяцев после прекращения фармакологической терапии5. Другие осложнения ГЭРБ включают стриктуры, язвы и пищевод Барретта (прогрессирующее замещение дистальной эродированной плоской слизистой оболочки метапластическим эпителием желудка). У пациентов с пищеводом Барретта риск развития аденокарциномы пищевода в 30–125 раз выше (хотя общий риск остается довольно низким).3 Более молодой возраст начала и более длительная продолжительность симптомов, по-видимому, увеличивают риск злокачественного новообразования. 3

      Не было показано, что лечение ГЭРБ, связанного с пищеводом Барретта, устраняет метаплазию этого состояния или риск злокачественного новообразования. Следовательно, пациентам с пищеводом Барретта требуется периодическая эндоскопическая биопсия для оценки ткани пищевода на предмет злокачественных изменений6.

      Патофизиология

      Считается, что ГЭРБ имеет многофакторную этиологию, а не единственную причину.Факторы, способствующие этому, включают рефлюкс каустических веществ, нарушение защитных механизмов пищевода и функциональную аномалию, которая приводит к рефлюксу.

      ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

      Секреции и содержимое желудка, естественно, имеют более низкий pH, чем нормальная среда пищевода. Если эти более кислые вещества быстро не выводятся из пищевода, они могут нанести вред ткани пищевода. Кислый желудочный материал, несомненно, является основным возбудителем ГЭРБ, при этом продолжительность воздействия является ключевым фактором.1

      Роль желчных кислот из двенадцатиперстной кишки также исследуется. У 60 процентов пациентов с ГЭРБ возникает рефлюкс желудочного и двенадцатиперстного сока.7 Хотя определенные доказательства отсутствуют, рефлюкс желчной кислоты может быть причиной того, что более тяжелый эзофагит может быть трудно вылечить, несмотря на адекватное подавление секреции желудочной кислоты7

      ДЕФЕКТЫ И АНОМАЛИИ

      Нижний сфинктер пищевода обычно работает вместе с диафрагмой, создавая физический барьер против попадания желудочного содержимого в пищевод.4 Временное расслабление этого сфинктера может чаще происходить у пациентов с ГЭРБ.1

      Нарушения моторики пищевода и задержка опорожнения желудка также могут быть факторами в развитии ГЭРБ.1,4 Роль задержки опорожнения желудка остается спорной, но пациенты с Было показано, что гастропарез имеет предрасположенность к рефлюксу.8

      Вклад грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в ГЭРБ является еще одним источником противоречий. Хотя частота длительного рефлюкса увеличивается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пациенты могут иметь грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без рефлюкса или рефлюкс без грыжи.9

      Другие возможные причинные факторы ГЭРБ включают замедленное устранение физиологического рефлюкса слюной, снижение секреции бикарбоната подслизистыми железами пищевода и ослабленную способность клеток, выстилающих пищевод, противостоять кислотному повреждению. Когда пациенты обращаются с типичными симптомами и без осложнений, диагноз ГЭРБ обычно прост. Классическими симптомами являются изжога и срыгивание, которые также могут включать дисфагию.10

      При отсутствии классических симптомов ГЭРБ становится труднее диагностировать. Другими симптомами, которые могут быть вызваны ГЭРБ, являются атипичная боль в груди, охриплость голоса, тошнота, кашель, одинофагия и астма.11 Симптомы, которые могут указывать на более серьезную проблему, например, боль в груди (возможные сердечные причины), дисфагия, одинофагия и потеря веса ( возможная стриктура пищевода или рак), требуют более тщательного исследования, прежде чем можно будет установить диагноз ГЭРБ. Диагностические тесты используются, когда диагноз вызывает сомнение или вызывают осложнения.

      ОТВЕТ НА ОМЕПРАЗОЛ

      Недавнее исследование12 продемонстрировало потенциальную роль ингибитора протонной помпы омепразола (Prilosec) в диагностике ГЭРБ. Симптоматическая реакция на омепразол в дозировке 40 мг в день в течение 14 дней оказалась столь же специфичной и чувствительной для диагностики ГЭРБ, как и результаты 24-часового мониторинга pH. Из-за эффективности омепразола в облегчении симптомов рефлюкса, отсутствие реакции на этот ингибитор протонной помпы требует исследования других возможных причин симптомов пациента.

      РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

      Только одна треть пациентов с ГЭРБ имеет рентгенологические признаки эзофагита.13 Результаты включают эрозии и язвы, стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, утолщение складок слизистой оболочки и низкую растяжимость13,14. pH имеют рентгенологически очевидный эзофагит.13 Следовательно, рентгенологическое исследование не является тестом выбора для диагностики ГЭРБ.

      ЭНДОСКОПИЯ

      Эндоскопия полезна для диагностики осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта, эзофагит и стриктуры, но она не чувствительна для диагностики самой ГЭРБ.Только 50 процентов пациентов с ГЭРБ обнаруживают макроскопические доказательства при эндоскопии.12

      АМБУЛАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ PH

      Амбулаторный мониторинг pH обычно считается золотым стандартом диагностики для пациентов с ГЭРБ. В этом исследовании pH-монитор помещается в пищевод над нижним сфинктером пищевода, и pH регистрируется в определенные моменты времени. В течение 24-часового периода тестирования пациент записывает время и ситуацию, в которой возникают симптомы, в надежде, что симптомы могут быть связаны со снижением рН пищевода, которое происходит при рефлюксе.

      Мониторинг pH пищевода может быть недоступен в некоторых регионах. Кроме того, проверка занимает много времени и может доставлять пациенту неудобства или проблемы. Кроме того, для мониторинга pH требуется хорошее техническое размещение датчика и опытная интерпретация результатов.10,12

      Лечение

      Ведение ГЭРБ можно разделить на пять этапов (рис. 1). Этапы с I по IV состоят из медикаментозного лечения, а этап V — хирургического вмешательства. Конечная цель лечения — свести к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод, тем самым облегчить симптомы, вылечить пищевод, предотвратить осложнения и поддержать ремиссию.4,15

      Просмотр / печать Рисунок

      Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

      РИСУНОК 1.

      Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

      Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

      РИСУНОК 1.

      Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

      Большинство пациентов с ГЭРБ достигают адекватного контроля симптомов и заживления пищевода за счет комбинации изменения образа жизни и медикаментозной терапии и, следовательно, не нуждаются в хирургическом вмешательстве.Антирефлюксная хирургия может потребоваться пациентам, которые продолжают иметь тяжелые симптомы, эрозивный эзофагит или осложнения заболевания, несмотря на адекватную фармакологическую терапию.6,15

      СТАДИЯ I: ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

      Изменение образа жизни является ключевым компонентом лечения ГЭРБ и должно быть включены во все этапы лечения. Модификации включают подъем изголовья кровати на шесть дюймов, уменьшение потребления жира, отказ от курения, снижение потребления алкоголя, снижение веса, отказ от лежания в течение трех часов после приема пищи и отказ от обильных приемов пищи и некоторых видов пищи (Таблица 1).5,16

      Посмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 1
      Диетические факторы, связанные с усилением симптомов рефлюкса *
      0 Fatmint

      5

      Шоколад

      Ассоциированные с алкоголем 05 Симптомы *

      Продукты с кофеином

      Мята перечная 0

      5

      Острые продукты

      Цитрусовые фрукты и соки

      Продукты на томатной основе

      64 Диетические продукты с добавлением алкоголя 05

      Продукты с кофеином

      Мята перечная

      Жирные продукты и продукты

      Шоколад

      5

      Продукты на основе томатов

      Алкоголь

      Несмотря на отсутствие обширных клинических данных, подтверждающих эффективность изменения образа жизни в качестве единственной терапии, пациенты с ГЭРБ испытывают облегчение от легких до тяжелых симптомов путем включение этих изменений в свой распорядок дня.14,17 Многие пациенты считают изменение образа жизни несколько сдерживающим и непрактичным. Однако следует подчеркнуть, что отказ от курения и сокращение потребления жира и алкоголя не только улучшают симптомы ГЭРБ, но также улучшают сердечно-легочное здоровье и снижают риск некоторых видов рака.17

      СТАДИЯ II: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ «ПО НЕОБХОДИМОСТИ»

      Помимо изменения образа жизни, пациентам с легкими симптомами часто требуется периодическая медикаментозная терапия для облегчения симптомов.Обычно это достигается за счет использования по мере необходимости антацидов, альгиновой кислоты (компонент антацидных продуктов, таких как гевискон) или безрецептурных блокаторов гистаминовых рецепторов H 2 .

      Антациды и альгиновая кислота. Антациды остаются препаратами выбора для быстрого облегчения симптомов, связанных с ГЭРБ.17 Эти агенты действуют, прежде всего, за счет быстрого повышения pH желудочного рефлюкса. Хотя антациды эффективны для облегчения симптомов, они не используются в качестве единственных агентов для достижения заживления пищевода из-за требований к высокой дозировке и, как следствие, несоблюдения пациентом режима лечения.

      Когда антациды включаются в терапевтическую схему, пациенты должны быть проинструктированы относительно правильного дозирования. Для максимального облегчения симптомов следует использовать антациды по мере необходимости и при появлении симптомов сразу после еды.

      Пациенты, принимающие антациды, также должны знать о потенциальных побочных эффектах (таблица 2) и взаимодействиях с другими лекарственными средствами. Антациды могут взаимодействовать с рядом препаратов, включая фторхинолоны, тетрациклин и сульфат железа. Механизмом может быть изменение pH желудочного сока, повышение pH мочи или адсорбция сопутствующего агента с последующим изменением биодоступности.18

      Посмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 2
      Побочные эффекты антацидов
      у пациентов с почечной недостаточностью

      Соли кальция

      000 Соли кальция

      синдром с высокими дозами

      Антацид Возможные побочные эффекты

      Соли алюминия

      Гипофосфатемия

      Остеомаляция (редко)

      976

      976

      Повышенная кислотность отскока (зависит от дозировки)

      Соли магния

      Диарея

      9 Пациенты с почечной недостаточностью

      9 0005

      Бикарбонат натрия *

      Молочно-щелочной синдром с высокими дозами

      Магний-алюминиевые комбинации

      Незначительные изменения функции кишечника

      Влияние противовоспалительных препаратов Накопление у пациентов с почечной недостаточностью 976 синдром молочно-щелочного металла с высокими дозами повышенная кислотность (в зависимости от дозировки)

      Антацид Возможные побочные эффекты

      Алюминиевые соли

      Запор

      0

      Остеомаляция (редко)

      Соли кальция

      Запор

      Соли магния

      Диарея

      Накопление у пациентов с почечной недостаточностью

      000

      5

      80

      5 bodium bodium синдром с высокими дозами

      Магниево-алюминиевые комбинации

      Незначительные изменения функции кишечника

      Альгиновая кислота входит в состав различных антацидных препаратов.Вместо того, чтобы нейтрализовать желудочную кислоту, он реагирует с бикарбонатом натрия в слюне с образованием альгината натрия. Альгинат натрия плавает поверх содержимого желудка, где он действует как механический барьер, сводя к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод. Хотя альгиновая кислота теоретически полезна, клинически она не превосходит только антациды. Кроме того, антацидные препараты, содержащие альгиновую кислоту, обычно дороги.

      Внебиржевой H 2 — Блокаторы рецепторов.В настоящее время в США доступны четыре безрецептурных блокатора рецепторов H 2 (таблица 3). Эти средства показаны для профилактики и облегчения изжоги, кислотного расстройства желудка и кислого желудка. Они доступны в половине дозировки рецептурных продуктов. Хотя безрецептурные блокаторы рецепторов H 2 действуют не так быстро, как антациды, они обеспечивают более длительное облегчение симптомов. Из-за более медленного начала действия блокаторы рецепторов H 2 в основном используются для предотвращения симптомов ГЭРБ.

      Посмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 3
      Лекарства, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
      таблетки

      976adine

      5 976adine

      5

      000

      99 (от 88 до 177)

      Лекарство Дозировка Стоимость (цена дженерика) *

      По мере необходимости

      От 1 до 5 долларов США

      Внебиржевой

      H 2 -рецепторные блокираторы

      75 мг два раза в день при необходимости

      9 †

      Фамотидин (Пепцид AC)

      10 мг два раза в день при необходимости

      000

      000

      Циметидин (Tagamet HB)

      200 мг два раза в день по мере необходимости

      10 †

      Ранитидин (Zantac 75)

      75 мг два раза в день по мере необходимости

      9 †

      Прокинетические агенты 9154

      10 мг два или четыре раза в день

      от 45 до 90

      20 мг четыре раза в день

      174

      9 10 мг четыре раза в день

      92 (от 20 до 30)

      H 2 -блокаторы рецепторов

      Циметидин (Тагамет)

      79 9157

      2 раза в день

      101 (82)

      800 мг два раза в день

      179 (132–153)

      Фамотидин (Пепцид)

      20 мг два раза в день

      99

      Низатадин (Axid)

      150 мг два раза в день

      96

      Ранитидин (Зантак)

      300 мг два раза в день

      180 (162) $

      15 мг один раз в сутки

      105

      30 мг один раз в сутки 9 0005

      107

      Омепразол (Прилосек)

      10 мг один раз в день

      104

      ТАБЛИЦА 3
      Лекарства, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
      † 000 000 000

      10 мг два или четыре раза в день

      мг четыре раза в день

      2 раза в день

      Низатадин (Аксид)

      9 1958

      Ингибиторы протонной помпы

      один раз в день 915 59157 59157 5 9157 915
      Препарат Дозировка Стоимость (цена на дженерик) *

      Антациды (жидкости и таблетки) 0 9154 0 9154 9154 9159

      от 1 до 5 долларов США

      Внебиржевой

      H 2 -блокаторы рецепторов

      Axid AR479 976 дважды в день по мере необходимости

      9 †

      Фамотидин (Pepci d AC)

      10 мг два раза в день по мере необходимости

      9 †

      Циметидин (Тагамет HB)

      200 мг 9000 по два раза в день по необходимости

      Ранитидин (Zantac 75)

      75 мг два раза в день по мере необходимости

      9 †

      Прокинетические агенты

      80

      5

      80
      80

      45-90

      20 мг четыре раза в день

      174

      6 6 Metoclopram

      92 (от 20 до 30)

      H 2 -рецепторный блок ers

      Циметидин (тагамет)

      400 мг два раза в день

      101 (82)

      6
      6 9157 915 9157 9157

      800 915 два раза в день )

      Фамотидин (Пепцид)

      20 мг два раза в сутки

      99

      401575

      150 мг два раза в день

      96

      Ранитидин (Зантак)

      150 мг от двух ‡ 880005 до четырех раз в день 177)

      300 мг два раза в день

      $ 180 (162)

      Лансопразол (Превацид)

      15 мг один раз в день

      105

      Омепразол (Прилосек)

      10 мг один раз в сутки

      104

      20 мг один раз в день

      ИНИЦИАТИРОВАНИЕ

      ПЛАНОВОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

      Вместо лечения по мере необходимости пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами с подтвержденным эрозивным эзофагитом или без него требуется плановая фармакологическая терапия.5,16 На этой стадии лечения подавление кислотности желудочного сока с помощью фармакологических средств остается основным подходом к уменьшению симптомов рефлюкса, лечению эзофагита и поддержанию ремиссии.

      Клинические данные показывают, что на заживление пищевода влияет как степень, так и продолжительность подавления кислоты желудочного сока.19,20 Скорость заживления увеличивается в зависимости от продолжительности времени, в течение которого внутрижелудочный pH остается выше 4,19 Агенты, используемые при лечении стадии III ГЭРБ включают запланированные блокаторы рецепторов H 2 , прокинетические агенты и ингибиторы протонной помпы.(Таблица 3). Выбор средства зависит в первую очередь от тяжести симптомов и наличия или отсутствия эзофагита.

      H 2 -Блокаторы рецепторов. До того, как были введены ингибиторы протонной помпы, блокаторы рецепторов H 2 были агентами выбора для лечения симптомов рефлюкса и заживления эзофагита. Они остаются основой фармакологического лечения. Блокаторы рецепторов

      H 2 действуют путем ингибирования гистаминовой стимуляции париетальных клеток желудка, тем самым подавляя секрецию кислоты желудочного сока.19 Эти агенты лишь минимально подавляют стимуляцию париетальных клеток гастрином и ацетилхолином и, следовательно, являются слабыми ингибиторами секреции кислоты, стимулированной приемом пищи. Они наиболее эффективны для подавления ночной секреции кислоты.

      При применении в стандартных дозировках, используемых при язвенной болезни, блокаторы рецепторов H 2 облегчают симптомы легкой и умеренной ГЭРБ.16,20,21 Однако стандартные дозы этих агентов не очень эффективны при лечении эзофагита, поскольку секреция кислоты полностью не подавляется.20 При использовании более высоких доз и / или более частых доз блокаторов рецепторов H 2 адекватное облегчение симптомов происходит примерно у 50-60 процентов пациентов, а заживление пищевода происходит примерно у 50 процентов пациентов4

      В эквиваленте В дозировках различные блокаторы рецепторов H 2 одинаково эффективны для облегчения симптомов, лечения эзофагита и поддержания ремиссии. Выбор конкретного агента во многом зависит от стоимости. В настоящее время в генерических препаратах доступны только циметидин (Тагамет) и ранитидин (Зантак).

      H 2 -блокаторы рецепторов довольно хорошо переносятся и редко требуют отмены из-за побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, диарея и запор. Лекарственное взаимодействие с циметидином происходит чаще, чем с другими блокаторами рецепторов H 2 . Увеличение лекарственного взаимодействия связано со способностью циметидина ингибировать метаболизм лекарств через различные изоферментные системы цитохрома P450 (таблица 4) .18

      Посмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 4
      Возможные лекарственные взаимодействия с циметидином (тагамет) *
      0

      5

      0

      5

      0

      5 0

      5 0

      5

      Варфарин (кумадин)

      Фенитоин (дилантин)

      Пропранолол (индерал)

      Блокпоросий

      Диазепам (Валиум)

      Метронидазол (Флагил)

      Лидокаин (ксилокаин)

      000 4
      Возможные лекарственные взаимодействия с Циметидом ине (тагамет) *
      9154 9154 9154 9154 Блокпороид 9157 9154 9154 (Либриум)

      Варфарин (кумадин)

      Фенитоин (дилантин)

      Пропранолол (индерал)

      c

      Диазепам (Валиум)

      Метронидазол (Флагил)

      Лидокаин (ксилокаин) 9157

      000

      Прокинетические агенты.Прокинетические агенты не нейтрализуют кислоту, а увеличивают как опорожнение желудка, так и давление нижнего сфинктера пищевода.6 Цизаприд (пропульсид) действует за счет увеличения концентрации ацетилхолина в кишечном сплетении. Из-за холинергических побочных эффектов, связанных с бетанехолом (урехолином), и побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, связанных с метоклопрамидом (Реглан), эти старые прокинетические агенты больше не назначаются часто.

      В ходе клинических испытаний было обнаружено, что цизаприд эквивалентен стандартной дозе блокаторов H 2 -рецепторов в облегчении симптомов рефлюкса и заживлении пищевода.6,16,22 Однако цизаприд требует более частого приема и имеет более высокую частоту побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.4

      Побочные эффекты цизаприда обычно ограничиваются спазмами в животе и диареей. Согласно недавним изменениям в маркировке и расширенному предупреждению о черном ящике, цизаприд не следует использовать вместе с агентами, которые, как известно, ингибируют изоферментную систему цитохрома P450 3A4 (Таблица 5) .23

      Посмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 5
      Возможное лекарство Взаимодействие с цизапридом (пропульсидом)
      5 9157 9157 5 5 9157 9157 5

      Нефазодон (Серзон)

      000 000 000 000 000 Кетоконазол 005

      Ритонавир (Норвир)

      Тетцикпрессанты Некоторые нейролептики

      Повышение цизаприда до опасного уровня в крови *

      Кларитромицин (биаксин)

      9157 9157 9157

      Флуконазол (Дифлюкан)

      Итраконазол (Споранокс)

      Кетоконазол

      0005 9

      Pre лечить пациентов от фатальных аритмий с помощью цизаприда †

      Антиаритмические препараты класса 1А

      Антиаритмические средства III класса

      ТАБЛИЦА 5
      Возможные лекарственные взаимодействия с цизапридом (пропульсидом)
      9157

      Итраконазол 00 5 Споран золе (Низорал)

      Повысить уровень цизаприда до опасного уровня в крови *

      00

      Тролеандомицин (Тао)

      Нефазодон (Серзоне)

      Флуконазол (дифлюкан)

      Итраконазол

      0005

      Индинавир (Криксиван)

      Ритонавир (Норвир)

      Предрасполагает пациентов к фатальным аритмиям

      9

      00

      9

      00

      9 0 9154 9159 9159 0 0

      Антиаритмические препараты III класса

      Определенные трициклические антидепрессанты

      Определенные тетрациклические антидепрессанты

      Определенные антидепрессанты может привести к удлинению интервала QT и, в конечном итоге, к развитию серьезных, потенциально смертельных сердечных аритмий.Цизаприда также следует избегать у пациентов, у которых в анамнезе есть удлинение интервала QT, которые принимают лекарства, которые, как известно, увеличивают интервал QT, или у которых есть состояния, которые могут предрасполагать их к развитию аритмий.

      Производитель цизаприда рекомендует рассмотреть исходную электрокардиограмму до начала терапии цизапридом.23

      Ингибиторы протонной помпы. Омепразол и лансопразол (Превацид) являются доступными в настоящее время ингибиторами протонной помпы. Эти препараты сильно подавляют секрецию желудочного сока.Они действуют путем необратимого ингибирования H + -K + аденозинтрифосфатазного насоса париетальной клетки. Блокируя последний общий путь секреции кислоты желудочного сока, ингибиторы протонной помпы обеспечивают большую степень и продолжительность подавления кислоты желудочного сока по сравнению с блокаторами рецепторов H 2 19. Клинические испытания16,20,22,24-26 ясно показали, что ингибиторы протонной помпы обеспечивают лучший контроль симптомов, заживление пищевода и поддержание ремиссии, чем блокаторы рецепторов H 2 или прокинетические агенты.

      Длительное применение ингибиторов протонной помпы у людей не было связано с повышенным риском рака желудка, хотя изначально это вызывало беспокойство.24 Продолжительное использование препаратов было связано с атрофией желудка; однако атрофия, скорее всего, будет проблемой у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori.4,6

      Ингибиторы протонной помпы довольно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, диарея, запор, головная боль и кожная сыпь. Омепразол и лансопразол дороже, чем стандартные дозы блокаторов рецепторов H 2 или прокинетических агентов.Однако при правильном назначении пациентам с тяжелыми симптомами или рефрактерным заболеванием ингибиторы протонной помпы более рентабельны из-за их более высокой скорости заживления и ремиссии и, как следствие, предотвращения осложнений4

      Комбинированная терапия. Использование комбинированной лекарственной терапии не оправдано для большинства пациентов с ГЭРБ.5,27 Было показано, что комбинация блокатора рецепторов H 2 и цизаприда обеспечивает лучшее облегчение симптомов и скорость заживления, чем лечение с использованием одного из этих агентов по отдельности.5,22 Однако, по сравнению с терапией ингибиторами протонной помпы, этот комбинированный режим менее эффективен и более дорог, и он может быть связан с увеличением частоты побочных эффектов и возможных лекарственных взаимодействий.27 Комбинация антисекреторного агента и прокинетического агента может быть целесообразным у пациентов с задержкой опорожнения желудка, таких как диабетик с гастропарезом.

      Краткое изложение III стадии лечения. У пациента с умеренными и тяжелыми симптомами, но без документально подтвержденного эрозивного эзофагита, фармакологическую терапию обычно начинают с блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента, а целевая продолжительность терапии составляет от восьми до 12 недель.

      Если у пациента сохраняются симптомы, увеличивают дозу блокатора рецепторов H 2 или меняют терапию на ингибитор протонной помпы. Терапию следует продолжать еще 8–12 недель. Как упоминалось ранее, диагноз следует пересмотреть, если у пациента сохраняются симптомы при терапии ингибиторами протонной помпы в высоких дозах (40 мг).

      Пациенту с эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопическим подтверждением, следует назначить омепразол или лансопразол в качестве начальной терапии из-за более высокой скорости заживления, связанной с ингибиторами протонной помпы.

      ЭТАП IV: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

      ГЭРБ имеет высокую частоту рецидивов, потому что ни один из доступных в настоящее время фармакологических агентов не может исправить основную причину или причины заболевания. Необходимость поддерживающей терапии во многом зависит от тяжести заболевания и сохранения симптомов после отмены начальной фармакологической терапии.

      У большинства пациентов с легкими симптомами можно при необходимости использовать антациды или безрецептурные блокаторы рецепторов H 2 для облегчения симптомов.Самая низкая эффективная запланированная доза блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента должна использоваться у пациентов с неэрозивным эзофагитом и умеренными или тяжелыми симптомами.

      Пациентам с эрозивным эзофагитом или осложненным заболеванием следует назначать один из ингибиторов протонной помпы из-за более высокой скорости ремиссии, связанной с этими агентами22, 24–26. Для поддержания ремиссии следует использовать самые низкие эффективные дозы.

      СТАДИЯ V: ХИРУРГИЯ

      Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов, у которых неэффективное лечение или развиваются осложнения ГЭРБ.28 Пациенты могут не пройти медикаментозное лечение из-за несоблюдения режима лечения, неспособности позволить себе лекарства, рецидива симптомов вскоре после прекращения приема лекарств или рецидива симптомов, несмотря на постоянное использование лекарств. Возможные осложняющие факторы включают большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, тяжелый эзофагит, рецидивирующие стриктуры пищевода и тяжелые легочные симптомы.28

      Было показано, что хирургическое вмешательство обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов у пациентов с ГЭРБ. коэффициент излечения до 90 процентов.Эта операция теперь может быть выполнена лапароскопически.6

      По сравнению с открытой процедурой лапароскопическая процедура Ниссена имеет такой же процент успеха, но ее можно выполнить за гораздо меньшее время (менее двух часов). При лапароскопическом лечении пациенты испытывают меньше боли и имеют меньше осложнений (например, травмы селезенки, тромбоз глубоких вен, инфекции) 28. Следовательно, они быстрее остаются в больнице и быстрее возвращаются к работе.28 Также может быть выполнена частичная фундопликация Тупе. лапароскопически.Целью процедур фундопликации Тупе и Ниссена является уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и восстановление работоспособности желудочно-пищеводного перехода за счет создания клапанного механизма.6

      Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и легкая степень эзофагита: сравнение эндоскопических, манометрических и pH-симптомов -метрические узоры | World Journal of Surgical Oncology

      У значительного числа пациентов с классическими симптомами пищеводного рефлюкса не обнаруживаются эндоскопические доказательства эзофагита.Эта группа считалась страдающей ослабленной формой гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

      Kasapidis et al. [3] определил пациентов с патологическим ГЭР только как пациентов с суггестивными симптомами, подтвержденными мониторингом pH. В соответствии с Nasi et al. [4], мы не согласны с тем определением, которое не учитывает значительную группу симптоматических пациентов с эзофагитом и нормальной pH-метрией. Более того, неспособность pH-метрии идентифицировать патологический рефлюкс у пациентов с эзофагитом предполагает, что в патогенезе ГЭРБ участвуют другие факторы, помимо кислотности, такие как пепсин и соли желчных кислот.

      Пациенты без эндоскопических или pH-метрических доказательств ГЭР были определены как пациенты с функциональной изжогой [3]. Это может быть связано с повышенной чувствительностью к кислым или другим некислотным факторам, которые могут вызвать изжогу. С другой стороны, повышенная чувствительность к кислоте хеморецепторов пищевода была обнаружена у пациентов без РЭ, даже если у них была чувствительность к этим факторам ниже, чем у пациентов с ЭЭ [4].

      Дифференциальный диагноз ГЭРБ с РЭ и НЭРБ на основе симптомов действительно затруднен.По нашему опыту, пациенты с НЭРБ жаловались на экстраэзофагеальные симптомы и загрудинную боль чаще, чем пациенты с РЭ, и имели меньшую частоту дисфагии. Тем не менее, эти различия не были статистически значимыми.

      В нашей серии, в отличие от результатов, описанных другими авторами, влияние изжоги было значительно выше у пациентов без эзофагита, чем у пациентов с ним ( P <0,001). Более того, изжога с болью чаще встречалась у пациентов с эзофагитом, чем у пациентов без нее ( P <0.0001).

      В согласии с несколькими другими исследователями, мы обнаружили, что частота симптомов у пациентов с ГЭРБ с эзофагитом и без него аналогична [5, 6]. Следовательно, мы не можем предположить наличие рефлюксной болезни с эзофагитом или без него, основываясь исключительно на симптомах.

      EGDS в настоящем исследовании выявила ГГ у 144 пациентов в целом (67%), включая 47 пациентов (70%) в группе эзофагита и 97 пациентов (65,5%) в группе без эзофагита, без существенных различий между двумя группами.Напротив, другие авторы обнаружили более высокую частоту ГГ у пациентов с эзофагитом [4, 7]. Фактически, HH считается фактором риска, поскольку снижает клиренс пищевода [4, 8–10]. Mittal et al. , который основывал свои выводы на сцинтиграфии пищевода для оценки времени очищения пищевода, заметил, что время очищения было короче у пациентов с ГГ [9]. DeMeester et al. обнаружил связь между наличием HH и сильным воздействием кислоты на слизистую пищевода, обнаруженную с помощью pH-метрии [11].

      Хотя общее время рефлюкса считается ключевым фактором в диагностике пациентов с ГЭРБ, в согласии с другими авторами мы не обнаружили разницы между пациентами с эзофагитом и без эзофагита в отношении общего времени рефлюкса и оценки Джонсона и ДеМестера.

      Аналогично, Nasi et al. [4] полагал, что снижение резистентности слизистой оболочки пищевода и присутствие вредных агентов в рефлюксе (пепсин и / или соли желчных кислот), которые плохо оцениваются с помощью мониторинга pH пищевода, могут способствовать ГЭРБ.Аналогичным образом Pujol et al. обнаружил, что не было статистически значимой разницы в количестве эпизодов рефлюкса, времени рефлюкса и баллах Джонсона и ДеМестера у пациентов с эзофагитом и без него [12].

      При анализе pH-метрических данных Quigley et al. сообщил, что более 75% пациентов с РЭ и примерно от 50% до 65% пациентов без РЭ имели изменения времени закисления пищевода [13]. По нашему опыту, наличие множественных эпизодов патологического ГЭР было обнаружено у 53 пациентов.9% пациентов с RE и у 52,2% пациентов без RE ( P > 0,05).

      Клинически эзофагит высокой степени часто встречается в связи с нарушением моторики нижних отделов пищевода и нормальными значениями давления LES. По нашему опыту, аналогично описанному Almeida et al. [14], статистический анализ параметров моторики пищевода не показал существенной разницы между двумя группами, за исключением длины внутрибрюшного пищевода, которая была больше в группе без RE (1.6 см против 1,1 см; P <0,05).

      Что касается манометрического паттерна, в отличие от других авторов, обнаруживших двигательные нарушения тела пищевода у пациентов с РЭ [4, 15], мы не обнаружили различий между двумя группами с точки зрения давления LES и абдоминального и общего растяжения сфинктера. . Напротив, Wu et al. обнаружил более высокую распространенность нарушения моторики пищевода у пациентов, не страдающих РЭ [4, 16]. Собственно, отбор пациентов — ключевой фактор. В нашем исследовании пациенты с эзофагитом III или IV степени Савари-Миллера не рассматривались, в отличие от исследований других исследователей, которые не дифференцировали пациентов по степени эзофагита.

      Fass et al. [17] и Schindlbeck [18] обнаружили, что в отделении неотложной помощи биопсия слизистой оболочки пищевода пациента во время EGDS может быть еще одним полезным диагностическим инструментом. Эти авторы сообщили о более высоком уровне воспалительных клеток (например, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов), а также о большей эпителиальной гиперплазии или дилатации сосудов слизистой оболочки в гистологических образцах как пациентов с RE без эзофагита, так и пациентов без RE с измененными тестами pH, чем в контрольной или пациенты без РЭ с нормальной pH-метрией [17, 18].

      Мы не обнаружили разницы в качестве жизни между двумя группами, хотя мы не использовали специальные вопросники для оценки качества жизни в первой части нашего клинического опыта. Раньше считалось, что пациенты с рефлюксной болезнью, отрицательной при эндоскопии, имеют более легкую форму заболевания. Эта концепция неверна, учитывая, что влияние на качество жизни у пациентов с ГЭРБ с эзофагитом или без него одинаково и связано с симптомами в обоих случаях [17–20].

      У пациентов с тревожными симптомами, такими как дисфагия, потеря веса, анорексия и анемия, ЭГДС следует рассматривать как диагностический подход первой линии.Напротив, пациенты с типичными симптомами ГЭРБ, но без тревожных симптомов, скорее всего, будут лечиться эмпирически, без ведома пациента или врача, есть ли повреждение слизистой оболочки пищевода [21]. Только у 25% пациентов без эзофагита, у которых изначально было достигнуто полное исчезновение симптомов при приеме ИПП, симптомы не проявляются через 6 месяцев без какой-либо антирефлюксной терапии [22]. Эти данные предполагают, что большинству пациентов без эзофагита потребуется длительная терапия, независимо от лечения, которое первоначально вызывает ремиссию симптомов.

      Таким образом, мы не согласны с эмпирической терапией ИПП, особенно у молодых пациентов. Мы предлагаем проводить непрерывный 24-часовой мониторинг pH у всех пациентов, чтобы исключить или подтвердить наличие дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Фактически, отсутствие патологического рефлюкса во время pH-метрического мониторинга может быть полезным, исключая присутствие кислотного рефлюкса, но не может использоваться для обнаружения эпизодов щелочного рефлюкса, которые можно исследовать только с помощью спектрофотометрии желчных пигментов.

      Роль расширенной диагностики эозинофильного эзофагита — FullText — Заболевания пищеварения 2014, Vol. 32, № 1-2

      Аннотация

      При эозинофильном эзофагите (EoE) диагностические тесты помогают выявить патофизиологические последствия и точно выявить заболевание. Эндоскопическая справочная оценка EoE (EREFS) классифицирует и оценивает тяжесть пяти основных эндоскопически идентифицированных признаков EoE пищевода (отек, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры).EREFS может быть полезен при оценке тяжести заболевания и как объективный результат ответа на терапию. Мониторинг pH выявляет наличие аномальной степени воздействия кислоты в пищеводе, которая характеризует гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Однако наличие кислотного рефлюкса не указывает на то, что рефлюкс ответственен за эозинофилию пищевода. Манометрия пищевода не выявила характерных отклонений с достаточной чувствительностью, чтобы иметь диагностическую ценность в клинической практике.С другой стороны, манометрические характеристики повышения давления в пищеводе и продольной мышечной дисфункции могут помочь выявить важные патофизиологические последствия EoE. Тестирование импеданса пищевода продемонстрировало повышенный исходный импеданс слизистой оболочки, который коррелирует с повышенной проницаемостью эпителия при EoE. Снижение целостности слизистой оболочки может обеспечивать доступ аллергенов внутри просвета к антигенпрезентирующим клеткам, что служит ранним событием в патогенезе EoE. Функциональный зонд импеданса просвета (FLIP) обеспечивает количественную оценку податливости пищевода, физиологического коррелята ремоделирования в EoE.Исследования с использованием FLIP связали снижение растяжимости пищевода при EoE с важным результатом риска попадания пищи. Наконец, конфокальная эндомикроскопия, многофотонная флуоресцентная микроскопия и новые контрастные вещества, усиливающие эозинофилы, являются новыми методами, которые могут позволить визуализировать эозинофильное воспаление пищевода in vivo, тем самым улучшая обнаружение и понимание этого возникающего заболевания.

      © 2014 S. Karger AG, Базель


      Введение

      Современный подход к диагностике эозинофильного эзофагита (EoE) основан на сочетании клинических симптомов дисфункции пищевода и гистопатологии, демонстрирующей воспаление слизистой оболочки пищевода с преобладанием эозинофилов [1,2,3].Требуется исключение вторичных причин эозинофилии пищевода. Клинический контекст важен при рассмотрении таких заболеваний, как инфекционный эзофагит, реакция «трансплантат против хозяина», нарушения соединительной ткани и эозинофильный гастроэнтерит. Эндоскопия используется как средство получения биопсии пищевода, но играет важную роль в исключении альтернативных заболеваний пищевода, связанных с эозинофилией.

      Использование доступных в настоящее время тестов для повышения диагностической точности EoE

      Может ли единообразная номенклатура улучшить диагностические возможности эндоскопически идентифицированных признаков пищевода EoE?

      Наличие эндоскопических признаков не требуется для диагностики EoE, но наличие признаков отека, колец, экссудатов и стриктур увеличивает клиническую вероятность гистологического присутствия эозинофилии пищевода.В то время как ретроспективные исследования сообщают об ограниченной чувствительности эндоскопических признаков к EoE, вариативные определения и непоследовательные отчеты об особенностях, вероятно, повлияли на эти оценки [4]. Проспективные исследования EoE выявили эндоскопические особенности у 93% пациентов с EoE [5]. Существенное увеличение выявления эндоскопических признаков в проспективных исследованиях по сравнению с ретроспективными исследованиями подчеркивает важность тщательного и систематического обследования и номенклатуры для оптимизации диагностических возможностей эндоскопии.

      Было показано, что результаты эндоскопических исследований у пациентов с EoE зависят от возраста. У более молодых пациентов чаще обнаруживаются белые бляшки и нормальный внешний вид пищевода, тогда как у взрослых пациентов чаще наблюдаются стриктуры, узкокалиберный пищевод, кольца и слизистая из крепированной бумаги [6]. Признаки фибростеноза, включая стриктуры и тяжелые кольца, обычно выявляются у взрослых с активным EoE, но только у меньшинства педиатрических пациентов с EoE. Было показано, что наличие линейных борозд и отека одинаково между возрастными группами.Эти наблюдения указывают на ключевое различие в распространенности фибростенотических последствий эозинофилии пищевода в разных возрастных группах. Кроме того, результаты эндоскопии коррелируют с типичными клиническими проявлениями, которые характеризуются симптомами, подобными ГЭРБ, у детей и дисфагией у взрослых.

      Была предложена система классификации и классификации для оценки эндоскопических результатов при EoE. Аббревиатура EREFS обозначает пять основных характеристик EoE (отек, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры) [4].Этот инструмент был создан для стандартизации эндоскопической оценки среди эндоскопистов, но также включал классификацию основных результатов исследования пищевода. Отек и борозды классифицируются как отсутствие (0) или наличие (1). Кольца классифицируются как отсутствующие (0), легкие (1, тонкие периферические гребни), умеренные (2, отчетливые кольца) и тяжелые (3, кольца, которые затрудняют прохождение стандартного диагностического эндоскопа для взрослых). Экссудаты классифицируются как отсутствующие (0), легкие (1, менее 10% площади поверхности пищевода) или тяжелые (2, более или равные 10% площади поверхности пищевода).Стриктуры классифицируются как отсутствующие или присутствующие с оценкой минимального диаметра просвета. Проверка EREFS выявила проблему с отсутствием формального определения пищевода узкого калибра; поэтому эта клинически важная особенность была исключена из EREFS. Пищевод из крепированной бумаги, хотя, возможно, был относительно более специфическим признаком EoE, имел низкую чувствительность и также был исключен из EREFS.

      Система EREFS определяет обычно используемую номенклатуру и описывает стандартизованные оценки степени тяжести для облегчения оценки активности EoE заболевания, общения между врачами и сравнения результатов эндоскопических исследований клинических испытаний, проводимых в разных центрах.Более того, эндоскопическая оценка включает не только воспалительные (отек, экссудаты, борозды), но также эффекты ремоделирования (кольца, стриктуры) EoE. Фиброз собственной пластинки наблюдается у 90% пациентов с EoE. Ремоделирование ткани связано с эндоскопическим обнаружением колец, узкокалиберного пищевода и стриктур. Недавно было показано, что возникновение пищевого затруднения, клинически значимого симптоматического исхода EoE, в значительной степени связано с оценкой тяжести кольца с использованием системы EREFS [7].На рис. 1 представлены эндоскопические изображения и соответствующие показатели EREFS для выявления слизистой оболочки пищевода до и после терапии проглатываемым местным флутиказоном. Воспалительные признаки экссудата, отека и борозд улучшились при терапии, в то время как фибростенотические признаки колец и стриктур сохранились.

      Рис. 1

      Эндоскопические изображения и соответствующие эндоскопические баллы (EREFS) для слизистой оболочки пищевода до и после терапии проглатываемым местным флутиказоном.

      Может ли pH-тестирование помочь отличить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь от EoE?

      Самым сложным и часто встречающимся заболеванием, которое можно отличить от EoE, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [8].ГЭРБ проявляется симптомами дисфункции пищевода, включая изжогу, боль в груди и дисфагию с воспалением слизистой оболочки пищевода, которое может, хотя и нечасто, включать эозинофилию. Хотя эндоскопические проявления ГЭРБ (эрозии, изъязвления, стриктура и пищевод Барретта) характерно отличаются от EoE (отек, кольца, экссудаты, борозды и стриктуры), ни один из этих эндоскопически обнаруженных признаков пищевода не является специфичным для любого заболевания. Еще одним осложняющим моментом было наблюдение, что значительная часть пациентов с подозрением на EoE и с этими типичными эндоскопическими особенностями отвечает на терапевтическое испытание терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).Различие между EoE и GERD имеет клиническое значение, поскольку GERD лечится с помощью подавления кислоты, в то время как EoE лечится кортикостероидами или элиминационной диетической терапией [9]. Более того, в отчетах о клинических случаях описаны пациенты, у которых было клиническое подозрение на ГЭРБ, рефрактерную к медикаментозной терапии, которым проводилась хирургическая фундопликация без улучшения. Впоследствии были признаны пациенты с EoE. С другой стороны, непреднамеренное обозначение пациента с ГЭРБ как имеющего EoE на основании наличия эозинофилии пищевода может излишне подвергнуть пациентов с ГЭРБ терапии кортикостероидами или ограничить диету.

      Амбулаторное определение pH — это стандартизированный метод, широко используемый для диагностики ГЭРБ. Концептуально, pH-тестирование может служить полезным методом для дифференциации GERD от EoE. Однако у этого подхода есть ряд ограничений. Для диагностики ГЭРБ тестирование pH имеет ограничения как по чувствительности, так и по специфичности. Примерно у четверти пациентов с задокументированным эрозивным эзофагитом, что является признанным показателем ГЭРБ, pH-тест может быть нормальным. Демонстрация аномального воздействия кислоты не доказывает, что проблема отдельного пациента вызвана ГЭРБ.У пациента может быть кашель и аномальный pH-тест, но это не доказывает, что кашель вызван ГЭРБ. Точно так же у пациента может быть эозинофилия пищевода и аномальный тест, но это не доказывает, что эозинофилия вызвана ГЭРБ.

      Для диагностики EoE доступно ограниченное количество данных, которые помогут правильно использовать pH-тестирование. Как ретроспективные, так и проспективные исследования продемонстрировали, что pH-тестирование не позволяет с высокой степенью достоверности предсказать ответ на терапию ИПП у пациентов с эозинофилией пищевода [9].От 18 до 33% пациентов с эозинофилией пищевода реагируют на терапию ИПП, несмотря на нормальный тест pH [10]. С другой стороны, 40-100% пациентов с эозинофилией пищевода и аномальным pH-тестом продемонстрировали гистологический ответ, показывающий ограниченную специфичность pH-теста. Тем не менее, большая часть пациентов с эозинофилией пищевода и аномальным pH-тестированием продемонстрировала ответ на терапию ИПП по сравнению с пациентами с нормальным pH-тестированием. Учитывая эти ограничения, роль pH-тестирования у пациентов с подозрением на EoE не доказана, особенно если целью является прогнозирование ответа на терапию ИПП.

      Роль диагностического тестирования в понимании патогенеза EoE

      Распространяются ли эффекты EoE на слизистую оболочку пищевода?

      При стандартной эндоскопической визуализации и гистологии исследуется только поверхность плоского эпителия. Стандартная биопсия слизистой оболочки пищевода нечасто включает достаточные участки субэпителия и не оценивает ни подслизистое пространство, ни собственную мышечную ткань пищевода. Фиброз субэпителиального пространства был продемонстрирован как в педиатрических, так и в взрослых когортах [11,12].Исследования как у детей, так и у взрослых с использованием эндоскопической ультрасонографии продемонстрировали значительное расширение слизистой, подслизистой и собственной мышечной оболочки пищевода в EoE [13,14,15]. Эти изменения отражают последствия ремоделирования EoE.

      Влияет ли EoE на моторную функцию пищевода?

      Учитывая расширение мышечной ткани, а также сообщения о дисфагии при EoE в отсутствие легко идентифицируемого стеноза пищевода, логично задать вопрос, влияет ли EoE на двигательную функцию пищевода.Интересно, что первые 2 случая «эозинофильного эзофагита» были зарегистрированы у взрослых с серьезными нарушениями моторики пищевода: у одного имелась ахалазия, а у второго — спазм пищевода. В то время как эти пациенты будут исключены из текущего определения EoE из-за серьезного нарушения моторики пищевода и сопутствующего эозинофильного гастроэнтерита, была представлена ​​концепция, касающаяся возможности эозинофилии пищевода привести к двигательной дисфункции пищевода. Последующие исследования моторики пищевода в когортах взрослых и детей с EoE продемонстрировали клинически значимые нарушения моторики пищевода менее чем у 5% пациентов.Оценка когорты из 50 пациентов с EoE с использованием манометрии пищевода с высоким разрешением продемонстрировала нормальную перистальтику у 64%, при этом 36% продемонстрировали неспецифические двигательные паттерны пищевода с преобладанием слабой и частой перистальтики [16]. Частота этих паттернов существенно не отличалась от патологий моторики в когорте из 50 пациентов с ГЭРБ. Аномальное повышение давления в пищеводе, характеризующееся панэзофагеальным повышением давления, наблюдалось в 16% случаев, а дистальное повышение давления в пищеводе — в 18%.Хотя это не является специфическим нарушением моторики, события повышения давления в пищеводе при EoE могут отражать снижение эластичности стенок пищевода, вторичное по отношению к трансмуральному ремоделированию, продемонстрированному на эндоскопической ультразвуковой визуализации.

      Обычная моторика пищевода оценивает функцию циркулярных мышц пищевода, но не оценивает продольные сокращения мышц, которые ответственны за осевое укорочение пищевода. Используя высокочастотную ультразвуковую визуализацию, Korsapati et al. [17] оценивали продольную мышечную функцию у пациентов с EoE.По сравнению со здоровым контролем, пациенты с EoE показали уменьшение толщины продольного пика мышц, а также продолжительности сокращения. Эти результаты согласуются с выборочным продольным, но не круговым поражением мышц при EoE. Однако альтернативное объяснение идентифицированного дефекта состоит в том, что продольная мышца не повреждена, но трансмуральные изменения ремоделирования в EoE механически ограничивают способность пищевода сокращаться по продольной оси.

      Может ли ГЭРБ способствовать патогенезу EoE?

      Недавние ретроспективные и проспективные исследования показали, что от трети до половины пациентов со значительной эозинофилией пищевода гистологически отвечают на испытания терапии ИПП.Потенциальным механизмом этого ответа является влияние на проницаемость пищевода [8]. Воздействие кислоты на эпителий пищевода приводит к увеличению проницаемости из-за расширения межклеточных пространств. Затем внутрипросветные антигены, включая пищевые аллергены, могут проникать через нарушенный эпителиальный барьер, что приводит к их контакту с антигенпрезентирующими клетками слизистой оболочки. Этот механизм может служить провоцирующим событием в патогенезе EoE. Чтобы проверить эту гипотезу, Van Rhijn et al.[18] исследовали целостность слизистой оболочки тремя различными способами: импеданс слизистой оболочки, прохождение молекул флуоресцеина через эпителиальные биопсии в камере Уссинга и прямое измерение межклеточных щелей плоского эпителия с помощью электронной микроскопии. После курса терапии ИПП повышенная проницаемость пищевода улучшилась у пациентов с чувствительной к ИПП эозинофилией пищевода, но не с ЭоЕ.

      Фибростенотические последствия EoE можно визуально оценить с помощью эндоскопии. Количественная оценка на уровне всего органа путем измерения податливости пищевода с помощью функционального зонда для визуализации просвета (FLIP) является новым и, вероятно, более точным подходом.Технология FLIP включает в себя многоканальный катетер электрического сопротивления и манометрический датчик, окруженный бесконечно эластичным мешком, заполненным проводящим электродом раствором. Когда мешок заполняется раствором, зонд одновременно определяет диаметр просвета пищевода и давление в нескольких точках вдоль узла катетера. Полученные кривые давление-объем позволяют детально оценить растяжимость стенки пищевода. Первоначальное исследование FLIP у пациентов с EoE продемонстрировало значительное снижение растяжимости EoE по сравнению с контрольными субъектами [19].Параметр, называемый плато растяжения, характеризует максимальную способность пищевода расширяться, несмотря на повышение внутрипросветного давления в точке минимального диаметра просвета тела пищевода. Плато растяжения было уменьшено на 50% в EoE по сравнению с контролем.

      Никодем и др. [7] недавно сообщили об оценке 70 пациентов с EoE, которым была выполнена эндоскопия с биопсией пищевода и планиметрия импеданса высокого разрешения с использованием FLIP. За этими пациентами проспективно наблюдали и оценивали степень затруднения при приеме пищи.Исследование показало, что пациенты, у которых в анамнезе были проблемы с пищевыми продуктами, демонстрировали значительно более низкую растяжимость пищевода (измеряемую по значениям плато растяжимости), чем пациенты, у которых в анамнезе не было застревания пищи. Было обнаружено, что снижение растяжимости пищевода связано с повышенным риском закупорки пищи и необходимости расширения в течение периода наблюдения от 4 до 12 месяцев. Было показано, что плато растяжимости является более надежным предиктором риска перегрузки пищи, чем результаты эндоскопии, хотя эндоскопические оценки стриктур не были включены в это сравнение.Важно отметить, что не было обнаружено корреляции между плотностью эозинофилов и риском попадания пищи, потребностью в дилатации или растяжимостью. Отсутствие корреляции между растяжимостью пищевода и плотностью эозинофилов слизистой оболочки указывает на различную роль этих двух факторов в определении активности EoE. Фибростеноз является важным фактором, определяющим клинически значимые исходы симптомов, тогда как гистологические данные о эозинофильном воспалении, вероятно, являются наиболее значимым фактором будущего развития фибростеноза [20].

      Методы визуализации пищевода в стадии разработки

      Как новые методы визуализации пищевода могут улучшить будущие стратегии диагностики EoE?

      За последние несколько лет было сообщено о четырех методах, описывающих методы визуализации, позволяющие получать микроскопические изображения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, и теперь они были применены к EoE. Конфокальная лазерная эндомикроскопия использует внутривенный флуоресцеин для подчеркивания морфологии слизистой оболочки и применялась у пациентов с EoE [21]. Особенности расширенных межклеточных пространств, гиперплазии базальных клеток и клеток, морфологически сходных с эозинофилами, были визуализированы in vivo.Подобный метод, известный как конфокальная эндомикроскопия с отражением, использовал спектрально-кодированный анализ изображений для обнаружения отдельных эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки пациентов с EoE [22]. Была обнаружена значительная корреляция между плотностями эозинофилов, рассчитанными с помощью эндомикроскопии, и плотностями, рассчитанными с помощью стандартной микроскопической визуализации с большим увеличением и стандартной ткани, окрашенной гематоксилином / эозинофилом (корреляция: 0,76). Многофотонная микроскопия также использовала автофлуоресцентные свойства белков гранул эозинофилов и позволила количественно определить количество эозинофилов на единицу объема в биоптатах из EoE [23].В ходе пилотного исследования анализ действительно сделал потенциально важное наблюдение относительно экспоненциального снижения плотности эозинофилов с более глубокими уровнями через слизистую пищевода. Практическое значение этого наблюдения состоит в том, что поверхностно ориентированные срезы слизистой оболочки дают более высокие оценки плотности эозинофилов по сравнению с более глубокими или тангенциальными срезами. Гепарин, меченный технецием, с визуализацией с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии также применялся для биопсии слизистой оболочки пищевода от пациентов с EoE, получавших элементарную диету [24].В этом методе используется связывание анионного гепарина с катионными гранулированными белками эозинофилов, такими как основной базовый белок. Пилотное исследование позволило дифференцировать активный EoE от контрольной группы или пациентов с EoE в стадии ремиссии на элементарной диете.

      Выводы

      Достижения в использовании имеющихся в настоящее время и новых технологий улучшили как диагностику, так и понимание патогенеза EoE. Поскольку в настоящее время pH-тестирование играет непроверенную роль в клиническом определении формы эозинофилии пищевода, чувствительной к ИПП, необходима дальнейшая валидация.Эндоскопическое ультразвуковое исследование показало значительные структурные изменения в EoE, которые распространяются под слизистую как на подслизистую, так и на собственную мышечную оболочку. Нарушения моторики пищевода имеют значение в отношении патофизиологии EoE. Функциональная визуализация просвета выявила существенное снижение растяжимости стенок пищевода при EoE с клинической корреляцией с результатами воздействия пищи. Тесты на импеданс слизистой оболочки пищевода использовались для выявления нарушения барьерной функции пищевода при EoE по сравнению с контролем.Наконец, новые методы визуализации показывают большие перспективы для визуализации эозинофильного воспаления слизистой оболочки пищевода in vivo.

      Заявление о раскрытии информации

      Автор заявляет, что не существует финансового или другого конфликта интересов в отношении содержания статьи.

      Список литературы

      1. Liacouras CA и др.: Эозинофильный эзофагит: обновленные согласованные рекомендации для детей и взрослых.Журнал Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20.e6, викторина 21-22.
      2. Furuta GT, et al: Эозинофильный эзофагит у детей и взрослых: систематический обзор и согласованные рекомендации по диагностике и лечению. Гастроэнтерология 2007; 133: 1342-1363.
      3. Деллон Э.С. и др.: Клинические рекомендации ACG: научно обоснованный подход к диагностике и лечению эозинофилии пищевода и эозинофильного эзофагита (EoE).Am J Gastroenterol 2013; 108: 679-692, тест 693.
      4. Хирано I и др.: Эндоскопическая оценка пищеводных особенностей эозинофильного эзофагита: проверка новой системы классификации и классификации. Gut 2013; 62: 489-495.
      5. Ким HP и др.: Распространенность и диагностическая ценность эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита: метаанализ.Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 988-996.e5.
      6. Straumann A и др.: Детский и взрослый эозинофильный эзофагит: сходства и различия. Аллергия 2012; 67: 477-490.
      7. Никодем Ф и др.: Растяжимость пищевода как мера тяжести заболевания у пациентов с эозинофильным эзофагитом.Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1101-1107.e1.
      8. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF: Мысли о сложной взаимосвязи между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и эозинофильным эзофагитом. Ам Дж. Гастроэнтерол 2007; 102: 1301-1306.
      9. Хирано I. Эозинофильный эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: туда и обратно.Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 99-101.
      10. Молина-Инфанте Дж. И др.: Эозинофильная инфильтрация пищевода реагирует на ингибирование протонной помпы у большинства взрослых. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 110-117.
      11. Aceves SS, Ackerman SJ: Взаимосвязь между эозинофильным воспалением, ремоделированием тканей и фиброзом при эозинофильном эзофагите.Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29: 197-211, xiii-xiv.
      12. Асевес С.С.: Ремоделирование тканей у пациентов с эозинофильным эзофагитом: что скрывается под поверхностью? Журнал Allergy Clin Immunol 2011; 128: 1047-1049.
      13. Фокс В.Л. и др.: EUS высокого разрешения у детей с эозинофильным «аллергическим» эзофагитом.Gastrointest Endosc 2003; 57: 30-36.
      14. Straumann A и др.: Длительное поддерживающее лечение будесонидом частично эффективно у пациентов с эозинофильным эзофагитом. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 400-409.e1.
      15. Stevoff C и др.: EUS и гистопатологические корреляты при эозинофильном эзофагите.Gastrointest Endosc 2001; 54: 373-377.
      16. Роман С. и др.: Манометрические характеристики эозинофильного эзофагита в топографии давления пищевода. Нейрогастроэнтерол Мотил 2011; 23: 208-214, e111.
      17. Корсапати Х. и др.: Дисфункция продольных мышц пищевода при эозинофильном эзофагите.Кишечник 2009; 58: 1056-1062.
      18. Van Rhijn BD и др.: Подавление кислоты восстанавливает нарушенную целостность слизистой оболочки пищевода у пациентов с эозинофилией пищевода (аннотация). Гастроэнтерология 2013; 144 (приложение 1): с155.
      19. Квятек М.А. и др.: Механические свойства пищевода при эозинофильном эзофагите.Гастроэнтерология 2011; 140: 82-90.
      20. Хирано I: Терапевтические конечные точки при эозинофильном эзофагите: достаточно ли выведения эозинофилов пищевода? Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 750-752.
      21. Neumann H и др.: Первое описание эозинофильного эзофагита с использованием конфокальной лазерной эндомикроскопии (с видео).Эндоскопия 2011; 43 (приложение 2 UCTN): E66.
      22. Ю Х и др.: Конфокальная микроскопия с отражением для диагностики эозинофильного эзофагита: пилотное исследование, проведенное на образцах биопсии. Гастроинтест Эндоск 2011; 74: 992-1000.
      23. Сафдариан Н. и др.: Количественная оценка эозинофилов человека с использованием трехмерных объемных изображений, полученных с помощью многофотонной флуоресцентной микроскопии.Гастроэнтерология 2012; 142: 15-20.e1.
      24. Saffari H, et al: 99m Гепарин, меченный технецием: новый подход к обнаружению воспаления, связанного с эозинофильным эзофагитом. J Allergy Clin Immunol 2013, электронный паб в преддверии печати.

      Автор Контакты

      Икуо Хирано, доктор медицины

      Профессор медицины, отделение гастроэнтерологии

      Медицинская школа Фейнберга, Северо-Западный университет

      676 Норт-Сент-Клер, Люкс 1400, Чикаго, Иллинойс 60611 (США)

      Электронная почта i-hirano @ northwestern .edu


      Подробности статьи / публикации

      Предварительный просмотр первой страницы

      Опубликовано онлайн: 28 февраля 2014 г.
      Дата выпуска: март 2014 г.

      Количество страниц для печати: 6
      Количество рисунков: 1
      Количество столов: 0

      ISSN: 0257-2753 (печатный)
      eISSN: 1421-9875 (онлайн)

      Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DDI


      Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

      Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
      Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
      Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

      .

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      2008 - 2021 | Охотники за сердцами